Disciplina de Semiologia Departamento de Medicina Interna FFFCMPA

MÓDULO DE SEMIOLOGIA GERAL: ANAMNESE EXAME FÍSICO GERAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Analuiza Camozzato Padua Prof. Gilberto Friedman Prof.Júlio Pereira lima Prof. Jorge Amilton Höher Prof. Domingos Vitola Prof. Airton Golbert 2 .Maria Lúcia Lopes Profa. Waldir Castro Prof. Josué Almeida Vitorino Prof. Luiz Carlos Correa da Silva Prof.Magda Weber Profa. Gustavo Glotz de Lima Prof.Waldo Luís Leite Dias de Mattos – Docente Docentes Colaboradores na Disciplina: Prof.Airton Frankini Prof.Marlise de Castro Ribeiro Prof. José Geraldo Taborda Prof.Tatiana Tourinho Profa. Paulo Teixeira Prof.José Lubianca Prof.Cláudio Telöken Prof.Júlia Pereira Lima Prof. Juliana Fernandes Tramontina Prof. Ygor Arzeno Ferrão Prof.CORPO DOCENTE: Responsável pela Disciplina: Prof.Ítalo Marcon Profa. Geraldo Santana Prof. Cassiano teixeira Profa.Gustavo Py Silveira Prof.Ana Elisa Kiszewski Baú Prof.Renan Bonamigo Profa. Mara Rúbia Alves Prof.Helena Schmid Profa.

onde começa o estabelecimento da relação médico-paciente.2% e a avaliação laboratorial em 13. a história clínica levou ao diagnóstico correto em 78. Nesse estudo. Também no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2).6% dos pacientes. é fundamental manter a busca dos dados semiológicos na sua profundidade. Uma abordagem que integre os três elementos para um diagnóstico acurado é fundamental.57 após o exame físico. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE É o vínculo que se estabelece entre o médico e a pessoa que o procura.5%. outro elemento chave no processo de diagnóstico e tratamento médico. em nível ambulatorial.INTRODUÇÃO O diagnóstico médico envolve três elementos básicos: a história obtida do paciente.27% dos casos. sendo o exame físico e o laboratório elementos fundamentais para o diagnóstico em apenas 8. justiça e autonomia  Respeitar a liberdade individual para decisões diagnósticas e terapêuticas  Sigilo das informações  Evitar juízo de valor  Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento  Envolver a família no manejo da doença 3 .1. A ênfase na história clínica bem dirigida deve ser feita na abordagem inicial. No estudo de Hampton et al (1) em pacientes ambulatoriais. não-maleficiência. Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem. os sinais detectados no exame físico e os resultados da investigação complementar. São aspectos fundamentais desta relação bilateral:  O paciente deseja ser ouvido  O paciente não é uma doença. em uma escala de 0 a 10. exame físico e investigação complementar – têm a sua relevância e limitações em cada etapa da investigação médica. a concordância do diagnóstico inicial obtido através da anamnese com o diagnóstico definitivo foi de 82. estando doente ou não. Estes dados não diminuem a importância do exame físico completo e detalhado e de exames complementares selecionados. a confiabilidade para o diagnóstico correto aumentou de 6. o exame físico em 8.84 após os resultados laboratoriais. respectivamente. na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese. e em cada contexto clínico específico. obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado.6% dos pacientes. CONTEÚDOS 1.36 após a anamnese para 7. mas um indivíduo doente (compreensão do todo)  O paciente necessita de informações  Usar linguagem compreensível na comunicação com o paciente e sua família  O paciente espera competência de seu médico  Princípios da Bioética: beneficiência. e para 9. mas ressaltam que os três grandes elementos do diagnóstico clínico anamnese.

