Disciplina de Semiologia Departamento de Medicina Interna FFFCMPA

MÓDULO DE SEMIOLOGIA GERAL: ANAMNESE EXAME FÍSICO GERAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Mara Rúbia Alves Prof.Helena Schmid Profa. Waldir Castro Prof.Cláudio Telöken Prof.Ana Elisa Kiszewski Baú Prof.Marlise de Castro Ribeiro Prof. Cassiano teixeira Profa.Maria Lúcia Lopes Profa.Gustavo Py Silveira Prof.Tatiana Tourinho Profa.CORPO DOCENTE: Responsável pela Disciplina: Prof. Airton Golbert 2 . Ygor Arzeno Ferrão Prof. Luiz Carlos Correa da Silva Prof. Josué Almeida Vitorino Prof. Domingos Vitola Prof. Paulo Teixeira Prof.Renan Bonamigo Profa.Júlio Pereira lima Prof. Analuiza Camozzato Padua Prof.Waldo Luís Leite Dias de Mattos – Docente Docentes Colaboradores na Disciplina: Prof.Júlia Pereira Lima Prof. Geraldo Santana Prof. Jorge Amilton Höher Prof. Gustavo Glotz de Lima Prof.José Lubianca Prof. Juliana Fernandes Tramontina Prof.Magda Weber Profa.Airton Frankini Prof. José Geraldo Taborda Prof.Ítalo Marcon Profa. Gilberto Friedman Prof.

No estudo de Hampton et al (1) em pacientes ambulatoriais.6% dos pacientes. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE É o vínculo que se estabelece entre o médico e a pessoa que o procura. e para 9. não-maleficiência. mas ressaltam que os três grandes elementos do diagnóstico clínico anamnese. estando doente ou não. Nesse estudo. mas um indivíduo doente (compreensão do todo)  O paciente necessita de informações  Usar linguagem compreensível na comunicação com o paciente e sua família  O paciente espera competência de seu médico  Princípios da Bioética: beneficiência.36 após a anamnese para 7. exame físico e investigação complementar – têm a sua relevância e limitações em cada etapa da investigação médica. é fundamental manter a busca dos dados semiológicos na sua profundidade. CONTEÚDOS 1.2% e a avaliação laboratorial em 13.57 após o exame físico.6% dos pacientes. a história clínica levou ao diagnóstico correto em 78. em nível ambulatorial.27% dos casos.INTRODUÇÃO O diagnóstico médico envolve três elementos básicos: a história obtida do paciente. os sinais detectados no exame físico e os resultados da investigação complementar.1. o exame físico em 8. em uma escala de 0 a 10. onde começa o estabelecimento da relação médico-paciente. respectivamente. obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado. justiça e autonomia  Respeitar a liberdade individual para decisões diagnósticas e terapêuticas  Sigilo das informações  Evitar juízo de valor  Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento  Envolver a família no manejo da doença 3 . São aspectos fundamentais desta relação bilateral:  O paciente deseja ser ouvido  O paciente não é uma doença. Estes dados não diminuem a importância do exame físico completo e detalhado e de exames complementares selecionados. a concordância do diagnóstico inicial obtido através da anamnese com o diagnóstico definitivo foi de 82.84 após os resultados laboratoriais. a confiabilidade para o diagnóstico correto aumentou de 6. outro elemento chave no processo de diagnóstico e tratamento médico.5%. Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem. A ênfase na história clínica bem dirigida deve ser feita na abordagem inicial. Uma abordagem que integre os três elementos para um diagnóstico acurado é fundamental. sendo o exame físico e o laboratório elementos fundamentais para o diagnóstico em apenas 8. e em cada contexto clínico específico. Também no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2). na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese.

