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Alteraciones de los miembros inferiores: deformidades angulares, torsionales, alteraciones de la marcha y dismetras

P. Losada Bardeci
Pediatra puericultor. Centro de Atencin Primaria Santa Orosia. Zaragoza

Resumen

Palabras clave

El conocimiento del desarrollo normal, desde una base embriolgica, de la alineacin rotacional y angular de los miembros inferiores permitir la diferenciacin precisa entre modelos patolgicos y funcionales. Con estos datos, el pediatra puede orientar al paciente o a sus padres de estos procesos; ya que, la mayora mejora espontneamente y rara vez son beneficiosos otros tipos de tratamientos, como zapatos correctores enyesados u ortesis especiales. Las deformidades persistentes, que se observan despus de la madurez del esqueleto, son poco comunes y rara vez causan incapacidad funcional notable y en este caso es la ciruga el nico medio eficaz de corregirlas. Las dismetras son motivo de frecuentes consultas, de variada causalidad y estando el origen de la mayora en los alrededores de la rodilla; hay que considerar diversas circunstancias, sobre todo grado, evolucin, edad sea, para decidir entre las distintas terapias. Desarrollo normal; Alteraciones torsionales, angulares y de la marcha; Dismetras.

Abstract

Key words

ALTERATIONS OF THE LOWER LIMBS: ANGULAR, TORSIONAL DEFORMITIES. GAIT ALTERATIONS AND DYSMETRIAS Knowledge of normal development from an embryological base of the rotational and angular alignment of the lower limbs would make an exact differentiation between pathological and functional models possible. With these data, the pediatrician can orient the patient or his/her parents on these conditions, since most improve spontaneously and other types of treatments such as corrective shoes, casts, or special orthesis are rarely beneficial. The persistent deformities observed after the skeleton maturity are not very common and rarely cause significant functional incapacity and in this case, surgery is the only efficient means of correcting them. Dysmetrias are a cause of frequent consultations. They have varied causality and most originate around the knee; several circumstances must be considered, above all, grade, evolution and bone age to decide on the different treatments. Normal development; Torsional, angular and gait alterations; Dysmetrias. Pediatr Integral 2002;6(5):397-412.

EMBRIOLOGA Y DESARROLLO POSTURAL NORMAL Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores es necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino: la anteversin femoral al nacimiento, la reduccin progresiva, acompaada de torsin tibial externa hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 aos). La extremidad inferior se desarrolla a partir de un foco ectodrmico ocupado por mesoder-

mo, que va creciendo; de tal forma que, entre la quinta y octava semana se distinguen muslos, piernas y pies con los respectivos dedos. El ectodermo en la parte distal forma un engrosamiento, o cresta ectodrmica apical, que por interacciones con el mesnquima dirige el crecimiento y formacin de los miembros. En su seno y a expensas del mesnquima se formarn los huesos, msculos y articulaciones. Para la aparicin de estas ltimas, son indispensables los movimientos embrionarios, pues cuando se paralizan artificial-

mente no existen articulaciones mviles. Durante el desarrollo, los miembros inferiores rotan en sentido inverso a los superiores; en estos, el codo es posterior y el dedo pulgar externo, y en el inferior, la rodilla es anterior y la tibia y el dedo gordo del pie internos. En el pie, que es la continuacin de la pierna, coincidiendo con cambios de posicin de alguno de sus huesos (calcneo, astrgalo, etc.), su punta se va desplazando ventralmente hasta formar con la pierna el tpico ngulo recto.

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La extremidad inferior sufre, a lo largo de su maduracin desde la poca embrionaria, torsiones y detorsiones cuya cronologa puede modificarse y adquiere aspectos patolgicos. La torsin femoral se mide por un ngulo que forma el eje de los cndilos femorales y el eje del cuellocabeza del fmur. La medicin de este ngulo en el embrin es difcil, no slo por el tamao sino por la casi inexistencia del cuello, lo que justifica que existan datos contradictorios segn distintos investigadores. Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsin, en el cuarto parece existir una inclinacin del eje cuellocabeza hacia atrs que puede ir desde 27 a 70 (retrotorsin o retroversin). La retroversin inicial se va modificando paulatinamente hasta llegar a ser de 25 50 de anteversin en el momento del nacimiento, lo que es beneficioso para reducir el dimetro transversal bitrocantreo, distancia que es an menor en las presentaciones de nalgas (donde adems existe mayor incidencia de luxacin congnita de cadera y que la anteversin exagerada es una caracterstica de dicha enfermedad). Esta anteversin fisiolgica, que es til para el momento del parto, no lo es tanto para la deambulacin en bipedestacin. Los aproximadamente 25 o 50 de anteversin irn reducindose progresivamente durante los primeros aos de la vida, y de forma ms marcada durante el primer y el segundo ao, aumentando por tanto la distancia bitrocantrea. Si la extremidad no se utiliza para deambular, estas modificaciones no son per-

