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Prontuário Médico do Paciente

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Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal

PRONTUÁRIO MÉDICO DO PACIENTE
GUIA PARA USO PRÁTICO

Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal

Prontuário Médico do Paciente
Guia para uso prático
Publicação do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal
W 3 Sul – Quadra 701 – Centro Empresarial Assis Chateaubriand Bloco II – Salas 301/314 – CEP 70340-906 Fone: (61) 3322 0001 – Fax: (61) 3226 1312 Internet: www.crmdf.org.br Endereço eletrônico: crmdf@crmdf.org.br Conselheiro responsável Simônides Bacelar Médicos colaboradores Geraldo Damião Secunho Wanderley Macedo de Almeida Enfermeira colaboradora Ana Lúcia Lins Oliveira Diagramação e editoração eletrônica F4 Comunicação Ltda. Capa Strauss Publicidade e Propaganda Fotolitos e impressão Starprint - Gráfica e Editora Tiragem 3.000 exemplares

C755 Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Prontuário médico do paciente: guia para uso prático / Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal . – Brasília: Conselho Regional de Medicina, 2006. 94 p. ; 15 cm. ISBN 85-99754-03-3 Contém anexos. 1. Medicina – Manual. 2. Leis e legislação médica. 3. Médico e paciente. I. Título. CDU 616-082(036) NLM W 49

PREFÁCIO

Esta obra foi elaborada com base na experiência dos relatores por sua participação em comissões de prontuário e tem o objetivo de servir a profissionais e estudantes da área biomédica em forma de guia prático. Os temas são apresentados em verbetes, sem descrições enciclopédicas, as quais seriam justas e cabíveis em trabalhos mais extensos. Duranteoperíododeatuaçãonascomissões,osautoresconfrontaram-secom a insuficiência de normas próprias para padronização dos procedimentos em relaçãoaosprontuários.Écomumcadainstituiçãoestabelecercondutaspróprias e criarem, por exemplo, o formato dos seus impressos para composição de seu prontuário entre outras iniciativas de grande utilidade as mais das vezes. Uma multitude de resoluções, conceitos, pareceres, leis, códigos, ementas e dispositivos similares é a situação defrontada pelas equipes de comissão de prontuáriosquandonecessitamdeadotarprocedimentoseresolverproblemas. As interpretações, não raramente, são conflitantes, o que, às vezes, pode criar desânimo, labores prolongados e inconsistências nas soluções dos problemas pertinentes ao prontuário. Este pequeno relato está distante de representar solução para esse quadro. Apenas configura uma semente à procura de boa terra para se desenvolver. Prezamos que seja estímulo para profissionais que também se aplicam ao assunto e desejem contribuir com seus trabalhos para que esse campo, ainda carente de bom volume de publicações técnicas, e possam fornecer mais subsídios de segurança aos que o procuram.

***

ignorantes incorrigíveis e uma barreira intransponível contra reclamações e caprichos de clientes descontentes. Internet: simonides@uol. Hospital Universitário da Universidade de Brasília. Comissão de Prontuário do Hospital Universitário da Universidade de Brasília. Comissão de Prontuário 1 . ameaça constante para audazes sem escrúpulos. Comissão de Prontuário. ex-membro da Comissão de Prontuário do Hospital de Base do DF 4 Enfermeira. Hospital das Forças Armadas. Conselho Regional de Medicina. é preciso registrar Conselheiro responsável Simônides da Silva Bacelar1 Colaboradores Geraldo Damião Secunho2 Wanderley Macedo de Almeida3 Ana Lúcia Lins Oliveira4 Médico.” (Lacassagne) Fazer bem feito não basta. DF.br 2 Médico fiscal do CRM-DF no período de 2002 a 2004. de 2000 a 2004 3 Médico-cirurgião.Prontuário Médico do Paciente “O prontuário do paciente representa segurança para os médicos cultos e conscienciosos.com.

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................42 Relatório de necropsia...................................................................................................................................................44 Dados incompletos ...16 Serviço de arquivo ...............................................................................................................17 Pesquisas em prontuários................................................................................................................................................................................19 Microfilmagem .......19 Arquivo paralelo .......................................................34 Folhas de requisição de exames complementares .......................................................................................................................................................................................17 Guarda de prontuários....................................................................................................................................................................................................................28 Formulário de anamnese e exame físico ..........................37 Folha de prescrições .................................................................... clareza e exatidão...........................................................................................................................................................................................................................13 SERVIÇO DE PRONTUÁRIO ...............................................................................................................................................40 Formulário de declaração de óbito...........28 Prontuário de internação (capa metálica ou especial) .....................................................................................................................16 Abertura e numeração do prontuário.............................................................................................................................................31 Ficha obstétrica...........................................................................................................................41 Ficha de fotografias ................32 Folha de evolução ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7 SIGNIFICADO DO PRONTUÁRIO ................... siglas e sinais impróprios ....................................................11 COMISSÃO DE REVISÃO DO PRONTUÁRIO ..............................................................................26 Formulário de identificação .............35 Formulário de solicitação de cirurgia ..........................................................................................................................................................19 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS ..........................................44 Importância do preechimento adequado e metódico.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10 OBJETIVOS E BENEFÍCIOS .......................................................................................................................24 Descrição de componentes básicos do prontuário.......................23 COMPOSIÇÃO E ORDEM DAS FOLHAS ........................46 Abreviaturas................................................................................................................................................................................................................................................26 Formulário de diagnósticos............................................................................................................................................................................................................................................................................................................26 Capa do prontuário ...............................................28 Prontuário de serviços de pronto-socorro........33 Folha de pedidos de parecer ...................................................................................................................49 Preechimento dos cabeçalhos .................................................................................................32 Folha de resumo de alta ....................................................................................................SUMÁRIO APRESENTAÇÃO .....................................................................................................................34 Laudos de exames complementares .....................................................................................................................................35 Folha de descrição dos atos cirúrgicos ................................................20 SIGILO PROFISSIONAL ...................................................22 Segredo e sigilo ....43 Folhas divisórias ..............................................................................................................................................................................................44 Legibilidade ................................................................................................................47 Informática...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................50 ..............................................................................................................................................43 PREENCHIMENTO ..........................................................................................49 Numeração de folhas .............................35 Relatórios de quimioterapia e radioterapia ....................................................18 Destruição do prontuário ...................................................................31 Ficha de recém-nascidos ........................................................................................................................38 Formulário ou boletim de alta .33 Guia de consulta e relatório de encaminhamento .........42 Boletim de solicitação de necropsia ................................................................................................................................................................................................................................................................45 Erros gramaticais .....................................................................27 Formulário de internação (admissão) ....................................................................................................................9 RESUMO HISTÓRICO .........................48 Concisão.........................................................................35 Folha de anestesia ......................................................................................

........................................................................61 Medicação sem prescrição ...................................56 Agente de inspeção do trabalho .......................62 Atendimento sem prontuário ..........................79 Código de Ética Médica ..62 Falta de laudos .......................56 Auditor ............93 .........................................................................................................................................................................................................................................................................................“Código Internacional de Doenças” — “O CID” ..............................................................................................................................................................................................................59 Paciente menor ...................................................................................................................................................................................................................................................................................63 Falta de carimbo ..................................................................................................................................................................................................67 Autorização para tratamento ..................59 FALHAS E DÚVIDAS COMUNS ........89 Certificação dos sistemas informatizados para guarda e manuseio do prontuário ......................70 Medicina “alternativa”..............................................................................................................................................º 1..........................59 Conselho Estadual e Municipal de Saúde ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................51 Relatório de enfermagem .................................................................................................................................................................................................................................................................................................55 Delegado .......................................................................................................................................................73 Relatórios médicos.....................57 Cobrança de convênio e de seguradoras ......................................................................................................................................................................82 Resolução CFM n..........................................................................................................66 Uso de impressos para rascunhos ..68 Declaração de óbito sem acompanhamento médico prévio .........................................................73 MODELO DE AVALIAÇÃO DE PRONTUÁRIOS .........................61 Prescrição por telefone ......................57 Perícia por médico-legista ......................................................50 RELATÓRIOS DE PROFISSIONAIS NÃO-MÉDICOS ..............639/2002 ..........58 Paciente impossibilitado ..............91 REFERÊNCIAS ..................................................50 Espaços vazios ..........................................................................605/2000 ................................55 Requisição judicial de informações médicas para elucidação de crimes e outras providências ......................................................87 Normas técnicas para uso de sistema informatizados para guarda e manuseio do prontuário............................51 ACESSO AO PRONTUÁRIO ..........................................53 Paciente falecido ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................57 Requerimento por procuração .................................................................................................................................79 Resolução CFM n...................................................58 Ensino e pesquisa............................................................................................................................................71 Parada cardiorrespiratória .........................................................................60 Médico responsável ..............................................................................................................................................................................................................................70 Troca de receita .....................................................................................................................................54 Conselhos de medicina ......................................................................64 Relato de lesões sugestivas de maus-tratos de estupro ..................................................................................................................................72 Transplantes de órgãos ....................................................................................º 1...............................................................................................................................................................................................................................................................................65 Transferência de paciente ..............................638/2002 .................................................................................69 Atestado médico ................................................................................74 LEIS E NORMAS REFERENTES AO PRONTUÁRIO ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................60 Prescrição sem exame do paciente ..........................71 Acadêmicos de medicina ............................................................................................................................................................................................53 Pacientes .......................................................º 1......................................................61 Alteração da prescrição ou do tratamento por outro colega .70 Licença médica ...................................59 Paciente com transtorno mental ...................................................................59 Paciente em acidente de trânsito .....................................................................................................................................................................................................................................................................73 Faturamento e contabilidade .........................51 Relatório de odontologia .........................................................................................65 Relato de abandono ou recusa de tratamento ................................................84 Resolução CFM n.......................................55 Representante legal .................................................................................60 Ausência de prescrição médica por mais de vinte quatro horas ........................71 Paciente hostil..............................57 Perícia por meio de prontuários ...............................................................................................................................................................................54 Médicos ...............................................................................................................................................................72 Receitas médicas .........................................................................................................

que amiúde podem se acompanhar de grande desgaste moral e de sofrimento psicológico para o profissional. em seu preenchimento. noções fundamentais sobre atividades de apoio ao exercício da medicina. além de conhecimentos para diagnosticar e tratar doenças. Descrições de cirurgias mais freqüentes. o lamentável descarte de muitos prontuários por motivo de dados incompletos ou não confiáveis. colecistectomias e análogas tendem a ser semelhantes. mas podem evitar sérias perdas. para o médico e para a medicina. de situações interessantes e de achados anormais. estes ministrados por instituições de ensino na área de assistência biomédica. infecção hospitalar. ética médica. que fariam do relato cirúrgico instrumento mais informativo e de maior aproveitamento científico. não há descrições de detalhes. por exemplo. Sua função primordial como fonte de dados vem sendo persistentemente prejudicada pela insuficiente qualidade de grande parte de seus registros. apendicectomias. Entretanto. ainda. A falta de detalhamentos objetivos completos pode dar lugar a prolongadas atribulações judiciais contra o terapeuta. com jeito de carimbos burocráticos. cesarianas. É comum.Prontuário médico do paciente Apresentação O prontuário tem ampla aceitação e utilização no meio médico. como hérnias inguinais. podem ter efeitos danosos para o doente. uso correto do prontuário. vigilância sanitária. Repetidas vezes. Tais noções poderiam ser adquiridas em cursos especiais para estudantes e graduandos. assim como pela falta de organização das papeletas ou. em pesquisas sobre determinada doença. psicologia das relações médico-paciente. omissão de fatos relevantes. Algumas irregularidades. metodologia científica. Essas ocorrências demonstram que o verdadeiro valor do prontuário permanece desconhecido para grande parte dos usuários. Ilegibilidade das prescrições. Pesquisas e avaliações também podem ser prejudicadas por anotações ilegíveis ou de leitura penosa. pode ensejar troca de medicamentos. Conhecimentos sobre ética e prontuário não trazem necessariamente fontes de ganhos financeiros. linguagem médica. como administração hospitalar. o que pode ser fatal para o paciente.  . A prática médica ensina que o profissional precisa ter. é freqüentemente usado de modo impróprio.

de modo que o profissional de boa fé. já que a repetição favorece o aprendizado. profissionais. adventos de novas legislações e novos dispositivos cujos detalhamentos.regimentos. federal ou regionais. estagiários e acadêmicos tenham seus primeiros contatos com o prontuário e suas normas por intermédio de orientadores especializados.Alguns poucos enunciados são repetidos em outras partes do texto por conveniência didática.regulamentos.  . As diversas recomendações de inclusão de muitos itens nas anotações do prontuário pode acarretar acréscimo laboral. Este relato tem por finalidade trazer aos profissionais da área biomédica instruçõeselementaressobreousodoprontuário. A desassistência institucional ao prontuário.remetemosoleitoràcompetênciadacomissãodeprontuário das pertinentes instituições e aos conselhos de classe. mas seu objetivo maior é a de proteção do médico e do paciente.estatutos.quefreqüentementetrazem mudanças. Emcasosdedúvidas.resoluções. especialmente os que atuam em controle de prontuários. Lógica e informaçõesespecíficascompõem. As normas de uso dos registros clínicos são regidas por um complexo de leis. A flexibilidade dentro de um bom senso no proceder construtivo pode ser conduta mais sábia. revogações. Não poderiam ser sempre adotados procedimentos rigorosamentes calcados na letra da lei ou da norma sob pena de eventual cometimento de equívocos. encontrará legitimidade nas proposições a seguir. configura inobservância ao princípio bioético de beneficência. Embora sejam citados códigos. qualquer seja sua causa. assim prezamos. em grande parte.emgrandeparte. códigos. que em menções e interpretações desses dispositivos legais e normativos.Prontuário médico do paciente Apresentação É primordial que todos os envolvidos com a assistência ao paciente. O médico pode ser prejudicado pela divulgação de condenações judiciais e no âmbito dos conselhos de classe.osprocedimentosfundamentais no uso do prontuário. os preceitos aqui presentes estão mais fundamentados na lógica e no bom senso ético. normas oficiais e leis. O desconhecimento das normas do prontuário e de suas implicações eticoprofissionais pode ser apontado como causa de malprática e de outras infrações. fogem a este estudo.

que possibilitaacomunicaçãoentremembrosdaequipemultiprofissionaleacontinuidade da assistência prestada ao indivíduo”. 2001). Prontuário do paciente é denominação encurtada. objeto de críticas. pelos médicos. Contudo.geradosapartirdefatos. como doravante será a forma usada neste estudo. é oportuno citar que prontuário nosológico do paciente ou prontuário médico do paciente são expressões completas e expressivas.decaráterlegal. Mas é ambígua e. Embora o prontuário seja escrito. A expressão prontuário médico é amplamente usada. que está à mão. tirar uma coisa de onde está guardada. Por analogia a laudo médico. relativo ao médico. constituído de um conjunto de informações. O nome prontuário. e os dados aí constantes pertencem a este e à instituição que o assiste. despensa. aceitável por ser expressiva e “politicamente adequada”. fazer sair (Houaiss. armário. pode-se dizer apenas prontuário. diz-se também prontuário médico. Daí. o adjetivo médico significa medicinal. àquilo que cura. no mais das vezes. No âmbito médico. por extensão. que podem ser adotadas em comunicações científicas formais. lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão. sinaiseimagensregistrados. toda documentação referente ao atendimento prestado ao assistido pertence a este. ***  . define prontuário como “documento único. fica a parecer.º 1. que o prontuário é do médico ou versa sobre ele ou é usado só por médicos. à medicina. Tal denominação pode desencorajar profissionais não-médicos de aí fazer suas observações. refere-se ao paciente.63/02. provém do latim prontuarium. pela Resolução n.acontecimentosesituaçõessobrea saúdedopacienteeaassistênciaaeleprestada. relatório médico. preparado. Segundo o parecer CRM-DF 43/2000. o que lhe dá legitimidade. de promptus. exame médico. sobretudo fora do meio profissional. Desse modo. Para simplificar – é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente. sobretudo de outras áreas profissionais atinentes à assistência ao doente.Prontuário médico do paciente Significado do prontuário O Conselho Federal de Medicina (CFM).sigilosoecientífico. por isso. Nos dicionários. manual de informações úteis. de promere. atitude que pode desfavorecer o enfermo e a equipe assistencial.

no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. pouco se registrou sobre moléstias. o religioso Camilo de Lellis aperfeiçoou a assistência aos doentes hospitalizados com mais organização nas prescrições médicas. já havia anotações relativas aos pacientes no hospital são bartolomeu em Londres.C.C. 142). o que contribuiu para sua consolidação no âmbito nacional (Moraes. o Código de Ética Médica. 1.º 1246/. p. 1). exposto na Academia de Medicina de Nova Iorque (Carvalho.ª Dr. o uso do prontuário foi introduzido no Brasil pela Prof. nos relatórios de enfermagem e nas prescrições do regime alimentar. aprovado pela resolução n. a primeira instituição hospitalar de que se tem notícia (Carvalho.) e. nos Estado Unidos. o Colégio Americano de Cirurgiões. atualmente. estabelece. p. ob. na Itália. p. 11. O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdência Social.ª Lourdes de Freitas Carvalho. que registrou quarenta e oito casos cirúrgicos em um papiro.. feito pelo médico egípcio inhotep. exigia registro completo dos casos e arquivamento dos prontuários (Mezzomo. Em 150. cit. *** 10 . a obrigatoriedade de elaboração de prontuário para cada paciente. Moraes. Em 113. Anotações sobre doenças e doentes foram feitas por Hipócrates por volta de 460 a.Prontuário médico do paciente Resumo histórico O primeiro relatório médico conhecido situa-se no período entre 3000 e 2500 a.. para credenciar hospitais. onde fora estudar sistemas de arquivo e classificação de observações médicas (Carvalho. depois de estudos especializados nos Estados Unidos da América. Nos séculos posteriores. 105). 24). no artigo 6. o Hospital Geral de Massachussets foi o primeiro a organizar um serviço de arquivo médico e estatística. ob. Em 1. cit. Em 144. 11. Em 113.

Simplifica ou dispensa interrogatórios e exames complementares já realizados. para o médico.aqualquertempo. Serve como instrumento de consulta. O prontuário completo possibilita avaliar o desempenho da instituição responsável pela assistência ao enfermo. A importância dos registros completos é fundamental em caso de intercorrências que exijam intervenção de médicos plantonistas. p. avaliações. comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente. 1.sindicâncias. para o paciente. mediante os dados em registro. 16). o prontuário bem preenchido traz todas as indicações do que é preciso ser feito. ao corpo clínico. que estejam confluídos nesse documento todos os dados sobre o paciente e os cuidados assistênciais a ele dedicados. primariamente. investigação epidemiológica. Possibilita o conhecimento e o controle de infecções pós-operatóriashospitalares. 246). da exatidão das informações incluídas no prontuário. o prontuário possibilita atendimento e tratamento mais rápido e eficiente.estatísticamédico-hospitalar. o que demonstra seu valor como documento autêntico para desfazer dúvidas quanto aos procedimentos médicos e quanto às respostas do organismo do paciente (Moraes.Prontuário médico do paciente Objetivos e benefícios O prontuário deve ser organizado para prestar serviços ao paciente. Além disso.prova de que o doente foi ou está sendo tratado convenientemente. visto que estes ficarão cientes da evolução da doença pelo exame do prontuário. é defesa legal como provas documentais em processos com tramitação nos conselhos de classe e tribunais de Justiça. é a forma de ligação e de comunicação entre os variados setores assistenciais. cit. p. A avaliação da qualidade e da quantidade de serviços prestados dependerão.ensino.tratamentoeresultadosobtidosecomparaçãocomoutras 11 . Em princípio. defesa e acusação. processos éticos e legais. p.arealizaçãoderepetidas avaliaçõessobrediagnóstico.quepercentagemdetecido normal foi retirado e outros detalhes (Carvalho.Permite. 11.auditoria. 106). É fundamental. facilita o trabalho na elaboração da diagnoseeinstituiçãodotratamento. à administração do hospital e à sociedade. com redução do custo de atendimento e do tempo de permanência hospitalar (Mezzomo. ob.. portanto.saberquantosdiagnósticosclínicosnãocoincidiramcom odiagnósticopós-operatórioecomoanatomopatológico.pesquisa.

Os dados contidos no prontuário têm sidocopiosamenteutilizadosemepidemiologiaportrazeremconhecimentosúteisaplicáveis à população – difíceis de serem obtidos por outros meios. 24). para o ensino e a pesquisa.oelevado número de prontuários descartados em atividades de pesquisas. racionalizaousodeequipamentosereduzcustos.possibilitacomparaçãodediversascondutas.Prontuário médico do paciente Objetivos e benefícios instituições. morbidade. itens essenciais para investigações epidemiológicas.éticas. pela análise dos resultados.paraapuraçõesdefatosdesencadeantes de processos (Coelho Júnior. mais interação entre os profissionais que acompanham o paciente por ser instrumento de comunicação. medicinadegrupo.e define a competência do profissional assistente (Mezzomo. p. O prontuário é.entidadesconvenentesdeassistênciamédica. certificados de óbito. permite.Possibilitainvestigações epidemiológicas de interesse para a comunidade.d.. ob.Peladispensadeexames já realizados e de diagnósticos já comprovados.Permiteavaliaraeficiênciadosprofissionais queconduzemoscasos. cooperativas médicas. mesmoatendidosemocasiõesdistintas. 12 . para a instituição assistencial e os poderes públicos.judiciaiseprocessosnosconselhosdeclasse.nassindicâncias. cit. Faculta a análises de casos em reuniões científicas. programas que se ocupam com doenças.Lamentavelmente.sobretudoas promovidaspelaadministraçãogovernamental.Fornecedadosestatísticosparaomédicoeparaaadministração e dá elementos para auditorias concernentes a seguros de saúde. ). s. farmacovigilância.Emrelaçãoaodiagnósticoeàterapêuticaescolhida.Possibilitaaomédico-legistaaemissãodeparecerespericiaiscommaissegurança. Oferece dados que permitem formar indicadores sobre mortalidade. o documento de maior valor jurídico para defesa ou acusação referentes ao atendimento prestado. É ferramenta essencial em sindicâncias administrativas. prevalência e incidênciademorbidades. o que evidentementecausarestriçõesàassistênciamédicaeàmedicinapreventiva. demonstra o padrão de atendimento oferecido. possibilita análise de grande quantidade de casos. Dá condições para que outro médico assuma o atendimento quando necessário.Facilitaoestudodosdiagnósticoseaavaliação da terapêutica adotada. As imperfeições dos prontuários têm sido obstáculos para mais pesquisas.elaboraçãodeficháriosestatísticossobrepacientes. p.doenças e tratamentos. também. dispõe dados comprovatóriosparareivindicaçõese. determina a perda de muitos casos interessantes para a medicina. por terem seus dados incompletos. para a equipe assistencial. como vigilância sanitária. diminui a permanência hospitalar.. constitui defesa legal.

