Disciplina de Semiologia Departamento de Medicina Interna FFFCMPA

MÓDULO DE SEMIOLOGIA GERAL: ANAMNESE EXAME FÍSICO GERAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Airton Frankini Prof. Mara Rúbia Alves Prof. Waldir Castro Prof. Jorge Amilton Höher Prof.Júlia Pereira Lima Prof.Marlise de Castro Ribeiro Prof.Gustavo Py Silveira Prof.Renan Bonamigo Profa. Ygor Arzeno Ferrão Prof.Ana Elisa Kiszewski Baú Prof.Júlio Pereira lima Prof.Ítalo Marcon Profa.Magda Weber Profa. Gilberto Friedman Prof.José Lubianca Prof. José Geraldo Taborda Prof.Cláudio Telöken Prof.Waldo Luís Leite Dias de Mattos – Docente Docentes Colaboradores na Disciplina: Prof. Paulo Teixeira Prof.Maria Lúcia Lopes Profa. Domingos Vitola Prof. Analuiza Camozzato Padua Prof. Geraldo Santana Prof.Tatiana Tourinho Profa. Cassiano teixeira Profa. Airton Golbert 2 . Juliana Fernandes Tramontina Prof.CORPO DOCENTE: Responsável pela Disciplina: Prof.Helena Schmid Profa. Luiz Carlos Correa da Silva Prof. Josué Almeida Vitorino Prof. Gustavo Glotz de Lima Prof.

estando doente ou não.36 após a anamnese para 7.5%. Estes dados não diminuem a importância do exame físico completo e detalhado e de exames complementares selecionados. obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado. o exame físico em 8. Uma abordagem que integre os três elementos para um diagnóstico acurado é fundamental.INTRODUÇÃO O diagnóstico médico envolve três elementos básicos: a história obtida do paciente. Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem. é fundamental manter a busca dos dados semiológicos na sua profundidade. a concordância do diagnóstico inicial obtido através da anamnese com o diagnóstico definitivo foi de 82. exame físico e investigação complementar – têm a sua relevância e limitações em cada etapa da investigação médica. os sinais detectados no exame físico e os resultados da investigação complementar. justiça e autonomia  Respeitar a liberdade individual para decisões diagnósticas e terapêuticas  Sigilo das informações  Evitar juízo de valor  Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento  Envolver a família no manejo da doença 3 . a confiabilidade para o diagnóstico correto aumentou de 6.27% dos casos. outro elemento chave no processo de diagnóstico e tratamento médico. e para 9. Nesse estudo.2% e a avaliação laboratorial em 13. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE É o vínculo que se estabelece entre o médico e a pessoa que o procura. respectivamente.6% dos pacientes. a história clínica levou ao diagnóstico correto em 78. A ênfase na história clínica bem dirigida deve ser feita na abordagem inicial.84 após os resultados laboratoriais. em nível ambulatorial. e em cada contexto clínico específico. mas um indivíduo doente (compreensão do todo)  O paciente necessita de informações  Usar linguagem compreensível na comunicação com o paciente e sua família  O paciente espera competência de seu médico  Princípios da Bioética: beneficiência. CONTEÚDOS 1. onde começa o estabelecimento da relação médico-paciente. não-maleficiência.6% dos pacientes.1. na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese. São aspectos fundamentais desta relação bilateral:  O paciente deseja ser ouvido  O paciente não é uma doença.57 após o exame físico. sendo o exame físico e o laboratório elementos fundamentais para o diagnóstico em apenas 8. em uma escala de 0 a 10. mas ressaltam que os três grandes elementos do diagnóstico clínico anamnese. No estudo de Hampton et al (1) em pacientes ambulatoriais. Também no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2).