dispnéia. avós. . sistemas e regiões do corpo. exposição ocupacional. edema. que não o da doença atual). poliomielite. dor torácica. profissão. atopia. artrite. asma. BCG. bronquite. História da Doença Atual: Descrição cronológica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao médico/hospital. educação. Técnicas de entrevista: método hipotético-dedutivo. hospitalizações. astenia. 4 . pneumococo. expectoração. PPD. incluindo dados anteriores sobre a doença atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evolução do paciente. comportamento e atividade sexual. idade.ouvidos: acuidade auditiva. chiado. sopros cardíacos. visão turva. cafeína. estado dos dentes. Queixa(s) Principal(ais): Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente ao médico ou hospital 3. insetos. ocupacional c) Hábitos e vícios: tabagismo. glaucoma. asma. tuberculose. pólipos intestinais. vertigem. doenças genéticas. mãe. procedência Registrar a fonte da história (paciente. influenza. religião. acompanhante) 2. argüir sobre diabete. ocupação. sexo. dislipidemia. dor ocular. familiares e profissionais. anorexia. rouquidão. Revisão de sistemas: É a última parte da história clínica quando o examinador irá revisar todos os sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos. -pulmões: tosse. vertigem. História Familiar: Idade e condições de saúde de familiares (pai. medicações (anteriores e atuais com doses e frequência) b) Alergias: medicações.geral: estado atual de saúde.2. Estrutura da anamnese: 1. hepatite A e B. ortopnéia. dor dentária. atividade física d) lmunizações: triplice. cirurgias. cardiopatia isquêmica (infarto). tios. cansaço.1. traumatismos .2. irmãos. hipertensão arterial. alimentos. acidente vascular cerebral. gengivites. 1. 5. hemoptise. cor. animais. alterações de tireóide. nefropatias. . rinite alérgica. -cardíaco: angina. primos). febre reumática. drogadição. 7. naturalidade. dispnéia paroxistica noturna. problemas sociais. infecções recorrentes. faringites.boca e garganta: dor de garganta. dieta. 4. sudorese. ANAMNESE 1. reconhecimento de padrões. obstrução e prurido nasal. hipertensão arterial. cataratas. próteses.2. sinusite . neoplasias. perda do campo visual . dislipidemia. 6.cabeça: cefaléia. História Médica Pregressa: a) Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios.2. doenças psiquiátricas. gânglios. traumas. enfisema. Identificação: Nome. tontura.1. tétano. uso/abuso de álcool. História pessoal e social: Formação. estado civil.nariz e seios da face: epistaxe. caxumba. febre. emagrecimento ou aumento de peso.olhos: diplopia. palpitações. zumbido . Algum aspecto relevante não informado ou não valorizado na história da doença atual ou pregressa poderá aparecer na revisão de sistemas. tuberculose. coriza. -pescoço: nódulos. boca seca. pneumonia.

incontinência. constipação. Elementos do exame físico geral:  Estado geral: bom. -reumático: artrites. alucinações. -hematopoiético: anemia. grupo sangüíneo. -psiquiátrico: depressão. estado dos pelos e das unhas. mau (aparência. -neurológico: tontura. erupções. apetite. pigmentação anormal. diabete. -dermatológico: manchas.  Tecido celular subcutâneo: edema (face. -vascular: flebite. disfunção aparente)  Nível de consciência. vesículas. rashes. icterícia. parestesias. dor abdominal. dor. enterorragia. pele seca.trato gastrointestinal: disfagia. ansiedade. bolhas. martelo de reflexos. cushingóide. balança. infecções. parkinsoniana)  Fala e linguagem  Movimentos involuntários: fasciculações. fenômeno de Raynaud -endócrino: poliúria. noctúria. orientação. balismo  Estado de hidratação: mucosas. poliúria. hepatites. alterações de personalidade. hematêmese. grau de nutrição. doença péptica. lesão genital. lombalgia. tremor. mialgias. pânico.2. flogose localizada ou difusa  Exame dos linfonodos: consistência. dor).3. metrorragia. tristeza. menopausa. dietas. convulsões. polifagia. prurido. Na mulher: menarca. gota. melena. estetoscópio. passiva. dor ou massa testicular. bócio. diarréia.4. turgor cutâneo. hematúria. Terminologia médica e principais sinais e sintomas de doenças 1. 1. leucorréia. alteração do jato urinário. pápulas. -gênito-urinário: disúria. cianose. esfigmomanômetro. úmidas. intolerância ao frio e calor. dor mamária. eructações. infiltração. leonina. EXAME FÍSICO Uso do instrumental para o exame físico: avental. coréia. odinofagia. MsIs. mixedematosa. hemorróidas. fita métrica. memória  Padrão respiratório  Atitude: ativa.atetose. atenção. aderência aos planos profundos  Biotipo: normolíneo. atrofia. prostatite. crosta. dispareunia. fissura. mioclonias.. alterações de memória. alterações da força muscular e da sensibilidade. abaixadores de língua. anasarca). alteração de cabelos e unhas. preferencial  Fáscies: tipica-atipica (de dor. ciclo menstrual. regular. fraqueza muscular. secreção uretral. erosão. nefrolitiase. secreção mamilar. secas  Pele e fâneros: manchas. gravidez. anticoncepção. tenesmo. cicatriz). sincope. . polidipsia. escama. edema e rigidez articular. fontanela na criança  Mucosas: cor (ictérica. mobilidade. linfonodos (aumento. oftalmoscópio/otoscópio. polaciúria. tiques. No homem: hérnia. pré-sacro. longilíneo Sinais Vitais:  Frequência de pulso  Freqüência respiratória  Pressão arterial  Temperatura corporal 5 . brevilíneo. náuseas e vômitos. disfunção sexual. transfusão prévia. sangramentos. vida sexual. indiferente. osteoporose. endoscopias. pouco úmidas. palidez). lanterna. Técnica do exame físico: Conceitos gerais: Inspeção – Palpação – Percussão – Ausculta. nictúria. claudicação. desenvolvimento corporal. agitação. termômetro. dismenorréia. varizes. cãimbras. umidade das axilas. úlcera.