o chefe do serviço médico. Não convém ao diretor técnico da Instituição fazer parte da comissão. além de um coordenador médico. É conveniente que periodicamente haja rodízio dos integrantes da comissão no mínimo de um terço. A elaboração detalhada das normas será determinada a depender da particularidade de cada instituição. p.º 11/2. O Conselho Regional de Medicina do DF. um clínico geral.1 de seu Regimento e Normas de Fiscalização (CRM-DF. escolhidos de acordo com o que consta no regimento interno do corpo clínico da instituição. 2001. em cada instituição de assistência a doentes. A existência de comissão de prontuário ativo na instituição é fator de alta relevância por propiciar-lhe sistema de fiscalização. compor a comissão.63/2002..º 0/5 e Resolução do CREMERJ n. no item 1. 30). à competência da comissão poderão ser incluídos: 13 . que devem receber os relatórios como fonte de informação e base para tomada de decisões (Mezzomo.Prontuário médico do paciente Comissão de Revisão de Prontuário É importante haver. seja criada comissão de revisão de prontuário e que sua normatização conste do regimento interno da instituição. A ele compete receber dadosepromovermudançasnecessárias. uma enfermeira.º 1. orientação e suscitar às equipes assistenciais conciência de haver um corpo especializado participativo. um cirurgião geral. o chefe do serviço de prontuário. É instrumento de assessoria aos órgãos superiores. tornada obrigatória nas instituições de assistência médica em todo o País pela Resolução CFM n. cit. o que pode estimular o uso adequado do prontuário e de seu serviço. 260). A comissão disporá de regimento interno e registros de reuniões periódicas em ata.63/02 e as diversas necessidades técnicas e funcionais peculiares a cada instituição. uma comissão entidade criada pela Resolução do CREMESP n. p. de revisão de prontuário.º 1. é aconselhável. Em aspecto geral. Tendo em vista a Resolução CFM n. Acomissãopoderásercompostademédicoseprofissionaisnão-médicospertencentes ao respectivo estabelecimento. ob. sobretudo. determina que. nos estabelecimentos de assistência médica em que haja Serviço de Documentação Médica.Adedicaçãoexclusivadeumoumaismédicosda comissão confere mais celeridade às ações e mais profundidade aos estudos. com o propósito de garantir a qualidade e a ética das informações registradas pela equipe de assistência ao paciente no atendimento que lhe é ou foi prestado.

tratamento efetuado. hipóteses de diagnose. discriminação dos procedimentos realizados. exame físico. fichas e páginas no prontuário. sexo. 14 . () apreciar os resultados das condutas terapêuticas. naturalidade.Prontuário médico do paciente Comissão de revisão de prontuário (1) verificar identificação do paciente. fiscalizar) a atuação dos profissionais. registro diário da evolução clínica. (10) orientar (e não. registro de data e hora das anotações. (12) selecionar casos para apresentação em reuniões anatomoclínicas e revisão de óbitos. assim como assinatura e o respectivo número de registro no órgão de classe. (6) conferir se o número de fichas de pronto-socorro registradas conformase ao número efetivamente preenchido durante os atendimentos. carimbo. legibilidade. corrigi-los. (2) avaliar anamnese. diagnóstico definitivo. (4) verificar a legibilidade da letra dos profissionais nas anotações. () orientar a ordenação dos formulários. município e Estado de nascimento. resultados de exames complementares. nome da mãe. () verificar o padrão de atendimento ao paciente e sugerir medidas para melhorá-lo. assinatura. análise da alta ou do óbito. prescrições e sua freqüência. (5) conferir periodicamente se os prontuários utilizados nas consultas ambulatoriais foram preenchidos e se o número destes confere com o número de consultas agendadas. (11) analisar os impressos e sugerir modificações para atualizá-los. (3) conferir anotações diárias sobre a evolução do estado mórbido do paciente. data do nascimento. número de inscrição no conselho de classe referentes ao profissional assistente. adaptá-los. identificação dos profissionais que os realizaram. se há seu endereço e nome completo.

para avaliação de prontuário. (1) convocar profissionais de assistência ao doente para esclarecimentos sobre seus registros no prontuário. se as prescrições e anotações sobre a evolução do estado clínico do paciente foram feitas diariamente. Em antecedência ao arquivamentodosdocumentosmédicos. avaliar e divulgar indicadores de atenção ao paciente. (1) atuar em acordo comum com a Comissão de Ética Médica. modelo p. (1) apresentar ao administrador da instituição relatório periódico (mensal ou no tempo que for necessário) e assessorar a administração em assuntos pertinentes ao prontuário. a cargo da chefia de equipe. confidencialidade. da chefia da clínica e da direção técnica. se há seqüência lógica e contínua dos registros. p. Cabe aos conselhos de medicina a criação de comissões de estudo. Em princípio. 1). A quantitativa avaliará o volume de informações.serãoefetuadasrevisõesqualitativaequantitativa. 4). o que cabe ao médicoassistente. manutenção e disponibilidade dos prontuários em local de fácil acesso.Prontuário médico do paciente Comissão de revisão de prontuário (13) fazer estudos estatísticos (taxa de permanência. (14) analisar causas de longa permanência nas internações. elaboração e divulgação de normas éticas em apoio às comissões. visando à garantia de transparência e qualidade de todo o atendimento prestado. buscar melhorias da atenção conforme os resultados. guarda. O profissional solicitado comparecerá à consulta não obstante sua importância hierárquica. Dados estatísticos sobre pacientes e doenças são instrumentos fundamentais para a comissão (v. A qualitativa contemplará itens obrigatórios quanto ao teor e à sua presença no prontuário. serviço de arquivo. 15 . a análise dos prontuários será feita por amostragem (v. ambulatório e internação. taxa de falhas no preenchimento do prontuário) e propor indicadores de resultados. se o diagnóstico está bem fundamentado. (15) verificar condições de alta ou circunstâncias do óbito. (16) assegurar a responsabilidade de preenchimento. com inclusão dos serviços de urgência. (20) comparar.

tendoemvistaaimportânciadesseobjetivoparacuidadosespecializadosdirigidos ao prontuário desde sua elaboração. garante à criança 16 . verificação e análise dos componentes do prontuário. que responde pela elaboração inicial do prontuário com a tomada de dados de identificação do paciente no seu preparo para a primeira consulta.). no serviço de registro. um serviço de prontu- ário. Deste setor constaráoarquivoparaleloou“arquivomorto”destinadoàconservaçãodeprontuários inativos ou de pacientes falecidos.conferiçãoeordenamentodosformulários. responsável por preservação do prontuário.Prontuário médico do paciente Serviço do prontuário É necessário estabelecer. é fundamental que constem: (1) setor de registro ou de matrícula. até seu destino final no arquivo paralelo. AberturA e numerAção do prontuário. O paciente recebe um número de registro que será dado ao prontuário e a todas as demais fichas e requisições que forem utilizadas para diagnóstico e tratamento. aprovada pela Câmara Legislativa do DF. no qual cada paciente recebe um número permanentederegistro. número do CPF etc. recebimento e entranhamento de impressos recebidos fora do prontuário. (3) setor de arquivamento. para que este se torne completo e exato. controle deentradaesaídadeste.º 2. para assegurar que esteja de acordo com os padrões estabelecidos pela administração do hospital e pela comissão de prontuário. é preciso providenciar as retificações de preenchimentos inadequados pelo agente profissional que os realizou.colagemdelaudos. Em casos relevantes. A Lei n. em cada instituição assistencial. Esse serviço deverá corroborar o corpo clínico. responsável por: elaboração de estatística. (2) setor de documentação.permitiráquetodososdadosrelacionadosaoassistidoestarão reunidos num único prontuário e numa só prateleira. O sistema de numeração unitário. assessorar a comissão de prontuário. Nesse serviço. certidões de nascimento. guardar sigilo. A instituição assistencial poderá exigir a apresentaçãodedocumentosquejulgarnecessáriosparasuasegurançaeparaproceder legalmente à abertura do prontuário e à matrícula do paciente (carteira de identidade.04/2001.

Será local silencioso. na obtenção de seu prontuário. uma vez que. peSquiSAS em prontuárioS. A existência de prontuários acumulados por longo tempo em outras dependências da instituição e mesmo fora desta pode constituir indício de organização insuficiente do serviço de arquivo em seu controle de movimentação dos prontuários. O médico pode aconselhar o doente a guardar uma cópia de seu prontuário para o próprio controle ou. principalmente. público ou particular. proverá a disponibilidade das informações quando forem objeto de necessidade de ordem médica. pode encontrar dificuldades em localizá-lo depois de longo tempo passado. É imperioso que desaparecimentos sejam relatados por escrito pelo 1 . mobiliário adequado e com funcionários para o controle de fornecimento. guarda e registro de movimentação dos prontuários utilizados. O médico como responsável pela perda será responsabilizado eticamente como negligente no desempenho de suas funções (Parecer CFM n. dispendiosos. O serviço responsável pela guarda e conservação dos prontuários constitui. Podem-se criar processos de perdas e danos e sindicâncias pertinentes (Parecer-Consulta CFM n. Parecer-Consulta CFM n. Sem a guarda desses registros médicos. O arquivo deve dispor de dependência reservada para pesquisas em prontuários em período de 24 horas. a relação das pessoas que poderão acompanhá-la integralmente durante o período de internação. O desaparecimento de documentos médicos pode implicar repetição de exames. administrativa. É infração grave retirar prontuários do arquivo e não devolvê-los por perda ou estragos.º 34/1).º 31/15). O estabelecimento. permanentemente. bem iluminado e ventilado. provido de computadores. por vezes invasivos e arriscados.Prontuário médico do paciente Serviço do prontuário ao ser internada que terá. para o caso de eventual necessidade em futuro distante. conhecimentos e experiências seriam perdidos. jurídica e do próprio paciente. é o proprietário dos prontuários e cabe ao respectivo serviço de arquivo sua custódia que. Em caso de seu falecimento e de não haver herdeiro profissional. essencialmente a memória escrita da instituição assistencial. social. em seu prontuário. por exemplo (Parecer CFM n. Serviço de Arquivo.º 43/2000) em arquivo particular. Os prontuários de consultórios particulares ficarão sob os cuidados do médico responsável (Parecer CRM-DF n. esses documentos serão incinerados porpessoaqueconviveudiariamentecomofacultativo–secretáriaoupessoadafamília.º 02/4).º 05/6.

é norma legal os documentos médicos em suporte de papel serem arquivados por tempo não inferior a vinte anos. arquivados eletronicamente em meio óptico.º 1. Em casos de perda ou extravio de prontuário. Atendimentos domiciliares (homecare.63/02). GuArdA de prontuárioS.Prontuário médico do paciente Serviço do prontuário administrador da instituição ao serviço requisitante. De acordo com a Resolução do CFM n. Nãoéconcedidoaosmédicosdeestabelecimentocomarquivocoletivomanter prontuários em sua guarda. Um memorando administrativo sobre essas normas poderá ser enviado às chefias dos setores que usam o prontuário.63/02.63/02.433/6. A guarda do prontuário é da responsabilidade do hospital ou da clínica que lhe presta atendimento. Parecer do CFM n. e a direção da ins- 1 . cabe à direção da instituição aplicar medidas existentes para essas situações e do ponto de vista legal há que se recorrer aos dispositivos referentes aos direitos do cidadão . o original poderá ser substituído por outros métodos de registro que possam restaurar as informações nele contidas (Lei n.º 000/05). consultas particulares) devem ter registros formais e estes devem ser conservados de acordo com a norma eticolegal. contravenção legal gravíssima. isto é. diretor técnico (Resolução CFM n. Tomar para si um prontuário sem nenhuma comunicação ou autorização pode ser ato caracterizado como furto. médico de família. o que é permitido para médicos em sua clínica privada . A responsabilidade pelo prontuário cabe ao médico e aos outros profissionais assistentes que o utilizam.º 5. chefias de clínica. Findo o prazo.Tais documentos não necessariamente precisarão ser guardados no consultório do médico. magnético ou microfilmado para manutenção permanente. a partir da data do último registro de atendimento do paciente. os prontuários de parto serão arquivados por dezoito anos.º 1. em se tratando de pacientes institucionais e do médico no caso de pacientes de consultório privado.º 23/). Normas estatutárias de punição devem existir e ser aplicadas em casos de perdas ou de danos por negligência.º 1. conforme estabelecido no Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 10). Resolução do CFM n. mas em local cujo acesso preserve o sigilo das informações neles contidas às pessoas não obrigadas a esse compromisso (Parecer do CRM-DF à consulta n. diretor da divisão médica. à hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe. Nos casos de hospitais-maternidade.

ob. A lei não prescreve o tempo de guarda dos prontuários (Bittar.º 1. “Arquivo morto”é denominação criticável. microfilmagem ou outros meios (Resolução CFM n. tem configuração de gíria. sua extinção configura perda patrimonial irrecuperável. Nesse arquivo. Há instituições que os destroem depois a microfilmagem. Arquivo pArAlelo (“morto”). A eliminação do suporte de papel só será autorizada após consulta e análise obrigatória da comissão permanente de avaliaçãodedocumentosdaunidademédico-hospitalaràqualpertenceoarquivoderevisão de prontuário e garantida a preservação permanente em meio eletrônico. *** 1 .Prontuário médico do paciente tituição deve elaborar um documento à parte interessada com a informação de que o prontuário não foi localizado apesar dos esforços empenhados com esse objetivo (Consulta CRM-DF n. Tendo em vista o valor dos prontuários para o ensino e a pesquisa. procedimento recomendável. pela possibilidade de retenção judicial do próprio microfilme (Bittar. A microfilmagem dificulta pesquisas. isto é. Em rigor.63/02). Para solucionar essa questão. em geral. informatização.).º 003/04). guardam-seprontuáriosdecasosinativosouquecompletaramcincooumaisanosdesde a última consulta. Há muitos prontuários de pacientes falecidos. mas dura cerca de cem anos e pode ser refilmada (Carvalho. É infração à ética médica. Diz-se tecnicamente arquivo passivo ou paralelo. microfilmAGem. 1). deStruição do prontuário. cit. morto é o estado em decorrência de óbito do ser que viveu. A fotocópia do microfilme pode ser usada em juízo. 10). Apreocupaçãodoresponsáveltécnicodainstituiçãoedacomissãodeprontuário de promover ações adequadas para o desenvolvimento desse importante setor pode evitar perdas documentais irremediáveis.amicrofilmagemeainformatizaçãotêmsidoutilizadasparaconservaçãopermanente dos documentos e economia de espaço para arquivamento.

). ob. ob.exigência desuperespecializações.revoluçãofarmacológica. Nos processos contra médicos.Osregistrosdaequipeassistencial 20 . O prontuário é o principal documento constituinte de provas judiciais. A“medicinadedefesa”reforçaaimportânciadoprontuárioedeseupreenchimentocompleto. deverá comprovar que o facultativo agiu com imprudência. A falta de condições hospitalares. Por conseguinte. seja pelo plantão tumultuado. descrevercomprecisão.clarezaelocalizaçãoanatômicalesõessubseqüentesàviolência em pacientes atendidos em serviço de pronto-socorro. isto é.Conhecimentoseinformaçõesqueproliferamaceleradamente. É muito lembrada a frase: “O que não está escrito no prontuário não aconteceu”. a ausência de infra-estrutura de atendimento. negligência ou imperícia. é pertinente anotar as dificuldades no atendimento ao doente.pode-seprovarqueoscuidadosmédicosaplicadosaoreclamantepacienteforamadequados. ele ou seu representante legal deve apresentar provas de que houve erro de conduta pelo qual foi prejudicado.Tal iniciativa não desobriga o profissional a comunicar as irregularidades à chefia imediata. o acusador. geralmente o paciente.ânsiadoprofissionalpelaimpossibilidadedepermanenteatualização..Assim.recursosmédicosdealtatecnologia.procedimentos mais invasivos. p. cit. Para evitar aborrecimentos e questionamentos no ambiente judicial. cit. Graçasaoprontuário. Nesse ponto. a carência de medicamentos e outras anormalidades devem ser anotadas. Nesse caso. solicitações de exames destinados a prever danos às vezes improváveis. a privação de material apropriado para procedimentos e o conseqüente uso de substitutos inadequados. o médico pode perder a possibilidade de comprovação de seus atos. no qual se podem colher as provas que negam a responsabilidade do médico sobre o fato (Moraes.emcasosderegistrosomitidosouirregulares. as alegações do paciente passam a ter mais validade judicial que a memória do médico (Moraes. A falta ou a insuficiência dos registros podem ser substituídas por prova testemunhal ou pericial. que atinge psicologicamente o médico assistente. o que tem valor decisivo é o prontuário. vale insistir. seja pela demora com que a medicação é feita. 106). atendimentos onerosos e outras circunstâncias exigem da atividade médica extremos cuidadosparaevitariatropatogeniaseaçõesjudiciais.Prontuário médico do paciente Aspectos éticos e legais O prontuário é instrumento de defesa e de acusação.

Código Civil. Rasuras comprometem o valorlegal. para ser admitido em juízo como elemento de prova. Falsidade ideológica refere-se à formação de documento cuja materialidade é perfeita. no Distrito Federal.Anteriormente. e multa. digo ou expressões análogas e. a seguir. 1. necessita de tersuaautenticidadereconhecida. art. Lei n. incompleta. Pena – reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos. O documento. de promotoria especial do Ministério Público (Promotoria de Justiça Criminal da Defesa dos Usuários de Serviços de Saúde – Pró-Vida) para casos de errosmédicosexigemaisdiligêncianopreenchimentodosprontuários. criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. A medicina defensiva reforçada com a contínua incorporação de tecnologias modernas não substitui o preciso preenchimento do prontuário. em documento público ou particular.aconselha-seaescreverentreparêntesesindicações como sem efeito.º 10. falseada ou inexistente no prontuário quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideológica: “Omitir. A Resolução CREMERS n. a anotação incorreta.Emcasosderetificações. Se o agente for funcionário público e cometer o crime. aumenta-se a pena de sexta parte. declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita. analogamente ao crime comum. prevalecendo-se do cargo.Atualmentepode ser iniciado pelo ministério público. e multa. artigo 22: Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fato a cujo respeito por estado ou profissão. osprocessoscontraomédicoeraminiciadospelopacientequeixoso.eaexistência.Aausênciadesseselementos demonstra má qualidade da assistência prestada ao paciente.406/02. com o fim de prejudicar direito.º autoriza sua consultoria jurídica a tomar todas as medidas administrativas ou jurídicas em defesa do médico que venha a serprocessadoouameaçadodeprocessoporsenegaraintegrardocumentosouaprestar informações que possam revelar o segredo médico sem autorização do paciente. 21 .º 01/2001. Segundo o artigo 2 do Código Penal.estardatadoeassinado. deva guardar segredo. se o documento é particular”.Prontuário médico do paciente Aspectos médicos e legais têmpapelpreponderantenasegurançaenocontroledotratamentomédico. se o documento é público. e reclusão de 1 (um) ano a 3 (três) anos. escrever a correção. mas o conteúdo é falso.

Qualquer informação (depoimento. cuja revelação poderia fazer que ele sonegasse informações. Direito Médico. É também de outros profissionais. No prontuário do paciente inclui-se toda a situação médica deste.605/00). p. a obrigatoriedade do sigilo profissional do médico não tem caráter absoluto. em cumprimento de dever legal ou no exercício regular do direito (Código Penal. que não estará preso ao segredo profissional. p. A quebra do sigilo profissional depois da morte de um paciente. A matéria. que nossa lei tutelar. entretanto. 12. com a anuência deste e nunca em seu prejuízo.médicossanitaristas. reclama diversidade de tratamento diante das particularidades de cada caso. comunicação de crime e outros casos) só poderá ser prestada sempre em benefício do paciente. inciso III. ). A obrigação ao sigilo profissionalpodeserdispensadaemrelaçãoamédicosmilitares. tendo em vista o sentimento de piedade diante do morto e de sua memória (França. “Dos crimes contra o respeito aos mortos”). 156). peritos. devendo. o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz (Resolução CFM n. cópia de documento. que tenham conhecimento de fatos sigilosos do paciente. sem o consentimento do paciente. o que prejudicaria seu tratamento (Conselho Federal de Medicina. Contudo. O hospital porá a ficha clínica à disposição de perito médico. Código Penal Brasileiro. O médico injustamente acusado poderá valer-se do prontuário como instrumento de defesa. apenas com o apoio da legislação civil. A revelação do segredo médico em caso de investigação de possível abortamento criminoso faz-se necessária em termos. ou mesmo de estudante. pela sua delicadeza. O sigilo deve ser tratado com a maior delicadeza e só pode ser rompido em casos muito especiais. artigo 1). afigura não um crime de revelação de segredo. com ressalvas do interesse do cliente. 2005. Por exemplo.º 1. não se afigura viável que.Prontuário médico do paciente Sigilo profissional O médico não poderá. Em casos de requisições de autoridade judiciária. dar a conhecer a terceiros o conteúdo do prontuário ou da ficha médica. guardar sigilo pericial (Código de Ética Médica. possam os herdeiros obter cópia do prontuário de pessoa falecida. 22 . O sigilo não é exclusivo do médico. art. mas delito de violação de respeito aos mortos.

*** 23 . segredo profissional”. atuação do médico como perito judicial. sigilo médico é o silêncio que o profissional da medicina está obrigado a manter sobre fatos de que tomou conhecimento em face de sua profissão. o qual não deve ser revelado nem veiculado em nenhuma hipótese: sigilo confessional. segredo e sigilo são sinônimos. 11). Nos dicionários. 2003.º 6. SeGredo e SiGilo (médico). entre os médicos. Sacconi (2000) também notifica diferença:“Segredo é aquilo que não se diz ou não se deve revelar. comunicação de morte materna (portaria n. O Aurélio (1). ligado à ética. é o silêncio que nos impõe a obrigação ou a necessidade: segredo de justiça. sigilo bancário.25/15). o Houaiss (2001) e outros dicionários de valor registram sigilo profissional e segredo profissional como expressões equivalentes./2003).º 10. p.º 653 do Ministério da Saúde). conceitua-se segredo como o fato conhecido por alguém ou por um númerolimitadodepessoasinteressadasemsuainviolabilidadeàsquaisadivulgação poderia causar certos desserviços. sigilo profissional”.Prontuário médico do paciente Sigilo profissional São poucas as situações em que a revelação do segredo médico é permitida: crimes que não impliquem processo criminal contra o paciente. declaração de nascimento e de óbito.“Sigilo é o segredo absoluto. notificação de violência contra a mulher (lei n. notificação compulsória de doenças transmissíveis (lei n. comunicação de maus-tratos em menores. com ressalvas feitas em casos especiais (França. Contudo.

médica e para o paciente – são utilizados os seguintes elementos. endereço). anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente.º 1. como norma de fiscalização (NF1). de transferência. 24 . em consideração à sua importância legal.relatóriodeenfermagem. assinados pelo médico assistente e têm uma seqüência lógica e contínua com registro de admissão. cuja seqüência varia nas instituições. filiação. O Conselho Regional de Medicina do DF. (5) ficha de pronto-socorro. diagnósticos. elaborado em qualquer padrão: identificação do paciente (nome. data do nascimento. exames físico e complementares.evolução. didática. guias de atendimento.63/02.odontológica e outras. p. relatório cirúrgico e anestésico.deassistênciasocial. Na composição do prontuário. estabelece. (4) folha de anamnese e exame físico. estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário. se originados durante a assistência aos pacientes. O Conselho Federal de Medicina.informaçõescomplementares(exames. Em geral. (2) ficha de identificação do paciente. serão incluídos no prontuário as declarações de nascimento. anamnese.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas No Brasil. não há leis específicas que determinem quais documentos mínimos devem integrar os prontuários. Podem ser dispostos na subseqüente ordem: (1) capa ou envelope do prontuário. história clínica.º 1/01. sexo.pareceres)econdiçõesdealta. 1. na Resolução n. (6) formulário de internação e alta. a inclusão de outros documentos que. exigindo capacitação específica para o responsável técnico (Ministério. tratamento. pela Resolução n. segue-se a ordem lógica: identificação – anamnese e exame físico – laudos e pareceres – folha de internação – folhas de prescrição – folhas de evolução – relatório de alta ou de óbito. partograma. (3) formulário ou pauta de diagnósticos.folhasdepareceres. O Ministério da Saúde estabelece como padrão de nível 1 na acreditação hospitalar o arquivo médico cujos prontuários sejam legíveis. ). de óbito.

eliminações. hemograma. ionograma. (1) relatórios de profissionais não-médicos (assistente social. farmacêutico. (14) folhas especiais de procedimentos terapêuticos: ficha de desenvolvimento e crescimento. audiometria. (13) laudos de exames complementares na seguinte ordem: exames anatomopatológicos (biopsias. gástricas. eletrencefalografias. medicina nuclear). relatório de radioterapia. (1) folhas de prescrição. antibiogramas. (11) folhas de pedidos de parecer. 25 . bacterioscopias. () ficha de recém-nascido. ecocardiografias. gasometria. tomografias computadorizadas. exame de anticorpos. radiografias. relatório de quimioterapia. ficha de diálise peritoneal. balanço hídrico. (1) relatóriodeenfermagem.folhasdeprescriçãoedeinformaçõesdaenfermeira e folhas de dados vitais (temperatura. do colo). ficha de hemodiálise. provas de função hepática e renal e outros). endoscopias (brônquicas. (15) ficha de descrições cirúrgicas. citologias). ficha de nutrição parenteral. imaginologia (ecografias. (10) folhas de evolução da doença. exames da dermatologia (micológicos).Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas () ficha obstétrica. (12) guias e relatórios de encaminhamentos. (16) ficha anestésica. da unidade de hemoterapia (“banco de sangue”) (tipagem. laudos laboratoriais (culturas. () ficha de odontologia. exame de compatibilidade sangüínea). pulso e respiração – TPR).