ceptibles; ya que, la extremidad est bien alineada con el pie hacia delante, aunque las posturas pueden modificar esta situacin. En el momento de iniciar la marcha, uno de los ms poderosos msculos del cuerpo, el psoas, no slo lordosar el raquis lumbar, sino que, por la presin que ejerce sobre la cpsula articular de la cadera, ayudar poderosamente a esta retroversin progresiva que se va haciendo ms lenta hasta llegar a los 10-12 aos. Coincidiendo con la conversin de la anteversin femoral, se introduce un nuevo factor torsional que ir compensando la detorsin del fmur, es la torsin tibial externa que ya puede presentar al nacimiento unos 2 de rotacin externa y debe seguir torsionndose hacia fuera, aumentando hasta 15 el ngulo mencionado. La forma definitiva de la extremidad inferior no quedar establecida hasta que la torsin tibial externa arrastre al pie dndole la inversin definitiva, ayudando a formar el arco del pie y disminuyendo el valgo del taln. Es importante recordar que el punto donde se realizan estas torsiones es siempre a nivel de la placa epifisrea, la que con su crecimiento, sometido a vectores de torsin transversales, genera la torsin de toda la difisis. Esta historia natural puede verse alterada por mltiples factores a lo largo de la evolucin: traumticos, afecciones neuromusculares, displasias, infecciones, etc., que pueden producir alteraciones de fcil identificacin. Pero la mayor frecuencia en los vicios de torsin y angulares se deben a las modificaciones

ligadas a posturas incorrectas durante el crecimiento, intra y extrauterino. ALTERACIONES ROTACIONALES Y ANGULARES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES. ALTERACIONES DE LA MARCHA La mayora de las alteraciones torsionales y angulares son temporales y mejoran espontneamente, siendo la expresin ms evidente la desviacin interna o externa de los pies. Los problemas torsionales y angulares de las extremidades inferiores condicionan frecuentes preocupaciones para los padres y gran nmero de tratamientos inadecuados, pues la mayora de estos procesos mejoran espontneamente por ser temporales y formar parte del proceso normal del desarrollo infantil, como ya hemos visto. La rotacin externa de la extremidad inferior es normal durante los 10-12 primeros meses de vida, y es ms acusada en los nios prematuros; la rotacin tibial externa evidente, va a empeorar con la tendencia natural a una mayor rotacin externa. La rotacin interna de la tibia, que da apariencia de genu valgo, es normal hasta los 2-2,5 aos, pero mejora con la edad. El genu valgo es normal entre los 3-7 aos de vida. En la torsin femoral, el segmento distal o condileo es la parte fija siendo la parte proximal la que entra en rotacin sobre su eje longitudinal. En la anteversin, el eje del cuello femoral gi-

ra hacia delante en relacin con el plano frontal; en la retroversin gira hacia atrs. En la torsin tibial, el segmento distal es el que rota hacia el maleolo interno (torsin tibial interna) o hacia el externo (torsin tibial externa). La forma del hueso depende de factores intrnsecos y extrnsecos. Las deformidades de los huesos en crecimiento por presiones anormales se conocen desde hace siglos, pero solo actan si se aplican de manera continuada durante un perodo dado de tiempo. El ritmo de crecimiento epifisreo es afectado por presiones que se aplican en sus ejes, y as el aumento de presin inhibe o reduce el crecimiento, y la disminucin de la presin lo acelera (dismetras). Existe una predisposicin familiar, sin poder precisar un patrn de herencia. Las posturas anormales mantenidas durante el desarrollo intra o extrauterino pueden provocar alteraciones en las extremidades inferiores. La posicin intrauterina incorrecta es un factor importante como causa de deformidades, que se ver mantenido o incrementado con las posiciones incorrectas durante el sueo, posturas sentadas o posicin de llevar al nio en brazos. El nio que duerme boca abajo: Con las piernas en rotacin interna. Puede dar como resultado: Favorecer o aumentar la anteversin del cuello femoral.

Torsin tibial interna. Piernas arqueadas. Tobillo equino, etc. Pies hacia adentro muy tpico. Cuando est con las piernas en rotacin externa. Puede dar lugar a: Retroversin del cuello femoral. Rotacin externa de las rodillas. Genu Varo. Torsin tibial externa. Pies hacia fuera, que no favorece el mantenimiento del equilibrio. Posicin sentada invertida de sastre (en W, sentarse sobre los pies) dar lugar a: Contracturas de la cadera en rotacin interna (anteversin). Torsin tibial interna. Aduccin de la parte distal del pie (mantiene el metatarso varo). De todas formas, la mayora de lactantes y nios normales se mueven constantemente y no mantienen una posicin incorrecta el suficiente tiempo para que se convierta en una causa determinante de la torsin o defecto angular. Alteraciones rotacionales Torsin femoral La persistencia de la anteversin fisiolgica del nacimiento por alteracin del desarrollo, se caracteriza por la marcha con los pies hacia adentro y se suele corregir de forma espontnea hacia los 7-8 aos. La torsin exagerada del fmur hacia delante es una deformidad comn del desarrollo, que afecta la alineacin de rotacin de la extremidad inferior y produce desviacin de la punta del pie hacia dentro, siendo doble la frecuencia en la nia que en el nio.

Clnica El trastorno suele existir al nacer, pero pasa inadvertido hasta que el nio empieza a andar. La manifestacin principal es que el nio mete el pie (pie varo). La marcha es torpe. Rodillas y rtulas estn vueltas hacia adentro y las piernas parecen arqueadas cuando los pies se alinean hacia delante, por lo que el aspecto de las extremidades es desagradable y con prdida de agilidad. La limitacin de la rotacin externa de la cadera en posicin extendida es el dato fsico principal; en cambio, la rotacin interna de la cadera en extensin est exagerada y puede ser de hasta 90 (Fig. 1). En un intento para compensar la falta de rotacin lateral de la cadera, la parte proximal del pie desarrolla una deformidad en valgo y tambin una torsin tibial externa. En la marcha, la punta del pie se desva hacia adentro, la tendencia natural es a corregirse de manera gradual y espontnea, a causa de las fuerzas ejercidas sobre el cuello femoral, cpsula y ligamentos. Sin embargo, no se suele corregir el ngulo anormal de la anteversin despus de los 7 aos. La tensiones internas pueden producir cambios artrticos degenerativos de la cadera en la vida adulta. La medicin del ngulo formado por el eje del cuello con el eje diafisreo, (siendo normal hasta 15), puede hacerse por: mtodos radiolgicos y mtodos clnicos (mtodo de Ryder). Tratamiento Depende de la intensidad de la deformidad y de la edad del paciente.

