Disciplina de Semiologia Departamento de Medicina Interna FFFCMPA

MÓDULO DE SEMIOLOGIA GERAL: ANAMNESE EXAME FÍSICO GERAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

José Geraldo Taborda Prof. Jorge Amilton Höher Prof.Ana Elisa Kiszewski Baú Prof. Cassiano teixeira Profa. Paulo Teixeira Prof.Magda Weber Profa.Helena Schmid Profa. Gustavo Glotz de Lima Prof. Geraldo Santana Prof.Airton Frankini Prof.Maria Lúcia Lopes Profa. Luiz Carlos Correa da Silva Prof.Gustavo Py Silveira Prof.Waldo Luís Leite Dias de Mattos – Docente Docentes Colaboradores na Disciplina: Prof. Gilberto Friedman Prof.CORPO DOCENTE: Responsável pela Disciplina: Prof. Airton Golbert 2 .Ítalo Marcon Profa.Júlia Pereira Lima Prof. Mara Rúbia Alves Prof. Ygor Arzeno Ferrão Prof. Analuiza Camozzato Padua Prof. Josué Almeida Vitorino Prof.José Lubianca Prof.Tatiana Tourinho Profa.Renan Bonamigo Profa.Marlise de Castro Ribeiro Prof.Júlio Pereira lima Prof. Domingos Vitola Prof. Waldir Castro Prof. Juliana Fernandes Tramontina Prof.Cláudio Telöken Prof.

o exame físico em 8.1. Também no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2).6% dos pacientes. a confiabilidade para o diagnóstico correto aumentou de 6. e em cada contexto clínico específico. na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese. em nível ambulatorial. justiça e autonomia  Respeitar a liberdade individual para decisões diagnósticas e terapêuticas  Sigilo das informações  Evitar juízo de valor  Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento  Envolver a família no manejo da doença 3 . RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE É o vínculo que se estabelece entre o médico e a pessoa que o procura.57 após o exame físico. obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado. outro elemento chave no processo de diagnóstico e tratamento médico. a história clínica levou ao diagnóstico correto em 78. os sinais detectados no exame físico e os resultados da investigação complementar. mas um indivíduo doente (compreensão do todo)  O paciente necessita de informações  Usar linguagem compreensível na comunicação com o paciente e sua família  O paciente espera competência de seu médico  Princípios da Bioética: beneficiência.6% dos pacientes. sendo o exame físico e o laboratório elementos fundamentais para o diagnóstico em apenas 8.5%. estando doente ou não.84 após os resultados laboratoriais. Estes dados não diminuem a importância do exame físico completo e detalhado e de exames complementares selecionados.27% dos casos. No estudo de Hampton et al (1) em pacientes ambulatoriais. a concordância do diagnóstico inicial obtido através da anamnese com o diagnóstico definitivo foi de 82. em uma escala de 0 a 10. Nesse estudo. respectivamente.36 após a anamnese para 7. Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem. não-maleficiência. e para 9. onde começa o estabelecimento da relação médico-paciente.INTRODUÇÃO O diagnóstico médico envolve três elementos básicos: a história obtida do paciente.2% e a avaliação laboratorial em 13. A ênfase na história clínica bem dirigida deve ser feita na abordagem inicial. São aspectos fundamentais desta relação bilateral:  O paciente deseja ser ouvido  O paciente não é uma doença. mas ressaltam que os três grandes elementos do diagnóstico clínico anamnese. exame físico e investigação complementar – têm a sua relevância e limitações em cada etapa da investigação médica. Uma abordagem que integre os três elementos para um diagnóstico acurado é fundamental. é fundamental manter a busca dos dados semiológicos na sua profundidade. CONTEÚDOS 1.