(20) atas de esterilização (vasectomia e ligadura tubária). de óbito ou de transferência. (23) ficha de controle de infecção hospitalar.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas estomatorapeuta. Éútilimprimir. formulário de identificAção. ortesista. ortoptista. fonoaudiólogo. (21) folha com resumo de alta. sexo. ou seja. profissão. nome dos pais.oquefreqüentementenãoocorre. Descrição De componentes básicos Do prontuário do paciente ou expressões equivalentes. carteira de identidade ou certidão de nascimento em casos de pacientes menores. pois freqüentemente há mudanças). que podem cApA do prontuário. nome. Para efetuação de fichas 26 .asbordasexcedentesficam. outra instituição de assistência médica).Énecessárioqueosimpressostenhamtamanhopadrãopara cabernoprontuário. estado civil. Sãoindispensáveisdispositivosadequadosparafácillocalizaçãodoprontuárionoarquivo. (22) relatório de necropsia e cópia da declaração de óbito. fisioterapeuta. Deveterdimensõessuficientesparacobrirtodasassuasfolhas.alistadaordem-padrãoemqueasfolhasserãojuntadas no prontuário para orientação daqueles que se encarreguem da organização das folhas. Conterá os dados de identificação do paciente (figura). pedagogo.como tempo. procedência (outra cidade. terapeuta ocupacional).eesteseráatualizadosehouvealteraçõesporcasamentooudivórcio. pessoa responsável (citar parentesco se houver ). telefones (é relevante anotar mais de um número de telefone. psicólogo. local e data de nascimento (ou idade aproximada).assimcomooconjuntodelas até em grande volume.nacontracapa. nutricionista. danificadas. como número de registro. Deve conter nome da instituição. endereço. Aconselha-se que no prontuário sejam anotados os dados do documento. Evitar abreviaçõesdonome. (24) folha de termo de consentimento livre e esclarecido. com espaço de 1 cm entre elas para desdobramento gradual à medida queoprontuárioseavolumar. nome e número de registro do doente. o título prontuário médico ser escritos a lápis com o propósito de reaproveitamento da capa em casos de erros. nome do cônjuge. É altamente necessário que o serviço de prontuário requeira apresentação de documento para abertura do prontuário. As medidas 20 cm por 30 cm são adequadas. Serão substituídas as capas em mau estado de conservação. São suficientes cinco dobras no dorso.

deve incluir problemas psiquiátricos e sociais.clínicaouespecialidadedeatendimento. impressões de diagnose (Lobo. Figura. Omédicoeoutrosprofissionaisassistentespoderãodespendermuitotemponaprocura dasanotaçõesmisturadas. Modelo de formulário de identificação e de diagnóstico.verminoses.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas para atendimento de urgência esta poderá ser feita sem apresentação de documentos se o paciente não os tiver consigo. Evitar siglas e abreviações.comoalergiaamedicamentos.Porvezes. dadosrelevantes.cáriesdentárias. Consta da lista de problemas. Permite rápida revisão do histórico clínico do paciente (figura).prontamente. deixar em branco esse item. formulário de diAGnóSticoS. 2 . 16).àsvezesilegíveis. a relação sumária dos diagnósticos ou das hipóteses dediagnóstico(nessecaso. aí.constarpontodeinterrogação)comosrespectivoscódigosda CID. *A definição de cor é assunto polêmico e merece cuidados especiais para evitar discriminações e preconceitos. mas aconselha-se que isso seja indicado na ficha.paraavaliaratendimentosrealizados. apropriado para primeira folha do prontuário. Conteráagendadedatadoprimeiroatendimento. etiquetas com dados da identidade do paciente podem ser preenchidas por computador e coladas em espaço próprio na folha de identificação.Oformuláriodediagnósticosbempreenchidoexpõe. todas as afecções das quais o paciente é ou foi portador e necessitou de cuidados médicos. Em caso de dúvidas. Há quem recomende não registrar.focosdecárie dentáriaeoutrossãoconsignadosemobservaçõesesparsas de difícil localização e podem passardespercebidos. apresentados pelo paciente ao longo dos atendimentos.

Muitas instituições mantêm os prontuários em dispositivo móvel. Importa conter. Deve ter nome da clínica. número do quarto e do leito. Algumas normas correlatas a esses dispositivos são habitualmente seguidas e aconselháveis. A anamnese e o exame físico bem feitos amiúde indicam 2 . prontuário de internAção (com cApA metálicA ou outrA eSpeciAl). folha com história e exame clínico de admissão. também. o padrão geral apresentado no ensino médico é freqüentemente descumprido em vista das peculiaridades de cada clínica. assinatura e carimbo do médico solicitante. requisições de parecer. chamado ou em escaninhos fixos localizados em salas privativas (sala deprescrição). folhas de descrições cirúrgicas. em razão da variedade de atendimentos especializados. número da enfermaria e do leito. à vista e protegido por lâmina transparente. É necessário que tenham. em muitas instituições assistenciais. Um modelo único para todas as clínicas é irreal.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas formulário de internAção (AdmiSSão). registro. É de grandeutilidadedispordeumafolhaparaanotaçãodosexamesrealizados.Esseprontuárioespecialéconstituídodefolhascomanotações mais recentes de prescrição médica. Por norma. Não se expõe o nome da doença por motivo de discrição e de segredo médico. formulário de AnAmneSe e exAme fíSico. Termo de autorização muito resumido. por praticidade. Na realidade. com datações e resultados.sobretudo laboratoriais e de imagem. item: autorização de tratamento. de relatos médicos sobre a evolução da doença. p. Essa folha pode também ser colada na contra-capa do prontuário. diagnóstico(s) provisório(s). data da internação.nomedopaciente(datadeseunascimento). o(s) diagnóstico(s) serão assentados com o respectivo código da classificação internacional de doenças (cid). de resultados de exames.Estasdeverãoestarpermanentementeacessíveisparapermitiroacesso dos profissionais assistentes aos prontuários de internação e o geral. inclusive em casos de atendimentos de urgência.doresponsável (com endereço e números de telefone destes). Durante a internação. folhas do prontuário de uso mais amiúde ficam separadas do prontuário e protegidas por capas especiais. relatórios depareceristasdeespecialidades. falhas e dúvidas mais comuns. 68). freqüentementemetálicas. carro de prontuários. escritos com letras amplas.relatóriosdocorpodaenfermagemedeoutrosprofissionais. assinado pelo paciente ou por seu responsável legal para realização dos procedimentos médicos necessários pode ser insuficiente (v. cartãocomnomedaclínica. data de admissão –.

clínica. pressão sangüínea. (11) assinatura e carimbo do médico assistente. gânglios. ânus (toque anorretal). data do nascimento. aparelho visual. número da folha. com o número de inscrição no em seu conselho regional de classe. face. sistemas cardiovascular. hábitos e condições de moradia. locomotor). altura. número de registro. membros (exame de mãos e pés). () datação da próxima consulta se houver. estado geral. pescoço. mucosas. auditivo. () pareceres solicitados. palpação). interrogatório sobre sistemas e aparelhos (cabeça. abdome (inspeção. (6) exames complementares indicados pelo quadro clínico. períneo. (5) hipóteses de diagnóstico (etiológico. temperatura. digestório. articular. nome completo do paciente. sem abreviações. (4) exame físico geral e específico: peso. coluna vertebral (inspeção. articulações. tegumentar. dentes). visão. (3) anamnese: história da doença atual. mamas. audição. () conduta(s) a adotar. fundamentalmente. tórax (ausculta pulmonar e cardíaca). filiação. cabeça (crânio. doenças concomitantes. genitália externa (toque vaginal quando indicado). 2 . neuropsíquico.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas a diagnose. palpação. musculoesquelético. O padrão deve. (2) queixa principal e duração do quadro. conter: (1) cabeçalho com nome ou sigla da instituição assistencial. sistema nervoso (sensibilidade. fundo de olho. respiratório. reflexos osteotendinosos). sindrômico) escritas com destaque. (10) data e hora do atendimento. percussão. geniturinário. antecedentes pessoais e familiares. pele. ausculta).

Para atenuar essa falha. como a França. ou comentáriosequivalentes.Éindispensávelquedoençasconcomitantessejamsempre investigadas. normatiza o uso dos sistemas informatizados para a guarda e o manuseio do prontuário.nomedosresponsáveis(graudeparentesco).º 136. um desenho esquemático do corpo humano ou de parte dele e. As hipóteses de diagnóstico constituem um dos itens mais importantes da atividade médica. Convém notificar que a informatização e a utilização da rede mundial de computadores (Internet) paraveiculaçãodeprontuárioscomputadorizadospodemexpordadossigilososdo enfermo. tudo arranjado de tal sorte que. É importante que o examinador faça. A resolução 1.org.63 permite a digitação dos originais em papel e espera a aprovação de projeto de lei no Congresso Nacional para regulamentar a matéria (CFM. ou escrever: ausência de outras anormalidades.63/2002 e 1. é necessário que o paciente seja orientado e encaminhado para o devido tratamento. É substancial que isso também seja anotado no prontuário. ano XVII. alguns com pequenos quadriláteros para serem preenchidos com um x. ao cabo do preenchimento. Informações quepodemseracrescentadassão:procedência.63/2002. Vale acrescentar que o Conselho Federal de Medicina. ago. Tal sistema já existe em alguns países. os Estados Unidos e mesmo o Brasil.cfm. na folha de anamnese. pelas resoluções 1.br) de acordo com artigo publicado no periódico Medicina Conselho Federal. É fundamental investigar e relatar outras enfermidades existentes. n. Em razão de o paciente ter tido assistência em vários hospitais. www. trazem um exame prático e completo do paciente atendido. Se estas exigirem cuidados de outro especialista. aí. 2002. 20-1. tem-se proposto prontuário unificado em forma de cartão eletrônico. assinalar o local e a extensão das lesões encontradas se o formulário não dispuser de desenhos impressos.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas Parece tendência viva o uso de ficha especial de anamnese e exame físico para cada especialidade. p. É inadequado que o médico ocupe-se apenas da investigação e do tratamento das doenças pertinentes à sua especialidade. feita de itens específicos (ou perguntas). a verdadeira e completa história médica de muitos pacientes não está disponível em um só prontuário. possuído pelo próprio paciente para registro de todos os atendimentos médicos que lhe foram prestados. 30 .. tratamento(s) já realizado(s).

É mister advertir que atendimentos em prontosocorro são freqüentemente objetos de ações judiciais e é preciso que sejam facilmente localizados quando for necessário. 50). Deve conter ficha de atendimento de urgência. 31 . p. constituída de exame padrão que fica paralelamente impresso ao lado esquerdo da folha. p.folhas de prescrição. espaços vazios. como orientação para registro do exame completo. O espaço restante deve ser inutilizado com um risco para evitar outros tipos de anotações posteriores (v. é preciso constar. podem ser transcritos em folha especial. folhas de evolução. acadêmicos de medicina. feitos para internação. Suas fichas de pronto-socorro serão juntadas ao seu prontuário no arquivo. induz o examinador a realizar exame clínico de rotina completo e assim a menos possibilidade de não detectar anormalidades na criança quando houver. comentários de enfermagem e de outros setores assistenciais. fichA de recém-nAScidoS. É recomendável haver dispositivos de proteção para esses prontuários para que suas folhas não se extraviem tendo em vista sua freqüente manipulação. Evitar registro da anmanese inicial em folhas que já contenham anotações de outras clínicas. Não serão guardadas separadamente com outro registro e em outro arquivo reservado para prontuários de pacientes não matriculados na instituição. A anamnese e o exame físico. Protocolo cujo preenchimento inclui marcações do tipo x em sistema de pequenos quadriláteros. Muitos pacientes atendidos no serviço de urgência já têm prontuário na instituição assistencial. folhas de pareceres.laudosdeexamescomplementares. prontuário de ServiçoS do pronto-Socorro. sigla da instituição de ensino) (v. a expressão acadêmico de Medicina. É importante incluir descrição pormenorizadadosdadosobtidosaoexameclínicoatenciosodossistemaseaparelhos. A folha de anamnese deve ser preenchida totalmente – frente e verso.nomeouassinaturadoacadêmicoseestefezasanotações. organizados e guardados no arquivo comum dos prontuários. teste do pezinho).relatóriosdepareceressolicitados.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas Em instituições de ensino. O acadêmico médico pode ter carimbo com sua identificação (nome. É necessário que esses prontuários sejam encapados. que. Contém comemorativos completos de procedimentos de praxe (Credé. forçosamente. 2). ao lado do nome e carimbo do profissionalassistente. realizado na ocasião do nascimento. guias ou relatórios de encaminhamento.

Afolhadeevoluçãoconteráobservaçõesdeestudantes. de anotação ou de anotar sobre a evolução de algo. não o médico. as impressões.médicosedeoutrosprofissionais assistentes(enfermeira(o). partograma e espaço para informações sobre o recém-nascido.deacomodaçãopara opaciente.demoranaentrega dosresultadosdeexamescomplementaresoudarealizaçãodestes.assistente social) (v. falta de auxiliares.faltademedicamentos. fato que ocorre com a doença. É substancial que se registrem descrições detalhadas em que constem.efeitos adversosdosmedicamentos.produz textostediososedepoucoaproveitamentocientífico(parapesquisaeensino)ecomunica32 . constitui parte do prontuário da puerpéra. incluindo-se sistema de preenchimento de pequenos quadriláteros com marcações do tipo x em ordem tal que o examinador sempre registrará dados completos da gestante. Evoluir é ter transformações.emgeral.psicólogo(a). Habitualmente. história e exame físico específicos.esperasprolongadasde vaganocentro-cirúrgicoemcasosdeurgências.tiposdedrenagem. representação gráfica da evolução do trabalho de parto. relatórios de profissionais não-médicos.deformulários. Os gemelares o terão identificados pela respectiva ordem de nascimento.impossibilidadedeexecuçãodeexamescomplementares.condiçõesdocurativo. do parto e os básicos sobre o recém-nascido.aotratamentoeàscondiçõesapresentadaspeloenfermo. p.usoouocorrênciadematerialinadequado(aparelhosquebrados oucommaufuncionamento)oufaltadematerialparaosprocedimentos. providencia-se prontuário individual. como: condições anti-higiênicas do ambiente.Éindispensávelregistrarmás condições de atendimento. dificuldade para encaminhamento a serviços especializados ou de referência. Não é sinônimo de prescrever. Essa folha pode dispor de itens específicos. impressões de diagnose.fisioterapeuta. Evolui a doença do paciente. Éimportanteanotarreaçõesfavoráveisedesfavoráveisaosprocedimentosterapêuticos. Fazeranotações“burocráticas”esucintassobreaevoluçãodadoença. É inadequada a expressão “evolução médica”. É também impróprio mencionar“fazer a evolução”.devaganaunidadedetratamentointensivo. “evoluir o paciente”“evoluir a dieta” ou “O paciente já foi evoluído”.Folhaespecialquecontémdadosdeidentificaçãodaparturiente. recomendado pela Organização Mundial da Saúde. 51).Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas fichA obStétricA. O partograma.nutricionista. do profissional assistente.paraorecém-nadoquerequeira tratamento.faltadeboailuminação.odontólogo(a). é passar por fases. folhA de evolução. dúvidas e dificuldadesreferentesàdiagnose.não-administraçãode medicamentos(anotarcausas). os documentos relativosàcriançapermanecemnoprontuáriodamãe. devagasparainternação.faltaderadiologistasparaosparecerespertinentesaosexamesradiológicos.

leito) em que se encontra o paciente. o que importa ser evitado.quandoos profissionais que assistiram o doente e o próprio enfermo não estão mais disponíveis. desse modo. A última anotação deve conter resumo histórico do período de internação. É inadequado registrar o parecer na folha de evolução nosológica ou o pedido de constar como um dos itens na folha de prescrição médica. conduta a adotar. Pedirpareceresoralmenteeterasrespostasanotadasnafolhadeevoluçãoprejudica avaliações e pesquisas ulteriores. Serão preenchidas e anexadas ao prontuário pelo profissional consultado. o relato da causa das 33 . na papeleta do paciente. escrever isso). considerações sobre o diagnóstico e o prognóstico. É importante preencher o cabeçalho. queixas do paciente (se forem relatados por acompanhante. o local (instituição clínica. É relevante anotar. com relato sumário das condições do estado clínico do paciente no momento da alta.“sem alterações”. Escrever apenas“paciente em bom estado geral”configura impressão subjetiva do examinador. Anotações com apenas uma ou duas linhas amiúde apresentam insuficiência de dados. do diagnóstico ou hipóteses de diagnóstico. o que pode eventualmente ocorrer com o uso de termos como“normal”. do(s) tratamento(s) realizados(s).Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas tivo. especialidade do profissional. sistematicamente nesta ordem: data e hora da reavaliação. “semanormalidades”Anotarosachadosentresintomasesinaisfreqüentementeexpressam . Nesse sentido. em boas instituições médicas. Tal conduta desvaloriza o prontuário como real e fiel expressão da realidade e impossibilita a obtenção de dados completoseprecisosparapesquisasereavaliações. as anotações diárias conterem. os pedidos são feitos na folha de prescrição. folhA de pedidoS de pArecer. quarto. O pedido de parecer deve ter sempre resposta. folhA de reSumo de AltA. uma vez que. resumo da reavaliação clínica. avaliações mais cuidadosas. Pode-se perder. Essasanotaçõesmelhoramoteordasobservaçõesclínicaseatransmissãodo(s)caso(s) a outros médicos. Em cada registro realizado no mesmo dia. estas são comentadas ou transmitidas apenas verbalmente. também assinalar data e hora do exame. É praxe. relatos da enfermagem. e indicar a clínica solicitante e a clínica solicitada. A monitoração não substitui a observação escrita. resultados de exames complementares. habitualmente. critérios de alta e condutas subseqüentes. a hora do pedido e da resposta do parecer. especialmente quando assistir paciente de outra clínica. na folha de evolução clínica. enfermaria. assinatura e carimbo.sobretudoemlongoprazo. e sua resposta. valiosíssimas informações são omitidas. Por vezes.

É aconselhável guardar. Nas especialidades em que haja folha própria de resposta. após a consulta.contenhamdata. e enviar o original ao médico parecerista ou à sua unidade. 34 . sindicâncias e processos judiciais.Assegundasviasserãosubstituídaspelosrespectivoslaudos ou documento similar. É falta grave consignar exames ou procedimentos não realizados. filiação. acondicionadas no prontuário. a saber. Deve haver espaço para resposta do parecer em caso de retorno do paciente.tantodomédico solicitantequantoodosolicitado.Recomenda-sequeosrelatórios.examescomplementaresrealizadosehipótesesdediagnóstico. É mister que tenham registro dos motivos da solicitação do(s) exame(s). sexo. como comprovante. Aconselha-se deixar uma cópia do pedido (segunda via) no prontuário. dados do paciente (registro. É antiético deixar de fornecer relatório completo sobre o estado do enfermo quando da remoção ou do encaminhamento a outro médico ou serviço para continuação do tratamento (artigo 1 do Código de Ética Médica) folhAS de requiSição de exAmeS complementAreS.deordinário. Constituem documentos padronizados com resumo da história clínica e do exame físico. de pareceres e análogos. data de nascimento.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas consultas e pode haver dificuldades na identificação da resposta.relacionadosaobjetivosdoparecer. assinatura e carimbo do médico solicitante. data. É comumsolicitaçõesdesorganizadas. telefones). com preenchimento completo dos itens do formulário de pedido. nome. escrita entre numerosas anotações. queixas do doente. dados do paciente (número de registro.fornecidosaospacientesparaencaminhá-losamédicosdamesmaoudeoutras instituições. endereço. e a primeira. sexo. dados do exame clínico e examescomplementares. no prontuário da instituição ou da clinica a que o paciente foi encaminhado. a segunda via de solicitações de exames. nome do médico ou da instituição e clínica aos quais o paciente é encaminhado. data do nascimento. no prontuário. para comprovaroquefoipedido. GuiA de conSultA e relAtório de encAminhAmento.horadarealizaçãodopedido. nome do profissional requisitante e seu carimbo.hipótesesdediagnóstico e conduta a ser observada. nome da clínica em que o paciente está em tratamento. nome completo sem abreviação.ahora do atendimento do médico parecerista. juntas. filiação). É regular que os encaminhamentos tragam o nome da instituição emitente. relato sumário de procedimentos. A segunda via deve ser guardada no prontuário da instituição de origem.aausênciadecomprovantespodeacarretarinsuficiênciado prontuário como instrumento de defesa em casos de queixas. Em casos de perda ou extravios das solicitações e de não-realizaçãodosexamessolicitados. esta deve ser preenchida e grampeada na folha de pedido de parecer e. naturalidade. ao local de origem.