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FIGURA 1. Nio en posicin prona con las rodillas juntas y las piernas flexionadas 90. A. La cadera gira hacia adentro 80 al forzar la pierna hacia fuera. B. Rotacin externa reducida unos 20, cuando debiera ser casi igual a la interna (M. Tachdgiam. Ortopedia Peditrica).

marcha con los pies hacia adentro o hacia fuera respectivamente. Su significacin como problema anatmico o psicolgico es controvertida, as como los mtodos de medicin y la efectividad del tratamiento, pues la torsin tibial raramente constituye un problema en el adulto. Al nacer, en la mayora de los nios, las puntas de los maleolos estn a nivel y suele haber una ligersima torsin externa de 2. Va aumentando la torsin a un ritmo de +/-1 por ao, con fases de incremento o de enlentecimiento hasta los 9-15 y hasta 20 en el adulto. La medicin del ngulo formado por el eje de la rodilla con el eje bimaleolar (siendo normal hasta 15) se puede realizar por: Mtodos radiolgicos. Mtodos clnicos, siendo de escasa precisin los datos que aporta. Se observa la rotacin entre el tubrculo tibial proximal y el punto medio de los maleolos. Clasificacin y clnica Torsin tibial interna
B

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En el nio pequeo se usan ejercicios pasivos de estiramiento, evitando las posiciones incorrectas; lo ms importante es tranquilizar a los padres, pues la anteversin femoral excesiva se corregir de forma espontnea con toda probabilidad hacia los 7-8 aos. No deben usarse frulas de Denis Browne por su ineficacia en este caso y porque pueden producir deformidades secundarias en los segmentos distales.

En nios mayores de 8 aos, cuya anteversin excesiva no se ha corregido, estar indicada la osteotoma desrrotadora y se har antes del final de la adolescencia. Torsin tibial La torsin tibial puede ser interna o externa, siendo la 1 la ms frecuente y tiene generalmente una correccin espontnea. Se caracterizan por

Es la ms frecuente y suele acompaarse de metatarso varo congnito o genu varo del desarrollo. A menudo pasa inadvertida hasta que se inicia la marcha, siendo ms evidente entre 1236 meses, desviando la punta de los pies hacia adentro y piernas en arco. Muchos nios presentan adems rotacin externa del fmur, por lo que esta combinacin da el aspecto de pierna arqueada. El maleolo interno est por de-

Nivel de afeccin

Desviacin interna

Desviacin externa

Pies y tobillos

Pies en pronacin (desviacin protectora) Metatarso varo Talipes varo y equinovaro Tibia vara (enfermedad de Blount) y Genu varum en desarrollo Torsin tibial interna anormal Genu valgum: del desarrollo (desviacin protectora de la punta del pie hacia adentro para cambiar el centro de gravedad hacia adentro) Antetorsin femoral anormal Espasticidad de los rotadores internos de la cadera (parlisis cerebral) Direccin incorrecta: miran hacia adelante

Pie valgo por contractura del msculo trceps sural Talipes calcaneovalgo Pie planovalgo convexo congnito Torsin tibial externa Falta completa o hipoplasia del peron

TABLA I. Etiologa de la desviacin de la punta de los pies (M. Tachdgiam. Ortopedia Peditrica).

Pierna y rodilla

Fmur y cadera

Retroversin femoral anormal Parlisis flccida de los rotadores internos de la cadera Direccin incorrecta: miran hacia atrs

Acetbulo

trs del externo. El centro de gravedad del cuerpo (que se sita por delante de la tercera vrtebra lumbar y su eje imaginario hacia el centro de la tierra pasar por el 2 metatarsiano) caer por fuera. Suele ser simtrica y se distinguen dos formas: congnita y adquirida. Tiene importancia prctica, para el pronstico y tratamiento, determinar los antecedentes familiares. Si los padres y hermanos adolescentes tienen alineacin normal es muy grande la probabilidad de correccin espontnea hacia los 7 u 8 aos de edad; en caso contrario, el pronstico ser reservado y deber pensarse en medidas teraputicas agresivas. La desviacin de las puntas de los pies suele ser una razn de consulta frecuente por lo que expongo un cuadro extrado del Tachdgiam con la etiologa de la desviacin de la punta del pie hacia adentro y hacia fuera en los nios (Tabla 1).