sinusite . glaucoma. . dislipidemia. tuberculose. História Familiar: Idade e condições de saúde de familiares (pai. primos). doenças psiquiátricas. estado dos dentes. dor torácica. caxumba. vertigem.1. idade. reconhecimento de padrões. rinite alérgica. hipertensão arterial. -pescoço: nódulos. acidente vascular cerebral. mãe. ocupacional c) Hábitos e vícios: tabagismo. História Médica Pregressa: a) Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios. edema. gânglios.nariz e seios da face: epistaxe. chiado. tétano. vertigem.2. educação. 4 . dislipidemia. cirurgias. pneumonia. astenia. nefropatias. familiares e profissionais. visão turva. 5. atopia. obstrução e prurido nasal. hemoptise.geral: estado atual de saúde. 6. comportamento e atividade sexual. dispnéia. enfisema. tontura. anorexia.ouvidos: acuidade auditiva. . dispnéia paroxistica noturna. hospitalizações. problemas sociais. naturalidade. doenças genéticas.2. artrite. estado civil. exposição ocupacional. atividade física d) lmunizações: triplice. hipertensão arterial. ortopnéia. BCG. próteses. sistemas e regiões do corpo. cafeína. Estrutura da anamnese: 1. Identificação: Nome. influenza.olhos: diplopia. asma.1. pólipos intestinais. tios. tuberculose. gengivites. Queixa(s) Principal(ais): Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente ao médico ou hospital 3. PPD.boca e garganta: dor de garganta.2. expectoração. emagrecimento ou aumento de peso. Revisão de sistemas: É a última parte da história clínica quando o examinador irá revisar todos os sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos. pneumococo. sopros cardíacos. faringites. História pessoal e social: Formação. dor ocular. incluindo dados anteriores sobre a doença atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evolução do paciente. zumbido . dor dentária. 4. rouquidão. sudorese. perda do campo visual . cor. procedência Registrar a fonte da história (paciente. cansaço. insetos. coriza. sexo. asma. profissão.cabeça: cefaléia. ANAMNESE 1. animais. cardiopatia isquêmica (infarto). poliomielite. drogadição. religião. traumas. uso/abuso de álcool. bronquite. 1. que não o da doença atual). cataratas. neoplasias. Técnicas de entrevista: método hipotético-dedutivo. argüir sobre diabete. infecções recorrentes. -pulmões: tosse. irmãos. palpitações. traumatismos . Algum aspecto relevante não informado ou não valorizado na história da doença atual ou pregressa poderá aparecer na revisão de sistemas. -cardíaco: angina. hepatite A e B. acompanhante) 2. medicações (anteriores e atuais com doses e frequência) b) Alergias: medicações. alterações de tireóide. boca seca. História da Doença Atual: Descrição cronológica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao médico/hospital. 7. ocupação. avós. febre reumática.2. dieta. alimentos. febre.

agitação. secas  Pele e fâneros: manchas. -reumático: artrites. indiferente. fita métrica. alterações de personalidade. endoscopias. fissura. infiltração. leonina. poliúria. pânico. bócio. cicatriz). dor ou massa testicular.trato gastrointestinal: disfagia. mixedematosa. vida sexual. tenesmo. fraqueza muscular. edema e rigidez articular. polaciúria. dietas. convulsões. apetite. memória  Padrão respiratório  Atitude: ativa. pré-sacro. hematúria. erupções. alterações de memória. atrofia. mioclonias. pouco úmidas. alteração de cabelos e unhas. EXAME FÍSICO Uso do instrumental para o exame físico: avental. nictúria. balança. disfunção sexual. longilíneo Sinais Vitais:  Frequência de pulso  Freqüência respiratória  Pressão arterial  Temperatura corporal 5 . esfigmomanômetro. vesículas. enterorragia. rashes. tristeza. náuseas e vômitos. No homem: hérnia. dor. estetoscópio. constipação. prurido. úlcera. -psiquiátrico: depressão. Elementos do exame físico geral:  Estado geral: bom. regular. lesão genital.atetose. balismo  Estado de hidratação: mucosas. pele seca. MsIs. alucinações. gota. metrorragia. 1. melena. mobilidade. gravidez. tiques. infecções. cushingóide. -vascular: flebite. anasarca). estado dos pelos e das unhas. atenção. secreção uretral. sangramentos. úmidas. martelo de reflexos. tremor. eructações. ansiedade. doença péptica. odinofagia. erosão. polidipsia. transfusão prévia. varizes. grau de nutrição. passiva. umidade das axilas. hematêmese. desenvolvimento corporal. ciclo menstrual. mialgias. diarréia. brevilíneo. dor abdominal. incontinência. hemorróidas. pápulas. oftalmoscópio/otoscópio. sincope.. intolerância ao frio e calor. lanterna. leucorréia. coréia. dispareunia. dor mamária. dismenorréia. disfunção aparente)  Nível de consciência.3. abaixadores de língua. mau (aparência. -hematopoiético: anemia. Terminologia médica e principais sinais e sintomas de doenças 1. osteoporose. parkinsoniana)  Fala e linguagem  Movimentos involuntários: fasciculações. grupo sangüíneo. menopausa. Na mulher: menarca. pigmentação anormal. parestesias. -neurológico: tontura. fontanela na criança  Mucosas: cor (ictérica. flogose localizada ou difusa  Exame dos linfonodos: consistência. hepatites. icterícia. -gênito-urinário: disúria. noctúria. claudicação. prostatite. crosta. bolhas. lombalgia. cianose. orientação. alteração do jato urinário. alterações da força muscular e da sensibilidade.  Tecido celular subcutâneo: edema (face. cãimbras. Técnica do exame físico: Conceitos gerais: Inspeção – Palpação – Percussão – Ausculta. polifagia. nefrolitiase. palidez). linfonodos (aumento. fenômeno de Raynaud -endócrino: poliúria. anticoncepção. dor). aderência aos planos profundos  Biotipo: normolíneo. escama.2. diabete. . secreção mamilar. turgor cutâneo.4. preferencial  Fáscies: tipica-atipica (de dor. -dermatológico: manchas. termômetro.

