Ministrio da Sade

Protocolos da Unidade de Emergncia

Uma Experincia do Hospital So Rafael Monte Tabor 10 Edio

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2002

1994. Hospital So Rafael Monte Tabor. Direitos cedidos ao Ministrio da Sade para a produo e distribuio da 10 edio revista e reeditorada em 2002. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1.000 exemplares Produo, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Assistncia Sade Gabinete do Secretrio Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, sala 911 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 315 2097 Fax: (61) 226 3674 Home page: http://www.saude.gov.br/sas Coordenador: Ediriomar Peixoto Matos Chefe do Servio de Medicina de Emergncia e da Cirurgia II do Hospital So Rafael; Professor Titular de Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental II da Escola Bahiana de Medicina Capa: Joo Mrio Pereira dAlmeida Dias Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte Editora MS Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Protocolos da unidade de emergncia / Hospital So Rafael Monte Tabor , Ministrio da Sade. 10. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 204 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0572-3 1. Servio Hospitalar de Emergncia. 2. Primeiros Socorros. I. Brasil. Hospital So Rafael Monte Tabor . II. Brasil. Ministrio da Sade. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WX 215

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Sumrio
Apresentao ..................................................................................................... Politraumatizado I ............................................................................................... Politraumatizado II .............................................................................................. Escore de Trauma Adulto .................................................................................... Paciente Politraumatizado................................................................................... Escore de Trauma Peditrico ............................................................................... Escala de Coma de Glasgow ............................................................................... Politraumatismo .................................................................................................. Conduta Imediata ............................................................................................... Choque Persistente ............................................................................................. Choque Hipovolmico ....................................................................................... Politraumatismo (Choque) ................................................................................... Estimativa de Perdas de Fluidos ou Sangue Baseada na Apresentao Inicial do Paciente Adulto ............................................................................................. Paciente Politraumatizado................................................................................... Resposta Sistmica Perda Sangnea em Pacientes Peditricos .......................... Sinais Vitais Normais em Crianas ....................................................................... Choque .............................................................................................................. Choque Hipovolmico ....................................................................................... Reposio de Volume no Choque Hipovolmico ................................................ Reposio de Volume no Paciente Cardiopata .................................................... Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) .................................................................. Risco Relativo de Leso Intracraniana Grupo de Risco ...................................... Traumatismo Abdominal ..................................................................................... Avaliao e Ressuscitao Inicial ........................................................................ Padronizao da Classificao Neurolgica da Leso Medular ............................ Escores de Trauma .............................................................................................. Escore de Trauma Revisado ................................................................................. Escala Abreviada de Leses ................................................................................. Acute Phisiology and Chronic Health Evolution (APACHE) .................................. Anlise de Hemogasometria I ........................................................................... Anlise de Hemogasometria II .......................................................................... Anlise de Hemogasometria III ......................................................................... Profilaxia de Tromboembolismo Aps-Trauma ..................................................... Emergncias Endcrinas ..................................................................................... Insuficincia Supra-Renal Aguda (Crianas) ......................................................... Emergncias Endcrinas I ................................................................................. Insuficincia Supra-Renal Aguda (Adultos) .......................................................... Emergncias Endcrinas II ................................................................................ Insuficincia Supra-Renal Aguda (Algoritmo) ....................................................... Cetoacidose Diabtica I ................................................................................... Cetoacidose Diabtica II ................................................................................... Cetoacidose/Sndrome Hiperosmolar em Pacientes com IRC................................ 9 11 12 13 13 13 14 15 15 16 17 18 18 19 19 19 20 21 21 21 22 23 24 24 25 27 27 28 34 35 36 37 38 39 39 40 40 41 41 42 43 44

Diabetes Descompensada em Crianas at 12 Anos ............................................ Aparelho Gastrointestinal .................................................................................... Dor Abdominal Aguda ....................................................................................... Causas de Dor Abdominal Localizada ................................................................. Rotinas de Exame na Dor Abdominal Localizada................................................. Dor Plvica Espontnea ...................................................................................... Dor Abdominal no Paciente Neutropnico .......................................................... Abdome Agudo na Criana ................................................................................ Exames a Serem Solicitados no Abdome Agudo na Criana ................................. Enterocolite Neutrotropnica............................................................................... Colangite ............................................................................................................ Pancreatite Aguda I .......................................................................................... Pancreatite Aguda II ......................................................................................... Ictercia .............................................................................................................. Diarria Aguda I ............................................................................................... Diarria Aguda II .............................................................................................. Ingesto de Corpo Estranho ................................................................................. Ingesto de Custicos.......................................................................................... Ingesto de Moedas ............................................................................................ Hemorragia Digestiva Alta ................................................................................... Hemorragia Digestiva Baixa ................................................................................ Hemorragia Digestiva Alta ................................................................................... Insuficincia Heptica ......................................................................................... Aparelho Cardiovascular .................................................................................... Dor Torcica ....................................................................................................... Crise Hipertensiva ............................................................................................... Emergncias Hipertensivas .................................................................................. Edema Agudo de Pulmo ................................................................................... Estratgia Diagnstica para a Suspeita de Embolia Pulmonar ................................ Estratgia Teraputica para a Embolia Pulmonar ................................................... Manejo da Trombocitopenia Introduzida por Heparina ........................................ Abordagem do TEP Macio ................................................................................ Para Ajuste da Infuso de Heparina ..................................................................... Paciente com Dor Torcica Tipo Isqumica ......................................................... Diagnstico e Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do ST ........................................................................................... Recomendaes da American Heart Association para Realizao de Angioplastia Primria 1999 .............................................................................. Estratgia Diagnstica e Teraputica do Paciente com Dor Torcica com ECG Normal ou Inespecfico ....................................................................... Estratgia Diagnstica e Teraputica do Paciente com Dor Torcica com Infradesnvel ST ou Inverso de T ................................................................ Infarto Agudo do Miocrdio Consideraes Essenciais ......................................... Infarto Ventricular Direito .................................................................................... Ocorrncia de IAM em Pacientes com Outros Achados ao ECG .......................... Tratamento do IAM .............................................................................................

45 46 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 61 62 64 65 66 67 68 69 69 70 71 72 74 75 76 77 77 78 79 80 81 82 83 83 84 85

Marcadores Sricos no Infarto Agudo do Miocrdio............................................. Classificao de Angina Instvel .......................................................................... Classificao das Sndromes Anginosas ............................................................... Insuficincia Cardaca ......................................................................................... Protocolo de Tratamento ICC .............................................................................. Choque Cardiognico ........................................................................................ Disseco Aguda da Aorta .................................................................................. Anatomia Topogrfica e Classificao da Disseco Aguda da Aorta .................... Disseco Aguda de Aorta .................................................................................. Arritmias Cardacas ............................................................................................. Estratgia Diagnstica nas Taquiarritmias ............................................................. Estratgia Diagnstica e Teraputica das Taquiarritmias ........................................ Taquicardia ........................................................................................................ Bradicardia ......................................................................................................... Bradiarritmia ....................................................................................................... Estratgia Diagnstica e Teraputica da Atividade Eltrica sem Pulso .................... Assistolia ............................................................................................................ Fibrilao Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso ................................ Parada Cardiorrespiratria ................................................................................... Cardioverso Eltrica .......................................................................................... Fibrilao Atrial Paroxstica ................................................................................. Flutter Atrial Determinar Fatores Precipitantes ...................................................... Fibrilao Atrial e Flutter Atrial: Consideraes Essenciais .................................... Sistema Nervoso Central ..................................................................................... Doenas Cerebrovasculares na Emergncia ......................................................... Algoritmo do Atendimento ao Paciente com Doena Cerebrovascular Aguda ...... Protocolo de Atendimento do Paciente em Coma ................................................ Algoritmo do Atendimento ao Paciente em Coma ............................................... Protocolo de Estado de Mal Epilptico ................................................................. Algoritmo do Tratamento do EME ........................................................................ Estado de Mal Epilptico Refratrio ...................................................................... Avaliao e Conduta em Casos de Suspeita de Infeco Intracraniana ................. Protocolo de Atendimento a Pacientes com Cefalia na Unidade de Emergncia......................................................................................................... Queixa de Cefalia ............................................................................................. Protocolo de Atendimento a Pacientes com Fraqueza Muscular Aguda na Emergncia .................................................................................................... Algoritmo do Atendimento na Fraqueza Muscular Aguda .................................... Atendimento ao Paciente com Crise Epilptica na Unidade de Emergncia .......... Algoritmo do Atendimento de Crise Epilptica na Unidade de Emergncia ........... Protocolo do Atendimento de Emergncia ao Paciente com Estado Confusional Agudo (E.C.A) ................................................................................. Algoritmo Estado Confusional Agudo ............................................................... Atendimento ao Paciente com Histria de Sncope na Unidade de Emergncia .... Algoritmo do Atendimento do Paciente com Sncope .......................................... Protocolo para Diagnstico de Morte Enceflica ..................................................

86 87 88 89 90 91 92 93 94 97 98 102 102 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 116 116 119 120 122 123 124 125 126 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138

Protocolo de Morte Enceflica............................................................................. Emergncias Psiquitricas ................................................................................... Avaliao do Paciente Violento ........................................................................... Tratamento de Abstinncia Alcolica .................................................................. Avaliao do Paciente com Risco de Suicdio ...................................................... Reao a Experincias Estressoras ....................................................................... Abordagem Psicolgica do Paciente Terminal ..................................................... Distrbios Hidroeletrolticos ................................................................................ Hiponatremia I ................................................................................................. Hiponatremia II ................................................................................................ Hipernatremia I ................................................................................................ Hipernatremia II ............................................................................................... Hipocalemia - I ................................................................................................... Hipocalemia II ................................................................................................. Hipercalemia I ................................................................................................. Hipercalemia II ................................................................................................ Hipercalemia III ................................................................................................ Hipermagnesemia ............................................................................................... Hipomagnesemia................................................................................................ Aparelho Respiratrio ......................................................................................... Pneumonias (PN) ................................................................................................ Pneumonias I ................................................................................................... Pneumonias II .................................................................................................. Crise Asmtica .................................................................................................... Manejo da Crise Aguda no Pronto-Socorro em Adultos ....................................... Crise Aguda de Asma em Adultos/Manejo Hospitalar .......................................... Erros mais Comuns na Asma Aguda .................................................................... Drogas e Doses Recomendadas no Adulto/Asma Aguda ...................................... Hematologia ....................................................................................................... Netropenia Febril I ........................................................................................... Netropenia Febril II .......................................................................................... Aparelho Urinrio ............................................................................................... Infeco Urinria ................................................................................................ Insuficincia Renal Aguda ................................................................................... Urgncias Vasculares .......................................................................................... Traumas (Sinais) .................................................................................................. Tromboembolismo Arterial .................................................................................. Tromboembolismo Arterial (Sinais e Sintomas) ..................................................... Rotina de Atendimento a Paciente com P Diabtico .......................................... Anginas .............................................................................................................. Corpo Estranho ................................................................................................... Rolha Ceruminosa .............................................................................................. Epistaxe .............................................................................................................. Labirintite Aguda ................................................................................................ Otalgia ............................................................................................................... Sinusite...............................................................................................................

139 141 141 143 144 145 146 147 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 158 159 160 161 161 162 163 163 164 165 166 167 167 168 169 169 170 171 172 173 175 175 176 177 178 179

Surdez Sbita ..................................................................................................... Trauma ............................................................................................................... Glaucoma Agudo ............................................................................................... Sinais e Sintomas ................................................................................................ Corpos Estranhos Conjuntivais e/ou Corneanos ................................................... Dor Ps-Operatria em Cirurgias Oftamolgicas .................................................. Perda ou Diminuio Sbita de Viso sem Outros Sinais ou Sintomas Externos ..... Abrases Corneanas ........................................................................................... Conjutivite Aguda ............................................................................................... lcera de Crnea ............................................................................................... Hordolo (Terol) ................................................................................................ Hemorragia Subconjuntival ................................................................................. Ceratoconjuntivite Ps-Radiao Ultravioleta ...................................................... Celulite (Abcesso) Orbitria ................................................................................. Celulite Periorbitria ........................................................................................... Protocolo de Atendimento Inicial ao Queimado .................................................. Afogamento ........................................................................................................ Rotina de Exames Pr-Operatrios na Emergncia ............................................... Solues para Infuso Contnua HSR ................................................................ Reposio Hdrica e Eletroltica Basal .................................................................. ndice por Assunto .............................................................................................. Colaboradores ....................................................................................................

180 181 183 183 184 185 185 185 186 186 187 187 188 188 188 189 190 191 192 198 199 203

Apresentao
A rea de Urgncia e Emergncia constitui-se em um importante componente da assistncia sade. Nos ltimos anos, o aumento dos casos de acidentes e da violncia tem causado um forte impacto sobre o Sistema nico de Sade (SUS) e o conjunto da sociedade. Na assistncia, esse impacto pode ser medido diretamente pelo aumento dos gastos realizados com internao hospitalar, internao em UTI e alta taxa de permanncia hospitalar desse perfil de pacientes. Na questo social, ele pode ser verificado pelo aumento de 30% no ndice de Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) em relao a acidentes e violncias nos ltimos anos, enquanto que, por causas naturais, o mesmo ndice encontra-se em queda. Ciente dos problemas existentes, o Ministrio da Sade j adotou diversas medidas, das quais podemos destacar aquelas reunidas no Programa de Apoio Implantao de Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para o Atendimento em Urgncias e Emergncias. O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Assistncia Sade, est plenamente engajado, em parceria com estados e municpios, na efetiva organizao e estruturao dos Sistemas de Referncia dessa rea assistencial. Alm de realizar investimentos relativos ao custeio e adequao fsica em equipamentos dos servios integrantes dessas redes, tem investido tambm na promoo e capacitao dos recursos humanos dos servios. Dessa forma, iniciativas como a do Hospital So Rafael, em Salvador, Bahia, que visam a aprimorar o atendimento de Urgncia e Emergncia por meio da melhor capacitao dos profissionais envolvidos nessa tarefa, so louvveis e merecem todo o nosso apoio. Com a publicao de mais uma edio dos Protocolos da Unidade de Emergncia, queremos oferecer aos profissionais de sade do Estado da Bahia um precioso instrumento de trabalho, cuja utilizao resultar em uma melhor qualidade na assistncia prestada populao.

Renilson Rehem de Souza Secretrio de Assistncia Sade do Ministrio da Sade

10

Politraumatizado - I
(IDENTIFICAO)
Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia

Glasgow < 14 (pg. 14) FR < 10 ou > 29 Escore de trauma peditrico < 9 PAS 90mmHg Escore de trauma revisado < 11 (pg. 13)

SIM

No

Politraumatizado (seguir pg. 15 )

Avaliao de leses anatmicas

Fraturas plvicas Duas ou mais fraturas de ossos longos Amputao proximal de punho ou tornozelo Combinao de trauma com queimaduras de 10% ou inalao de fumaa Todas leses penetrantes de cabea, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho Torx instvel

SIM

No

Politraumatizado (seguir pg. 15)

Avaliao do mecanismo de trauma e impacto de alta energia

Seguir pg. 12

So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas significativos de cabea, trax, abdome, trato urinrio, pelve ou coluna e extremidades.

FR = Freqncia Respiratria PAS = Presso Sistlica

11

Politraumatizado - II
(IDENTIFICAO)
Ejeo do automvel Morte no mesmo compartimento do passageiro Atropelo Impacto de alta velocidade - Velocidade inicial > 64km/h - Mudana de velocidade > 32km/h - Maior deformidade > 50cm - Intruso no compartimento do passageiro > 30cm Tempo de resgate > 20min Queda > 20 ps ( 6 metros) Capotagem Leso do pedestre com impacto significante > 8km/h Impacto de motocicleta > 32km/h com separao da roda do guidom

SIM

No

Politraumatizado (seguir pg. 15)

Avaliao dos Fatores de Risco

Idade < 5 ou > 55 anos Presena de doena cardaca, respiratria ou uso de medicaes psiquitricas Diabtico em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia

SIM

No

Politraumatizado (seguir pg. 15)

Reavaliao com controle mdico

QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO

ATENO
Ht, Hb Grupo sangneo e Fator Rh Amilase Radiografia de trax AP Radiografia de bacia AP Radiografia de coluna cervical ECG HCG na mulher em idade frtil Ultra-som do abdome total

Exames de rotina em todos os politraumatizados

12

Escore de Trauma Adulto

VARIVEIS ESCORE

Freqncia Respiratria

10 a 24 25 a 35 > 36 1a9 0 > 89 70 a 89 50 a 69 1 a 49 0 13 a 15 09 a 12 06 a 08 04 a 05 < 04

4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

Presso sistlica mm Hg

Escala de Coma Glasgow (vide escala pg. 14)

Paciente Politraumatizado Escore de Trauma Peditrico

AVALIAO
+2

ESCORE
+1 -1

PESO Vias areas

>20kg Normal

10 a 20kg Via area nasal ou oral

< 10kg Intubao ou Traqueostomia < 50mmHg

Presso arterial

> 90mmHg

50 a 90mmHg

Nvel de conscincia

Completamente desperto Nenhuma Nenhuma

Obnubilado ou qualquer perda da conscincia Menor Menor

Comatoso

Leses abertas Fraturas

Maior ou penetrante Mltiplas ou penetrantes

13

Escala de Coma de Glasgow

VARIVEIS ESCORE

Abertura ocular

Espontnea voz dor Nenhuma

4 3 2 1

Resposta verbal

Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensivas Nenhuma

5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Resposta motora

Obedece comandos Localiza dor Movimento de retirada Flexo anormal Extenso anormal Nenhuma

TOTAL MXIMO

TOTAL MNIMO

INTUBAO

15

ATENO
Ht, Hb Grupo sangneo e Fator Rh Amilase Radiografia de trax AP Radiografia de bacia AP Radiografia de coluna cervical ECG HCG na mulher em idade frtil Ultra-som do abdome total

Exames de rotina em todos os politraumatizados

14

Politraumatismo
CONDUTA IMEDIATA

A) Colar cervical + desobstruir vias areas B) Identificar e tratar: - pneumotrax hipertensivo - pneumotrax aberto - hemotrax macio - trax instvel C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal - fratura de bacia - leses em extremidades - hemorragia externa - tamponamento cardaco D) Leso do SNC. Veja TCE E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor maneira manter boa perfuso tissular).

Via area definitiva Tubo Orotraqueal ou Cricotiroidostomia

Apnia ou Iminente Apnia Glasgow < 8 Risco de aspirao Via area insegura Incapacidade de manter saturao de O2 > 90%

ATENO

F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical, trax, bacia, ECG, BHCG em mulheres frteis, ultra-som do abdome total.

Seguir

Estabilidade hemodinmica

Choque persistente

Tratamento adequado (pg. 16)

ATENO
Ht, Hb Grupo sangneo e Fator Rh Amilase Radiografia de trax AP Radiografia de bacia AP

Exames de rotina em todos os politraumatizados

Radiografia de coluna cervical ECG HCG na mulher em idade frtil Ultra-som do abdome total

15

CHOQUE PERSISTENTE
Reavaliar A e B do ABC do politrauma

Hemotrax macio

Choque cardiognico

Choque hipovolmico (pg. 17)

Pneumotrax hipertensivo

Contuso miocrdica

Tamponamento cardaco

Embolia gasosa

Agulha 2 EIC Linha mdioclavicular

Vent. mecnica O2 100% Cmera Hiperbrica Dosar CPK/CKMB Monitorizar ECG. Prevenir hipoxia Tratar arritmias Oferecer suporte cardaco Observar e tratar arritmias (vide algoritmo especfico) Pericardiocentese

Colocar tubo torcico

Paciente estvel

Choque persistente

Estabilidade hemodinmica restaurada

Transportar para o CC

Realizar toracotomia de urgncia no PAA

Tratar Leses Investigao secundria sistemtica

16

CHOQUE HIPOVOLMICO

Trauma torcico

Trauma abdominal

Fratura plvica

Falncia cardaca iminente

Trauma multissistmico

Leso isolada

Estabilizar paciente

(+) Realizar toracotomia de urgncia na sala de emergncia

(-) Investigar

Tratamento apropriado (pg. 24)

Estabilidade hemodinmica restaurada

(+) LPD ou ultra-som positivo LPD duvidoso ou ultra-som negativo

(-) Choque persistente, LPD ou ultra-som

Acionar ortopedista

Paciente estvel

TC para avaliar leses retroperitoneais ou laparoscopia

Negativo

LPD positivo

(-) Realizar laparotomia exploradora de urgncia na sala de emergncia TRATAMENTO

(+) Transportar para CC

Manobra para reduzir dimetro Transportar para CC Considerar arteriografia para embolizao

( - ) No ( + ) Sim

Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias perifricas calibrosas Cristalides Adulto 3.000ml da soluo cristalide (correr aberto), se necessrio infundir mais 3.000ml. Crianas 20 a 40ml/kg da soluo cristalide No melhorou, usar sangue

17

Politraumatismo (choque)
ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUIDOS OU SANGUE BASEADA NA APRESENTAO INICIAL DO PACIENTE ADULTO
I Perda de sangue (ml) Perda de sangue(%) Freqncia de pulso Presso sangnea Freqncia respiratria Presso de pulso Dbito urinrio (ml/h) SNC Reposio de fluidos (Regra 3:1) < 750 < 15% < 100 Normal 14 a 20 Normal ou aumentada > 30 Ligeiramente ansioso Cristalide II 750 a 1.500 15 a 30% > 100 Normal 20 a 30 Diminuda 20 a 30 Moderadamente ansioso Cristalide III 1.500 a 2.000 30 a 40% >120 Diminuda 30 a 40 Diminuda 05 a 15 Ansioso e confuso Cristalide e sangue IV > 2.000 > 40% >140 Diminuda > 35 Diminuda Nenhum Confuso e letrgico Cristalide e sangue

Regra 3:1 reposio de 300ml de soluo eletroltica para cada 100ml de perda sangnea.

18

Paciente Politraumatizado
Resposta sistmica perda sangnea em pacientes peditricos
PERDA DE VOLUME SANGNEO
< 25% Pulso fraco, aumento da FC 25 a 45% > 45% Hipotenso taquicardia para bradicardia

Cardaco

Aumento da FC

SNC

Letrgico, irritvel, confuso

Mudana de nvel de conscincia, resposta dor Ciantica, enchimento capilar diminuido, extremidades frias

Comatoso

Pele

Fria, pegajosa

Plida e fria

Rins

Dbito urinrio diminuido, aumento de densidade

Dbito urinrio mnimo

Sem dbito urinrio

Sinais Vitais Normais em Crianas

Freqncia mxima de pulso (bat/min) Limite inferior da PA sistlica (mmhg) Freqncia mxima respiratria (inc./min).

Infantes

160

80

40

Pr-escolares

120

90

30

Adolescentes

100

100

20

19

Choque
Desequilbrio entre oferta e consumo de oxignio em decorrncia de m perfuso perifrica

ETIOLOGIA
Cardiognico

DIMINUIO DO ENCHIMENTO CARDACO

Pneumotrax hipertensivo Derrame pericrdico (tamponamento) Miocardiopatias restritivas Arritmias com repercusso hemodinmica

DIMINUIO DO ESVAZIAMENTO CARDACO

Embolia pulmonar Infarto agudo do miocrdio

POR PERDA DE SANGUE

Hemorragias

Hipovolmico

POR PERDA INTERNA DE LQUIDOS

Pancratite Queimaduras Obstruo intestinal

POR PERDA EXTERNA DE LQUIDOS

Vmitos Diarria

SPTICO

Distributivo

ANAFILTICO

NEUROLGICO

Traumatismo raquimedular

20

Choque Hipovolmico
REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLMICO

ADULTO: 1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a 10min. 2- Repetir se o paciente no melhorar (at 2x). 3- Iniciar transfuso de sangue se o doente no melhorar aps a segunda infuso (somente no caso de hemorragia).

CRIANA: 1- 20ml/Kg (peso). Inicial. 2- Repetir item 1 (at 2x). 3- Transfuso 10ml/kg (peso) (somente no caso de hemorragia).

Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalide e/ou colides at atingir os ndices abaixo.

Paciente estabilizado deve ter os seguintes parmetros: Pulso radial Presso Arterial Dbito urinrio Oximetria menor que 100 batimentos por minuto Normal maior que 50ml por hora Saturao de O2 maior que 95%

REPOSIO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA Presso coloidomstica deve estar normal

Instalar e medir PVC

< 8 cm de H2O

> 8 < 14cm H2O

14cm H2O

200ml em 10min

100ml em 10min

80ml em 10min

Aumento da PVC < 3cm de H2O

Aumento da PVC de 3 a 5cm H2O

Aumento da PVC > 5cm de H2O

Esperar 10 minutos

Melhora

Hipotenso

Parar

Inotrpicos

ATENO:
OBSERVAR: 12345Dois (2) acessos venosos perifricos com jelco 14. Pacientes com hipoalbuminemia necessitam albumina humana associada ao cristalide, desde o incio. Pacientes cardiopatas podem necessitar de cardiotnicos. Monitorizao da PVC: queimados, spticos, neurolgicos, cardiopatas. Pacientes diabticos ou com insuficiencia heptica no devem fazer uso de Ringer Lactato.

21

Traumatismo Crnioenceflico (TCE)

Escala de Glasgow < 9*

Sim Intubar S hiperventilar se piorar aps a intubao Anisocoria ou lateralizao (+)

No

Anisocoria ou lateralizao (-)

Sim

No

Sim

No

TC

TC

TC

Leso aberta

Sim

No

TC

Neurologicamente normal?

No TC Fratura basilar/leso penetrante

Sim

Sem LOC, LOC < 5min ou baixo risco

No TC Grande massa Leso Axonal difusa Internar UTI Intubar HVT Manitol Possvel massa
Internar Avaliar monitorizao de presso intracraniana

Sim TC Leso menor

Melhor diagnstico

Contuso ou pequena massa

Internar Avaliar monitorizao de presso intracraniana

Concusso fratura

Ao

Internar UTI Intubar HVT Manitol

Internar UTI

Internar UTI

Internar Avaliar monitorizao de presso intracraniana

Alta com instrues

Neurocirurgia

Urgente

Urgente

Urgente

Urgente

Urgente Urgente

Ambulatorial

* Intubar, hiperventilar se Glasgow cair aps intubao mantendo PaCO2 entre 25 e 35.

LOC Perda de conscincia HVT Hiperventilao

22

Risco Relativo de Leso Intracraniana Grupo de Risco

BAIXO
Assintomtico Cefalia Tontura Conscincia deprimida Lacerao de couro cabeludo Contuso de couro cabeludo Ausncia de critrio moderado a alto risco

MODERADO
Mudana de conscincia Cefalia progressiva Intoxicao por lcool ou outras drogas Idade < 2 anos Convulso Vmito Amnsia Trauma mltiplo Leso facial sria Sinais de fratura basilar Possvel penetrao cerebral Possvel fratura com afundamento Suspeita de agresso infantil

ALTO
Conscincia deprimida Sinal focal Fratura com afundamento

23

Traumatismo Abdominal
AVALIAO E RESSUSCITAO INICIAL
Penetrante Contuso

Arma de fogo

Arma branca

Estvel Sinais de abdome agudo

Instvel

No Rad. abdome

Sim Laparoscopia

Estvel

Instvel

Estvel

Instvel

Estabilizar

Trajeto Tangencial

Trajeto Tansfixante

Laparotomia

Pneumoperitnio

S/ pneumoperitnio

Estabilizou

No estabilizou

Laparoscopia

Laparotomia

US abd. total

Laparotomia

Laparatomia s/n.

Com vedao da cavidade peritonial

Sem vedao da cavidade peritonial (N)

C/ lquido livre

S/ lquido livre

Laparoscopia Laparoscopia Observar Laparotomia s/n. Laparotomia s/n.