Torsin tibial externa anormal Suele ser secundaria a otra alteracin y hay un progresivo empeoramiento por la evolucin normal hacia la rotacin tibial externa. Suele ser una deformidad adquirida, secundaria a la contractura de la cintilla ilio-tibial, aunque ocurre en ocasiones como deformidad congnita. Puede ser uni o bilateral; en la forma congnita suele ser bilateral. En posicin erecta, cuando las rtulas apuntan en lnea recta hacia delante, los pies lo hacen hacia afuera. El eje de gravedad est por dentro del primer metatarsiano; el maleolo externo se encuentra por detrs del interno. Se buscar cualquier deformidad de las rodillas y la contractura de la cintilla ilio-tibial (prueba de Ober). La torsin tibial externa puede ser secundaria a anterversin femoral anormal; en este caso, ya sabemos que la rotacin

externa est limitada, en tanto que en la contractura de la cintilla ilio-tibial es la rotacin interna la que est limitada. Durante la marcha, desva la junta de los pies hacia fuera y ms tarde puede tener dificultad con la carrera. Tratamiento Depende de la edad, gravedad y existencia o no de antecedentes familiares. En nios, el crecimiento corregir de manera espontnea la torsin tibial externa; estn indicados ejercicios pasivos para evitar contracturas y, sobre todo, para tranquilizar a los padres. Rara vez existe la necesidad de usar dispositivos ortopdicos. La frula de Denis Browne fijada al zapato se ha usado de manera indiscriminada, a veces corrige a travs de las articulaciones del tobillo y rodilla por lo que mejora el aspecto, pero el fundamento de la lesin, el ngulo eje trans-

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FIGURA 2. A. Apoyo plantar clsico. B. Apoyo plantar segn Viladot. (Ortesis y prtesis del aparato locomotor. R. Viladot, O. Cohi, S. Clavel).

Primer doble apoyo: los dos pies contactan con el suelo; uno contacta con el taln, el otro inicia el despegue del suelo y se apoya con la cabeza del primer metatarsiano y dedo gordo. Primer apoyo unilateral: un pie se despega del suelo e inicia su oscilacin, por lo que el peso recae en el otro pie, el de apoyo. Segundo doble apoyo: es similar al primer doble apoyo con el pie cambiado. Segundo apoyo unilateral: es similar al primer apoyo unilateral con el pie cambiado. Clsicamente, se consideraba que el pie en contacto con el suelo se apoyaba en cuatro fases (fases de apoyo plantar) (Fig. 2): Choque de taln. Apoyo taln, borde externo y antepi. Apoyo de antepi. Despegue del antepi y finalizando con el dedo gordo. Se ha comprobado que esta forma clsica slo tiene lugar en el 30% de los individuos normales, pero que tienen una ligera insuficiencia en la bveda plantar. En el 70% restante, segn Viladot, la 2 fase del apoyo plantar sera distinta, pues habra apoyo de taln y antepi, seguido de un fugaz apoyo del borde externo del pie. Conocer los aspectos del desarrollo normal de la marcha es til para diferenciar los procesos de maduracin de los procesos patolgicos. Cada uno de las afecciones del miembro inferior tiene en su fase tpica una marcha caracterstica que ayuda al diagnstico (Fig. 3):

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condilio eje transmaleolar, se ha alterado poco con su uso; adems, esta frula fuerza el pie en abduccin y produce genu valgo; su uso (con barra que separe los pies no ms de 10 cm) debe reservarse para los nios con torsin tibial excesiva, de ms de 40, con antecedentes familiares, en los que no est ocurriendo correccin espontnea y a partir de los 24 meses. A veces, se han usado moldes y si persiste la lesin despus de los ocho aos est indicada la osteotoma desrrotadora. Si bien la torsin interna es ms molesta para los padres, la torsin externa es menos deseable desde el punto de vista mdico, por no haber mejora espontnea, ms bien empeora, siendo dudosa la utilidad de frulas nocturnas desrrotadoras, por lo que si la deformidad es acusada, ser necesario practicar una osteotoma supramaleolar desrrotadora.

Alteraciones de la marcha La alteracin de la marcha, en forma de cojera, es la manifestacin ms frecuente de los trastornos ortopdicos. La locomocin bipodal es una caracterstica del hombre que lo diferencia del resto del reino animal. Ms que el desarrollo de un reflejo innato, parece un proceso aprendido, alcanzando hacia los 7 9 aos la marcha caracterstica de una persona adulta. Hasta esa edad, el nio est experimentando con todo su sistema neuro-msculo-esqueltico, hasta llegar a alcanzar un verdadero control, mostrando unas caractersticas propias que definen cada persona, dependiendo de mltiples factores; por eso, podemos reconocer a distancia a una persona por su manera de caminar. Pero existen unos elementos comunes que llamamos tiempos de la marcha (combinacin de apoyo y balanceo).

El nio con anteversin de la cadera realiza un movimiento de rotacin interno, vindose obligado a caminar con la punta de los pies mirando hacia dentro (Fig. 3A). El nio con luxacin congnita de cadera realiza oscilaciones laterales mximas del tronco. La cada de la pelvis hacia el lado opuesto del apoyo es visible a cada paso y la vertical del enfermo se encuentra a nivel del hombro contralateral (marcha oscilante). El paso se ensancha, el ngulo ligeramente aumentado y la longitud del paso disminuido. (Fig. 3B). El nio con genu valgo realiza un paso ampliado y un poco cerrado acompaado de una translacin lateral del tronco a cada paso (Fig. 3C). El nio con genu varo realiza un paso semejante al del genu valgo con ms oscilacin lateral, con inclinacin compensatoria del tronco a cada paso (Fig. 3D). El nio con dismetra puede compensarla de dos formas: Caminar flexionando la rodilla sana. Caminar con equino del pie afecto; apoyando con el antepi a lo largo de todo el perodo del apoyo (Fig. 3E). La extremidad ms larga al contactar con el suelo lo realiza con la planta sin que exista el choque del taln clsico. Alteraciones angulares Las deformidades angulares pueden tener un origen fisiolgico (variaciones) que son las ms frecuentes o patolgico (deformidades), siendo caracterstica la forma de las piernas, en varo o en valgo, con

FIGURA 3. Marcha caracterstica de: A. Anteversin de cadera. B. Luxacin congnita de cadera. C. Genu valgo. D. Genu varo. E. Dismetra. (Ortesis y prtesis del aparato locomotor. R. Viladot, O. Cohl, S. Clavel). D

mejora espontnea, generalmente, las de origen fisiolgico o de desarrollo.