-cardíaco: angina. atividade física d) lmunizações: triplice. familiares e profissionais. bronquite. anorexia. ocupação. gânglios. Revisão de sistemas: É a última parte da história clínica quando o examinador irá revisar todos os sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos. expectoração. pneumococo. hospitalizações. tios. emagrecimento ou aumento de peso. Estrutura da anamnese: 1. astenia. Identificação: Nome. -pulmões: tosse. alimentos. doenças genéticas. argüir sobre diabete. hepatite A e B. faringites. dislipidemia. zumbido . Algum aspecto relevante não informado ou não valorizado na história da doença atual ou pregressa poderá aparecer na revisão de sistemas. História Familiar: Idade e condições de saúde de familiares (pai. sistemas e regiões do corpo. tontura. 4. obstrução e prurido nasal. dispnéia paroxistica noturna. enfisema. próteses. uso/abuso de álcool. primos). ocupacional c) Hábitos e vícios: tabagismo.1. cor. . acompanhante) 2. drogadição. naturalidade.cabeça: cefaléia. dislipidemia. pneumonia. reconhecimento de padrões. pólipos intestinais. hemoptise. caxumba. febre. comportamento e atividade sexual. cataratas. traumas. religião. vertigem. que não o da doença atual). dor dentária. 1. PPD. atopia. vertigem. História da Doença Atual: Descrição cronológica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao médico/hospital.ouvidos: acuidade auditiva. visão turva. ortopnéia. sudorese. hipertensão arterial.geral: estado atual de saúde.2. incluindo dados anteriores sobre a doença atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evolução do paciente. cansaço. perda do campo visual . neoplasias. 5. idade. tétano. educação. sexo. História Médica Pregressa: a) Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios. hipertensão arterial. chiado. dor torácica. Queixa(s) Principal(ais): Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente ao médico ou hospital 3. cafeína.1. estado dos dentes. edema. 6. avós. tuberculose. asma. dieta. irmãos. 4 . ANAMNESE 1. palpitações. História pessoal e social: Formação. BCG. Técnicas de entrevista: método hipotético-dedutivo. procedência Registrar a fonte da história (paciente. mãe. asma.2. cirurgias.2. -pescoço: nódulos. alterações de tireóide. profissão. rinite alérgica. traumatismos . medicações (anteriores e atuais com doses e frequência) b) Alergias: medicações. problemas sociais. dispnéia. estado civil. influenza. . coriza. insetos. acidente vascular cerebral. glaucoma. 7. febre reumática. rouquidão. dor ocular. sopros cardíacos. exposição ocupacional. gengivites. poliomielite. artrite. doenças psiquiátricas. animais. nefropatias.nariz e seios da face: epistaxe.olhos: diplopia. boca seca. tuberculose. cardiopatia isquêmica (infarto).boca e garganta: dor de garganta. sinusite .2. infecções recorrentes.

mialgias. leucorréia. erupções. esfigmomanômetro. coréia. erosão.  Tecido celular subcutâneo: edema (face. pouco úmidas. dor abdominal. No homem: hérnia. alterações de memória.trato gastrointestinal: disfagia. preferencial  Fáscies: tipica-atipica (de dor. atenção.2. secreção uretral. diabete. fraqueza muscular.atetose. rashes. úlcera. passiva. pigmentação anormal. fissura. martelo de reflexos. alteração de cabelos e unhas. hematêmese. polaciúria. dor). Na mulher: menarca. infecções. tremor. secreção mamilar. -psiquiátrico: depressão. hepatites. prurido. sangramentos. pápulas. cãimbras. convulsões. vesículas. -reumático: artrites. . apetite. sincope. melena. hematúria. mau (aparência. leonina. mioclonias. poliúria. estado dos pelos e das unhas. tristeza. lanterna. constipação. bócio. -neurológico: tontura. disfunção sexual. nictúria. parestesias. eructações. Terminologia médica e principais sinais e sintomas de doenças 1. alteração do jato urinário. doença péptica. mixedematosa. escama. memória  Padrão respiratório  Atitude: ativa. menopausa. mobilidade. flogose localizada ou difusa  Exame dos linfonodos: consistência. dor. lombalgia. -hematopoiético: anemia. oftalmoscópio/otoscópio. cicatriz). -vascular: flebite.. úmidas. edema e rigidez articular. dismenorréia. parkinsoniana)  Fala e linguagem  Movimentos involuntários: fasciculações. crosta. balança. vida sexual. dor ou massa testicular. dietas. MsIs. pele seca. bolhas. Elementos do exame físico geral:  Estado geral: bom. hemorróidas. agitação. lesão genital. tiques. palidez). enterorragia. metrorragia. intolerância ao frio e calor. endoscopias. dor mamária. abaixadores de língua.4. pré-sacro. ansiedade. alucinações. odinofagia. regular. turgor cutâneo. polifagia. tenesmo. gota. nefrolitiase. secas  Pele e fâneros: manchas. osteoporose. noctúria. orientação. -dermatológico: manchas. fontanela na criança  Mucosas: cor (ictérica. polidipsia. anasarca). estetoscópio. náuseas e vômitos. varizes. cushingóide. fenômeno de Raynaud -endócrino: poliúria.3. atrofia. ciclo menstrual. Técnica do exame físico: Conceitos gerais: Inspeção – Palpação – Percussão – Ausculta. infiltração. alterações de personalidade. fita métrica. grau de nutrição. dispareunia. indiferente. balismo  Estado de hidratação: mucosas. transfusão prévia. anticoncepção. EXAME FÍSICO Uso do instrumental para o exame físico: avental. icterícia. pânico. termômetro. linfonodos (aumento. umidade das axilas. 1. disfunção aparente)  Nível de consciência. grupo sangüíneo. claudicação. gravidez. prostatite. -gênito-urinário: disúria. cianose. alterações da força muscular e da sensibilidade. longilíneo Sinais Vitais:  Frequência de pulso  Freqüência respiratória  Pressão arterial  Temperatura corporal 5 . aderência aos planos profundos  Biotipo: normolíneo. incontinência. desenvolvimento corporal. diarréia. brevilíneo.