Candidato a manejo no cirrgico ou cirrose

(S)

1-Alterao do estado mental 2-Leso que pode confundir 3-Hematria 4-HCT < 35% 5-Amilase Elevada

(N)

TC abdome

(S)

Achado Cirrgico Obs.: passar sonda vesical antes da realizao de lavado e/ ou puno abdominal. Observar contra-indicaes para passagem de sonda vesical. Cirurgia

Leso p/ trat. c/ observao TC com 48h

Repete US com 30min HCT com 4h (internar)

24

Padronizao da Classificao Neurolgica da Leso Medular

MOTOR MSCULO-CHAVE DIREITA ESQUERDA SENSITIVO TOQUE LEVE SENSITIVO AGULHA ESQUERDA EXAME DIREITA ESQUERDA DIREITA

C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S45 TOTAL

Protuberncia Occipital Fossa Supraclavicular Borda Superior Acromioclavicular Flexores do Cotovelo Extensores do Punho Flexor Profundo 3 Qd Dedo mnimo Borda Medial Fossa Antecubital pice da Axila Terceiro Espao Intercostal Quarto Espao Intercostal Quinto Espao Intercostal Sexto Espao Intercostal Stimo Espao Intercostal Oitavo Espao Intercostal Nono Espao Intercostal Dcimo Espao Intercostal Dcimo Primeiro Espao Intercostal Ponto Mdio Ligamento Inguinal distncia entre T12 e L2 Tero Mdio Anterior da Coxa Cndilo Femoral Medial Malolo Medial Dorso do p 3 art. Metatarsofalangeana Bordo Externo do Calcneo Linha Mdia da Fossa Popltea Tuberosidade Isquitica rea Perianal

(Mximo) ndice Motor

(50)

(50)

(56) (56) ndice Sensitivo com Agulha

(56) (56) ndice Sensitivo com Toque (112) (112) Qualquer sensibilidade anal (sim/no) SENSIBILIDADE 0 Ausente 1 Comprometido 2 Normal NT No testvel

(Mximo) (100) Contrao voluntria anal (sim/no) MOTOR

0 Paralisia total 1 Contrao visvel ou palpvel 2 Movimento ativo sem oposio da fora da gravidade 3 Movimento ativo contra a fora da gravidade 4 Movimento ativo contra alguma resistncia 5 Movimento ativo contra grande resistncia NT No testvel

25

ndices Sensitivos e Motores Nveis

ESCALA DE DEFICINCIA AIS NVEL: _______________ A Completa

No h funo motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5

B Incompleta
H funo sensitiva porm no motora preservada abaixo do nvel neurolgico estendendo-se at os segmentos sacros S4-S5

C Incompleta
H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos chave abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular inferior a 3

D Incompleta E Normal

H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo menos a metade dos msculos chaves abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular maior ou igual a 3 As funes sensitivas e motoras so normais

MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL

Nveis: 7 Independncia Total 6 Independncia Total Aparelhada 5 Superviso 4 Assist. Mnima (Capacidade: 75% ou +) 3 Assist. Moderada (Capacidade: 50% ou +) 2 Assist. Mxima (Capacidade: 25% ou +) Cuidados Pessoais Admisso Alta Alimentao Cuidados com aparncia Banhos Vestir parte superior do corpo Vestir parte inferior do corpo Asseio Controle dos Esfncteres Admisso Alta Controle vesical Controle esfncter anal Mobilidade Admisso Alta Transferncia: Cama,Cadeira de rodas Banheiro Banheira,Chuveiro Locomoo Admisso Alta Caminhar, Cadeira de rodas Escada Comunicao Admisso Alta Compreenso Expresso Cognio social Interao social Soluo problemas Memria

MIF TOTAL: __________

26

Escores de Trauma
Obs.: servem para triagem pr-hospitalar, comunicao inter-hospitalar e na comparao de resultados de protocolos e atendimentos

Escore de Trauma Revisado

GCS*
13-15 09-12 06-08 04-05 03

BPM*
>89 76-89 50-75 01-49 00

FR*
10-29 >29 06-09 01-05 00

Valor*
04 03 02 01 00

O valor final obtido pela frmula: *ETR = 0,9368 x GCS + 0,7359 x BPM + 0,2908 x FR Para um valor total mximo de 7,84

*GCS = Glasgow *BPM = Batimentos por minuto *FR = Freqncia Respiratria *ETR = Escore de Trauma Revisado

Importncia:
Criados para fins de triagem na cena do acidente, comparao de resultados entre instituies e dentro das mesmas ao longo do tempo (controle de qualidade) e para avaliar probabilidade de sobrevida.

Escala abreviada de leses (AIS Abreviate Injury Scale)

Pontua leses em diversos segmentos corpreos de acordo com a gravidade (de 1 a 6). Crnio/pescoo, face, trax, abdome/pelve,extremidades/pelve ssea e geral externa, pela AIS, so elevados ao quadrado e somados.

ndice de gravidade da leso (ISS Injury Severity Score)

ndice derivado da escala abreviada de leses (AIS Abreviate Injury Scale). Trs valores mais altos em segmentos corpreos diferentes. Os valores variam de 3 a 75. Se o AIS for igual a 6 em qualquer segmento o ISS 75 automaticamente.

Clculo do ISS:
Paciente com leses nas seguintes regies: REGIO
Crnio e pescoo Face Trax Abdome/pelve Esqueltica Geral Clculo do ISS = 4 + 4 + 4 ISS = 16 + 16 + 16 = 48

AIS DA LESO
2 4 1 2 3 1 ISS=48

AIS DA LESO
3 4 3 4 -

Limitaes:
No considera a presena de mltiplas leses em determinado segmento como determinantes de maior gravidade ao aproveitar apenas a leso mais grave. (Exemplo: Mortalidade p/ ISS = 16 de 14,3% (4,0,0) e p/ ISS = 19 de 6,8% (3,3,1) Taxas de mortalidade variam muito, comparando-se valores de AIS semelhantes em diferentes segmentos corpreos. Idade e doenas associadas so desconsideradas e tm importncia prognstica quando do trauma.

Ateno: no pode ser utilizada como ndice de trauma isoladamente!

27

3 3 3 2 2 09 - SIA

.amica uarg mu eredis noc sap iltlm sesel ed oa u tis me :.sbO mc2 euq roiam oaziralucsavsed moc atelpmoc ocesnarT oarecaL 5 mc2 ed oaziralucsavsed moc atelpmoc ocesnarT oarecaL 4 %0 5 euq roiam ocesnarT oarecaL 3 %0 5 euq ronem ocesnarT oarecaL 2 o a z i r a l u c s a v s e d m e s a m o t a m e h u o o s ut n o C amotameH 1 OSEL A D O IRCSED U ARG RETERU

4 4 4 3 2 09 - SIA

.amica uarg mu eredis noc sap iltlm sesel ed oa u tis me :.sbO 5 onogrt uo lacisev oloc o ta ednetse es euq oarecaL oarecaL 4 mc2 ed siam laenotirepartni ederap ad oarecaL oarecaL 3 mc2 ed sonem laenotirepartni uo mc2 ed siam laenotirepartxe ederap ad oarecaL oarecaL 2 mc2 ed sonem laenotirepartxe ederap ad oarecaL oarecaL oarecaL 1 l a i c r a p s s e n k c i h t , l a r u m a r t n i a m o t a m e h , o s ut n o C a m o t a m e H OSEL A D O IRCSED U ARG AGIXEB

4 3 2 2 2 09 - SIA

.amica uarg mu eredis noc sap iltlm sesel ed oa u tis me :.sbO anigav uo atatsorp arap atelpmoc osnetxe uo mc2 eu q roiam sotnemges sod oarapes moc ocesnarT oarecaL 5 mc2 euq ronem arteru ad oarapeS atelpmoc .agixeb ad oazilausiv mes osel ad lacol on etsartnoc od otnemasavartxE oarecaL 4 agixeb an etsartnoc od oazilausiv moc osel ad lacol on etsartnoc ed otnemasavartxE laicrap oarecaL 3 aifargorteru an otnemasavartxe mes arteru ad oarT roiam oseL 2 lamron aifargorteru larteru otaem on eugnaS o s ut n o C 1 OSEL A D O IRCSED U ARG ARTERU
1 2 3 4 5 6 = menor = moderado = srio = severo (ameaa a vida) = crtico (sobrevida incerta) = no sobrevivente

28
PONTUA LESES EM DIVERSOS SEGMENTOS CORPREOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE:

Escala Abreviada de Leses

(OIS ORGAN INJURY SCALE)

29

4 4 5-3 5-4 5-4 4-3 4-3 3 3 3 3 09 - SIA

socicrotartn i sosav ed sesel ed alebat an tse xar tomeH .amica uarg mu eredisnoc siaretalib sesel ed oau tis me :.sbO 6 onetn oc mes ranom lup olih od latot ocesnarT ralucsaV 5 ralih osav ed arutuR ralucsaV o i r m i r p o m a r r a n o ml u p a r t n i o s a v e d a r u t u R ralucsaV osnap xe me os otamiuqnerapartnI amotameH 4 ) rabol uo ratnemges ( roiam aera aiv ed epacsE oarecaL amotameH oarecaL o s ut n o C oarecaL o s ut n o C o s ut n o C
3 2 1 U ARG

osnapxe mes os otamiuqnerapartnI saroh 27 ed siam latsid aera aiv ed etnetsisrep epacsE o b o l ni e u q siam ,laretalinU selp mis xarto muenP obo l ni ,laretalinU ob ol ni eu q s onem ,laretalinU OSEL A D O IRCSED O MLUP

5 4-3

.amica uarg mu eredisnoc siaretalib sesel ed oau tis mE :.sbO 5 laretalib levtsni xarT arutarF arutarF oarecaL arutarF oarecaL
4 3

arutarF oarecaL arutarF oarecaL o s ut n o C

4 4-3 2 2 2 2 2 3-2 1 2 2-1 1 1 09 - SIA

2 1 U ARG

laretalinu levtsni xar t moc salets oc siam uo 3 saletsoc ed atsopxe arutarf moc ederap ad s odicet s od osluvA levts ni otnemg es m oc saletsoc 3 ed soneM levtsn i uo adahnilased ,atreba ,onretsE aru elp o dniu lcni, latoT alupcse ad o proC adahcef ,adahnila onretsE ada hnilased uo atreba alucvalC adahcef ,salets oc siam uo 3 olucs m e oen tucbus ,eleP adahcef e adahnila alucvalC a dahcef ,saletsoc 3 ed soneM oentucbus e eleP oazilacol reuqlauQ OSEL A D O IRCSED AC IC ROT EDERAP

6 5 5 4 3 3 3 2 2 2 2 2 09 - SIA

.3 uarg od amica ,amica uarg mu eredis noc sap iltlm sesel ed oa u tis me :.sbO 6 acitpeh osluvA ralucsaV seroiam siartnec saiev e acitpehorter avac aiev ,,.i ,sacitpehatsuj seseL ralucsaV obo l mu me duan ioC ed sotnemges 3 ed siam uo 5 ocitpeh o bol ed % 5 7 ed siam odnevlovne ocitpeh am iuqnrap ed arutuR oarecaL obo l mu me duan ioC ed s otnemges 3 a 1 4 u o ocitpeh obol e d %5 7 a 52 odnevlovne ocitpeh am iuqnrap ed arutuR oarecaL edad idn uforp ed mc3 euq roiaM oarecaL osnapxe me uo mc01 eu q roiam osot amiuqnerapartn i amotameH o tor os otamiuqnerap uo ralu spacbu s amotameH 3 osnapxe me uo eicfrepus ed aer ed % 05 eu q roiam ,raluspacbuS amotameH o t n e m i r p m o c e d m c 0 1 t a m o c e d a d i d n uf o r p e d m c 3 a 1 oarecaL ortemid ed mc01 ed sone m m oc os otamiuqnerapartnI 2 eicfrepus ed aer ad %05 a 0 1 ,raluspacbuS amotameH e d a d i d n uf o r p e d m c 1 e d s o n e m m o c r a l u s p a c a r u s s i F oarecaL 1 eicfrepus ed aer ad % 01 eu q so nem ,raluspacbuS amotameH OSEL A D O IRCSED U ARG OD AGF

30
DESCRIO DA LESO

AIS - 90 0

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3-5 5 5

31

4 5 4 4 4-3 5 3 3 4-3 5-4 4-3 4-3 5-3 4-3 4-3 3-2 3-2 3-2 3-2 3-2 3-2 3-2 3-2 09 - SIA

.aicnrefnucric ad %52 euq ronem rof osel a es V e VI suarg sod sesel san uarg mu euceR .aicnrefnucric ad %0 5 euq roiam ro f osel a es VI u o III uarg od se sel salp itlm revuo h od n auq uarg mu ecnava :.sbO ran oml up o lih o d ad itno cni latot oessnarT acicrot atroa ad aditnocni latot oessnarT 6 l a pi c n i r p o c n o r t , r a n o m l u p a i e V lapicn irp ocnort ,ran omlup airtrA roirepus avac aieV ocra e etnednecsa acicrot atroA 5 ran omlup aiev ad osotam iuqnerapartni omar oriemirP ranomlup airtra ad osotam iuqnerapartni omar oriemirP acicrotartni roirefni avac aieV etnednecsed acicrot atroA 4 aivlcbus airtrA adanimoni airtrA aditrac airtrA 3 adani moni aieV aivlcbus aieV anretni raluguj aieV sogiz aieV 2 adanimoni aiev e airtrA sogizimeh aiev e airtrA acigfose aiev e airtrA aciuqnorb aiev e airtrA anretni airmam aiev e airtrA latsocretni aiev e airtrA 1 U ARG
OSEL A D O IRCSED AC ICR O TA RTNI A RU TA LUC SAV

32

ECG

33

ACUTE PHISIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION

(APACHE)
a. Variveis Fisiolgicas
Variveis Fisiolgicas
Temperatura (retal oC) Presso arterial mdia (mmHg) Freqncia cardaca (bpm) Freqncia respiratria (rpm) Oxigenao a) FiO2> 0,5 P(A-a)O2 b) FiO2> 0,5 PaO2 pH arterial Sdio srico (mEq/L) Potssio srico (mEq/L)
7,7 180 7

+4
41 160 180 50

+3
39-40,9 130-159 140-179 35-49

+2

+1

+1

+2

+3
30-31,9

+4
29,9 49

38,5-38,4 36-38,4 110-129 110-139 25-34 70-109 70-109 12-24

34-35,9 32-33,9 50-69 55-69 10-11 6-9

40-54

39 5

500

350-499

200-349

< 200 > 70 61-70 55-60 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15 120-129 3-3,4 2,5-2,9 < 0,6 20-29,9 1-2,9 < 20 <1 111-119 110 < 2,5

7,6-7,69 160-179 6-6,9 2-3,4 1,5-1,9 50-59,9 20-39,9 155-159

7,5-7,59 150-154 5,5-5,9

7,33-7,49 130-149 3,5-5,4 0,6-1,4

Creatinina (mg%) (pontos x2 se IRA) 3,5 Hematcrito (%) Glbulos brancos (/mm) Escala Glasgow

60

46-49,9 15-19,9

30-45,9 3-14,9

40

15-(valor observado GCS)

b.

Pontuao para idade

C. Pontuao para doena crnica

Se o paciente possui histria de insuficincia orgnica severa ou imunocomprometido, atribuir os seguintes pontos: a. para no-cirrgico ou para ps-operatrio de cirurgia de urgncia 5 pontos b. para ps-operatrio de cirurgia eletiva 2 pontos Definies: A insuficincia orgnica ou o estado de imunocomprometimento deve estar evidente anteriormente a esta internao hospitalar e seguir os seguintes critrios: a. Heptica: cirrose comprovada por bipsia e hipertenso portal documentada, episdios pregressos de sangramento gastrointestinal alto devido a hipertenso portal ou episdios pregressos de insuficincia heptica/ encefalopatia/coma b. Cardiovascular : Grupo IV da classificao da New York Heart Association c. Respiratria: doena crnica restritiva, obstrutiva ou vascular resultando em restrio severa ao exerccio (ex.: impossibilidade de subir escadas ou realizar atividades domsticas) ou hipxia crnica, hipercapnia, policitemia secundria, hipertenso pulmonar severa (>40mmHg) ou dependncia respiratria

Idade (anos)
44 45-54 55-64 65-74 75

Pontos
0 2 3 5 6

d. Renal: paciente em programa de dilise crnica

e. Imunocomprometimento:
paciente recebeu teraputica que suprime resistncia s infeces, por exemplo, imunossupresso, quimioterapia, radiao, uso a longo prazo ou em altas doses de esterides ou paciente tem uma doena suficientemente avanada que suprime resistncia infeco (ex.: leucemia, linfoma, AIDS).

Apache = soma de a+b+c

34

Anlise de Hemogasometria I
AVALIAO DOS GASES

Oxignio (O2)
(1)

Gs Carbnico(1) (CO2) Presso Parcial de CO2 Alveolar (PACO2) igual a Presso Parcial de CO2 Arterial (PaCO2) (VN = 38 2 mmHg) (seguir pg. 36)

PAO2(*)
Presso Alveolar de Oxignio (deve ser calculado)

PaO2 (*)
Presso Arterial de Oxignio (medido na hemogasometria)

Frmulas: 1) PAO2 Prevista = (760-47) x FiO2(**) - 1,25. PACO2(***) 2) PaO2 Prevista = PAO2 - 15 PAO2 - PaO2 = Diferena Alvolo Arterial de Oxignio (valor normal < 15)

Hipoxemia: Quando a PaO2 obtida na hemogasometria menor que a obtida pela frmula 100 - idade 3 Distrbio da oxigenao ( diferente de hipoxemia): I) Quando a PaO2 medida na Hemogasometria for menor que a calculada pela frmula 2 Se PAO2 - PaO2 > 15 Distrbio da ventilao/perfuso Se PAO2 - PaO2 15 No h distrbio da ventilao/perfuso (hipoventilao)

(*) Apesar de calculado/medido podem ser previstos os valores a partir das frmulas descritas. (**) FiO2 = Frao de Oxignio Inalada (ar ambiente = 20%). (***) Valor obtido na hemogasometria do paciente porque PACO2 igual a PaCO2

35

Anlise de Hemogasometria II
pH Normal = 7,40 0,2

Se < 7,38 = Acidemia

Se > 7,42 = Alcalemia

PaCO2 > 40 Acidose respiratria < 36 Alcalose respiratria (*)

HCO3 (Bicarbonato) Normal = 22 a 26 < 22 Acidose metablica > 26 Alcalose metablica

Acidose respiratria

Clculo da PaCO2 Prevista quando h acidose metablica PaCO2 (esperada) = 1,5 x HCO-3 (medido) + (6 ou 8 ou 10)

Aguda

Crnica

Interpretao:
Se PaCO2 prevista = falha de compensao (probl. resp.) se PaCO2 prevista for menor j exista hiperventilao.

Para cada aumento de 10 na PaCO2 o pH cai 0,08

Para cada aumento de 10 na PaCO2 o pH cai 0,03

Clculo Comparativo(**) Se pH medido for igual frmula com 0,08 acidose aguda Se pH medido for igual frmula com 0,03 acidose crnica Se pH diferente de ambas acidose crnica agudizada

(**) Compare o pH medido com o pH obtido pelas frmulas:

pH (frmula) = 7,40 - (PaCO2 medido - 40) x 0,08 ou 10 HCO3- esperado na acidose respiratria aguda 2mEq acima do normal. pH (frmula) = 7,40 - (PaCO2 medido - 40) x 0,03 10 HCO3- esperado na acidose respiratria crnica 5mEq acima do normal

(*) Exceto na grvida no ltimo trimestre (pois a PaCO2 normal igual a 36).

36

Anlise de Hemogasometria III

Clculo do nion GAP

Na+ srico - (HCO3 - srico + CL - srico) VN =12

(*)

(*)

Na+ = Sdio srico em mEq/I HCO - = Bicarbonato srico em mEq/I

3

CI- = Cloro srico em mEq

Quando GAP maior que 12 acidose metablica devido a circulao de cidos (uremia, cetoacidose, intox. exgena, salicilato, metanol, etilenoglicol, ac. ltica). Para cada 1mEq de acmulo no nion GAP o HC03- diminuiu de 1mEq. Compare o HC03- medido com o HC03- previsto pela frmula (somente quando o paciente tem nion GAP >12): HCO - (previsto) = HCO - (medido na hemogasometria) + (GAP - 12)
3 3

Se HC03- previsto for maior que o normal significa que o paciente estava em alcalose metablica quando comeou a ter alterao do nion GAP causada por outras doenas. Se HC03- previsto for menor que o normal significa que o paciente estava em acidose metablica causada por doena diferente da que causou a alterao do nion GAP.

(*) VN = Valor Normal

37

Profilaxia de Tromboembolismo Aps-Trauma

Critrios de Incluso com Pontuao
Obesidade Doena neoplsica Alteraes da coagulao Passado de tromboembolismo Acesso femural central por mais de 24 horas Mais que 4 unidades transfundidas nas primeiras 24 horas Cirurgias com mais de 2 horas de durao Reparo ou ligadura de grande leso vascular AIS > 2 para o trax AIS > 2 para o abdome Fratura de coluna AIS > 2 para o segmento ceffico Coma (Glasgow < 8 por mais de 4 horas) Fratura complexa de membro inferior Fratura plvica Leso medular com para ou tetraplegia Idade 40 e 60 Idade 60 e 75 Idade 75 2 PONTOS 2 PONTOS 2 PONTOS 3 PONTOS 2 PONTOS 2 PONTOS 2 PONTOS 3 PONTOS 2 PONTOS 2 PONTOS 2 PONTOS 3 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS 4 PONTOS 4 PONTOS 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS

Os pacientes que apresentarem a soma de critrios atingindo valor acima de 5 (cinco) so candidatos profilaxia farmacolgica, observando-se os seguintes critrios de excluso: Hemorragia intracraniana TAC de crnio Leso de medula espinhal com dficit neurolgico progressivo ou incompleto Leses intra-oculares com risco de hifema Fraturas de bacia que necessitem de transfuso Manejo no operatrio de leses hepticas e esplnicas Condies que requeiram teraputica anticoagulante Antecedente de deficincia de antitrombina III Drenagem de trax produtiva Gestantes evoluindo com choque Hemoflicos Obs.: estes passam a ser candidatos profilaxia mecnica (por compresso pneumtica).

Dose recomendada para profilaxia: enoxaparina sdica 20mg SC de 12/12 horas

38

Emergncias Endcrinas Insuficiencia Supra-Renal Aguda (Crianas)

CONCEITO:
Emergncia metablica caracterizada por uma produo deficiente de corticoesterides em resposta ao estresse.

ETIOLOGIA:
Hiperplasia supra-renal congnita (Deficincia de 21 OH forma mais comum), hemorragia de supra-renais, doena auto-imune, adrenoleucodistrofia, pan-hipopituitarismo, supresso do eixo hipotlamo-hipfise-supra-renal (suspenso abrupta de corticoesterides em corticoterapia prolongada).

QUADRO CLNICO:
Anorexia, vmitos, apatia, hipotermia, hipotenso, sinais de choque, perda ponderal. Os portadores de hiperplasia supra-renal congnita Def. de 21OH apresentam-se com genitlia ambgua no caso do sexo feminino e macrogenitossomia do sexo masculino, porm, a genitlia normal no afasta esta patologia. Os pacientes com insuficincia supra-renal crnica podem apresentar hiperpigmentao de pele e mucosas.

DIAGNSTICO:
Solicitar 17 OH progesterona, Na e K, glicemia capilar e plasmtica, uria, creatinina, gasometria, hemograma (eosinofilia), cortisol srico, aldosterona srica e renina plasmtica. sempre necessrio o rastreamento de infeco como fator desencadeante do quadro.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Excesso de diurticos, nefropatias perdedoras de sal, acidose tubular renal, fase polirica de necrose tubular renal, diurese ps-obstrutiva.

TRATAMENTO:
Hidratao choque: 20 ml/kg SF a 0,9% Manuteno: dobre as necessidades basais hdricas e reponha com soluo contendo glicose a 5% e soro fisiolgico a 0,9% em partes iguais. Corticoterapia hidrocortisona 10mg/kg, seguido da manuteno de 5mg/kg a cada 4-6 horas por 48 horas. Os pacientes com a forma perdedora de sal necessitam da reposio de mineralocorticide florhidrocortisona (Florinef) na dose de 0,1 mg/dia-VO. As doses do glicocorticide so reduzidas 1/3 a cada dia por 2 dias at chegar na manuteno diria: hidrocortisona: 15 a 20mg/m2/dia (2/3 pela manh e 1/3 noite) -> ou Prednisona (5mg/m2/dia). Os pacientes com spsis ou trauma devero receber doses de corticides 6 vezes maior.

39

Emergncias Endcrinas I Insuficincia Supra-Renal Aguda (Adultos)

Independentemente de sua etiologia, a insuficincia supra-renal uma situao clnica potencialmente letal, que precisa de um alto grau de suspeio para o diagnstico. Devemos destacar a insuficincia suprarenal primria crnica agudizada (paciente sem diagnstico em situao de estresse ou diagnosticado, mas mal orientado quanto sua conduta nessas circunstncias) e a hemorragia supra-renal bilateral volumosa (complicao de vrias enfermidades crticas). Destaque igualmente importante deve ser dado insuficincia supra-renal secundria, devido ao uso crnico de corticosterides, cada dia mais freqente. A necessidade de tratar agressivamente o paciente, assim que se suspeita pela primeira vez do diagnstico, torna importante integrar os procedimentos teraputicos e diagnsticos com um objetivo duplo. Em primeiro lugar, a vida do paciente no deve correr riscos enquanto se aguardam resultados de testes de confirmao. O tratamento tambm no deve interferir na confirmao hormonal do diagnstico. Etapas bsicas para o manejo da insuficincia supra-renal aguda na emergncia: 1.Identificar pacientes de risco potencial para a complicao: pacientes j em uso de doses de reposio ou em terapia prolongada com corticosterides (mesmo j suspensas a at um ano antes do intercurso atual) em estresse; doena tromboemblica em anticoagulao, ps-operatrio com coagulopatia espontnea ou iatrognica (cirurgia do corao aberto, substituio de articulao por prtese ou cirurgia vascular), infeces graves, gestantes em estresse ou toxemia, grandes queimados. 2. Identificar sinais e sintomas de comprometimento supra-renal agudo (muitas vezes similares aos das doenas crticas de base): dor torcica ou abdominal, febre, hipotenso, fraqueza progressiva, nuseas, vmitos, letargia, confuso, torpor, aumento progressivo da uria e K, queda na Hb/Ht, Na e HCO3-; hipotenso catastrfica; ausncia de resposta da PA reanimao convencional. 3. Confirmao diagnstica: dosar a cortisolemia e nvel de sdio (uma nica dosagem de cortisolemia um timo discriminante entre insuficincia supra-renal e outras causas de choque); teste de estimulao rpida com ACTH (quando a PA estiver estvel): administra-se 250 microgramas (25UI) de cortrosyn EV, com amostras de cortisol com 0 e 30 minutos. Sendo considerada resposta normal uma elevao de 7 microgramas/dl e um pico de pelo menos 20 microgramas/dl; confirmao com TC supra-renal (particularmente na hemorragia supra-renal bilateral, com ateno especial para no perder o diagnstico por cortes amplamente espaados). 4. Terapia imediata: administrar urgentemente esterides (inicialmente preferir dexametasona 8-16 mg EV, por no interferir nos ensaios laboratoriais para o diagnstico e, aps serem colhidos, realizar o teste de estmulo rpido com ACTH; substitu-la por hidrocortisona 100mg EV de 6/6 h, de acordo com a evoluo do paciente); hidratao intravenosa vigorosa, com correo de depleo de volume e possvel hipoglicemia; avaliao e correo de infeces intercorrentes ou outros fatores precipitantes.

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Emergncias Endcrinas II Insuficincia Supra-Renal Aguda (Algoritmo)

Suspeita Diagnstica 1. Identificar pacientes de risco: Terapia com corticoesterides prolongada ou em altas doses. Doena tromboemblica em anticoagulao, ps-operatrio com coagulopatia espontnea ou iatrognica, infeces graves, gestantes em stress ou toxemia, grandes queimados.