6. alterações da PA.7. textura. sinais de insuficiência venosa (edema. palpação superficial e profunda (pesquisa de ascite. varizes. cicatrizes). cianose. braquiais. crepitações. canal auditivo. sopros: sistólicos. macicez. pares craneanos.5. massas e nódulos. dor e resistência à compressão-descompressão. Vascular: Pulsos arteriais (radiais. Neurológico: Estado mental. ausculta (bulhas normais e acessórias: B1. sensibilidade. percussão (som claro. reflexos (superficiais e profundos. tempos. 6. fasciculações. cor. mucosa. atrofia. úlceras de estase. macicez. jugulares (pressões e pulso venoso). septo. ulnares. motricidade (força.Medidas antropométricas:  Peso  Altura  Índice de massa corporal  Relação cintura-quadril  Estado de nutrição Elementos do exame físico específico: 6. estalidos. 6. tônus. vibratória). pigmentação). poplílteos.6. tibiais posteriores. retrações. 6. edema muscular e articular. baço. pigmentação. Mamas: Simetria. otoscopia. massas abdominais. olhos (aspecto. sopros. palpação (elasticidade. orientação. Ilngua. equilíbrio. marcha. tireóide (nódulos. atrito pericárdico) . pólipos). espasticidade. punho-percussão lombar). atrofia. couro cabeludo. cavidade bucal (lábios. Cabeça e pescoço: Normocefálico. memória. 6. Babinski). B3. Extremidades: Hipocratismo digital. postura vertebral. orelhas (aspecto. edema. fina. egofonia. clicks. dentes. B2. bócio. campo visual e acuidade visual). fígado e baço. reflexo da deglutição).3. linfonodos (submentoniano. teste de Rinne e Weber. defesa. turgor. 6 . clonus. movimentos involuntários). pupilas. palpação. secreção marnilar. pediosos). sub-macicez.4. linfonodos epitrocleares. ritmo: regularidade. linfonodos inguinais). lesões.2. sibilos. Tórax: Inspeção estática e dinâmica.8. sensibilidade. rins.9. retina. fala. Coração: Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos). alterações cutâneas. submandibular. acuidade auditiva). Abdome: Inspeção (aspecto. marcha. temperatura. occipitais. frequência. diastólicos. movimento. coordenação. Músculo-esquelético: Aspecto. roncos. mamilos e aréola. percussão (timpanismo. linfonodos supraclaviculares e axilares). fígado. pálato. bexiga.hipertrofia. femorais. atrito pleural. enchimento capilar. amígdalas. força. aorta abdominal. térmica. sensibilidade (dolorosa. pálpebras. voz). expansão torácica e do diafragma. laringe. deformidades.1. sopros). cervicais) 6. 6. dor. profunda. esclera. nariz (mucosa. hérnias. ausculta dos ruidos peristálticos e sopros. FTV. forma. gengivas. aorta. timpanismo) e ausculta (murmúrio vesicular. pescoço -traquéia. auricular. 6. B4. carotídeos.

