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Disciplina de Semiologia Departamento de Medicina Interna FFFCMPA

MÓDULO DE SEMIOLOGIA GERAL: ANAMNESE EXAME FÍSICO GERAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Maria Lúcia Lopes Profa.Cláudio Telöken Prof.CORPO DOCENTE: Responsável pela Disciplina: Prof.Gustavo Py Silveira Prof. Paulo Teixeira Prof. Mara Rúbia Alves Prof.Marlise de Castro Ribeiro Prof. Ygor Arzeno Ferrão Prof. Juliana Fernandes Tramontina Prof. Domingos Vitola Prof. José Geraldo Taborda Prof. Luiz Carlos Correa da Silva Prof. Gilberto Friedman Prof. Waldir Castro Prof. Airton Golbert 2 .Waldo Luís Leite Dias de Mattos – Docente Docentes Colaboradores na Disciplina: Prof.Airton Frankini Prof.Júlia Pereira Lima Prof. Analuiza Camozzato Padua Prof. Gustavo Glotz de Lima Prof.Magda Weber Profa.Ítalo Marcon Profa.Tatiana Tourinho Profa.Júlio Pereira lima Prof.Helena Schmid Profa. Jorge Amilton Höher Prof. Cassiano teixeira Profa.Ana Elisa Kiszewski Baú Prof.José Lubianca Prof. Josué Almeida Vitorino Prof. Geraldo Santana Prof.Renan Bonamigo Profa.

outro elemento chave no processo de diagnóstico e tratamento médico.84 após os resultados laboratoriais. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE É o vínculo que se estabelece entre o médico e a pessoa que o procura.36 após a anamnese para 7. A ênfase na história clínica bem dirigida deve ser feita na abordagem inicial. Também no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2). estando doente ou não. o exame físico em 8. justiça e autonomia  Respeitar a liberdade individual para decisões diagnósticas e terapêuticas  Sigilo das informações  Evitar juízo de valor  Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento  Envolver a família no manejo da doença 3 . onde começa o estabelecimento da relação médico-paciente. sendo o exame físico e o laboratório elementos fundamentais para o diagnóstico em apenas 8. e em cada contexto clínico específico.6% dos pacientes.INTRODUÇÃO O diagnóstico médico envolve três elementos básicos: a história obtida do paciente. mas ressaltam que os três grandes elementos do diagnóstico clínico anamnese. na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese.6% dos pacientes.5%.57 após o exame físico. CONTEÚDOS 1. a história clínica levou ao diagnóstico correto em 78.27% dos casos. No estudo de Hampton et al (1) em pacientes ambulatoriais. respectivamente. Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem. mas um indivíduo doente (compreensão do todo)  O paciente necessita de informações  Usar linguagem compreensível na comunicação com o paciente e sua família  O paciente espera competência de seu médico  Princípios da Bioética: beneficiência. em uma escala de 0 a 10. Estes dados não diminuem a importância do exame físico completo e detalhado e de exames complementares selecionados. não-maleficiência. Nesse estudo.1. é fundamental manter a busca dos dados semiológicos na sua profundidade. obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado. em nível ambulatorial. exame físico e investigação complementar – têm a sua relevância e limitações em cada etapa da investigação médica. e para 9. São aspectos fundamentais desta relação bilateral:  O paciente deseja ser ouvido  O paciente não é uma doença. a concordância do diagnóstico inicial obtido através da anamnese com o diagnóstico definitivo foi de 82. Uma abordagem que integre os três elementos para um diagnóstico acurado é fundamental. os sinais detectados no exame físico e os resultados da investigação complementar. a confiabilidade para o diagnóstico correto aumentou de 6.2% e a avaliação laboratorial em 13.