El arqueamiento interno ligero o moderado de las extremidades inferiores, tanto de tibia como de fmur, es comn y normal en el recin nacido y lactante pequeo por persistencia de la posicin fetal. Sin embargo, el genu varo intenso puede ser por detencin del desarrollo en el tero. Con el desarrollo de la postura erguida y la marcha, la desviacin interna de las piernas

se corrige de forma espontnea, si no interfieren factores externos. Entre los 2-3 primeros aos hay una tendencia hacia el genu varo y el genu valgo, que se corrigen de manera espontnea entre los 4-10 aos (Fig. 4). Genu varo del desarrollo Las piernas arqueadas en O con afectacin fmoro tibial de grado medio o moderado, que se pone en evidencia con el inicio de la marcha, mejoran espontneamente antes de los 3 aos.

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FIGURA 4. Evolucin fisiolgica de la alineacin de la extremidades inferiores (M. Tachdgiam. Ortopedia Peditrica).

Caractersticas clnicas Como se ha sealado, es normal en la lactancia en un grado mnimo o moderado. La rotacin interna de la extremidad exagera el arqueamiento que afecta al fmur y a la tibia. Alineando bien las piernas, de modo que las rtulas miren en lnea recta hacia delante y los maleolos internos en contacto, se puede medir la distancia entre los cndilos femorales internos. No se suele buscar atencin ortopdica hasta que el nio empieza a erguirse y a andar, llamando la atencin el amplio espacio entre las rodillas. La marcha es basculante y con la desviacin de la punta del pie hacia adentro, que se debe a la torsin tibial interna acompaante y pronacin de los pies. Si la deformidad aumenta con la marcha, se justifica un estudio radiolgico (Fig. 5). Datos radiolgicos Los planos transversos de la rodilla y tobillos estn inclinados hacia adentro. La tibia est angulada hacia adentro a nivel de la unin del tercio proximal y medio, y el fmur a nivel del tercio distal. Las corticales internas de la tibia y fmur estn engrosadas y esclerosadas. Epfisis, fisis y metfisis tienen aspecto normal y no hay pruebas de enfermedad sea intrnseca. La afeccin suele ser simtrica. El diagnstico diferencial debe hacerse con el raquitismo, con la tibia vara (enfermedad de Blount: la angulacin es a nivel de la unin del tercio proximal y hay antecedentes familiares), disostosis metafisarea y trastornos

FIGURA 5. Genu varo bilateral. (M. Tachdgiam. Ortopedia Peditrica).

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asimtricos del crecimiento de las fisis. Tratamiento No se requiere tratamiento especial; se puede asegurar que se corregir de manera espontnea hacia los 2-2,5 aos, y que probablemente hacia los tres aos desarrollar de manera temporal un genu valgo que se corregir hacia los 7 aos. Estn contraindicadas de manera definitiva las frulas de Denis Browne, pues exageran el genu valgo fisiolgico y la pronacin de los pies que ya tienen estos nios. En el nio mayor con pronacin notable y persistente del pie, est indicado un arco longitudinal de sostn como prtesis en el calzado, indicando a los padres que de manera temporal puede incrementarse la desviacin de los pies hacia adentro. El genu varo del desarrollo no precisa osteotoma tibial, s la necesitar la forma familiar grave de tibia vara. Genu valgo de desarrollo Las piernas en X se producen como continuacin de una correccin excesiva del genu varo. Se observa hacia los 3 aos, pero se corrige espontneamente antes de los 78 aos; si persiste es rara la correccin espontnea. Caractersticas clnicas Es comn en los nios de entre 2 y 6 aos tener un genu valgo de unos 5 a la altura de la rodilla; suele ser simtrico. Cuando es notable (unos 15), la marcha es torpe, balancea una pierna alrededor de la otra para evitar el choque de la rodilla. Puede presentar dolor en la panto-

rrilla y superficie anterior del muslo, y se fatiga fcilmente. Los pies estn pronados y desviados hacia adentro. Si hay contractura del trceps y cintilla ilio-tibial, las desviar hacia fuera. En el genu valgo intenso, las rtulas pueden subluxarse hacia fuera; como son inactivos suelen ser obesos; en los adultos, por desgaste excesivo de las rodillas, puede producir artritis degenerativas. Alineando bien los pies, de modo que las rtulas miren en lnea recta hacia delante con las rodillas apenas tocndose, se puede medir la distancia entre maleolos internos y segn la misma, clasificar en cuatro grados (Fig. 6): Grado 1. Distancia intermaleolar menor de 2,5 cm. Grado 2. De 2,5 a 5 cm. Grado 3. De 5 cm a 7,5 cm. Grado 4. De 7,5 cm o ms. Cuando el genu valgo supera los 15 o es asimtrico, o el nio es bajo de estatura, debe sospecharse una anomala del crecimiento, por lo que deberan solicitarse radiografas apropiadas de la rodilla. Tratamiento La mejora progresiva y espontnea que comienza hacia los 2,5 aos de edad, hace que a los 6-7 aos la mayora se haya corregido, sobre todo el que desva la punta de los pies hacia adentro; si se desvan hacia fuera, hay que tratar las contracturas con ejercicios pasivos y estiramientos. Si los pies estn pronados, se puede aadir una cua interna de unos 3 mm al taln, que debe de ser fuerte para que resista la distorsin; un arco longitudinal de sostn proteger al pie de la fatiga. En los nios con genu valgo intenso de unos 20 y si tienen