PA estvel

Tratamento imediato

PA instvel/choque

Teste rpido ACTH 1. Dexametasona 8 a 16mg EV 2. Hidratao rigorosa 3. Correo hipoglicemia, infeco e outros fatores precipitantes. Responsivo No responsivo

Investigao Cortisol srico

Normal ou baixo

Alto

Afasta o diagnstico Confirma o diagnstico

Afasta diagnstico

TC supra-renal

Aps estabilizao do quadro instituir terapia de manuteno (Prednisona 5-7, 5mg/dia + fluorohidrocortisona 0,05-0,2 se no responder prednisona isoladamente)

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Cetoacidose Diabtica - I
(SE APRESENTAR INSUFICINCIA RENAL, SEGUIR PG. 44 )
CONCEITO: Distrbio metablico caracterizado por hiperglicemia (glicemia acima de 250mg/dl), cetose (corpos cetnicos positivos em diluio 1:2) e acidose metablica (pH abaixo de 7,3 e ou bicarbonato srico menor que 15mEq/1). FATORES DESENCADEANTES: Stress, infeces, cirurgias, drogas, gestao, subinsulinizao, diabetes recm-diagnosticado. PATOGENIA: Insulina Hormnios contrareguladores

Liplise

Hiperglicemia

Protelise

cidos graxos

Utilizao de glicose

Aminocidos

Cetognese

Gliconeognese

Glicosria

Gliconeognese

Cetonria

Diurese osmtica

Reserva de bases

Distrbios hidroeletrolticos

Acidose metablica

Perfuso Renal

DIAGNSTICO: Clnico: histria de poliria, perda ponderal, nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria. Avaliar permeabilidade de vias areas, nvel de conscincia, dados vitais, grau de desidratao, ritmo cardaco, respirao de Kussmaul, hlito cetnico, perfuso perifrica, sinais de infeco (exame de genitlia e regio anal). Laboratorial: solicitar glicemia capilar e plasmtica, eletrlitos (sdio, potssio, clcio, fosfatos, cloretos, magnsio srico), gasometria arterial, uria, creatinina, rastreamento de infeco (hemograma, culturas e RX de trax), sumrio de urina. Obs.: o sdio srico dever ser corrigido acrescentando-se 1,6mEq para cada 100mg de glicemia acima de 100mg/dl. A creatinina srica sofre interferncia dos ceto-cidos e a sua elevao pode no corresponder fidedignamente funo renal do paciente. Os sinais de desidratao costumam ser minimizados em virtude de tratar-se de desidratao hipertnica,mas a mesma grave na grande maioria dos casos. A amilase srica poder estar elevada sem que haja envolvimento pancretico. TRATAMENTO: 1. 2. 3. 4. 5. Identificar fator desencadeante Hidratao Insulinoterapia Reposio eletroltica Correo dos distrbios cido-bsicos

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Cetoacidose Diabtica - II
Fatores desencadeantes: Stress, infeces, cirurgia, drogas, gestao, subinsulinizao, diabetes recm-diagnosticado 1 Exames laboratoriais: Glicemia capilar e plasmtica Eletrlitos: Na,K,Ca,P,Cl,Mg Gasometria arterial Uria, creatinina Hemograma 2 RX de trax Urina tipo I Diagnstico: Glicemia >250mg/dl, cetose plasmtica, acidose metablica

Tratamento/prioridades

Hidratao (no usar Ringer Lactato)

Insulinoterapia para manter glicemia entre 150 e 250mg%

Reposio de K Iniciar com Glicemia < ou = 300mg%

Correo dos distrbios cido-bsicos somente para manter bicarbonato > 7,05mEq

Identificar fator desencadeante

TRATAMENTO
HIDRATAO: 1. Fase de Reparao: com choque: ver algoritmo de choque sem choque: 20ml/kg SF 0,9% em 2 horas Crianas: 2. Fase de Reposio: 100ml/kg SF 0,9%(caso glicemia > 250mg/dl) em 6-8h soluo 1:1(caso glicemia < 250mg/dl) soluo 0,45%(caso sdio srico > 140mEq/l) 3. Fase de Manuteno: at 10kg 100ml/kg soluo 1:4 em 24 horas 10 20kg 1.000ml + 50ml/kg acima de 10 Acima de 20kg 1.500ml + 20ml/kg acima de 20 Obs.: no ultrapassar o volume de 4l/m2/dia Adicionar glicose soluo quando a glicemia <250mg/dl. INSULINOTERAPIA: Insulina regular Via de administrao: Crianas: Intravenosa contnua: 0,1U/kg/h Subcutnea: 0,1-0,2U/kg de 1 em 1 hora at glicemia < 300mg/dl. S iniciar administrao aps 2 horas de hidratao Obs.: quando modificao de via EV para SC deve-se administrar uma dose de insulina SC e aguardar 30min para suspender administrao EV. Aps o paciente encontrar-se mais hidratado e menos acidtico a insulina modificada para 4/4horas SC na dose 0.250.4U/kg/dose. Insulina de ao intermediria s aps resoluo CAD e aceitao de dieta oral. Dose: 0,5U/kg/dia. Insulina regular Adultos: S iniciar aps ressuscitao 10 UI de insulina regular EV Repetir a glicemia com uma hora Se glicemia > 400 mg%, fazer 10 UI de insulina regular EV e aguardar novamente uma hora Repetir glicemia > 400 mg% mais 10 UI de insulina regular EV e assim sucessivamente. Em qualquer uma das dosagens, se a glicemia estiver entre 300 e 400mg%, fazer 8 UI subcutnea. Quando a glicemia < 250 mg%, iniciar soluo polarizante.

43

Cetoacitose/Sndrome Hiperosmolar em Pacientes com IRC

Paciente chega ao PA

1- Identifica-se o problema: critrios diagnsticos (vide pg. 41) 2- Identificar fatores desencadeantes (vide pg. 41) 3- Realizar exames complementares (vide pg. 41)

Prioridades teraputicas: hipervolemia, acidose, hiperpotassemia

Paciente anrico ?

Sim
1- Insulinoterapia venosa e controle rgido de glicemia

No
1 - Hidratao cautelosa com SF 0,9%, se os parmetros clnicos e hemodinmicos indicarem hipotenso (PVC < 8cmH20, FC >100bpm) 2 - Insulinoterapia venosa e controle rgido de glicemia capilar 3 - Correo dos demais distrbios hidroeletrolticos e cido bsicos (vide tpicos do manual)

1 - Tem hipercalemia? (K > 6mEq/I) 2 - Tem hipervolemia? PVC >15cm H2O, S3, congesto pulmonar 3 - Tem acidose metablica significativa (pH < 7,2)

No
PACIENTE FORA DE RISCO 12Glicemias entre 150 - 250mg% (sem necessidade imperiosa de insulina venosa contnua) Normalizao dos dist. hidroeletrolticos/ melhora do perfil cido-bsico (pH 7,3 / bicarbonato 17mmol/1) Melhora do grau de hidratao Desaparecimento da cetonemia Controle do(s) fatores(s) precipitante(s) Acionar oportunamente a equipe de nefrologia

Sim
1- Iniciar medidas teraputicas cabveis (vide tpicos do manual) 2- Acionar imediatamente a equipe de nefrologia

3456-

44

Diabetes Descompensada em Crianas at 12 Anos

HIDRATAO: Etapa 1 Fase de Reparao: com choque 30 a 50ml/kg SF a 0,9% correr em 2 horas sem choque 20ml/kg SF a 0,9% correr em 2 horas Etapa 2 Fase de Reposio: 100ml/kg SF a 0,9% (caso glicemia > 250mg/dl) correr em 6 a 8 horas soluo 1:1 (caso glicemia < 250 mg/dl) Etapa 3 Fase de Manuteno: at 10kg 100ml/kg Soluo 1:4 correr em 24 horas 10 a 20kg 1.000ml + 50ml/kg acima de 10 Acima de 20kg 1.500ml + 20ml/kg acima de 20 Obs.: no deve ser ultrapassado o volume de 4 l/m2/dia Lembrar de adicionar glicose soluo sempre que a glicemia cair para menos de 250mg/dl. Isulinoterapia: Insulina regular Vias de administrao Intravenosa contnua 0,1 U/kg/hora (preparar uma soluo na proporo de 100ml de SF a 0,9% para 10 U de insulina regular infundir 1ml/kg/h). Subcutnea: 0,1 a 0,2 U/kg de 1 em 1 hora at que a glicemia caia para menos de 300mg/dl. A escolha da via de administrao depende das condies estruturais do Servio e da gravidade do quadro, ficando indicada a via intravenosa para os pacientes encaminhados UTI. No h diferenas entre a via subcutnea e a muscular. No caso da opo ser a via subcutnea, deve-se aguardar a 2 hora de hidratao para iniciar a insulino-terapia. Quando o paciente est fazendo uso da via venosa e esta vai ser modificada para via SC, deve-se administrar uma dose de insulina por esta via e aguardar cerca de 30' para suspender a infuso. Aps o paciente encontrar-se mais hidratado e menos acidtico, a insulinoterapia modificada para de 4 em 4 horas, via SC, na dose de 0,25 a 0,4 U/kg/dose. A insulina de ao intermediria s introduzida aps resoluo da CAD e a aceitao de dieta por parte do paciente, na dose de 0,5 U/kg/dia. REPOSIO HIDROELETROLTICA: Lembrar que o Na srico deve ser corrigido a cada 100mg/dl de glicose acima do normal, acrescentamos 1,6mEq de Na. Ex.: glicemia = 400mg/dl Na = 136 Na real = 140,8 (correo) O potssio deve ser administrado de rotina em quantidades que variam de acordo com os nveis sricos de K na admisso: K srico na admisso < 3,5mEq/l 40mEq/l Etapa 1 3,5-5,5mEq/l 20 a 30mEq/l Etapa 2 > 5,5mEq/l Monitorizar de 2 em 2 horas e s administrar K quando este cair

A velocidade de infuso de potssio no deve ultrapassar 0,5mEq/kg/hora e a soluo no deve conter mais do que 60mEq/l. A reposio de fosfatos no obrigatria, mas est indicada quando h hipoxemia e/ou nvel srico de fosfato < 1ng/ml e deve obedecer proporo de 1/3 de potssio sob a forma de fosfato e 2/3 de cloreto. CORREO DOS DISTRBIOS CIDO-BSICOS: O uso do bicarbonato est indicado quando o pH menor ou igual a 7 e no deve ser infundido em bolus. pH < 6,9 pH 6,9 - 7,0 40mEq/m2 80mEq/m2 MONITORIZAO: Clnica sinais de desidratao, dbito urinrio, nvel de conscincia, dados vitais e perfuso perifrica de 1 em 1 hora inicialmente e depois de 2 em 2 horas, espaando a observao a partir de ento para de 4 em 4 horas. Laboratorial glicemia capilar de 1/1 hora at que a mesma esteja abaixo de 300mg/dl, a partir da a glicemia deve ser realizada de 4/4 horas, eletrlitos e gasometria venosa de 4/4 horas inicialmente e depois a cada 6 horas. Obs.: o pH venoso < 0,03 do que o arterial. O hemograma inicial pode revelar leucocitose mas deve a contagem dos leuccitos baixar medida que a CAD se resolve. A presena de leucocitose acima de 25.000 e desvio para a esquerda deve alertar para a possibilidade de infeco. Indicaes para Internao em UTI crianas < 3 anos, distrbios hidroeletrolticos graves, alterao significativa do nvel de conscincia, instabilidade cardiovascular ou respiratria, osmolaridade srica > 340mOsm, CAD no responsiva teraputica inicial. Os demais casos podero ser tratados em unidades intermedirias desde que exista monitorizao mdica e de enfermagem. Complicaes hipoglicemia, hipocalcemia, hipocalemia, acidose hiperclormica, edema cerebral e arritmias.

45

Aparelho Gastrointestinal Dor Abdominal Aguda

Dor abdominal

Difusa

Localizada

Abdome agudo

Sem abdome agudo

Exames especficos

Instvel

Estvel

Tratamento especfico

Estabilizar paciente (vide algoritmo especfico)

Suspeita especfica

Suspeita diag. inespecfica

Vide algoritmo (pg. 47 e 48)

Rotinas pr-operatrio

Exames apropriados

Rotina de exames*

Diagnstico

Sem diagnstico

Videolaparoscopia Tratamento especfico Dor abdominal Deite o paciente Acalme Anamnese e exame fsico simultneos Sedao de dor: se dor forte ou assim desejar o paciente

1234-

* Rotina de exames Homem: Hemograma; sumrio de urina; amilase; Rad. de trax PA de p; Rad. de abdome AP de p e deitado; US de abdome total (aps ver rad.). Mulher em idade frtil:** Hemograma; amilase; sumrio de urina; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do quadro clnico); beta HCGE se beta HCG neg.; Rad. de trax PA de p; Rad. de abdome AP de p. Mulher fora da idade frtil: Rotina de exames p/ homem c/ US total e pelve. ** - at 45 anos ou com ciclos presentes mesmo c/ laqueadura tubria.

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Causas da Dor Abdominal Localizada

1) Hipocndrio D Gastrites lcera pptica perfurada ou no Clica biliar Colecistite Colangite Pancreatite Abscesso heptico Hepatites Neoplasias: de estmago, clon, vescula e vias biliares, fgado e pncreas

2) Fossa ilaca D Apendicite Infeco urinria Patologias ginecolgicas Clculo renoureteral Neoplasia de clon

3) Hipogstrio Apendicite Infeco urinria Patologias ginecolgicas Clculo vesical Neoplasia de clon e bexiga

4) Epigstrio Angina IAM inferior Aneurisma de aorta Esofagite Gastrite lcera pptica perfurada ou no Clica biliar Colecistite Colangite Pancreatite Neoplasias de esfago, estmago e clon

5) Flancos D e E Infeco urinria Clculo renoureteral Patologias ginecolgicas Pielonefrite Neoplasia de clon

6) Fossa ilaca E Diverticulite Neoplasia de clon D. inflamatria (Crohn Retocolite) Patol. ginecologicas Clculo renoureteral Infeco urinria

7) Hipocndrio E Gastrite lcera pptica perfurada ou no Pancreatite Neoplasias de estmago e clon Abscesso esplnico

A rotina de exames visa a no deixar a descoberto doenas graves protelando assim seu diagnstico e tratamento. Dor abdominal de incio recente pode ser referida e migrar. A vscera acometida pode estar localizada em regio topogrfica abdominal diferente daquela localizao da parede abdominal em que a dor se iniciou. A vscera acometida geralmente est na localizao correspondente em que a dor passou a se localizar aps a migrao.

Dor Abdominal
Objetivos: Afastar abdome agudo cirrgico Afastar doenas clnicas que complicam com abdome agudo Afastar doenas clnicas que matam

* So diag. de excluso na emergncia: Neoplasias Abscesso heptico Abscesso esplniico D. inflamatria de clon Para as SD consulte algoritmos especficos: 1- ITU 2- Clculo renoureteral 3- Patologias ginecolgicas.

* Rotina de exames Homem: Hemograma; sumrio de urina; amilase; Rad. de trax PA de p; Rad. de Abdome AP de p e deitado; US de abdome total (aps ver rad.). Mulher em idade frtil:** Hemograma; amilase; sumrio de urina; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do quadro clnico); beta HCGE se beta HCG neg.; Rad. de trax PA de p; Rad. de abdome AP de p. Mulher fora da idade frtil: Rotina de exames p/ homem c/ US total e pelve. ** - at 45 anos ou com ciclos presentes mesmo c/ laqueadura tubria.

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Rotinas de Exame na Dor Abdominal Localizada

Colecistite Clica biliar Colangite Hemograma Amilase Rad de trax PA Rad de abdome AP US abdome total Bilirrubinas TGO/TGP Pancreatite Hemograma Amilase Rad de trax PA Rad de abdome AP US abdome total Bilirrubinas TGO/TGP Glicemia Clcio Eletrlitos Uria/creatinina Cirurgia? Rotina de exames pr-operatrios Esofagite Gastrite lcera pptica Afastar doenas cardiovasculares Hemograma Amilase Rad de trax PA Rad de abdome AP US abdome total Bilirrubinas TGO/TGP Persistncia de dor? EDA Tratamento clnico adequado Angina IAM inferior Aneurisma de aorta Rotina de exames pr-operatrios* Apendicite Diverticulite Hemograma Amilase Rad de trax PA Rad de abdome AP US abd. total e pelve

Hemograma Rad de abdome AP US abdome plvico Apenas se o diagnstico no estiver claro

Rotina de exames pr-operatrios

T/C de abdome

Cirurgia?

Cirurgia?

Rotina de exames pr-operatrios

Considere apenas em situaes de dvida: 1 - Se no h histria de d. pptica prvia 2 - Se no h ingesto de AINH 3 - Se na histria tenha patologia de vias biliares como diagnstico diferencial

ECG CPK/CK-MB US de abd total

Acrescentar estes exames quando houver suspeita clnica: > 40 anos Diabetes Mellitus Hipertenso arterial sistmica Dislipidemias

Paciente com dor abdominal que fez uso de analgsico dever ser mantido na unidade at passar o efeito do mesmo.

A rotina de exames visa a no deixar a descoberto doenas graves protelando assim seu diagnstico e tratamento. Dor abdominal de incio recente pode ser referida e migrar. A vscera acometida pode estar localizada em regio topogrfica abdominal diferente daquela localizao da parede abdominal em que a dor se iniciou. A vscera acometida geralmente est na localizao correspondente em que a dor passou a se localizar aps a migrao.

Dor Abdominal
Objetivos: Afastar abdome agudo cirrgico. Afastar doenas clnicas que complicam com abdome agudo. Afastar doenas clnicas que matam.

* Veja pgina 191

48

Dor Plvica Espontnea

DOR

Estvel

Instvel

Hemograma S. de urina HCG Estabilizar

(+)

(-)

US plvica

US de abdome total e plvica e Rad. abdome AP em p e deitada

Estvel

Instvel

Hemograma S. de urina HCG US de abdome total e plvica

Exames pr-operatrios

Laparoscopia Lquido Livre

Consulta com Ginecologista

Laparoscopia

Identificado doena clnica iniciar tratamento

Achado cirrgico laparoscopia ou laparatomia s/m

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Dor Abdominal no Paciente Neutropnico

Avaliao Inicial

Fonte extraabdominal Investigar

Fonte abdominal

Avaliao clnica

Obstruo

leos

Obstruo mecnica

Vascular/isqumica

Inflamao/infeco

Outros

Medicamentoso Metbolico Infeccioso Neurolgico

Aderncias Tumores, Radiao Volvo Intussuscepo Enterite ou Enterocolite (Pg. 49)

Infarto mesentrico (arterial/venoso) Infarto heptico Infarto esplnico Infarto renal Rutura aneurisma

Reao drogas Hemorragia retroperitoneal Hepatomegalia Esplenomegalia Massa tumoral metablica

Fonte extraabdominal

Fonte intraabdominal

Fungemia Viremia Bacteremia Infeco parasitria

Apendicite Colecistite Colangite Abscesso heptico Abscesso esplnico Pielonefrite lcera pptica Cistite Nefrolitiase

Diverticulite Hepatite Pancreatite Enterite actnica Enterite/colite Peritonite primria

50

Abdome Agudo na Criana

1. Sndrome obstrutiva

Recm-nascido:
Megaclon congnito Anomalia anoretal Obstruo intestinal (atresia/estenose/membrana) Malrotao intestinal Duplicidade intestinal Estenose hipertrfica de piloro leo meconial/rolha meconial Pncreas anular

> de 28 dias: Bridas Invaginao intestinal Malrotao intestinal Tumor Hrnia encarcerada Obstruo por scaris Volvo leo mecnico (obstrutivo, dinmico)

2. Sndrome perfurativa

Recm-Nascido: Enterocolite necrotizante Perfurao gstrica Perfurao intestinal lcera de stress

> de 28 dias: lcera pptica Iatrogenia Secundria doena inflamatria intestinal Secundria trauma

3. Sndrome inflamatria

Recm-Nascido: Peritonite meconial Apendicite aguda (raro) Enterocolite necrotizante

> de 28 dias: Apendicite aguda Peritonite primria Divertculo de Meckel Enterites

4. Sndrome hemorrgica

Recm-Nascido: Trauma obsttrico com leso heptica, esplnica, supra-renal

> de 28 dias: Ruptura traumtica de vsceras abdominais Leses de vasos de mesentrio Feridas, contuses, esmagamentos, em dois tempos (ruptura tardia)

5. Sndrome vascular

Trombose mesentrica

6. Sndrome mista

Diverticulite (p.ex) pode ser sndrome perfurativa, inflamatria ou ambas Rupturas viscerais podem ser sndrome hemorrgica ou perfurativa

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Exames a Serem Solicitados no Abdome Agudo na Criana

1. Laboratoriais
Hemograma GS e Fator Rh TP Tempo de Tromboplastina Parcial Obs.: a depender da histria clnica ou do exame fsico que sugira alterao especfica pedir exames mais especficos como: TGO/TGP, Ionograma, Teste de Falcemia, Urina tipo I, etc.).

2. Bioimagem
Rx trax PA e Perfil (se suspeita de patologias do trato respiratrio ao exame fsico) Rx de abdome deitado e em ortostase (ou decbito ventral com raios horizontais): antes do US e/ ou outro exame mais especfico como US ou TC US de abdome (aps estudos radiolgicos inconclusivos ou que indiquem patologia detectvel pelo US como estenose hipertrfica de piloro, invaginao intestinal, apendicite aguda, por exemplo) TC de abdome: casos especficos RM: casos especficos Conduta imediata (aps anamnese e exame fsico durante a admisso na emergncia):

DIETA ZERO (anotar horrio da ltima refeio: horrio, volume e tipo)

1. 2. 3. 4. PESO (se possvel, altura) Acesso venoso (a depender da avaliao clnica) Reposio de sangue e fluidos (se necessrio) Cuidados diferenciados para cada caso (passagem de sonda naso ou orogstrica, cateterismo vesical, etc.) 5. Observao e avaliao clnica repetida; sedao da dor aps avalizao cirrgica (a depender de cada caso) 6. Consulta com o cirurgio peditrico (obs.: no necessrio fechar o diagnstico para chamar o cirurgio peditrico e sim quando houver a suspeita de patologia cirrgica)

ATENO!
Todo RN que: Vomita tem obstruo at prova em contrrio; No elimina mecnio nas primeiras 24 horas deve ser mantido sob investigao (eliminar mecnio nas primeiras 24 horas no afasta obstruo, no entanto); Quanto mais alta a obstruo, mais precoce ser o vmito; quanto mais baixa for a obstruo, maior ser a distenso; A configurao do abdome distendido sugere a altura da obstruo; Consultar o cirurgio peditrico quando: Dor aguda tipo clica que aumenta com movimento; Abdome distendido, RHA ausentes, tumorao abdominal palpvel, contratura reflexa da parede abdominal; Toque retal: ausncia de fezes, evacuao sanguinolenta, fundo de saco de Douglas abaulado; RX: ar livre na cavidade abdominal, ausncia de sombra renal ou de psoas, clculos, fecalito, nveis hidroareos, dilatao intestinal; Vmitos biliosos persistentes associados a dor abdominal.

52

Enterocolite Neutropnica
Suspeita enterocolite neutropnica

Histria e exame fsico (sigmoidoscopia)

Radiografia abdome

Perfurao/ pneumoperitneo

Tomografia abdome

Outras patologias

Abscesso/ coleo

Enterocolite neutropnica

Tratar

Drenagem (aberta ou por TC)

Laparoscopia

Manejo conservador

Melhorou

No melhorou

Avaliar necessidade de cirurgia eletiva para resseo intestinal

Abdome agudo

Cirurgia

53

Colangite
US de abdome superior

Clculo

Tumor

S/ clculo

Papilotomia endoscpica de urgncia No conseguiu retirar o clculo

Drenar o coledoco

Colangio Ressonncia

(+) Tratamento apropriado (-) EDA

Laparotomia para desobstruir o coledoco

(-) Cintilografia

(+) Tratamento apropriado 1. Tratamento cirrgico

Tratamento apropriado

2. Antibioticoterapia 3. Manter diurese > ou = 70ml/hora 4. Estimular diurese 5. Proteo mucosa gstrica

Colangite txica desobstruir

01. Aps estabilizao 12 a 24h:

(*)

6. Tratar alteraes hemodinmicas

clculo e/ou scaris -------- papilotomia tumores e/ou estenoses ------- descompresso transparietal ------- Tratamento apropriado 02. Amicacina + Metronidazol + (Ciprofloxacina ou Ampicilina Subactan) 03. Reposio hdrica isosmolar + Dopamina Dopa + Diurtico (Pam > 80) 05. Bloqueador H2 06. Intra-Cath hidratao 07. SNG se indicado (distenso abdominal/vmitos) 08. Sonda vesical 09. Dbito urinrio > 70ml/h 10. Ht > 30 Hb > 10 Alb > 3.5 11. Pa02 > 70 12. Exames: Hemograma, Plaquetas, TP, Na, K, TGO, TGP, Gama GT, FA, Bilirrubinas, SU, Ur, Cr, Amilase, PT e fraes. 13. Tratamento apropriado, drenagem
(*)

Desobstruo CPRE Derivao Cirrgica Puno

54

Pancreatite Aguda - I
EXAMES Hemograma Uria/Creatinina Sdio/Potssio Glicemia Transaminases Fosfatase alcalina Clcio Protenas totais e fraes LDH Amilase Gasometrial arterial CRITRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981) PANCREATITE NO-BILIAR admisso 1. Idade > 55 anos 2. Nmero de leuccitos > 16.000mm3 3. Glicose > 200mg/dl 4. TGO > 250UI/L 5. LDH > 350UI/L Durante as 48 horas iniciais 6. Queda maior que 10% no hematcrito 7. Aumento no BUN > 5mg/dl 8. Clcio srico < 8mg/dl 9. PaO2 < 60mmHg 10. Dficit de base > 4mEq/L 11. Sequestrao hdrica > 6 litros PANCREATITE BILIAR admisso 1. Idade > 70 anos 2. Nmero de leuccitos > 18.000mm3 3. Glicose > 220mg/dl 4. TGO > 250UI/L 5. LDH > 250UI/L Durante as 48 horas iniciais 6. Queda maior que 10% no hematcrito 7. Aumento do BUN > 2mg/dl 8. Clcio srico < 8mg/dl 9. Dficit de base > 5mEq/L 10. Sequestrao hdrica > 4 litros Repouso absoluto Dieta zero Sonda nasogstrica em caso de distenso abdominal ou vmitos Sedar a dor Tratamento de alteraes hidroeletrolticas Inibidores da bomba de prtons Tratamento do choque ou hipovolemia com cristalodes Observar dbito urinrio e PVC Identificar e tratar a hipovolemia Identificar e tratar a oligria Antibiticos* TRATAMENTO

Letalidade < 3 sinais 0,9%; 3-4 sinais 16%; 5-6 sinais 40%; > 6 sinais 100%.

PANCREATITE AGUDA GRAVE

(Insuficincia de rgos e Sistemas) RGOS/SISTEMAS Cardiovascular DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICINCIA PAM < 50mmHg ou PAM > 100mmHg com hidratao IV e droga vasoativa. FC < 50bpm. Taquicardia ventricular/ fibrilao. PCR. IAM. Ventilao mecnica > 3 dias com FIO2 > 40% e/ou PEEP > 5cm H2O. Creatinina > 3,5mg/dl. Dilise/Ultrafiltrao. Glasgow < 6 ( sem sedao). Hematcrito < 20%. Leuccitos < 3.000. Plaquetas < 50.000. CIVD. BT > 3,0mg/dl, na ausncia de hemlise. TGP > 100UL. LAMG com necessidade de transfuso de mais que duas unidades por 24 horas. Colecistite alitisica. Enterocolite necrotizante. Perfuraes intestinais.

Pulmonar Renal Neurolgico Hematolgico Heptico Gastrointestinal

ANTIBITICOS: *Casos muito graves. *Suspeita de infeces. *Colangite ou colecistite. *Pancreatite de etiologia biliar.

