Disciplina de Semiologia Departamento de Medicina Interna FFFCMPA

MÓDULO DE SEMIOLOGIA GERAL: ANAMNESE EXAME FÍSICO GERAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Gilberto Friedman Prof. Waldir Castro Prof.Renan Bonamigo Profa. Paulo Teixeira Prof.Gustavo Py Silveira Prof. Josué Almeida Vitorino Prof. Ygor Arzeno Ferrão Prof. Geraldo Santana Prof. Cassiano teixeira Profa.Waldo Luís Leite Dias de Mattos – Docente Docentes Colaboradores na Disciplina: Prof.Cláudio Telöken Prof. Luiz Carlos Correa da Silva Prof. Gustavo Glotz de Lima Prof. Mara Rúbia Alves Prof.Júlia Pereira Lima Prof.Tatiana Tourinho Profa. Airton Golbert 2 .Ítalo Marcon Profa. Jorge Amilton Höher Prof.Ana Elisa Kiszewski Baú Prof.Airton Frankini Prof. José Geraldo Taborda Prof.Marlise de Castro Ribeiro Prof.Helena Schmid Profa.Júlio Pereira lima Prof. Analuiza Camozzato Padua Prof.Magda Weber Profa.CORPO DOCENTE: Responsável pela Disciplina: Prof.Maria Lúcia Lopes Profa. Domingos Vitola Prof. Juliana Fernandes Tramontina Prof.José Lubianca Prof.

27% dos casos. exame físico e investigação complementar – têm a sua relevância e limitações em cada etapa da investigação médica. mas um indivíduo doente (compreensão do todo)  O paciente necessita de informações  Usar linguagem compreensível na comunicação com o paciente e sua família  O paciente espera competência de seu médico  Princípios da Bioética: beneficiência.6% dos pacientes.84 após os resultados laboratoriais. não-maleficiência. CONTEÚDOS 1. os sinais detectados no exame físico e os resultados da investigação complementar. justiça e autonomia  Respeitar a liberdade individual para decisões diagnósticas e terapêuticas  Sigilo das informações  Evitar juízo de valor  Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento  Envolver a família no manejo da doença 3 .57 após o exame físico. sendo o exame físico e o laboratório elementos fundamentais para o diagnóstico em apenas 8. Nesse estudo. São aspectos fundamentais desta relação bilateral:  O paciente deseja ser ouvido  O paciente não é uma doença. Estes dados não diminuem a importância do exame físico completo e detalhado e de exames complementares selecionados. em uma escala de 0 a 10. na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese.2% e a avaliação laboratorial em 13. estando doente ou não. obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado.INTRODUÇÃO O diagnóstico médico envolve três elementos básicos: a história obtida do paciente. a concordância do diagnóstico inicial obtido através da anamnese com o diagnóstico definitivo foi de 82. mas ressaltam que os três grandes elementos do diagnóstico clínico anamnese. outro elemento chave no processo de diagnóstico e tratamento médico. em nível ambulatorial. o exame físico em 8. Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem. é fundamental manter a busca dos dados semiológicos na sua profundidade.36 após a anamnese para 7. onde começa o estabelecimento da relação médico-paciente. e para 9. a história clínica levou ao diagnóstico correto em 78. No estudo de Hampton et al (1) em pacientes ambulatoriais. Também no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2). respectivamente.6% dos pacientes. A ênfase na história clínica bem dirigida deve ser feita na abordagem inicial. Uma abordagem que integre os três elementos para um diagnóstico acurado é fundamental.1. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE É o vínculo que se estabelece entre o médico e a pessoa que o procura. a confiabilidade para o diagnóstico correto aumentou de 6.5%. e em cada contexto clínico específico.