-pulmões: tosse. cardiopatia isquêmica (infarto).2. estado dos dentes. profissão. zumbido . educação. Identificação: Nome. ocupacional c) Hábitos e vícios: tabagismo. dor dentária. insetos. asma. visão turva. História Médica Pregressa: a) Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios. idade. vertigem. asma. sopros cardíacos. traumas. -cardíaco: angina. dor torácica. chiado. sudorese. História pessoal e social: Formação. perda do campo visual .boca e garganta: dor de garganta. hemoptise. pneumococo. doenças psiquiátricas. 5. ocupação. História Familiar: Idade e condições de saúde de familiares (pai. edema. cataratas. -pescoço: nódulos. bronquite. 4 . que não o da doença atual). atopia.2. PPD. acompanhante) 2. gânglios.olhos: diplopia.2. . hospitalizações. mãe. estado civil. palpitações.1. rinite alérgica. reconhecimento de padrões. poliomielite. naturalidade. dor ocular. alterações de tireóide. vertigem. tuberculose. gengivites. .cabeça: cefaléia. BCG. 1. dislipidemia. faringites. animais. pólipos intestinais. Algum aspecto relevante não informado ou não valorizado na história da doença atual ou pregressa poderá aparecer na revisão de sistemas. Revisão de sistemas: É a última parte da história clínica quando o examinador irá revisar todos os sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos. artrite. dispnéia. rouquidão. ortopnéia. expectoração. dieta. hipertensão arterial. astenia. medicações (anteriores e atuais com doses e frequência) b) Alergias: medicações. infecções recorrentes. cafeína. dislipidemia. exposição ocupacional. emagrecimento ou aumento de peso.2. dispnéia paroxistica noturna. sinusite . nefropatias. acidente vascular cerebral. tuberculose. traumatismos . 4. alimentos.1. problemas sociais. glaucoma. próteses. pneumonia. 7.geral: estado atual de saúde. anorexia. atividade física d) lmunizações: triplice. tontura.nariz e seios da face: epistaxe. comportamento e atividade sexual. doenças genéticas. Técnicas de entrevista: método hipotético-dedutivo.ouvidos: acuidade auditiva. hipertensão arterial. obstrução e prurido nasal. irmãos. 6. cirurgias. primos). Estrutura da anamnese: 1. drogadição. cansaço. ANAMNESE 1. familiares e profissionais. febre reumática. febre. influenza. caxumba. Queixa(s) Principal(ais): Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente ao médico ou hospital 3. uso/abuso de álcool. procedência Registrar a fonte da história (paciente. sexo. História da Doença Atual: Descrição cronológica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao médico/hospital. boca seca. incluindo dados anteriores sobre a doença atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evolução do paciente. avós. argüir sobre diabete. sistemas e regiões do corpo. religião. enfisema. neoplasias. coriza. tétano. hepatite A e B. tios. cor.

alterações da força muscular e da sensibilidade. nictúria. alterações de personalidade. pouco úmidas. cianose. Na mulher: menarca. incontinência. alucinações. rashes. -psiquiátrico: depressão. longilíneo Sinais Vitais:  Frequência de pulso  Freqüência respiratória  Pressão arterial  Temperatura corporal 5 . dor abdominal. osteoporose. pré-sacro. sincope. parkinsoniana)  Fala e linguagem  Movimentos involuntários: fasciculações. parestesias. odinofagia. disfunção aparente)  Nível de consciência. lombalgia. orientação. tenesmo. enterorragia. gravidez. polifagia. mialgias. hemorróidas. dietas. 1. No homem: hérnia. fenômeno de Raynaud -endócrino: poliúria. escama. oftalmoscópio/otoscópio. mioclonias. cicatriz). leucorréia. prostatite. linfonodos (aumento. dismenorréia. edema e rigidez articular. bócio. sangramentos. crosta. lanterna. nefrolitiase. secas  Pele e fâneros: manchas. pigmentação anormal. estetoscópio. endoscopias. ansiedade. polidipsia. mobilidade. hematúria..  Tecido celular subcutâneo: edema (face. icterícia. anasarca). secreção uretral. mixedematosa. Terminologia médica e principais sinais e sintomas de doenças 1. fraqueza muscular. anticoncepção.atetose. constipação. dispareunia. tremor. memória  Padrão respiratório  Atitude: ativa. fissura.3. apetite. úmidas. atrofia. gota. claudicação. diarréia. Técnica do exame físico: Conceitos gerais: Inspeção – Palpação – Percussão – Ausculta. desenvolvimento corporal. dor. infecções. fontanela na criança  Mucosas: cor (ictérica. intolerância ao frio e calor. -dermatológico: manchas. convulsões. termômetro. secreção mamilar. aderência aos planos profundos  Biotipo: normolíneo. Elementos do exame físico geral:  Estado geral: bom. leonina. noctúria. -reumático: artrites. eructações. metrorragia. vida sexual. transfusão prévia. infiltração. -hematopoiético: anemia. estado dos pelos e das unhas. ciclo menstrual. palidez). regular. hepatites. prurido. pânico. EXAME FÍSICO Uso do instrumental para o exame físico: avental. alterações de memória. abaixadores de língua.4. . varizes.2. melena. dor). agitação. -vascular: flebite. martelo de reflexos. bolhas. pele seca. diabete. -neurológico: tontura. tristeza. cãimbras. náuseas e vômitos. mau (aparência. disfunção sexual. menopausa. grau de nutrição. erupções. balismo  Estado de hidratação: mucosas. doença péptica. indiferente. vesículas. cushingóide. brevilíneo. pápulas. balança. dor ou massa testicular. -gênito-urinário: disúria. tiques. passiva.trato gastrointestinal: disfagia. preferencial  Fáscies: tipica-atipica (de dor. atenção. coréia. alteração de cabelos e unhas. MsIs. lesão genital. umidade das axilas. grupo sangüíneo. turgor cutâneo. erosão. fita métrica. esfigmomanômetro. polaciúria. poliúria. úlcera. hematêmese. flogose localizada ou difusa  Exame dos linfonodos: consistência. alteração do jato urinário. dor mamária.