reconhecimento de padrões. alimentos. Técnicas de entrevista: método hipotético-dedutivo. BCG. História da Doença Atual: Descrição cronológica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao médico/hospital. PPD. atopia. pólipos intestinais. Identificação: Nome. exposição ocupacional. acidente vascular cerebral.cabeça: cefaléia. avós. que não o da doença atual). tontura. dislipidemia. Algum aspecto relevante não informado ou não valorizado na história da doença atual ou pregressa poderá aparecer na revisão de sistemas.2. História pessoal e social: Formação. ANAMNESE 1.1. cafeína. vertigem. anorexia. tuberculose.nariz e seios da face: epistaxe. tios. -pescoço: nódulos. sistemas e regiões do corpo. estado dos dentes. estado civil. cor. bronquite. rouquidão.ouvidos: acuidade auditiva. cardiopatia isquêmica (infarto). 4 .1. Estrutura da anamnese: 1. comportamento e atividade sexual. enfisema. hipertensão arterial. sopros cardíacos. ocupacional c) Hábitos e vícios: tabagismo. drogadição. neoplasias. doenças genéticas. dieta. febre reumática. familiares e profissionais. febre. coriza. . irmãos. 1. atividade física d) lmunizações: triplice. próteses.boca e garganta: dor de garganta. boca seca. sinusite . idade. ortopnéia. sudorese. cirurgias. medicações (anteriores e atuais com doses e frequência) b) Alergias: medicações. zumbido .olhos: diplopia. 7. dislipidemia. nefropatias. pneumococo. emagrecimento ou aumento de peso. perda do campo visual . cansaço. Revisão de sistemas: É a última parte da história clínica quando o examinador irá revisar todos os sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos. 6. influenza. gânglios.geral: estado atual de saúde. visão turva.2. poliomielite. palpitações. ocupação. doenças psiquiátricas. dor ocular. traumatismos . cataratas. problemas sociais. dispnéia. asma. -cardíaco: angina. . argüir sobre diabete. 5. tétano. obstrução e prurido nasal. expectoração. gengivites. glaucoma. insetos. tuberculose. -pulmões: tosse. hipertensão arterial. hepatite A e B. procedência Registrar a fonte da história (paciente. primos). asma. dor dentária. animais. acompanhante) 2. rinite alérgica. História Familiar: Idade e condições de saúde de familiares (pai. profissão. artrite. edema. História Médica Pregressa: a) Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios. infecções recorrentes. mãe. traumas. Queixa(s) Principal(ais): Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente ao médico ou hospital 3. dor torácica.2. alterações de tireóide. faringites. pneumonia. educação. astenia. naturalidade. hospitalizações. dispnéia paroxistica noturna. uso/abuso de álcool. sexo. vertigem. chiado. hemoptise. caxumba. 4. incluindo dados anteriores sobre a doença atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evolução do paciente. religião.2.

Terminologia médica e principais sinais e sintomas de doenças 1. infiltração. esfigmomanômetro. infecções. -psiquiátrico: depressão. menopausa. -neurológico: tontura. fontanela na criança  Mucosas: cor (ictérica. pouco úmidas. mixedematosa. melena. vesículas.  Tecido celular subcutâneo: edema (face. cicatriz). linfonodos (aumento. disfunção aparente)  Nível de consciência. pele seca. hematúria. secas  Pele e fâneros: manchas. secreção uretral. hepatites. doença péptica. polifagia. alterações da força muscular e da sensibilidade. náuseas e vômitos. pigmentação anormal. ciclo menstrual. nictúria.4. -vascular: flebite. tenesmo. icterícia. memória  Padrão respiratório  Atitude: ativa. dor abdominal. rashes. parkinsoniana)  Fala e linguagem  Movimentos involuntários: fasciculações. grupo sangüíneo. gota. transfusão prévia. mialgias. eructações. mobilidade. termômetro. Elementos do exame físico geral:  Estado geral: bom. brevilíneo. sincope. tristeza. coréia. grau de nutrição. estado dos pelos e das unhas. Técnica do exame físico: Conceitos gerais: Inspeção – Palpação – Percussão – Ausculta. -reumático: artrites. indiferente. preferencial  Fáscies: tipica-atipica (de dor. EXAME FÍSICO Uso do instrumental para o exame físico: avental. varizes. metrorragia. fenômeno de Raynaud -endócrino: poliúria. -dermatológico: manchas. incontinência. aderência aos planos profundos  Biotipo: normolíneo. alucinações. sangramentos. leonina. dietas. bócio. abaixadores de língua. dismenorréia. oftalmoscópio/otoscópio. lesão genital. odinofagia.3.2. fraqueza muscular. intolerância ao frio e calor. edema e rigidez articular. escama. balança. noctúria. -hematopoiético: anemia. alterações de memória. polaciúria. enterorragia. cãimbras.atetose. -gênito-urinário: disúria. estetoscópio. passiva. palidez). parestesias. anasarca). regular..trato gastrointestinal: disfagia. ansiedade. martelo de reflexos. MsIs. apetite. fita métrica. lanterna. disfunção sexual. úmidas. alteração do jato urinário. tremor. prurido. lombalgia. vida sexual. endoscopias. poliúria. constipação. cushingóide. dor). polidipsia. erupções. pápulas. erosão. tiques. bolhas. nefrolitiase. leucorréia. osteoporose. umidade das axilas. flogose localizada ou difusa  Exame dos linfonodos: consistência. mioclonias. turgor cutâneo. orientação. úlcera. pânico. agitação. Na mulher: menarca. dor. hematêmese. cianose. dor mamária. prostatite. secreção mamilar. pré-sacro. atrofia. alterações de personalidade. hemorróidas. mau (aparência. claudicação. fissura. crosta. diabete. dispareunia. . diarréia. 1. convulsões. longilíneo Sinais Vitais:  Frequência de pulso  Freqüência respiratória  Pressão arterial  Temperatura corporal 5 . No homem: hérnia. balismo  Estado de hidratação: mucosas. atenção. gravidez. desenvolvimento corporal. anticoncepção. alteração de cabelos e unhas. dor ou massa testicular.

