BAB I PENDAHULUAN

Dalam masa kanak-kanak ovarium boleh dikatakan masih dalam keadaan istirahat, belum menunaikan faalnya dengan baik. Jika telah memasuki usia pubertas, maka terjadilah perubahan-perubahan dalam ovarium yang menyebabkan perubahan-perubahan besar pada bentuk tubuh wanita tersebut. Pubertas tercapai pada umur 12-16 tahun dan dipengaruhi oleh keturunan, bangsa, iklim, dan lingkungan. Kejadian yang terpenting dalam pubertas ialah timbulnya haid yang pertama kali ( menarche ). Walaupun begitu menarche merupakan gejala pubertas yang lambat. Paling awal terjadi pertumbuhan payudara ( thelarche ), kemudian tumbuh rambut kemaluan ( pubarche ), disusul dengan tumbuhnya rambut di ketiak. Setelah tu barulah terjadi menarche, dan sesudah itu haid datang secara siklik. Haid (menstruasi) adalah perdarahan yang siklik dari uterus sebagai tanda bahwa alat kandungan menunaikan faalnya. Secara fisiologis menstruasi adalah proses hormonal dalam tubuh wanita sebagai hasil dari pelepasan ovum. Pelepasan itu terjadi ketika ovum yang ada di ovarium tidak dibuahi. Amenore adalah absennya perdarahan menstruasi. Amenore normal terjadi pada wanita prepubertal, kehamilan, dan postmenopause. Pada wanita usia reproduktif, yang harus diperhatikan pertama kali dalam mendiagnosa etiologi dari amenore adalah kehamilan. Apabila tidak ada kehamilan, barulah kita harus mencari alternatif lain untuk mencari etiologi dari amenore itu sendiri.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. DEFINISI Amenorea adalah keadaaan tidak adanya haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut pada seorang wanita. Hal tersebut normal terjadi pada masa sebelum pubertas, kehamilan dan menyusui, dan setelah menopause. Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara komplek hipotalamushipofisi-aksis indung telur serta organ reproduksi yang sehat. Amenorea sendiri terbagi dua, yaitu: Amenorea primer Amenorea primer adalah keadaan tidak terjadinya menstruasi pada wanita usia 16 tahun. Amenorea primer terjadi pada 0.1 2.5% wanita usia reproduksi Amenorea sekunder Amenorea sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama 3 siklus atau 6 siklus setelah sebelumnya mendapatkan siklus menstruasi biasa. Angka kejadian berkisar antara 1 5%

2.2 ANAMNESIS Anamnesis yang akurat berhubungan dengan pertumbuhan dan perkembangan sejak kanak-kanak, termasuk tinggi, berat badan dan usia saat pertama kali mengalami pertumbuhan payudara dan pertumbuhan rambut kemaluan. Informasi tentang anggota keluarga yang lain (ibu dan saudara wanita) mengenai usia mereka pada saat menstruasi pertama, karena biasanya antara ibu dan anak-anaknya pertama kali mendapatkan menstruasi hanya berselang 1 tahun. Banyaknya perdarahan, lama menstruasi, dan periode menstruasi terakhir juga perlu untuk ditanyakan. Riwayat penyakit kronis yang pernah diderita, trauma, operasi, dan pengobatan juga penting untuk ditanyakan. Kebiasaan-kebiasaan dalam kehidupan seksual, penggunaan narkoba, olahraga, diet, situasi di rumah dan sekolah, dan kelainan psikisnya juga penting untuk ditanyakan. Gejala-gejala klinis yang lain seperti gejala vasomotor, panas badan, galactorrhea, nyeri kepala, lemah badan, pendengaran berkurang, perubahan pada penglihatan juga harus ditanyakan.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik, yang pertama kali diperiksa adalah tanda vital, termasuk tinggi badan, berat badan dan perkembangan seksual. Pemeriksaan fisik yang lain adalah sebagai berikut : Keadaan umum : o Anoreksia-cacheksia, bradikardi, hipotensi, dan hipotermi o Tumor hipofise-perubahan pada funduskopi, gangguan lapang pandang, dan tanda-tanda saraf kranial. o Sindroma polikistik ovarium-jerawat, akantosis, dan obesitas. o Inflammatory bowel disease-Fisura, skin tags, adanya darah pada pemeriksaan rektal. o Gonadal dysgenesis ( sindroma Turner )- webbed neck, lambatnya perkembangan payudara. Keadaan payudara o Galactorrhea-palpasi payudara. o Terlambatnya pubertas- diikuti oleh rambut kemaluan yang jarang. o Gonadal dysgenesis (sindroma Turner )- tidak berkembangnya payudara dengan normalnya pertumbuhan rambut kemaluan. Keadaan rambut kemaluan dan genitalia eksternal o Hiperandrogenisme- distribusi rambut kemaluan dan adanya rambut di wajah. o Sindroma insensitifitas androgen- Tidak ada atau jarangnya rambut ketiak dan kemaluan dengan perkembangan payudara. o Terlambatnya pubertas- tidak disertai dengan perkembangan payudara. o Tumor adrenal atau ovarium- clitoromegali, virilisasi. o Massa pelvis- kehamilan, massa ovarium, dan genital anomali. Keadaan vagina o Imperforasi himen- menggembung atau edema pada vagina eksternal. o Agenesis ( Sindroma Rokitansky-Hauser )- menyempitnya vagina tanpa uterus dan rambut kemaluan normal. o Sindroma insensitifitas androgen- menyempitnya vagina tanpa uterus dan tidak adanya rambut kemaluan. Uterus : Bila uterus membesar, kehamilan bisa diperhitungkan Cervix : Periksa lubang vagina, estrogen bereaksi dengan mukosa vagina dan sekresi mukus. Adanya mukus adalah tanda bahwa estradiol sedang diproduksi oleh ovarium. Kekurangan mukus dan keringnya vagina adalah tanda bahwa tidak adanya estradiol yang sedang diproduksi.

2.4.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pertimbangkan untuk melakukan tes laboratorium : CBC, erithrocyte sedimentation rate (ESR), thyroid- stimulating hormone (TSH), boneage, FSH dan LH, fungsi hati, BUN, kreatinin, urinalisis (UA), urin HCG, karyotyping, dehydroepiandrosterone sulfat (DHEAS), androstenedione, testosterone, adrenal suppresion test untuk 17- hydroxyprogesterone, pelvic ultrasound, MRI, dan kemungkinan radiograf untuk melihat sella turcica. Yang terakhir ini dapat mendeteksi lesi hipofise di dasar kelenjar hipofise dan dapat mengganggu sella itu sendiri. Banyak ahli yang lebih memilih MRI daripada radiograf untuk melihat sella apabila mencari CNS penyebab amenore.

2.5.

ETIOLOGI

Penyebab tersering dari amenorea primer adalah: Pubertas terlambat Kegagalan dari fungsi indung telur Agenesis uterovaginal (tidak tumbuhnya organ rahim dan vagina) Gangguan pada susunan saraf pusat Himen imperforata yang menyebabkan sumbatan keluarnya darah menstruasi dapat dipikirkan Apabila wanita memiliki rahim dan vagina normal: 1. Kelainan hormonal perlu dilakukan analisa hormonal FSH, LH, E2, dan prolaktin 2. Kelainan anatomik (aplasia uterua dan vagina) Terjadi akibat tidak terbentuk kanalisasi alat genital. Introitus normal, tetapi tidak terbentuk vagina Gambaran Klinis dan Pemeriksaan : - Pertumbuhan payudara, vulva, rambut ketiak, dan pertumbuhan alatalat tubuh lainnya berada dalam batas normal - Pada pemeriksaan rektal teraba uterus yang hanya berbentuk garis - Analisa kromosom 46 XX - Pemeriksaan suhu basal badan bifasik, hal ini menandakan fungsi ovarium baik - Hampir pada setiap 2 dari wanita dengan kelainan ini ditemukan anomalia pada ginjal dan ureter, sehingga perlu dilakukan pyelogram