macicez. deformidades. marcha. jugulares (pressões e pulso venoso). pupilas. ritmo: regularidade. alterações cutâneas. Músculo-esquelético: Aspecto. nariz (mucosa. Tórax: Inspeção estática e dinâmica. edema muscular e articular. enchimento capilar. coordenação. sinais de insuficiência venosa (edema. occipitais. atrofia. couro cabeludo. palpação superficial e profunda (pesquisa de ascite. secreção marnilar. fala. turgor. orientação. profunda. clicks. palpação. varizes. temperatura. tireóide (nódulos. 6.3. movimento. percussão (timpanismo. gengivas. baço. carotídeos. atrito pericárdico) . orelhas (aspecto. teste de Rinne e Weber. punho-percussão lombar). Neurológico: Estado mental. amígdalas. timpanismo) e ausculta (murmúrio vesicular. memória. pares craneanos. dor. sensibilidade (dolorosa. femorais. Extremidades: Hipocratismo digital. egofonia. 6 . tônus. cicatrizes). atrito pleural. vibratória).Medidas antropométricas:  Peso  Altura  Índice de massa corporal  Relação cintura-quadril  Estado de nutrição Elementos do exame físico específico: 6. retina.7. palpação (elasticidade. reflexos (superficiais e profundos. 6.8. linfonodos supraclaviculares e axilares). lesões. sensibilidade. pescoço -traquéia. cianose. septo. auricular. postura vertebral. mamilos e aréola. fígado. Vascular: Pulsos arteriais (radiais. 6. 6. cor. poplílteos. força. pigmentação. forma. pálato. linfonodos inguinais). FTV. atrofia. expansão torácica e do diafragma. ausculta (bulhas normais e acessórias: B1. hérnias.1. textura. estalidos. aorta abdominal.4. laringe. espasticidade. sensibilidade. 6. motricidade (força. frequência. otoscopia. sopros: sistólicos. percussão (som claro. braquiais.9. 6. bexiga. Mamas: Simetria. pigmentação). crepitações. massas e nódulos. massas abdominais. tibiais posteriores. linfonodos (submentoniano. dor e resistência à compressão-descompressão. sibilos. diastólicos. B3. mucosa. submandibular. sopros). pediosos). úlceras de estase.5. esclera. pólipos). ulnares. reflexo da deglutição). acuidade auditiva). movimentos involuntários). B4.hipertrofia. cervicais) 6. pálpebras. B2. sub-macicez. defesa. macicez. Abdome: Inspeção (aspecto. linfonodos epitrocleares. dentes. cavidade bucal (lábios. marcha. rins.2. clonus. campo visual e acuidade visual). Babinski). Ilngua. ausculta dos ruidos peristálticos e sopros. canal auditivo. olhos (aspecto. sopros. térmica. 6. bócio. roncos. retrações. tempos. fígado e baço. voz). equilíbrio. Cabeça e pescoço: Normocefálico. edema. fasciculações.6. aorta. fina. Coração: Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos). alterações da PA.

