FISIOTERAPIA RESPIRATRIA

A fisioterapia respiratria pode atuar tanto na preveno quanto no tratamento das pneumopatias utilizandose de diversas tcnicas e procedimentos teraputicos tanto em nvel ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer um padro respiratrio funcional no intuito de reduzir os gastos energticos durante a respirao, capacitando o indivduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diria sem promover grandes transtornos e repercusses negativas em seu organismo. Para que isto ocorra necessrio melhorar o clearance mucociliar, a ventilao e prevenir ou eliminar o acmulo de secrees, favorecendo assim, as trocas gasosas, alm de manter ou melhorar a mobilidade da caixa torcica. importante ressaltar que para se atingir resultados positivos faz-se primordial um amplo estudo do quadro patolgico apresentado pelo paciente, alm de uma criteriosa avaliao das condies clnicas desse indivduo e do traado de um plano de tratamento condizente com suas necessidades atuais. 1 - MANOBRAS DE HIGIENE BRNQUICA NO INVASIVAS A terapia de higiene brnquica utiliza-se de tcnicas que visam auxiliar a mobilizao e a eliminao de secrees, melhorando as trocas gasosas e evitando as complicaes de um quadro de pneumopatia previamente instalado. Tradicionalmente, a terapia de higiene brnquica s abrangia a vibratoterapia, a percusso manual e a drenagem postural, porm, atualmente, outros mtodos esto sendo utilizados com o intuito de ampliar ou at mesmo substituir a abordagem tradicional. Essas tcnicas no so utilizadas de maneira isolada, mas sim associadas no s entre si, como tambm a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratria. Como indicaes destacam-se os pacientes com produo excessiva de secreo, aqueles com insuficincia respiratria aguda e que apresentam sinais clnicos de acmulo de secreo (rudos adventcios, alteraes gasomtricas ou de radiografia torcica), pacientes com atelectasia lobar aguda, na presena de anormalidades na relao ventialo/perfuso causadas por pneumopatia unilateral, nas bronquiectasias, sndromes ciliares discinsicas, bronquite crnica e fibrose cstica, alm do emprego preventivo em pacientes acamados no perodo de ps-operatrio ou ainda nos portadores de doenas neuromusculares. Uma tosse ineficaz, uma produo excessiva de muco, diminuio do murmrio vesicular ou o surgimento de roncos ou creptaes, taquipnia, febre ou padro respiratrio exaustivo podem indicar um quadro de reteno de secreo e necessidade do emprego das tcnicas de higiene brnquica. 1.1 - Drenagem Postural A drenagem postural utiliza-se da ao da gravidade para auxiliar a movimentao das secrees no trato respiratrio, direcionando-as para as vias areas centrais onde podero ser removidas atravs da tosse. O uso do posicionamento para drenar secrees baseia-se na anatomia da rvore brnquica e, considerando que h uma tendncia em acumular muco nas vias mais distais pelo prprio efeito gravitacional, a drenagem emprega o posicionamento invertido com o objetivo de encaminhar a secreo para uma poro mais superior da rvore brnquica. Alm de auxiliar a mobilizar as secrees, a drenagem postural tambm promove a melhora da relao ventilao/perfuso. No adulto, tanto a ventilao quanto a perfuso so distribudas preferencialmente para as partes dependentes do pulmo. Portanto, pacientes com doenas pulmonares unilaterais podem obter melhoras de gasometria simplesmente com a adoo do decbito lateral com o pulmo no afetado dependente. Para que a drenagem postural atinja seus objetivos necessria uma adequada hidratao das vias areas, pois em presena de uma secreo muito viscosa a tcnica no to efetiva. Baseado em uma avaliao preliminar cuidadosa, a posio de drenagem deve ser escolhida. Antes de posicionar o paciente, o procedimento deve ser explicado. Alm disso, importante inspecionar possveis aparelhos conectados ao paciente e at mesmo ajust-los para assegurar o seu funcionamento durante a

drenagem postural. Uma contnua monitorao dos sinais vitais se faz necessria durante a tcnica, principalmente em relao saturao de oxignio, uma vez que o posicionamento predispe os pacientes dessaturao arterial. Existem controvrsias sobre o tempo de aplicao do mtodo, mas muitos autores defendem a permanncia por 15 a 30 minutos em cada posio com o limite de 60 minutos no total. Sempre que aplicada, o terapeuta deve certificar-se que o paciente realizou a ltima refeio a pelo menos uma e meia a duas horas antes do incio da tcnica para evitar refluxo gastroesofgico. Fica contra-indicada a drenagem postural em alguns casos: ps-operatrios imediatos, edema pulmonar, insuficincia cardaca congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, cirurgia medular recente ou leso medular aguda, presso intracraniana maior que 20mmHg, hemorragia ativa com instabilidade hemodinmica, derrames pleurais volumosos, infarto do miocrdio e sempre que o paciente referir intolerncia posio. 1.2 - Percusses Pulmonares Manuais As percusses pulmonares abrangem qualquer manobra realizada com as mos sobre a superfcie externa do trax do paciente proporcionando vibraes mecnicas, as quais sero transmitidas aos pulmes, gerando mobilizao de secrees pulmonares. Entre as percusses pulmonares mais utilizadas, destacam-se a tapotagem e a percusso cubital, sendo o objetivo de ambas deslocar o muco e permitir o seu encaminhamento para as vias areas centrais, facilitando assim sua eliminao. A tapotagem gera ondas de energia mecnica com a aplicao das mos em forma de concha ou ventosa sobre a superfcie torcica correspondente ao segmento pulmonar a ser drenado, sendo essas ondas transmitidas aos pulmes, provocando um deslocamento das secrees nos brnquios de maior calibre na traquia, mobilizando-as e produzindo uma excitao das zonas reflexas da tosse. Para realiz-la o fisioterapeuta deve executar um movimento de flexo-extenso do punho e quase nenhum movimento de cotovelo e nenhum movimento de ombro, percutindo ritmicamente a parede torcica em um movimento de onda, utilizando ambas as mos alternadamente e em seqncia. A tapotagem no deve ser aplicada diretamente sobre a pele, fazendo-se necessrio a utilizao de uma camada de tecido ou roupa para evitar a estimulao sensorial da pele. Deve se ter cuidado para evitar reas sensveis, como as regies anteriores do trax, ou locais de traumatismo ou de cirurgia e nunca percutir sobre proeminncias sseas, como as vrtebras ou a espinha da escpula.