Extremidades: Hipocratismo digital. laringe. atrofia. sopros. fala. auricular. marcha.4. pigmentação). vibratória). clicks. bexiga. diastólicos. 6. clonus. reflexos (superficiais e profundos. jugulares (pressões e pulso venoso). temperatura. braquiais. pediosos). esclera. 6. ausculta dos ruidos peristálticos e sopros. linfonodos epitrocleares.5. úlceras de estase. 6. macicez. retina. orelhas (aspecto. otoscopia. deformidades. B4.9. Neurológico: Estado mental. estalidos. atrofia. frequência. Músculo-esquelético: Aspecto. forma. textura. sensibilidade (dolorosa. edema muscular e articular. fígado e baço. motricidade (força. femorais.hipertrofia. 6. rins. movimento. pálato. 6. cor. cicatrizes). submandibular. sensibilidade. cavidade bucal (lábios. atrito pleural.1. tireóide (nódulos. punho-percussão lombar). ritmo: regularidade. cianose. fina. sibilos. couro cabeludo. voz). amígdalas. egofonia. occipitais. FTV. profunda. gengivas. mamilos e aréola. macicez. enchimento capilar. fasciculações. memória. mucosa.3. carotídeos.2. alterações da PA. baço. 6 . septo. atrito pericárdico) . linfonodos supraclaviculares e axilares). pescoço -traquéia. bócio. roncos. 6. aorta abdominal.Medidas antropométricas:  Peso  Altura  Índice de massa corporal  Relação cintura-quadril  Estado de nutrição Elementos do exame físico específico: 6. pigmentação. linfonodos (submentoniano. dentes. lesões. aorta. palpação. cervicais) 6. percussão (timpanismo. massas abdominais. movimentos involuntários). edema. ausculta (bulhas normais e acessórias: B1. defesa. B2. Babinski). Abdome: Inspeção (aspecto. dor. tibiais posteriores. tônus. Ilngua. varizes. percussão (som claro. marcha. tempos. palpação (elasticidade. coordenação. crepitações. olhos (aspecto. teste de Rinne e Weber. Tórax: Inspeção estática e dinâmica.8. orientação. Mamas: Simetria. Vascular: Pulsos arteriais (radiais. sensibilidade. dor e resistência à compressão-descompressão. ulnares. pólipos). postura vertebral.7. fígado. alterações cutâneas. acuidade auditiva).6. sopros). térmica. timpanismo) e ausculta (murmúrio vesicular. reflexo da deglutição). expansão torácica e do diafragma. massas e nódulos. Cabeça e pescoço: Normocefálico. palpação superficial e profunda (pesquisa de ascite. poplílteos. sinais de insuficiência venosa (edema. sub-macicez. secreção marnilar. turgor. sopros: sistólicos. espasticidade. campo visual e acuidade visual). retrações. 6. Coração: Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos). força. equilíbrio. pares craneanos. pupilas. linfonodos inguinais). B3. nariz (mucosa. pálpebras. canal auditivo. hérnias.