bócio. térmica. atrito pericárdico) . atrofia. clonus. equilíbrio. movimento. aorta abdominal. FTV. punho-percussão lombar). macicez. pólipos). voz). cervicais) 6. massas e nódulos. hérnias. sopros: sistólicos. diastólicos. carotídeos. percussão (timpanismo. 6. Abdome: Inspeção (aspecto. vibratória). roncos.8. atrofia. amígdalas. fígado. Cabeça e pescoço: Normocefálico. ausculta dos ruidos peristálticos e sopros. fala. mamilos e aréola. timpanismo) e ausculta (murmúrio vesicular. submandibular. úlceras de estase. alterações cutâneas. dor. fina.6. linfonodos inguinais). textura. palpação. deformidades. varizes. tônus. percussão (som claro. Neurológico: Estado mental. palpação superficial e profunda (pesquisa de ascite. nariz (mucosa. dentes. sopros). laringe. B2. campo visual e acuidade visual). auricular. coordenação.4. motricidade (força. sopros. sibilos. movimentos involuntários). marcha. clicks. temperatura. Ilngua. couro cabeludo. acuidade auditiva). femorais. canal auditivo. sensibilidade (dolorosa. 6. Mamas: Simetria.1. B3. egofonia. retrações. crepitações. bexiga. enchimento capilar. pescoço -traquéia. 6. pares craneanos. reflexos (superficiais e profundos. occipitais. esclera. linfonodos epitrocleares. frequência. orientação. forma. cicatrizes). defesa. olhos (aspecto. pediosos). baço. atrito pleural. linfonodos (submentoniano. postura vertebral. memória. tibiais posteriores. turgor.Medidas antropométricas:  Peso  Altura  Índice de massa corporal  Relação cintura-quadril  Estado de nutrição Elementos do exame físico específico: 6. 6. otoscopia. 6. 6. sub-macicez. alterações da PA. expansão torácica e do diafragma.7. Tórax: Inspeção estática e dinâmica. Coração: Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos). 6. Extremidades: Hipocratismo digital. ausculta (bulhas normais e acessórias: B1. fasciculações. aorta. orelhas (aspecto. estalidos. gengivas.2. jugulares (pressões e pulso venoso). pálpebras. tempos. poplílteos. palpação (elasticidade. marcha.hipertrofia. linfonodos supraclaviculares e axilares). ulnares. cianose. pupilas. pigmentação). lesões. pálato. Músculo-esquelético: Aspecto. Vascular: Pulsos arteriais (radiais.3. profunda. pigmentação. teste de Rinne e Weber. macicez. força. Babinski).5. dor e resistência à compressão-descompressão. braquiais. retina. mucosa. septo. secreção marnilar. sensibilidade. cavidade bucal (lábios. reflexo da deglutição). ritmo: regularidade. sensibilidade. B4. massas abdominais. edema. sinais de insuficiência venosa (edema. edema muscular e articular. rins. 6 . cor. fígado e baço. espasticidade. tireóide (nódulos.9.