O som produzido pela tapotagem um indicativo de acerto ou erro de aplicao da tcnica. Deve-se causar um som ressonante, semelhante ao "soar de um bumbo", em uma escala sonora bem menor. No h indicaes para a realizao da tapotagem em pacientes no perodo ps-operatrio e em pacientes com leso pulmonar. Os casos de osteoporose, edema agudo de pulmo, fraturas de costelas, cardiopatias, hemoptise e metstase pulmonar esto contra-indicados. No deve ser realizada tambm quando h ausculta de rudos sibilantes indicando broncoespasmo, ou ainda menos de 1 hora aps s refeies e em pacientes com hipersensibilidade cutnea.

A percusso cubital consiste em percutir o trax mediante um movimento de desvio rdio-ulnar com uma das mos semifechadas. Ela pode ser executada de maneira direta com o terapeuta percutindo diretamente sobre o trax do paciente ou indireta pela interposio de uma das mos do terapeuta, a qual ficar acoplada ao trax enquanto a outra realiza a percusso.

Embora proporcione uma vibrao menos intensa, a percusso cubital cria maior estmulo tosse, uma vez que sua execuo requer um movimento mais brusco se comparado a tapotagem. As indicaes e contra-indicaes da percusso cubital so as mesmas em relao a tapotagem. 1.3 - Vibrao Manual

A vibrao manual produzida pela tetanizao dos msculos do brao e antebrao e transmitida pelos punhos e mos ao trax do paciente. Consiste em movimentos rtmicos, rpidos, com uma intensidade em torno de 20 a 25 Hz capaz de causar vibrao em nvel bronquial. Essa tcnica visa atuar na propriedade de tixotrofismo do muco brnquico, promovendo uma forma de fluidificao, e tambm objetiva deslocar as secrees pulmonares conduzindo-as para vias areas de maior calibre para que, posteriormente, sejam eliminadas pela tosse ou aspirao.

Em conjunto com a vibratoterapia o terapeuta pode realizar uma presso manual sobre o trax do paciente durante a expirao, no sentido crnio-caudal, com a finalidade de potencializar os efeitos da tcnica. A vibrao manual no deve ser utilizada em indivduos que apresentam um trax rgido ou doloroso, porm nos demais casos, por no provocar ondas vibratrias bruscas, pode ser aplicada sem receio para se obter os fins da higiene brnquica. 1.4 - Shaking (Sacudidelas) Para realizar esta tcnica, as mos do fisioterapeuta devem ser colocadas sobre a parede torcica e, durante a expirao, uma ao vibratria na direo do movimento normal das costelas transmitida atravs do trax usando o peso do corpo. Por aumentar o fluxo expiratrio, essa manobra pode auxiliar na mobilizao das secrees. importante intercalar a tcnica com exerccios de expanso torcica, pois no se sabe se o fechamento das vias areas se intensifica quando a ao vibratria continua para dentro do volume de reserva expiratrio, o que consistiria em uma medida de segurana. Deve-se tomar cuidado ao aplicar o shaking se existirem sinais de osteoporose ou metstase em costelas e coluna vertebral. 1.5 - Presso Expiratria

A manobra de presso expiratria consiste em deprimir de maneira passiva o gradil costal do paciente, durante o perodo expiratrio, com a finalidade de aumentar a ventilao. As mos do fisioterapeuta devem estar acopladas sobre a regio paraesternal do trax do paciente, caso este encontre-se em decbito dorsal ou apenas com uma das mos posicionada na regio paraesternal enquanto a outra d suporte regio torcica posterior, se o paciente estiver em decbito lateral. A manobra deve acompanhar o movimento respiratrio do paciente, sendo aplicada durante a expirao como uma presso contnua no sentido crnio-caudal. Alm de aumentar o volume de ar corrente, uma vez que objetiva "desinsuflar o trax e os pulmes", esta manobra propicia tambm um aumento de mobilidade do gradil costal, favorecendo ou ampliando a

mecnica pulmonar. Quando aplicada aps a vibratoterapia ou percusso, tem o papel de conduzir secrees para os brnquios de maior calibre, facilitando sua eliminao pela tosse ou aspirao. Uma observao que deve ser feita que para a realizao da tcnica o terapeuta deve posicionar o paciente sobre uma superfcie estvel afim de evitar possveis traumatismos nas estruturas osteocondroarticulares torcicas e vertebrais. contra-indicada em pacientes com fraturas de costelas, edema agudo de pulmo, pneumotrax espontneo no controlado, derrame pleural e cardiopatias valvulares. 1.6 - Tosse Dirigida uma manobra intencional ensinada ao paciente e supervisionada pelo terapeuta. Sem uma tosse eficaz, a maior parte das tcnicas de higiene brnquica no consegue a depurao completa das secrees, sendo um recurso indispensvel dentro da fisioterapia respiratria. Pode ser descrita em trs fases: a primeira, a fase preparatria, obtida pela inspirao ampla e longa; a segunda, marcada pelo fechamento da glote e contrao da musculatura respiratria (abdominais e intercostais), gerando com isso uma aumento da presso intratorcica e, por fim, a terceira fase ou expulsiva, durante a qual o ar expulso em alta velocidade acompanhada pela abertura da glote e queda da presso intratorcica. Portanto, para uma boa execuo da tcnica o fisioterapeuta deve instruir o paciente, abordando esses aspectos para potencializar a eficcia da manobra da tosse dirigida. Em primeiro plano o paciente deve assumir a posio sentada, com os ombros rodados para frente, a cabea e a coluna levemente fletidas e antebraos apoiados, sendo que os ps tambm devem ter apoio para garantir um suporte abdominal e torcico. Esse posicionamento auxilia a expirao e permite uma melhor compresso torcica. Caso o paciente esteja inabilitado a assumir esta posio, a cabeceira do leito deve ser elevada, os joelhos fletidos e os ps devem ficar apoiados sobre o colcho. O terapeuta deve instruir o paciente a controlar sua respirao, assegurando que as fases de inspirao, compresso e expulso sejam mximas. A inspirao deve ser lenta, profunda e feita pelo nariz, utilizando o padro diafragmtico, sendo a seguir solicitado uma presso contra a glote, atitude semelhante ao esforo de defecao. Por fim, a glote aberta e o ar expulso bruscamente. importante fazer uma demonstrao da tcnica, inicialmente, e apontar os possveis erros e os prejuzos obtidos com a utilizao inapropriada da tosse forada ou da limpeza comum da garganta. Outro aspecto fundamental quanto qualidade da musculatura abdominal, pois somente msculos fortes podem assegurar uma tosse eficaz. Para isso, fazem-se necessrios exerccios de fortalecimento e condicionamento da musculatura expiratria. Entretanto, existem alguns casos que exigem cuidados especiais como ocorre com pacientes cirrgicos, portadores de DPOC e com distrbios neuromusculares. No ps-operatrio o paciente deve ser orientado a fletir o tronco sobre a inciso e imobilizar o stio da operao ou pressionando-o com suas mos ou com auxlio de um travesseiro e em seguida deve fazer uma inspirao profunda e tossir fortemente usando o suporte abdominal. A boca pode ficar semiaberta, o que auxilia a no forar os pontos de sutura cirrgica, pois impede o aumento demasiado da presso intratorcica. Pela falta da ao muscular muitas vezes a tcnica de eleio para o paciente com doena neuromuscular a invasiva, pela adoo de uma via area artificial e atravs de aspirao para retirar secrees. Ou ainda, pode utilizar a tosse assistida manualmente e a insuflao-desinsuflao mecnica como recursos no invasivos. A tosse raramente contra-indicada, devendo haver cautela na presena de aneurismas, presso intracraniana elevada, reduo de perfuso arterial coronariana e leses agudas da coluna, cabea ou pescoo.

1.7 - Tosse Assistida

Consiste na aplicao de uma presso externa sobre a caixa torcica ou sobre a regio epigstrica, fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir. O fisioterapeuta posiciona uma de suas mos na regio pstero-superior do trax do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mo apia a regio anterior. Pede-se uma inspirao profunda e, em conjunto com a expirao do paciente, o terapeuta exerce uma presso a qual aumenta a fora compressiva durante a expirao, gerando aumento da velocidade do ar expirado, simulando com isso, o mecanismo natural da tosse. Com o objetivo de ampliar o movimento torcico da tosse, o paciente pode realizar uma extenso de tronco durante a inspirao e efetuar a flexo do tronco durante o ato da tosse. A tosse assistida manualmente na regio epigstrica est contra-indicada em gestantes, pacientes com hrnia hiatal ou naquele com patologia abdominal aguda. 1.8 - Tosse Induzida A tosse pode ser estimulada manualmente atravs da excitao dos receptores da tosse localizados na regio da traquia. Pode ser obtida pela induo manual denominada tic-traqueal, o qual consiste em realizar movimentos circulares ou um movimento lateral da traquia durante a fase inspiratria. Outras tcnicas tambm podem desencadear o estimulo da tosse como a compresso manual brusca do trax, a tosse induzida por meio da vibrao mecnica, posicionando o vibrador na poro externa da cnula traqueal, se houver via area artificial ou acima da frcula esternal efetuando movimentos circulares, caso no haja via artificial, a tosse induzida por presso manual digital ao nvel das duas primeiras costelas (zona gatilho), a tosse induzida pela troca de decbitos, a instilao de uma soluo contendo 2 ml de gua, soro ou gua com vodka, entre outros. Por tratar-se de um recurso pouco agradvel deve restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconscincia, confuso mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse ausente ou diminudo. 1.9 - Acelerao do Fluxo Expiratrio (AFE)

Consiste em um movimento tracoabdominal sincronizado, gerado pelas mos do fisioterapeuta sobre o tempo expiratrio que se inicia aps o plat inspiratrio sem ultrapassar os limites fisiolgicos expiratrios do paciente. A tcnica pode ser passiva, ativa-assistida com a colaborao parcial atravs da realizao da expirao com a glote aberta, ou ainda ativa com a colaborao total do paciente para execuo da tcnica. Uma das mos do fisioterapeuta colocada sobre o trax e a outra sobre o abdome, sendo necessrio sensibilidade para pegar o ritmo da respirao e aplicar a tcnica no tempo exato. Pede-se ao paciente uma inspirao mxima e uma expirao com velocidade superior a uma expirao normal, sendo que quando atingido o plat inspiratrio o terapeuta auxilia a acelerao do fluxo pela aplicao da manobra. Com a mo torcica, exerce uma presso oblqua de cima para baixo e de frente para trs e, ao mesmo tempo, com a mo abdominal, efetua uma presso tambm obliqua, mas em sentido oposto de baixo para cima e de frente para trs. Para deslocar pequenos volumes de secreo, a velocidade do fluxo expiratrio deve ser maior, enquanto que grandes volumes sero deslocados com velocidade menos intensa. indicada em seqelas pulmonares ps-cirrgica e problemas respiratrios de origem neurolgica ou traumtica, sempre que a secreo for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefcios para a higiene brnquica de crianas sob ventilao mecnica. 1.10 - Drenagem Autognica (DA) A drenagem autognica visa maximizar o fluxo de ar nas vias areas para melhorar a eliminao do muco e da ventilao pulmonar (David, 1991), sendo uma combinao de controle respiratrio com respirao a vrios volumes pulmonares. Chevaillier desenvolveu esse conceito na Blgica e descreveu a tcnica em trs fases. A respirao em baixos volumes pulmonares utilizada com o intuito de mobilizar o muco perifrico, constituindo desse modo, a primeira fase ou a fase do "descolar". J a segunda etapa, a de "coletar" o muco, obtida atravs de um perodo de respirao a volume corrente e, finalmente, a fase do "eliminar" se faz pela respirao a volumes pulmonares mais altos quando se promove a expectorao das secrees de vias areas centrais. A tosse desencorajada at que a ltima fase do ciclo se complete. A drenagem autognica foi modificada na Alemanha mediante alegao de desconforto quando volumes baixos pulmonares so utilizados. Na drenagem autognica modificada (DAM) o paciente respira em volume corrente e realiza uma apnia de 2 a 3 segundos ao final de cada inspirao. Quando analisada, a curva de fluxo-volume pode demonstrar um aumento no fluxo areo e na sua durao, promovendo mobilizao de maior quantidade de muco em direo central por um perodo mais prolongado, durante a expirao. A tcnica deve ser ensinada ao paciente o que demanda tempo e persistncia, podendo a aprendizagem demorar de 10 a 20 horas. O paciente deve assumir a posio sentada para a execuo da tcnica de maneira apropriada e as sesses devem durar de 30 a 45 minutos.

1.11 - Tcnica de Expirao Forada (TEF) Desenvolvida por Pryor e Webber define-se como a combinao de uma ou duas expiraes foradas ('huffs') de volume pulmonar mdio a baixo e perodos de controle diafragmtico e relaxamento. O objetivo desse mtodo promover a remoo de secrees brnquicas acumuladas com a menor alterao da presso pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar. A glote deve manter-se aberta durante a tcnica e, para isso, o paciente deve emitir sons de "huff" durante a expirao. O "huff" uma manobra forada e a sua durao ou a fora de contrao dos msculos expiratrios podem ser moduladas para ampliar o fluxo expiratrio e diminuir o risco de colapso das vias areas. Um "huff" de volume pulmonar mdio realizado a partir de uma respirao mdia com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos pulmes pela ao dos msculos da parede torcica e os abdominais. Enquanto um "huff" de baixo volume pulmonar move secrees perifricas, um "huff" de alto volume remove muco localizado nas partes proximais das vias areas superiores. Portanto, quando necessrio, o "huff" deve ser longo o bastante para descolar secrees mais distais, porm no deve se prolongar muito, o que causaria uma tosse paroxstica desnecessria, ou mais breve uma vez que as secrees j atingiram as vias areas superiores. A pausa entre um ou dois "huffs" muito importante, pois previni um possvel aumento na obstruo do fluxo areo e sua durao varia de acordo com as caractersticas fsicas de cada paciente. A TEF tem se mostrado bastante eficaz para a higiene brnquica de pacientes com tendncia ao colapso das vias areas durante a tosse normal, como o caso dos bronquiectsicos, enfisematosos e portadores de fibrose cstica. 1.12 - Ciclo Ativo da Respirao (CAR) uma modificao da TEF e traduz-se em ciclos repetidos de controle respiratrio, expanso torcica e tcnica de expirao forada. O primeiro passo envolve o controle respiratrio atravs de respiraes relaxadas com volume corrente e predominantemente diafragmticas, objetivando a preveno do broncoespasmo. J os exerccios de expanso envolvem inspiraes profundas com expiraes tranqilas, podendo estar acompanhadas por tcnicas de vibrao e percusso. Devem ser em nmero de 6 a 8 exerccios com a finalidade de remover secrees, melhorar a ventilao e trabalhar um volume de ar adequado para execuo da tcnica de expirao forada. Esses exerccios devem ser divididos em duas etapas de 3 a 4 atividades cada intervaladas por um perodo de relaxamento e controle respiratrio. Por fim, executa-se a TEF para deslocar as secrees em direo s vias areas centrais. O ciclo ativo da respirao pode ser realizado com o paciente na posio sentada ou ainda em associao com a terapia de drenagem postural. Essa combinao consegue minimizar a queda de saturao de oxignio que muito freqente quando aplicada somente a tcnica de drenagem postural, sobretudo em pacientes com fibrose cstica. A tcnica exige a colaborao ativa do paciente, portanto para que seja efetiva, s poder ser aplicada em crianas maiores ou adolescentes. Ela pode ainda ser realizada pelo prprio paciente, de maneira autnoma, acompanhada da drenagem postural e autopercusso. O tempo de execuo da tcnica depender do grau de hipersecreo e da fadigabilidade do paciente. 1.13 - Presso Expiratria Positiva (PEP) O aparelho de PEP consiste em uma mscara facial e uma vlvula com uma sada para que a resistncia expiratria possa ser conectada. Um manmetro inserido no sistema para monitorar a presso. A mscara de presso expiratria positiva foi desenvolvida por Falk e colaboradores, os quais atriburam um aumento na eliminao de muco ao efeito da PEP nas vias areas perifricas e nos canais colaterais. A terapia com presso expiratria positiva consiste em realizar uma expirao contra uma resistncia ao

fluxo compreendida entre 10 e 20 cmH2O. A PEP remove as secrees nas vias areas maiores atravs da chegada de ar a segmentos pouco ou no ventilados pela ventilao colateral e por prevenir o colapso das vias areas durante a expirao. Portanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atrs das secrees, que obstruem as pequenas vias, ajude a remov-las. Para a realizao da tcnica, o paciente deve estar sentado, inclinado para frente, com os cotovelos apoiados sobre uma superfcie estvel e segurando a mscara firmemente sobre a boca e o nariz. Um bucal pode ser usado no lugar da mscara, caso haja maior preferncia ou melhor adaptao do paciente. Primeiramente, o indivduo inspira em volume corrente e expira ativa e levemente em torno de 6 a 10 respiraes, sendo importante que o volume pulmonar se mantenha, evitando expiraes completas. A mscara do PEP removida, e uma TEF de mdio volume realizada no intuito de eliminar as secrees mobilizadas. A durao e a freqncia do tratamento dependem da reao de cada paciente tcnica, mas equivale, de maneira geral, a 15 minutos por sesso, 2 vezes ao dia, em pacientes com doena pulmonar estvel, mas com traos de hipersecreo. A PEP est indicada quando o tratamento objetiva reduzir o aprisionamento de ar (asma e DPOC), mobilizar secrees (fibrose cstica), prevenir ou reverter atelectasias ou ainda otimizar a eficcia da administrao de broncodilatadores em usurios da aerossolterapia medicamentosa. No existem relatos de contra-indicaes absolutas, mas alguns cuidados devem ser tomados com pacientes incapazes de tolerar o aumento do trabalho respiratrio, com presso intracraniana acima de 20 mmHg, instabilidade hemodinmica, hemoptise ativa, pneumotrax, nuseas, cirurgia ou trauma craniano ou facial recente e cirurgias esofgicas. Existem alguns riscos e complicaes, por isso uma criteriosa avaliao deve ser realizada para que os ganhos e perdas possam ser previamente mensurados. Entre eles: barotrauma pulmonar, aumento da presso craniana, comprometimentos cardiovasculares (diminuio do retorno venoso e isquemia miocrdica), vmitos e aspiraes, alm do aumento do trabalho respiratrio, podendo acarretar hipoventilao e hipercapnia. Uma resistncia expiratria ideal aquela que faz com que o paciente expire um volume de ar maior que o da sua habitual capacidade vital forada. essencial que um aparelho de funo pulmonar seja utilizado para avaliar e reavaliar a resistncia expiratria adequada para cada indivduo, uma vez que o uso de uma resistncia incorreta pode acarretar danos na funo pulmonar deste usurio. 1.14 - Flutter VRPI

A vlvula de flutter foi desenvolvida na Sua e combina as tcnicas de PEP com oscilaes de alta freqncia transmitidas s vias areas. composta por um dispositivo em forma de cachimbo contendo uma abertura nica na pea bucal e uma estrutura arredondada e angulada coberta por uma tampa com uma srie de pequenos furos e armazenando em seu interior uma esfera de ao inoxidvel inclusa em um pequeno cone. Quando o paciente expira, o movimento da esfera cria uma presso expiratria positiva de 5 a 35 cmH20 e uma oscilao vibratria do ar dentro das vias areas com freqncia aproximada de 8 a 26 Hz. O paciente pode controlar a presso alterando seus fluxos expiratrios, enquanto que as oscilaes podem ser

modificadas pela mudana da inclinao do aparelho. O paciente deve estar sentado, inclinado para frente e com os cotovelos apoiados sobre uma superfcie estvel. O aparelho deve ser segurado horizontalmente e inclinadp levemente para baixo at que o mximo de efeitos oscilatrios seja obtido. A inspirao pode ser realizada tanto pelo nariz quanto pela boca e mantida por 3 a 5 segundos, s ento o bucal posicionado e uma expirao em freqncia mais rpida do que a normal deve ser executada atravs do flutter. Aps 4 a 8 respiraes, o "huffing" pode ser utilizado para eliminar as secrees mobilizadas, sendo que necessria uma pausa entre uma srie e outra de exerccios para controle respiratrio e relaxamento. 2 - EXERCCIOS RESPIRATRIOS Em situaes de permanncia prolongada em leito hospitalar, o acmulo de secrees um transtorno ocasionado pela imobilidade. Contudo, a conduta atual de mobilizao precoce, atravs da constante troca de posicionamento e da realizao de exerccios respiratrios, promove no s a limpeza das vias areas, como tambm previni atelectasias e pneumonias ps-operatrias. Adicionalmente, h uma melhora da ventilao e da funo pulmonar, gerando ganho de qualidade de vida desse paciente. Em mbito ambulatorial, os exerccios respiratrios visam promover a aprendizagem de um padro respiratrio normal, a conscientizao dos movimentos traco-abdominais, o ganho de fora da musculatura respiratria, a realizao de atividades fsicas e metablicas de forma satisfatria e com um gasto energtico mnimo, a reexpanso pulmonar, o aumento da ventilao e da oxigenao e a melhora da mobilidade da caixa torcia. Todos esses aspectos contribuem para a preveno de complicaes adicionais ou reincidivas com exacerbao de sinais e sintomas. importante que o paciente receba orientaes sobre o tempo inspiratrio e expiratrio, sobre a profundidade da respirao e quanto ao padro respiratrio mais adequado, bem como a maneira de utilizar corretamente a musculatura inspiratria e o ensinamento de que a inspirao deve ser feita pelo nariz, ao passo que a expirao deve ser efetuada pela boca. Os exerccios de fortalecimento da musculatura respiratria assoaciados respirao so bastante importantes, pois em um momento mais avanado, quando o paciente se submeter a esforos fsicos maiores, representar uma vantagem mecnica indispensvel para se obter um bom desempenho respiratrio.Podem ser realizados atravs da respirao contra-resistida, da respirao mantida, da respirao fracionada, da expirao prolongada, de exerccios cinesioterpicos para a musculatura abdominal, alm do uso de instrumentos como o Threshold, Triflo, Inflex, a coluna dgua e o manuovacumetro para o ganho de fora e resistncia muscular respiratria. A estimulao diafragmtica visa ensinar o paciente a respirar de forma adequada, utilizando o diafragma e, ao mesmo tempo, objetiva promover o relaxamento da musculatura acessria, pois quando solicitada por um perodo prolongado, alm de representar uma desvantagem biomecnica, responsvel por alteraes e deformidades posturais. Para isso, importante a explorao de recursos sensoriais, visuais e proprioceptivos utilizando-se de objetos como pesinhos, espelhos ou at mesmo as prprias mos. Exerccios de alongamento do msculo diafragma, atravs da dissociao das cinturas plvica e escapular, so importantes, pois geram, condies para que esse msculo, antes retrado, ganhe comprimento e volte a contrair-se com mais potncia. As sesses podem ser realizadas em grupo ou individualmente, com durao de 1 hora, nas quais a aprendizagem do padro respiratrio do tipo diafragmtico ser enfatizada. Alm disso, exerccios de membro e tronco tambm sero trabalhados. Os exerccios devem ser executados na posio mais conveniente e confortvel e podem contar com o auxlio de material adicional como cordas, bolas, bastes, bexigas ou aparelhos mais especficos como incentivadores respiratrios e fortalecedores musculares. 3 - TERAPIA DE EXPANSO PULMONAR A terapia de expanso pulmonar visa aumentar o volume pulmonar atravs do aumento do gradiente de presso transpulmonar que a diferena entre a presso alveolar e a presso pleural. Esse incremento no gradiente pressrico pode ser obtido pela diminuio da presso pleural cincunvizinha,

como o que ocorre durante uma inspirao espontnea e profunda, ou pelo aumento da presso alveolar. Enquanto a espirometria de incentivo aumenta a expanso pulmonar pela diminuio espontnea da presso pleural, as tcnicas com presso positiva das vias areas aumentam a presso alveolar, obtendo assim a expanso dos pulmes. 3.1 - Espirometria de Incentivo

O paciente estimulado a realizar inspiraes profundas e lentas e utiliza-se de dispositivos visuais que fornecem informaes de que foi ou no atingido o fluxo ou volume desejado. Deve-se efetuar uma inspirao mxima sustentada que consiste em uma inspirao profunda e lenta, at gerar um fluxo ou alcanar um volume pr-estabelecido, seguida por uma sustentao da inspirao por 5 a 10 segundos. Geralmente so indicados para o tratamento da atelectasia instalada, mas podem servir como medida preventiva deste quadro mediante condies predisponentes como ps-cirrgico abdominal, torcico ou de pacientes com DPOC. Por ser um mtodo simples e seguro, poucas so suas contra-indicaes, somente nos casos de no colaborao ou de pacientes incapazes de gerar inspirao adequada. Os dispositivos podem ser agrupados em orientados pelo volume e orientados pelo fluxo. Os primeiros mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a inspirao mxima sustentada. J os orientados pelo fluxo mensuram e indicam visualmente o grau do fluxo inspiratrio. Neste caso, o volume obtido atravs da multiplicao entre fluxo e tempo de durao da inspirao. Um exemplo bastante comum de espirmetro orientado pelo fluxo consiste em trs cmaras plsticas conectadas que contm uma bola de ping-pong ou uma esfera mvel e colorida. Quando o paciente realiza uma inspirao com fluxo suficientemente alto, as esferas elevam-se e ele orientado a mant-las em seu deslocamento mximo, o maior tempo possvel. Alguns riscos e complicaes do uso do espirmetro incentivador so a alcalose respiratria aguda, marcada por tonturas e formigamento em torno da boca, e desconforto ou dor perante o esforo inspiratrio profundo. O primeiro caso pode simplesmente ser evitado pela monitorao ativa do paciente, evitando que ele realize as atividades muito rapidamente. J o segundo problema pode ser eliminado mediante o uso de analgsicos.

3.2 - Tcnicas com Presso Positiva Existem trs abordagens diferentes: aplicaes de presses positivas durante a inspirao como na presso positiva intermitente (IPPB), durante a expirao como na presso expiratria positiva (PEP e EPAP) ou durante a inspirao e expirao (CPAP). A IPPB inverte os gradientes pressricos observados em uma respirao normal. A presso positiva gerada na abertura das vias areas pelo tratamento com IPPB cria o gradiente de presso necessrio para promover um fluxo gasoso no interior dos pulmes. Neste caso, a presso alveolar aumenta durante a expirao quando h fluxo de ar das vias areas em direo aos alvolos. Essa presso positiva tambm transmitida dos alvolos para o espao pleural durante a inspirao, fazendo com que a presso pleural aumente, podendo at exceder a presso atmosfrica durante parte da fase inspiratria de um tratamento com IPPB. A fora retrtil pulmonar e da parede torcica, armazenada durante a inspirao com presso positiva, causa uma expirao passiva. Quando o ar flui dos alvolos para as vias superiores, a presso alveolar cai ao nvel da presso atmosfrica, enquanto que a presso pleural restabelecida a valores subatmosfricos normais. Existem situaes clnicas que contra-indicam o uso da terapia com IPPB como em presena de pneumotrax, presso intracraniana elevada, instabilidade hemodinmica, hemoptise, tuberculose ativa e no controlada, cirurgia esofgica recente, nuseas e cirurgia facial, oral ou craniana recente. A terapia com IPPB pode fornecer resultados extremamente potenciais como o aumento da capacidade inspiratria ou vital, aumento do VEF1 ou fluxo mximo, melhora da tosse e da eliminao de secrees, melhora da oxigenao e alteraes positivas tanto na ausculta, com a melhora dos rudos pulmonares, quanto em dados radiolgicos. Para que o procedimento obtenha sucesso necessrio orientar adequadamente o paciente, podendo at fazer uma simulao atravs de um pulmo de teste ou da auto-aplicao com um circuito ventilatrio separado. O paciente pode adotar a posio semi-fowler ou a posio supina quando a posio ortosttica est contraindicada. A pea bucal deve ser inserida estimulando um selamento compressivo para impedir o escape de gs. A mscara somente deve ser utilizada por aqueles pacientes cooperativos e aptos a realizar a tcnica sem vazamento do sistema. O aparelho deve ser ajustado a um nvel de sensibilidade ou disparo de 1 a 2 cmH20, de modo que a inspirao possa ser iniciada com um esforo mnimo. A presso deve ser, inicialmente, de 10 a 15cmH2O, sendo os volumes resultantes mensurados e a presso reajustada sempre que necessrio. Se o controle for por fluxo, este deve ser iniciado com valores de baixo a moderado, sendo ajustado conforme o padro respiratrio do paciente. De modo geral, estabelece-se um padro respiratrio de 6 respiraes por minuto com um tempo expiratrio 3 a 4 vezes maior que o inspiratrio. Portanto, uma vez o tratamento iniciado e o padro ventilatrio estabelecido, a presso e o fluxo devem ser constantemente ajustados de acordo com cada paciente e com os objetivos da tcnica. Um volume corrente alvo deve ser estipulado, estando este em torno de 10 a 15 ml/kg corpreo ou 30% da capacidade inspiratria predita. Se os volumes iniciais so inferiores ao volume alvo, a presso deve ser aumentada aos poucos at que seja atingido o volume pr-estabelecido. A CPAP eleva e mantm as presses das vias areas e alveolar durante todo o ciclo respiratrio, aumentando o gradiente de presso transpulmonar durante a inspirao e expirao. A terapia com CPAP est indicada para o tratamento de atelectasias pulmonares no resolvidas por outras formas de terapia, para pacientes incapazes de eliminar secrees pela severa limitao da capacidade de ventilar e tossir adequadamente como uma alternativa intubao e ao suporte ventilatrio contnuo de pacientes hipercpnicos e no tratamento de edema pulmonar cardiognico. O uso da CPAP no se indica caso o paciente esteja hemodinamicamente instvel, com suspeita de hipoventilao ou na presena de traumas faciais, nuseas, hipertenso intracraniana e pneumotrax no tratado. O paciente sob CPAP respira por um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com presses