escroto. o que contribui para a acurácia do diagnóstico médico. 1. uretra. varicocele. para diagnósticos mais rápidos em unidades de emergência.casos com achados negativos em pacientes sem a doença/soma de todos os casos com achados negativos (verdadeiros e falsos negativos). Alguns conceitos epidemiológicos constituem atualmente a base para o desenvolvimento racional do diagnóstico clínico.6. adotado como critério definitivo de diagnóstico. útero. toque vaginal-retal) 6. Retal: Lesões externas. por exemplo). Variações do exame físico do adolescente e do idoso 1.11. Genital: Homens -pênis. massas. torna-se necessário quantificar e definir melhor as etapas do raciocínio diagnóstico. por exemplo. 6. ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Apesar da anamnese. exame físico e exames complementares selecionados orientarem a decisão do diagnóstico final. b) Especificidade: proporção de pacientes sem a doença que não tem resultado positivo no exame clínico (sinal ausente no exame físico. A tabela abaixo resume e facilita o entendimento do cálculo destes 4 parâmetros: Achado/Doença Presente Ausente Total Positivo a b a+b Negativo c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d Sensibilidade: a/a+c Especificidade: d/b+d VPP: a/a+b VPN: d/c+d e) Padrão–ouro: é o teste referência com alta sensibilidade e especificidade para determinada doença. para decisões sobre investigação e diagnóstico em nível ambulatorial. hidrocele. instrumentando o médico com recursos valiosos e custo-eficientes para o manejo do paciente e sua doença. estreitamento. testículos. Esses instrumentos serão conceituados a seguir: a) Sensibilidade: proporção de pacientes com a doença que tem resultado positivo no exame clínico (sinal presente no exame físico. cuja valorização excessiva deve ser evitada pois a observação clínica é o instrumento primeiro para o diagnóstico e acompanhamento clínico. tônus e sensibilidade esfincteriano. por exemplo. aspecto das fezes.genitália externa. anexos. d) Valor preditivo negativo (VPN): se o achado é negativo. vulva. por exemplo). Conceito útil.4. qual a probabilidade do paciente não ter a doença? É a razão entre . 7 .casos com achados positivos em pacientes com a doença/soma de todos os casos com achados positivos (verdadeiros e falsos positivos). Conceito útil. vagina. fissuras.12. qual a probabilidade do paciente ter a doença? É a razão entre . exame especular (cérvix. Deve-se integrar a investigação complementar a partir dos dados obtidos pela história clínica e exame físico. EXAMES COMPLEMENTARES O estudante de Medicina está exposto cada vez mais a uma enorme variedade de exames laboratoriais e de imagem. Mulheres .10. próstata. hemorróidas.5. c) Valor preditivo positivo (VPP): se o achado é positivo.

A RP+ é definida pela proporção de pacientes com a doença que tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que tem o mesmo achado positivo (RP positiva (RP+) = sensibilidade/1 .gov/pubmed.negativos (a + d) dividida pelo total de pacientes avaliados (a + b + c + d) g) Probabilidade pré teste: probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínico.br. A RP negativa é a proporção de pacientes com a doença que não tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que também não tem o achado positivo (RP negativa (RP-) = 1 – sensibilidade/especificidade). como o Pub Med (www. colocando a semiologia em uma perspectiva baseada em evidências. www. 8 . Epstein.... Parte sempre da probabilidade pré-teste.com). qual a sensibilidade e especificidade da palpação abdominal para o diagnóstico de aneurisma de aorta) exigem outra estratégia. A revista JAMA (revista da American Medical Association: www. e quando positivos não modificam a probabilidade substancialmente.com).nih.gov (americanos). aqueles que incorporam estudos atualizados com maior rigor científico e estatístico.updateusa. Exemplos são o Up to Date (www. Alguns achados quando positivos (presentes) aumentam a probabilidade de doença mas quando negativos não a modificam significativamente.especificidade). Cecil) • em diretrizes ou consensos (“guidelines”).jama. bancos de dados gerais.ncbi.nejm. i) Probabilidade pós-teste: é o produto da probabilidade pré-teste pela razão de probabilidades ou de verossimilhança positiva (achado positivo) ou negativa (achado negativo). www.cma. RPs entre 1 e 0 diminuem a probabilidade de doença. por exemplo www. Já informações referentes à questões específicas (ex. Alguns desses sites exigem pagamento anual para acesso.com/cochrane. e quanto maior a RP+ mais forte é o argumento a favor da doença. ambos com ampla bibliografia disponível.ca/cpgs (canadenses) • em sites de revistas importantes na área de clínica médica. como examinar um coração. Achados clínicos com RPs > 1 aumentam a probabilidade de doença. a especificidade e o valor preditivo do exame clínico. outros achados são mais úteis quando negativos (ausentes). um tórax ou um abdome) envolve determinadas estratégias de busca de informações: • em livros texto (ex. tenta avaliar a sensibilidade. e quanto mais próxima do zero for a RP. h) Razão de probabildades (RP) ou de verossimilhança: a razão de probabilidades ou de verossimilhança expressa quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais ou menos provável em função de um achado clínico ou laboratorial ser positivo ou negativo. por exemplo www. gratuito). ou seja. Porto. que é a prevalência da doença na população. Cochrane Collaboration (www. praticamente excluindo a doença. o que certamente implica em uma medicina mais acessível e custo-efetiva. com acesso a: • • bancos de dados com informação “pré filtrada”.com (New England Journal of Medicine). gratuito) e a Bireme (www. Harrison.acponline.uptodate.nlm.guidelines. Procurar respostas a questões genéricas para a resolução de um problema clínico (ex.htm).org (Annals of Internal Medicine). através de uma série de artigos de revisão sistemática publicados periodicamente.para a presença do achado mais forte o argumento contra a doença. Bates.f) Acurácia: é a freqüência com que um achado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro.bireme. É a soma dos achados ou testes verdadeiro-positivos com os verdadeiro.