Amiúde. É mister que tenham sempre ampla margem lateral esquerda para formação de orifícios destinados à presilha do prontuário.. o diagnóstico. Deve estar. formulário de SolicitAção de cirurGiA. fazer descrição sumariíssima 35 . É documento importante a constar do prontuário. folhA de deScrição doS AtoS cirúrGicoS. além da assinatura. em ordem. Usar uma folha para cada tipo de laudo (laudos de radiografias.Aprimeiraviapermaneceránocentrocirúrgicoeumacópiadevepermanecer no prontuário como documento comprovante da solicitação cirúrgica em que constarão os dados identificadores do paciente. p. relAtórioS de quimioterApiA e rAdioterApiA. mormente nos de clínicas e laboratórios particulares. É imprescindível que contenham. isto é. o nome do procedimento cirúrgico.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas lAudoS de exAmeS complementAreS. cit. O uso de“folha cabide”em que se colam as papeletas aumenta a mão-de-obra. digitada – em formulário especial. descrição sumária do estado geral do paciente. data e hora da solicitaçãoeassinaturadomédicosolicitante.eascópiasdessesformuláriosdesolicitaçãotornam-se não raramente perdidas ou arquivadas fora do prontuário. de ecografia. ob. 352). é conveniente que tenham dimensões para caberem no prontuário sem serem dobrados. sua localização no estabelecimento. a des- crição detalhada do programa proposto e dos procedimentos realizados. É prejudicial descrever “oficiosamente” o ato operatório. Inexiste esse espaço em muitos laudos. no prontuário. na presilha. o nome do cirurgião e de seus auxiliares.Odescartedessesdocumentosousuaausência noprontuáriosignificamperdadocumentalrelevante. de histopatologia e similares) parece complicar mais essa situação. Além disso. o carimbo do médico emitente ou seu nome em letras legíveis impressas ou manuscritas. do médico-nuclear. A identificação explícita do profissional relator do laudo facilita a busca de esclarecimentos pelo médico que assiste o paciente ou que faz pesquisas sobre o caso deste. a cola nem sempre está disponível e é um papel a mais para cada paciente (Mezzomo. incluindo-se os da equipe de enfermagem. hora do início e do fim da operação. Conterá os dados de identificação do paciente. É recomendável que os papéis tenham formato grande para serem fixados. Pode ser escrita – melhor.osdadosdasolicitaçãonão ficamanotadosnoregistroclínico. em ambos os casos com o número de inscrição no conselho regional de classe. de hemograma.

condições do paciente ao término da intervenção. especiais). das dificuldades técnicas. uso de coxim. forma de anestesia. se possível. produto(s) usado(s) na anti-sepsia. como data. assim como outros corpos estranhos. esquematicamente. tempo de início e do fim da operação. É preciso que esses fatos sejam anotados no prontuário. biópsias.examesradiológicostransoperatórios. lavações. via de acesso. injustificável em todos os casos. assim como intercorrências dignas de nota durante o ato cirúrgico. Folha de descrição cirúrgica bem preenchida é documento comprovante impres36 . descriçãominuciosadaslesõesedosórgãosexaminados. anotar falta de material quando houver. Valiosos detalhes são omitidos e se perdem para consultas. cuja leitura inspire confiança e crédito. secreções colhidas para estudos laboratoriais. uso de eletrocautério. fios utilizados. pesquisas e esclarecimentos. É muito importante registrar as condições do paciente antes da operação. Deve-se evitar “descrição” prévia.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas apenas dos tempos cirúrgicos básicos com apresentação do mesmo relatório para todos os procedimentos idênticos. daquilo que foi visto e realizado do início ao fim do procedimento. afecções concomitantes. para evitar permanência de corpo estranho no paciente. A equipe deve conferir todo o material cirúrgico. Pela sua importância. A descrição cirúrgica deve constituir atrativo relato de valor científico. tal relatório poderá ser refeito em ocasião de mais calma e propícia à reflexão. inclusive gazes e compressas. anotar nome dos auxiliares médicos e dos outros profissionais de toda a equipe. antes e depois da operação. O ato cirúrgico será registrado como dissertação minuciosa das táticas e técnicas operatórias usadas. tipo de suturas (pontos contínuos. separados. tipo de curativo. Objetos que constituem indício de crime devem ser classificados e rotulados para envio ao instituto médico-legal ou à autoridade policial. posição do paciente. É preciso criticar com veemência relatos cirúrgicos em que constem apenas“cirurgia feita pela técnica habitual”. atentando-se ao maior zelo pela legibilidade. Anotar solicitação de exame histopatológico das peças cirúrgicas que demandem estudo para diagnóstico. assinatura e carimbo. descrição detalhada das lesões por arma branca e. Preencher o cabeçalho e demais itens da folha de descrição. dos acidentes cirúrgicos. aspectos importantes da operação. hora e duração do ato cirúrgico. do trajeto interno detalhado do projetis de arma de fogo. inclusive as realizadas no fechamento da ferida cirúrgica. anotar se o projetil foi extraído ou não. É recomendável desenhar. relatar obtenção de peças cirúrgicas para histopatologia.

principalmente. Se houver apenas um espaço para 3 . problemasanestésicosanteriores). daduraçãodotempodeanestesia. hipertensão. O objetivo é direcionar a realização completa do exame clínico. nome dos membros da equipe cirúrgica. medicação pré-anestésica. é altamente lamentável o uso de carimbos com descrição sumária de procedimentos cirúrgicos.temperatura). cirurgias prévias.espontânea).broncospasmos). operação proposta. diagnóstico pós-operatório.sudorese. data. Para agilizar os procedimentos de anotações em anestesia. e exames complementares (hemograma.duranteedepois do procedimentos anestésicos.pulso. técnica(s) anestésica(s) usada(s).doexamefísico(pressãoarterialsangüinea. líquidos infundidos (transfusão sangüínea).Éindispensávelregistrarasintercorrênciasobservadasantes. vômitos. eletiva). fazer gráfico de controle de drogas injetadas e inaladas. arritmias. para comprovação do que foi realizado pela equipe cirúrgica em casos de dúvidas. anotar diagnóstico pré-operatório.náuseas. apartamento e leito). Adicionar relatório de visita pré-anestésica com registro de risco anestésico (ASA 1 a ): perfil clínico do paciente (anamnese e exame físico). operação realizada. alergia. Durante a anestesia. ionograma e outros elementos).Comportamento da pressão arterial. asma brônquica. Em casos de cancelamento de intervenções cirúrgicas suas razões devem estar anotadas no prontuário. é imprescindível para cobrança dos gastos pelo serviço de faturamento e. demanda judicial ou processo eticoprofissional. assinatura e carimbo do médico visitador. filiação. folhA de AneSteSiA. medicamentos usados. em geral.registrodascondiçõesdopacienteaodeixaramesa cirúrgica. diabete.Preencher o cabeçalho com nome da instituição e dados do paciente (nome. nome do anestesista e de seus auxiliares. enfermaria. assinatura e carimbo do anestesista titular.temperatura.relatodeanormalidades(cianose. Fazer relatório do material gasto. Registro e controle das eliminações urinárias em pessoas com cateter vesical. condições pré-operatórias. peso. Data. É preciso que contenha todos os procedimentos aplicados ao pacientenasaladeoperaçõesenosperíodospré-anestésicoepós-anestésico. disfunção tiroideana.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas cindível dos procedimentos cirúrgicos e. tem sido utilizado formulário com pequenos quadriláteros em que se marcam sim ou não para anotações da anamnese (história prévia de acidente vascular cerebral. clínica. exames complementares. data do nascimento. cor. Pelo exposto.arritmias.respiração(assistida.controlada. sexo. registro. tipo de intervenção (urgente.

3 . assim como as providências tomadas a respeito (cancelamento do ato anestésico ou a obtenção do material faltante). (3) coluna do horário da administração das medicações (anotado pela enfermagem). Em análise rigorosa.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas registros sobre o perfil clínico do paciente. data do nascimento (ou a idade). estranhamente.inexistênciadascondiçõesmínimas requeridas para efetivação do ato anestésico. que não trataria a desidratação. Medicações feitas nesse regime possibilita o diagnóstico de sintomas e sinais ser feito por pessoal não-médico. registro. clínica. “Plasil SOS” assinala. Também. antieméticos e outros medicamentos. A desidratação em recém-nascidos pode causar febre. antiinflamatórios. equivale a medicar o enfermo sem exame médico. contidas no teor da Resolução CFM n. Movimentos por inquietação podem ser tomados por convulsão e. pelos acompanhantes ou pela enfermagem.“Isordil SOS” pode ser administrado erroneamente em caso de enfarto agudo do miocárdio como complicação em casos internados por angina do peito. “dipirona 40 gotas. Tais sintomas ou sinais podem acompanhar-se de outros males que precisam ser também diagnosticados e tratados. (4) coluna de informações da enfermagem com registro das ocorrências principais. em relação a analgésicos. e o paciente pode vir a ser medicado inadequadamente com “dipirona SOS”. psicofármacos.363/3. enfermaria. Em lugar de SOS ou “se necessário”. assim. Constituem-se de: (1) cabeçalho. (2) coluna de prescrição médica com data. que o paciente será medicado sempre depois que os vômitos já ocorreram e estes poderão estar de volta quando o efeito medicamentoso cessar. folhA de preScriçõeS. Prescrever medicamentos para serem ministrados “SOS” ou “se necessário” é censurável. O critério de uso não poderia ser feito pelo paciente (automedicação). por via oral. Por exemplo. Cabeaoanestesistaanotar. com nome da instituição. se a temperatura axilar for acima de 3ºC. tratável pela“dipirona SOS”. Isso poderá ser evitado se o medicamento for aplicado a cada  horas. leito. sexo. doses das drogas usadas. e alguns com administrações fixas de doses e horários (Schmitz. podem ocorrer anotações incompletas. quarto. horário e vias de administração. em intervalos mínimos de 6 horas. até mesmo pelo próprio paciente ou seu acompanhante. é regular escrever “a critério médico” ou especificar o critério de uso. apartamento. É desejável numerar as folhas. Mal-estar de origem metabólica em criança pode motivar choro e ser confundido com dor. 1). seriam“tratados”com anticonvulsivo SOS. dados do paciente: nome completo (sem abreviações).quandohouver. Algumas considerações a respeito das prescrições são oportunas.º 1. peso.

mesmo se indisponível. qual o líquido e o volume indicados para a diluição (Parecer do CRM-DF à Consulta n. sem siglas desconhecidas ou impróprias (v. é praxe prescrever repouso absoluto para o doente. por exemplo. 0 parece 6 e 1 assemelha-se a . É aconselhável prescrever medicamentos com uso do nome genérico de seu 3 . a rigor. siglas e sinais impróprios.º 001/01). Algum procedimentos subsidiários podem facilitar o controle do tratamento. esparadrapo. Também é importante ter registro na prescrição. Saber. quando indicados. Exemplo: colelitíase. de  em  horas. É fundamental que as prescrições sejam refeitasacadavinteequatrohorasoumaisfreqüentementesefornecessárioouemcasos de recém-nascidos e pacientes em estado grave. Dieta oral zero é expressão mais adequada que dieta“0”. gentamicina. massagem de membros. Se aquele for o único eficaz. 0 mg IV diluídos em 20 mL de água destilada. São inadequadas prescrições sob essa forma condicional (“se necessário”). indicará se necessitam ou não ser diluídas.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas O médico. abreviaturas. se o medicamento está disponível na instituição. legível. Nos traumas abdominais fechados. Por exemplo. recomenda-se escrever a diagnose da doença e o número de dias pós-operatórios no início da prescrição. correlatas a antimicrobianos. e a farmácia notificada. A posologia deve ser precisa. com hematoma subcapsular do baço ou do fígado. 2). p. quinto dia pós-operatório. porque se podem criar dúvidas: às vezes 4 parece . mudança de decúbito. Evitar escrever algarismos de forma descuidada. deve ser prescrito. antes de prescrever. elevação da cabeceira do leito. Assim. iodo e outras identificadas. dipirona. deambulação. A prescrição de repouso no leito ou de repouso relativo pode ser fundamental para o paciente. É indispensável que as diluições de medicamentos sejam especificadas em quantidade e teor – não apenas escrever “dil”. Observe-se que “dieta zero”. Escrever com letras garrafais as idiossincrasias alérgicas. significa supressão total de alimento por qualquer via. ao prescrever drogas injetáveis. exercícios respiratórios (balão de luva e outros).

A especificação do laboratório ou do fabricante pode ser essencial.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas principío químico para evitar substituições inadequadas. medicamentosprincipais). radioterapia). 63). por exemplo. por indisciplina. enganos na posologia. prognose. motivos da alta e orientação após a alta (encaminhamento a outra instituição. O nível de controle de qualidade e substâncias associadaspodemsermotivosdediferençasdeaçãodomedicamentoemrelaçãoaum determinado paciente.diálises. ECG. por transferência). É praxe necessária que os itens de prescrição sejam numerados e haja espaço em branco entre eles e a identificação clara do médico prescritor. grave pneumonia por aspiração e óbito.Omissõespodemcausargravesdanosaopaciente. endoscopias. ob. Nem sempre medicamentos com o mesmo princípio ativo têm a mesma eficácia. imaginológicos.. melhorado. haverá: (1) diagnóstico definitivo ou diagnósticos prováveis (com código da CID). quimioterapia. circunstâncias especiais de alta (a pedido.Oesquecimento. inalterado). Escreveroresumodahistóriadadoençaatualecitardoençasanterioresouassociadas se houver. 40 . As altas podem ser: hospitalar. hemoterapia (transfusões de sangue. poderá complicar o quadro clínico. cit. para pacientes internados. ocasionar vômito.respostaaosprocedimentosterapêuticos. criopreciptados. concentrado de plaquetas). evitar siglas. no resumo de alta. Fazer o resumo da evolução da doença. citação dos principais procedimentos médicos realizados (operações. É preciso que o médico não tenha pressa na realização das prescrições pois o açodamento pode ser causa de complicações e até de óbito (letra ilegível. de prescrever irrigação periódica de sonda nasogástrica possibilita sua obstrução que. formulário ou boletim de AltA. de plasma. p. Fazer a relação de exames realizados (laboratoriais. assinatura e carimbo. assinalar condição do paciente na ocasião da alta (curado.Relatarprocedimentosespeciais(nutriçãoparenteral. Em todos os casos. diálises). ambulatorial e domiciliar de acordo com critérios do Ministério da Saúde (Mezzomo. por evasão. EEG. com relato dosmétodosquepossibilitaramodiagnóstico.omissões). em um lactente. seguimento ambulatorial) ou relato do óbito. É básico que contenha diagnoses principal e secundária(s) (anotar o código da CID). Acrescentar data.

A notificação de óbito é parte da assistência médica e fonte imprescindível de dados epidemiológicos. atestado ou certificado).Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas (2) história sucinta da moléstia. Será feito resumo de alta mais detalhado (digitado. domiciliar. em diversas instituições. por indisciplina. Anotar data de retorno se este for necessário. circunstâncias de alta (a pedido. por evasão. Exemplo: “Paciente com diagnóstico de hérnia inguinal direita. orientado para seguimento ambulatorial (data de retorno)”. A primeira via é encaminhada para o setor de estatística da Secretaria de Saúde para registro de mortalidade. por transferência). encaminhamentos a outros especialistas). () programação de seguimento médico se houver (ambulatorial. se possível) na folha de evolução e uma cópia pode ser entregue ao paciente. 41 . Quando o corpo é necropsiado. melhorado). a terceira via tem ficado nos arquivos do departamento de patologia. teve alta (data) em bom estado geral. anexa ao laudo da necropsia.submeteu-seaoreparocirúrgico (data). (4) principais medicamentos utilizados. formulário de declArAção de óbito.comrelatodeumepisódiodeencarceramento. (3) principais procedimentos médicos realizados. notada há seis meses. (5) resultados resumidos dos principais exames complementares que ajudaram a estabelecer o diagnóstico. (6) complicações (incluir infecção nosocomial). A terceira poderia ficar no prontuário do paciente. () condições em que o paciente se encontra no momento da alta (curado. A segunda irá para o cartório de registro civil que emitirá certidão ou declaração de óbito (não. inalterado.

Prontuário médico do paciente

Composição e ordem das folhas

fichA de fotoGrAfiAS. Útil para controle e avaliações visuais das lesões. Com disponibilidade de copiadoras eletrônicas (scanners) e câmeras fotográficas computadorizadas e mesmo telefones portáteis com câmaras fotográficas, há facilidade em fotografar lesões e arquivar as fotografias, estas impressas em uma folha do prontuário. Como este é documento sigiloso, são permitidas as fotografias dos pacientes, inclusive as de face, mesmo se estes pacientes forem menores. boletim de SolicitAção de necropSiA. Se o diagnóstico não estiver bem elucidado e o paciente tiver falecido, deverá ser feita necropsia, sobretudo em hospitais de ensino, e seu relatório será anexado ao prontuário (Carvalho, 1, p. 13). Esse relatório deve conter identificação do paciente, com nome, registro, idade, sexo, cor, data de nascimento, clínica em que foi atendido. Interessa preencher completamente o cabeçalho. No espaço para a requisição de necropsia, o requisitante deve relatar sumário da história da moléstia atual, diagnose(s), exames de comprovação deste(s), procedimentos realizados, causa da morte (condições que causaram ou que provavelmente causaram o óbito), data e hora do óbito, assinatura e carimbo do médico solicitante. A segunda via do pedido de necropsia será guardada no prontuário. É indispensável, no próprio boletim, a autorização (assinada) do responsável pelo paciente falecido para realização da necropsia. A Resolução CFM n.º 1.01/2 disciplina o consentimento ou a autorização requer a seguinte forma ou similares:“Autorizamos o Serviço de Anatomia Patológica a realizar necropsia no corpo de (espaço), conforme solicitação médica”. Local, data, assinatura do responsável, declaração do grau de parentesco. Uma autorização para sepultamento pode integrar esse formulário na seguinte forma: “Autorizamos a Unidade de Anatomia Patológica a fazer o sepultamento de (espaço para nome do falecido)”. Assinatura do responsável. É habitual a família não permitir a necropsia. Mas, tendo em vista sua grande importância na elaboração de diagnósticos, sobretudo em ocasiões de dúvidas sobre o adequado atendimento e conduta profissional, é pertinente que o médico procure cuidadosamente convencer a família sobre a necessidade e a importância da necropsia. A comprovação da causa de morte, quando possível, contribuirá para defesa da equipe assistencial e beneficiará a família em suas reivindicações. As necropsias têm relevante papel no aperfeiçoamento clínico, no conhecimento científico, no
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Prontuário médico do paciente

enriquecimento da relação médico-sociedade e há casos de parentes arrependidos da discordância e ansiosos pelo esclarecimento por meio de exumação, procedimento muito mais complicado (Tiriba, 2003). relAtório de necropSiA. Anotam-se, aqui, data e hora da autopsia, cor da pele, comprimento do corpo, peso, descrição das partes orgânicas lesadas, relato de procedimentos para exames acessórios e diagnose feitos em seguida ao ato da necropsia. É norma anexar uma cópia do documento ao prontuário e fornecer outra à família do paciente falecido ou a seu responsável. folhAS diviSóriAS. O uso de folhas com tarjeta colorida pode ser útil para separar as secções do prontuário.

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Prontuário médico do paciente

Preenchimento

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o prontuário conterá, do enfermo, data do nascimento ou idade aproximada, sexo, estado civil, registro de internação e alta, diagnóstico provisório, relatório das intervenções cirúrgicas, descrição do estado de saúde na ocasião da alta e o motivo desta, causa de óbito, diagnóstico principal, outros diagnósticos. Pode-se acrescentar ainda que há de ter registro, também, de data e hora dos atendimentos, nome completo e assinatura do profissional assistente com seu número de inscrição no respectivo conselho de classe. Usar carimbo. Em caso de não-profissionais assistentes,comoalunosemtreinamento,énecessárioquesuaassinaturaconsteaolado da do titular atendente. importânciA do preenchimento AdequAdo e metódico. O prontuário é essencialmente do paciente, não do médico. É fundamental que todos os profissionais que lidam com o enfermo façam ali suas anotações. É imprescindível a formação do hábito cultural de escrever metodicamente no prontuário. Isso estimula os profissionais assistentes a conhecer mais o paciente e sua doença. Pressa, negligência, desconhecimento sobre como preencher e outras circunstâncias concorrem para a má utilização do prontuário. Como critério de qualidade de atendimento, é importante que o médico programe seu tempo de consultas de modo que este seja suficiente para fazer os registros completos no prontuário. É propício ao melhor relacionamento médico-paciente que, no contato inicial, o profissionalconversecomopacienteparaestabeleceradequadaconfiançadoassistidoe conhecerseuquadromórbidogerale,sóposteriormente,realizarasanotações.Priorizar os registros clínicos no primeiro momento de contato com o doente pode transmitirlhe indiferença do médico e causar entraves ao relacionamento entre ambos. dAdoS incompletoS. É infração à ética não anotar, no prontuário, todos os procedimentos decorrentes da assistência ao doente (Código de Ética Médica, art. 6, capítulo V): “Com a tendência a aumentar os litígios entre pacientes, médicos, entidades, torna-se conveniente elaborar o prontuário com o maior número de dados
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paciente hostil. que pode levar o paciente a sofrer novas intervenções invasivas (Hossne. tuberculose e outras comorbidades. fazer limpeza de estomas. Nos prontuários em suporte de papel. todos os procedimentos realizados. sevícia de menores (notificação compulsória nesse caso) e outros. p. ou sejam portadores de doenças de má prognose. não anotar. Recomenda-se. nas descrições cirúrgicas. ou de causa violenta como atropelamento ou uso de força física. descrever o estado do paciente durante o atendimento. que podem agravar. 12). Anamnese e exame físicomalconduzidosdificultamavaliaçõesnasconsultassubseqüentes.estendendo-seessaobrigaçãoaosprofissionaisquelidam com o paciente” (Bittar. sem abreviaturas desconhecidas. pareceres. relatar diagnósticos. É comum. folha de evolução. a ausência de dados importantes pela descrição insuficiente dos achados cirúrgicos. sem códigos pessoais. assim como assinar em branco papeletas de receituários. no prontuário.63/02). aí. entre outros eventos. 1) seja vítima de agressões criminosas.Trechos 45 . portanto.Prontuário médico do paciente Preenchimento possível. Isso acarreta a não-detecção de afecções como síndrome da imunodeficiência adquirida (Sida). justificar as condutas adotadas. Descrever com minúcias todas as lesões de origem criminal ou que assim pareçam. atestados ou quaisquer outros documentos médicos” (artigo 3 do Código de Ética Médica). FreqüentementeagentesdoPoderJudiciáriosolicitamcópiasdosprontuários. dificuldades de assistência (v. no prontuário. é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente (Resolução CFM n. Ascriptografiasatormentamaquelesqueprecisamconsultardocumentosmédicos. leGibilidAde. laudos. Essas precauções serão redobradas em casos de pacientes a serem transferidos e que estejam em estado grave. como retirar pontos de feridas cirúrgicas.previdênciaeindenizaçãoemcasosdedoenças do trabalho e infectocontagiosas. As anotações precisam ser legíveis.º 1. como estupro. concisa. O prontuário é um elo entre os profissionais da equipe assistencial. mesmo os mais simples. 10). o risco cirúgico-anestésico em relação ao paciente e o risco de contaminação dos profissionais assistentes. 3). trocar curativos. “É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. É basilar o médico anotar com detalhes e extensivamente. que a linguagem seja clara. apenas comentários específicos pertinentes à especialidade do relator. casos em que o paciente demonstre hostilidade (v. Prejudica a instituição que arrecada por meio de convênios. p. É comum constar. todos os atendimentos ao paciente. hepatite. espancamento.prejudicamas apreciaçõeslegaisparafinsdeseguro.comescritalegível. sem excesso de siglas.

quedevemosmédicos“escreverasreceitasporextenso. de 5 de abril de 13. o Conselho Federal de Medicina admite a prescrição médica datilografada ou digitada em computador que deve ser assinada. Ilegibilidade das prescrições ou das receitas. day clinic por hospital-dia. cit. Considerando os avanços técnicos.). de 11 e janeiro de 132. Amoxil/Amaril. Em caso de o médico ter má-letra. penalizarnosentidodepunir. Há numerosas incorreções gramaticais e de redação nos impressos do prontuário.porlimitaraautonomiaeliberdade profissional do médico (Parecer CFM n. equívocos. 2003).31. Por falta de clareza. nelas indicando o uso interno ou externo dos medicamentos. Plasil/Flagyl. por exemplo. omissões.º 05/2000). Por constituir um documento o prontuário. um cardiologista do Texas foi condenado a pagar US$ 450 mil à família de paciente que morreu depois de ingerir altas doses de Plendil (para hipertensão arterial) emlugardeIsordil(vasodilatadorparaangina). dispõe. motivados pelo uso errôneo de drogas é do médico prescritor. interpretada erroneamente pelo farmacêutico. erroS GrAmAticAiS. dá que “somente será aviada a receita médica que estiver escrita à tinta.emconseqüênciademágrafiadareceita médica. o que pode ser fatal para o paciente e motivar penalidades judiciais. prolixidades. Não admitecarimboscomnomeedosesdemedicamentos.º 20.º 3. o nome e a residência do doente. no artigo 15. Podem ser motivo de críticas e incompreensões por ambigüidades.extrapolarporexagerar. A responsabilidade pelos danos ao paciente. Conforme artigo publicado no Jornal do HUB (Vianna. 35.estrangeirismosdesnecessários como follow-up por seguimento. é recomendável adotar linguagem de padrão culto e a ortografia oficial de acordo com o Vocabulário Ortográfico da Academia Brasileira de Letras (que tem força de lei) e evitar modismos como“a nível de”(espanholismo em geral suprimível). sugere-se que a torne legível ou que escreva em “letras de forma”. 1). indicando a posologia e a duração total do tratamento”. por imprudência. por negligência. ob. Lasix/Losec (Salinas. stent por molde ou sonda. obscuridades.legivelmente. ainda em vigor. de modo legível. por fornecer produto cuja prescrição não era clara (Salinas. bem como a própria residência ou o consultório”. O Decreto n. do balconista ou do farmacêutico. pode ensejar troca de medicamentos ou seu uso indevido.emvernáculo.Prontuário médico do paciente Preenchimento ilegíveis podem dificultar ou mesmo obstar a perfeita interpretação dos pertinentes avaliadores em desfavor do médico ou do paciente. observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais. como nestes exemplos: Feldeno/Teldane. Boa caligrafia faz parte das boas normas e hábitos profissionais do médico. art. podem ocorrer mudanças. 46 . Também o Decreto n.