acuidade auditiva). tireóide (nódulos. cavidade bucal (lábios. coordenação. sensibilidade (dolorosa. cor.3. fígado.8. sibilos. forma. motricidade (força. ausculta (bulhas normais e acessórias: B1. equilíbrio. auricular. Vascular: Pulsos arteriais (radiais. hérnias. jugulares (pressões e pulso venoso). atrito pleural. secreção marnilar. bexiga. crepitações. laringe. carotídeos. dentes. movimento. edema. fasciculações. otoscopia. temperatura. pares craneanos. Abdome: Inspeção (aspecto. gengivas. espasticidade.9. couro cabeludo. lesões. sopros). poplílteos. linfonodos supraclaviculares e axilares). alterações cutâneas. linfonodos inguinais). fina. sinais de insuficiência venosa (edema. septo. Tórax: Inspeção estática e dinâmica. sensibilidade. tibiais posteriores. rins. linfonodos (submentoniano. 6. edema muscular e articular. palpação. palpação (elasticidade. cervicais) 6. Ilngua. bócio. roncos. tempos. dor. reflexos (superficiais e profundos. Coração: Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos). alterações da PA. Cabeça e pescoço: Normocefálico. textura. macicez. 6. percussão (timpanismo. clonus. nariz (mucosa. sensibilidade.6. baço. atrito pericárdico) . aorta.4. aorta abdominal. Neurológico: Estado mental. marcha. memória. B2. pálato.7. ausculta dos ruidos peristálticos e sopros. femorais. pigmentação). mucosa. ritmo: regularidade. marcha. força. egofonia. 6.hipertrofia. retina. deformidades. esclera. tônus. timpanismo) e ausculta (murmúrio vesicular. térmica. retrações. B3. úlceras de estase. cicatrizes). occipitais. percussão (som claro. pólipos). braquiais. orelhas (aspecto. olhos (aspecto. orientação. reflexo da deglutição). canal auditivo.5. clicks. defesa. movimentos involuntários). varizes. cianose. punho-percussão lombar). voz). amígdalas. dor e resistência à compressão-descompressão. 6. teste de Rinne e Weber. turgor. frequência. pálpebras. mamilos e aréola. sopros: sistólicos. linfonodos epitrocleares. fígado e baço. vibratória). Mamas: Simetria. pediosos). Músculo-esquelético: Aspecto.Medidas antropométricas:  Peso  Altura  Índice de massa corporal  Relação cintura-quadril  Estado de nutrição Elementos do exame físico específico: 6. massas e nódulos. enchimento capilar. pupilas. 6 . Babinski).2. campo visual e acuidade visual). macicez. massas abdominais. ulnares. expansão torácica e do diafragma. Extremidades: Hipocratismo digital. fala. submandibular. atrofia. 6. profunda. 6. 6. palpação superficial e profunda (pesquisa de ascite. pescoço -traquéia. sopros.1. pigmentação. B4. estalidos. sub-macicez. FTV. postura vertebral. atrofia. diastólicos.