55

Pancreatite Aguda - II
*GRAVE
Mais de 4 fatores de risco pelos critrios de Ranson

(Diagnstico clnico)

US D o diagnstico

Estvel Ictrico Bilirubina > 1,7mg

US com outros achados

Hidratar dbito urinrio > 50ml/h

TC

* Indicao de cirurgia Deteriorao rpida do estado geral Suspeita de abdome agudo-cirrgico

Dilatao das vias biliares, clculo de coledoco ou ictercia

Colelitase sem dilatao ou clculo em coledoco

Normal ou achados pancreticos

Colangioressonncia

Tratamento clnico

TC

Colecistectomia (VLC) na mesma internao aps melhora (-) Outros achados Clculos, scaris Normal Tratamento clnico investigar etiologia e complicaes (+) Tratamento apropriado

Tratamento apropriado

Papilotomia + colecistectomia na mesma internao

Tratamento clnico ( + ) = Achado anormal ( - ) = Normal

56

Ictercia

Hemoltica

Hepatocelular

Obstrutiva

Dvida

Internar, investigar

Fase aguda Aghbs, AntiHBC IgM, Anti-VHA IgM Anti-HCV

US

Cintilografia fgado e vias biliares

No h dilatao ou dilatao intra-heptica

Dilatao total vias biliares

Obstruo

Colngio ressonncia

CPRE

Ver tipo de dilatao

Obstruo

(-) (+) Tratamento adequado Investigao como hepatocelular

(+) = Achado anormal (-) = Normal

EXAMES RX de trax RX de abdome, deitado e em p Sumrio de urina Amilase Tempo de protrombina Transaminases, Gama GT Protenas totais e fraes

MEDIDAS GERAIS Venclise Sintomticos Vitamina K 10mg/dia

57

Diarria Aguda - I
Anamnese exame fsico

Infecciosa

No infecciosa

Com toxicidade ou fatores de risco [Depleo de Volume, Disenteria (Muco e Sangue), Febre, Imonodeprimido, curto perodo de Incubao. Idosos, doenas sistmicas] Diagnstico Avaliao Laboratorial de Rotina Hemograma, Eletrlitos, Uria, Creatinina, Glicemia

Sem toxicidade sem fatores de risco

Pesquisa de rotavrus Pesquisa de leuccitos nas fezes Coprocultura Parasitlogico de fezes com Baerman (Giardia, Ameba, Strongiloide) Retossigmoidoscopia se necessrio (colite pseudomembranosa, colite isqumica) Pesquisa de Clostridium difficile nas fezes (paciente em uso de antibitico)

Tratamento Estabilidade Hemodinmica (Reposio Volmica) Correo Distrbio Eletroltico Antibioticoterapia se necessrio Diurese > 70ml/hora

OBSERVAES: A maioria dos casos de diarria aguda autolimitada. Nos casos de toxicidade, indica-se o uso das sulfas ou quinolonas. Tendo dvida na introduo do antibitico, o leucograma poder ser repetido, aps 12 a 24 horas do primeiro. A Vancomicina nos casos de colite Pseudomembranosa (vide algoritmo especfico) dever ser usada por via oral (125mg de 6 em 6 horas). Podero ser usados antiespasmdicos e antiemticos. Paciente com toxicidade dever ser internado por um perodo mnimo de 48 a 72 horas em Unidade Intermediria. Devero ser internados na UTI os casos de Septicemia que necessitem de monitorizao hemodinmica invasiva e/ou ventilao mecnica.

TOXICIDADE OU DOIS FATORES DE RISCO UTILIZAR ANTIBITICOS Sulfa + Trimetropin Quinolnico

58

Diarria Aguda - II
Paciente hospitalizado ou que tenha usado antibiticos nas ltimas 6 semanas

Temperatura > 38oC com ou sem leucocitose leuccitos fecais (+)

Sim

No

Ento: pare ou troque os antibiticos em uso evite agentes antiperistlticos suporte + hidratao

Proceder como nas rotinas de diarria aguda do paciente atendido na emergncia

Avalie a diarria

Doena leve

Doena moderada

Doena severa ou paciente com doena de base severa

Resolve

Diarria persiste

Testes para Clostridium Difficile ou retossigmoidoscopia

Retossigmoidoscopia ou testes para Clostridium difficile

Ambulatrio

Negativo

Positivo

Positivo

Negativo

Procurar outras causas de diarria

Colonoscopia se a suspeita de enterocolite pseudomembranosa forte 1 2 3

Seguir pgina 60

59

1 Positivo

2 Positivo

3 Negativo

Doena severa

Doena moderada

Suspeita de enterocolite pseudomembranosa forte

Gram das fezes

Paciente com obstruo gastrointestinal ou leo: - Vancomicina + Metronidazol EV vancomicina Considerar colectomia de emergncia, se h dilatao txica do clon ou perfurao

Vancomicina oral

Metronidazol oral ou vancomicina

Colonoscopia

Responde

Cocos Gram (+)

Sim e no h recada

Sim, mas h recada Tratar para enterocolite pseudomembranosa por estafilococos com vancomicina oral

Sem Cocos Gram (+)

Ambulatrio

Repetir a teraputica

Pesquisa de parasitas e protozorios investigar outras causas para diarria

Responde, mas h recada

Responde e no h mais recada

Colestiramina para casos leves Teraputica prolongada com pulsos de vancomicina via oral + metronidazol Retratar com vancomicina + metronidazol VO quando necessrio Lactobacillus VO Saccharomyces boulardi VO

Ambulatrio

60

Ingesto de Corpo Estranho

Ingesto de baterias (pilhas) de relgios, calculadoras, cmeras, aparelho de surdez, brinquedos Urgncia

Raios X de trax Pa e Perfil Se no localizar, RX de abdome

Esfago

Estmago

Distal ao estmago

Retirar imediatamente por endoscopia digestiva alta. Se houver leso de mucosa, proceder como ingesto de custico

Se no houver sintomas, aguardar at 48 horas Observar fezes

RX a cada 24h

RX Com sintomas ou permanece no intestino delgado 5 dias No passou Sem sintomas Bateria no mesmo local do clon por 5 dias

Remoo por endoscopia digestiva alta

Consulta cirurgia

Colonoscopia para retirada corpo estranho

61

Ingesto de Custicos

Obter dados: Concentrao do agente pH do agente Quantidade ingerida Presena de sintomas Apresentao do agente: (em grnulos mais grave) Ausncia de leses orais no exclui dano mucoso

Hidrxido de sdio, Fosfato de sdio, Carbonato de sdio, cido sulfrico, Hipoclorito de sdio, cido clordrico, Componentes habituais de detergentes, Produtos de limpeza, Sabo lquido No fazer lavagem, induo de vmito, uso de carvo ativado (mquina de lavar), Clinitest.

No dar lcalis ou cidos para neutralizar custico (leso exotrmica da mucosa)

Dieta zero e hospitalizao

Fazer endoscopia digestiva alta entre 12 e 24 horas. Nova endoscopia considerada apenas aps 3 semanas.

Continua na pgina 63

62

Continuao
Resultado da Endoscopia

Sem leso no esfago ou estmago

Leso de 1 grau

Leso de 2 ou 3 grau

Comear dieta via oral. Aceitando dieta, clinicamente bem

Observar 24-48 horas no hospital. Comear dieta. Clinicamente bem

Cirurgio na sala de endoscopia. Deciso: esfago e/ou estmago com tecido vivel

Alta

Sim Gastrotomia Omeprazole Antibiticos (controverso) se usar fazer ampicilina por 14 dias. No usar corticide EREED (Estudo Radiolgico Esfago) (Estmago e Duodeno) com 21 dias para avaliar estenose

Dvida

Explorao cirrgica com 24-36 horas antibiticos

63

Ingesto de Moedas *

RX de trax PA e Perfil Se no localizar, RX de abdome

Com sintomas ao atendimento ou durante perodo de observao.

Sem sintonas ao atendimento ou durante perodo de obervao.

Esfago

Esfago / Estmago Duodeno

Passou ligamento de Treitz

Reto ou Clon

Esfago

Estmago/ Duodeno

Passou ligamento de Treitz

Endoscopia digestiva alta imediatamente para retirada

Endoscopia digestiva alta para retirada

Consulta com cirurgia Avaliar colonoscopia

Aguardar 24h Fazer novo RX Observar fezes

Aguardar 7 dias para adultos. Aguardar at 4 semanas para crianas (Rx a cada 7 dias). Observar fezes.

Exames radiolgicos seriados. Consulta com cirurgia se surgirem sintomas.

Permanece no esfago ou com sintomas

Permanece no estmago ou com sintomas

Endoscopia digestiva alta para retirada

Endoscopia digestiva alta para retirada

TGI = Trato Gastrointestinal * (Habitualmente passam pelo TGI se < 20mm. Moeda de 25 centavos = 23mm.)

64

Hemorragia Digestiva Alta

Estabilizar paciente (pg. 21) antes da endoscopia EDA*

Diagnstico local e doena

No diagnostica local Persiste com sangramento

Endoscopia teraputica

Endoscopia no teraputica

Arteriografia

Sucesso

Tratamento clnico

(+) Tratamento apropriado

(-)

Tratamento clnico

Cintilografia

Pantoprazol 40mg EV 12/12h

Observar indicaes de cirurgia**

(+) Tratamento apropriado

(-) Tratamento clnico

Pantoprazol 40mg EV 12/12h

Observar indicaes de cirurgia Se, choque, seguir para pgina 21

**Indicaes de cirurgia:
- pac. portador de Ca com hemorragia - pac. com hemorragias e obstruo ou perfurao - pac. que sangra, pra e retorna a sangrar (exclui os que podem ser resolvidos endoscopicamente) - pac. portador de sangue raro - pac. que necessita de mais 500ml cada 8 horas, para manter Ht > 30 e Hb > 10 - pac. que sangrou durante tratamento clnico

Caso sangramento persista em varizes de esfago aps esclerose, usar somatostina (STYLAMIN) - dose inicial de 250 mcgEV seguida de manutano - de 3mg em 250ml de soro fisiolgico cada 12 horas. ( + ) encontrou sangramento local ( - ) no encontrou

65

Hemorragia Digestiva Baixa

Macia

Sim

No

Estabilizar paciente (pg. 21) Toque retal Toque retal

(-) Esfago gastroendoscopia

(+) Tratamento apropriado Retossigmoidoscopia

(-) Retossigmoidoscopia

(+) Tratamento apropriado Investigao ambulatorial

(-) Arteriografia

(+) Tratamento apropriado

(-) Colonoscopia

(+) Octreotida 0,025 (25mg)/hora em infuso contnua por 5 dias (+) Tratamento apropriado

Para de sangrar

(-) Cintilografia Hemcias marcadas

Tratamento apropriado

(-) Enema opaco

(+) Tratamento apropriado

INDICAES DE CIRURGIA: Sangue raro Neoplasias Necessidade > 500ml de sangue de 8 em 8h Sangramento com obstruo ou perfurao Stima dcada Sangra, pra, sangra

(+) Tratamento apropriado

(-) Manter tratamento. Observar indicaes de cirurgia

( + ) Encontrou o local do sangramento ( - ) No encontrou

66

Hemorragia Digestiva Alta

HIPERTENSO PORTAL
Estabilizar paciente (pg. 21) Endoscopia digestiva alta

Varizes

Fundo gstrico

Esfago

Continua sangrando

Escleroterapia

(-) Cirurgia eletiva

(+) Somatostatina (dose inicial de 250mcgEV seguida de manutano e manter 3mg em 500ml de soro fisiolgico de 12/12h) (+) Continua sangrando (+) Passar balo SengstakenBlackmore (+) Indicaes de cirurgia de urgncia (pg.65 ) Continua sangrando Octreotida
0,025 (25mg)/hora em infuso contnua por 5 dias

Continua sangrando

(-) Escleroterapia ambulatorial. Observar complicaes da esclerose.

(-) Internar

(-) Escleroterapia hospitalar

Cirurgia

( + ) persiste ( - ) parou de sangrar

67

Insuficincia Heptica
Insuficincia heptica aguda Insuficincia heptica crnica agudizada Exames: Hemograma completo *Dosar eletrlitos (Na-K-Mg-P), Uria, Creatinina glicemia, TP, TGO, GamaGT, PT e Fraes, Bilirrubinas, FA Atividade de Protrombina

Investigar: Viroses Drogas: Halotano, Paracetamol, Tetraciclinas Fgado Gorduroso da Gravidez, Sepse

Hidratao: Diurese>70ml/h Provocar Diarria cida (Acima 3 dejees dia) Esterelizar Flora Intestinal

Investigar e tratar*

Infeco urinria ou Infeco respiratria

Peritonite espontnea afastar hepatocarcinoma

Hemorragia digestiva alta ou hemorragia digestiva baixa

Raio X trax PA e Perfil Hemograma Urina tipo I e Urocultura

Ascite? Detectada clnica ou ultra-som

Estabilizar paciente (pg. 21)

Ingesto de drogas Alteraes metablicas Insuficincia renal Dosar nvel srico quando histria sugestiva

Endoscopia digestiva alta ou reto/colonoscopia

Introduzir Antibioticoterapia Apropriada

Sim

No

Manter Hb>10

Puncionar Pesquisar quantidade de clulas no lquido

Introduzir Antibioticoterapia

Evitar drogas hepatotxicas O2 sob cateter Oximetria de pulso Corrigir alteraes: hemodinmica, eletrolticas e cido-bsicas Manter albumina > 3,5 K>4 Repor Vit K Esterilizar flora intestinal Provocar diarria, 3 dejees dirias

CLASSIFICAO DE CHILD TURCOTTE Grupos: - Bilirrubinas (mg/dl) - Albumina (g/dl) - Ascite - Alteraes neurolgicas - Estado nutricional A < 2.0 > 3.5 No No Bom B 2.0 - 3.0 3.0 - 3.5 Facilmente controlvel Leves Regular C > 3.0 < 3.0 De difcil controle Acentuadas Mau

*Paciente com hipoalbuminemia necessita utilizar colides + cristalides para estabilizao hemodinmica por sangramento.

68

Aparelho Cardiovascular
DOR TORCICA
Angina IAM Disseco Hidrotrax Pneumotrax TEP Pericardite Perfurao do esfago

ECG. Raio X Enzimas Cardacas. Gasometria arterial se FR alta ou cianose

Seguir pg. 79 a 86

02/Acesso venoso B-bloqueador. Controle PA (Nitroprussiato)

Toracocentese

Drenagem torcica

Encaminhar lquido para estudo

02 / Acesso venoso Heparina 1.000 ui/h IV Controle TTPA de 6/6h. Cintilografia ou TAC Trax ou Angiografia (pg. 69 a 72)

Raio X ECG Ecocardiograma

Radiografia do trax + Estudo radiolgico do esfago

Ecocardiograma Estvel Instvel

Transesofgico ou TAC Trax ou Aortografia

Internar

Internar

Instituir Teraputica especfica. Encaminhar ambulatrio Cardio.

(pg. 82 a 83)

Baixo dbito

Abdominal

Torcico

Observar indicao de tromblise (pg. 71)

Tamponamento cardaco

Tratamento cirrgico + Antibitico terapia para flora mista Hidratao

(-)

Tratamento clnico. Observar indicaes de (+) cirurgia

(pg. 87 a 91)

(+) Cirurgia imediata Indicao (-)

(-) Analgsicos. Antiinflamatrio. Culturas. Internar.

(+) Pericardiocentese

02 / Acesso venoso Nitrato Betabloqueador AAS HBPM Avaliar IGIIb / IIIa e Clopidogrel

Transferir UTI Transferir UTI Persiste dor com diagnstico etiolgico no confirmado Usou analgsico? (-) (+) Melhorou? (+) Seguir terap. especfica (+) Observar 12h repetir exames (-) Seguir TC torax

Internar

Transferir UTI

Indicaes de Cirurgia para Aneurisma de Aorta Abdominal - Progresso com comprometimento de rgos vitais - Ruptura ou risco de ruptura - Falha do controle clnico da dor - Comprometimento retrgrado da aorta ascendente - S. de Marfan

TC torax (-) Internar

69

CRISE HIPERTENSIVA
PAS > 180 e/ou PAD > 110

Urgncia

Emergncia

Sem evidncia de leso vascular aguda Reduzir os nveis pressricos em 24 a 48 horas

Evidncia de leso vascular aguda de rgo alvo* Reduzir os nveis pressricos at 2 horas no mais que 25% Manter em torno de 160/100 no perodo de 2 a 6 horas

Fundo de olho

Papiledema

(-)

(+)

Assintomtico

Sintomtico
Capoten 25mg SL / Clonidina SL/Ansioltico

(-)
Medicar para casa Repetir com 20 minutos

(-)
Furosemida aps 30 minutos

(-)
Nipride** 0,25 a 10 ug/kg/min EV * Encefalopatia hipertensiva Hemorragia subaracnidea Hipertenso maligna sintomtica Hemorragia intraparenquimatosa cerebral Disseco de aorta Insuficincia coronariana (ICO) Ps-revascularizao do miocrdio Crise feocromocitoma Epistaxis severa Eclampsia ** Em ICO utilizar nitroglicerina ( + ) Sim ( - ) No

Internar

70

Emergncias Hipertensivas
Emergncia Hipertensiva definida como situao na qual ocorre elevao importante da PAS, associada ou no a leso de rgo alvo irreversvel. Urgncia Hipertensiva So situaes em que a PAS est elevada, com PAD >120mmHg, porm so mnimas ou mesmo no se observam leso de rgo alvo.
Abdelwahab -1995

Emergncias Hipertensivas
Encefalopatia hipertensiva Disseco de aorta Edema agudo de pulmo Infarto agudo do miocardio Hipertenso intracraniana Eclampsia Feocromocitoma

Conduta Inicial nos Pacientes com Emergncias Hipertensivas

Monitorizao cardaca, PAMI ou PAMNI e oximetria Acesso venoso Iniciar o tratamento farmacolgico Tomografia computadorizada de crnio S/N Ecocardiograma transesofgico e US de abdome S/N Internamento em UTI

Conduta Inicial nos Pacientes

Objetivo - rpida e gradual reduo da PAS. Nas emergncias hipertensivas esta reduo dever ser obtida imediatamente, no mximo com 1 hora da chegada ao hospital. Reduo de 25% da PAM Reduo da PAD para 100 a 110mmHg nas 2 a 6 horas inicias do tratamento, at nveis de PAS normais em alguns dias Reduo imediata em 15 a 20min da admisso na disseco de aorta e/ou EAP Alcanar e manter a PAS 180X100mmHg em 6 a 12 horas da admisso no AVCI ou H

71

Edema Agudo de Pulmo

Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio (cateter de 02, mscara de Venturi e intubao se Pa02 < 60mmHg). Obter acesso venoso. Monitorizao, oximetria, PAMNI. Obter histria clnica, exame fsico, assim que possvel realizar ECG, rad. de trax no leito. Manter cabeceira elevada.

Verificar nveis pressricos

Verificar freqncia cardaca

PAS > 100

PAS < 100

TAQUICARDIA

BRADICARDIA

Aes de Primeira Linha: FUROSEMIDA 1mg/kg NITROGLICERINA SL MEPERIDINA EV

Seguir Algorritmo de Taquicardia / Bradicardia PAS < 70 PAS > 70

Aes de Segunda Linha: - NITROGLICERINA

(SE INSUF CORONARIANA)

NORADRENALINA 0,5 - 30mcg/min

DOBUTAMINA 2 a 20mcg/kg/min

DOPAMINA 5-20mcg/kg/min

- NITROPRUSSIATO - DOBUTAMINA

Obs.: - Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar. - Se DOPAMINA > 20mcg/kg/min adicionar NORADRENALINA. - Investigar causa de EAP para tratamento adequado como angioplastia no caso de IAM, heparinizao se causa for TEP. Tratar taquiarritmias seguindo algorritmo adequado. Se taquicardia cardioverso eltrica ou qumica. (Exceto taquicardia sinusal). Se Bradicardia avaliar uso de marcapasso provisrio.

EXAMES A SEREM REALIZADOS: - ECG, rad. de trax, gasometria, enzimas cardacas, funo renal, eletrlitos, hemograma. Em caso de no melhora dos sintomas, parada cardiorrespiratria, proceder intubao orotraqueal e transferir para UTI (aps realizao de medidas cabveis para transferir com segurana). Observar critrios para intubao orotraqueal. Se FA com FV elevada usar Cedilanide.

72

1. Conceito: sndrome caracterizada pelo acmulo de fluidos nos espaos alveolares e

intersticiais dos pulmes hipoxemia reduo da complacncia pulmonar aumento do trabalho respiratrio. 2. Etiologia:

CARDIOGNICA

NO CARDIOGNICA

Aumento da presso diastlica final do VE

Aumento da presso hidrosttica capilar

1- Aumento da permeabilidade da membrana pulmonar (SARA/afogamento) 2 - Presso onctica do plasma diminuda 3 - Presso intrapleural negativa devido a reexpanso do Pneumotrax. 4 - Neurognico (TCE) 5 - Altitude 6 - TEP

Disfuno diastlica: HAS / ICO Disfuno sistlica: falncia de bomba: insuficincia coronariana / Insuf. mitral aguda / cardiomiopatia / miocardite / valvulopatia (Insuf. mitral / insuf. e estenose artica) Obstruo da vlvula mitral / mixoma de trio esquerdo Taquiarritmias (diminuem tempo de enchimento do VE) Bradiarritmias

73

Estratgia Diagnstica para a Suspeita de Embolia Pulmonar

SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR
Histria clnica/Doenas concomitantes/Hemogasometria arterial/RX trax e ECG

Iniciar a heparinizao

Mapeamento pulmonar ventilao/perfuso ou TAC helicoidal trax

Normal

Resultado no diagnstico (intermedirio ou bx. propabilidade US de compresso ou Dupplex scan de MMII

Alta probabilidade

Embolia pulmonar excluda

Embolia pulmonar diagnosticada

Pesquisar outras causas

Anormal

Internar

Embolia pulmonar diagnosticada

Normal/no-conclusivo TAC helicoidal do trax Angiografia pulmonar ou US de compresso/duplex MMII repetidos 7 a 14 dias

Internar

Anormal

Normal

Embolia pulmonar diagnosticada

Embolia pulmonar excluda

74

Estratgia Teraputica para a Embolia Pulmonar

EMBOLIA PULMONAR DIAGNOSTICADA
No Sim

Seguir estratgia diagnstica

Existe contra-indicao para a anticoagulao?

Sim

No

Interrupo da veia cava inferior ou embolectomia por cateter/cirrgica

H instabilidade hemodinmica devido ao TEP ou h TVP leofemural extensa?

Sim

No

A terapia tromboltica contra-indicada ?

Heparinizao plena

No

Sim

Tromblise + anticoagulao

Heparinizao plena

A condio clnica no melhora com at 72 horas de tratamento

A condio clnica melhora com o tratamento

Interrupo da VCI ou embolectomia

Terapia com heparina

75

Manejo da Trombocitopenia Introduzida por Heparina

Queda do nmero de plaquetas (< 100.000 ou de 50% da contagem controle) aps 5 dias de terapia com heparina ou relato de exposio recente heparina

Suspender Heparina

Houve extenso da TVP ou novo trombo arterial

No

Sim

Iniciar anticoagulante oral RNI est em faixa teraputica ?

TVP

Arterial

Interrupo da VCI, ou anticoagulante de ao rpida ou ambos + dicumarnico

Anticoagulante de ao rpida + dicumarnico

Sim

No

Continue o dicumarnico

Ajustar dose (seguir pg. 77)

Tromblise no TEP - Indicaes

Instabilidade Hemodinmica. Disfuno Sistlica de VD. TEP Macio. TEP com cardiopatia e pneumopatia prvias. TEP com diminuio de perfuso em 1 lobo ou mltiplos segmentos pulmonares.

Observaes
1 2 3 4 5 Heparina deve ser suspensa 6 horas antes da tromblise. A heparina ser reiniciada quando TTPa <= 80seg ou aps 12 horas da Tromblise. Idade e cncer no so contra-indicaes tromblise. A tromblise pode ser realizada em at 14 dias do diagnstico, preferencialmente no perodo diurno. A angiografia deve ser feita ou no MSE ou por puno femural, abaixo do ligamento inguinal.

76

Abordagem do TEP Macio

TEP Macio (Hipotenso severa ou hipoxemia extrema, PS < 90mm Hg em normotensos)

Internar na UTI j em ventilao mecnica

Terapia tromboltica

Contra-indicada ou resposta inadequada

Reiniciar heparinizao aps tromblise qando TTPa <= 80m segundos

Embolectomia cirrgica ou por cateter

Interromper a VCI

PARA AJUSTE DA INFUSO DE HEPARINA

TTPa
< 50 50 - 59 60 - 85 86 - 95 96 - 120 > 120

Repetir Bolus
5.000 UI 0 0 0 0 0

Parar Infuso (min)

0 0 0 0 30 60

Velocidade de Infuso ml/h

0+2 0+3 0 0-2 30 - 2 60 - 4

Prximo TTPa
6h 6h Prxima manh Prxima manh 6h 6h

TVP sem TEP ou com TEP maior Heparina 5000 UI em bolus + 1000 a 1500 UI/h/24hs (soluo 32.000) Dose 80mg Kg IV bolus

77

Paciente com Dor Torcica Tipo Isqumica

PACIENTE COM DOR TORCICA TIPO ISQUMICA
Triagem Aspirina Dosar enzimas cardacas Tempo ideal = 10 minutos

ECG 12 Derivaes

Elevao do segmento ST ou novo ou presumivelmente novo bloqueio de ramo esquerdo

ECG normal ou no diagnstico Depresso segmento ST ou alterao onda T

Iniciar terapia antiisqumica Iniciar estratgia Angioplastia de reperfuso Primria Tromblise

Internar Iniciar terapia antiisqumica

Continuar avaliao e tratamento na emergncia ou unidade intermediria:

1. Dosar enzimas cardacas 6/6h 2. Fazer eletrocardiograma de 6/6h 3. Considerar ecocardiograma

Tempo ideal < 20 minutos para incio de tromblise e < 60 minutos para incio Angioplastia Primria

Evidncia de Isquemia/Infarto?

SIM Testes laboratoriais de rotina na admisso:

Hemograma Perfil lipdico Eletrlitos Enzimas cardacas TP e TTPa

NO
Investigar outras causas

Internar Iniciar estratgia de reperfuso caso elevao ST

ALTA

78

Diagnstico e Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do ST

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva, monitor, oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma, eletrlitos e rad. de trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg, nitrato SL/IV, meperidina ou morfina

Supra do ST BRE novo BRE prvio

Iniciar terapia adjunta sem retardar reperfuso. Nitroglicerina se PAS > 90mmHg, Beta bloqueador IV (observar contra-indicaes) e IECA

Tempo do incio dos sintomas

T < 12h

T > 12h (Seguir para o fluxograma de ECG suspeito para ICO aguda)

Definir a estratgia de reperfuso

Tem servio de hemodinmica disponvel? Tromblise: STK 1.500.000 UI em 1h ou RTPa 15mg Bolus, 50mg/ 30min e 35mg/60min (checar contra-indicaes)

Sim

No O Servio realiza > 200 angioplastias/ano ou profissionais com > 75 procedimento /ano?

Sim Possibilidade de realizar a angioplastia com tempo < 90 min da chegada do paciente Unidade de Emergncia?

No

Tromblise

Evidncias de reperfuso

Sim Sim Angioplastia coronaria primria (se uso stent usar ABCXIMAB) No Internar na UTI-Crdio Tromblise

No

Angioplastia coronria de resgate

79

Recomendaes da American Heart Association para Realizao de Angioplastia Primria 1999

CLASSE I 1. Como alternativa terapia tromboltica em pacientes com IAM e elevao do segmento ST ou novo BRE. Dever realizar o procedimento de abertura da artria relacionada ao infarto com no mximo 12 horas do incio dos sintomas, sendo realizado em centro que realiza >200 angioplastias/ ano e profissionais com >75 procedimentos/ano. 2. Pacientes com 36 horas de elevao do segmento ST ou novo BRE que desenvolvem choque cardiognico, com idade < 75 anos, e nos quais a revascularizao possa ser realizada com18 horas do incio do choque. CLASSE IIa 1. Com estratgia de reperfuso em pacientes com contra-indicao para terapia tromboltica. CLASSE IIb 1. Pacientes com IAM que no apresentam elevao do segmento ST mas que houve reduo do fluxo (<TIMI fluxo 2) da artria relacionada ao infarto, nos quais a angioplastia possa ser realizada com no mximo 12 horas do incio dos sintomas. CLASSE III CONTRA - INDICAO 1. Pacientes com incio dos sintomas > 12 horas sem evidncia de persistncia da isquemia. 2. Nos pacientes que receberam terapia tromboltica na ausncia de sintomas de isquemia miocrdica. 3. Nos paciente que so elegveis para tromblise e a angioplastia ser realizada por profissional desabilitado.