pólipos intestinais. visão turva. zumbido . glaucoma.geral: estado atual de saúde. hipertensão arterial. História Familiar: Idade e condições de saúde de familiares (pai. próteses. hipertensão arterial. ocupação. 7.2. 1. medicações (anteriores e atuais com doses e frequência) b) Alergias: medicações. bronquite. avós. palpitações. nefropatias. Identificação: Nome. vertigem. 4 . dor torácica. dor ocular. asma. primos). caxumba. infecções recorrentes. sinusite . dispnéia paroxistica noturna. rinite alérgica. dislipidemia. acompanhante) 2. dor dentária. sistemas e regiões do corpo. Queixa(s) Principal(ais): Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente ao médico ou hospital 3.olhos: diplopia. poliomielite. animais. -pescoço: nódulos. traumas. dispnéia. dieta. vertigem. rouquidão. hospitalizações. 6. . expectoração. neoplasias. sexo. exposição ocupacional. doenças genéticas. uso/abuso de álcool. hemoptise. tuberculose. boca seca. chiado. estado civil. Algum aspecto relevante não informado ou não valorizado na história da doença atual ou pregressa poderá aparecer na revisão de sistemas. História da Doença Atual: Descrição cronológica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao médico/hospital. tuberculose. Revisão de sistemas: É a última parte da história clínica quando o examinador irá revisar todos os sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos. sudorese.1. profissão. alterações de tireóide. BCG.boca e garganta: dor de garganta. reconhecimento de padrões. atopia. tétano. tontura. atividade física d) lmunizações: triplice. coriza. familiares e profissionais. faringites. asma. História Médica Pregressa: a) Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios. pneumococo.2. cansaço. tios. acidente vascular cerebral. História pessoal e social: Formação. -cardíaco: angina. influenza. PPD.2. gengivites. emagrecimento ou aumento de peso. procedência Registrar a fonte da história (paciente.nariz e seios da face: epistaxe. febre reumática. cardiopatia isquêmica (infarto). religião. gânglios. naturalidade. ANAMNESE 1. drogadição. que não o da doença atual). anorexia. problemas sociais. ortopnéia. cirurgias. perda do campo visual . Estrutura da anamnese: 1. dislipidemia. hepatite A e B.1. incluindo dados anteriores sobre a doença atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evolução do paciente.ouvidos: acuidade auditiva. -pulmões: tosse. alimentos.2. . mãe. 4. febre. doenças psiquiátricas. cafeína. enfisema.cabeça: cefaléia. idade. insetos. argüir sobre diabete. Técnicas de entrevista: método hipotético-dedutivo. 5. artrite. astenia. sopros cardíacos. cataratas. edema. ocupacional c) Hábitos e vícios: tabagismo. traumatismos . irmãos. obstrução e prurido nasal. comportamento e atividade sexual. cor. pneumonia. educação. estado dos dentes.

ciclo menstrual. -vascular: flebite. flogose localizada ou difusa  Exame dos linfonodos: consistência. nefrolitiase. fraqueza muscular. tremor.trato gastrointestinal: disfagia. disfunção aparente)  Nível de consciência. odinofagia. infiltração. bolhas. erupções. anticoncepção. mobilidade. dor). Terminologia médica e principais sinais e sintomas de doenças 1. umidade das axilas. ansiedade. pré-sacro. -neurológico: tontura. rashes. longilíneo Sinais Vitais:  Frequência de pulso  Freqüência respiratória  Pressão arterial  Temperatura corporal 5 . fenômeno de Raynaud -endócrino: poliúria. diarréia. estetoscópio. balança. parestesias. balismo  Estado de hidratação: mucosas. orientação. hematêmese. -gênito-urinário: disúria. cicatriz). pouco úmidas. agitação. dismenorréia. edema e rigidez articular. claudicação. transfusão prévia. pigmentação anormal. Técnica do exame físico: Conceitos gerais: Inspeção – Palpação – Percussão – Ausculta. desenvolvimento corporal. alterações de memória. náuseas e vômitos. alterações da força muscular e da sensibilidade. sangramentos. dor ou massa testicular. passiva. brevilíneo. atenção. abaixadores de língua. disfunção sexual. secas  Pele e fâneros: manchas. pápulas. nictúria. -hematopoiético: anemia. linfonodos (aumento. Elementos do exame físico geral:  Estado geral: bom. alterações de personalidade.2. tiques. turgor cutâneo. constipação. varizes. martelo de reflexos. leucorréia. coréia. mioclonias.4. tristeza. 1. endoscopias. dor. cushingóide. bócio.. dor mamária. grupo sangüíneo. Na mulher: menarca. secreção uretral. lesão genital.  Tecido celular subcutâneo: edema (face. menopausa. prostatite. eructações. No homem: hérnia. lombalgia. infecções. enterorragia. erosão. alucinações. crosta. dietas. apetite. incontinência. fita métrica. termômetro. EXAME FÍSICO Uso do instrumental para o exame físico: avental. icterícia. alteração do jato urinário. hepatites. grau de nutrição. polaciúria. oftalmoscópio/otoscópio. preferencial  Fáscies: tipica-atipica (de dor. fontanela na criança  Mucosas: cor (ictérica. memória  Padrão respiratório  Atitude: ativa. aderência aos planos profundos  Biotipo: normolíneo. -dermatológico: manchas.atetose. -reumático: artrites. esfigmomanômetro. escama.3. prurido. . hematúria. cãimbras. osteoporose. metrorragia. MsIs. estado dos pelos e das unhas. convulsões. gravidez. anasarca). poliúria. gota. palidez). leonina. doença péptica. -psiquiátrico: depressão. mixedematosa. indiferente. vesículas. mau (aparência. sincope. polidipsia. lanterna. vida sexual. regular. atrofia. pânico. hemorróidas. mialgias. cianose. melena. secreção mamilar. polifagia. fissura. dispareunia. alteração de cabelos e unhas. diabete. intolerância ao frio e calor. dor abdominal. parkinsoniana)  Fala e linguagem  Movimentos involuntários: fasciculações. úlcera. tenesmo. noctúria. úmidas. pele seca.