casos com achados positivos em pacientes com a doença/soma de todos os casos com achados positivos (verdadeiros e falsos positivos). útero. por exemplo). por exemplo).11. qual a probabilidade do paciente ter a doença? É a razão entre . exame especular (cérvix. estreitamento. c) Valor preditivo positivo (VPP): se o achado é positivo. Retal: Lesões externas. Conceito útil. massas.4. Deve-se integrar a investigação complementar a partir dos dados obtidos pela história clínica e exame físico. adotado como critério definitivo de diagnóstico. hidrocele.5. anexos. qual a probabilidade do paciente não ter a doença? É a razão entre . vagina. toque vaginal-retal) 6. 7 .casos com achados negativos em pacientes sem a doença/soma de todos os casos com achados negativos (verdadeiros e falsos negativos). por exemplo. vulva. escroto. uretra.12. Esses instrumentos serão conceituados a seguir: a) Sensibilidade: proporção de pacientes com a doença que tem resultado positivo no exame clínico (sinal presente no exame físico. Genital: Homens -pênis. aspecto das fezes. varicocele. d) Valor preditivo negativo (VPN): se o achado é negativo. EXAMES COMPLEMENTARES O estudante de Medicina está exposto cada vez mais a uma enorme variedade de exames laboratoriais e de imagem. 6. instrumentando o médico com recursos valiosos e custo-eficientes para o manejo do paciente e sua doença. 1. para diagnósticos mais rápidos em unidades de emergência. Mulheres . Alguns conceitos epidemiológicos constituem atualmente a base para o desenvolvimento racional do diagnóstico clínico. o que contribui para a acurácia do diagnóstico médico. b) Especificidade: proporção de pacientes sem a doença que não tem resultado positivo no exame clínico (sinal ausente no exame físico. tônus e sensibilidade esfincteriano. hemorróidas. ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Apesar da anamnese. Variações do exame físico do adolescente e do idoso 1. torna-se necessário quantificar e definir melhor as etapas do raciocínio diagnóstico. próstata.10. exame físico e exames complementares selecionados orientarem a decisão do diagnóstico final.6. A tabela abaixo resume e facilita o entendimento do cálculo destes 4 parâmetros: Achado/Doença Presente Ausente Total Positivo a b a+b Negativo c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d Sensibilidade: a/a+c Especificidade: d/b+d VPP: a/a+b VPN: d/c+d e) Padrão–ouro: é o teste referência com alta sensibilidade e especificidade para determinada doença. por exemplo. testículos. cuja valorização excessiva deve ser evitada pois a observação clínica é o instrumento primeiro para o diagnóstico e acompanhamento clínico. Conceito útil. fissuras.genitália externa. para decisões sobre investigação e diagnóstico em nível ambulatorial.

o que certamente implica em uma medicina mais acessível e custo-efetiva. com acesso a: • • bancos de dados com informação “pré filtrada”. Achados clínicos com RPs > 1 aumentam a probabilidade de doença. que é a prevalência da doença na população.para a presença do achado mais forte o argumento contra a doença. por exemplo www.f) Acurácia: é a freqüência com que um achado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro. outros achados são mais úteis quando negativos (ausentes). www.com/cochrane.bireme.br. Harrison. através de uma série de artigos de revisão sistemática publicados periodicamente.gov/pubmed. ambos com ampla bibliografia disponível. gratuito) e a Bireme (www. a especificidade e o valor preditivo do exame clínico.nih. A revista JAMA (revista da American Medical Association: www. tenta avaliar a sensibilidade. RPs entre 1 e 0 diminuem a probabilidade de doença. Cochrane Collaboration (www.ncbi.gov (americanos).negativos (a + d) dividida pelo total de pacientes avaliados (a + b + c + d) g) Probabilidade pré teste: probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínico. h) Razão de probabildades (RP) ou de verossimilhança: a razão de probabilidades ou de verossimilhança expressa quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais ou menos provável em função de um achado clínico ou laboratorial ser positivo ou negativo. e quando positivos não modificam a probabilidade substancialmente.cma.uptodate.. ou seja. Exemplos são o Up to Date (www. A RP negativa é a proporção de pacientes com a doença que não tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que também não tem o achado positivo (RP negativa (RP-) = 1 – sensibilidade/especificidade). e quanto mais próxima do zero for a RP.com (New England Journal of Medicine). Bates. gratuito). por exemplo www.ca/cpgs (canadenses) • em sites de revistas importantes na área de clínica médica. www.guidelines.nejm. aqueles que incorporam estudos atualizados com maior rigor científico e estatístico.especificidade). Parte sempre da probabilidade pré-teste.. Alguns desses sites exigem pagamento anual para acesso. Procurar respostas a questões genéricas para a resolução de um problema clínico (ex. Já informações referentes à questões específicas (ex. colocando a semiologia em uma perspectiva baseada em evidências.updateusa.. como o Pub Med (www. É a soma dos achados ou testes verdadeiro-positivos com os verdadeiro. Porto. qual a sensibilidade e especificidade da palpação abdominal para o diagnóstico de aneurisma de aorta) exigem outra estratégia.com).com).jama.htm). bancos de dados gerais. e quanto maior a RP+ mais forte é o argumento a favor da doença. 8 .org (Annals of Internal Medicine). Epstein. praticamente excluindo a doença. um tórax ou um abdome) envolve determinadas estratégias de busca de informações: • em livros texto (ex. i) Probabilidade pós-teste: é o produto da probabilidade pré-teste pela razão de probabilidades ou de verossimilhança positiva (achado positivo) ou negativa (achado negativo). como examinar um coração.nlm. A RP+ é definida pela proporção de pacientes com a doença que tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que tem o mesmo achado positivo (RP positiva (RP+) = sensibilidade/1 .acponline. Cecil) • em diretrizes ou consensos (“guidelines”). Alguns achados quando positivos (presentes) aumentam a probabilidade de doença mas quando negativos não a modificam significativamente.

