MDIA DE PERMANNCIA HOSPITALAR X METODOLOGIA KAIZEN

RESUMO O objetivo deste trabalho apresentar uma metodologia de controle do Tempo Mdio de Permanncia do paciente internado na Santa Casa de Montes Claros. A mdia de permanncia um indicador que mede a eficincia, eficcia e a efetividade da gesto da instituio hospitalar como um todo. uma varivel que sofre os reflexos de qualquer anormalidade que ocorre dentro ou fora do Hospital. Considerando esse fato, cita-se possveis fatores internos e externos que contribuem para o incremento da mdia de permanncia dos pacientes nesse hospital. Utilizou-se para demonstrao, a anlise dos dados da Unidade de Enfermaria Masculina II e de um determinado procedimento para ilustrar o impacto da permanncia na receita e nos custos hospitalares, mas a metodologia exposta pode ser generalizada para todas os outros procedimentos e unidades. A partir disso ento, prope-se um modelo de gesto da permanncia dos pacientes internos, capaz de minimizar a mdia de permanncia da instituio a parmetros mais aproximados daqueles definidos na tabela de procedimentos do Sistema nico de Sade SUS disponvel no SIGTAP. Palavras Chave: Mdia de Permanncia, Taxa de Ocupao, Controle. INTRODUO De acordo com No setor de sade existem dois clssicos indicadores nofinanceiros que so utilizados para avaliar o desempenho dos hospitais sob aspectos qualitativos e quantitativos: a taxa de ocupao de leitos e o tempo mdio de permanncia. Segundo definio do Ministrio da Sade (2002) a taxa de ocupao a relao percentual entre o total de pacientes-dia em determinado perodo e o total de leitosdia, no mesmo perodo; e o tempo mdio de permanncia a relao entre o nmero de pacientes-dia durante determinado perodo e o de pacientes sados (altas + bitos) durante o mesmo perodo. Para Barnum e Kutzin apud Silva (2002) a taxa mdia de permanncia do paciente e a taxa de ocupao so parmetros que podem ajudar a explicar a variao dos custos hospitalares. Supondo que o perfil de custo do tratamento similar, a maior taxa de ocupao tende a resultar em custos mais baixos por paciente porque os custos indiretos so distribudos plos leitos que so usualmente preenchidos. Se uma ocupao maior resultar em poucas admisses, mas estadias longas, os custos de hospedagem sero mais elevados em relao ao nmero de pacientes e o custo mdio por admisso ser maior. De acordo com Marinho et al apud Silva et al (2002, p.8):
[...] a qualificao de hospitais ou de sistemas hospitalares com base nesses indicadores e parmetros deve ser precedida de anlises muito acuradas. Pode-se argumentar, em princpio, no que se refere taxa de ocupao e taxa de rotatividade, que maiores valores desses indicadores referenciam melhores desempenhos dos hospitais. Maiores taxas de ocupao indicariam a menor ociosidade dos leitos e, portanto, maior eficincia. Mas essa concluso precisaria ser referendada pelo perfil dos custos e da qualidade dos servios hospitalares. No se deve deixar de observar, adicionalmente, que taxas muito altas de ocupao tambm podem indicar alta prevalncia de morbidades, baixa resolutividade e pouca reserva para emergncia. Altas taxas de rotatividade podem significar altos nmeros de reinternaes. Dependendo do grau de complexidade da instituio e do tipo de diagnstico subjacente, altas taxas de rotatividade podem significar, tambm, internaes desnecessrias. 1

O prazo mdio de permanncia um indicador tambm bastante complexo e, como os outros dois precedentes, no pode ser analisado isoladamente do contexto integral do sistema de ateno e cuidados sade. Baixos prazos mdios de permanncia podem significar apenas altas precoces, bitos prematuros ou bitos inevitveis que demandariam internaes em organizaes especiais. Altos prazos de permanncia podem, por outro lado, significar a baixa capacidade de resoluo dos casos atendidos.