linfonodos inguinais). septo.2. equilíbrio. enchimento capilar. sensibilidade (dolorosa. Mamas: Simetria. canal auditivo. frequência. atrito pericárdico) . B4. cervicais) 6. retrações. lesões. varizes. nariz (mucosa. vibratória). pólipos). 6. alterações da PA. mamilos e aréola. acuidade auditiva). linfonodos supraclaviculares e axilares). punho-percussão lombar).hipertrofia. roncos. palpação (elasticidade. marcha. ausculta dos ruidos peristálticos e sopros. gengivas. sensibilidade. occipitais. sub-macicez. cor. Vascular: Pulsos arteriais (radiais. femorais. otoscopia. esclera. pescoço -traquéia. Ilngua. marcha. olhos (aspecto. campo visual e acuidade visual). reflexo da deglutição). motricidade (força. mucosa. Neurológico: Estado mental. pupilas. bócio. profunda. poplílteos. hérnias. coordenação. sopros). térmica. palpação superficial e profunda (pesquisa de ascite. úlceras de estase.7. sibilos. defesa. bexiga. linfonodos epitrocleares. voz). postura vertebral. tempos. dor e resistência à compressão-descompressão. espasticidade. carotídeos. clonus. aorta abdominal. Babinski).Medidas antropométricas:  Peso  Altura  Índice de massa corporal  Relação cintura-quadril  Estado de nutrição Elementos do exame físico específico: 6.4. deformidades. pares craneanos. reflexos (superficiais e profundos. braquiais. 6. dentes. secreção marnilar. atrofia. sinais de insuficiência venosa (edema. macicez. sensibilidade. Cabeça e pescoço: Normocefálico. egofonia. macicez. Músculo-esquelético: Aspecto. B3. rins.3. estalidos. palpação. auricular.8. amígdalas. teste de Rinne e Weber. cicatrizes). fasciculações. edema. ulnares. movimento. cianose. retina. movimentos involuntários). Coração: Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos). tireóide (nódulos. orientação.1. ausculta (bulhas normais e acessórias: B1.9. couro cabeludo. Abdome: Inspeção (aspecto. orelhas (aspecto. percussão (som claro. atrito pleural. fina. expansão torácica e do diafragma. cavidade bucal (lábios. timpanismo) e ausculta (murmúrio vesicular. jugulares (pressões e pulso venoso). dor. Tórax: Inspeção estática e dinâmica. atrofia. FTV. 6. textura. Extremidades: Hipocratismo digital. turgor. tônus. pediosos). B2. 6. massas e nódulos. tibiais posteriores. ritmo: regularidade. 6. 6. força. percussão (timpanismo. fígado e baço. forma. pigmentação. alterações cutâneas. 6. fígado. pálpebras. 6 . sopros: sistólicos. crepitações. linfonodos (submentoniano. sopros. edema muscular e articular. submandibular.6. baço. pigmentação).5. massas abdominais. temperatura. pálato. memória. laringe. diastólicos. aorta. clicks. fala.

10. toque vaginal-retal) 6.casos com achados negativos em pacientes sem a doença/soma de todos os casos com achados negativos (verdadeiros e falsos negativos). EXAMES COMPLEMENTARES O estudante de Medicina está exposto cada vez mais a uma enorme variedade de exames laboratoriais e de imagem. para decisões sobre investigação e diagnóstico em nível ambulatorial. qual a probabilidade do paciente não ter a doença? É a razão entre . exame físico e exames complementares selecionados orientarem a decisão do diagnóstico final. Genital: Homens -pênis. 1. por exemplo. útero. Alguns conceitos epidemiológicos constituem atualmente a base para o desenvolvimento racional do diagnóstico clínico. por exemplo). exame especular (cérvix. massas. Esses instrumentos serão conceituados a seguir: a) Sensibilidade: proporção de pacientes com a doença que tem resultado positivo no exame clínico (sinal presente no exame físico. escroto. hidrocele. Conceito útil. para diagnósticos mais rápidos em unidades de emergência. b) Especificidade: proporção de pacientes sem a doença que não tem resultado positivo no exame clínico (sinal ausente no exame físico. adotado como critério definitivo de diagnóstico. vagina.4. 6.12. c) Valor preditivo positivo (VPP): se o achado é positivo.11. instrumentando o médico com recursos valiosos e custo-eficientes para o manejo do paciente e sua doença. anexos. testículos. ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Apesar da anamnese. tônus e sensibilidade esfincteriano.6. vulva. hemorróidas. o que contribui para a acurácia do diagnóstico médico.casos com achados positivos em pacientes com a doença/soma de todos os casos com achados positivos (verdadeiros e falsos positivos). 7 . aspecto das fezes. Retal: Lesões externas. torna-se necessário quantificar e definir melhor as etapas do raciocínio diagnóstico. varicocele. d) Valor preditivo negativo (VPN): se o achado é negativo. A tabela abaixo resume e facilita o entendimento do cálculo destes 4 parâmetros: Achado/Doença Presente Ausente Total Positivo a b a+b Negativo c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d Sensibilidade: a/a+c Especificidade: d/b+d VPP: a/a+b VPN: d/c+d e) Padrão–ouro: é o teste referência com alta sensibilidade e especificidade para determinada doença. próstata. cuja valorização excessiva deve ser evitada pois a observação clínica é o instrumento primeiro para o diagnóstico e acompanhamento clínico. qual a probabilidade do paciente ter a doença? É a razão entre .5. por exemplo. fissuras. uretra. Variações do exame físico do adolescente e do idoso 1. por exemplo).genitália externa. Conceito útil. Mulheres . estreitamento. Deve-se integrar a investigação complementar a partir dos dados obtidos pela história clínica e exame físico.

Bates. qual a sensibilidade e especificidade da palpação abdominal para o diagnóstico de aneurisma de aorta) exigem outra estratégia. Parte sempre da probabilidade pré-teste.ca/cpgs (canadenses) • em sites de revistas importantes na área de clínica médica. um tórax ou um abdome) envolve determinadas estratégias de busca de informações: • em livros texto (ex. o que certamente implica em uma medicina mais acessível e custo-efetiva. tenta avaliar a sensibilidade.nlm.ncbi.updateusa.. e quanto mais próxima do zero for a RP. e quanto maior a RP+ mais forte é o argumento a favor da doença. a especificidade e o valor preditivo do exame clínico.org (Annals of Internal Medicine).com).acponline. Alguns desses sites exigem pagamento anual para acesso. A revista JAMA (revista da American Medical Association: www. Cecil) • em diretrizes ou consensos (“guidelines”). outros achados são mais úteis quando negativos (ausentes). Harrison. gratuito) e a Bireme (www.com (New England Journal of Medicine). com acesso a: • • bancos de dados com informação “pré filtrada”.guidelines. bancos de dados gerais. É a soma dos achados ou testes verdadeiro-positivos com os verdadeiro. por exemplo www.. através de uma série de artigos de revisão sistemática publicados periodicamente.com/cochrane. por exemplo www. www.jama.com). i) Probabilidade pós-teste: é o produto da probabilidade pré-teste pela razão de probabilidades ou de verossimilhança positiva (achado positivo) ou negativa (achado negativo). ou seja. h) Razão de probabildades (RP) ou de verossimilhança: a razão de probabilidades ou de verossimilhança expressa quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais ou menos provável em função de um achado clínico ou laboratorial ser positivo ou negativo.br.nejm. A RP negativa é a proporção de pacientes com a doença que não tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que também não tem o achado positivo (RP negativa (RP-) = 1 – sensibilidade/especificidade). Exemplos são o Up to Date (www. aqueles que incorporam estudos atualizados com maior rigor científico e estatístico. gratuito). e quando positivos não modificam a probabilidade substancialmente. como examinar um coração.gov (americanos). Porto.negativos (a + d) dividida pelo total de pacientes avaliados (a + b + c + d) g) Probabilidade pré teste: probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínico. que é a prevalência da doença na população.para a presença do achado mais forte o argumento contra a doença. Já informações referentes à questões específicas (ex.uptodate. A RP+ é definida pela proporção de pacientes com a doença que tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que tem o mesmo achado positivo (RP positiva (RP+) = sensibilidade/1 . como o Pub Med (www. RPs entre 1 e 0 diminuem a probabilidade de doença.bireme. Alguns achados quando positivos (presentes) aumentam a probabilidade de doença mas quando negativos não a modificam significativamente. www.htm). colocando a semiologia em uma perspectiva baseada em evidências.gov/pubmed. Epstein.cma.especificidade). Achados clínicos com RPs > 1 aumentam a probabilidade de doença.. Cochrane Collaboration (www. ambos com ampla bibliografia disponível. praticamente excluindo a doença. Procurar respostas a questões genéricas para a resolução de um problema clínico (ex.f) Acurácia: é a freqüência com que um achado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro.nih. 8 .