2 ed. CC. Seymour C. 1-50. 9 . problemas sociais ou fatores de risco significativos. que a história clínica poderia ser exercitada a partir de pacientes de ambulatório. 1998. 2) Porto. exame físico. MA. BMJ 1975. 48(8): 771-775. Nos problemas inativos incluem-se procedimentos e cirurgias prévias e doenças com resolução completa. diagnósticos estabelecidos. and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical Outpatients. lista de problemas. 1. 3-33. 2001. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Olmos RD. JAPI 2000. 1 ed. p. 1 ed. Rao AP. 8) Kira CM. sinais físicos. face as complexidades das doenças que levam à internação. 2002. evolução médica. p. dados laboratoriais. 1. Am Heart J 1980. Physical Examination. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Harrison MJG. In: Benseñor I.. Semiologia Médica. 1 ed.. MA. 5) Roshan M.. Semiologia Clínica.. O Ensino e o Aprendizado das Habilidades Clínicas e Competências Médicas. exames complementares.. Martins. Martins. Philadelphia: WB Saunders Company. Bickley LS. PACIENTE HOSPITALIZADO VERSUS PACIENTE AMBULATORIAL Tradicionalmente o ensino da Semiologia é feito com pacientes hospitalizados. É um registro de todos os problemas relevantes relacionados à saúde do paciente. MA. Evidence–Based Physical Diagnosis. que apresentam problemas menos complexos. resultados de exames complementares. desenvolvido por Lawrence Weed em 1969. Atta JA. Martins. p. McGee. exame físico. 100(6): 928-931. Relative contributions of Historytaking. São Paulo: Sarvier. Mitchell JRA. Semiologia Baseada em Evidências. 2002. prescrições médicas e de enfermagem. 6) Martins HS. PRONTUÁRIO MÉDICO Organização e registro dos dados coletados relativos à anamnese. Revista de Medicina de Ribeirão Preto 1996. Physical Examination and Investigations in Making Medical Diagnosis. 7) Sandler G. 243-252. 2001.6. p. Dividido em duas seções. havendo uma cronologia lógica em duas colunas: problemas atuais e ativos (esquerda) e problemas inativos e passados (direita). o atendimento ambulatorial (anamnese. Porto Alegre: Artes Médicas. de Bono DP. São Paulo: Sarvier. entretanto. 2001. p. A enfermaria ainda é um local privilegiado para o ensino de técnicas de exame físico pois usualmente ele é alterado. e é colocada na frente do prontuário para todos terem acesso rápido e na forma de sumário dos problemas clinicamente relevantes. 2-125. 29: 407-413.7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Hoelkelman RA. Cookson J. 4) Hampton JR. nota de alta). elaboração do diagnóstico e evolução médica do paciente. Kira e Martins sugerem. Semiologia Clínica. A Study on Relative Contributions of the History. p. Exame Clínico. Atta JA. Cada anotação é datada. 3-158. 1. 7-38.8. evolução médica e de enfermagem. S. permitindo que o raciocínio hipotético-dedutivo possa ser exercitado pelos alunos desde o primeiro contato na disciplina de Semiologia.1.. 4 ed. Prichard JS. 2: 486-489. Incluem-se nesta lista de problemas ativos: sintomas. 7 ed. Perkin GD. exames complementares) e a internação hospitalar (nota de baixa. 4) Benseñor I. 3) Epstein O.9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Bates Propedêutica Médica. LISTA DE PROBLEMAS A lista de problemas é fundamental para a organização do prontuário médico orientado aos problemas.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful