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FORMULARIO
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USO ESSALUD
Folios
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
Provincia
Tipo
Nmero
N Autogenerado Da Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Ao Contina Laborando SI NO
Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)
Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones) Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao
II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestacin Econmica Maternidad Maternidad 1 Armada 2 Armada Da Mes Ao Lactancia Sepelio Da Banco Mes Ao
III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razn Social Telfono Tipo Documento de Identidad Nmero
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
Provincia
Telfono
Tipo
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
Provincia
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
N Autogenerado
ESSALUD
FORMULARIO
V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
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Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo sig uiente segn corresponda : En la primera presentacin : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad. En la segunda presentacin y siguientes : 1.- CITT por los das de incapacidad.
N Certificado
Da
Mes
Ao Al Al Al Al Al Al
Da
Mes
Ao
Total de das REQUISITOS QUE ACOMPAAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
N REQUISITOS
INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O
Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado est afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentar la partida de defuncin de la madre. En caso el padre no sea el tutor adems, documento de tutela. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. Los pensionistas D.L. N 19990, D.L. N 18846, D.L. N 20530 y AFP copia simple del ltimo taln de pago y mostrar original. Partida y Certificado de Defuncin, presentar copia simple, mostrar original. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vnculo familiar con el asegurado o el vnculo con la madre menor de edad, segn corresponda, mostrar original. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaracin Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, segn corresponda. Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacin as no se solicite reembolso por este concepto. Certificado de necropsia en caso de muerte sbita y/o violenta, acompaado del parte policial. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrn presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaracin Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde.
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
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13 14
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CLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Da Del Da Al Mes Ao Importe Total en letras Mes Ao Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin cntimos)
Revisor
Jefe de Oficina
FORMULARIO
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USO ESSALUD
Folios
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
Provincia
Tipo
Nmero
N Autogenerado Da Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Ao Contina Laborando SI NO
Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)
Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones) Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao
II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Tipo de Prestacin Econmica Maternidad Maternidad 1 Armada 2 Armada Da Mes Ao Banco Da Mes Ao
Incapacidad Temporal
Lactancia
Sepelio
III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razn Social Telfono Tipo Documento de Identidad Nmero
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
Provincia
Telfono
Tipo
N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
Provincia
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
N Autogenerado
USUARIO
FORMULARIO
V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
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Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segn corresponda : En la primera presentacin : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad. En la segunda presentacin y siguientes : 1.- CITT por los das de incapacidad.
N Certificado
Da
Mes
Ao Al Al Al Al Al Al
Da
Mes
Ao
Total de das REQUISITOS QUE ACOMPAAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
N REQUISITOS
INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O
Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado est afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentar la partida de defuncin de la madre. En caso el padre no sea el tutor adems, documento de tutela. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. Los pensionistas D.L. N 19990, D.L. N 18846, D.L. N 20530 y AFP copia simple del ltimo taln de pago y mostrar original. Partida y Certificado de Defuncin, presentar copia simple, mostrar original. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vnculo familiar con el asegurado o el vnculo con la madre menor de edad, segn corresponda, mostrar original. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaracin Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, segn corresponda. Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacin as no se solicite reembolso por este concepto. Certificado de necropsia en caso de muerte sbita y/o violenta, acompaado del parte policial. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrn presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaracin Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde.
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CLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Da Del Da Al Mes Ao Importe Total en letras Mes Ao Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin cntimos)
Revisor
Jefe de Oficina