lista de problemas. Semiologia Baseada em Evidências. Incluem-se nesta lista de problemas ativos: sintomas. O Ensino e o Aprendizado das Habilidades Clínicas e Competências Médicas. Dividido em duas seções. 1 ed. 1. LISTA DE PROBLEMAS A lista de problemas é fundamental para a organização do prontuário médico orientado aos problemas. evolução médica. A Study on Relative Contributions of the History. Martins. 7) Sandler G.. Martins. 3-33. McGee. Semiologia Médica. Physical Examination. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical Outpatients. 2002. desenvolvido por Lawrence Weed em 1969. elaboração do diagnóstico e evolução médica do paciente. 2 ed. 5) Roshan M. Porto Alegre: Artes Médicas.9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Bates Propedêutica Médica.6. p. 1 ed. dados laboratoriais. Martins. 2-125. Revista de Medicina de Ribeirão Preto 1996. Semiologia Clínica. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Evidence–Based Physical Diagnosis. É um registro de todos os problemas relevantes relacionados à saúde do paciente. Kira e Martins sugerem. 4) Benseñor I. diagnósticos estabelecidos. JAPI 2000. 4) Hampton JR. 1-50. Cookson J.. 29: 407-413. exames complementares. permitindo que o raciocínio hipotético-dedutivo possa ser exercitado pelos alunos desde o primeiro contato na disciplina de Semiologia. havendo uma cronologia lógica em duas colunas: problemas atuais e ativos (esquerda) e problemas inativos e passados (direita). São Paulo: Sarvier. 7-38. 100(6): 928-931. Relative contributions of Historytaking. PACIENTE HOSPITALIZADO VERSUS PACIENTE AMBULATORIAL Tradicionalmente o ensino da Semiologia é feito com pacientes hospitalizados. 2001. prescrições médicas e de enfermagem. nota de alta). MA. Bickley LS. sinais físicos. entretanto.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Am Heart J 1980. p. Atta JA. 2001. Exame Clínico. 3) Epstein O. p. p. Nos problemas inativos incluem-se procedimentos e cirurgias prévias e doenças com resolução completa. 8) Kira CM.8. 3-158. face as complexidades das doenças que levam à internação.. 4 ed. Olmos RD. resultados de exames complementares. Cada anotação é datada. Perkin GD. 1. MA. 1 ed. Semiologia Clínica. que a história clínica poderia ser exercitada a partir de pacientes de ambulatório. Prichard JS. 1.1. São Paulo: Sarvier. p. PRONTUÁRIO MÉDICO Organização e registro dos dados coletados relativos à anamnese. MA. 7 ed. Mitchell JRA. 2) Porto.. Harrison MJG. CC. Atta JA. Philadelphia: WB Saunders Company. e é colocada na frente do prontuário para todos terem acesso rápido e na forma de sumário dos problemas clinicamente relevantes. 9 . exames complementares) e a internação hospitalar (nota de baixa..7. Rao AP. 6) Martins HS. 2002. 1998. problemas sociais ou fatores de risco significativos. 2001. 243-252. Seymour C. A enfermaria ainda é um local privilegiado para o ensino de técnicas de exame físico pois usualmente ele é alterado. p. o atendimento ambulatorial (anamnese. Physical Examination and Investigations in Making Medical Diagnosis. evolução médica e de enfermagem. S. Hoelkelman RA. BMJ 1975. de Bono DP. exame físico. 48(8): 771-775. exame físico. 2: 486-489. In: Benseñor I. que apresentam problemas menos complexos.