3. Sindroma adrenogenital (AGS) Bentuk ini adalah bentuk yang paling sering dari hermafroditismus feminismus, yang diakibatkan oleh kerusakkan pada sistem enzim suprarenal, sehingga terjadi kekuranagn produksi kortisol. Akibat tidak ada kortisol, terjadi penegluaran ACTH berlebihan dan selanjutnya ACTH akan merangsang suprarenal secara berlebihan. Kelenjar suprarenal menjadi besar (hiperplasia), dan terbentuklah perekursor yang berlebihan. Perkursor-prekursor ini akan diubah menjadi androgen, pregnandiol, dan pregnantiol. Gambaran Klinis dan hasil pemeriksaan - Pengaruh androgen yang berlebihan : berupa virilisasi atau hirsutisme pada tubuh dan dampak dari rendahnya hormon mineralokortikoid - Akibat pengaruh anabolik dari androgen terjadi penutupan epifisis yang lebih cepat sehingga terlihat lebih kecil dari teman wanita sebayanya. Pada bayi ditemukan pembesaran klitoris. Pada wanita yang lebih dewasa terjadi amenorea, pembesaran klitoris, atrofi payudara, dan perubahan suara. - Pemeriksaan ginekologik diperlukan untuk membedakan jenis-jenis AGS - Pemeriksaan kromosom didapatkan kariotip XX, Barr body + - Pemeriksaan urin didapatkan 17-ketosteroid yang meningkat 4. Wanita dengan kariotip XY Merupakan sindroma feminisasi testikuler ( androgen insensitivity) atau disebut juga Pseudoherma-phrodtismus masculinus Disebabkan karena berkurangnya jumlah resptor androgen di dalam sitoplasma. Akibatnya testosteron tidak dapat masuk ke dalam sel, sehingga testosteron tidak dapat diaktifkan menjadi dihidrotestosteron. Padahal yang bisa bekerja di target organ adalah dihidrotestosteron inilah. Gambaran klinis dan hasil pemeriksaan - Wanita dengan penampilan normal, cantik, datang dengan keluhan tidak pernah haid - payudara normal - rambut ketiak dan pubis tidak ada atau sangat sedikit

vagina tidak ada, atau jika ada terlihat pendek, namun introitus vagina normal aplasia uteri pemeriksaan kromososm ditemukan Barr body negatif., kariotip XY Kadar testosteron serum tinggi kadang-kadang ditemukan testis intraabdominal. inguinal, atau labial

5. Hipo/Agenesis gonad Dijumpai gonad yang rudimenter (tanpa folikel). Gonad terdiri hanya dari stroma ovarium dan sel-sel hilus saja, sehingga tidak mampu memproduksi estrogen. Organ genitalia interna dan eksterna tidak terbentuk. Ada 3 bentuk dari agenesis gonad, yaitu: 1. Ulrich-Turner Sindrom (paling banyak ditemukan) agenesis gonad dengan tubuh kecil, anomalia pada bagian tubuh tertentu Akibat tidak ada hormon estrogen, maka alat genitalia wanita tidak terbentuk. Wanita tersebut terlihat pendek, leher pendek dengan batas bawah rambut pendek (pteregium colli), torak yang menonjol, cubitus valgus, kadang-kadang ditemukan osteoporosis. Rambut pubis dan ketiak sangat sedikit. Analisa kromosom didapatkan kariotip 45 X0. Kadang-kadang juga bentuk mosaik 45/XO-46/XX atau bentuk mosaik komplek 45/XO46/XX47/XXX 2. Agenesis gonad murni : pertumbuhan tubuh tidak terganggu, tidak ditemukan anomalia Pada pemeriksaan kromosom didapatkan kariotip normal (46/XX, atau 46/XY;barr body +) Penyebab tidak adanya folikel hingga kini belum diketahui Tidak ditemukan anomalia maupun gangguan pertumbuhan Keluhan yang muncul disebabkan karena tidak adanya estrogen Uterus dan payudara hipopalsia 3. Atipikal Turner Syndrom ( sering dengan virilisasi) Analisa kromosom didapatkan mosaik (XO/XY, XO/Xy) Sel-sel hilus memproduksi androgen, sehingga tampak gambaran virilisasi. Hipo-agenesis gonad Pada wanita dewasa lebih terlihat pendek, mengeluh tidak pernah haid, tampak beberapa anomali pada tubuh