Diante disso surge a necessidade de elaborao de um controle eficaz e eficiente para se trabalhar a reduo da mdia de permanncia hospitalar da Santa Casa de Montes Claros MG, que dispe hoje de um total de trezentos e vintes e trs (323) leitos, sendo destes duzentos e quarenta e seis (249) destinados ao atendimento SUS. Atualmente tm-se uma estrutura com dezessete (17) Unidades de atendimento, subdivididas em: CTI Geral, CTI Coronariano, CTI Neonatal, Enfermaria Masculina I, Enfermaria Masculina II, Enfermaria Conv./Plstica, Enfermaria Dr. Carlos Versiani, Enfermaria So Jos, Clnica Cirrgica Feminina, Berrio Patolgico, Pediatria, Pronto Socorro, Maternidade Enfermaria, Maternidade Apartamentos, Ala de Apartamentos I, Ala de Apartamentos II e Ala de Apartamentos III. A mdia de permanncia dos pacientes de qualquer hospital um indicador de qualidade dos mais importantes, pois tem repercusses financeiras significativas do lado da receita e do custo hospitalar. Pelo lado da receita a influncia ocorre porque o SUS estabelece limites de permanncia para cada procedimento cirrgico realizado, j embutidos nos chamados pacotes. Quando o paciente ultrapassa esse limite de dirias, o hospital no recebe a compensao financeira equivalente pelas dirias a mais. J pelo lado do custo, a influncia ocorre porque cada dia de internao a mais do que o autorizado pela tabela do SUS, gera o custo do paciente-dia, que o valor correspondente a todos os gastos com o paciente em um dia de internao. Valor este que no ser recuperado porque no haver o pagamento integral pelo sistema, no caso de permanncia a maior. Assim, quando a mdia de permanncia alta, significa dizer que o giro do paciente no leito baixo e uma situao como essa pode gerar um dficit capaz de inviabilizar o hospital, do ponto de vista financeiro. Segundo Vilar apud Filho (2004, p.3):
A limitao de recursos destinados ao setor deve estimular os administradores a identificar os pontos crticos no processo de assistncia mdico-hospitalar, a fim de melhorar e aprimorar esse processo, procurando, deste modo, incrementar a eficincia e a produtividade institucional sem arriscar ou comprometer a qualidade dos servios prestados.

Considerando que a mdia de permanncia alta um ponto crtico dos mais importantes para qualquer hospital, e ainda, que os fatores que geram a situao so os mais variados, faz-se necessria uma interveno efetiva capaz de envolver todos os setores do hospital que tm influncia sobre a mdia de permanncia dos pacientes, no sentido de que os recursos existentes sejam utilizados levando-se em considerao os critrios de eficincia, eficcia e efetividade. Carvalho apud Filho (2004, p.3) aponta alguns fatores, internos gerais que contribuem para o incremento da mdia de permanncia nos hospitais, entre eles destacamse:
a) O hospital pode no dispor de um corpo clnico com profissionais suficientes para atender demanda fazendo-se necessrio, s vezes, aguardar a vinda de um profissional de fora para comear ou continuar um tratamento; b) Em hospital de grande porte e de emergncia, em certos casos, o mdico residente ou interno, apesar de no estar suficientemente preparado para atender um determinado tipo de paciente, arrisca a vida do mesmo praticando uma cirurgia para a qual no tem ainda a necessria 2

competncia. Como resultado, freqentemente surgem complicaes que forosamente interferem na permanncia do paciente; c) O corpo clnico no est constantemente a par da evoluo das tcnicas mdicas e cirrgicas, atravs de leitura de revistas especializadas, de freqncia reunies e de discusses de casos clnicos ou cirrgicos do hospital; d) A morosidade nos servios complementares de diagnsticos e teraputica, podem contribuir decisivamente, sobre a maior ou menor permanncia do paciente no hospital; e) A administrao inadequada dos recursos hospitalares tambm pode contribuir para o aumento da mdia de permanncia. Ex. Falta de material e falta de pessoal hospitalar de qualidade; f) E, finalmente, um motivo que tem aumento muito a mdia de permanncia no Brasil que a famigerada e indesejvel infeco hospitalar.