3-158. LISTA DE PROBLEMAS A lista de problemas é fundamental para a organização do prontuário médico orientado aos problemas. exame físico. 4) Benseñor I. prescrições médicas e de enfermagem.. lista de problemas. Dividido em duas seções. Martins. 5) Roshan M. 4 ed. p. Bickley LS. Philadelphia: WB Saunders Company. 48(8): 771-775. o atendimento ambulatorial (anamnese. problemas sociais ou fatores de risco significativos. 6) Martins HS. CC. p. p. 1998. Seymour C.7. de Bono DP. 1. 7 ed.1. Martins. exames complementares) e a internação hospitalar (nota de baixa. MA. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. MA. Physical Examination and Investigations in Making Medical Diagnosis. É um registro de todos os problemas relevantes relacionados à saúde do paciente. resultados de exames complementares. 2001. 8) Kira CM. Exame Clínico. 1-50. exame físico. 1. 7) Sandler G. 2-125. havendo uma cronologia lógica em duas colunas: problemas atuais e ativos (esquerda) e problemas inativos e passados (direita). Semiologia Médica. nota de alta). S. desenvolvido por Lawrence Weed em 1969. Evidence–Based Physical Diagnosis. Physical Examination. evolução médica. 1 ed. entretanto. Cada anotação é datada. 29: 407-413. PRONTUÁRIO MÉDICO Organização e registro dos dados coletados relativos à anamnese. 100(6): 928-931.. Nos problemas inativos incluem-se procedimentos e cirurgias prévias e doenças com resolução completa. Atta JA. 2001. 9 . Olmos RD. p. sinais físicos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. face as complexidades das doenças que levam à internação... and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical Outpatients. Semiologia Clínica.. A enfermaria ainda é um local privilegiado para o ensino de técnicas de exame físico pois usualmente ele é alterado. Harrison MJG. JAPI 2000. A Study on Relative Contributions of the History. McGee. Porto Alegre: Artes Médicas. BMJ 1975. Hoelkelman RA. p. 4) Hampton JR.. Am Heart J 1980. dados laboratoriais. diagnósticos estabelecidos. 2) Porto. evolução médica e de enfermagem. Semiologia Clínica. Perkin GD. 2001. 3) Epstein O. 2: 486-489. Cookson J. 2 ed.8. Kira e Martins sugerem. In: Benseñor I. 1 ed. Mitchell JRA. PACIENTE HOSPITALIZADO VERSUS PACIENTE AMBULATORIAL Tradicionalmente o ensino da Semiologia é feito com pacientes hospitalizados. Prichard JS. que apresentam problemas menos complexos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Revista de Medicina de Ribeirão Preto 1996. exames complementares. O Ensino e o Aprendizado das Habilidades Clínicas e Competências Médicas.9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Bates Propedêutica Médica. 1 ed. 2002. 243-252. permitindo que o raciocínio hipotético-dedutivo possa ser exercitado pelos alunos desde o primeiro contato na disciplina de Semiologia. 3-33. Incluem-se nesta lista de problemas ativos: sintomas. MA.6. Atta JA. Rao AP. e é colocada na frente do prontuário para todos terem acesso rápido e na forma de sumário dos problemas clinicamente relevantes. São Paulo: Sarvier. Martins. elaboração do diagnóstico e evolução médica do paciente. Relative contributions of Historytaking. 7-38. 1. que a história clínica poderia ser exercitada a partir de pacientes de ambulatório. Semiologia Baseada em Evidências. São Paulo: Sarvier. p. 2002.

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