80

Estratgia Diagnstica e Teraputica do Paciente com Dor Torcica com ECG Normal ou Inespecfico
DOR TORCICA COM ECG NORMAL OU INESPECFICO
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva. Monitor, Oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK, troponina hemograma e eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina

ECG normal ou inespecfico

(*)

Paciente de alto risco p/ IAM no Q ou M CS. Vide fluxograma para pacientes com ECG suspeito de ICO aguda

Paciente de baixo risco: Angina estvel CF I ou II Angina Classe II de Braunwald Angina provocada por baixa carga

Observao no PA ou internar em Unidade

Investigao complementar

Existe evidncia de isquemia?

Seriar enzimas e ECG

Sim

No

Considerar cateterismo cardaco

Passvel Revascularizao?

Realizar teste provocativo de isquemia miocrdica se possvel antes da alta hospitalar ou orientar retorno ao consultrio de cardiologista em 24 horas. Alta aps 8 a 12 horas de observao.

Sim

No

Angioplastia com GPIIb/IIIa (abcximab) ou revascularizao do miocrdio (*) MCS = Morte cardaca sbita GPIIb / IIIa = inibidor da glicoprotena IIb IIIa

Paciente de alto e mdio risco acrescentar clopidogrel e GPIIb / IIIa

81

Estratgia Diagnstica e Teraputica do Paciente com Dor Torcica com Infradesnvel ST ou Inverso de T
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO ST OU ANGINA INSTVEL
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva. Monitor, Oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma e eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina

Infra do ST Alteraes Isqumicas de T

Iniciar teraputica antiisqumica, heparina, betabloqueador IV (observar contra-indicaes) nitroglicerina IV. Avaliar uso de IECA e GP IIb/IIIa. Clopidrogel (dose Ataque 300mg / dose manuteno 75mg/d)

Instabilidade clnica

Estabilidade hemodinmica

Risco de IAM no Q ou Morte Cardaca Sbita, Dor > 20 min, EAP, Hipotenso, IM prvio Angioplastia h 6m, Revascularizao do Miocrdio, Disfuno de VE, ST > 2mm ou inverso de T

Paciente de baixo e mdio risco

Internar na semi-intensiva e iniciar tratamento clnico Avaliao Funcional: CMPE; ECO STRESS; TE

Considerar cateterismo cardaco

Passvel Revascularizao? Teste positivo p/ isquemia Teste negativo p/ isquemia

Sim Angioplastia com GPIIb / IIIa (abcximab) se stent ou revascularizao do miocrdio

No Paciente de alto e mdio risco acrescentar GPIIb/IIIa (Tirofiban)

CATE

Existe DAC significativa?

Alta hospitalar Avaliar outras possibilidades diagnsticas

Sim

No

Angioplastia com GPIIb/IIIa (abcximab) se stent ou revascularizao do miocrdio CMPE = Cintilografia miocrdica de perfuso DAC = Doena Arterial Coronria

Tratamento clnico

82

Infarto Agudo do Miocrdio Consideraes Essenciais

Classificao eletrocardiogrfica do IAM
Parede Anterior Anterior Extenso Lateral Inferior Infero-dorso-lateral Ventrculo Direito Derivao V1 - V4 V1 - V6 DI - AVL D2 -D3 - AVF D2 -D3 - AVF V5 - V6- V7 -V8 V3 e V4R Alteraes do ECG Complexos QS Onda R no progride Complexos QS Onda R no progride Onda Q Onda Q Onda Q Onda Q Supra do ST-T > 1mm

Infarto Ventricular Direito

Critrios do ECG (1) Infradesnvel associado do ST de V1-4 (2) BAV do 3 Grau (3) Supradesnvel de ST em V3 e V4R Diagnstico clnico - critrios essenciais A incidncia do IAM-VD>30% dos pacientes com IAM nfero-dorsal (1) Hipotenso arterial com PS<100mmHg; (2) Ausncia de crpitos pulmonares (3) PVC elevada Esta trade clssica ocorre em 10% dos pacientes, podendo ser induzida em + 20% Diagnstico hemodinmico - critrios essenciais (1) Presso de trio Direito > 10mmHg (2) PAD/PAE>0,86 (3) Presso Sistlica < 100mmHg Diagnstico Complementar Incidncia do IAM-VD>30% dos pacientes com IAM nfero-dorsal (1) Eletrocardiograma de 12 D + V3 e V4R (2) Ecocardiograma transtorcico 2D (3) Cintilografia miocrdica com pirofosfato de Tc99m (4) Ventriculografia radioisotpica(GATED)

83

Ocorrncia de IAM em Pacientes com Outros Achados ao ECG

Alterao ao ECG Normal Padro QS prvio, Isquemia ou Strain Alteraes inespecficas do ST-T Taxa de IAM ( % ) 3 5 7

Classificao do quadro clnico e mortalidade no IAM ( Killip )

Grupo de Killip I II III IV Quadro clnico Ausncia de ICC ICC leve a moderada Edema Agudo de Pulmo Choque cardiognico Mortalidade ( % ) 6 30 44 >81

Classificao Hemodinmica do IAM ( Forrester )

Grupo de Forrester I II III IV Definio Hemodinmica normal PCP<18 e IC>2,2 Congesto Pulmonar PCP>18 e IC>2,2 Hipoperfuso Perifrica PCP<18 e IC<2,2 Congesto pulmonar e hipoperfuso perifrica PCP>18 e IC <2,2 Mortalidade ( % ) 2 10 22 56

IC = ndice Cardaco PCP = Presso Capilar Pulmonar

Fatores de risco para AVC, aps a terapia tromboltica no IAM

Fator de risco Idade HAS Severa DVC Peso corporal baixo Histria de HAS Tromboltico ( APSAC, Alteplase ) Heparina Dose da terapia tromboltica Fibrilao Atrial Comprometimento hemodinmico Classe IV de Killip IAM prvio Infarto Cerebral +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ Hemorragia intra-cerebral +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ -

DVC = Doena Crebrovascular +++ = Fatores de risco identificado em mltiplos estudos + + = Fator de risco provvel Os fatores de risco foram listados em ordem de importncia para Hemorragia cerebral

Doses dos trombolticos usados no IAM

Tromboltico Estreptoquinase rt-PA ( acelerado )

Dose 1.500/000 UI (infuso 30 - 60min ) 100mg ( 15mg IV em bolus, 0,75mg/kg em 30min, mximo de 50mg + 0,5 mg/kg em 60min, mximo de 35mg).

84

Tratamento do IAM
ESTABILIZAO INICIAL Verificar os sinais vitais, acesso IV, e ECG em no mximo 10 minutos Monitorizao do rtmo cardaco, PAMNI, Oximetria e O2 4 l/min Analgesia: morfina ou meperidina

TERAPIA DE REPERFUSO AGUDA (at 12h) Tromblise IV ou Angioplastia Translumitral Coronariana primria Reperfuso qumica Estreptoquinase rt-PA acelerado ANTIPLAQUETRIOS E ANTITROMBTICOS AAS 160 a 325mg na admisso na unidade de emergncia. Heparina IV (obrigatrio quando se usa o rt-PA) 70 a 100 UI/kg IV em bolus seguidos de 1.000 UI/h (vide normograma para ajuste da heparina). Nos pacientes de alto risco para embolizaes sistmicas: IAM anterior extenso, FA, trombo intra-cavitrio, embolizao prvia. Anticoagulantes orais => IAM anterior associados FA, ICC, tromboembolismo e trombo intra-cavitrios. Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 1mg/kg de 12/12h) (No administrar em portadores de insuficincia renal ou em paciente com peso corporal total > 100kg). Clopidrogel em portadores de IAM sem supra ou angina instvel de alto e mdio risco, administrar dose de ataque de 300mg via oral dose de manuteno 75mg/d. Inibidor da Glicoprotena IIb/IIIa (IGPIIb/IIIa): . Tirofibam em pacientes com IAM sem supra de ST ou angina instvel de alto ou mdio risco que no sero submetidos a angioplastia. . abcximab em pacientes com IAM sem supra ou angina de alto e mdio risco que sero submetidos a angioplastia. OUTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS (respeitar as contra-indicaes) Beta-bloqueadores IV (metoprolol 5mg IV de 5/5min at 15mg ou FC 50-55 ou PAS < 90mm Hg bpm e manter dose oral (100 a 200mg VO/dia), na ausncia de contra-indicaes. Nitroglicerina IV durante 24 a 48 horas ou mais, se isquemia recurrente ou congesto pulmonar, Magnsio IV , se hipomagnesemia ou arritmias ventriculares na dose de 2g IV/5 min + 8g IV/24 horas. Inibidores da ECA. Evitar rotineiramente lidocana e bloqueadores dos canais de clcio. ANTES DA ALTA : Estratificao do risco Determinar a Frao de Ejeo do ventrculo esquerdo Teste funcional associado ou no a cardiologia nuclear ou eco-stress Cineangiocoronariografia (caso indicado) MEDICAO DA ALTA AAS, Beta-bloqueador, Inibidor da ECA, Estatina MODIFICAR HBITOS DE VIDA E CORREO DOS FATORES DE RISCO Cessar o tabagismo, tratar dislipidemia, hipertenso, diabetes e iniciar a reabilitao cardaca.

85

Marcadores Sricos no Infarto Agudo do Miocrdio

Peso Molecular 1 hora deteco Pico (h) Durao (d) Mioglobina 17 1-2 4-8 0,5-1 cTnI 23 2-4 10-24 5-10 cTnT 33 2-4 10-24 5-14 CK-MB 86 3-4 10-24 2-4 MB-isoformas 86 2-4 6-12 0,5-1

Contra-indicaes e precaues no uso da terapia tromboltica no Infarto Agudo do Miocrdio

Contra-indicaes absolutas: . AVC hemorrgico prvio . Neoplasia intracraniana . Sangramento interno ativo (exceto menstruao) . Suspeita de disseco aguda de aorta Contra-indicaes relativas/precaues: . Hipertenso severa no controlada (PA>180/110mmHg) . Histria prvia de AVC ou patologias intracerebrais exceto as mencionadas nas contra-indicaes absolutas. . Uso atual de anticoagulantes em doses teraputicas (INR> ou = 2-3); ditese hemorrgica conhecida. . Trauma recente ( 2 a 4 semanas), incluindo TCE ou ressuscitao cardiopulmonar prolongada (> 10min) ou grande cirurgia (< 3 semanas). . Puno vascular no compressiva. . Sangramento interno com 2-4 semanas. . Exposio prvia a estreptoquinase ou anistreplase (5 dias a 2 anos) ou reao alrgica prvia. . Gravidez. . lcera pptica ativa. . Histria de hipertenso arterial severa.

86

Classificao de Angina Instvel

(Braunwald)

GRAVIDADE
Classe I Angina de incio recente, grave ou acelerada Paciente com angina a menos de dois meses, grave, ou ocorrendo mais de 3x ao dia. Angina evidentemente mais freqente ou desencadeada nitidamente com esforos. Sem dor em repouso nos ltimos 2 meses. Angina de repouso, subaguda Pacientes com 1 ou mais episdios de dor em repouso durante o ms precedente. Sem dor em repouso nas ltimas 48 horas. Angina em repouso, aguda 1 ou mais episdios de dor em repouso nas timas 48 horas.

Classe II

Classe III

CIRCUNSTNCIAS CLNICAS
Classe A Angina instvel secundria Condio extrnseca ao leito coronariano, claramente identificvel, que intensifique a isquemia micardica (anemia, infeco, febre, hipotenso, taquiarritmia, tireotoxicose, hipoxemia). Angina instvel primria Angina ps-IAM Dentro de 2 semanas aps IAM documentado.

Classe B Classe C

INTENSIDADE DO TRATAMENTO
Classe 1 Classe 2 Ausncia de tratamento ou tratamento mnimo. Ocorrendo na presena de tratamento padro com doses convencionais de beta-bloq, nitrato e antag. de clcio. Apesar de doses mximas tolerveis das 3 categorias, incluindo nitrato venoso.

Classe 3

87

Classificao das Sndromes Anginosas

CLASSIFICAO DA SOCIEDADE CANADENSE DE CARDIOLOGIA (CCSC)
Classe I II III *IV Ativ. que evoca angina Exerccios Prolongados Caminhar>2 blocos Caminhar<2 blocos Aos mnimos esforos ou em respouso Limitao p/ as ativ. normais Nenhuma Discreta Marcada Severa

Fonte: American Heart Association In: Grding of Angina Pectori-Cirulation, 1976; 54 : 522-523

ESCALA MODIFICADA DA C.C.S.C* PARA CLASSE IV

Classe IVA Angina instvel resolvida com teraputica mdica intensificada e estabilizada com medicaes orais. Angina Instvel parcialmente resolvida com terapia oral, mas os sintomas retornam com os mnimos esforos. Angina instvel requerendo imediata monitorizao e terapia parenteral ou mecnica (E.G. balo intra-artica)

Classe IVB

Classe IVC

Fonte: COX, J.L. & Naylor; C.N. - Limitations of Canadian Cardiovascular Society Classification of Angina Pectoris - JACV74. August, 1994

FORMAS DE APRESENTAO DA ANGINA INSTVEL Angina de repouso dentro de 1 semana da apresentao Angina de incio recente na CCSC classe III ou IV dentro de 2 meses da apresentao Angina em crescendo na CCSC para pelo menos classe III ou IV Angina variante(Prinzmetal) IAM sem onda Q (corrente leso subendocrdia ao ECG) Angina ps-IAM (>24)

*CCSC - Canadian Cardiovascular Society Classification Fonte: Braunwland et al. - Diagnosing and Managing Unstable Angina - Circulation. Vol. 90, n1 July. 1994

88

Insuficincia Cardaca

Sistlica

Diastlica

Reumtica

Isqumica

HAS

Chagas

Idioptica viral

Hipertrfica

Seguir protocolo especfico (pg. 79)

Intensificar tratamento antihipertensivo, afastar causas associadas

Aguda

Crnica

Restritiva

Hemocultura xenodiagnstico

Seguir Protocolo Especfico

Tratar

Intermediria

Arrtmica

Cardiomegalia

ICC

Observar

Holter

Acompanhar

Seguir protocolo ICC

Indicao de marcapasso?

Sim

No

Marcapasso

Avaliar tratamento clnico

89

Protocolo de Tratamento ICC

Severidade da Dispnia Moderada Digoxina / Diurtico IECA Beta bloqueador / Espironolactona Leve Sobrecarga de volume

No IECA e B-bloqueador Titular dose Melhora? Sim Sim Monitorar e adicionar Beta bloqueador

Sim Diurtico IECA Melhora?

No Ajustar diurtico Melhora?

No Adicionar digoxina Melhora?

Monitorar

Sim

No Ajustar doses

Sim

No Persiste com sobrecarga de volume?

Monitorar

Monitorar

Melhora?

Sim Terapia diurtica agressiva

No Persiste com dispnia

Sim

No

Monitorar Sim No

Considerar hidralazina e/ou nitrato

Persiste hipertenso?

Sim

No

Considerar vasodilatador ou alfabloqueador

Angina associado?

nitrato e Aspirina

90

Choque Cardiognico
Conceito: Hipoperfuso tecidual devido a incapacidade do msculo cardaco fornecer dbito adequado s necessidades do organismo. PAS<90/PAM<60 / queda de PAS>40mmHg do valor basal.

Hipotenso: PAS < 90mmHg ou PAM < 60mmHg ou Queda de PAS > 40mmHg do valor basal

Objetivo: oferta adequada de oxignio aos tecidos. Monitorizao / Oximetria / Controle de Dados Vitais. Dbito Urinrio. Manter Hb > 10. Saturao 02 > 90% (cateter nasofaringeo / Venturi / Intubao Acesso central. PVC

Hipoperfuso: Alterao do estado mental Oligria Acidose lctica

CONGESTO PULMONAR?

FREQNCIA CARDACA

NO

TAQUIARRITMIAS

BRADIARRITMIAS

Elevar presso Diastlica final do VE Administrar fluidos-salina 250 a 300ml repetir s/n monitorizar ausculta cardaca e PVC

CARDIOVERSO ELTRICA IMEDIATA

AVALIAR MARCAPASSO PROVISRIO

SIM

PAS < 70mmHG

PAS 70 a 100mmHG Sem sinais de hipoperfuso

PAS 70 a 100mmHG com sinais de hipoperfuso

Noradrenalina 0,5 a 30mcg/kg/min ou Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min

Dobutamina 2 a 20 mcg/kg/min

Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min

Obs.: - Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar. - Se DOPAMINA > 20MCG/kg/min adicionar NORADRENALINA. Evitar Dobutamina se PAS<90mmhg - Tratar causa bsica - Transferir para UTI. Avaliar necessidade de balo de contrapulsao intra-artica

91

Disseco Aguda da Aorta

SD de Disseco Aguda da Aorta

PAM no invasiva, monitorizao cardaca, dbito urinrio, acesso IV com Gelco 14(02). Se choque / ICC ou hipotenso instalar Swan-Ganz para PCP, PVC e DC. Obter Raios X do Trax, ECG, Hemograma, Bioqumica.

Manter PAS 100 a 120mmHg com PAM 60 a 75mmHg, e FC 50 a 55bpm.

1 - Analgesia com Meperidina 2 - Nitroprussiato de Sdio (s instalar aps controle adequado da FC) 3 - Beta-bloqueador parenteral 4 - Bloqueador dos canais de clcio nos casos de contra-indicao ao betabloqueador (verapamil ou diltiazem IV)

Disseco Aorta Abdominal

Disseco Aorta Torcica

US abdomem ou TC abdome

ECO transesofgico ou TC de trax com contraste ou arteriografia

Disseco complicada por ruptura de aorta, dor persistente, aneurisma sacular, dilatao e expanso da aorta, isquemia para MMII ou rgos vitais, disseco retrgrada da aorta ascendente, Sndrome de Marfan.

Acionar equipe de cirurgia cardaca

Transferir CTI cardiolgica

Sim

No

Considerar cirurgia imediata ou avaliar prtese endovascular

Acionar equipe de cirurgia cardaca

Manter tratamento clnico

Internar CTI cardiolgica

Internar CTI cardiolgica

Cirurgia imediata ou avaliar prtese endovascular

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Anatomia Topogrfica e Classificao da Disseco Aguda da Aorta

Classificao de Bakey Santford

Classificao de Santford Tipo A - Disseco da aorta ascendente e descendente. Tipo B - Disseco da aorta descendente

Classificao de De Bakey Tipo 1: Disseco da aorta ascendente e descendente. Tipo 2: Disseco da aorta ascendente Tipo 3: Disseco da aorta descendente Nova Classificao

Classe 1: Disseco Clssica de aorta com flap entre o verdadeiro e o falso lumen Classe 2: Ruptura da mdia com formao de hematoma ou hemorragia intramural Classe 3: Disseco discreta sem hematoma, protuberncia excntrica no local do rompimento. Classe 4: ruptura da placa levando a ulcerao na parede da aorta, lcera aterosclertica penetrante com formao de hematoma na camada subadventcia. Classe 5: Disseco artica atrognica e traumtica.

93

Disseco Aguda da Aorta

Teraputica da Disseco Aguda da Aorta
1. Nitroprussiato de sdio dose inicial 0,1 10mcg/kg/min 2. Esmolol soluo titular dose at FC 50 55bpm; ou, 3. Seloken 5mg IV de 5/5min at dmx 15mg; ou, 4. Propranolol 1mg IV de 5/5min at dmx de 6mg. Repetir de 2/2h ou ACM. 5. Verapamil* 2,5 a 5mg, seguidos de 5mg IV de 5/5min at dmx de 15mg; ou, 6. Diltiazen**0,25mgkg em 2min, seguidos de 0,35mg/kg em 15min. Manter infuso contnua com sol. 250ml SG5%+250mg, iniciar 10ml/h e alterar ACM para FC 50-55bpm e PS 100 A 120mmHg.

OBS.: * e **- Os bloqueadores do Clcio so indicados quando o paciente tem contra-indicao ao uso de beta-bloqueadores, se apesar do beta-bloqueio, a PS persistir > 130 ou a FC>60bpm.

A Cineangiocoronariografia na Disseco:
1. A DAC est presente em cerca de 25% dos casos de DAAo, sendo de pouca expressividade anatmica; 2. Em apenas 5% dos casos a DAC anatomicamente significativa e pode interferir no tratamento definitivo; 3. Em 1 de cada 5 casos no possvel cateterizar uma ou ambas artrias coronrias; 4. O ECO TE no peri-operatrio ou o exame direto intra-operatrio pode identificar leses ostiais graves, no vistas na RM ou TC de trax; e, 5. No h obrigatoriedade realizao de Cinecoronariografia na Unidade de Emergncia para o tratamento cirrgico da Disseco Artica, estando a sua indicao a critrio do cirurgio cardaco.

DAC = Doena Arterial Coronria ECO TE = Ecocardiograma Transesofgico

94

Disseco Aguda da Aorta - mortalidade

Mortalidade da DAA 25% 50% 75% 90% Evoluo

Nas primeiras 24 horas Na primeira semana No primeiro ms No primeiro ano

Classificao da Disseco Artica

Classificao DeBakey Dailly (Stanford) Autor desconhecido Tipo I A Proximal Tipo II A Proximal Tipo III B Distal

Sinais e Sintomas das Disseces Agudas da Aorta, em percentuais aproximados

Sinais e sintomas Dor HAS Sopro diastlico artico Assimetria de pulsos AVC Sncope Tamponamento cardaco Atrito pericrdico Febre Isquemia de membros Paresia/plegia de MMII Abdome agudo isqumico IAM ICC aguda Choque Tipo A 90% 60% 40% 50% 15% 10% 15% 5% 10% 5% 5% 5% 5% 10% 20% Tipo B 98% 80% 0% 30% 5% 5% 0% 0% 10% 10% 5% 10% 0% 0% 10%

95

Mtodos de Imagem na Disseco Aguda da Aorta

Mtodo
Radiografia de trax PA/perfil Aortografia

Vantagens
Facilmente disponvel

Desvantagens
Raramente diagnstico

Sensibilidade (5)
Baixa

Especificidade (%)
Baixa

padro ouro Invasivo Insuficincia artica Uso de contraste Ramos e arco Risco de ruptura artico artica Pouco Invasiva Realizao rpida No detecta insuficincia artica Uso de contraste

77 - 88

94 - 100

TC Helcoidal

80 - 94

87 - 100

RNM

No Invasiva Problemas de transporte 98 - 100 Sem contraste Contra-indicada se Insuficincia artica prteses metlicas, ou Imagens digitais e marca-passos, ou oblquas ventilao mecnica Realizao demorada Disponibilidade Avaliao valvar, FSVE Tamponamento Realizao beira do leito Imagens do arco, stios coronarianos, e Ao descendente No visualizao do arco artico e aorta descente 59

98 - 100

Eco transtorcico

83

Eco transesofgico

Semi-invasivo

97 - 100

77 - 100

Tratamento definitivo das disseces da aorta

Tratamento

Clnico

1 - Disseco do tipo B sem complicaes vitais 2 - Disseco estvel da croa da aorta 3 - Disseco crnica do tipo A ou B no complicadas 1 - Disseco aguda do tipo A 2 - Disseco aguda do tipo B complicada por ruptura da Aorta, dor persistente, aneurisma sacular, dilatao e expanso da aorta, isquemia de membros, isquemia de orgos vitais, disseces retrgradas para a aorta ascendente 3 - Pacientes portadores de Sndrome de Marfan

Tratamento

Cirrgico

96

Arritmias Cardacas
CLASSIFICAO

Bradiarritmias

Taquiarritmias

Supraventriculares

Ventriculares

Taquicardia Sinusal Taquicardia Atrial Taquicardia Juncional

Fibrilao Atrial Flutter Atrial

Taquicardia Paroxstica Supraventricular

Taquicardia Ventricular (Torsades de Pointes)

Fibrilao Ventricular

Dissociao Eletromecnica

97

Estratgia Diagnstica nas Taquiarritmias

FC dos QRS ou P > 100bpm

QRS com durao < 120ms

QRS com durao > 120ms

RR regular

RR irregular

RR irregular

RR regular

TPSV

FA

FA

TPSV com conduo aberrante

TV

Relao P/ QRS>1:1

Flutter atrial

Taquicardia atrial

Freqncia de P > 250bpm

Freqncia de P < 250bpm

Ondas F (-) em D2, D3 e AVF

Ondas F (+) em D2, D3 e AVF

Ondas P (-) em D1 e AVL

Ondas P (+) em D1 e AVL

Flutter tipo A

Flutter tipo B

Taquicardia atrial esquerda

Taquicardia atrial direita

98

Onda P no visvel Relao P/QRS = 1:1 Alternncia eltrica Procurar onda P a partir do incio do QRS

Via acessria

BRD do 1 grau At 140ms De 140 a 200ms > 200ms TRN TRN Taquicardia atrial

Via acessria

FC = 150bpm

Flutter atrial

TRN = Taquicardia por reentrada nodal

99

Ocorre ausncia do padro RS em todas as derivaes precordiais

Sim

No ( existe RS em uma ou mais derivaes)

TV

TV ou TPSV com aberrncia

A durao do RS > 100ms

No

Sim

TV ou TPSV com aberrncia

TV

Observa-se dissociao AV

Sim

No

TV

TV ou TPSV com aberrncia

Existem critrios morfolgicos em V1 e V6 que indicam TV

Sim

No

TV

TV ou TPSV com aberrncia

Critrios morfolgicos que indicam TV

QRS com Padro de BRD

QRS com Padro de BRE

V1 = R, QR, ou Rs

V1 = rS (r>30ms) ou distncia rS > 60ms

V6 = rS, QR ou QS

V6 = morfologia QR ou QS

100

ESTRATGIA DIAGNSTICA NAS TAQUIARRITMIAS

Critrio de Brugada Ausncia de RS em derivaes precordiais RS > 100ms Dissociao A-V Morfologia de BRD/BRE em derivaes s V1/V2-V5/V6 Presente (TV) Ausente (TPSV com QRS largo) Sensibilidade ( % ) 21 66 82 Especificidade ( % ) 100 98 98

98,7 96,5

96,5 98,7

NO ESQUECER JAMAIS
As manobras vagais podem servir para o diagnstico e teraputica das taquicardias. A massagem do seio carotdeo contra-indicada em pacientes portadores de sopros carotdeos ou histria de doena vascular. No indique verapamil em portadores de TPSV com QRS largo. A menos que o emergencista tenha experincia em interpretao do ECG, deve evitar o uso de critrios clnicos e eletrocardiogrficos para o diagnstico diferencial entre a TPSV com aberrncia de conduo da TV. No esquecer de sincronizar a cardioverso eltrica nas TPSV e nas TV com pulso. Toda TV sintomtica - dispnia, precordialgia, tontura, hipotenso e alterao do nvel de conscincia, deve ser considerada, na abordagem inicial, a cardioverso eltrica.

101

Estratgia Diagnstica e Teraputica das Taquiarritmias

TAQUICARDIA
Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio e obter acesso IV. Monitorizao Cardaca, PAM no invasiva e Oxmetro de Pulso ECG 12 derivaes. Obter histria clnica, Exame fsico, realizar RX Trax.

H instabilidade hemodinmica ou sintomas/sinais clnicos de gravidade.

Sim Cardioverso eltrica sincronizada Taquicardia paroxstica com QRS estreito

No Taquicardia paroxstica supraventricular com QRS largo

Manobras vagais Houve reverso ao ritmo sinusal? Sim Investigao ambulatorial No Sim Adenosina 06mg IV em bolus Adenosina 12mg IV em bolus. Pode repetir em 2min. Complexo QRS PA baixa Afastar isquemia

Lidocana 1,0 a 1,5 mg/kg IV em bolus Houve reverso ao ritmo sinusal?

No/PA normal Amiodarona 5 a 10mg/kg IV Mantm arritmia/PA normal Procainamida 5-10mg/kg Monitorizar PA Cardioverso eltrica

Isquemia negativo internar unidade semiintensiva

Isquemia positivo

Internar unidade coronariana

Normal

Largo

Cardioverso eltrica

Seguir protocolo IAM

Verapamil 2,5 a 5mg IV, repetir a cada 5min at mximo de 15mg. Persiste arritmia?

Sim

No PA baixa Cardioverso eltrica Internar

Amiodarona 5 a 10mg/kg IV

Persiste arritmia

CVE sincronizada

102

TAQUICARDIA
Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio e obter acesso IV. Monitorizao Cardaca, PAM no invasiva e Oxmetro de Pulso ECG 12 D. Obter histria clnica, exame fsico, realizar RX Trax.

H instabilidade hemodinmica ou sintomas/ sinais clnicos de gravidade.

Sim Cardioverso eltrica sincronizada Taquicardia paroxstica com QRS largo de origem incerta

No Taquicardia ventricular com pulso

Lidocana 1,0 a 1,5mg/kg IV em bolus

Lidocana 1,0 a 1,5mg/kg IV em bolus

No reverteu - PA normal

No reverteu - PA normal. Lidocana 11,5mg/kg no mximo 3mg/kg

Repetir Lidocana 1 a 1,5mg/kg min, no mximo de 3mg/kg Houve reverso ao ritmo sinusal?

PA baixa

Procainamida 10mg/kg (mximo 17mg/kg). Monitorizar PA

Cardioverso eltrica Internar - Lidocana IV 1-4mg/kg/min

Cardioverso Eltrica

Internar - Lidocana IV 1-4mg/min Sim No

Afastar isquemia

Adenosina 06mg, IV em bolus Adenosina 12mg IV em bolus. Pode repetir 2m 2min.

Isquemia positivo

Isquemia negativo

Internar Unidade Coronariana. Seguir Protocolo IAM

Mantm arritmia. Avaliar a PAS Internar semiintensiva

Procainamida 10mg/kg em 50ml de SG 5%. IV em 30min. Monitorizar PA no mximo 17mg/kg.

CVE sincronizada

103

Bradicardia

Avaliar ABC Assegurar vias areas Administrar oxignio Acesso Venoso Monitorizao/Oximetria/PAM no invasiva Avaliao sinais vitais/histria clnica Exame fsico ECG 12 derivaes

Bradicardia absoluta (< 60bpm ) ou relativa

Sinais e Sintomas Dor torcica Dispnia Congesto Pulmonar Falncia do VE/ICO Diminuio dos nveis de conscincia

No

Sim

Bloqueio atrioventicular do II e III graus

No

Sim

Seqncia de intervenes Atropina 0,5 a 1mg Repetir a cada 3 a 5min at total de 0,04mg/kg Dopamina 5 a 20mcg/kg/min Adrenalina 2 a 10mcg/kg/min

Observar

Preparar marcapasso transvenoso, usar marcapasso transtorcico como alternativa

104

Bradiarritmia
(*) FC < 60bpm Mecanismo

Sinusal ou Juncional

Bloqueio AV 2 Grau Tipo I

Bloqueio AV 2 Grau Tipo II Sinais ou sintomas?

Bloqueio AV 3 Grau

Agir como BAV 2 Grau Tipo I

Sinais ou sintomas?

No

Sim

Freqncia < 40?

Sim

No

Observar estratificar

Atropina 0,5 a 1mg EV. Dose mxima: 0,03 a 0,04mg

Sim

No

Atropina 0,5 a 1mg EV. Dose mxima: 2mg

Considerar marcapasso permanente

Marcapasso imediato Sintomas persistem? Sintomas persistem?

Agir como BAV 2 Grau Tipo II

No

Sim

Para BAV 2 Grau Tipo I Bradicardia sinusal ou juncional

Para BAV 2 Grau Tipo II ou BAV 3 Grau

Repetir Atropina a cada 3-5min 0,5 a 1mg EV at dose mxima Sintomas continuam?

Estratificar Excluir fatores precipitantes Observar

Estratificar marcapasso permanente

Marcapasso externo ou Isoprotenerol (2-10mcg EV/min)

(*) Se a freqncia cardaca for menor que 38 ou apresentar sintomas colocar marcapasso externo.

Estratificar marcapasso permanente

ATENO:
As extra-sstoles ventriculares no BAV de terceiro grau no so de risco e contribuem para manuteno do dbito. O seu desaparecimento pode ser acompanhado de desestabilizao do paciente e necessidade de marcapasso imediato.

105

Estratgia Diagnstica e Teraputica da Atividade Eltrica sem Pulso

ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO

Dissociao eletromecnica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmo idioventricular, Ritmo ventricular de escape, Bradiassistolia

Continuar medidas de RPC, Intubao Orotraqueal Obter acesso IV

Considerar possveis causas: Hipovolemia (infundir volume), Hipoxemia (ventilao), Tamponamento cardaco (Pericardiocentese), Pneumotrax hipertensivo (descompresso por agulha), TEP macio, IAM extenso, hipercalemia, acidose, overdose de drogas (tricclicos, B-bloq clcio.

Epinefrina 01mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.

Se bradicardia (FC < 60bpm), usar atropina 01mg IV. Repetir a cada 3 a 5min em um total de 0,03 - 0,04mg IV/kg.

Causas de Atividade Eltrica sem Pulso (5Hs e 5Ts) Hipoxia Hipovolemia Hipocalemia - hipercalemia Hipotermia Hidrognio (Acidose) Tenso no trax (Pneumotrax) Tamponamento Cardaco Tpoxicos (Intoxicao) Trombose Coronria (IAM) Tromboembolismo Pulmonar

CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada

106

Assistolia

Assistolia

Continuar RCPC, Intubar, Obter acesso IV. Confirmar assistolia em mais de uma derivao.

Considerar possveis causas: Hipoxia/Hiper ou Hipocalemia, Acidose pr-existente, overdose/hipotermia.

Marcapasso transcutneo imediato.

Adrenalina 1mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.

Atropina 1mg IV. Repetir a cada 3 a 5 minutos at dose total de 0,03 a 0,04mg/kg

Considerar trmino da ressuscitao.

107

Fibrilao Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso

ABC Iniciar RCP at colocao do desfibrilador FV ou TV sem pulso Desfibrilar at 3 vezes se necessrio: 200J > 300J > 360J

Ritmo aps os 3 choques consecutivos

TV/FV persistente

Retorno a ritmo normal

Atividade eltrica sem pulso

Assistolia

Continuar RCP Intubao Acesso venoso Adrenalina 1mg IV bolus Repetir a cada 3 a 5min ou Vasopressina 40 UI em dose nica

Avaliar sinais vitais Suporte ventilatrio Usar medicaes adequadas para PA/FC iniciar drogas antiarrtmicas avaliao laboratorial/ECG raio X do trax

Seguir rotinas

Desfibrilar com 360 J aps 30 a 60seg

Transferir para UTI

Usar medicaes antiarrtmicas com provvel benefcio para TV/ FV persistente*

Desfibrilar 360J, aps 30 a 60seg

* Drogas antiarrtmicas * Amiodarona 300mg em bolus. Repetir 150mg em bolus IV ou * Lidocana 1 a 1,5mg/kg bolus Repetir a cada 3 a 5min (mx. 3mg/kg) ou * Procainamida 20 a 30mg/min at 17mg/kg Ateno: as medicaes IV devem ser administradas em bolus IV rpido seguido de 20ml de soluo salina e elevao do membro superior (local de aplicao do frmaco).

108

Parada Cardiorrespiratria
Ausncia de movimentos respiratrios Ausncia de pulso nas grandes artrias

Iniciar ventilao com ambu + mscara + O2 10l/min Iniciar massagem cardaca externa Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria Venclise perifrica Identificar e tratar fatores causais

Avaliar mecanismo da arritmia

Bradiarritmia

Fibrilao ventricular

Taquicardia ventricular

Dissociao eletromecnica

Vide Protocolo Especfico

Vide Protocolo Especfico

Vide Protocolo Especfico

Vide Protocolo Especfico

109

Cardioverso Eltrica
Taquicardia Com srios sinais e sintomas relacionados com taquicardia.

Se FC > 150bpm preparar para imediata cardioverso. Pode ser dada medicao de acordo com arritmia. Imediata cardioverso geralmente no necessrio, caso FC < 150.

Checar: saturao de oxignio, aspirador, acesso venoso, equipamento de intubao.

Sedao quando necessrio.

Cardioverso eltrica sincronizada.

TPSV, Flutter atrial.

Fibrilao atrial.

Taquicardia ventricular.

50J

100J

200J

300J

360J

110

Fibrilao Atrial Paroxstica

Objetivo: Controle da resposta ventricular Restaurar sstole atrial Preveno de fenmenos tromboemblicos

Cardiopatia e/ou disfuno do VE

< 48 horas

Funo ventricular preservada Ausncia de cardiopatia

> 48 horas ou indefinida

Instvel

Estvel

Ecocardiograma transesofgico

Controle da resposta ventricular Cardioverso eltrica sincronizada iniciar com 100J. Caso no haja reverso aumentar gradativamente para 200J, 300J, 360J.

Cardioverso qumica

Presena de trombos

1 - Amiodarona: 5 a 10mg/kg em 1 hora ou 2 -Cedilanide: 0,4mg EV + Quinidina 400mg VO . Repetir mais 200mg c/ 2 horas se necessrio

CVE*

No

Sim

No reverteu

Reverteu

No reverteu

Anticoagulao oral por 3 semanas. Controlar FC beta-bloqueador/digital/ verapamil/amiodarona

Associar drogas: Amiodarona/ Procainamida

Acompanhamento ambulatorial

Avaliar ECO TE

Ecocardiograma transesofgico

CVE sincronizada No reverteu Reverteu Profilaxia de recorrncia em paciente com mais de 1 episdio de FA/FA paroxstica/cardiopatia de base: propafenona/sotacor amiodarona/quinidina No

Presena de trombo

Sim Manter anticoagulao

Reiniciar CVE com 360J

CVE programada

Reverteu Sim

No

Intoxicao digitlica: Dosagem srica e suspenso da droga. Evitar CVE. Evitar utilizar: quinidina/procainamida/verapamil/beta-bloqueador em paciente com disfuno ventricular.

Manter com anticoagulao por 3 a 4 semanas e drogas para profilaxia de recorrncia

111

Flutter Atrial Determinar Fatores Precipitantes

Freqencia ventricular Alta Intoxicao digitlica Baixa Sintomas

No

Sim Suspender Digital Dosar Nvel Srico CETE (Cardio Estimulao Trans-esofgica) em Flutter Atrial Tipo I ou Amiodarona Sim Sim Estratificar

No

Sim

Cardioverso eltrica sincronizada

Uso drogas depressoras N AV?

Marcapasso externo Estratificar

Sucesso? No Amiodarona 5 a 10mg/Kg EV Manuteno: 600-1200mg/24h

No

Suspender drogas Nvel srico Observar Estratificar

Estratificar (Eco/Holter)

Reverteu?

Sim

No

Estratificar

Nova cardioverso

Reverteu?

Sim

No

Estratificar

Uso novas drogas (Digital/Quinidina)

Intoxicao digitlica: Dosagem srica e suspenso da droga Controlar resposta ventricular (amiodarona/sotalol/propafenona/ beta-bloqueador/bloqueador de clcio) Evitar CVE.

Etiologia DPOC Valvulopatia Miocardiopatia HAS Cardiopatia congnita ICO Ps-operatrio de cirurgia cardaca Miocardite Pericardite

112

Fibrilao Atrial e Flutter Atrial: consideraes essenciais

Fatores de Risco que contribuem para aumentar a probabilidade de eventos emblicos
Fatores de Risco Idade avanada Presena de doena valvar reumtica Disfuno ventricular sistlica Aumento atrial IAM anterior prvio Hipertenso Arterial Sistmica Histria prvia de Acidente Vascular Enceflico Diabetes Mellitus

Agentes eficazes na reduo da Freqncia Ventricular Esquerda na FA e no Flutter (na ausncia de pr-excitao )
Frmaco DIGOXINA PROPRANOLOL ESMOLOL VERAPAMIL
Dose na fase aguda Dose de manuteno

1,0 - 1,5mg IV ou VO/24h, em incrementos de 0,25 ou 0,50mg 1 - 5mg IV (1mg IV a cada 2min) 0,5mg /kg/min IV 5 - 20mg (5mg IV a cada 30min)

0,125mg - 0,50mg dirios 10 a 120mg VO de 8/8h 0,05 a 0,2mg/kg/min IV 40 a 120mg VO de 8/8h ou 120 a 360mg retard VO/dia 60 a 90mg VO de 6/6h ou dose nica 240 a 360mg retard

DILTIAZEM

20 -25mg ou 0,25 - 0,35mg/kg IV, seguidos de infuso de 10 15mg IV/h

Abordagem teraputica anti-trombtica em portadores de FA e/ou Flutter Atrial

Terapia Anti-trombtica na FA e/ou Flutter Atrial 1- FA crnica ou FA paroxstica devem ser considerados como equivalentes na avaliao do risco para a ocorrncia de AVC na FA. 2- Portadores de valvopatia mitral reumtica ou valva prottica devem receber anticoagulante oral (ACO ) 3- Manter o RNI entre 2 - 3 com ACO nas seguintes situaes: Histria de AVC emblico ou AIT prvios ICC clnica ou disfuno sistlica esquerda subclnica (FEVE < 40 %) FA associada a tireotoxicose 4- AAS 325mg no mnimo (SPAF 1 e 2) para pacientes < 75 a sem cardiopatia estrutural e/ou de baixo risco para desenvolver AVC/AIT (pacientes sem DM, ICC, HAS, AVC/AIT prvios) 5- Em Pacientes > 65 a sem FR acima descritos com FA isolada (Lone Atrial Fibrilation), deve-se usar apenas AAS. 6- Nos pacientes maior ou igual a 75 anos, deve-se considerar o uso de ACO ou AAS, sendo a escolha baseada no risco de desenvolvimento de AVC versus hemorragia.

113

Causas de dificuldades no ajuste da dose teraputica dos anticoagulantes orais (ACO)

1 - No uso do RNI no controle da anticoagulao e a utilizao de diferentes kits de fabricao de tromboplastinas com ISI diferentes; 2 - Flutuaes na ingesto de vitamina K na dieta, com uso de saladas de forma abundante ou sndrome de m absoro; alimentos ricos em gordura animal; 3 - Drogas que interagem com o Warfarin 4 - No adeso ao tratamento. 5 - Erro de tcnica laboratorial.

Drogas que interagem com Warfarin aumentando ou diminuindo o RNI

Aumentam o RNI Amiodarona, porpafenona, quinidina, fenitona Cefalosporinas de 2 e 3 gerao, SMZ-TMP, Eritromicina, Ketoconazol, Fluconazol, Metronidazol, Isoniazida, Sulfinipirizona, Carbenicilina Cimetidina, Omeprazol, Clofibrato, Dissulfiram Vitamina E (megadose), Tamoxifen, Heparina, Moxalactan Esterides anabolizantes, Piroxican, Fenilbutazonas, Ticlopidian. Heparina e AAS Diminuem o RNI Colestiramina Carbamazepina

Sucralfato Barbitrico Uso crnico de lcool Rifampicina e Nafcilina

Reverso do Efeito Anticoagulante

RNI 4 a 6 Suspender Warfarin Repetir RNI 24/24h Retornar Warfarin em doses pequenas quando RNI estiver normal Vitamina K 0,5 a 1mg SC RNI de 8/8h Repetir Vitamina K 24h e aps, se necessrio RNI normal - recomear Warfarin Vitamina K 3 a 5mg IV RNI de 6/6h, considerar plasma Repetir Vitamina K 12h e aps, se necessrio Vitamina K 10mg IV Plasma fresco 15ml/kg RNI de 6/6h Repetir Vitamina K 12h aps, se necessrio

RNI 6 a 10

RNI 10 a 20

RNI > 20 ou RNI < 20 com sinais de sangramento

Obs.: se o retorno do Warfarin estiver indicado, iniciar Heparina at que os efeitos da Vitamina K tenham cessado.

114

Indicaes Clnicas da Anticoagulao Oral

1 - Profilaxia de TEP/TVP; 2 - Tratamento da TVP/TEP; 3 - Infarto Agudo do Miocrdio; 4 - Vlvula mecnica; 5 - Fibrilao Atrial e Flutter Atrial Crnico; 6 - Cardiopatia Dilatada e ICC; 7 - Gestao (contra-indicado nos primeiros 3 meses da gestao, devendo-se optar por Heparina e manter o TTPa entre1,5 a 2, 5 vezes o Valor Basal da paciente, com controle de 6/6h at atingir nvel timo de anticoagulao).

Curto perodo de anticoagulao (definio)

Entende-se por curto perodo de anticoagulao o uso de Warfarin ou Feprocumon (marcoumar) por um perodo de 4 semanas antes da cardioverso eletiva, sendo que deve ser mantida a terapia com ACO at 3 a 4 semanas aps o procedimento, naqueles pacientes considerados de baixo risco ou sem cardiopatia estrutural subjacente.

115

Sistema Nervoso Central Doenas Cerebrovasculares na Emergncia

1- Introduo
Doenas Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), so enfermidades freqentemente atendidas nas Unidades de Emergncia. No Brasil as DCV representam a primeira causa de morte, segundo as estatsticas do SUS.(Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.) No mundo ocidental, correspondem terceira causa de morte, a maior determinante de invalidez e a segunda doena causadora de demncia. A mortalidade por DCV caiu acentuadamente no sculo XX, com maior queda nas dcadas de 70 e 80. Entretanto, no final do sculo passado as taxas de incidncia e mortalidade por DCV se mantiveram praticamente inalteradas. O percentual de morte por DCV em pacientes hospitalizados varia de acordo com a assistncia mdica. No Brasil, em alguns hospitais onde existe servio de neurologia organizado, as taxas de letalidade assemelhamse s dos melhores centros do mundo (HSR-BA = 9% incluindo hemorragias cerebrais). Todavia, essa no a realidade na maioria dos hospitais brasileiros. O atendimento inicial fundamental para o prognstico. O ideal seria que fosse por neurologista experiente, logo nas primeiras horas. Nessas circunstncias pode-se at utilizar trombolticos para casos selecionados. Infelizmente a maioria dos pacientes chega emergncia muitas horas ou dias aps o AVC. Acidentes Vasculares Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima de 65 anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada. Idade avanada , pois, considerada um importante fator de risco. Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrgico geralmente causado por hipertenso arterial, ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas e 2 - Isqumico causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiognicas ou de grandes vasos (ex.aorta, cartidas, vertebrais), ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios hemodinmicos (hipotenso arterial grave) e coagulopatias. No jovem outras causas como vasculites, disseco vascular, distrbios da coagulao, enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem ocorrer em situaes de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerprio, desidratao e infeco) e por outros distrbios hematolgicos. O diagnostico de AVC baseado na histria clnica, que se caracteriza por um dficit neurolgico sbito, no exame fsico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes so os seguintes: hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alteraes mentais, da linguagem, da memria, da fala, do nvel de conscincia, visuais ou de outros rgos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilbrio; distrbios da marcha e cefalia forte especialmente com vmitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isqumicos Transitrios) os casos de dficit neurolgico tambm sbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em menos de 24 horas. Nessas circunstncias a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC completamente estabelecido. Alm da idade avanada, os fatores de risco mais importantes para DCV so hipertenso arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distrbios da coagulao, doenas hematolgicas, fumo, lcool em excesso, drogas ilcitas e dislipidemias. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se investigue o diagnstico diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e txicos do SNC; crises epilpticas; enxaquecas; esclerose mltipla; neoplasias; encefalites e trauma). imperativo que nos casos de DCV chegue-se a um diagnstico do tipo e subtipos etiolgicos para que o tratamento seja adequado.

2- Elementos Tericos
O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foi definitivamente substituda pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficit neurolgico na fase aguda e prevenir eficazmente a ocorrncia de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a pronta estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final. Como qualquer emergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao. Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscincia e inabilidade de proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames laboratoriais devem ser obtidos (Tabela 1).

116

Tabela 1: Exames complementares iniciais na DCV Hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina, sdio, potssio, glicemia, tipagem sangunea, velocidade de hemossedimentao, tomografia computadorizada do crnio sem contraste, rad. Trax e ECG. O tratamento da hipertenso arterial, embora benfico na fase subaguda como medida de preveno secundria, pode ser deletrio na fase aguda. O aumento da presso arterial nesta fase pode ser uma forma compensatria para aumentar o fluxo sangneo na rea de isquemia cerebral. A correo para nveis de presso arterial normal est relacionada a pior evoluo clnica. Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos primeiros 10 dias do AVC isqumico exceto em casos de hipertenso extrema (>220x120mmHg) ou de leso aguda de rgo-alvo (insuficincia coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia renal aguda, edema agudo do pulmo). Medicaes para controle da hipertenso utilizadas previamente ao evento, podem ser mantidas. No caso do AVC hemorrgico pode-se reduzir cautelosamente a presso arterial para nveis abaixo de 180x110mmHg. Nesse caso, d-se preferncia a drogas intravenosas de curta ao, que podem ser suspensas em caso de deteriorao neurolgica (Tabela 2). Tabela 2: Anti-hipertensivos na DCV aguda. Agentes intravenosos: nitroprussiato de sdio, esmolol, metoprolol, enalaprilato. Agentes orais: inibidores da ECA (captopril, enalapril, perindopril). Aps a estabilizao do paciente, a prioridade identificar a etiologia da DCV. Esta etapa fundamental, pois define as escolhas teraputicas. Dados simples da histria e exames complementares iniciais podem ser teis nessa definio (Tabela 3). Uma tomografia computadorizada (TC) do crnio deve ser realizada o mais precocemente possvel para afastar hemorragia, outros diagnsticos (por exemplo, hematoma subdural) e identificar sinais precoces de isquemia cerebral. Tabela 3: Pistas sugestivas para diagnstico etiolgico da DCV Isqumica.
Emblico Dficit desproporcionado mximo no incio; afasia isolada e sbita; cegueira cortical; Cardiopatia dilatada; Fibrilao atrial; Valvulopatia mitral; IAM prvio. ECG: fibrilao atrial; TC: infarto cortical. Aterosclerose de grandes artrias Dficit desproporcionado flutuante; HAS, DM, tabagismo, dislipidemias, obesidade. Ocluso pequenas artrias Dficit sensitivo ou motor proporcionado isolado sem perda cognitiva; HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, obesidade. Outros (e.g.,vasculopatias e coagulopatias,) Pac jovem, histria pessoal e familiar de tromboses, trauma, infeco recente; cervicalgia.

Histria

Exames complementares

Sopro carotdeo; TC: infarto cortical.

TC: infarto pequeno subcortical at 1,5cm.

Arteriografia, vhs provas de coagulao, alteradas.

Pistas para o diagnstico etiolgico das hemorragias cerebrais (HCE).

Hipertenso Arterial (HAS) HAS, sndrome nefrtica, rgos-alvos atingidos. Hemorragia em ncleos da base, tronco cerebral e cerebelo. Hemorragias intraventriculares. Diagnstico por TC de crnio Malformaes arteriovenosas (MAV) e Aneurismas HAS fumo, alcoolismo, hereditariedade. Hemorragia subaracnidea, hematomas lobares Diagnstico TC, LCR, Angiografia. Diag. de MAV = Ressonncia. Distrbios da coagulao Tromboses de seios Outras causas inclusive vasculites, infeces, intoxicaes neoplasias. Qualquer faixa etria inclusive crianas e idosos. HCE atpicas inclusive corticais e podem ser mltiplas, uni ou bilaterais. Quadros mais leves, Doenas sistmicas. Diag = TC e RMN e bipsia.

Trauma Histria de trauma, cirrose heptica Hematomas sub e, extradurais, Eventualmente intraparenquimatosos mltiplos.

Uso de anticoagulantes Gravidez puerprio. Hemorragia subaracnidea, hematomas lobares Diagnstico TC, LCR, Angiografia. Diag. de MAV = Ressonncia.

Obs.: inclumos as traumticas para o diagnstico diferencial.

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A administrao de Heparina instituda com intuito de prevenir a recorrncia precoce de embolia ou a progresso de um trombo local. Portanto, o consenso considerar heparinizao plena (1.000UI/hora inicialmente, mantendo TTPA 1,5 a 2X o valor normal) nos casos de DCV isqumica por embolias cardiognicas, coagulopatias, disseco arterial ou nos casos de piora progressiva do dficit neurolgico sugerindo trombose em atividade. Deve-se ter cuidado, entretanto, nos casos de infartos extensos, onde o potencial de transformao hemorrgica pode sobrepujar o benefcio da anticoagulao. Nesses casos, deve-se aguardar 48 horas para deciso teraputica aps nova TC. Nos demais casos, heparina subcutnea (5.000-7.500UI de 12/12 horas) ou Heparina de baixo peso molecular devem ser administrados como profilaxia de trombose venosa profunda. Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ou haja contraindicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose de pequenos ou grandes vasos que no estejam piorando agudamente, ou DCV de causa desconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver dados concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais precocemente possvel. Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia. Nos casos de intolerncia ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ou Ticlopidina (500mg/dia). Manitol medicao eficaz no controle da hipertenso intracraniana (HIC). Os efeitos colaterais desta droga incluem distrbios hidroeletrolticos, desidratao, insuficincia renal aguda, nefrite intersticial e hipotenso arterial. Dessa forma, o Manitol s deve ser utilizado, com critrio, na vigncia de sinais clnicos (papiledema, anisocoria, rebaixamento progressivo de conscincia) e/ou tomogrficos de HIC e no indistintamente em DCV. Como medida extrema podemos recorrer craniectomia descompressiva em casos de hrnias transtentoriais decorrentes de HIC. Hipertenso intracraniana ocorre, com freqncia, em hemorragias volumosas ou no 3-5 dia de infartos extensos. Cirurgia opo teraputica em hemorragia subaracnidea (clipagem de aneurisma cerebral), em casos de hemorragias cerebelares volumosas ou infartos cerebelares extensos e tambm em alguns casos de hidrocefalia secundria. A grande maioria dos casos de hemorragia intraparenquimatosa no necessita de cirurgia. Na profilaxia de DCV isqumica por aterosclerose extracraniana, a endarterectomia carotdea reduz substancialmente o risco de DCV recorrente. Sua indicao deve ser considerada em pacientes sintomticos (imediatamente aps um ataque isqumico transitrio ou aps 4-6 semanas de um AVC isqumico instalado) com estenose acima de 70% e em alguns assintomticos ou com estenose menores, selecionados criteriosamente por neurologista experiente. Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quando presentes, ambos devem ser tratados agressivamente (i.e., antitrmicos, medidas fsicas de resfriamento e insulina de demanda). Corticides aumentam o risco de infeces, hiperglicemia e hemorragia digestiva sem afetar a evoluo clnica da DCV hemorrgica ou isqumica. Quando ocorre edema cerebral sintomtico as opes so hiperventilao, Manitol ou diurtico de ala. A nica indicao de corticosteride em DCV para tratar vasculite do SNC. At o momento, nenhum estudo demonstrou efeito benfico de neuroprotetores para DCV isqumica. Portanto, medicaes como Nimodipina, Citicolina, Tirilazad, Lubeluzole e Aptiganel no devem ser utilizadas para DCV isqumica fora de protocolos de pesquisa. Em hemorragia subaracnidea, a Nimodipina apresenta efeito benfico na preveno de dficit neurolgico tardio por vasoespasmo.