O presente trabalho se baseia na filosofia Kaizen, que prima pela eliminao de desperdcios com base no bom senso, no uso de solues baratas e que se apoiem na motivao e criatividade dos colaboradores para melhorar a prtica de seus processos. De acordo com Briales & Ferraz (2010), a ferramenta Kaizen utiliza questes estratgicas baseadas no tempo, onde os pontos-chave para os processos produtivos so: a qualidade (como melhor-la), os custos (como reduzi-los e control-los), e a entrega pontual (como garanti-la). Com base nessas anlises elaborou-se uma proposta de readequao dos processos, pois, como argumenta Santos (2004,p.5), Auditoria a atividade de exame e avaliao de procedimentos, processos, sistemas, registros e documentos, com o objetivo de aferir o cumprimento dos planos, metas, objetivos e polticas da organizao. No mbito da sade, o objetivo da auditoria a garantia da qualidade da assistncia mdica prestada e o respeito s normas tcnicas, ticas e administrativas, previamente estabelecidas pela Instituio. Portanto, atribui-se ao auditor as tarefas de: analisar pronturios mdicos, observando os exames, medicao prescrita e a evoluo do caso; analisar a necessidade de permanncia do paciente em regime de internao; manter contato com o mdico assistente para maior conhecimento do caso; apoiar o mdico assistente nas suas diversas necessidades em relao a pareceres, exames especializados; adequar, quando necessrio, a melhor unidade hospitalar ao tipo de assistncia que o paciente necessite (BRITO & FERREIRA, 2006). Fundamentando-se na Misso e Viso do Hospital, que tem como guia principal qualidade e sustentabilidade, faz-se a proposta de remodelar o processo de Auditoria e Faturamento, servindo de subsdio para efetividade e eficincia dos servios a serem prestados. No setor sade, a qualidade dos servios passou a ser prioridade no decorrer dos anos 80, sendo impulsionada por diversos fatores como o elevado custo da assistncia sade, a consequente necessidade de reduo dos gastos, o aumento dos processos judiciais, a maior exigncia de qualidade por parte dos usurios e a preciso de melhor organizao dos servios (KURCGANT, 2005) apud (LARA, 2009). Segundo Manual Tcnico Operacional do Sistema de Informao Hospitalar (2009), a permanncia a maior a designao do sistema para os casos em que o paciente necessite permanecer internado, aps o perodo definido no SIGTAP para a mdia de permanncia do procedimento principal que determinou a internao. O registro de permanncia a maior feito quando o perodo de internao ultrapassa o dobro dos dias previstos na Mdia de Permanncia considerando o que est definido no SIGTAP para o procedimento principal informado na AIH. O registro no SISAIH01 deve ser feito na tela Procedimentos Realizados e colocado o nmero de dias que o paciente permaneceu alm do dobro dos dias previstos para a Mdia de Permanncia do procedimento principal. Deve
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ser contado a partir do primeiro dia de permanncia maior, excludas as dirias de CTI, que so pagas com cdigo prprio. CONCLUSO O presente trabalho est focado na questo da otimizao da utilizao dos recursos, elegendo como tpico principal o controle da mdia de permanncia dos pacientes internados, pois a diminuio dessa mdia proporciona, ao hospital, o aumento do giro dos pacientes nos leitos, favorecendo assim um incremento no valor da receita produzida pelo aumento das internaes. Percebe-se ainda que, a diminuio da mdia de permanncia dos pacientes possibilitaria ainda a reduo dos custos da internao por paciente porque, quanto menos tempo o paciente permanecer internado, menos usar a estrutura hospitalar, consumindo assim, menos medicamentos, alimentao, servios profissionais, etc. Alm de favorecer tambm o prrpio paciente, pois possibilita o aumento de conforto, sendo que o mesmo no permanecer desnecessariamente no hospital, sujeitando-se a outros riscos como o risco de infeco hospitalar e no ficar muito tempo afastado da famlia. Vale salientar que existem outros fatores que contribuem bastante para o aumento da permanncia do paciente no hospital: idade, condies fsicas precrias e a gravidade do paciente. Situaes como estas no esto includas entre os fatores internos e externos j mencionados, pois a precariedade das condies fsicas do paciente um fator que dificulta a sua recuperao em casos de internao hospitalar. Sabe-se que a tabela de procedimentos do SUS estipula tempos iguais de internao para procedimentos iguais, no levando em considerao a idade do paciente nem as suas condies fsicas. Estes casos complexos de permanncia, a maior, onde o hospital dificilmente poder cumprir a tabela do SUS, efetivamente existem e a instituio no pode evit-los, mas mesmo assim, importante identificar at que ponto esses fatores so os responsveis pela permanncia a maior, para evitar que os fatores internos e externos mencionados, agravem a situao. Portanto, ressalta-se que as organizaes hospitalares diferem das demais porque lidam com o bem mais precioso das pessoas que a vida. Assim existe um forte contedo emocional permeando as decises que so tomadas nesse ambiente, porm isso no deve impedir que boas prticas administrativas sejam aplicadas, pois segundo Adriano Londres, Presidente do Sindicato dos Hospitais, Clnicas e casas de Sade do Rio de Janeiro Todos precisam conscientizar-se de que a sade no tem preo, mas a medicina tem custos. E esses custos mencionados so muito altos e necessitam ser administrados corretamente para no gerar o estrangulamento financeiro do hospital, que uma organizao de alto custo, por natureza. E, finalmente, partindo-se do pressuposto que para se chegar a uma soluo efetiva de uma problemtica como a apresentada nesse trabalho, deve-se fazer vrias tentativas de implantao e implementao de controle desses indicadores, o presente trabalho deixa essa metodologia como sugesto de melhoria, ficando a critrio da Instituio utiliz-la ou no.