1. Conceito útil. c) Valor preditivo positivo (VPP): se o achado é positivo. vulva. instrumentando o médico com recursos valiosos e custo-eficientes para o manejo do paciente e sua doença. fissuras. para diagnósticos mais rápidos em unidades de emergência. uretra. hemorróidas. estreitamento. hidrocele. adotado como critério definitivo de diagnóstico. útero. 6. vagina.4. exame especular (cérvix. b) Especificidade: proporção de pacientes sem a doença que não tem resultado positivo no exame clínico (sinal ausente no exame físico. próstata. escroto. Esses instrumentos serão conceituados a seguir: a) Sensibilidade: proporção de pacientes com a doença que tem resultado positivo no exame clínico (sinal presente no exame físico. Variações do exame físico do adolescente e do idoso 1. Deve-se integrar a investigação complementar a partir dos dados obtidos pela história clínica e exame físico. Mulheres . por exemplo. por exemplo. para decisões sobre investigação e diagnóstico em nível ambulatorial.6.casos com achados positivos em pacientes com a doença/soma de todos os casos com achados positivos (verdadeiros e falsos positivos). ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Apesar da anamnese. d) Valor preditivo negativo (VPN): se o achado é negativo. Retal: Lesões externas. varicocele.12.5. anexos. EXAMES COMPLEMENTARES O estudante de Medicina está exposto cada vez mais a uma enorme variedade de exames laboratoriais e de imagem.10.genitália externa. por exemplo). qual a probabilidade do paciente não ter a doença? É a razão entre . Alguns conceitos epidemiológicos constituem atualmente a base para o desenvolvimento racional do diagnóstico clínico. massas. aspecto das fezes. exame físico e exames complementares selecionados orientarem a decisão do diagnóstico final. o que contribui para a acurácia do diagnóstico médico. toque vaginal-retal) 6. cuja valorização excessiva deve ser evitada pois a observação clínica é o instrumento primeiro para o diagnóstico e acompanhamento clínico. torna-se necessário quantificar e definir melhor as etapas do raciocínio diagnóstico. 7 . tônus e sensibilidade esfincteriano. por exemplo). Genital: Homens -pênis. qual a probabilidade do paciente ter a doença? É a razão entre .casos com achados negativos em pacientes sem a doença/soma de todos os casos com achados negativos (verdadeiros e falsos negativos).11. testículos. A tabela abaixo resume e facilita o entendimento do cálculo destes 4 parâmetros: Achado/Doença Presente Ausente Total Positivo a b a+b Negativo c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d Sensibilidade: a/a+c Especificidade: d/b+d VPP: a/a+b VPN: d/c+d e) Padrão–ouro: é o teste referência com alta sensibilidade e especificidade para determinada doença. Conceito útil.

como o Pub Med (www.especificidade). Procurar respostas a questões genéricas para a resolução de um problema clínico (ex.com (New England Journal of Medicine). colocando a semiologia em uma perspectiva baseada em evidências. Achados clínicos com RPs > 1 aumentam a probabilidade de doença. Cochrane Collaboration (www.acponline. Porto.ca/cpgs (canadenses) • em sites de revistas importantes na área de clínica médica. Epstein. Parte sempre da probabilidade pré-teste. praticamente excluindo a doença. com acesso a: • • bancos de dados com informação “pré filtrada”.bireme.com). h) Razão de probabildades (RP) ou de verossimilhança: a razão de probabilidades ou de verossimilhança expressa quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais ou menos provável em função de um achado clínico ou laboratorial ser positivo ou negativo. Bates. e quanto maior a RP+ mais forte é o argumento a favor da doença. É a soma dos achados ou testes verdadeiro-positivos com os verdadeiro.ncbi. A RP+ é definida pela proporção de pacientes com a doença que tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que tem o mesmo achado positivo (RP positiva (RP+) = sensibilidade/1 . ambos com ampla bibliografia disponível. A revista JAMA (revista da American Medical Association: www. e quanto mais próxima do zero for a RP. Já informações referentes à questões específicas (ex. como examinar um coração.jama. A RP negativa é a proporção de pacientes com a doença que não tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que também não tem o achado positivo (RP negativa (RP-) = 1 – sensibilidade/especificidade).f) Acurácia: é a freqüência com que um achado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro. www.uptodate. o que certamente implica em uma medicina mais acessível e custo-efetiva.guidelines. qual a sensibilidade e especificidade da palpação abdominal para o diagnóstico de aneurisma de aorta) exigem outra estratégia. outros achados são mais úteis quando negativos (ausentes). RPs entre 1 e 0 diminuem a probabilidade de doença. a especificidade e o valor preditivo do exame clínico.com). Alguns desses sites exigem pagamento anual para acesso. aqueles que incorporam estudos atualizados com maior rigor científico e estatístico. ou seja.htm).gov (americanos).para a presença do achado mais forte o argumento contra a doença. Cecil) • em diretrizes ou consensos (“guidelines”). gratuito). tenta avaliar a sensibilidade.negativos (a + d) dividida pelo total de pacientes avaliados (a + b + c + d) g) Probabilidade pré teste: probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínico. Exemplos são o Up to Date (www. um tórax ou um abdome) envolve determinadas estratégias de busca de informações: • em livros texto (ex. Harrison. Alguns achados quando positivos (presentes) aumentam a probabilidade de doença mas quando negativos não a modificam significativamente. 8 . por exemplo www. gratuito) e a Bireme (www. e quando positivos não modificam a probabilidade substancialmente.org (Annals of Internal Medicine).nejm.cma.updateusa..br.. por exemplo www..gov/pubmed.nlm.nih. i) Probabilidade pós-teste: é o produto da probabilidade pré-teste pela razão de probabilidades ou de verossimilhança positiva (achado positivo) ou negativa (achado negativo).com/cochrane. que é a prevalência da doença na população. www. através de uma série de artigos de revisão sistemática publicados periodicamente. bancos de dados gerais.