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3 - Algoritmo do Atendimento ao Paciente com Doena Cerebrovascular Aguda

Sinais de alerta

Anamnese e exame clnico e neurolgico compatvel com DCV

Vigil

Chamar neurologista

Torporoso/ coma

Exames de rotina Medidas gerais

Medidas gerais Exame de rotina + hemogasometria

Internar em UTI/rotinas de DCV/rotinas coma

Isqumico (AVC I)

Diagnstico diferencial da DCV

Hemorrgico (AVC H)

Lacunar

Embolia cardiognica

Aterosclerose de grandes vasos

Indeterminada

Outras etiologias

Tronco cerebral

Gnglios basais

Cerebelar

HSA

Lobar

Tratar HAS ou dislipidemia

Considerar protocolo de tromblise

Definir diagnstico p/ Tto adequado

Tratamento clnico

Pequeno e estvel Volumoso e/ou deteriorando

Rotina exames arteriografia

Repetir TC em 48h Tratamento clnico Transformao hemorrgica Piora clnica Herniao Edema Aneurisma ou MAV Sem leso vascular

Isqumico

Convocar Neurocirurgio Tratamento Cirrgico

Anticoagular

Repetir TC aps 7 dias

Distrbio de coagulao? Arterite? Vasculopatia? Outras?

Sistema carotdeo Estenose/Placa

Sistema vrtebro-basilar Gravidade X critrios clnicos

Estenose < 70%

Estenose > 70% ou placa ulcerada

Alto risco

Baixo risco

Tratamento clnico

AAS / Clopidogrel ou Ticlopidina Anticoagulante oral em casos especiais

Cirurgia vascular endarterectomia

Anticoagular

AAS Clopidogrel ou Ticlopidina

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Protocolo de Atendimento do Paciente em Coma

1- Consideraes Gerais 2- Importantes Informaes para diagnstico e conduta 3- O Exame do Paciente em Coma 4- Algoritmo do Atendimento 1- Consideraes Gerais Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com medidas gerais. AAvaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente. BCorreo de distrbios hemodinmicos. CVenclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais. DAdministrar tiamina e glicose, conforme algoritmo. EHistria clnica detalhada com nfase em questes sobre: trauma, intoxicaes, alcoolismo, uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia, hipertenso, cardiopatias, cirrose, insuficincia renal. FExame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas intravenosas, colorao da pele e da mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas. GProteja os olhos, controle a agitao, instale sonda vesical e nasoenteral, evite complicaes relacionadas com a imobilidade (profilaxia de trombose venosa profunda), inicie a profilaxia da lcera de stress. 2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma 1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico rpido e um tratamento adequado. 2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das seguintes alternativas: a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica. b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais. c) Leses associadas dessas duas estruturas. 3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes: a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico (tumor cerebral, AVC, hematoma subdural e outras). b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem difusamente ambos os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras). c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso formao reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras). 4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com ausncia de resposta. 5- A chave para o diagnstico consiste em: a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do encfalo. b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.

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Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma

1-Massas ou leses supratentoriais que comprimem ou deslocam o diencfalo ou tronco cerebral: a) Sinais de disfuno progressiva rostro-caudal. b) Sinais que traduzem o comprometimento de uma determinada regio do encfalo. c) Posturas assimtricas com ou sem estmulos. 2- Massas infratentoriais ou leses que causam coma: a) Histria anterior de disfuno do tronco enceflico b) Rpida instalao do coma. c) Sinais de comprometimento do TE procedendo ou concomitante. (Paresias ou paralisias de nervos cranianos). d) Aparecimento precoce de disfuno neurovegetativa. 4- Distrbios psiquitricos causando falta de resposta aos estmulos: a) Fechamento ativo das plpebras. b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas). c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico. d) Tnus motor inconsistente ou normal. e) Eupnia ou hiperventilao so usuais. f) Nenhum reflexo patolgico est presente. g) EEG normal.

3- Coma de origem metablica, txica ou infecciosa: a) Confuso mental e estupor precedendo os sinais motores. b) Sinais motores, quando presentes, freqentemente simtricos. c) Reaes pupilares usualmente conservadas. d) Asterixis, mioclonias, tremores e convulses so comuns. e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.

c) Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o neurologista deve investigar a natureza etiolgica. Estudos de imagem, laboratoriais, eletrofisiolgicos e eventualmente testes teraputicos so os recursos disponveis. Na tabela 1, subitem 4, observe as caractersticas clnicas dos distrbios psiquitricos que mimetizam o estado de coma. 3- O Exame Neurolgico do Paciente em Coma a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) descrever com detalhes: - Resposta verbal - Abertura ocular - Resposta motora b) Ritmo respiratrio c) Fundoscopia d) Nervos cranianos - Exame das pupilas - Motricidade ocular extrnseca: oftalmoplegias supranucleares, nucleares e internucleares; observao de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus, bobbing ocular. - Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica). - Reflexo crneo-palpebral. - Reflexo de tosse e) Motricidade - Movimentos involuntrios - Fora muscular - Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao) - Reflexos profundos e superficiais a) Sinais de irritao meningo-radicular g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica) Obs.: referir o escore da escala de Glasgow.

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4 - Algoritmo do Atendimento ao Paciente em Coma

Suporte ventilatrio e hemodinmico se necessrio Anamnese e exame fsico Acesso venoso, cateterismo vesical, sonda nasogstrica Exames laboratoriais de rotina Administrar Tiamina 1-2mg/Kg EV direto e Glicose a 50% 25 a 50mg EV; Naloxone 0,4 a 0,8mg EV. Convocar neurologista Tronco Cerebral Intacto (Comprometimento cerebral bilateral) 1. Investigao toxicolgica 2. TC ou RM ou arteriografia Leses cirrgicas Tratamento neurocirrgico Leses no cirrgicas Tratamento clnico TC ou RM normais LCR Sugestiva de hrnia enceflica cerebral Normal 1. Avaliao da neurocirurgia 2. Manitol a 20% 1g/kg EV 3. TC ou RM Sem evidncia de hrnia enceflica Investigao p/ intoxicao e doenas metablicas + TC ou RM Leso anatmica ou funcional da FRAA (Tronco Cerebral Lesado)

Semiologia neurolgica

Infeco

Hemorrgico (HSA)

Antibiticos ou Acyclovir 10mg/kg/ dose 8/8h

Arteriografia cerebral

Tratamento neurolgico clnico

Cirrgico

Normal

No cirrgico

Avaliao neurocirrgico Normal Aneurisma ou MAV Reavaliar anamnese, ex. fsico e neurolgico. Considerar outros exames laboratoriais; RM; arteriografia; EEG

Tratamento clnico e profilaxia do vasoespasmo Reavaliao clnica para outras causas de sangramento Inconclusiva

Tratamento neurocirrgico

LCR

Aneurisma ou MAV Infeco Normal

Ressonncia magntica e nova arteriografia

TRATAMENTO ESPECFICO Tratamento clnico

Conclusiva

TC= Tomografia computadorizada RM= Ressonncia magntica; MAV= Malformao arteriovenosa HSA= Hemorragia subaracnodea; FRM = Formao reticular mesenceflica; LCR= Lquido cefalorraquiano.

Exames de rotina Hemograma; glicemia; funo renal; funo heptica; hemogasometria; eletrlitos, CK, CKMB, Rx do trax; ECG.

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Protocolo de Estado de Mal Epilptico

1-Apresentao do assunto 2-Algoritmo do atendimento 3-Estado de Mal Epilptico Refratrio 1- Apresentao do Assunto Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.): evento clnico caracterizado por crises epilpticas prolongadas (30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da conscincia entre as crises, determinando uma condio epilptica fixa e duradoura uma intercorrncia clnica, associada agresso ao SNC, aguda e grave, de alta mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e eficiente. Principais fatores precipitantes: - lcool - Suspenso de drogas antiepilpticas (DAE) - Drogas ilegais (cocana) - Trauma - Epilepsia refratria - Metablicos/Parada cardiorrespiratria - Tumores, - Infeces do SNC, incluindo as bacterianas, virais e parasitrias. - Doenas cerebrovasculares. Qualquer tipo de crise epilptica pode ocorrer na forma EME: Primariamente Generalizado Convulsivo EME Generalizado Secundariamente Generalizado No Convulsivo Tnico-Clnico Clnico Mioclnico EME convulsivo sutil CPSG Tnico

Ausncia Ausncia atpica Atnica? Evoluo de EME convulsivo parcialmente tratado

Simples (motor, sensorial, autonmico, psquico) EME Parcial Complexo (clinicamente semelhante ao EME no convulsivo )

CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada

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2- Algoritmo do Tratamento do EME

Convulses 0 - 5 Minutos
Suporte bsico: Sinais vitais e temperatura Leito com grades ou proteo lateral Manter vias areas prvias: posicionar cabea (decbito lateral) e lngua (cnula de Guedel) Ventilao por mscara, intubao orotraqueal s/n Monitorar ECG Hipotenso arterial = drogas vasoativas Hipotenso = no tratar at o controle das crises (Acesso venoso 2 vias)

Levantar informaes (quando possvel): antecedentes mdicos e neurolgicos, trauma, infeco crnica/aguda

Diazepam 10mg EV em 2 minutos (0,2mg/Kg), o mximo de 30mg. Soluo Glicosada 50% 40 - 60ml Tiamina 100mg

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Cessam
No

5 Minutos

Realizar exames laboratoriais: Hemograma, glicemia, eletrlitos (Na, K, Ca, Mg), funo renal e heptica, CPK, Screening toxicolgico e dosagem de DAE, gasometria arterial (*)

7 - 8 Minutos No Fenitona (FNT) 20mg/Kg EV direto ou diludo em SF 0,9% at 50mg/min em adultos 10 Minutos

No

Repetir Diazepam at 40mg

No

30 - 60 Minutos

Completar a dose de FNT at 30mg/Kg

Investigao Complementar: tomografia computadorizada do crnio; lquido cefalorraquiano; ressonncia magntica; monitorizao por EEG.

No

60 Minutos

Fenobarbital (FB) sdico 20mg/Kg em SF 0,9% (1,5mg/Kg/min) 100mg/min adulto No ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO

DAE dose de Manuteno

3 - Estado de Mal Epilptico Refratrio

Internar na UTI Intubao orotraqueal e ventilao mecnica, se no realizada previamente.

Iniciar Thionembutal conforme dose abaixo

Opes teraputicas Pentobarbital (Nembutal): Ataque 6 - 25mg/Kg (15mg/Kg), Manuteno 1,5mg/Kg/hora a cada 10 - 15 minutos at controle das crises ou depresso acentuada no EEG Tiopental Sdico (Thionembutal): Ataque 3 - 4mg/Kg em 2 minutos e infuso contnua de 0,2mg/Kg/min em soluo salina. Aumentar 0,1mg/Kg/min a cada 3 - 5 minutos at controle ou depresso do EEG cido Valprico (VA): para EME Ausncia at 1 - 2g Lidocana: 1 - 2mg/Kg em bolo seguido de 1,5 - 3mg/Kg/h (adultos) ou 6mg/Kg/h (crianas) Halotano e Isoflurano Propofol: dose de ataque - 2mg/kg Dose de manuteno at o controle 5 a 10mg/kg/h. Aps o controle reduzir para 1 a 3mg/Kg/h Midazolam: ataque 0,15 - 0,2mg/Kg e manuteno de 0,08mg/Kg/h

Obs.: o desaparecimento das crises clnicas nem sempre significa o fim das crises eletrogrficas com persistncia de EME no convulsivo. Pacientes que no respondem a estmulos externos 15 minutos depois de cessadas as crises devem ser submetidos monitorizao por EEG.

Tratamento profiltico para evitar recidiva do EME: Ausncia: VA ou Etossuximida CTCG ou Focal: FNT, FB, Carbamazepina, Oxicarbazepina, VA. Mioclnica generalizada: Clonazepam ou VA. Complicaes do EME: - Rabdomilise (hidratao vigorosa, diurtico de ala, alcalinizar urina, bloqueio neuromuscular) - Hipertermia (resfriamento externo, acetaminofen) - Acidose (Hiperventilao) - Leucocitose - L.C.R. com pleocitose - Hipertenso arterial (no tratar at o controle das crises) - Edema pulmonar - Hipoxemia cerebral, edema e leso cerebral irreversvel
Obs.: CTCG= Crise tnico-clnica generalizada.

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Avaliao e Conduta em Casos de Suspeita de Infeco Intracraniana

1- Aspectos clnicos 2- Algoritmo do atendimento 3- Tratamento 1- ASPECTOS CLNICOS: Anamnese: idade, dados epidemiolgicos. Histria Presena de sintomas meningoenceflicos (cefalia, rigidez de nuca, fotofobia, letargia, vmitos repetidos, crises epilpticas, febre) Durao dos sintomas Infeces associadas (sinusite, mastoidite, celulite, pneumonia, endocardite) Fatores de risco (DM, alcoolismo, TCE recente, neurocirurgia, drogadio, hemoglobinopatias) Condies imunossupressoras (Aids, linfoma, leucemia, quimioterapia citotxica, corticides) Histria remota de infeco (BK, Lues, herpes labial e genital)
Exames Laboratoriais de Rotina Hemograma, eletrlitos, glicemia Exame fsico: hemocultura; urocultura - Nvel de conscincia, orientao, afasia. tempo de protrombina - Petquias ou rush. hemogasometria arterial; - Sinais de mastoidite, sinusite ou pneumonia. RX do trax Guardar soro da fase aguda - Sopro cardaco. - Sinais de trauma. - Paralisia de nervos cranianos, fraqueza muscular, dficit sensoriais, ataxia.

2 - ALGORITMO DO ATENDIMENTO
Febre ou sinais e sintomas de infeco do SNC? Anamnese, ex. fsico, ex. rotina

Sinais e Sintomas: LEVES Internar Irritabilidade Letargia Cefalia Vmitos Sinais de Irritao Menngea MODERADOS Internar em UTI Crises epilpticas Sinais focais Distrbio da conscincia Papiledema Agitao psicomotora
PIC TC do crnio

Chamar neurologista

LCR Hemorrgico Investigar HSA, Encefalite por herpes, Vasculites Tratar Puno lombar LCR Turvo Antibiticos conforme agente etiolgico e corticosteride (?)

LCR Claro + Sinais Leves aguarda resultado e tratar + Sinais Moderados e Graves Iniciar Acyclovir IV Avaliar fator de risco para HIV

Normal observar Elevada

Tratar Hipertenso Craniana Tratar Diag. Diferencial: Abcessos Toxoplasmose Vasculites granulomatosas Intoxicaes exgenas Sind. Reye Outros processos expansivos

GRAVES Internar em UTI Status Epilepticus Dficit focal persistente Coma Sinais de herniao

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3 - TRATAMENTO Recm-Nascidos Bacilos Gram Negativos Streptococos grupo B Listeria Crianas Hemfilos ( 48%) Meningococos (20%) Pneumococos ( 13%) Adultos Pneumococos Meningococos Hemfilos Idosos Coliformes por infeces ps TCE, Neoplasias ou DM

Tratamento Antimicrobiano * para agente suspeito ou documentado S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae S. aureus (meticilina sensvel) S. aureus (meticilina resistente) T. monocitogenes Streptococos (grupo A, B, etc) Bacilos Gram Negativos Enterobacterias P. aeruginosa S. epidermidis Anaerbios Herpes vrus Citomegalovrus Cefotaxime, Ampicilina, Penicilina G, Vancomicina Penicilina G, Cefotaxima, Cloranfenicol Cefotaxime, Ceftriaxone Nafcilina, Oxacilina Vancomicina + Rifampicina Ampicilina Penicilina G, Ampicilina Ceftriaxone, Cefotaxime, TMP-SMZ Ceftriaxone, Cefotaxime Aminoglicosdeo + Ceftazidime Vancomicina + Rifampicina Cefotaxime + Metronidazol + Rifampicina Acyclovir Gancilovir DOSES Antibiticos
Acyclovir Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cloranfenicol Ganciclovir Gentamicina Metronidazol Nafcilin Oxacilina Rifampicina Penicilina TMP-SMZ Vancomicina

Crianas Dose total diria Intervalo

10 mg/Kg/dose 300-400mg/Kg 200mg/Kg 100mg/Kg 150mg/Kg 50-100mg/Kg 10mg/Kg/dose 4mg/Kg 30mg/Kg 200mg/Kg 400mg/Kg 20mg/Kg 400Ku/Kg 20mg/Kg 60mg/Kg 8h 8h 8h 12h 8h 6h 12h 8h 12h 6h 4h 8h 4h 6h 6h

Adultos Dose total diria

10mg/Kg/dose 12g 8-12g 8-10g 6-8g 4-6g 10mg/Kg/dose 200mg 1,5g 9-12g 9-12g 600mg 24 milhes u 20mg/Kg 2g

Intervalo
8h 4/4h 4/4h 12h 8h 6h 12h 8h 6h 4h 4h 8h 4h 6h 12h

Durao do Tratamento: Adultos 10 -14 dias; RN acima de 21 dias; Corticides Crianas >2 meses - Dexametasona 0,6 mg/Kg/dia nos quatro primeiros dias de tratamento.

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Protocolo de Atendimento a Pacientes com Cefalia na Unidade de Emergncia

1- Introduo:
De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida uma das queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar associada a diversas condies, como trauma de crnio, intoxicao alcolica, depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria como a enxaqueca, havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por ano. Estimase que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas unidades de emergncia. Em um estudo recente, do Servio de Neurologia do Hospital So Rafael, onde foram selecionados randomicamente 1.200 fichas de pacientes com idade > 13 anos, atendidos na Unidade de Emergncia durante o ano de 1996 (100/ms), mostrou a alta freqncia de cefalia nesta unidade de Salvador (10,9%). Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida, assim como obter informaes sobre fenmenos premonitrios, padro de incio, localizao, durao, intensidade, irradiao, freqncia, sintomas associados, tipo de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j utilizados e seu padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes, como o interrogatrio sistemtico e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico sugerido pela anamnese. Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional de Cefalia que abrangente, porm, ainda necessita de ajustes. A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia orgnica intracraniana ou extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro sintoma e nico por um certo intervalo de tempo e que se pode chamar de cefalia sintomtica. As cefalias sintomticas de doena primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao aguda (hemorragias cerebrais e menngeas, meningites e meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente esto associadas com vmitos e febre. Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor, o que caracterstico das neoplasias intracranianas. Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre totalmente elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos ou desconhecidos pelos pacientes. Nesses casos a dor de cabea a queixa principal, constituindo-se na prpria doena. o caso da enxaqueca, da cefalia tensional e da cefalia em salvas que tem caractersticas prprias. Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada por infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial deve ser dada em crianas com dor em regio occipital. Tumores cerebrais e hemorragia intracraniana so raros em crianas e quando presentes so acompanhados de mltiplos sinais neurolgicos. Considerando sua elevada prevalncia, poucos estudos foram conduzidos no Brasil, em particular no que diz respeito ao tratamento da cefalia em emergncias. Em nosso meio, boa parte dos hospitais pblicos no conta com medicaes especficas para o tratamento da crise enxaquecosa, como compostos ergotamnicos ou triptanos. Usam-se, em geral, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais parenterais. Por outro lado, drogas de uso freqente em nosso meio, tal como a Dipirona, no so rotineiramente utilizadas em outros pases. Pelo fato da Dipirona no ser droga aprovada pelo FDA e os hospitais da Amrica do Norte e Europa disporem de drogas especficas para o tratamento das cefalias primrias, praticamente no existem estudos sobre a eficcia dessa droga nesses pases. No entanto, estudos retrospectivos no Brasil demonstram que a Dipirona promoveu alvio da dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. , portanto, droga barata, eficaz e, a nosso ver, segura, sendo necessrios estudos duplo-cegos, randomizados, adotando os critrios de melhora dos sintomas mais utilizados em pesquisas atualmente, para avaliao de seu real papel no tratamento das cefalias agudas.

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A associao Diclofenaco e Dipirona no conferiu eficcia adicional Dipirona isoladamente. O Diclofenaco foi a segunda droga mais utilizada. Apresentou sua maior eficcia nos casos de cefalia tensional em um estudo recente realizado no Brasil. Antiemticos parecem aumentar a eficcia analgsica, alm de diminurem a morbidade causada por nuseas e vmitos. A Clorpromazina foi utilizada na maior parte das vezes em que os sintomas no cederam com outras drogas, tendo sido segura e eficaz nesses casos. Assim tais drogas apresentam perfis semelhantes em eficcia e custo, que justificam estudos mais aprofundados.

ANAMNESE (sinais de alerta) Dor de incio aps 50 anos Instalao sbita Piora progressiva (durao, freqncia e/ou intensidade) Piora com tosse, esforo excessivo e/ou atividade sexual Confuso mental Perda de memria, distrbios visuais Tontura intensa, vmitos Dist. da coordenao motora e do equilbrio EXAME FSICO No

Queixa de Cefalia
Dor severa e/ou sbita? Sim No

Algum sinal de alerta?

Sim

Hipertenso e febre Alterao de conscincia S.I.M. F.O: papiledema, hemorragia Anisocoria e/ou pupilas pouco No reativas, queda da plpebra. Hipoestesia em face ou membros Fraqueza muscular Melhora Assimetria de ROT Espontaneamente? Resposta plantar anormal Incoordenaco e desequilbrio Alterao do pulso carotdeo Sim No

Sim

Hemograma, VHS, Glicemia, Eletrlitos, Gasometria, E.C.G. RX Trax TCC Consulta neurolgica Se necessrio: RM LCR Arteriografia cerebral

Sim

No

Sim

No

1.Tratar a dor. 2. Encaminhar para o ambulatrio de neurologia

Obs.: - Se o neurologista for disponvel na emergncia, deve fazer o primeiro atendimento. Em torno de 90% das cefalias na unidade de emergncia tm causa neurolgica. - Internao: para cefalias secundrias de causa neurolgica e para as seguintes primrias 1- Estado de Mal Enxaquecoso e 2- Enxaqueca transformada/cefalia crnica diria. Tratamento (sugesto do autor) Cateter Heparinizado ou Infuso Venosa (a critrio do plantonista) Dipirona 2ml + Glicose 25% 8ml, lentamente Metoclopramida 1 ampola EV AINH - EV

R.O.T. = Reflexos osteotendinosos S.I.M. = Sinais de irritao menngea F.O. = Fundo do olho Obs.: *nos casos de migrnea (enxaqueca) utilize, se AINH = Antiinflamatrio no hormonal TCC = Tomografia computadorizada do possvel, um triptano. crnio. RM = Ressonncia magntica

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Protocolo de Atendimento a Pacientes com Fraqueza Muscular Aguda na Emergncia

1- Consideraes gerais 2- Informaes importantes para a conduta 3- Algoritmo do atendimento

1- Consideraes gerais Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente pois em muitas situaes existe risco de paralisia definitiva, ou at morte por falncia respiratria. A histria clnica e o exame fsico, sobretudo o neurolgico, so os fatores mais importantes para o diagnstico e o prognstico desses pacientes. 2- Informaes importantes para a conduta a) A anamnese deve constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo de instalao (sbita, aguda, subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar uni/bilateral ou generalizada), presena de dor, cibras, disestesias, disfuno esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia, incoordenao; antecedentes: trauma, neoplasias (prosttica, mama, pulmo, timo), endocrinopatias, infeco recente, uso de drogas, etilismo, episdios prvios, claudicao intermitente. b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao da funo respiratria. O exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente de miopatia, do envolvimento da placa mioneural, do comprometimento do SNP ou do SNC. c) Os exames complementares so utilizados para a definio etiolgica.

d) Exames de rotina: Hemograma com plaquetas, VHS, glicemia, eletrlitos (Na+, K+, Ca++, Mg++), CPK, aldolase, TGO, uria, creatinina, sumrio de urina, Rad. do trax, ECG.

Obs.: guardar soro da fase aguda. SNC = Sistema Nervoso Central SNP = Sistema Nervoso Perifrico

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3 - Algoritmo do Atendimento na Fraqueza Muscular Aguda

Fraqueza Muscular Aguda

Dispnia objetiva ou sinais de insuficincia respiratria

Observar nvel de conscincia, funo respiratria e hemodinmica

Sem distrbios respiratrios

Intubar, ventilar, dar suporte hemodinmico e ex. rotina.

Histria, exame fsico e ex. rotina. Convocar Neurologista

Internar na UTI rotina clnica para insuficincia respiratria

Avaliao compatvel com mielopatia? (nvel sensitivo e comprometimento de esfncteres)

Avaliao compatvel com neuropatia perifrica ou poliomielite? (Reflexos hipoativos ou abolidos)

Plio?

Compatvel com distrbio da placa mioneural?

Investigar: Trauma raquimedular; Tumores medulares (Primrios e Mestastticos); Compresses inflamatrias; Mielopatias infecciosas (Esquistossomose; Vrus, Bactrias); Esclerose Mltipla; Vasculites; Mielopatia Txica.

Investigar: Sndrome de Guillain Barr; Porfiria; Neuropatias Txicas; Inflamatrias Infecciosas; vasculites; Paraneoplsicas.

Compatvel com miopatia? (Reflexos normais ou levemente diminudos, fraqueza proximal)

Diagnstico por excluso. Possvel neurastenia.

Investigar: Miastenia Gravis; Botulismo; Intoxicao por organofosforado.

Investigar: Polimiosite; Miopatia metablica ou txica (lcool); Miopatia infecciosa.

Reavaliar para excluir causas orgnicas.

Rx da coluna torcica ou cervical Ressonncia nuclear magntica da coluna, LCR

Exame do LCR; Sorologias, VHS, Exame de urina pesquisa: Porfiria, chumbo e outros metais pesados,

Teste do Tensilon ou Prostigmine; ENMG, Exames Toxicolgicos.

VHS, CPK e Aldolase.

ALTA PARA O AMBULATRIO

INTERNAR PARA TRATAMENTO NEUROLGICO

DNM = Doena do Neurnio Motor M.G. = Miastenia Gravis LCR = Lquido cefalorraqudeo ENMG = Eletroneuromiografia

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Atendimento ao Paciente com Crise Epilptica na Unidade de Emergncia

1- Introduo 2- Aspectos clnicos 3- Algoritmo de atendimento na unidade de emergncia

1- Introduo
Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica. S suplantada pela cefalia. A epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20 indivduos experimentam crise epilptica ou convulso em alguma poca da vida. Tem importncia sob o ponto de vista clnico, neurolgico, social e psicolgico. Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, autolimitadas, podem eventualmente evoluir para o estado de mal epilptico. Crises epilpticas so usualmente tratadas a nvel ambulatorial, entretanto por diversas razes esses pacientes podem ser atendidos na unidade de emergncia. Crises epilpticas so fenmenos que no ocorrem apenas em epilepsia primria. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e nico, em indivduo previamente saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex. hipoglicemia, hipxia, distrbio hidroeletroltico, spsis, insuficincia renal), como sintoma de doena neurolgica aguda (AVC, encefalite, TCE) ou de epilepsia primria. Freqentemente so secundrias e eventualmente decorrentes de doenas graves e letais. A anamnese detalhada com a caracterizao do evento, neurolgico e os exames laboratoriais so fundamentais para o diagnstico diferencial e conduta teraputica.

2- Aspectos clnicos
Anamnese: idade; profisso; dados do nascimento: traumas, infeces do SNC, uso de drogas ou doenas da me no perodo de gestao; Histria familiar; crises cnteriores; Doenas prvias: diabetes, distrbios metablicos, hepatopatia, uremia, neoplasias, vasculites, colagenoses, hipertenso arterial; Uso de drogas; stress; distrbios do sono; gravidez atual; cefalia; febre; perda de peso; distrbios visuais; alcoolismo e outros distrbios do comportamento social.

Caracterizao do evento: 1- Manifestaes Iniciais (prdromos e aura) 2- Manifestaes crticas (crise) 3- Manifestaes ps-crise.

Exame fsico dados vitais; sinais de doena crnica (Uremia, DPOC, hepatopatia); Ex. neurolgico; Funes Mentais; Pares Cranianos, Fundoscopia, Motricidade; Sinais de Irritao Menngea.

Exames complementares de rotina: Hemograma com plaquetas; glicemia; eletrlitos. Clcio srico; CPK, dosar a DAE; rad. de Trax; ECG; EEG.