Mdia de Permanncia - 2010

6,20 6,00 5,80 5,60 5,40 5,20 5,00 4,80 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 5,95 5,75 6,00 5,82

5,89 5,69 5,63 5,61 5,40 5,32 5,69

5,27

Nmero de Internaes/dia - 2010

40,00 39,00 38,00 37,00 36,00 35,00 34,00 33,00 32,00 31,00 39,07 36,63 34,39 35,06 34,07 36,48 35,53 39,58 38,13 36,26 36,26 39,45

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Nmero de Internaes/Ms - 2010

1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 1066 1087 954 1099 1131 1066 1124 1124 1172 1227 1223

1144

Nmero de Altas/Ms - 2010

1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 1055 1073 944 1121 1111 1092 1134 1131 1155 1259 1115 1276

REFERNCIAS BEZERRA, Paulo Ricardo Cosme. A estatstica na organizao hospitalar. Natal, 2002. BRASIL. Manual Tcnico Operacional do Sistema de Informao Hospitalar. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Regulao, Avaliao e Controle. Verso 1, 2009. BRASIL. Padronizao da nomenclatura do censo hospitalar. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade, Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. 2.ed. revista Braslia: Ministrio da Sade, 2002. BRASIL. Poltica Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte. Parmetros assistenciais, base de consulta: portaria 1.101, de 12 de junho de 2002. BRASIL. Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade SIGTAP, 2010. CAMPOS, Vicente Falconi. TQC: Gerenciamento da rotina do trabalho dia-a-dia, Belo Horizonte, Fundao Cristiano Ottoni, escola de engenharia da UFMG, Rio de Janeiro: Bloch 1994. CHIAVENATO, Idalberto. Teoria Geral da Administrao,6 Ed. Rio de Janeiro: Campos, V.1 1999. FILHO, Juacy Cavalcante da Silva; COSTA, Margarida Alves Eloy da. Alternativa de Reduo de Custos Hospitalares Atravs da Reduo da Mdia de Permanncia em um Hospital Pblico de Urgncia e Emergncia na rea do Trauma. Universidade Federal do Cear UFC, 2004. SANTOS, Dilcelina Souza dos; PASSOS, Lcia Maria Santos; RODRIGUES, Valdira Gonzaga. Causas da Longa Permanncia em um Hospital Universitrio. Disponvel em: http://bstorm.com.br/enfermagem/index-p2.php?cod=79303&popup=1, 2004.

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