4. toque vaginal-retal) 6. hemorróidas. vagina. próstata.genitália externa. ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Apesar da anamnese.5. torna-se necessário quantificar e definir melhor as etapas do raciocínio diagnóstico. escroto.11.6. Variações do exame físico do adolescente e do idoso 1. por exemplo. b) Especificidade: proporção de pacientes sem a doença que não tem resultado positivo no exame clínico (sinal ausente no exame físico. A tabela abaixo resume e facilita o entendimento do cálculo destes 4 parâmetros: Achado/Doença Presente Ausente Total Positivo a b a+b Negativo c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d Sensibilidade: a/a+c Especificidade: d/b+d VPP: a/a+b VPN: d/c+d e) Padrão–ouro: é o teste referência com alta sensibilidade e especificidade para determinada doença. Retal: Lesões externas. testículos. Genital: Homens -pênis. Deve-se integrar a investigação complementar a partir dos dados obtidos pela história clínica e exame físico. varicocele. EXAMES COMPLEMENTARES O estudante de Medicina está exposto cada vez mais a uma enorme variedade de exames laboratoriais e de imagem. Alguns conceitos epidemiológicos constituem atualmente a base para o desenvolvimento racional do diagnóstico clínico. adotado como critério definitivo de diagnóstico. Conceito útil. fissuras. c) Valor preditivo positivo (VPP): se o achado é positivo.10. 7 . o que contribui para a acurácia do diagnóstico médico. d) Valor preditivo negativo (VPN): se o achado é negativo. uretra. Conceito útil. para diagnósticos mais rápidos em unidades de emergência.12. hidrocele. qual a probabilidade do paciente ter a doença? É a razão entre . por exemplo). por exemplo. Mulheres . anexos. Esses instrumentos serão conceituados a seguir: a) Sensibilidade: proporção de pacientes com a doença que tem resultado positivo no exame clínico (sinal presente no exame físico. 6. estreitamento. instrumentando o médico com recursos valiosos e custo-eficientes para o manejo do paciente e sua doença. massas. exame especular (cérvix. por exemplo). 1. vulva. tônus e sensibilidade esfincteriano.casos com achados negativos em pacientes sem a doença/soma de todos os casos com achados negativos (verdadeiros e falsos negativos). exame físico e exames complementares selecionados orientarem a decisão do diagnóstico final. útero. cuja valorização excessiva deve ser evitada pois a observação clínica é o instrumento primeiro para o diagnóstico e acompanhamento clínico. aspecto das fezes. para decisões sobre investigação e diagnóstico em nível ambulatorial. qual a probabilidade do paciente não ter a doença? É a razão entre .casos com achados positivos em pacientes com a doença/soma de todos os casos com achados positivos (verdadeiros e falsos positivos).

Harrison. ambos com ampla bibliografia disponível.jama. por exemplo www.ca/cpgs (canadenses) • em sites de revistas importantes na área de clínica médica.org (Annals of Internal Medicine). tenta avaliar a sensibilidade. Já informações referentes à questões específicas (ex.ncbi.htm).nejm. qual a sensibilidade e especificidade da palpação abdominal para o diagnóstico de aneurisma de aorta) exigem outra estratégia. A RP+ é definida pela proporção de pacientes com a doença que tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que tem o mesmo achado positivo (RP positiva (RP+) = sensibilidade/1 .negativos (a + d) dividida pelo total de pacientes avaliados (a + b + c + d) g) Probabilidade pré teste: probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínico.acponline. Alguns desses sites exigem pagamento anual para acesso. Bates. www. 8 .updateusa. Cecil) • em diretrizes ou consensos (“guidelines”). gratuito) e a Bireme (www.com/cochrane.nlm. o que certamente implica em uma medicina mais acessível e custo-efetiva. a especificidade e o valor preditivo do exame clínico.. e quanto mais próxima do zero for a RP. Cochrane Collaboration (www. h) Razão de probabildades (RP) ou de verossimilhança: a razão de probabilidades ou de verossimilhança expressa quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais ou menos provável em função de um achado clínico ou laboratorial ser positivo ou negativo. por exemplo www.com). um tórax ou um abdome) envolve determinadas estratégias de busca de informações: • em livros texto (ex.uptodate.com). Achados clínicos com RPs > 1 aumentam a probabilidade de doença. como examinar um coração.gov (americanos). através de uma série de artigos de revisão sistemática publicados periodicamente. outros achados são mais úteis quando negativos (ausentes).cma.br. Porto. que é a prevalência da doença na população. ou seja. A revista JAMA (revista da American Medical Association: www.gov/pubmed. bancos de dados gerais. RPs entre 1 e 0 diminuem a probabilidade de doença.para a presença do achado mais forte o argumento contra a doença.f) Acurácia: é a freqüência com que um achado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro.nih. Alguns achados quando positivos (presentes) aumentam a probabilidade de doença mas quando negativos não a modificam significativamente. colocando a semiologia em uma perspectiva baseada em evidências.especificidade).com (New England Journal of Medicine). aqueles que incorporam estudos atualizados com maior rigor científico e estatístico. Procurar respostas a questões genéricas para a resolução de um problema clínico (ex. A RP negativa é a proporção de pacientes com a doença que não tem o achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que também não tem o achado positivo (RP negativa (RP-) = 1 – sensibilidade/especificidade). como o Pub Med (www. Epstein. e quanto maior a RP+ mais forte é o argumento a favor da doença.guidelines. Parte sempre da probabilidade pré-teste. Exemplos são o Up to Date (www. com acesso a: • • bancos de dados com informação “pré filtrada”.. www. i) Probabilidade pós-teste: é o produto da probabilidade pré-teste pela razão de probabilidades ou de verossimilhança positiva (achado positivo) ou negativa (achado negativo).bireme. É a soma dos achados ou testes verdadeiro-positivos com os verdadeiro. e quando positivos não modificam a probabilidade substancialmente. praticamente excluindo a doença.. gratuito).