6. vulva. c) Valor preditivo positivo (VPP): se o achado é positivo. testículos.genitália externa. exame físico e exames complementares selecionados orientarem a decisão do diagnóstico final. adotado como critério definitivo de diagnóstico. estreitamento. hidrocele. Deve-se integrar a investigação complementar a partir dos dados obtidos pela história clínica e exame físico. 7 . por exemplo. uretra. o que contribui para a acurácia do diagnóstico médico. tônus e sensibilidade esfincteriano. d) Valor preditivo negativo (VPN): se o achado é negativo. qual a probabilidade do paciente não ter a doença? É a razão entre . anexos. para diagnósticos mais rápidos em unidades de emergência. Mulheres . ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Apesar da anamnese. torna-se necessário quantificar e definir melhor as etapas do raciocínio diagnóstico.4. instrumentando o médico com recursos valiosos e custo-eficientes para o manejo do paciente e sua doença. exame especular (cérvix. hemorróidas. para decisões sobre investigação e diagnóstico em nível ambulatorial.11.6. por exemplo). Variações do exame físico do adolescente e do idoso 1. Genital: Homens -pênis. útero.5. 1. Conceito útil. EXAMES COMPLEMENTARES O estudante de Medicina está exposto cada vez mais a uma enorme variedade de exames laboratoriais e de imagem.10. fissuras.casos com achados positivos em pacientes com a doença/soma de todos os casos com achados positivos (verdadeiros e falsos positivos). b) Especificidade: proporção de pacientes sem a doença que não tem resultado positivo no exame clínico (sinal ausente no exame físico. varicocele.12. escroto. massas. qual a probabilidade do paciente ter a doença? É a razão entre . Retal: Lesões externas. vagina. A tabela abaixo resume e facilita o entendimento do cálculo destes 4 parâmetros: Achado/Doença Presente Ausente Total Positivo a b a+b Negativo c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d Sensibilidade: a/a+c Especificidade: d/b+d VPP: a/a+b VPN: d/c+d e) Padrão–ouro: é o teste referência com alta sensibilidade e especificidade para determinada doença. toque vaginal-retal) 6. aspecto das fezes. Esses instrumentos serão conceituados a seguir: a) Sensibilidade: proporção de pacientes com a doença que tem resultado positivo no exame clínico (sinal presente no exame físico. por exemplo. Alguns conceitos epidemiológicos constituem atualmente a base para o desenvolvimento racional do diagnóstico clínico. próstata. Conceito útil.casos com achados negativos em pacientes sem a doença/soma de todos os casos com achados negativos (verdadeiros e falsos negativos). por exemplo). cuja valorização excessiva deve ser evitada pois a observação clínica é o instrumento primeiro para o diagnóstico e acompanhamento clínico.

guidelines. Porto. A RP negativa é a proporção de pacientes com a doença que não tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que também não tem o achado positivo (RP negativa (RP-) = 1 – sensibilidade/especificidade).especificidade). a especificidade e o valor preditivo do exame clínico. colocando a semiologia em uma perspectiva baseada em evidências.para a presença do achado mais forte o argumento contra a doença. com acesso a: • • bancos de dados com informação “pré filtrada”. Cecil) • em diretrizes ou consensos (“guidelines”). h) Razão de probabildades (RP) ou de verossimilhança: a razão de probabilidades ou de verossimilhança expressa quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais ou menos provável em função de um achado clínico ou laboratorial ser positivo ou negativo.com/cochrane.. qual a sensibilidade e especificidade da palpação abdominal para o diagnóstico de aneurisma de aorta) exigem outra estratégia.jama. Parte sempre da probabilidade pré-teste. como examinar um coração.com (New England Journal of Medicine). que é a prevalência da doença na população. ambos com ampla bibliografia disponível.org (Annals of Internal Medicine).uptodate. www. tenta avaliar a sensibilidade. ou seja.htm). A RP+ é definida pela proporção de pacientes com a doença que tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que tem o mesmo achado positivo (RP positiva (RP+) = sensibilidade/1 . www. É a soma dos achados ou testes verdadeiro-positivos com os verdadeiro. e quando positivos não modificam a probabilidade substancialmente. gratuito). Alguns achados quando positivos (presentes) aumentam a probabilidade de doença mas quando negativos não a modificam significativamente. Alguns desses sites exigem pagamento anual para acesso. gratuito) e a Bireme (www. praticamente excluindo a doença. e quanto maior a RP+ mais forte é o argumento a favor da doença.br. como o Pub Med (www.updateusa.negativos (a + d) dividida pelo total de pacientes avaliados (a + b + c + d) g) Probabilidade pré teste: probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínico. outros achados são mais úteis quando negativos (ausentes). Exemplos são o Up to Date (www.nih.acponline. através de uma série de artigos de revisão sistemática publicados periodicamente. Harrison. RPs entre 1 e 0 diminuem a probabilidade de doença. Achados clínicos com RPs > 1 aumentam a probabilidade de doença.. bancos de dados gerais. e quanto mais próxima do zero for a RP.ca/cpgs (canadenses) • em sites de revistas importantes na área de clínica médica. Epstein. Procurar respostas a questões genéricas para a resolução de um problema clínico (ex. 8 .com).. Bates. aqueles que incorporam estudos atualizados com maior rigor científico e estatístico. o que certamente implica em uma medicina mais acessível e custo-efetiva.cma.gov/pubmed. um tórax ou um abdome) envolve determinadas estratégias de busca de informações: • em livros texto (ex.ncbi. A revista JAMA (revista da American Medical Association: www. por exemplo www.f) Acurácia: é a freqüência com que um achado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro.bireme. i) Probabilidade pós-teste: é o produto da probabilidade pré-teste pela razão de probabilidades ou de verossimilhança positiva (achado positivo) ou negativa (achado negativo). Cochrane Collaboration (www.nlm.gov (americanos). por exemplo www.nejm.com). Já informações referentes à questões específicas (ex.