“haviam (havia) sintomas”. “patologia rara” (doença rara). Essas falhas adquirem maior dimensão em hospitais-escola. Há regionalismos.“ultrassonografia”(ultra-sonografia). apresentou.“laparotomia branca”(não terapêutica). informa. É também reprovável escrever. evitar uso de patologia como sinônimo de doença. 2t.Prontuário médico do paciente Preenchimento solecismos dos tipos “foi feito (feita) radiografia”.“presença de” (geralmente suprimível) e outros casos. ar: mvf s/ ra. “enxerto livre” (redundância). snf. por motivo de. siglas com várias interpretações.“dor importante”(dor digna de nota). “realizado (realizada) ecografia”. desnecessariamente. cursou com.“paciente evoluiu com”(teve. É comum encontrar em prontuários siglas como: paciente beg. o que torna especialmente inadequada a anotação dos diagnósticos em forma de siglas. diz. reclama de). meg. “anti-inflamatório”(antiinflamatório). SiGlAS e SinAiS impróprioS. dn.“colostograma”(colografia). falhas de grafia como “umbelical”(umbilical). A 4 . “dor na topografia do baço” (dor na região do baço).“exudato”(exsudato). Ter sempre um dicionário de siglas à mão ou criar a padronização delas são soluções pouco práticas. Tais reduções são desconformes às normas gramaticais de abreviatura. p/. em conseqüência de).“recuperação dramática”(recuperação rápida). 10h30). o que impossibilita a compreensão do escrito. gírias médicas como. expressões e nomes inadequados à linguagem culta científica. regionalismos e siglas de uso pessoal poderá ocasionar. “diagnóstico à (a) esclarecer”. “paciente refere” (declara. porquepodemserpropagadasdesdecedoentreosalunosefortalecerosdescasospela linguagem científica acurada e pelo padrão culto normativo. “sonda de nelaton”(sonda de Nélaton). AbreviAturAS. “colher gasometria” (colher material para gasometria). “raio X do paciente” (radiografia do paciente). “polihidrâmnio”(poliidrâmnio). É criticável escrever pcte. Critica-se amplamente a existência de abreviações e siglas no prontuário.“fístula estercoralis”(fístula estercoral). taquigrafias. O uso inadequado e abusivo de reduções. “expontâneo” (espontâneo). fc 6 bpm – ar mv+ s/ ra. 10:30 h” (10 h. e frases como “Cça em tto de pn + dp 13 dias”. em relação aos muitos consultores do prontuário. cça. “10hs ou 10hrs.“dez mls”(símbolos não têm plural). acr: rir. segue com). siglas restritas a especialidades. c/. justo constrangimento ou falsa compreensão. Não usar termos subjetivos.“suprarenal” ou“suprarrenal”(supra-renal).“bexigoma”(repleção ou distensão vesical). Ex. “sintomatologia dolorosa” (dor). sinais como substitutos de palavras. tb. como“infecção violenta”(infecção grave). “boca de colostomia”(pleonasmo). tto.“esterelizar”(esterilizar)“oncohematologia”(onco-hematologia).: Foi observado â (decréscimo) do volume urinário. qdo. Expressões desgastadas pelo seu uso abusivo como“devido a”(em decorrência de. como “há anos atrás” (pleonasmo por há anos ou anos atrás). “exame clínico normal” (paciente normal ao exame clínico).

paciente com # (fratura) no pé esquerdo. a necessidade de manutenção do prontuário. a ilegibilidade tem sido curada nos laudos de exames complementares. mmii. sng. Em comparação ao prontuário informatizado. pvc. dispensam formulários impressos. iml. im. pode ser carregado com facilidade. Com a informatização. o uso de sistemas informatizados no manuseio do prontuário. aas. edta. iv. gts.Prontuário médico do paciente Preenchimento leucocitose á(aumentou) no último exame.Todavia. de 2 de junho de 2001. uti.º 1. nesse sentido. informáticA. Não é erro. que emitiu a Resolução n. a utilização de meios eletrônicos pode facilitar o preenchimento do prontuário manuscrito e até substituí-lo. A Medida Provisória n. facilmente corrigíveis e formatados. não requer treinamentos especiais para uso. foi avaliado pelo Conselho Federal de Medicina. rx. diante dos avanços da tecnologia da informação e da telecomunicação. alguns casos podem ser aceitáveis: sf. 4 . podem ser impressos em folhas padronizadas. Anotar SOS em lugar de por indicação médica é comum nas prescrições médicas no Distrito Federal. possibilitam veiculação pela Internet.p. o prontuário de papel tem a vantagem de não sair do ar.º 2.folhadeprescrições. como ocorre com os computadores.sejaevitadaporserregionalismoepornãopertenceràlinguagem médico-científica(v.44). porquanto são digitados. em publicaçõesmédicas. muitos formulários e laudos podem ser informatizados. aids. Refere dor abdominal há ± (cerca de) 2 dias. Considerando-se o grande volume de documentos armazenados nos estabelecimentos de assistência ao doente e nos consultórios médicos. vo. podem ser arquivados no computador para revisões e pesquisas. Considera-se que o prontuário de papel pode perder-se ou não estar disponível quando for necessário.200. apresentar partes ilegíveis ou incompletas.pelasuautilizaçãogeneralizada. Criança com Blumberg+ (com sinal de Blumberg). legaliza a assinatura eletrônica em alternativa aos meios tradicionais de validação de documentos. mas é recomendável que.63/02 com o estabelecimento de normas para o uso de meios eletrônicos para o preenchimento e guarda do prontuário. ecg. Modernamente. Os relatórios feitos por computador são também práticos. Todavia. ocupar grande espaço nos arquivos. O prontuário eletrônico tem apoio legal como documento e provas judiciais (artigo 225 do Novo Código Civil).

O Conselho Federal de Medicina deverá certificar tecnicamenteosprogramasinstalados. principalmente pela ausência do número de registro.Prontuário médico do paciente Preenchimento Não há obstáculo na utilização da informática para elaboração de prontuários médicos. 2003.º 1. pacientes com dois ou mais prontuários abertos. Frases longas costumam ser de compreensão difícil. Preenchimento doS cAbeçAlhoS. À falta desse requisito. cit.63/02) e que haja dispositivos que impeçam a reformulações posteriores dos escritos destinadas a favorecimentos escusos e outros tipos de fraudes. falhas técnicas do sistema. pelo menos a cada 24 horas. já que é forçoso constar. conciSão. grande quantidade de resultados de exames laboratoriais. como casos de perda de prontuários eletrônicos.constragimentoseimpaciênciaemreferência aos que esperam atendimento (Medicina Geraes. morosidade no serviço de manutenção dos aparelhos. Devem-se evitar: (1) prolixidades como: até o presente momento (melhor: até agora). assinatura e identificação dos profissionais que assistem o doente.(3)termosdispensáveis:Pacientecom presença de varizes (com varizes). Aguarda-se o uso do computador para preencher todos os documentos do prontuário. a validade da assinatura eletrônica do profissional e outros aspectos (Medicina Geraes. dentro dos limites da normalidade (normal). a mesa do terminal terá que ser maior que as outras.). a existência de prontuário apenas virtual é censurável.traumatismo(trauma).porquepermiteidentificarereporpapéissoltosoumisturadosemseusdevidos lugares no prontuário. ob. desde que seja feita cópia de segurança.(2)nomeslongos:conseqüentemente(assim). clArezA e exAtidão. segurança dos arquivos. poucas linhas bem escritas dão mais informações que muitas frases rotineiras e pouco legíveis a ocupar muitas linhas. ).osquaisdevemobedeceràsnormasdearmazenamento de dados. durante o tempo em que (enquanto). atrasos na disponibilidade e no uso do sistema eletrônico. nos registros. São substanciais nas informações. É necessário criar dispositivos de segurança para que cópias de assinaturas obtidas por meio de copiadoras eletrônicas (scanners) não sejam tomadas como originais. a manutenção do sigilo profissional que deverá ser observado pelos técnicos da manutenção do sistema. epidemiológico(epidêmico). Peço uma radiografia ou um raio X (Peço radiografia). não apresentarfebre(semfebre). Mas ocorrem outros problemas a serem avaliados e resolvidos. anatomopato4 . A idenficação do paciente é importante em cada papeleta.quepodemcriarhorasextras. médico. necessidade de senhas para segurança. ser submetido a uma intervenção cirúrgica (ser operado). Todavia.empregar(usar). e seja garantido o sigilo profissional (Resolução CFM n. p. Freqüentemente.

é recomendável escrever CID-10. obrigando as administrações hospitalares a constantes readaptações (Carvalho. de prescrição.oqueacarretaperdadematerial. cientificamente comprovados. a Associação Médica Brasileira e suas sociedades de especialidade. deve-se dizer código da CID por haver letras e algarismos nessas referências. É recomendável que as folhas de anotação sobre a evolução da doença. Interpretação errônea da sigla. Ex. referência à mais atual revisão (10. de relatórios de profissionais não-médicos e outras tenham numeração própria para sua organização e reorganização no prontuário em caso de desvios oudemisturaeventual. Este sistema tem sofrido contínuas alterações.ª) dessa nomenclatura. classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde ). cirúrgicos.400 procedimentosmédicos. Deve ser escrito ao lado dos diagnósticos (sobretudo os definitivos). e por classificação ser nome do gênero feminino. Desse modo. É relevante inutilizá-los com um risco (traço) para evitar anotações extemporâneasedeoutranatureza. necessidade de repetição dos exames.Prontuário médico do paciente Preenchimento lógicos. não a “código internacional de doenças”. Para mais exatidão. elaboraram a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CPHPM). de alta. CID refere-se a Classificação Internacional de Doenças (atualmente. de óbito e no formulário de morbidades. diagnósticos e terapêuticos. o que causa mais gastos e outros prejuízos para os pacientes: pode haver laudos com diagnóstico de neoplasias malignas e outras anormalidades não apresentados a estes e aos médicos que os assistem. que permite a nomeação de cerca de 5. em lugar de “número do CID”. 50 . nas folhas de internação.Anumeraçãosistemáticadasfolhas do prontuário pode dificultar e desestimular fraudes. 1.tornando-seestaumareferêncianacionalparaidentificaçãodos atos clínicos.quepoderiamserfontedeinterpretaçõesconfusaspela quebra da seqüência lógica de comentários e de dados no atendimento do paciente. p. 114). Recentemente. numerAção de folhAS.: erisipela. “códiGo internAcionAl de doençAS” — “o cid”. junto ao Conselho Federal de Medicina. imaginológicos e outros são acumulados sem possibilidade de integrá-los aos respectivosprontuários. eSpAçoS vAzioS. CID-10 A46.gastodetempoedemão-deobra.

inclusos a identificação do paciente. Não há impedimento ético para a unificação de fichas médicas e odontológicas num prontuário (CRM-DF. 1).604/65 do exercício profissional da enfermagem. Têmprerrogativadeprescrevermedicamentosepedirexamescomplementares. Para o médico. visitas de profissionais não-médicos e outras ocorrências. técnicos de diversas áreas) ou estudantes dessas áreas registrem. a critério da instituição. é indispensável ler as observações da equipe de enfermagem em busca das ocorrências sobre eliminações. Freqüentemente dados valiosos do paciente são escritos no chamado “livro de capa preta” da enfermagem. queixas. A expressão “evolução da enfermagem” é imprópria. assistentes sociais. regulamenta a Lei n. seu aspecto sociocultural e psicofísico. Não há norma legal que proíba anotações da enfermagem e de outros profissionais da área de assistência médica na folha de evolução nosológica (Protocolo do CRM-DF n. consultas CRM-DF 002/ e 00/05). ortesistas. pedidos. no artigo 14. não à da enfermagem.º 004/2000). se preferirem. É importante que os membros da equipe assistencial o consultem regularmente. sugestões. queixas do paciente. a não ser que haja. Parecer à consulta n. transfusionistas. 50. procedimentos da enfermagem. falhas no atendimento. pedagogos.fisioterapeutas. 51 .Prontuário médico do paciente Relatórios de profissionais não-médicos Édefundamentalimportânciaqueprofissionaisdetodososníveis(enfermeiros(as) e auxiliares. dados vitais. relAtório de odontoloGiA. e prevê. As anotações referem-se à evolução da doença do paciente.º 2. inciso C. abr. nutricionistas.Osodontólogospertencemàáreamédicaespecializada. ortoptistas. Tais informações são indispensáveis no prontuário.º 002/. regulamento administrativo em contrário (Jornal do CRMDF. terapeutas ocupacionais. como deveres de todo o pessoal da enfermagem manter perfeita anotação nas papeletas de tudo quanto se relacione com o enfermo e com a enfermagem. suas observações e seus procedimentos na folha de evolução ou. da instituição..Sabe-se que doenças dentogengivais podem sinalizar males sistêmicos. psicólogos. O Decreto n. psicomotricistas.3. de 2 de março de 161.fonoaudiólogos. no prontuário. como: críticas. em papeletas especiais. relAtório de enfermAGem.

procedimentosefetuados. dados sobre o sono do paciente. soluços. administraçãotrocadademedicamentos. pressão arterial e incursões respiratórias. sangramentos. queda de cima da maca ou de sobre o leito. Evitar qualquer afirmação de diagnóstico ou de interpretação de achados.interrupçãodejejum. em registros periódicos. pulso. náuseas. Notificar a hora da solicitação de cuidados médicos e a hora em que o profissional atendeu o paciente. queixas justas dos pacientes ou de seus responsáveis. aceitação do alimento. Anotar manifestações mórbidas (dor. *** 52 .cancelamento de operações.administraçãodosmedicamentos.como trocadecurativo.trocadebolsascoletorasdesecreção(anotarquantidade.Prontuário médico do paciente Relatórios de profissionais não-médicos Édeboanormaqueessasanotaçõessejamfeitasempapeletaespecial. gráficos de temperatura.além das anotações de rotina. vômitos. sudoreseeoutras). É convencional a enfermeira escrever em vermelho à noite e em preto ou em azul durante o dia. Justificar quando os procedimentos prescritos não puderem ser realizados. haverá uma folha própria para registro de balanço hídrico.Nesta. eliminações.queimaduras.características físicas. altura) reações à medicação. irrigação de sondas. Registrar também medidas antropométricas (peso. eliminações (sua natureza e freqüência). a cada seis horas). por exemplo.

Pelo Código de Ética Médica. Em ocasiões futuras. 0. O médico fornecerá cópia do prontuário se solicitada pelo paciente (Resolução CFM n. art. impressões médicas sobre alcoolismo. sociais.º 1. Mas o paciente não levará e guardará o prontuário consigo. Caso o pedido de informações seja feito por pessoa da família do paciente. parentes de posse de cópias do prontuário em que haja diagnóstico de distúrbios mentais no paciente. o acesso ao prontuário é regido de leis e normas. 53 . Em seqüência.40/14). psicossomáticos. Respondendo pelo corpo clínico do estabelecimento assistencial. por exemplo.Estaspodeminstigá-loainterpretaçõesinadequadase causar-lhe prejuízos psíquicos. Se o médico admitir que tais registros possam trazer mais prejuízo que vantagens ao paciente. distúrbios mentais. é necessária sua autorização.bemcomodeixardedarexplicaçõesnecessáriasàsuacompreensão. ficha clínicaousimilar. 2003.º 0043/00).Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário Tendo em vista o sigilo profissional. apresentam-se situações relevantes sobre o assunto. diante da possibilidade de revelação de sigilo médico. se houver. 126). financeiros e utilizálas em desfavor do médico e de outros profissionais assistentes.065/00). homossexualismo. pAcienteS.º 1. isto é. é vedado ao médico negar ao paciente acesso ao seu prontuário. ou por seu representante legal. prognóstico ruim da doença. p. salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. informações do prontuário podem trazer ao paciente prejuízos aos seus interesses. de impedimentos ou de concessões. salvo situações especiais. podem utilizar tais documento para obstá-lo de dispor de seus bens. Doentes com distúrbios mentais têm direito ao acesso a seu prontuário. mas esse direito tem restrições. O paciente ou autorizado responsável podem ter cópias do respectivo prontuário quando o desejarem (Parecer do CRM-DF à consulta n. tendência ao suicídio e outras considerações desfavoráveissobreoenfermo. para evitar danos sérios ao próprio paciente ou resguardar a segurança de outros (Resolução CFM n. tais informações podem ser minimizadas ou até omitidas (França. é recomendável que a Comissão de Revisão de Prontuários só forneça cópias de documentos mediante consentimento por escrito do paciente e aí conste que a revelação de suas morbidades ou dos seus diagnósticos foram feitas a seu pedido. a critério médico. Por exemplo. que é mister conhecer. morais.

opaciente pode solicitar e obter cópia de seu prontuário e fazer dela o uso que julgar conveniente. mediante um protocolo. (2) sendo incapaz o paciente.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário Pormeioderequerimentoouderecursosimilardevidamenteassinado. Mas seria conveniente que. A cópia do prontuário pode ser concedida aos conselhos federal ou regionais de medicina mediante requisição (item 1. 54 . por exemplo. Parecer Jurídico ao CRM-DF em 10 de maio de 2002). é de bom senso que o médico deixe no prontuário um aviso de ser inconveniente a cessão do prontuário ao respectivo doente tendo em vista os óbices retrodescritos (v. o conteúdo do prontuário ou de parte dele só será revelado se: (1) houver uma das duas ocorrências previstas no Código de Ética Médica. determinada pela lei e não pela autoridade e b) dever legal. sigilo profissional. Resolução CFM n. Não se afigura procedimento seguro essa tarefa ser feita pelo próprio paciente. artigo 6. É usual o paciente trazer ao arquivo requisição médica de outra instituição ou por seu representante legal e. o médico assistente fosse consultado para sua certificação de que o acesso ao prontuário não trará danos ao doente. cabe ao seu representante legal fazer os procedimentos conformes à lei e adquirir o que seja de direito do paciente. a requisição for feita por representante legal ou (3) o paciente ter deixado expressa sua vontade (Homero Costa e advogados. Diante de qualquer recusa ou impossibilidade. o Conselho Regional de Medicina deverá ser consultado. quais sejam: a) justa causa. Em casos especiais. é possível alegar justa causa para atender à solicitação de informações oriundas de conselhos de medicina. p. 2. pAciente fAlecido.º 1605/2000. Com o óbito do paciente. alguns dias depois ou até no mesmo dia. Nos casos em que a instituição não disponha de meios para produzir cópias. Em casos de dúvidas.énecessárioqueasanotaçõesprontuariadassejam feitas de maneira cautelosa. p.paraevitarversõesindébitas. em caso de um médico necessitar da revelação do segredo profissional para defender-se de acusações feitas em processo judicial.12 do Regimento e Normas de Fiscalização do CRM-DF. como ocorrência de fatos cuja notificação à autoridade sanitária é compulsória.º). um funcionário desta poderá ser incumbido de obtê-las fora do estabelecimento. Isso ocorre. 2001. Por esse motivo. conSelhoS de medicinA. Em decorrência dessas prerrogativas estatuídas. obter fotocópias do prontuário ou de parte dele. 22). artigo 102.

o prontuário deve estar sempre disponível para a equipe assistencial com o propósito de permitir a seqüência do tratamento. Homero Costa e Advogados.porquanto há outros meios de obter a informação necessária como prova (Conselho Federal de Medicina. mas a cessão de prontuários para estudos e pesquisas a profissionais desvinculados da área médica ou que não pertençam à instituição médica fica desprovida de suporte legal e ético.emreferênciaaresponsabilidadeseaquisiçõesnoâmbito médico-assistencial em relação ao enfermo. é necessário que sejam criados dispositivos de apoio. ausentes declarados como tais por ato do magistrado judicial.605/00). Em benefício de seu paciente. segundo o artigo 5.º do Código Civil. Pela sua importância. prevalece o primeiro. Parasuadefesajudicial. é vedado ao facultativo este ceder ou facilitar o acesso ao prontuário a pessoas sem compromisso assistencial com o respectivo paciente (Código de Ética Médica. 10). Os representantes legais têm livre acesso ao prontuário do paciente. com sua violação. 10. Mas.º 1. autorizado pelos beneficiários. como representanteslegaisdopaciente.º 0023/00). É discutível nomear pais. No direito brasileiro.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário médicoS. são: menores de dezesseis anos. 156). Em situações particulares. o que não demanda a remessa da requiSição judiciAl de informAçõeS médicAS pArA elucidAção de crime e outrAS fichaoudoprontuário. loucos de todo gênero. não obstante o antagonismo entre o interesse social pela preservação do sigilo e o correspondente à repressão do crime.5. poderá preencher aviso de sinistro e papéis com timbre da firma. art. 2005. o médico pode solicitar e obter cópia de seus outros prontuários se existentes em outras instituições. parentes. providênciAS. repreSentAnte leGAl. os quais. p. O médico de seguradora. sob pena de. praticar-se o delito do artigo 154 55 .Éilegalarequisiçãojudicialdedocumentosmédicos. a figura de representante legal só existe em referência àqueles civilmente incapazes de exercer por si os atos da vida civil. tendo acesso ao prontuário. exceto se houver consentimento expresso deste (Parecer do CRM-DF à consulta n. A lei penal só obriga a comunicação. cônjuge. surdos-mudos que não puderem expressar sua vontade. Não há óbice para entrega de cópia do prontuárioaorepresentantelegaldospacientesincapazesoufalecidos(ParecerJurídico. Como tais estudos podem trazer benefícios à comunidade científica.omédicopoderáapresentarafichaouoprontuárioàautoridade competente e solicitar que a matéria seja mantida em segredo de justiça (Resolução CFM n.02).

º: Se na instrução de processo criminal for requisitada. art. deleGAdo. infringe o artigo 66 da Lei de Contravenções Penais deixar de comunicar às autoridades competentes crimes de ação pública. DJU. 10.3).605/00). .quepoderãoserprejudicadossefeitos emfotocópiasdoprontuário. publicada em Diário Oficial. a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica. 2001. A cessão do prontuário original à autoridade judicial pode ter justificativas específicas.º 1. é proibida a remessa do prontuário para a autoridade sanitária (item 1.º 1. Não obstante. 4. por autoridade judicial competente. É preciso considerar queasfotocópiasnãoreproduzemperfeitamenteomaterialoriginalepodemocasionar maisdificuldadesdeleituraemalgumaspartes. Também. desde que a ação penal não dependa de representação e a comunicação não exponha o cliente a processo criminal. do Regimento e Normas de Fiscalização do CRM-DF. a cópia ficará na instituição assistencial. por escrito. do Ministério da Saúde). Tal não será obstáculo à Justiça.Sehouverautorizaçãoexpressadiretamentedopaciente. o médico poderá encaminhar o prontuário a autoridade requisitante (Resolução CFM n.º 653. 56 . a cessão de cópias. Código Penal.614/2001). Se o paciente estiver envolvido em ato criminoso. de morte materna sofrida durante a gestação ou até 42 dias após o término desta (Portaria n. porque é impossível avaliar se haverá ou não qualquer prejuízo ao doente. o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz.quandooagenteseráobrigadoarespeitaroprincípiodosigiloprofissional (Parecer do CFM n.excetonoscasosde acidentedetrabalho. Não é permitido fornecer-lhe cópia do prontuário ou de parte dele. Mesmo que seja médico. cintilografias). p.especialmenteaapreciaçãodeimagens (ecografias. para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento”. artigo 26). a Resolução CFM 1. é vedado conhecer os comemorativossobreaenfermidadedodoentesemaconcordânciadeste. inciso VI. visto que a autoridade recorrerá ao perito médico que examinará o registro clínico do paciente.º 01/4). Na notificação compulsória de doenças. Estão entre deveres legais a comunicação compulsória de doença (Lei n. sem que dele extraia cópias (resolução do CFM n.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário do Código Penal (Otávio Augusto.º 643 de 20//. conhecidos no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária. a menos que este autorize. 2). AGente de inSpeção do trAbAlho.comoemcasosdeestudosgrafotécnicos. Nesses casos. o segredo médico não deverá ser revelado à autoridade judiciária ou policial.605 estabelece:“Art. de 14/5/1. p. assinaturas e carimbos já originalmente quase apagados.

Na investigação de fatos que originem denúncias.para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento”. p. por autoridade judicial competente. nessa função. bem como nas ações propostas contra médicos ou hospitais.466/6. A Resolução CFM n.nãoultrapassaráa esfera de suas atribuições. instrumento de avaliação da qualidade dos profissionais. limitando-se à exposição do que tiverconhecidopormeiodeexameseobservações. art. obrigado a guardar sigilo pericial. entretanto. fizer afirmativa falsa. O prontuário está disponível à perícia do médico-legistasobsigilopericialapenasdentrodoslimitesdoobjetodainvestigaçãoemantém-se a proibição da retirada do prontuário do estabelecimento assistencial. negar. O médico perito judicial deverá exercer seu mister com absoluta isenção. períciA por médico-leGiStA. fonte segura de pesquisas para a ciência.614/01. a apresentação do conteúdo do prontuário ou da fichamédica.º 1.º 1. o artigo 342 do Código Penal estabelece que“cometerá crime de falsa perícia o médico que. nas guias de atendimento ao paciente. como consta do artigo 44 do Código de Ética Médica. A auditoria promove segurança para o paciente. períciA por meio de prontuárioS. 4 que“se na instrução de processo criminal for requisitada. cobrAnçA de convênioS e de SeGurAdorAS. Também este não poderá fazer anotações em suas páginas. Não há dispositivos legais que obriguem o dirigente de instituições médicas declarar.º 1. O perito médico realizará perícia restrita aos fatos em questionamento. . O médico perito judicial não está preso ao segredo profissional para com a autoridade competente. conforme Parecer do CFM n. ficando. O perito tem o direito de examinar o paciente para confrontar seu estado com o que se descreve no prontuário. fator de estímulo para o corpo clínico.portanto. mesmo que seja médico.omédicodisponibilizaráosdocumentosaoperitonomeadopeloJuiz. 2001.serretiradosdoestabelecimentodeassistênciamédicapelo auditor. o prontuário servirá às partes como meio de prova. é fonte de controle administrativo. Além disso.605 estabelece no art.oacessoaoprontuário será feito dentro das dependências da instituição responsável pela sua posse e guarda (Resolução do CFM n.Paraauditorias.Nosseuspareceres.º 02/4). 5 .º 021/4. É dever da instituiçãocooperarcomseuslegítimospropósitos. 2 e na Resolução do CFM n. ou calar a verdade”. como exarado no item 1. informações constantes do prontuário para ressarcimentos financeiros (Consulta CRM-DF n. Os prontuários ou cópias destenãopodem.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário Auditor. Parecer CFM n.10 do Regimento de Normas de Fiscalização do CRM-DF.º 23/2000). como estatui o artigo 5 do Código de Ética Médica.

como documento autêntico. 1. RSTJ.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário O médico poderá preencher o formulário para concessão dos benefícios do seguro desdequetallhesejasolicitadodiretamentepelodoenteouporseusresponsáveisou. alínea b. Contudo.º ) estabelece a exigência de sua preservação pelos estabelecimentos de assistência médica. Também viola a ética médica a entrega de prontuáriodepacienteinternadoàcompanhiaseguradoraresponsávelpeloreembolso de despesas (Ruy Rosado de Aguiar.ainda. a cessão de cópias das folhas de prescrição. p. o prontuário.º 1. e que mencione textualmente“outorgo poder para representar-me. Visando a garantir os benefícios que o prontuário pode oferecer à sociedade. é fonte de consulta para investigações epidemiológicas de interesse científico. 224). da Constituição Federal ou Código Civil. Para fornecimento de cópia do prontuário ao representante do paciente (representação voluntária. requerer e receber cópia de meus documentos médicos. em cláusula expressa. como instrumento de cobranças de convênios (parecer do CFM n. pelapessoabeneficiáriadosegurodevidaouacidentespessoaisemcasodefalecimentodo assistido (Resolução CFM n. É oportuno lembrar que cada prestadora de serviços médicos deve ter um responsável técnicoreconhecidopeloConselhoRegionaldeMedicinaaresponderpordocumentos recebidos em razão de convênios e sujeitos ao sigilo profissional (artigo 10 do Código de Ética Médica). p.2) por meio de ofício civil (procuração). 00206. 5 . considera-se que o prontuário pode ser liberado para consultas solicitadas por autoridades sanitárias nas dependências do serviço de arquivo. Para o ensino e a pesquisa. art. a concessãodepodereseresponsabilidadedopacienteparaseurepresentanterequerer e receber cópia de seus documentos médicos.63/2002.º 1. Entretanto. 2/6/1.06/1). 00112.º. de acordo com o art. inciso XXIV. sem consentimento do paciente. mantidos sob posse e guarda por esta instituição de assistência médica”(é necessário citar o nome da instituição). é necessário que esse documento contenha. o conteúdo dos registro clínicos não pode ser usado. vol. por constituir sigilo profissional. o Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM n. enSino e peSquiSA. que não possibilitem a revelação do diagnóstico e de outros dados sujeitos ao sigilo profissional é admissível. Obedecidas as normas éticas vigentes. 5. DJ.º 26/16). artigo 4. requerimento por procurAção.

por escrito.º 05/16). pAciente menor. 144). *** 5 . para cessão de cópia da ficha de atendimento ou prontuário. elas poderão ser prestadas. Esse direito poderá estar sujeito a restrições. sob a forma de parecer. Nesses casos de enfermo impossibilitado de emitir consentimento próprio. menor é a possibilidade de o médico sofrer representações desfavoráveis. Cabe ao médico respeitar e garantir o direito ao sigilo profissional de todas as pessoas com transtorno mental sob sua responsabilidade profissional. distúrbios mentais. para evitar danos sérios à saúde do paciente ou risco à segurança de outros (Resolução CFM 1. conSelho eStAduAl e municipAl de SAúde. morte). É vedado ao diretor clínico da instituição assistencial liberar cópia do prontuário ou de parte dele nesse caso (Parecer CFM n. As pessoas com transtorno mental têm direito de acesso às informações concernentes a ela. elaborado pelo médico assistente. poderão ser prestadas sob forma de relatório. no interesse de revelar o sigilo profissional. passado ou presente (estado de coma.40/4). é necessária a autorização do paciente. Nesses casos. à sua doença e aos registros pessoais mantidos pelo estabelecimento assistencial. elaborado pelo médico assistente. Diante da possibilidade de que a não-revelação de informações sobre a morbidade do menor possa acarretar danos a este. a juízo médico. se estas forem solicitadas por parentes ou representante legal. quanto maior o número de parentes consentirem. Em circunstâncias nas quais o paciente. pAciente com trAnStorno mentAl. art. internado ou não. pAciente em Acidente de trânSito.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário pAciente impoSSibilitAdo. por estado ou profissão deva guardar segredo” (Código Civil.“Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fatos a cujo respeito. a juízo médico. esteja impossibilitado de autorizar a prestação de informações sobre seu estado mórbido.

desordem na seqüênciadaspapeletasedasanotações. Mesmo em caso de atendimentosurgentes.Tal prescrição só será justa em casos de urgência e de comprovável impossibilidade de prévia avaliação médica. não anotar pode significar que o médico não fez exames clínicos. Possibilita ocorrência de complicações e mesmo óbitos e conseqüentes processos e penalidades judiciais por falta de conhecimento do estado do paciente no momento da prescrição. É altamente relevantequeoprofissionalassistenteprogrametempoadequadoparaatendimentoético do paciente e.incompletos. abr. É comum haver lacunas nas anotações da evolução da doença.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns Nãoraramente.Aantecipaçãodeprescriçõesrelativasaodiaseguinte caracteriza-se como infração.sobretudotemperatura. de fiscalização eficaz. O regimento da instituição assistencial deve conter asatribuiçõesdeseusprofissionais. O facultativo fará o exame imediatamente depois de cessado o impedimento (Jornal do CRM-DF.osregistrosdoprontuáriosãoinsuficientesporescassos.Aalegaçãodefaltadetemponão pode sobrepor a necessidade do preenchimento adequado do prontuário. erros gramaticais.faltadecarimbo. O exame deve ser documentado nas folhas de anamnese ou de evolução da doença. Com o objetivo de trazer à atenção questões comuns no uso do prontuário e relatar procedimentos legais para evitar ou solucionar complicações. pulso e respiração (TPR). preScrição Sem exAme do pAciente.assimcomosançõesparacasosdenão-cumprimento daquelassobretudodoqueresultaremeventosdanosos.osregistrospoderãoserrealizadoscommaiselaboraçãoemperíodo posterior a prestação do socorro ao doente. incompreensíveis.deorientação.. médico reSponSável. o qual pode ter agravamentos súbitos ou não esperados. É infração do Código de Ética Médica. Em auditoria. 1). Também a prescrição antecipada ao exame clínico pode constituir comportamentoinconvenientepelapossibilidadedeocorrênciasdecomplicaçõesinesperadas no período em que a avaliação clínica não foi feita. artigo 62. O diretor clínico do estabelecimento assistencial tomará providênciasparaquetododoentehospitalizadotenhaummédico-assistenterespon60 . de educação continuada. prescrever medicaçõessemexaminaropaciente. inclui-se o tempo de anotar bem suas observações.deincentivo. são comentados a seguir alguns tópicos de relevância sobre temas dessa categoria.porfaltadeconscientizaçãodoprofissional. ausência de hipóteses de diagnose.desinaisvitais. aí.

2).Convémevitar equívocos pelo uso adequado dessas palavras. 1). a cada vinte e quatro horas ou mais freqüentemente se necessário (Jornal do CRM-DF. Aconselha-se que o médico assistente responsável esteja claramente identificado no prontuário e..imediatamenteapósseuimpedimento. Como sinônimo de medicamentotemtrazidoambigüidadeeobscuridadenosrelatormédicos. aí. artigo 62) e a obediência à tal solicitaçãodispõeoprofissionaldeenfermagemcontraoParecerTécnicodoConselhoRegional de Enfermagem do Distrito Federal (COREN-DF) n. 10.salvo sehouverimpedimentosjustificáveisoucircunstânciasemquenãocabemesseproceder. Código de Ética Médica). medicAção Sem preScrição. Solicitar ao profissional de enfermagem para repetir o que foi prescrito no dia anterior sem examinar o paciente é conduta criticável (v.org. 61 .emavaliaçõessubseqüentes. p. preScrição por telefone.º 002/ e o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.coren-df.examinaropacienteeprescrever a medicação.43/).. Só aceitável quando o médico-assistente. comoematendimentosurgentesnaiminênciademorte. Podeimpossibilitarreavaliaçõesposterioresporoutrosprofissionaisehaverrepetiçãodanosa doremédio. artigos 33. Pode ser comprovação demáassistência.Aprescriçãoseráfeitadepoisde cessados os impedimentos (artigo 62. Código de Ética Médica.apósexame do paciente.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns sável por ele desde a internação até a alta (Resolução CFM n. A intensa resposta metabólica dos recém-nascidos operados exige reavaliações pós-operatórias a cada quatro horas (Tubino.Aprescriçãomédicaserárefeita. A falta de prescrição médica e de registro da medicação realizadapodeocasionar. como nos casos de gestantes em trabalho de parto.abandonododoenteecausadecomplicaçõeseóbito. AuSênciA de preScrição médicA por mAiS de vinte e quAtro horAS. Medicação tem sentido próprio de ato ou efeito de medicar.br). recém-nascidos.º 1.Aadministraçãodemedicamentosedeoutrosprocedimentosterapêuticossó seráfeitacorretamentecomprescriçãodomédico.Pacientesinternados devemterreavaliações. é recomendável que seu telefone ou outro meio de pronto contato constem em local facilmente visível. abr.desconhecimentodadose. Pode configurar negligência.dotempo edaformadeadministraçãodosmedicamentos. O profissional de enfermagem anotará o medicamento administrado por orientação telefônica (Jornal do CRM-DF.daprópriamedicaçãoedeoutrosdados. pacientes em estado grave.nomínimo. 50 e 0 (disponíveis em www.apósoexamediretodopaciente. com ressalvas. 1). A hora do telefonema e o nome do médico orientador serão também assinalados.diariamente. abr.

ocasiona demora do tratamento. à comissão de ética médica da instituição. Por este estar fora do plantão. mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria. laudos com diagnósticos estabelecidos que possam causar desconforto psicológico ao paciente serão passados antes aos seus responsáveis (Consulta 000/ CRM-DF.mudarácriteriosamenteaprescriçãodemedicamentos realizada pelo médico do plantão anterior. devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável”(Código de Ética Médica. É falta séria retirar documentos do prontuário para diversos fins e não os repor. “É vedado ao médico alterar prescrição ou tratamento de paciente. Em caso de discordância entre os médicosresponsáveispelodoente.sejulgarconveniente. Compete a esse profissional sua emissão.umplantonista. determinado por outro médico. salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente. atributo de responsabilidade médica. artigos 5 e 0 do Código de Ética Médica). não é prático reclamar seu retorno ao estabelecimento para comunicar e analisar a mudança.em seuturno.endoscópicos. por escrito. O paciente precisará deles para seu controle e conhecimento de suas moléstias. não se darão ao paciente relatos em cujo conteúdo hajasugestõesoususpeitasdediagnósticodesfavoráveisquelhepossamcausardanos psicológicos. Os laudos implicam conclusão diagnóstica. Impressos e material com registros de laudos não se há de permitir que desapareçam dos prontuários.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns AlterAção dA preScrição ou do trAtAmento médico. Nos futurosacompanhamentosdopaciente. os motivos e as circunstâncias da alteração. ao menos.aausênciadosresultadosdosexamescomplementaresnoprontuário. É necessário que esses documentos tenham. Não obstante. médico-nucleareseoutrosdificultaouimpossibilitapesquisaseavaliaçõesmédicassubseqüentes. fAltA de lAudoS. uma via para entregar ao paciente e outra para guardar no prontuário. torna o prontuário insuficiente como instrumento de defesa. pode acarretar repetição de exames. no prontuário. 62 . É ilícito não fornecer ou negar resultados de exames ao paciente ou a seus autorizados responsáveis. Mas cabe escrever. Por norma.ecográficos. podem ser encaminhadas queixas.comoosradiográficos. documentos como laudos. Em casos graves de trocas inadequadas e antiéticas de prescrição. artigo 1). gastos extras e valiosas comparações evolutivas ficam perdidas. Ao médico cuja prescrição prevalecerá será reportada a responsabilidade pertinente. é mister esclarecer o paciente de que estes podem ser inconclusivos.recomenda-sequeconstemnoprontuárioospareceres conflitantes.Porcausajustificável.histopatológicos. Nem sempreessepreceitopodeserseguidoàletra. pareceres e similares permanecerão no prontuário como comprovante de atendimento e para possibilitar reavaliações e pesquisas. possibilita penalidades judiciais. Outrossim.

Atendimento Sem prontuário.º 33/16). que todos os atendimentos sejam paralelamente registrados (nome do doente e seu número de prontuário ou de registro) em formulários próprios. Como opção.Aperdadessasfolhasseráreportadaàcompetênciadoresponsáveltécnico da instituição. 1. por direito. o médico assistente poderá fazer descrições dos exames e cópia do(s) laudo(s) (se não houver segunda via para guardar no prontuário) com sua identificação (assinatura e carimbo. 3. Atender a um paciente sem elaboração de prontuário transgride o artigo 6 do Código de Ética Médica e pode criar processo eticoprofissional com sujeição às punições constantes no artigo 22 da Lei Federal n. Em casos de remoçãododoenteparaoutrosestabelecimentos.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns O paciente poderá. é injustificável deixar de atender um paciente em estado grave ou com iminência de gravidade por falta de prontuário ou ficha de atendimento. inclusive as tomográficas. 63 . Mas não se deixará o doente sem atendimento por esse motivo. a instituição guardará as chapas por até cinco anos se o paciente não as requisitar (lei RJ 3. que as ajuntará ao prontuário quando este for recuperado. internado por motivo de doença depois do parto. descarta o prontuário como instrumento de defesa e possibilita penalidades disciplinares e judiciais. Se o prontuário não for localizado. Entretanto.justifica-seacessãoderadiografias ao paciente. programado pelo departamento de arquivo. por exemplo). Acrescentase que é irregular negar ao paciente suas radiografias.104/1). é de bom procedimento fazer as anotações em folhas avulsas com o número de registro do paciente e seus demais dados de identificação ali anotados e encaminhá-las ao arquivo. que dispõe sobre os conselhos de medicina (Código de Ética Médica. levar fotocópia de qualquer parte do seu prontuário inclusive de laudos. em geral.26/5. Um recém-nascido. A clínica de radiologia poderá enviá-las ao endereço profissional do médico requisitante e arquivará uma cópia do laudo desses documentos (Consulta CFM n. terá prontuário próprio. que poderão ser elaborados e preenchidos depois do atendimento. Atendimentos sem prontuário ou sem anotaçõeseqüivalemanão-atendimentoseasubsqüentedesfalquedearrecadação financeira em instituições com vínculos a convênios e regimes semelhantes. p. para evitar-lhe repetição do exame radiológico com decorrente submissão a nova carga de raios X e outros transtornos. Em casos de desvios de prontuário. fornecidos pelo serviço de prontuário do estabelecimento assistencial. Evidentemente. pois. é necessário recorrer a um sistema de localização. 40). Convém. para arquivá-las na instituição ou para outro fim.

aí.Todavia. tendo por isso o mesmo valor de anúncio indevido (Processo-Consulta 1. 64 . Esse detalhe. pois. de 11 de janeiro de 2003. Como se depreende do exposto. apenas médico. essa determinação em algumas instituições por normas essencialmente administrativas. como qualificação legal. Nesse particular. não é obrigatório (Consulta 054/00. e outras situações regulares para constar clara identificação. 6). à sua assinatura sem carimbo. Mas.finalmente.acrescentarqueéantiéticoconstar especialidade no carimbo sem que o médico tenha documento comprovante ou título de sua especialização registrado no Conselho de Classe (Resolução CFM 1. a falta de carimbo pode dificultar a identificação do médico e possibilita punições se estiver incluída como infração em normas regimentais.026/-CFM.suaespecialidade (se tiver). endocrinologia. seu número de inscrição no conselho de classe. fica “dispensada autenticação de documentos”.acompanhadadonúmerodesua inscrição no conselho. médico-estagiário cardiologia. de acordo com o novo Código Civil. apor assinatura que possa ser reconhecida em cartório de registro de firmas ou pelo conselho regional de classe. CRM-DF). Constar. o uso desse dispositivo pode não evitar. Defato. porém. mas. p. mas pode dificultar fraudes. pediatria) pode ser interpretada como anúncio indevido de especialidade. contudo. convém queomédicouseassinaturadevidamenteregistrada. em seu carimbo. É aconselhável. 012/00 e 054/00. Não sendo especialista registrado. Por exemplo: médico-residente ortopedia. Há. seuusoérecomendadoporsercostumeconsagradoemgrandenúmerodeinstituiçõesno âmbitonacionaletrazavantagemdedeixarclarosonomedoprofissional. o profissional fará constar. Cabe. mesmo a simples indicação da área de atuação (cirurgia geral. não é obrigatório.01/03). a especialidade do agente profissional da qual este possua título de especialista. também. mas é recomendável. como há um adendo –“exceto se houver contestação de sua autenticidade”–.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns fAltA de cArimbo. CRM-DF Consultas I. CRM-DF). é necessário que o médico acrescente a sigla do respectivo órgão normativo de classe e o número da sua inscrição neste órgão. Deve-se evitar carimbo com letras quase apagadas por insuficiência de tinta. Não existe dispositivo legal que determine a obrigatoriedade de uso do carimbo em documentos emitidos pelos médicos (pareceres às consultas 00/. Ademais.afaltadecarimbonãopodeanularaatuaçãoprofissionaldomédico.

é necessária autorização judiciária mediante pertinente requisição de internação àquela autoridade. Nesse último caso. atentados ao pudor (artigo 3 do Código de Ética Médica). § 3. Desse modo. I. exceto em casos de extrema urgência. Daí. Nesses casos. Reter forçosamente o paciente. relate por escrito. seguidos de sua assinatura (a que consta de sua carteira de identidade).º . feita em papeleta adequada. 10). no prontuário.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns relAto de leSõeS SuGeStivAS de mAuS-trAtoS ou de eStupro. circunstâncias e motivos pelos quais o ato médico deixou de ser feito. O artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente estabelece a obrigatoriedade de comunicaçãoaoConselhoTutelaremcasosdesuspeitaouconfirmaçãodemaus-tratos em menores. que é infração à lei deixar o médico de comunicar à autoridade competente crime de ação pública de que teve conhecimento no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária. Convém que o doente ou seu responsável. pode configurar crime de cárcere privado (artigo 14. o médico deve relatar detalhadamente o caso no prontuário e comunicar o fato a autoridades competentes (Bittar. a menos que haja fundamentos técnicos como iminente risco de morte (artigo 146. cuja cópia permanecerá no prontuário. Código Penal). mesmo que se trate de menores. Serão detalhadamente exarados. é aconselhável providenciar autorização judicial antes do procedimento. Dispõe o artigo 66 da Lei de Contravenções Penais. é mister o médico anotar no prontuário que a autoridade foi notificada e preencher formulário fornecido pelo Ministério da Saúde. É vedado ao facultativo infligir qualquer procedimento a indivíduos que o recusem. Código Penal). o sigilo profissional correlato à criança pode ser revelado aos pais ou aos responsáveis legais se o menor não tiver capacidade de avaliar e solucionar seus problemas. Conforme o artigo 103 do Código de Ética Médica. O segredo profissional deve ser revelado quando se tratar de menores. É essencial que as instituições assistenciais tenham formulário ou termo de retirada de paciente. mesmo com distúrbios psiquiátricos. desde que a ação penal não exponha o cliente a processo criminal. para internação de pacientes com transtornos mentais trazidos à internação contra a vontade destes. castigos corporais. relAto de AbAndono ou recuSA de trAtAmento. sua decisão e seus motivos de recusa. no prontuário. recomendável na seguinte forma: Certifico que me retirei (ou: que 65 . assim como a de testemunhas. nos casos de sevícia.

02). é vedado ao terapeuta“deixar de fornecerlaudomédicoaopacientequandodoencaminhamentooudaremoçãoparafinsou continuidade do tratamento.ª Sessão. Além disso. se solicitado”. seqüestros de pacientes.fugadeprisioneirosoudedoentescomlesõessugestivasdecontravenções criminosas e eventos similares. quandoforpossível. endereço completo. a autoridade policial deve ser notificada. No entanto. unidade da Federação em que foi expedida. contra o parecer dos médicos e que fui devidamente esclarecido(a) sobre os riscos de (espaço para citação dos riscos). legível e assinado com o registro no CRM do médico emissor. essa situação deve ser esclarecida ao paciente. 30) institui que a guia de transferência e o relatório médico que acompanham paciente removido de outra instituição farão parte obrigatória do prontuário. resultado dos exames complementares (sua ausência pode implicar realização de novos). Mesmo que o traslado seja feito para outroestabelecimentodamesmainstituição. que também deve ser assinada pelo médico receptor (Resolução CFM n. trAnSferênciA de pAcienteS. exame físico. deixando a seu critério a tomada de decisão. Nos casos de evasão sem aviso. órgão expedidor desta. local e data. particularmente em casos cujas lesões sugiram procedência criminosa. uma vez que todos os dados necessários farão parte do relatório de remoção.Convémqueumacópiadesse encaminhamento seja incluída no prontuário.62/2003). 213. para outra clínica da própria instituição ou para outro hospital serão feitas com relatório completo. Tendo em vista tal responsabilidade institucional. p. considerações sobre o diagnósticoerelatodascondutasterapêuticasefetuadas. telefone. As remoções de pacientes para outro médico. assinatura de testemunhas. Pelo artigo 1 do Código de Ética Médica. por possibilidade de conseqüente queixa de omissão de socorro médico. O item 1. deve ser feita anotação minuciosa sobre o evento no prontuário e comunicação imediata ao administrador da instituição ou a quem o possa representar.1. é imprescindível que o paciente concorde 66 .Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns retirei o paciente) (espaço para o nome).Tais medidas visam a evitar caracterização do ato de abandono como omissão de socorro. ou na alta. número de sua carteira de identidade. descrições cirúrgicas. de . número de registro (espaço) desta instituição (hospital. a conter resumos da anamnese.1 do Regimento e Normas de Fiscalização do CRM–DF (2001.éindispensávelenviartambémoprontuário do paciente (Parecer CREMESP. A instituição deve dispor de meios impedientes de evasões.comoobjetivodeobter-lhedeclaraçãodedesistênciaassistencial. clínica). para localização do paciente que se evadiu. Nome legível e assinatura do responsável.º 1. Assumo total responsabilidade por minha atitude.

queocasionariamais gastosesubmissãodopacienteaosmesmosexamesdesnecessariamenteeamaiorcarga de raios X.dataseregistrocronológico do atendimento na instituição de origem.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns com sua remoção e que o estabelecimento para o qual será transferido seja avisado e também autorize o translado.cálculosmatemáticos. registro satisfatóriodaanamnese. 11). razões da transferência.emqueconstem. É criticável o envio de relatórios de transferência de apenas duas ou três linhas. fazerrascunhosfreqüentementeestranhosaassuntosmédicos. Todos essas providências serão anotadas no prontuário. 6 .testarcanetas. resultados de exames complementares (cópias dos laudos permanecerão no prontuário. É motivo de expressivas perdas de material impresso. De ordinário.procedimentosimportantes realizados. na ocasião. evita-se a retençãodechapasouoriginais(ecografias)dosexamesdeimagem. ou seja. Folhas para uso no prontuário e paraoutrasfinalidadesprópriassãoporvezesutilizadasparalimparsuperfícies.avisos. art. fornecer-lhe as devidas informações (Código de Ética Médica. devendo. a menos que o retorno seja prejudicial à assistência adequadaaoassistido. É conveniente relatar o registro clínico do paciente em formulário próprio que contenha os itens a serem preenchidos pelo médico que solicita a remoção. e este será arquivado no estabelecimento de procedência). para obtenção de pareceres. Além disso. Parecer CREMERJ 11/02). diagnóstico ou tratamento (Parecer CFM 24/6. por exemplo) sejam mantidos em sigilo (Código de Ética Médica. justificará o envio com urgência de paciente em avançadas horas da madrugada e evitará ressentimentos que por vezes afetam plantonistas que atendem nesses horários.Contudo. com dados incompletos.exameclínico.éimperiosoqueinformesconfidenciais(psiquiátricos. art. O relatório de transladação conterá data e hora em que este foi feito.hipótesesdediagnóstico. Nos casos de retorno do paciente ao hospital ou à clínica de origem. identificação (assinatura e carimbo) do médico assistente. 2). sobretudo se avaliarmos tais perdas em períodos de anos. O fornecimento de laudos entre profissionais médicos só se fará em benefício do paciente.especialmente. Umrelatocompleto. Évedadoaomédicodeixardeencaminhardevoltaaomédicoassistenteoenfermo que lhe foi encaminhado. é indispensável que o retorno tenha concordância do paciente ou de sua família e do médico do serviço acolhedor uSo de impreSSoS pArA rAScunhoS. é fundamental que a resposta aos pareceres ou procedimentos solicitados esteja registrada no prontuário. mesmo para outro médico.

apontamentosemapresentações. por exemplo: “Autorizo o corpo clínico do hospital (nome) realizar procedimentos necessários para diagnóstico e tratamento do paciente (nome e registro e assinatura)”ou “Em caso de óbito autorizo o hospital (nome) tomar providências pertinentes”. Qualquer consentimento que tenha o paciente.ainda. É impróprio o uso do jargão médico e de termos técnicos popularmente desconhecidos. rabiscosoudesenhosdevariadanatureza. ou tenha. nas escrivaninhas do consultório. assinada pelo paciente. É o consentimento pós-informado ou.consentimentoinformadoou. por exemplo. Aí. Podem-se omitir riscos de complicações muito raras com o objetivo de não angustiar o paciente. (3) descrição. A Comissão Nacional de Ensino e Pesquisa usa oficialmente a expressão consentimento livre e esclarecido. o documento deve conter: (1) identificação do paciente ou de seu responsável. da técnica cirúrgica programada ou do tratamento clínico programado. 2001).Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns bilhetes. genérico. É insuficiente uma autorização de conteúdo vago. tal consentimento poderá ser inválido. seria expressão mais desenvolvida: termo de consentimento livre e esclarecido do paciente informado.emsua maleta. um bloco de anotações para esse fim. se há garantias de bom êxito. em linhas gerais.plantasdeconstruções.maissimplesmente. serão explicados os riscos. aplicada a pesquisas em indivíduos humanos. em que o paciente estiver emocionalmente instável. AutorizAção pArA trAtAmento. Não é bastante a formulação.Érecomendadoqueoprofissionaltraga. clínico ou cirúrgico. Para casos de pacientes. 6 . as complicações. sobretudo se o paciente for analfabeto. termodeconsentimento livre e esclarecido (melhor expressão). (2) nome do procedimento. termos leigos e claros. as opções terapêuticas. A assinatura deve ser feita após a explicação oral e o termo lido em voz alta.anotaçõesdetelefones. O estado psíquico do enfermo deve ser considerado. Em casos de urgência com atendimento em ambiente agitado. deve conter detalhespertinentesaosprocedimentosnecessárioseserescritoemlinguagem compreensível para o doente. por analogia. seu responsável ou seu representante legal de assinar para se submeter a qualquer tratamento. De acordo com parecer do Conselho Federal de Medicina (Arquivos. A falta de orientação e de reclames favorece esse modo de consumo de impressos.

Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns (4) relato dos possíveis insucessos. Esse procedimento não deve ter caráter de coação. () explicação quanto à possibilidade de mudança de conduta durante o procedimento. (12) assinatura de duas testemunhas com seus dados de identificação. encaminhar-se-á o caso à verificação médico-legal. () destino da peça operatória. É preciso considerar que a relação médico-paciente deve ser de solidariedade e confiança.Importaacrescerqueaconsecuçãodesseinstrumento não absolverá o médico das complicações e não o isentará de sofrer processos judiciais. (5) riscos e complicações pós-operatórias em caso de operações cirúrgicas. art. uma delas. Excetuam-se os casos de morte por violência. Se o médico for plantonista.essesdocumentospodemcausaraumentodeansiedadenopaciente.oquepode interferirnosresultadosesperados.Cadacasomereceabordagempersonalizadae específica. não poderá se esquivar de fornecer a declaração de óbito por alegação de desconhecimento do motivo ou dos detalhes da morte (Código de Ética Médica. A causa de morte não deve ser registrada com siglas. (10) confirmação de autorização. 114). Nesse caso. (11) modelo para revogação da cirurgia. ameaça. médico substituto ou patologista responsável pela necropsia e tiver acesso ao prontuário do paciente morto. abreviaturas. quatro testemunhas. declArAção de óbito Sem ASSiStênciA médicA préviA.manipulaçãooufalsasinformações. nem código da Classificação Internacional de Doenças. com local e data da intervenção cirúrgica. não burocrática e jurídica.paraalgunsprocedimentos mais arriscados.parenteouamigodopaciente. (6) descrição da anestesia. preferencialmente. () declaração de que as explicações foram efetivamente entendidas. 6 . mesmo que seja por complicação tardia do trauma.

Diante de um atestado de saúde. 2005). um responsável.assim 0 . preparadoscaseiros. A Resolução CFM n. p.suplementosvitamínicos. por exemplo. medicinA “AlternAtivA”. Pode-se dizer procedimentos não-médicos. licençA médicA. É procedimento regular dar alta ao paciente e reinterná-lo se necessário. Desse modo. pode caracterizar ação antiética. Mas. óleos.rituaisreligiosos. linimentos. é recomendável registrar na papeleta o uso de tratamentos não-convencionais usados por conta própria pelo paciente. como chás. Se este pode ausentar-se do hospital. incluindo-se as datas a que correspondem os períodos de licença prescritos e as razões pelas quais foi cedido o atestado. emulsões. 2). Conceder atestado é um ato médico e.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns Cumpre acrescentar que o artigo 2 do Código de Ética Médica proíbe emissão de atestado de óbito pelos médicos incumbidos de captação de órgãos para doações (v. É indevido permitir que o paciente se ausente do hospital em regime de licença médica e assim ficar registrado no prontuário. óleos ungidos.preces. um acompanhante) que permaneceu com o assistido durante seu período de tratamento. AteStAdo médico. Fornecer atestados sem realização dos exames médicos de praxe e sem que sejam feitos seus registros clínicos.4/ veda aos médicos a utilização de métodos e práticas terapêuticas não reconhecidas pela comunidade científica.amuletos. não poderiam existir duas medicinas. é de bom senso o médico anotar no prontuário dados sobre os atestados que emitiu. presume-se que os cuidados hospitalares sejam prescindíveis.º 1. como. por exemplo. presume-se que foi feito depois de um exame médico satisfatório e este haverá de estar anotado em prontuário. como tal é preciso anotar seus dados no prontuário como parte do atendimento.Éoportunotambémanotarque. Os cuidados hospitalares pelo paciente internado poderão ser prejudicados pela dificuldade ou impossibilidade de controle do enfermo ausente. “A medicina é única e nunca alternativa” (Paraná. transplantes de órgãos.por necessidade de assistir o doente. a orientação de repouso por determinado tempo e conseqüenteafastamentodeatividadeslaborais. Expressão imprópria. também foi emitido atestado de comparecimento a alguém (um parente. Por motivo de segurança. aplicações de emplastros. folhas vegetais de uso tópico. Alternativo significa referente a duas opções mutuamente excludentes (ou isso ou aquilo).

O médico solicitado. ano XXII. O mesmo se dá quando o médico solicita ou assina exames complementares por solicitação em caráter de favor. art.º 1.º 50. cujos registros poderão ser úteis no controle do estado do doente e em pesquisas sobre o tema. manobras de reanimação sejam efetuadas. Em seguida. no entanto. de 4/2/. Para desligar aparelhos de sustentação vital em pacientes com morte encefálica. Em caso de proibição médica de algum uso danoso ao tratamento prescrito. trocA de receitA. Em casos de paciente hostil que impossibilite manter viável arelaçãomédico-paciente. A existência de desaprovação mesmo de um só membro da família pode ser causa de conseqüente processo judicial contra o médico responsável pelo procedimento de desativação. 3. que se vai atendido com o documento solicitado. faz uma cópia da prescrição em outro receituário.Freqüentemente. carimba e o entrega ao doente. Com esse ato. pArAdA cArdiorreSpirAtóriA.º) e esta deve ser documentada. A Resolução CFM n. o profissional procedeu inadequadamente em referência ao paciente e infringiu normas éticas. é necesário o consentimento de seus responsáveis legais (Jornal do CRMDF. ao médico é solicitado que copie receita de outro médico com explicação de ausência ou de impossibilidade de o paciente encontrálo para emitir nova receita. sindicâncias e processos eticoprofissionais no âmbito dos conselhos regionaisdemedicina. O momento da morte da pessoa é o momento da morte encefálica (Lei n. com o desígnio de colaborar./2000) por escrito e assinado por estes. 1 .Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns como acupuntura. É necessário observar as normas apropriadas para a consecução desse ato. Freqüentemente. pAciente hoStil.º .43. Uma cópia da autorização deve ficar no prontuário. jan. fora do sistema normal de atendimento médico.omédicosurpreende-secomacomunicação da existência de reclamações dessa natureza contra ele no conselho regional. Prescrever medicamentos ou solicitar exames caracterizam atendimento médico e este deve ser registrado no prontuário cuja elaboração é obrigatória para todos os pacientes (art. reflexologia e outros recursos adjuvantes. ou a possibilidade de que sejam potenciais doadores de órgãos.40/ traz os critérios para a caracterização da parada total irreversível das funções encefálicas em indivíduos com mais de dois anos de idade. n. tendo em vista a recuperação do doente. homeopatia. o assina. É indispensável que pacientes admitidos com parada cardiorrespiratória sejam registrados. Altercações entre pacientes e médicos são motivos comuns de queixas. hipnose. suas razões devem ser anotadas e acrescidas de que o paciente fora notificado. 6 do Código de Ética Médica).

ibidem.Vencido esse prazo.. É recomendável que o facultativo. Os prontuários com esses dados serão mantidos por cinco anos na instituição em que o procedimento foi efetuado (idem. como profissional. sobre o incidente. Captação e Distribuição de Órgãos. 2 . É preciso que essa habilidade constitua hábito cultural e fator de proficiência médica. Não devem assinar anotações sem a supervisão do médico que os orienta.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns o facultativo deve escrever no prontuário. o que lhe será fundamental em casos de pendências judiciais e éticas. Essa é uma atribuição do médico. estude. As prescrições serão assinadas por médicos. Deverá constar no prontuário o resultado dos exames comprovatórios da morte encefálica (Lei n. artigo 25. artigo 26. seção III. no mais das vezes causadas pelos receios que lhes causam suas doenças ou mesmo a própria morte. 3) e não poderão facilitar a pessoas não obrigadas ao sigilo manusear ou conhecer o conteúdo das anotações e dos laudos contidos no prontuário (artigo 3 do retrocitado Código). devem receber adequadamente instruções sobre a elaboração do prontuário como parte de seu treinamento sob permanente supervisão de seus orientadores tão logo tenham contato com o enfermo. 1). ib. do Estado em que a instituição estiver sediada (id. Devem os acadêmicos guardar segredo sobre fatos que tenham conhecido. parada cardiorrespiratória. conforme estabelece o Código de Ética do Estudante de Medicina (artigos 15. artigo 26). AcAdêmicoS de medicinA. parágrafo único). com o máximo possível de detalhes. É ilícito que estudantesprescrevamelementosterapêuticos. Para desligaraparelhosdesustentaçãovitaléimperiosooconsentimentodeseusresponsáveis (v. o que inclui zelar pelo uso adequado do prontuário como patrimônio moral e material das instituições onde desempenham suas atividades. 36. trAnSplAnteS de órGãoS. o prontuário pode ser confiado à Central de Notificação. É altamente recomendável que o médico orientador também assine as anotações feitas no prontuário por estudantes como comprovação de sua assistência prestada ao doente e ao estudante. p.º 434/. conheça e aplique sistematicamente métodos para conter as hostilidades de seus doentes. ouvido ou deduzido em suas atividades junto ao enfermo. Os estudantes de medicina.oqueseriapráticailegaldamedicina. O paciente pode não conhecer psicologia da relação médico-paciente. inciso I). assim como os de outras áreas que prestem assistência ao doente. ou de membros da sua família. com citação e identificação de testemunhas.

O relatório de necropsia no prontuário é importante para cobranças.operações. Esse procedimento permitirá melhor controle no seguimento do paciente além de constituir elemento documental do ato.radioquimioterapiaseoutros). assistente social. e de exames complementares que transmitam comunicação satisfatória e consistente sobre o estado mórbido do paciente. constem de modo sumário o histórico da assistência prestada.anatomopatológicos. A cobrança de gastos com o paciente depende de dados corretamente assinalados no prontuário. A falta de registro dos procedimentos no prontuário pode ocasionar despesasnãocobradas.endoscópicos. exame clínico.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns Cumpre acrescentar que o artigo 2 do Código de Ética Médica proíbe emissão de atestado de óbito pelos médicos incumbidos de captação de órgãos para doações (transplantes). médico-nucleares. relAtórioS médicoS. São cobráveis os procedimentos realizadospormédicos(exameslaboratoriais. assim é recomendável que seu teor seja transcrito no prontuário ou aí constar sua cópia carbonada ou recursos equivalentes. os registros de praxe de anamnese. porque tal consulta poderá não ser faturada para cobrança em relação a entidades convenentes. ortoptista e outros). 3 . O serviço de estatística fornece dados para cobrança das despesas com o paciente e esse serviço tem por base os registros do prontuário. É necessário que. assim como os relatórios de atendimento pelos profissionais não-médicos. o insuficiente preenchimento do prontuário ocasiona perdas financeiras para a instituição assistencial que se avolumarão consideravelmente ser forem mantidas em períodos de anos. Relatório médico em que constem duas ou três linhas podem ser falhos por não transmitir adequadamente a situação mórbida do paciente e o que foi realizado como seu atendimento médico. fAturAmento e contAbilidAde. Por motivos variados. isto é. receitAS médicAS. nesse documento. Pelo exposto. não é comum esses relatórios estarem no prontuário. ou cirúrgicos se houver.Atenderumpacientesemanotaraconsultano prontuário significa perda de recursos.imaginológicos.Afaltaderegistrocomdescriçãocirúrgicapodemotivarglosa dopagamentoreferenteaoperações. psicólogo. Elaborar receitas médicas é um ato médico e.odontólogos e profissionais não-médicos (nutricionista.

14%) 1* *Irregular por constar em sigla. ausentes. Em negrito. *Escritos a tinta. ITENS Nome do paciente Número de registro Folhas presas Bom estado de conservação Folhas ordenadas AVALIAÇÕES: 50 Presente 7 7 6 1. *Algumas folhas soltas. irregulares e não aplicáveis. IRREGULARIDADES: 35 (26. FORMULÁRIO DE INTERNAÇÃO (ADMISSÃO) ITENS Nome da clínica Diagnóstico(s) provisório(s) CID Data da internação Assinatura do médico Carimbo ou CRM do médico Autorização para procedimentos médicos AVALIAÇÕES: 70 PRESENTES AUSENTES IRREGULARES NÃO APLICÁVEIS OBSERVAÇÕES 6 7 1 9 7 6 1 37 4 2 9 1 3 4 9 32 1 IRREGULARIDADES: 33 (47. 20 9 IRREGULARIDADES: 30 (60%) ITENS Nome do paciente Local de nascimento Data de nascimento Sexo Estado civil Número de registro Procedência Nome dos pais Nome do cônjuge Profissão Pessoa responsável Endereço Telefones AVALIAÇÕES: 130 2. 10 8* 91 *Apenas um número de telefone. colhidos aleatoriamente em uma instituição médica.Prontuário médico do paciente Modelo de avaliação de prontuários* Registro de elementos presentes. *Dados obtidos para avaliação de dez prontuários.92%) 3. dados de relevância ausentes 4 . FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO PRESENTE AUSENTE IRREGULAR NÃO APLICÁVEL 10 8 2* 10 10 9 10 5 10 1 OBSERVAÇÕES *Apenas nome do estado. PRONTUÁRIO E CAPA Ausente IRREGULAR NÃO APLICÁVEL 7 3* 3* 3* 4 10 21 OBSERVAÇÕES *Escritos a tinta. 1 5 5 10 10 2 33 2 4 4* *Solteiros.

olhos. patelar. 4* 10 6 2 6 3 *Aquileu.4%) 5 . resp. asculta. jugulares. face. orelhas externas *Tireóide. dentes.. bicipital. *Cor. pés) Articulações Sist nervoso (consciência.Prontuário médico do paciente Modelo de avaliação de prontuários 4. 1 8 8 8 *Crânio. *Inspeção. 3* *Ausência de exames essenciais. Exame abdominal* Exame de mamas Toque anorretal e vaginal Genitália externa Coluna vertebral Membros (mãos. 8 5 6 9 7 9 149 8 14 IRREGULARIDADES: 337 (67. *Sem relato. motilidade) Sistma nervoso (reflexos*) Hipóteses de diagnóstico Exames complementares Pareceres solicitados Data do atendimento Hora do atendimento Conduta Assinatura do médico Carimbo ou CRM do médico Legibilidade AVALIAÇÕES: 500 3 2 1 7 8 9 10 10 10 9 2 2 2 6 10 10 4 10 8 10 4 4 10 2 5 4 1 3 1 329 OBSERVAÇÕES *Incompleto. press. condições psíquicas 2 8 Sistema musculoesquelético 2 8 Sistema articular 1 9 Aparelho visual 10 Aparelho auditivo 4 6* Tratamentos anteriores 5 5 Antecedentes pessoais 10 Antecedentes familiares Tabagismo 3 7 Alcoolismo 2 8 Condições sociais e de moradia 10 EXAME FÍSICO 6 4 Estado geral 7 3 Dados vitais* Mucosas* Pele* Peso do paciente Estatura do paciente Gânglios Cabeça* Pescoço* Exame pulmonar* Asculta cardíaca. fundo de olho. temp. palpação. hidratação. elasticidade. *Asculta. *Sexo masculino. icto. FORMULÁRIO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO ITENS PRESENTE AUSENTE IRREGULAR NÃO APLICÁVEL 3 2 5* Cabeçalho completo Informante 10 10 Grau de informação do informante 4 6 Queixa principal 8 2 História da doença atual 2 8 Interrogatório sobre cabeça 3 7 Interrogatório sistema cardiovascular 2 8 Sistema digestório 1 9 Aparelho geniturinário 10 Sistema tegumentar 2 8 Sist nervoso. *Pulso. *Turgor. sang..

e aparelhos Exame relativo à doença principal Condutas Resumo de alta Legibilidade Assinatura do médico Carimbo ou CRM do médco AVALIAÇÕES: 120 7 6 4 2 7 1 9 10 8 75 3 7 1 2 16 28 3 3* 1* 6* 8* 2* OBSERVAÇÕES *Incompletos. 22 2 6 IRREGULARIDADES: 8 (26. **Incompletos. FOLHAS DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA ITENS PRESENTE AUSENTE IRREGULAR NÃO APLICÁVEL 1 9* Cabeçalho 10 Freqüência das anotações* 10 Data das anotações* Anotação de queixas Dados vitais Exame sumário de sist. registro. cada 24 horas. data nasc. *No mínimo. cada 24 horas. *Com carimbo ou CRM. *No mínimo. *Incompletos.5%) 6. LAUDOS DE EXAMES COMPLEMENTARES ITENS Correspondentes aos solicitados Assinatura do médico que fez o exame Exames que comprovam o diagnóstico principal AVALIAÇÕES: 30 PRESENTE 5 9 8 2 AUSENTE IRREGULAR 5* 1* NÃO APLICÁVEL OBSERVAÇÕES *Faltam exames importantes.. *Sem carimbo ou número de registro no CRM.66%) 6 . *Insuficiente. 10* 10* 10 10 *Com carimbo ou CRM.Prontuário médico do paciente Modelo de avaliação de prontuários 5. *Escrito em folha de receituário. clínica. IRREGULARIDADES: 45 (37. *Não houve urgência. FOLHAS DE PEDIDOS DE PARECER ITENS Cabeçalho* PRESENTE 1 AUSENTE 4 IRREGULAR 5** NÃO APLICÁVEL OBSERVAÇÕES *Nome legível. *Não relativas à doença principal. Hora do pedido Hora da resposta Legibilidade Asinatura do médico solicitante* Assinatura do médico consultado* AVALIAÇÕES: 60 10 31 7. *Insuficiente. 4 5 20 IRREGULARIDADES: 9 (15%) *Não houve urgência.

**Doenças não cancerosas. irrigações. temp.Prontuário médico do paciente Modelo de avaliação de prontuários 8. 1 8 9 2* *Sem características da excreta na maioria dos relatos. RADIOTERAPIA ITENS Descrição detalhada do programa AVALIAÇÕES: 10 PRESENTE AUSENTE IRREGULAR 1* 1 NÃO APLICÁVEL 9** 9 OBSERVAÇÕES *Incompleto. 5 7 3* 3 2 10 6 54 11 4* 10 5 *Ausente em algumas anotações. RELATÓRIOS DE QUIMIOTERAPIA. RELATÓRIO DE ENFERMAGEM ITENS Anotações por período* Registro de dados vitais (pulso. IRREGULARIDADES: 36 (40%) 9 1 1** * Ausente em dois dias (não consecutivos).. *Anotações vagas de ocorrências mais importantes.) Peso do paciente Eliminações (fezes e urina) Ocorrências mórbidas Procedimentos (curativos.25%)  . freq. resp. Irregularidades: 21 (26. IRREGULARIDADES: 1 (10%) 9. cada 24 horas).. troca de coletores) Legibilidade Assinatura Avaliações: 80 PRESENTE 10 9 1* AUSENTE IRREGULAR NÃO APLICÁVEL OBSERVAÇÕES *No mínimo. Legibilidade Coluna de horário de medicação com visto da enfermagem Assinatura do médico AVALIAÇÕES: 90 10 1 9 9 10 3 7* *Com um ou mais casos de “SOS” sem horário e visto anotados. pres. sang. PRESENTE 4 10 AUSENTE IRREGULAR 6* NÃO APLICÁVEL OBSERVAÇÕES *Incompleto. FOLHAS DE PRESCRIÇÕES ITENS Cabeçalho completo Diagnóstico ou hipótese Data Hora Numeração dos itens Freqüência (no mínimo. *Sem carimbo ou CRM. *Incompleto. a cada seis horas. 8 54 20 2* 16 10.

parenteral. *Anotação incompleta. Nas anotações de enfermagem. Assinar também após as anotações dos dados vitais. *Incompleta. 6 10 8 8 67 4 2 2 45 23 5 Irregularidades: 68 (48. Programação de seguimento médico Data de alta Assinatura do médico Carimbo ou CRM do médico Averiguações: 140 10 4 2 4 1 3 1 4 5 3* 7* 2* 1* 3 PRESENTE 6 3 2 3 7 3 6 8 2* 4* 1** 1* *Siglas. inalterado. quimioterapia etc.).57%) TAXA GLOBAL DE IRREGULARIDADES 49. não há local para assinalar idade e diagnóstico do paciente. deve-se informar o número e as características da eliminações em lugar de “Relata diurese e evacuações”. **Sem outras doenças.  . melhorado. *Dados importantes ausentes. deve-se escrever a hora em que foi feita a medicação e assinar em seguida. RELATÓRIOS DE PROFISSIONAIS NÃO-MÉDICOS Itens Odontologista Assistente social Nutricionista Pedagogia Psicologia Fisioterapêuta Avaliações: 10 Presente 1* Ausente 9 Irregular Não aplicável Observações *Relato sumário de fisioterapia em paciente internado na UTI. *Ausência de outras doenças. em lugar de SOS. Nas anotações de medicação. *Relatos incompletos. AUSENTE IRREGULAR 4* NÃO APLICÁVEL OBSERVAÇÕES *Siglas. *Incompleto. Irregularidades: 9 (90%) 1 9 12.76% TOTAL DE ITENS AVERIGUADOS 1.270 ITENS REGULARES 601 ITENS IRREGULARES 632 OBSERVAÇÕES No modelo da folha de prescrição. FORMULÁRIO OU BOLETIM DE ALTA ITENS Diagnóstico principal Código da CID Diagnóstico(s) secundário(s) Código da CID Procedimentos médico realizados Condições do paciente * Sumário da história da doença Relação de exames realizados Medicamentos principais Procedimentos especiais (nut. diálises. *Curado.Prontuário médico do paciente Modelo de avaliação de prontuários 11.

24. 23. ao Conselho Regional de Medicina.Omesmocasoseaplicaaotrabalhoemempresas. quando as julgar indignas do exercício da profissão ou prejudiciais ao paciente. à educação sanitária e à legislação referente à saúde. – O médico deve denunciar às autoridades competentes quaisquer formas de poluição ou deterioração do meio ambiente. prejudiciais à saúde e à vida. eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados éticos à Comissão de Ética da instituição em que exerce seu trabalho profissional e. – Recusar-se a exercer sua profissão em instituição pública ou privada onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar o paciente. para com os colegas. Art. à Comissão de Ética e ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição. 22. se necessário. devendo dirigir-se. evitando que o acúmulo de encargos ou de consultas prejudique o paciente. o tempo que suaexperiênciaecapacidadeprofissionalrecomendaremparaodesempenhodesuaatividade. exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade. devendo comunicar imediatamente sua decisão ao Conselho Regional de Medicina. 11. 1. obrigatoriamente. 14. sem.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA Art. nesses casos. respeito. – Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão.  . 4. individual ou coletivamente. todavia. 1. quando trabalhar com relação de emprego.ressalvadasassituaçõesdeurgênciaeemergência. Art. Art. – O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimentonodesempenhodesuasfunções. – Dedicar ao paciente. – O médico investido em função de direção tem o dever de assegurar as condições mínimas para o desempenho ético-profissional da Medicina. quando a instituição pública ou privada para a qual trabalhe não oferecer condições mínimas para o exercício profissionalounãooremunerarcondignamente.°. – O médico deve ter. – Suspender suas atividades. consideração e solidariedade. – Apontar falhas nos regulamentos e normas das instituições em que trabalhe. Art. Art. Art. Art. aos órgãos competentes e. 13. – O médico deve empenhar-se para melhorar as condições de saúde e os padrões dos serviços médicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relação à saúde pública. 2. Art. Art.

intimações ou notificações. nesse caso. Art. 0 . Art. devendo. salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. – Deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico do paciente. Art. fazê-lo imediatamente cessado o impedimento. mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria. 2. Art. o prognóstico. devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Art. Art. os riscos e objetivos dotratamento. 3. sem justificativa. 62. – Deixar de cumprir. salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente. Art. salvo em casos de urgência e impossibilida-de comprovada de realizá-lo. Art. no prazo determinado. 46. nesse caso. se solicitado. salvo iminente perigo de vida. 45. imprudência ou negligência. 3. 5. 6. atestados ou quaisquer outros documentos médicos. Art. – Alterar prescrição ou tratamento de paciente. Art. dever legal ou autorização expressa do paciente. 1. Art. assim como assinar em branco folhas de receituários. Art. 0. – Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente. – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão. – Deixar de colaborar com as autoridades sanitárias ou infringir a legislação pertinente. – Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico. laudos. – Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal. – Deixar de fornecer laudo médico ao paciente. – Deixar de informar ao paciente o diagnóstico. – Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.devendo. Art. as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender às suas requisições administrativas. desde que autorizado por este ou seu responsável legal. 102. – Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão. – Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. ou na alta. que possam ser caracterizados como imperícia. Art. determinado por outro médico.salvoquandoacomunicaçãodiretaaomesmopossaprovocar-lhedano. 5. 44. a comunicação ser feita ao seu responsável legal. ficha clínica ou similar. quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento. salvo por justa causa. – Praticar atos profissionais danosos ao paciente. 1.

135. além daquelas contidas no próprio atestado de óbito. Art. 104. o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento. 10. exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos médicos em programas de rádio. salvo por expressa autorização do responsável legal ou sucessor. – Fazer referência a casos clínicos identificáveis. – Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade. inclusive por exigência dos diri-gentes de empresas ou instituições. 10. – Anunciar títulos científicos que não possa comprovar ou especialidade para a qual não esteja qualificado. desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo. por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso. Art. papeletas e demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional. salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade. 105. revistas ou outras publicações leigas. salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. – Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei. televisão ou cinema. entrevistas ou reportagens em jornais. 103. *** 1 . – Facilitar manuseio e conhecimento dos prontuários. Art.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Parágrafo único: permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido. – Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores. Art. e em artigos. Art. inclusive a seus pais ou responsáveis legais. b) quando do depoimento como testemunha. Art. Art. Nessa hipótese. – Prestar a empresas seguradoras qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de paciente seu. 106.

RESOLVE: Art. CONSIDERANDO que é ilegal a requisição judicial de documentos médicos quando há outros meios de obtenção da informação necessária como prova. que vedam ao médico a revelação de fato de que venha a ter conhecimento em virtude da profissão. CONSIDERANDO a força de lei que possuem os artigos 11 e 102 do Código de Ética Médica. 2 . 5. CONSIDERANDO que a ficha ou prontuário médico não inclui apenas o atendimento específico. CONSIDERANDO que o sigilo médico é instituído em favor do paciente. cuja revelação poderia fazer com que o mesmo sonegasse informações. da Constituição Federal. no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.26. CONSIDERANDO o parecer CFM n.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário RESOLUÇÃO CFM n. o que não implica a remessa da ficha ou prontuário médico.. sem o consentimento do paciente. 66 da Lei de Contravenções Penais.045.º 22/2000. mas toda a situação médica do paciente. salvo justa causa. de 1 de julho de 15. 26 do Código Penal. 66 da Lei das Contravenções Penais. de acordo com o disposto no art. policiais e do Ministério Público relativamente a prontuários médicos e fichas médicas. o que encontra suporte na garantia insculpida no art. e CONSIDERANDO o disposto no art.º. dever legal ou autorização expressa do paciente.º.605/2000 O Conselho Federal de Medicina. 1.º 1.00. revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica. – O médico não pode. de 30 de setembro de 15. CONSIDERANDO a freqüente ocorrência de requisições de autoridades judiciais. CONSIDERANDO o decidido em Sessão Plenária de 15. cuja comunicação não exponha o paciente a procedimento criminal conforme os incisos I e II do art. inciso X. CONSIDERANDO que o “dever legal” se restringe à ocorrência de doenças de comunicação obrigatória. CONSIDERANDO que a lei penal só obriga a“comunicação”. ou à ocorrência de crime de ação penal pública incondicionada. 154 do Código Penal Brasileiro e no art. prejudicando seu tratamento. regulamentada pelo Decreto nº 44.

º. a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica. .000. Art.º.º. Art. 15 de setembro de 2. – O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos conselhos Federal ou Regional de Medicina. 6.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Art. o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz. onde mantém sua inscrição. – Para sua defesa judicial. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente RUBENS DOS SANTOS SILVA Secretário-Geral 3 .º. o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente. quanto ao procedimento a ser adotado. . o médico deverá consultar o Conselho de Medicina. – Ficam revogadas as disposições em contrário. – Nos casos não previstos nesta resolução e sempre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade requisitante. Brasília-DF. 26 do Código Penal.º. solicitando que a matéria seja mantida em segredo de justiça. 2.º. . sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente. Art. Art. em especial a Resolução CFM nº /0. onde a comunicação de doença é compulsória. para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento. – Se na instrução de processo criminal for requisitada. – Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal. Art. o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante. Art. tanto na solicitação como em documento diverso. Art. 5. por autoridade judiciária competente. – Nos casos do art.º. 3. o médico poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade competente. 4. – Se houver autorização expressa do paciente.º.

a temporalidade e a classificação dos documentos. e que o mesmo deve estar disponível nos ambulatórios. sigiloso e científico. CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira. CONSIDERANDO que as instituições de saúde devem garantir supervisão permanente dos prontuários sob sua guarda. para o médico que o assiste e para as instituições de saúde.638/2002 “Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde”. CONSIDERANDO que o prontuário é documento valioso para o paciente. CONSIDERANDO.º 30/2002. CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM n. históricos e sociais de relevância para o ensino. no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3. além de instrumento de defesa legal.045.acontecimentosesituações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. 4 . CONSIDERANDO que compete à instituição de saúde e/ou ao médico o dever de guarda do prontuário. 6 do Código de Ética Médica. que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. a pesquisa e os serviços públicos de saúde. finalmente.º 1. inclusive dos prontuários médicos. 1.sinaiseimagensregistradas.geradasapartirdefatos. que normatiza a guarda. bem como para o ensino. RESOLVE: Art. e CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste. a pesquisa e a prática médica. o decidido em Sessão Plenária de 10 de julho de 2002. de 30 de setembro de 15. CONSIDERANDO que para o armazenamento e a eliminação de documentos do prontuário devem prevalecer os critérios médico-científicos.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário RESOLUÇÃO CFM n. de caráter legal. nas enfermarias e nos serviços de emergência para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional. visando manter a qualidade e preservação das informações neles contidas. de 1 de julho de 15. regulamentada pelo Decreto n. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. conforme previsto no art.º.26.º 44. – Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto deinformações. aprovado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002.

que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida. à chefia da Clínica e à Direção técnica da unidade. município. discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram. hipóteses diagnósticas. assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico. guarda e manuseio dos prontuários. À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe. bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento.º.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Art. bairro/distrito. Art. Art. – A Comissão de Revisão de Prontuários deverá manter estreita relação com a 5 . – Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe: Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento. À hierarquia médica da instituição. nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente. nome da mãe. endereço completo (nome da via pública. chefias da Clínica. que cabem ao médico assistente. com data e hora. Assegurar a responsabilidade do preenchimento.examescomplementaressolicitadoseseusrespectivosresultados. mês e ano com quatro dígitos). 2. Nos casos de urgência. eletrônico ou papel: Identificação do paciente – nome completo. complemento.º. Art. Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente. – A Comissão de que trata o artigo anterior será criada por designação da Direção do estabelecimento. – Compete à Comissão de Revisão de Prontuários: Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte.º. deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade. Evolução diária do paciente. 4. 5. do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico. 3. nas suas respectivas áreas de atuação. – Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta assistência médica. estado e CEP). por eleição do Corpo Clínico ou por qualquer outro método que a instituição julgar adequado.examefísico. Anamnese. diagnóstico definitivo e tratamento efetuado. sexo. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM. naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento).º. devendo ser coordenada por um médico. à chefia da equipe. número. data de nascimento (dia.º. Art. 6.

Brasília-DF. 10 de julho de 2002 EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente RUBENS DOS SANTOS SILVA Secretário-Geral *** 6 .º.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Comissão de Ética Médica da unidade. com a qual deverão ser discutidos os resultados das avaliações realizadas. – Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação. Art. .

o decidido em Sessão Plenária de 10 de julho de 2002.º 1. CONSIDERANDO o teor da Resolução CFM n.demodoque. no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3. possibilitando a elaboração e o arquivamento do prontuário em meio eletrônico. CONSIDERANDO que o sigilo profissional. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.63/2002. conforme previsto no art. RESOLVE: Art.  .quandosolicitadoporeleouseurepresentante legal. e CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste. CONSIDERANDO os avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações.º 30/2002. regulamentada pelo Decreto n. – Aprovar as “Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico”. CONSIDERANDOovolumededocumentosarmazenadospelosestabelecimentosdesaúde e consultórios médicos em decorrência da necessidade de manutenção dos prontuários. que dispõe sobre o fornecimento das informações do prontuário à autoridade judiciária requisitante. de 1 de julho de 15.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário RESOLUÇÃO CFM n.º 1. CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM n. deveestarsujeitoàsnormasestabelecidasnalegislaçãoenoCódigodeÉticaMédica. inclusive dos prontuários médicos.26. que visa preservar a privacidade do indivíduo. aprovado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002. permitam o fornecimento de cópias autênticas das informações a ele pertinentes. que define prontuário médico e cria a Comissão de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde. de 30 de setembro de 15.639/2002 Aprovaas“NormasTécnicasparaoUsodeSistemasInformatizadosparaa GuardaeManuseiodoProntuárioMédico”. CONSIDERANDO o disposto na Resolução CFM n.dispõesobretempodeguardados prontuários.independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário. seja eletrônico ou em papel. anexas à esta resolução.605/2000. finalmente. CONSIDERANDO.º.º 44. que normatiza a guarda.045.º 1.estabelececritériosparacertificaçãodossistemasdeinformação e dá outras providências. a temporalidade e a classificação dos documentos. 6 do Código de Ética Médica. de 10 de julho de 2002. CONSIDERANDO que os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estarpermanentementedisponíveis. que oferecem novos métodos de armazenamento e de transmissão de dados. 1. CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira.

Prontuário médico do paciente

Leis e normas referentes ao prontuário

Art. 2.º. – Estabelecer a guarda permanente para os prontuários médicos arquivados eletronicamente em meio óptico ou magnético, e microfilmados. Art. 3.º. – Recomendar a implantação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica e são detentoras de arquivos de prontuáriosmédicos,tomandocomobaseasatribuiçõesestabelecidasnalegislaçãoarquivística brasileira (a Resolução do Conselho Nacional de Arquivos (CONARQ) nº /, a NBR nº 10.51/, da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), e o Decreto nº 4.03/2002, que regulamenta a Lei de Arquivos – Lei nº .15/1). Art. 4.º. – Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel. Parágrafoúnico–Findooprazoestabelecidonocaput,econsiderandoovalorsecundáriodos prontuários, a Comissão Permanente de Avaliação de Documentos, após consulta à Comissão de Revisão de Prontuários, deverá elaborar e aplicar critérios de amostragem para a preservação definitivadosdocumentosempapelqueapresenteminformaçõesrelevantesdopontodevista médico-científico, histórico e social. Art. 5.º. – Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a eliminação do suporte de papel dos prontuários microfilmados, de acordo com os procedimentos previstos na legislação arquivística em vigor (Lei n.º 5.433/6 e Decreto n.º 1./6), após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo. Art. 6.º. – Autorizar, no caso de digitalização dos prontuários, a eliminação do suporte de papeldosmesmos,desdequeaformadearmazenamentodosdocumentosdigitalizadosobedeça à norma específica de digitalização contida no anexo desta resolução e após análise obrigatória daComissãoPermanentedeAvaliaçãodeDocumentosdaunidademédico-hospitalargeradora do arquivo. Art. .º. – O Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), mediante convênio específico, expedirão, quando solicitados, a certificação dos sistemas para guarda e manuseio de prontuários eletrônicos que estejam de acordo com as normas técnicas especificadas no anexo a esta resolução. Art. .º. – Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Art. .º. – Fica revogada a Resolução CFM n.º 1.331/ e demais disposições em contrário. Brasília-DF, 10 de julho de 2002 EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente RUBENS DOS SANTOS SILVA Secretário-Geral 

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NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO Integridade da informação e qualidade do serviço. O sistema de informações deverá manter a integridade da informação através do controle de vulnerabilidades, de métodos fortes de autenticação, do controle de acesso e métodos de processamento dos sistemas operacionais conforme a norma ISO/IEC 1540, para segurança dos processos de sistema. Cópia de segurança. – Deverá ser feita cópia de segurança dos dados do prontuário pelo menos a cada 24 horas. Recomenda-se que o sistema de informação utilizado possua a funcionalidadedeforçararealizaçãodoprocessodecópiadesegurançadiariamente.Oprocedimento de back-up deve seguir as recomendações da norma ISO/IEC 1, através da adoção dos seguintes controles: Documentação do processo de backup/restore As cópias devem ser mantidas em local distante o suficiente para livrá-las de danos que possam ocorrer nas instalações principais. Mínimo de três cópias para aplicações críticas. Proteções físicas adequadas de modo a impedir acesso não autorizado. Possibilitar a realização de testes periódicos de restauração. Basesdedados.–Osdadosdoprontuáriodeverãoserarmazenadosemsistemaqueassegure, pelo menos, as seguintes características: Compartilhamento dos dados. Independência entre dados e programas. Mecanismos para garantir a integridade, controle de conformidade e validação dos dados. Controle da estrutura física e lógica. Linguagem para a definição e manipulação de dados (SQL – standard query language); Funções de auditoria e recuperação dos dados. Privacidade e confidencialidade. – Com o objetivo de garantir a privacidade, a confidencialidadedosdadosdopacienteeosigiloprofissional,faz-senecessárioqueosistemadeinformações possua mecanismos de acesso restrito e limitado a cada perfil de usuário, de acordo com a sua função no processo assistencial: Recomenda-se que o profissional entre pessoalmente com os dados assistenciais do prontuário no sistema de informação. 

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A delegação da tarefa de digitação dos dados assistenciais coletados a um profissional administrativo não exime o médico, fornecedor das informações, da sua responsabilidade desde que o profissional administrativo esteja inserindo estes dados por intermédio de sua senha de acesso. A senha de acesso será delegada e controlada pela senha do médico a quem o profissional administrativo está subordinado. Deve constar da trilha de auditoria quem entrou com a informação. Todos os funcionários de áreas administrativas e técnicas que, de alguma forma, tiverem acessoaosdadosdoprontuáriodeverãoassinarumtermodeconfidencialidadeenão-divulgação, em conformidade com a norma ISO/IEC 1. Autenticação.–Osistemadeinformaçãodeverásercapazdeidentificarcadausuárioatravés de algum método de autenticação. Em se tratando de sistemas de uso local, no qual não haverá transmissão da informação para outra instituição, é obrigatória a utilização de senhas. As senhas deverão ser de no mínimo 5 caracteres, compostos por letras e números.Trocas periódicas das senhas deverão ser exigidas pelo sistema no período máximo de 60 (sessenta) dias. Em hipótese alguma o profissional poderá fornecer a sua senha a outro usuário, conforme preconiza a norma ISO/IEC 1. O sistema de informações deve possibilitar a criação de perfis de usuários que permita o controle de processos do sistema. Auditoria. – O sistema de informações deverá possuir registro (log) de eventos, conforme prevê a norma ISO/IEC 1. Estes registros devem conter: A identificação dos usuários do sistema. Datas e horários de entrada (log-on) e saída (log-off ) no sistema. Identidade do terminal e, quando possível, a sua localização. Registro das tentativas de acesso ao sistema, aceitas e rejeitadas. Registro das tentativas de acesso a outros recursos e dados, aceitas e rejeitadas. Registro das exceções e de outros eventos de segurança relevantes devem ser mantidos por um período de tempo não inferior a 10 (dez) anos, para auxiliar em investigações futuras e na monitoração do controle de acesso. Transmissão de dados. – Para a transmissão remota de dados identificados do prontuário, os sistemas deverão possuir um certificado digital de aplicação única emitido por uma AC (autoridade certificadora) credenciada pelo ITI responsável pela AC Raiz da estrutura do ICPBrasil, a fim de garantir a identidade do sistema. Certificaçãodosoftware.–Averificaçãodoatendimentodestasnormaspoderáserfeitaatravés de processo de certificação do software junto ao CFM, conforme especificado a seguir. Digitalização de prontuários. – Os arquivos digitais oriundos da digitalização do prontuário médico deverão ser controlados por módulo do sistema especializado que possua as seguintes características. 0

1 . organizações ou empresas desenvolvedoras de sistemas informatizados para a guarda e manuseio do prontuário médico que desejarem obter a certificação do CFM e da SBIS deverão cumprir os seguintes passos: Responder e enviar. Este parecer será enviado. disponível na página do CFM: http://www. para encontrar imagens armazenadas na base de dados.incluindooscampos de indexação e o texto contido nos documentos digitalizados. Mecanismodepesquisautilizandoinformaçõessobreosdocumentos. além do documento de certificação o CFM e a SBIS emitirão um selo digital de qualidade que poderá ser incorporado na tela de abertura do sistema.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Mecanismo próprio de captura de imagem em preto e branco e colorida independente do equipamento scanner (copiadora eletrônica). possibilitando a pesquisa futura de maneira simples e eficiente. Em caso de não-aprovação do sistema. A aprovação do sistema estará condicionada ao cumprimento de todas as normas estabelecidas. Uma vez aprovado o sistema na versão analisada.br/certificacao. CERTIFICAÇÃO DOS SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO MÉDICO Todas as pessoas físicas.org. serão especificados os motivos para que as reformulações necessárias sejam encaminhadas.cfm. O questionário remetido será analisado pelo CFM/SBIS. Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado. via Internet. ao postulante. O processo de avaliação consistirá na análise do cumprimento das normas técnicas acima elencadas. Mecanismos de controle de acesso que garantam o acesso a documentos digitalizados somente por pessoas autorizadas. Base de dados própria para o armazenamento dos arquivos digitalizados.ossistemasdegestãodeconsultóriosepequenasclínicas(sistemasdemenor complexidade) deverão ser encaminhados à sede do CFM para análise. o questionário básico. via Internet. Os sistemas de gestão hospitalar ou de redes de atenção à saúde (sistemas de maior complexidade) que não possam ser enviados serão analisados “in loco” (sob a responsabilidade do CFM/SBIS). Casoaprovado. que emitirá um parecer inicial aprovando ou não o sistema proposto.

seguindo os mesmos trâmites anteriormente descritos.org.cfm.br/certificacao.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário A tabela de custos para o processo de certificação dos sistemas de informação de prontuário eletrônico encontra-se disponível no site http://www. A certificação deverá ser revalidada a cada nova versão do sistema. *** 2 .

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