FIGURA 6. Genu valgo bilateral. (R. Viladot, O. Cohl, S. Clavel. Ortesis y prtesis del aparato locomotor)..

antecedentes familiares, se puede usar un soporte de uso nocturno, que consiste en una barra vertical nica, recta y lateral, fijada al zapato, que a la altura del muslo y pantorrilla se fija con unas cintas para acercar esas zona a la barra. Cuando el genu valgo es mayor de 20 de angulacin o unos 10 cm de separacin entre los maleolos internos y el nio tiene ms 10 aos debe de considerarse el tratamiento quirrgico a nivel de la deformidad femoral (la mayora de las veces) o tibial, en el momento adecuado segn edad sea, con grapas y ms adelante con osteotoma. Vigilar que en estos nios, que suelen tener sobrepeso, no sea la grasa de los muslos la que exagera la distancia intermaleolar. Tibia vara. Enfermedad de Blount La tibia vara idioptica es la causa patolgica ms frecuente de la deformidad progresiva en genu varo. Es una alteracin del crecimiento en el lado interno de la fisis proximal de la tibia.
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FIGURA 7. Las seis etapas de la tibia vara en relacin con la edad. (LangesKild. Acta Chir Scand 1952).

Introduccin Blount describi un tipo infantil, que comienza entre el 1 y 3 ao de la vida, y un tipo adolescente, de comienzo posterior a los 9 aos, menos frecuente y unilateral. El tipo infantil es el ms comn; se inicia al caminar con afectacin similar entre varones y mujeres, bilateral, indoloro, con predominio claro en los obesos de escasa estatura que deambulan precozmente, con un curso habitualmente progresivo, con aumento de la deformidad en varo de la tibia proximal. Se producen cambios articulares secundarios, que incluyen: laxitud ligamentosa, torsin tibial interna y desviacin lateral de la tibia sobre el fmur. Etiologa Existe un trastorno del crecimiento y de la osificacin de la parte pstero-interna de la epfisis proximal de la tibia, sin existir acuerdo causal; no hay evidencias infecciosas, traumticas o isqumicas, pudiendo ser el exceso de presin sobre la zona la que inhibe el crecimiento del lado interno de la fisis, pro-

duciendo un crecimiento asimtrico sin trastornos de la osificacin endocondral. La necrosis (inexistente al principio) es para algunos autores la causa principal del trastorno, favorecida por las presiones. Caractersticas clnicas Se observa el arqueamiento fuerte por debajo de la rodilla. Se palpa una prominencia en el lado interno de la metfisis tibial. Con la rodilla ligeramente flexionada, se aprecia inestabilidad significativa de la tibia sobre el fmur. El nio camina con la rodilla flexionada. La enfermedad de Blount debe diferenciarse del raquitismo, trastornos traumticos, etc., pero sobre todo de la pierna arqueada fisiolgica grave (esta mejora hacia los dos aos y las alteraciones radiolgicas angulares estn entre el fmur y la tibia; en la enfermedad de Blount, es progresiva y la alteracin radiolgica es en el extremo superior tibial). Signos radiolgicos Angulacin acusada en varo de la metfisis tibial.

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Irregularidades y engrosamiento de la porcin medial de la tibia. Irregularidades y acuamiento del lado medial de la epfisis. Prominencias en forma de pico de la metfisis interna de la tibia, a veces con islotes calcificados del cartlago. ngulo metafisario-diafisario mayor de 11. Segn el aspecto radiolgico, LangesKild las clasific en 6 estadios que tienen utilidad para el pronstico y el tratamiento (Fig. 7). Estadio I (de 2-3 aos). Deformidad en varo de la tibia asociado a irregularidades del cartlago del crecimiento, con prominencia del lado interno de la tibia. Estadio II (de 2,5 a 4,5 aos). Se aprecia una depresin de la fisis y el acuamiento de la epfisis del lado interno. En estos estadios todava es posible la curacin completa. Estadio III (4 a 6 aos). La depresin de la fisis es ms ancha, permanece el acuamiento del lado interno de la epfisis y apa-

recen pequeos focos de calcificacin en el borde interno del cartlago del crecimiento. Estadio IV (5 a 10 aos). El cartlago de crecimiento se ve reducido a una estrecha placa y el lado interno de la epfisis presenta irregularidades definitivas. Incluso en este estadio, se puede lograr una restauracin relativamente normal de la articulacin. Estadio V (de 10 a 11 aos). La epfisis y superficie articular del lado interno de la tibia presentan deformidades severas, se puede ver una doble lnea del cartlago del crecimiento, debido a que el hueso epifisario se ha separado del resto de la epfisis. Estadio VI (de 11 a 13 aos) Se produce osificacin de las dos lneas del cartlago del crecimiento del lado interno, mientras permanece abierto en el lado externo. Los estadios V y VI presentan daos estructurales irreparables. Tratamiento El tratamiento conservador con ortesis se emplea en los estadios I y II, antes de la edad crtica; a pesar de ello, en la mitad no se corregir. La ortesis ser colocada de forma permanente todo el da, controlndose cada 2 meses y si al ao no hay mejora debe tratarse quirrgicamente. Por tanto, el tratamiento ortopdico debe de ser lo ms precoz, pues de ello depende el pronstico. En los que fracasa este tratamiento, o la edad de aparicin es tarda, o las deformidades son moderadas o graves, precisan tratamiento quirrgico; a pesar de ello, slo conseguir curaciones completas en los estadios