entre 5 e 20 cmH2O. Uma mistura gasosa de um misturador de oxignio flui continuamente atravs de um umidificador at o ramal inspiratrio do circuito ventilatrio. Uma bolsa reservatrio fornece o volume de reserva se o fluxo inspiratrio do paciente exceder ao do sistema. O paciente inspira e expira pela pea conectora em T no valvulada. Um sistema de alarme de presso contendo um manmetro monitoriza a presso da CPAP nas vias areas. O ramal expiratrio do circuito est conectado a um resistor de entrada, o qual pode ser uma coluna de gua. A aplicao da CPAP contnua ou intermitente consiste em uma abordagem complexa e arriscada. Por isso, os pacientes devem ser rigorosamente monitorados e o aparelho deve conter alarmes que indiquem a queda ou aumento da presso. Os problemas mais comuns na administrao de terapia com presso positiva o escape de ar do sistema. Para evitar esse transtorno, os pontos de conexo devem ser checados e as mscaras ou bucais devem estar bem acoplados, mantendo a presso do circuito acima da presso atmosfrica. Os escapes atravs do nariz so facilmente corrigidos com o uso de clipes nasais. Um problema mais grave do uso da CPAP e da IPPB com uso de mscara a impossibilidade de insuflao gstrica e a aspirao do contedo gstrico. Contudo, esse risco pode ser eliminado com a utilizao de uma sonda nasogtrica. 4 - AEROSSOLTERAPIA OU INALOTERAPIA

A indicao mais freqente para a terapia por inalao parte do princpio de que a hiperviscosidade e a hiperaderncia das secrees brnquicas podem ser corrigidas quando o muco estagnado nas vias areas hidratado. Nestes casos, so utilizadas substncias diluentes como gua ou solues salinas capazes de diluir a concentrao do muco por adio de solventes. Pode ser administrada em conjunto com a terapia medicamentosa, sobretudo os mucolticos, antibiticos e broncodilatadores, fluidificando as secrees, diminuindo os processos inflamatrios e reduzindo o broncoespasmo. um mtodo teraputico bastante simples que transforma uma soluo de determinados lquidos em nvoa quando submetida a uma determinada presso. A aerossolterapia mecnica varia de acordo com o tipo, a finalidade e o fabricante do equipamento, mas constitui-se basicamente por um depsito para o lquido que ser nebulizado, dotado de um anteparo esfrico que recebe e divide as partculas, por uma mscara, um circuito que liga o depsito fonte e uma fonte pneumtica a qual pode ser um compressor de ar ou oxignio. O ideal que o nebulizador consiga a maior uniformidade possvel de partculas dentro do que se pretende, uma vez que o tamanho das partculas determina a sua distribuio dentro do sistema respiratrio. Assim, partculas produzidas por um aerossol entre 0,5 a 5 microns so capazes de alcanar as vias areas terminais, mas no a superfcie alveolar, enquanto que as de dimetro superior a 15 microns atingem vias areas mais superiores somente. Existem vrios tipos de nebulizadores no mercado, porm os mecanismos mais utilizados so os de ao pneumtica (ar comprimido) em que um jato de gs de alta presso liberado atravs de um depsito contendo gua, formando gotas de gua e vapor lanadas contra um anteparo que filtra as partculas

maiores (5 a 20 microns), ou por ao ultrassnica onde uma corrente eltrica ativa um transdutor produzindo oscilaes de alta freqncia ,transmitidas para um depsito contendo uma soluo e gerando partculas com tamanhos entre 5 a 8 microns. Pode tambm ser realizado por aerossis propelidos a freon, o qual gera alta presso e produz uma nvoa com a soluo utilizada. 5 - ASPIRAO TRAQUEOBRNQUICA

um procedimento invasivo bastante utilizado pela fisioterapia respiratria em pacientes de unidade intensiva, sob ventilao mecnica ou no, ou em pacientes que no conseguem expectorar voluntariamente de forma a promover a limpeza das vias areas. Est indicada em pacientes com confuso mental, traqueostomizados ou com tubo endotraqueal, com fraqueza muscular respiratria, politraumatiozados, entre outros. Alm de promover a retirada das secrees pulmonares, a aspirao pode evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional, facilitar as trocas gasosas e melhorar a ventilao pulmonar. Pode ser realizada atravs da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou traquestomo (endotraqueal), sendo que as duas primeiras vias de acesso causam maior desconforto ao paciente. O fisioterapeuta deve tomar alguns cuidados como o de lavar bem as mos antes de realizar a tcnica para evitar contaminaes e usar luvas estreis, sendo que a mo que administra a sonda no dever tocar em mais nada. A sonda deve realizar movimentos circulares tanto em sua introduo quanto na sua retirada com a finalidade de aspirar o mximo possvel de secreo sem lesar a parede das vias areas. A montagem do campo de aspirao o primeiro passo da tcnica. Todos os equipamentos necessrios como gua destilada, sonda, gase, luvas estreis e aparelhos para aspirao, oxmetro de pulso e cilindro de oxignio devem estar prontamente organizados. Deve-se abrir a ponta do papel da sonda estril e adapt-la conexo do vcuo. Em seguida, a luva estril deve ser vestida, sendo que a mo dominante ir segurar a ponta da sonda enquanto que a outra retirar o papel protetor. A mo no dominante ligar o vcuo e o teste do aparelho, com introduo da sonda em um recipiente contendo gua destilada deve ser efetuado. importante ressaltar que a mo que administra a sonda e a introduz nas vias de acesso no deve tocar em mais nada. Os demais procedimentos devem ser realizados com a mo no dominante como o caso de possveis intervenes no paciente ou ainda ajustes no aspirador e administrao do oxignio durante o procedimento da aspirao. Antes de se introduzir o cateter, este deve ser pinado para que as paredes das vias areas no sejam sugadas. Aps introduo satisfatria ou incio do reflexo da tosse, a sonda deve ser liberada e a sua retirada iniciase aps alguns segundos. Sempre que necessrio, pode ser instilada gua destilada nas vias areas para promover maior fluidificao do muco e com isso, haver uma facilidade maior na remoo das secrees. importante ofertar oxignio antes, durante e aps o procedimento da aspirao e uma constante

monitorao da saturao de oxignio deste paciente deve ser efetuada no decorrer do processo. 6 - OXIGENOTERAPIA