Porto Alegre: Artes Médicas. 1. Exame Clínico. problemas sociais ou fatores de risco significativos. Am Heart J 1980. evolução médica e de enfermagem. p. exames complementares) e a internação hospitalar (nota de baixa. entretanto. Incluem-se nesta lista de problemas ativos: sintomas. É um registro de todos os problemas relevantes relacionados à saúde do paciente. exame físico. 3) Epstein O. Martins. p. O Ensino e o Aprendizado das Habilidades Clínicas e Competências Médicas. Bickley LS. 48(8): 771-775. Philadelphia: WB Saunders Company. Nos problemas inativos incluem-se procedimentos e cirurgias prévias e doenças com resolução completa. 2) Porto. lista de problemas. 8) Kira CM. A Study on Relative Contributions of the History. In: Benseñor I. Physical Examination.8. McGee. Revista de Medicina de Ribeirão Preto 1996. Rao AP. MA.1. Martins. Perkin GD. 1 ed. exames complementares. Semiologia Baseada em Evidências. 7-38. Dividido em duas seções. 2001. exame físico. desenvolvido por Lawrence Weed em 1969. São Paulo: Sarvier. que a história clínica poderia ser exercitada a partir de pacientes de ambulatório. Hoelkelman RA. Mitchell JRA. 1 ed. Seymour C. 1. Relative contributions of Historytaking. Olmos RD. 1 ed. MA. 29: 407-413. p. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. 6) Martins HS. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. nota de alta).. dados laboratoriais. CC. Kira e Martins sugerem. permitindo que o raciocínio hipotético-dedutivo possa ser exercitado pelos alunos desde o primeiro contato na disciplina de Semiologia. Prichard JS. 3-158. elaboração do diagnóstico e evolução médica do paciente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.. BMJ 1975. 3-33.. 2002. MA. Cookson J. face as complexidades das doenças que levam à internação. resultados de exames complementares. de Bono DP.. 4) Hampton JR..6. Martins. Semiologia Clínica. 1998. Physical Examination and Investigations in Making Medical Diagnosis. 1. prescrições médicas e de enfermagem. Semiologia Clínica.. PRONTUÁRIO MÉDICO Organização e registro dos dados coletados relativos à anamnese. 7 ed. Harrison MJG. 9 . A enfermaria ainda é um local privilegiado para o ensino de técnicas de exame físico pois usualmente ele é alterado. Evidence–Based Physical Diagnosis. 2 ed. sinais físicos. PACIENTE HOSPITALIZADO VERSUS PACIENTE AMBULATORIAL Tradicionalmente o ensino da Semiologia é feito com pacientes hospitalizados. diagnósticos estabelecidos. p. 2: 486-489. evolução médica. p. Atta JA.7. São Paulo: Sarvier. 1-50. 4) Benseñor I. 2001. Cada anotação é datada. 243-252. e é colocada na frente do prontuário para todos terem acesso rápido e na forma de sumário dos problemas clinicamente relevantes. 2001. 2002. Atta JA. 2-125. JAPI 2000. 5) Roshan M. 7) Sandler G. and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical Outpatients. LISTA DE PROBLEMAS A lista de problemas é fundamental para a organização do prontuário médico orientado aos problemas.9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Bates Propedêutica Médica. 100(6): 928-931. o atendimento ambulatorial (anamnese. Semiologia Médica. p. S. que apresentam problemas menos complexos. 4 ed. havendo uma cronologia lógica em duas colunas: problemas atuais e ativos (esquerda) e problemas inativos e passados (direita).

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