I y II; en los restantes, las curaciones en el mejor de los casos sern parciales. DISMETRAS Las discrepancias de la longitud del fmur, la tibia o ambos son frecuentes y el diagnstico diferencial es extenso y mltiples las modalidades teraputicas. Las discrepancias (trmino que define con ms precisin y especificidad) de la longitud del fmur, la tibia o ambos son frecuentes y las causas ms importantes son: Congnitas: Deficiencia local femoral proximal, coxa vara. Hemiatrofa-hemihipertrofa. Neurofibromatosis. Del desarrollo: Luxacin del desarrollo de la cadera (o mal llamada luxacin congnita de la cadera.) Enfermedad de Legg-Calv-Perthes. Neuromusculares: Poliomielitis. Parlisis cerebral (hemiplegia). Post-inyeccin. Infecciones: Osteomielitis pigena con lesin de la fisis. Artritis sptica. Traumatismos: Lesin de la fisis con cierre prematuro. Hipercrecimiento post-fractura. Defecto de la consolidacin de fracturas. Tumorales o displasias: Destruccin de la fisis. Lesin de la fisis por radiacin. Hipercrecimiento.

Alrededor del 65% del crecimiento de la totalidad de la extremidad inferior corresponde a los alrededores de la rodilla (el 38% a la epfisis femoral distal y el 27% restante a la epfisis tibial proximal); por tanto, es en esa zona donde con mayor frecuencia puede alterarse el crecimiento. Mtodos de medicin de la longitud de las extremidades Mediciones clnicas Los mtodos clnicos disponibles son menos precisos que los radiolgicos. La medicin ms utilizada es la distancia entre la espina iliaca ntero-superior y el maleolo interno (pues reduce el error secundario a la oblicuidad plvica). Tambin, es posible medir la longitud de la extremidad, nivelando la pelvis, colocando bloques de distinto grosor debajo del pie afectado; el grosor de sus bloques indicar la magnitud de la discrepancia. Mediciones radiolgicas Es el mtodo ms exacto y se puede efectuar por: Teleorradiografa: consiste en una sola exposicin de ambas extremidades inferiores. Estn indicadas en nios menores de 6 aos; tiene un pequeo error de aumento pero es muy descriptiva. Ortorradiografa: consiste en hacer tres exposiciones distintas, aunque ligeramente superpuestas, sobre un chasis largo; la medicin es directa, el aumento menor, es descriptiva pero es muy grande y de manejo incmodo. Escanografa: es el mtodo ms exacto de medicin pero no permite ver por com-

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TABLA II. Tratamiento recomendado para cada nivel (0 a ms de 20 cm) de diferencia en longitud de extremidades. (MT. Dahl. Clin Pediat Norteamericana 1996).

0 1 cm 2 cm

3 cm 4 cm 5cm

6 cm

15 cm

20 cm

Tratamiento no quirrgico

Acortamiento del miembro ms largo

Alargamiento del miembro ms corto

Combinacin de acortamiento y alargamiento Tratamiento por combinacin

Prtesis recomendada

Alzas o elevacin en el calzado

Epifisiodesis con detencin de la placa de crecimiento o acortamiento seo por ablacin

Distraccin Osteognesis y elongamiento

Amputacin

pleto las deformidades angulares. Actualmente, se est utilizando la tomografa computarizada (TAC), que proporciona la mxima precisin. Otros factores de discrepancia La precisin en la medicin del grado es muy importante; por lo comn, discrepancias de menos de 2 cm son aceptadas y pueden tratarse por un mtodo no quirrgico, por ejemplo con un realce en el zapato, o dejarse sin tratamiento. En el otro extremo de la escala, la desigualdad mayor de 18 cm supera la correccin que puede lograrse combinando los distintos procedimientos. Tiene importancia clnica distinguir entre discrepancia absoluta o verdadera y relativa o aparente, que puede deberse a una contractura en abduccin, (pierna ms larga) o a una contractura en aduccin, (pierna ms corta); situaciones que se observan en trastornos neurolgicos. Hay que tener en cuenta por su importancia, la edad sea del nio y pronstico de talla final, especialmente si se contempla

la correccin por mtodos de detencin del crecimiento (grapas); con edad sea cercana o que ha llegado a la maduracin esqueltica, la correccin mediante detencin del crecimiento es imposible. Ms factores a considerar seran el valorar la estabilidad o progresin de la discrepancia, para predecir su evolucin, as como el estado articular, muscular y psicolgico de padres y nios. Tratamiento Las discrepancias inferiores a 2 cm son aceptables y pueden no tratarse, pues no afectan demasiado a la marcha, o puede ponerse un realce en el calzado para mejorar la misma y sobre todo si crea molestias lumbosacras o escoliosis funcional compensadora (aunque existen controversias, parece ser que nunca una escoliosis funcional se vuelve estructural). Los padres deben de ser tranquilizados al respecto para aliviarlos de aos de ansiedad (Tabla II). En el resto, se imponen los tratamientos quirrgicos: Acortamiento de la extremidad ms larga. Las discre-

pancias entre 2-5 cm se tratan mediante epifisiodesis (cierre fisario quirrgico) o con grapas sobre la lmina epifisaria. Alargamiento de la extremidad ms corta. Las discrepancias superiores a 5 cm se tratan con esta tcnica. A veces, es necesario establecer una combinacin de ambas. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters de los trabajos a juicio del autor. 1.*** Loveel - Winter. Ortopedia peditrica. E. Panamericana. Tratado de ortopedia infantil con incorporacin de los avances diagnsticos teraputicos. 2.** Behrman R, Weiegman RF. Interamericana. Compendio de Pediatra Nelson. Texto actualizado de los problemas ms frecuentes en ortopedia- pediatra 3.** Pablos Gonzlez Herranz J. Apuntes de ortopedia infantil. Madrid: Ergon; 2001. Lecciones muy descriptivas de fcil lectura que favorecen el diagnstico diferencial y la comprensin de los diversos tratamientos. 4.***Tachdgiam M. Ortopedia Peditrica. Edicin Interamericana. Libro clsico muy explicativo de la clnica de los problemas peditricos.

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5.* Viladot R, Cohi O, Clavel S. Ortesis y prtesis del aparato locomotor. E. Masson S.A. Estudio de las distintas patologas con descripcin detallada del uso y confeccin de ortesis y prtesis que se utilizan en cada caso.

6.** Clnicas peditricas de Norteamrica. 1996; 4. Problemas ortopdicos comunes. Stephen P. England. Recopilacin y puesta al da de la ortopedia peditrica segn diversos autores.

7.* Clnicas peditricas de Norteamrica. 1998; 4. Richard M. Schwend y Jennifer Geiger. Enumeracin de las afecciones ms frecuentes e importantes ortopdicas.

Caso clnico
Nio de 6 aos de edad, procedente de ambiente rural, que consulta porque se cansa con el ejercicio y presenta un andar basculante. Antecedentes familiares: sin inters. Antecedentes personales: embarazo normal. Parto normal. Inicio de la marcha a los 12 meses. Desarrollo psico-motor normal. A los 3 aos, con motivo de un accidente con cada de un objeto sobre la extremidad inferior, se produce una fractura diafisaria femoral derecha, tercio medio, correccin cerrada con frula de escayola y traccin; controles sucesivos de 1 y 6 meses normales. Frecuentes procesos catarrales de vas altas con mejora progresiva a partir de los 4 aos.

Exploracin: nio de cinco aos y medio con sobrepeso P75-90, talla P50. Se aprecia una leve cojera basculante de la cadera con flexin ligera de la rodilla izquierda. No se aprecia dolor al movimiento de las extremidades inferiores y espalda, ni alteraciones a la palpacin, salvo una ligera hipertrofia gemelar izquierda. Existe una escoliosis lumbar convexa hacia el lado derecho, es decir hacia el lado de la depresin de la pelvis que desaparece al sentarse. La revisin neurolgica, articular y vascular da resultados negativos, as como la exploracin de otros aparatos, salvo la existencia de una soplo sistlico vibrtil en foco de Erb II/VI.

Las medidas con cinta metlica desde la prominencia de la espina iliaca ntero-superior hasta la prominencia del maleolo interno, la medicin desde el ombligo al mencionado maleolo, as como al taln (para evitar variaciones de pelvis y pies) indican una discrepancia de 2 cm . El resto de las medidas como altura las rodillas y pies son normales. Nivelando la pelvis por bloques de distintos tamaos bajo el pie derecho, se aprecia que miden 2 cm y desaparece la escoliosis. Se practica una telerradiografa que confirma el diagnstico de discrepancias de la extremidad inferior derecha con escoliosis funcional, por lo que se remite al servicio de ortopedia infantil. Este nio tiene actualmente 9 aos de edad.

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ALGORITMO: ROTACIN FEMORAL

ROTACIN FEMORAL

Retroversin femoral intratero

Anteversin femoral al nacimiento (pies hacia adentro)

Fisiolgica

Variacin

Deformidad

Correccin antes de los 2 aos

Fisiolgica exagerada

No correccin espontnea

Correccin entre 2 y 8 aos

Ciruga desrrotadora

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ROTACIN TIBIAL

ALGORITMO: ROTACIN TIBIAL

Externa (pies hacia fuera)

Interna (pies hacia adentro)

Fisiolgica Bilateral 2 nacim. a +15 de 7 a 8 aos

Variacin +15 uni o bilateral Adquirida Correccin de causa

Deformidad +15 Bilateral Congnita Ciruga desrrotadora

Variacin 1-3 aos Mejora a los 7-8 aos Bilateral No ant. familiares T. ortopdico y fisioterpico

Deformidad congnita S ant. familiares T. ortopdico Fisioterapia

Ciruga desrrotadora

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ALGORITMO: ANGULACIONES

ANGULACIONES

Genu valgo

Genu varo

Fisiolgico 2,5-7 aos fmur y tibia Pies hacia adentro Pies hacia afuera

Deformidad +20 Ant. familiares T. ortopdico

T. fisioterpico y ortopdico

T. quirrgico

Fisiolgico Fmur y tibia Tercio proximal y medio -Nacimiento GV moderado -6 meses GV ligero -18 meses GV corregido

Variaciones Correccin de 2 a 2,5 aos

T. ortopdico

Patolgico Enf. de Blount Tibia tercia proximal F. infantil -Inicio entre 1-3 aos progresivo -T. ortopdico precoz

T. quirrgico F. adolescente -Inicio 8-15 aos

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