Incluem-se nesta lista de problemas ativos: sintomas. resultados de exames complementares. 7) Sandler G. dados laboratoriais. problemas sociais ou fatores de risco significativos. 1-50..7. Am Heart J 1980.. Exame Clínico. 1 ed. o atendimento ambulatorial (anamnese. elaboração do diagnóstico e evolução médica do paciente. MA. Cookson J. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Atta JA. Physical Examination and Investigations in Making Medical Diagnosis. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. S. 7 ed. Atta JA. 6) Martins HS. 7-38. e é colocada na frente do prontuário para todos terem acesso rápido e na forma de sumário dos problemas clinicamente relevantes. Bickley LS. 2) Porto. São Paulo: Sarvier. 48(8): 771-775. lista de problemas. exames complementares) e a internação hospitalar (nota de baixa. 1 ed. Semiologia Clínica. p. McGee. diagnósticos estabelecidos. Perkin GD. 2: 486-489. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. permitindo que o raciocínio hipotético-dedutivo possa ser exercitado pelos alunos desde o primeiro contato na disciplina de Semiologia. Harrison MJG. 2001.8. evolução médica. entretanto. A enfermaria ainda é um local privilegiado para o ensino de técnicas de exame físico pois usualmente ele é alterado.1..9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Bates Propedêutica Médica. MA. 3-158. 2-125. Martins. de Bono DP. 1. p. 8) Kira CM. p. São Paulo: Sarvier. 1. JAPI 2000. BMJ 1975. Mitchell JRA. Porto Alegre: Artes Médicas. LISTA DE PROBLEMAS A lista de problemas é fundamental para a organização do prontuário médico orientado aos problemas. 2 ed. 243-252. Prichard JS. havendo uma cronologia lógica em duas colunas: problemas atuais e ativos (esquerda) e problemas inativos e passados (direita). Seymour C. face as complexidades das doenças que levam à internação. desenvolvido por Lawrence Weed em 1969. Rao AP. Nos problemas inativos incluem-se procedimentos e cirurgias prévias e doenças com resolução completa. que apresentam problemas menos complexos. Physical Examination. Relative contributions of Historytaking. Revista de Medicina de Ribeirão Preto 1996. PRONTUÁRIO MÉDICO Organização e registro dos dados coletados relativos à anamnese. MA. O Ensino e o Aprendizado das Habilidades Clínicas e Competências Médicas. 4) Benseñor I. exames complementares. Martins. 5) Roshan M. 29: 407-413. exame físico. CC. Martins. 3-33. 4) Hampton JR. p. 1998. evolução médica e de enfermagem. Olmos RD. In: Benseñor I. 1. Evidence–Based Physical Diagnosis. PACIENTE HOSPITALIZADO VERSUS PACIENTE AMBULATORIAL Tradicionalmente o ensino da Semiologia é feito com pacientes hospitalizados. A Study on Relative Contributions of the History. que a história clínica poderia ser exercitada a partir de pacientes de ambulatório. 1 ed. Semiologia Médica. Semiologia Clínica. É um registro de todos os problemas relevantes relacionados à saúde do paciente. 9 . Philadelphia: WB Saunders Company. prescrições médicas e de enfermagem. sinais físicos. 2002.6.. 2002. p. 2001. 3) Epstein O. Hoelkelman RA.. and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical Outpatients. Dividido em duas seções. 4 ed. 2001. Semiologia Baseada em Evidências. nota de alta).. Kira e Martins sugerem. Cada anotação é datada. p. exame físico. 100(6): 928-931.

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