Atta JA. Am Heart J 1980. p. MA.7. que a história clínica poderia ser exercitada a partir de pacientes de ambulatório. 243-252. Rao AP. Porto Alegre: Artes Médicas. PRONTUÁRIO MÉDICO Organização e registro dos dados coletados relativos à anamnese. 9 . Martins. 2001. exames complementares) e a internação hospitalar (nota de baixa. Semiologia Clínica. exames complementares. LISTA DE PROBLEMAS A lista de problemas é fundamental para a organização do prontuário médico orientado aos problemas.1. 2002. 8) Kira CM. p. Harrison MJG. 2 ed. CC. 48(8): 771-775. 7) Sandler G. Olmos RD... 3-158. Martins. Perkin GD. Semiologia Médica. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. 1-50. JAPI 2000. permitindo que o raciocínio hipotético-dedutivo possa ser exercitado pelos alunos desde o primeiro contato na disciplina de Semiologia. A enfermaria ainda é um local privilegiado para o ensino de técnicas de exame físico pois usualmente ele é alterado. 2-125. 2001. prescrições médicas e de enfermagem. e é colocada na frente do prontuário para todos terem acesso rápido e na forma de sumário dos problemas clinicamente relevantes. dados laboratoriais. problemas sociais ou fatores de risco significativos. Kira e Martins sugerem.. São Paulo: Sarvier. Relative contributions of Historytaking. 3) Epstein O. Hoelkelman RA. Exame Clínico. p. 7 ed. resultados de exames complementares. Nos problemas inativos incluem-se procedimentos e cirurgias prévias e doenças com resolução completa. Incluem-se nesta lista de problemas ativos: sintomas. Dividido em duas seções. evolução médica. exame físico. 1. São Paulo: Sarvier. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. O Ensino e o Aprendizado das Habilidades Clínicas e Competências Médicas. Prichard JS. o atendimento ambulatorial (anamnese. lista de problemas. Physical Examination. 7-38. Mitchell JRA.. Seymour C.8. 1. p. 1. Semiologia Clínica. p. Physical Examination and Investigations in Making Medical Diagnosis. 1 ed. 4) Hampton JR. 2) Porto. exame físico.. p. elaboração do diagnóstico e evolução médica do paciente. Semiologia Baseada em Evidências. MA. 1 ed. 1998. PACIENTE HOSPITALIZADO VERSUS PACIENTE AMBULATORIAL Tradicionalmente o ensino da Semiologia é feito com pacientes hospitalizados. 2001.. É um registro de todos os problemas relevantes relacionados à saúde do paciente. 4) Benseñor I. desenvolvido por Lawrence Weed em 1969. A Study on Relative Contributions of the History. evolução médica e de enfermagem. 5) Roshan M. Bickley LS. 2: 486-489. face as complexidades das doenças que levam à internação. Philadelphia: WB Saunders Company. MA. 100(6): 928-931. diagnósticos estabelecidos. 4 ed.9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Bates Propedêutica Médica. S. Martins.6. Cada anotação é datada. entretanto. havendo uma cronologia lógica em duas colunas: problemas atuais e ativos (esquerda) e problemas inativos e passados (direita). que apresentam problemas menos complexos. 29: 407-413. nota de alta). 2002. 6) Martins HS. BMJ 1975. 1 ed. In: Benseñor I. sinais físicos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3-33. Evidence–Based Physical Diagnosis. and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical Outpatients. Revista de Medicina de Ribeirão Preto 1996. Atta JA. de Bono DP. Cookson J. McGee.

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