A oxigenoterapia consiste na administrao de oxignio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturao de oxignio acima de 90%, corrigindo os danos da hipoxemia. Deve ser administrada com base em alguns parmetros utilizados para avaliar o grau de oxigenao sangnea. A presso arterial de oxignio (PaO2), normalmente entre 90 e 100mmHg, deve ser analisada. Essa medida refere-se quantidade de oxignio dissolvida no plasma e valores abaixo da normalidade indicam trocas gasosas ineficientes. Outro ndice importante a saturao da oxiemoglobina arterial (SatO2) que proporcional quantidade de oxignio transportado pela hemoglobina. Seu valor igual ou maior que 97% e pode ser monitorada pela oximetria de pulso ou de forma invasiva por meio de coleta e anlise do sangue arterial. A saturao venosa de oxignio (SvO2), a presso de oxignio venoso misto (PvO2), o contedo do oxignio arterial (CaO2) e a liberao sistmica de oxignio (PO2) so outros parmetros que tambm devem ser considerados. O objetivo primrio da oxigenoterapia aumentar a quantidade de oxignio carreado pelo sangue aos tecidos. Atravs do aumento da concentrao de oxignio no ar alveolar, cria-se uma diferena entre a presso parcial desse gs dentro dos alvolos e o oxignio dissolvido no plasma, facilitando a passagem de oxignio para o capilar, sua dissoluo no plasma e associao com a hemoglobina, reduzindo os efeitos da hipoxemia. A oxigenoterapia est indicada sempre que exista uma deficincia no aporte de oxignio aos tecidos. A hipxia celular pode ser causada pela diminuio da quantidade de oxignio no gs inspirado (exposio a elevadas altitudes), diminuio da ventilao alveolar, alteraes na relao ventilao/perfuso, aumento do shunt intrapulmonar, alteraes de transferncia gasosa, decrscimo no gasto cardaco, em situaes de choque hipovolmico e diminuio ou alteraes moleculares da hemoglobina. Os sistemas abertos, ou seja, sem reinalao do gs expirado, podem ser de baixo ou alto fluxo. Para que se possa usar um desses sistemas, necessrio que haja uma vlvula redutora de presso (permitindo

reduzir a diferena pressrica entre rede de oxignio e a presso atmosfrica) acoplada a um fluxmetro. Os fluxmetros so compensados ou no, em relao vlvula de sada, e a sua leitura feita em litros por minuto. Dessa forma, ao se elevar a frao inspirada de oxignio, constata-se aumento da presso arterial de oxignio e, conseqentemente, diminuio do trabalho respiratrio necessrio para manter a tenso de oxignio alveolar, bem como do trabalho miocrdico responsvel pela manuteno da oferta de oxignio aos tecidos. O sistema de baixo fluxo fornece oxignio com fluxo menor que a demanda do paciente, com concentraes que variam de 24 a 90%, atravs de cateter nasal (com ou sem reservatrio), cateter farngeo, cateter transtraqueal, mscara simples ou mscara com reservatrio de oxignio. H necessidade de que o paciente tenha um rtmo respiratrio regular, com volume corrente maior que 5ml/kg e uma freqncia respiratria menor que 25 incurses por minuto. A elevao da frao inspirada de oxignio produzida por um sistema de baixo fluxo depende da existncia de um reservatrio (anatmico ou artificial) de oxignio. O sistema de alto fluxo aquele em que o fluxo total de gs que fornece ao equipamento suficiente para proporcionar a totalidade do gs inspirado, o paciente somente respira o gs fornecido pelo sistema. A maioria dos sistemas de alto fluxo utiliza um mecanismo Venturi, com base no princpio de Bernoculli, para succionar o ar do meio ambiente e mistur-lo com o fluxo de oxignio. Esse mecanismo oferece altos fluxos de gs com uma frao inspirada de O2 fixa. O risco da oxigenoterapia depende da durao e da dose de oxignio utilizados. Caracteriza-se por envenenamento de enzimas celulares, formao insuficiente de surfactante pelos pneumcitos tipo II e dano funcional ao mecanismo mucociliar. Se utilizarmos oxignio a 100%, observaremos toxicidade j aps 48 horas, sendo os sinais mais precoces de intoxicao por oxignio o desconforto retroesternal, parestesias de extremidades, nuseas, vmitos e astenia. A defesa de pacientes portadores de DPOC ante a reteno de CO2 est diminuda, pois perdem a capacidade de aumentar a ventilao na proporo que seria necessria para restabelecer os nveis de PaCO2. Ainda mais como os pacientes com maior grau de obstruo so os que tm tendncia a menores PaO2 e maiores valores a PaCO2, estes fatores passam a se somar no sentido de a hipoxemia passar a ser o fator principal no estmulo ventilao atravs do quimiorreceptor perifrico. Se estes pacientes receberem frao inspirada de oxignio que faa com que os nveis de PaO2 superem 55 a 60 mmHg, bastante provvel que se retire o estmulo nico que eles apresentavam para manter a ventilao e passem a hipoventilar em reter CO2 progressivamente podendo chegar narcose e coma com apnia. Por isso, so fundamentais a observao clnica constante e a participao ativa do fisioterapeuta com esse tipo de paciente.