 Pemeriksaan hormon didapatkan FSH dan LH serum yang tinggi Pada bayi wanita yang baru lahir terlihat edema pada kaki dan lengan Analisa kromosom adalah diagnosis pasti 2.6. PENATALAKSANAAN Kelainan anatomik (aplasia uterus dan vagina) Vaginoplasti Konseling; tidak bisa hamil dan vagina akan dibuat saat menikah (vaginoplasti) Sindroma adrenogenital Konseling Pengobatan harus dimulai sedini mungkin. Diberikan kortikosteorid jangka panjang, sehingga terjadi penekanan sintesis androgen Perlu diketahui bahwa penyebab kelainan ini adalah kerusakan pada sistem enzim yang tidak mungkin dapat diperbaiki. Bila produksi gonadoptropin suatu saat kelak normal, maka bisa saja wanita ini mendapat siklus haid normal, bahkan dapt menjadi hamil Andaikata pengobatan tidak berhasil, harus dipikirkan adanya tumor di suprarenaldan ovarium yang menghasilkan androgen. Penanganannya adalah dengan mengangkat tumor tersebut. Wanita dengan kariotip XY - Konseling - Karena wanita ini sudah merasakan dirinya sengaai wanita, maka tidak perlu dilakukan tindakan apapun - Bila ditemukan testis intraabdominal perlu tindakan pengangkatan testis karena sebanyak 10% berubah menjadi ganas - Pengangkatan testis sebaiknya dilakukan bila pertumbuhan prepubertas telah selesai. Setelah itu dilakukan pengangkatan testis, perlu segera diberikan pengobatan substitusi dengan estrogen.

Hipo/Agenesis gonad

Substitusi hormonal jangka panjang dengan estrogen, minimal sampai usia 45 tahun Andaikata terjadi haid maka perlu ditambahkan progesteron

BAB III KESIMPULAN Amenorea adalah keadaaan tidak adanya haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut pada seorang wanita. Hal tersebut normal terjadi pada masa sebelum pubertas, kehamilan dan menyusui, dan setelah menopause. Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara komplek hipotalamus-hipofisi-aksis indung telur serta organ reproduksi yang sehat. Amenore dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu : 1. Amenore primer : Ketika wanita 16 tahun dengan pertumbuhan seksual sekunder normal atau 14 tahun tanpa adanya pertumbuhan seksual sekunder; tidak mendapatkan menstruasi. 2. Amenore sekunder : Ketika wanita yang pernah mendapatkan menstruasi, tidak mendapatkan menstruasi Diagnosa yang terjadi pada amenore primer termasuk diantaranya vaginal agenesis, sindroma insensitifitas androgen, sinroma Turner. Diagnosa yang lain tergantung pada anamnesis, dan pemeriksaan yang lain.

Sumber Bacaan :

1. Tim Penyusun Buku Standar Profesi Pelayanan Medik Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP DR. Mohammad Hoesin Palembang. 2007. Standar Profesi. Palembang. 2. Ilmu Kandungan. Sarwono Prawirohardjo, 2008. 3. http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/amenorea.pdf 4. http://karyatulisilmiahkeperawatan.blogspot.com/2009/05/amenore.html