Obs.: para o diagnstico de epilepsia se impe histria de duas ou mais crises epilpticas.

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3 - Algoritmo do Atendimento de Crise Epilptica na Unidade de Emergncia

Crise epilptica

Histria clnica; exame fsico

Epilptico

Sem histria prvia de epilepsia

Crise isolada

Duas ou mais crises Na ausncia do neurologista, convoque-o. Inicie DAE Uso regular da DAE. Sintomtico, ou nova crise ou exames anormais

Crise isolada

Uso irregular da DAE

Ex. fsico e laboratoriais de rotina e TC

Reintroduzir a DAE

Ex. de rotina, e nvel srico de DAE, TC e/ou LCR se necessrios

Ex. fsico ou complementar anormal

Observar, se estvel, exames normais e assintomticos. Encaminhar para ambulatrio de neurologia.

Paciente estvel e assintomtico.

Normal

Internar para tratamento neurolgico.

Alta para ambultorio de neurologia

DAE = Droga antiepilptica. TC = Tomografia computadorizada LCR = Lquido cefalorraquiano.

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Protocolo do Atendimento de Emergncia ao Paciente com Estado Confusional Agudo (E.C.A.)

1- Consideraes gerais 2- Aspectos clnicos 3- Algoritmo do atendimento nos casos de ECA

1- Consideraes gerais
Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como em UTI. Determinada por causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas sistmicas como neurolgicas, pelo uso de drogas e intoxicaes. O neurologista deve ter uma abordagem rpida e criteriosa.

2- Aspectos clnicos sinais e sintomas

Alterao do contedo de conscincia de instalao sbita Agitao psicomotora: alucinaes, delrios, hiperatividade simptica Ausncia de anormalidades em nervos cranianos (exceto na sndrome de Wernicke por paralisias extra-oculares; e nas intoxicaes por tricclicos com pupilas fixas) Ausncia de sinais focais persistentes Movimentos involuntrios anormais (Mioclonias, asterixis, tremores) Achados eletrencefalogrficos altamente sugestivos de encefalopatias metablicas (atividade delta rtmica bissncrona, ondas trifsicas, lentificao e/ou supresso da atividade de base)

Causas de E.C.A:
Sistmicas - Spsis - Uremia aguda - Insuficincia heptica - Insuficincia cardaca - Insuficincia respiratria - Infeco respiratria - Infeco urinria - Distrbios hidroeletrolticos - Porfirias - Sndrome carcinide Endocrinopatias - Tireide - Paratireide - Disfuno adrenal - Disfuno hipofisria - Pncreas (hiperglicemia/encefalopatia pancretica) Deficincias nutricionais - Tiamina (encefalopatia de Wernicke) - Niacina - Vitamina B12 - Folato

- lcool - Drogas Intoxicaes - Drogas ilcitas - lcool - Metais pesados - Medicaes (anticolinrgicos em idosos) Infeces do SNC - Encefalite Leses intracranianas - TCE - Leses agudas (parietal, occipital bilateral, talmica e frontal mesial) - Hematoma subdural - Abcesso cerebral Encefalopatia hipertensiva Psiquitricas - Mania - Esquizofrenia - Depresso Outros

Sndromes de abstinncia

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Algoritmo Estado Confusional Agudo

Histria Antecedentes mdicos Suporte bsico de vida Sinais vitais Exame fsico completo Vias areas prvias Acesso venoso (2 vias) Escala de Glasgow Medidas Iniciais Glicose 50% 25 a 50mg EV Tiamina 100mg EV 02 sob cateter via nasal 2/min Monitorizar E.C.G Hemograma, glicemia, eletrlitos Screening para intoxicao e etanol Gasometria arterial Radiografia de Trax Tomografia computadorizada do crnio Acionar neurologista.
Histria ex. fsico e Medidas iniciais Contato Verbal

Conteno fsica (se necessrio)

Agitado Estabelecido o diagnstico

Drogas Utilizadas na Fase Aguda

Dose Meperidina Naloxone Diazepam 10-30mg IV 0,4-0,8mg IV 10-40mg IV Indicao Agitao/dor Usurios de narcticos Irritados, impulsivos e abstinncia alcolica - Evitar em idosos, demenciados e acometidos por encefalopatia heptica - Depresso respiratria - Efeito paradoxal Haloperidol 5-10mg IM 1-5mg IV (repetir 30/30min at 40mg SN) Agitados, violentos e TCE - Diminui limiar epilptico - Efeitos extrapiramidais (contra-indicado em doena de Parkinson) - Risco de sndrome neurolptica maligna Clorpromazina 25-50mg IM (mx. 200mg/dia em 4 aplicaes) 50-200mg VO (mx. 800mg/dia em 4 tomadas) Midazolam 0,15-0,2mg/kg IV Irritados, impulsivos e abstinncia alcolica Psicticos, agressivos - Diminui limiar epilptico - Efeitos extrapiramidais (contra-indicado em doena de Parkinson) - Risco de sndrome neurolptica maligna - Efeito cardiovascular - Evitar em idosos e demenciados e acometidos por encefalopatia heptica - Depresso respiratria - Efeito paradoxal - Taquifilaxia Observaes Depresso respiratria

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Atendimento ao Paciente com Histria de Sncope na Unidade de Emergncia

1- Consideraes gerais 2- Anamnese 3- Exame fsico 4- Exames de rotina 5- Algoritmo 1- Consideraes gerais A sncope se caracteriza por uma breve perda da conscincia, decorrente de reduo sbita e temporria do fluxo sangneo cerebral e do tnus muscular. comum em crianas e idosos. O espectro etiolgico amplo e varia desde as psicognicas at graves como hemorragia subaracnidea, choque cardiognico (ex. no IAM) e insuficincia do sistema vertebrobasilar. O diagnstico diferencial com crises epilpticas, AIT, disautonomia primria ou adquirida e sncope neurocardiognica implica em uma avaliao neurolgica detalhada na unidade de emergncia. 2- Anamnese Histria clnica questionar: tonturas, antecedentes de sncope, diplopia, hemianopsia, cefalia, jejum prolongado, palpitaes, periodicidade das crises, prdromos, fatores desencadeantes (ambiente fechado, impacto com a viso de sangue, stress, mudana de decbito, hemorragia, ansiedade, dor, mico, tosse, vmitos), fenmenos motores e neurovegetativos (sudorese, palidez, taquicardia) durante a sncope, tempo de recuperao e estado geral aps a sincope; doenas prvias: cardiopatia, diabetes, hipertenso arterial e seu tratamento, uso de drogas (neurofrmacos). 3- Exame fsico Avaliao de dados vitais (aferir tenso arterial em ambos membros superiores em decbito e ortostase); sinais de trauma; disfunes neurovegetativas; exame neurolgico. 4- Exames de rotina Hemograma; glicemia; eletrlitos; CK; CKMB; LDH; ECG; EEG, rad. do Trax.

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5 - Algoritmo do Atendimento do Paciente com Sncope

Relato de perda da conscincia

Anamnese, ex. fsico, ex. rotina

Distrbios psiquitricos: converso, Sndrome do Pnico

Convoque o psiquiatra. Se no for possvel, chame o neurologista Arritmia cardaca, sintomas e sinais sugestivos de cardiopatia ou IAM Suspeita diagnstica compatvel com sncope, com outros distrbios neurolgicos ou inconclusiva

Convoque o cardiologista

Transfira para a UTI cardiolgica

Na ausncia do neurologista, convoque-o

SD Sncope neurocardiognica

Diagnstico diferencial da sncope com outras condies

Avaliaes especiais teste da mesa inclinada

Drop Attack; epilepsia; labirintopatia, especialmente neuronite vestibular; enxaqueca; doena cerebrovascular (especialmente insuficincia vertebrobasilar, hemorragia subaracnideo), hipoglicemia, drogas

TRATAMENTO ESPECFICO

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Protocolo para Diagnstico de Morte Enceflica

1- Algoritmo 2- Termo de Declarao de Morte Enceflica 1- Algoritmo para diagnstico de morte enceflica

Paciente em coma profundo com sinais de irreversibilidade

Diagnstico conhecido? Sim

No

Investigao diagnstica

Conclusiva H condies de exceo? Choque, hipotermia, drogas depressoras do SNC, distrbios metablicos No Distrbios corrigidos? Exame neurolgico: ausncia de funes corticais e do tronco cerebral? No Sim Exames: - Doppler Transcraniano* - Neurofisiolgicos (EEG, PESS e PEA-TC) - Angiografia cerebral - Radioistopos (SPECT, PET) Sim No Sim Manter tratamento clnico e corrigir tais distrbios.

Inconclusiva

INTERROMPE O PROTOCOLO

MANTER TRATAMENTO

Observao por tempo adequado e repetio de exam clnico conforme resoluo CFM n 1.480, de 8/8/97. No

Ausncia de atividade ou perfuso cerebral?

No

Sim

Confirmado morte enceflica? Sim Preencher termo de declarao de morte enceflica (anexo) e

EEG = Eletroencefalograma comunicar ao rgo Controlador PEA-TC = Potencial evocado auditivo tronco cerebral Estadual (Lei 9.434/97, art. 13). PESS = Potencial evocado somatossensitivo PET = Positron Emission Tomography** SPECT = Single Photon Emission Computer Tomography*** * No HSR, o mtodo mais adequado no momento o Doppler transcraniano. ** Tomografia por emisso de psitrons. *** Tomografia computadorizada por emisso de fton nico.

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Protocolo de Morte Enceflica

ANEXO IDENTIFICAO DO HOSPITAL TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA

(Res. CFM n 1.480, de 8/8/97)

Nome: __________________________________________________________________________________________________________ Pai: _____________________________________________________________________________________________________________ Me: ____________________________________________________________________________________________________________ Idade: _______ anos ______ meses ________ dias Data de Nascimento ________________________________ Sexo: M F Raa: A B N Registro Hospitalar: _________________________________

a. Causa do Coma:
a.1. Causa do coma a.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame a) Hipotermia Sim ( b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central Sim ( Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo

) )

No ( No (

) )

b. Exame Neurolgico
Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo:

Idade
7 dias a 2 meses incompletos 2 meses a 1 ano incompleto 1 ano a 2 anos incompletos Acima de 2 anos

Intervalo
48 24 12 06 horas horas horas horas

(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. Obrigatoriamente, para todos os itens abaixo) Elementos do exame neurolgico Resultados 1 exame 2 exame Coma apreceptivo ( ) Pupilas fixas e arreativas ( ) Ausncia de reflexo crneo-palpebral ( ) Ausncia de reflexos oculoceflicos ( ) Ausncia de respostas s provas calricas ( ) Ausncia de reflexo de tosse ( ) Apnia ( )

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

( ( ( ( ( ( (

) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No

( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) )

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

( ( ( ( ( ( (

) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No

c. Assinaturas dos Exames Clnicos

(Os exames devems ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo e transplante.

1 Primeiro Exame
Data: _______________ Hora: _______________ Nome do Mdico: _________________________ CRM: _______________ Fone: _______________ End.: _____________________________________ Assinatura: ________________________________

2 Segundo Exame
Data: _______________ Hora: _______________ Nome do Mdico: _________________________ CRM: _______________ Fone: _______________ End.: _____________________________________ Assinatura: ________________________________

d. Exame Complementar
Indicar o exame realizado e anexar laudo com indentificao do mdico responsvel.

1. Angiografia cerebral 6. Tomografia por emisso de fton nico

2. Cintilogragfia radioisotpica 7. EEG

3. Doppler transcraniano 8. Tomografia por emisso de psitrons

4. Monitorizao da presso intracraniana 9. Extrao cerebral de oxignio

5. Tomografia computadorizada com xennio 10. Outros (citar)

139

e. Observaes:
1 Interessa, para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade supra-espinal. Conseqentemente, no afasta este diagnstico a presena de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa medular) tais como: reflexos osteotendinosos (reflexos profundos), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em flexo ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tnico cervical. Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cermem ou qualquer outra condio que dificulte ou impea a correta realizao do exame. 2.2 2.3 2.4 3 Usar 50ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 grau Celsius em cada ouvido. Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova. Constatar a ausncia de movimentos oculares.

Teste da apnia no doente em coma, o nvel sensorial de estmulos para desencadear a respirao alto, necessitando-se da pCO2 de at 55mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja integrada. A provada epnia realizada de acordo com o seguinte protocolo: 3.1 3.2 3.3 3.4 Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos. Desconectar o ventilador. Instalar cateter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto. Observar se aparecem movimentos respiratorios por 10 minutos ou at quando o pCO2 atingir 55 mmHg.

Exame complementar. Este exame clnico deve estar acompanhado de um exame complementar que demonstre inequivocadamente a ausncia de circulao sangnea intracraniana ou atividade eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relao ao tipo de exame e faixa etria. Em pacientes com dois anos ou mais 1 exame complementar entre os abaixos mensionados: 5.1 5.2 5.3 Atividade circulatria cerebral: angiografia, cintilografia radioisotpica, doppler transcraniano, monitorizao da presso intracraniana, tomografia computadorizada com xennio, SPECT. Atividade eltrica: eletroencefalograma. Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio.

Para pacientes abaixo de 2 anos: 6.1 6.2 6.3 De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas. De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas. De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h.

Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve obrigatoriamente ser enviada ao rgo controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13).

140

Emergncias Psiquitricas Avaliao do Paciente Violento

Paciente violento

Armado

No armado

Chamar a polcia
(Evitar condutas hericas)

Isolamento ou conteno
(se necessrio)

Avaliar se a violncia :

No devida a doena mental

Devida a doena mental

Intencional Medidas legais

Discusso e/ou briga

Funcional: Personalidade Anti-Social; Esquizofrenia; Transtorno de Ajustamento

Orgnico: Uso de droga; TCE; Epilepsia; Hipoglicemia; TU Cerebral; Estados de Abstinncia; Demncia; Reaes Paradoxais a Drogas; etc.

Tratamento farmacolgico

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PACIENTE VIOLENTO
Paciente com pensamentos homicidas, fantasias de violncia, tortura e mutilao Pacientes que dizem estar com muita raiva, impulsos colricos Fisicamente agitado, psictico, encolerizado, paranide, intoxicado ou delirante, voz alta, estridente ou gritada, comentrios pejorativos, difamatrios ou sexualmente agressivos (considerar qualquer ameaa feita pelo paciente) Indicadores no verbais: olhos arregalados, comportamento exigente e tenso, postura inclinada para frente e em estado de hipervigilncia Histria conhecida de atos violentos, baixa auto-estima ou parania Pacientes de maior risco: sexo masculino entre 14-24 anos, baixo nvel educacional, histria de abuso de drogas, violncia familiar, registro de detenes, histria recente de vrios empregos. Obs.: suspeitando de violncia iminente ou estando o paciente agitado, considerar necessidade da presena de um segurana, da realizao da entrevista com outra pessoa presente ou com a porta aberta e com os membros da equipe claramente visveis. No permitir que os pacientes andem pelos corredores ou sejam deixados sozinhos em uma sala, quando agitados ou muito irritados.

CONTENO FSICA PACIENTE INTENSAMENTE AGITADO

Tentar conteno voluntria; pedir para deitar e explicar o propsito da conteno, no atendendo, no barganhar com o paciente; Utillizar cinco pessoas: uma para cada membro e uma para a cabea; Aps conteno, superviso a cada 15 minutos e tentativa de falar com o paciente a cada 2 horas; Nova entrevista mdica aps conteno; Decidir pelo uso ou no de medicamentos (a conteno pode resultar em melhora da agitao sem uso de medicamento).

MANEJO FARMACOLGICO
Haldol, 05mg, im, a cada duas horas, associado ou no a Diazepan (como pontencializador do efeito do Haloperidol), 05 a 10mg, ev, a cada duas horas. O Haloperidol pode ser substitudo pela Clorpromazina (amplictil), 10mg, ev, a cada 1 hora (risco de hipotenso e diminuio do limiar convulsivo). Em paciente idoso com causa orgnica para a agitao: Haldol, 01 a 05mg ao dia (podendo chegar a doses habituais de 10 a 15mg ao dia, em alguns casos).

142

Tratamento de Abstinncia Alcolica

DIAGNSTICO Sintomas precoces ou leves Incio: 6 a 48h. Perda de apetite, nusea, vmito, desconforto abdominal, diarria, insnia, pesadelos, taquicardia, irritabilidade, hipertenso sistlica, hostilidade, dficit na concentrao e memria.

TRATAMENTO

Sintomas severos ou avanados Incio: 48 a 96h. Tremores, sudorese, taquicardia, agitao, alucinaes, idias delirantes, convulso, alterao de conscincia.

Uso de vitaminas

Sedao

Hidratao

Anticonvulsivante

Tiamina 100mg, IM, antes ou durante Hidratao + Tiamina, 50mg, VO, por 10 dias + Polivitamnicos

Sem histria de convulso ou apenas durante abstinncia prvia

Histria de convulso no relacionada abstinncia prvia

Benzodiazepnico Em caso de desorientao franca, ataxia, nistagmo ou oftalmoplegia: Tiamina 50mg, I M + 50mg, EV + 50 a 100mg VO por 10 dias.

Fenitona

Abstinncia severa presente ou predita Ingesto diria alta por vrias semanas, abstinncias prvias severas, alucinao, convulso ou Delirium Tremens Diazepan 10 a 20mg a cada 12 horas at sedao leve ou dose de 80 a 100mg dia. Utilizar dose total das primeiras 24 horas, fracionada, no dia seguinte, reduzindo a dose em 20% a cada dia.

Abstinncia moderada

Abstinncia leve

Nenhuma histria de abstinncia severa, ingesto < 1 semana

Ingesto mnina e recente

Diazepan 10 a 20mg a cada 24 horas, seguido aps controle dos sintomas, por Diazepan 10 a 20mg a cada 4 horas.

Observar

Obs.: 1. Lorazepan poder ser usado no caso de cirrose, na dose de 02 a 04mg a cada 1-2 horas, at sedao leve; 2. Se houver reao adversa ao Benzodiazepnico, usar Fenobarbital como substituto (100-200mg a cada 1-2 horas, at sedao leve); 3. Observar a possibilidade de outra droga associada; 4. Se o paciente tem histria de convulso durante abstinncia, reduzir o benzodizepnico de forma mais lenta.

143

Avaliao do Paciente com Risco de Suicdio

Escala Sad Persons (Paterson, 1983)

Sexo Idade Depresso Tentativa anterior Abuso de lcool Perda do pensamento racional Perda do apoio social Plano organizado de suicdio No casado Doena 1 se masc.; 0 se fem. 1 se < 19 anos ou > 45 anos 1 se presente 1 se presente 1 se presente 1 se paciente psictico 1 se presente (principalmente perda recente) 1 se presente e mtodo letal 1 se divorciado, vivo, separado ou solteiro 1 se doena crnica, debilitante e severa

Utilizao da escala (Paterson, 1983)

Total 0a 2 3a4 5a6 7 a 10

No hospitalizar, acompanhamento ambulatorial Acompanhamento estreito, considerar hospitalizao Hospitalizao deve ser fortemente considerada Hospitalizao

FATORES PREDITORES DE SUICDIO APS TENTATIVA DE SUICDIO: Evidncia de inteno sria; transtorno depressivo; abuso de lcool e outras drogas; tentativas de suicdio prvia; isolamento social; idoso (mulher apenas), sexo masculino e sentimento de falta de esperana.

144

Reao a Experincias Estressoras

TIPOS

Reao aguda ao estresse

Transtorno de estresse ps-traumtico

Transtorno de ajustamento

Durao de poucas horas e no mais de trs dias

Resposta anormal e prolongada a circunstncias intensas de estresse como: acidentes e estupro

Resposta mais gradual e prolongada s mudanas na vida

QUADRO CLNICO

Ansiedade e depresso (geralmente juntos), confuso, insnia, inquietao, baixa concentrao, palpitao, tremor, sudorese, comportamento histrinico ou raiva.

TRATAMENTO

Reduo da resposta emocional: conversar sobre a situao de estresse em um ambiente tranqilo. Se necessrio, usar Benzodiazepnico

Encorajar o relato do fato estressante: s vezes necessrio a repetio gradual das perguntas para facilitar a lembrana e expresso da emoo associada (ajuda a evitar o desenvolvimento de fobias e transtorno de estresse ps-traumtico)

Aprendizado de comportamentos mais adequados para lidar com situaes de estresse semelhantes

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Abordagem Psicolgica do Paciente Terminal

Solicitao da famlia para no informar ao paciente sobre sua doena
Conduta: avaliar motivo da solicitao pela famlia, valorizando sua razo e a possibilidade dela estar correta. Solicitar entrevista com o paciente, sem inteno de revelar o diagnstico, para sondar o nvel do conhecimento do paciente sobre sua patologia. Caso o paciente saiba e questione o mdico, relatar a verdade, dentro do limite de conhecimento desejado pelo paciente e concili-lo com a famlia.

Informao do diagnstico ao paciente terminal

Conduta: sentar em local privativo com o paciente (permanecer em p sugere pressa e dificuldade em lidar com a situao). Solicitar a presena de familiar ou amigo para ajudar na adaptao psicolgica do paciente.Avaliar o quanto de informao o paciente deseja, observando sua reao ao anncio da seriedade do seu estado ou relatar ao paciente que aps o trmino dos exames voltar a se reunir com ele para inform-lo sobre seu quadro. Se o paciente expressar o desejo de no saber mais nada finalizar com uma colocao da conduta a ser realizada, utilizando-se de um eufemismo do tipo ser retirada uma massa do seu abdome. Caso deseje mais informaes, fornec-las de forma gradual, observando at que ponto o paciente deseja saber (isto tambm ajuda a uma adaptao psicolgica progressiva). Se o diagnstico for sugerido ou solicitado de forma direta pelo paciente, responder de forma breve, descrevendo o problema de forma a dar tempo ao paciente de expressar seus sentimentos.Assegurar a continuidade do atendimento e dos cuidados mdicos.

Evitar tticas de distanciamento do tipo:

Normalizao: o desconforto ou sofrimento do paciente explicado como inevitvel e normal naquela situao (prefira perguntar pela razo do sofrimento); Apoio prematuro: logo aps o paciente manifestar sua preocupao, mostrar uma soluo positiva (interromper o dilogo, evitando que o paciente expresse seus sentimentos); Informaes prematuras: interrompem o dilogo evitando o aprofundamento da relao mdico-paciente durante a entrevista; Mudana de assunto durante abordagem de questes problemticas para o paciente; Oferecer falsas esperanas; Minimizar a situao de sofrimento; Modificao do protocolo para avaliao do paciente violento; Manejo farmacolgico; Haldol, 05mg, ev, a cada duas horas, associado ou no ao Diazepan (como potencializador do efeito do Haloperidol), 05 a 10mg, ev, a cada duas horas. O Haloperidol pode ser substitudo pela Clorpromazina (amplictil), 10mg , ev, cada 1 hora (risco de hipotenso e diminuio do limiar convulsivo).

146

Distrbios Hidroeletrolticos Hiponatremia - I

Dficit de H2O corporal total e dficit maior de Na+ corporal total Excesso de Na+ corporal total. Excesso mais acentuado de H2O corporal total

Excesso de H2O corporal total

Depleo do volume circulante efetivo (VCE)

Pequeno aumento do VCE (sem edema)

Aumento do VCE (edema)

Perdas Renais: - diurtico - deficincia de mineralocorticides - nefrite perdedora de sal - cetonria - diurese osmtica (glicose, uria, manitol)

Perdas Extra-Renais: - vmito, diarria - terceiro espao queimadura, pancreatite, msculo lesado

Deficincia glicocorticides, hipotireoidismo, dor, psicose, drogas, SIHAD

Sndrome nefrtica, cirrose, insuficincia cardaca

Insuficincia renal aguda e crnica

[Na+] urina > 20mEq/L

[Na+] urina < 20mEq/L

[Na+] urina > 20mEq/L

[Na+] urina < 10mEq/L

[Na +]urina > 20mEq/L

Soluo fisiolgica isotnica

Restrio H2O livre

Restrio H2O livre

NORMONATREMIA

147

Hiponatremia - II
(Por dficit de sdio) Excluir pseudo hiponatremia

Sintomtico

Hipertrigliceridemia? Hiperuricemia?

(-) (+) Calcular reposio

Convulses

Choque

Outros

Benzodiazepnicos + 60ml/kg de SF 0,9% ou NaCl 7,5% 1 a 4ml/kg

D = 0,6 x peso x (140 Na + medido) 30ml/kg de SF 0,9% ou NaCl 7,5% 1 a 4ml/kg Calcular dficit Reposio

No Melhorou (-) *Tratar convulses (pg. 124) Melhorou 145 - Na Srico x 0,2 x Peso

Dosar Na

Manter infuso de SF 0,9%

30ml/kg de SF 0,9% ou NaCl 7,5% 1 a 4ml/kg

Programar para no ultrapassar, na reposio, 1mEq/h no nvel srico sdio ou 10 mEq/dia ou no exceder 130 mEq/l nas primeiras 48 horas. O tempo da reposio depende da durao da perda. ( + ) Sim ( - ) No
(*) Semelhante ao tratamento do Estado de Mal Epiltico (EMe) pg. 124.

148

Hipernatremia - I

Volume extracelular

Aumentado

Normal

Diminudo

Adm. NaHCO3 Hipertnico

Hiperaldosteronismo Cushing

Perda renal de gua; Diabetes insipidus

Perda no renal de gua suor

Perda renal diurese osmtica

Na urinrio < 20

Na urinrio < 20

Volume excessivo de urina com Na varivel

Volume urinrio diminudo Na < 20

Volume urinrio aumentado Na < 20

Diurticos + Reposio de gua

Reposio de gua

Soro fisiolgico ou gua

Normonatremia

149

Hipernatremia - II

Perda de Na+ + H2O

Perda de H2O

Adio de Na+

Sdio corporal total total baixo

Sdio corporal total normal

Sdio corporal total aumentado

Perdas Renais: - diurtico osmtico ou de ala - ps-obstruo - doena renal intrnseca

Perdas ExtraRenais: - pele (sudorese e queimaduras) - gastrointestinal (diarria e fstulas)

Perdas Renais: - diabetes insipidus nefrognico - diabetes insipidus central - diabetes insipidus parcial

Perdas Extra-renais: respiratria e cutnea

Hiperaldosteronismo primrio, sind. Cushing, dilise hipertnica, sdio hipertnico e bicarbonato

Urina iso ou hipotnica ([Na + ] u > 20mEq/L)

Urina hipertnica ([Na+] u < 10mEq/L)

Urina hipo-iso-ou hipertnica ([Na+] u > 20mEq/L)

Urina hipertnica ([Na+] u varivel)

Urina iso ou hipertnica ([Na+] u >20mEq/L)

Salina hipotnica

Reposio de H2O

Diurtico + reposio de H2O

Normonatremia

150

Hipocalemia - I
K+ + urinrio < 20mEqL hipocalemia > 1 semana perdas extra-renais K+ + urinrio > 40mEqL hipocalemia aguda perda renal Perda renal presso sangnea

Perda extra-renal bicarbonato srico

Elevado

Normal

Diminudo

pH arterial

Elevada renina plasmtica

Normal bicarbonato srico

Vmitos, uso de diurticos fstulas gstricas

Catrtico sudorese excessiva

Diarria fstulas gastrointestinais baixa

pH arterial

< 7,36 Diarria (qualquer causa)

< 7,36 a 7,42 Ingesta K+ sudorese excessiva

> 7,43 Vmitos sem bicarbonatria (equilbrio)

pH< 7,36 Acidose tubular renal uretero sigmoidostomia ureteroileostomia (longa ou obstruda)

pH de 7,36 a 7,42 Redistribuio celular Mg++ cisplatina diurese osmtica aminoglicosdeos leucemias

pH >7,43 Diurticos vmitos com bicarbonatria mineralocorticoides

Baixo

Alta

Alto

Baixo

Acidose tubular renal

Cloreto urinrio

Hipertenso maligna renovascular TU secretor de renina

Aldosterona plamtica

< 10mEq/d

> 10mEq/d

Vmitos

Alto

Baixo

Hiperaldosteronismo primrio

Sndrome de Cushing, uso de mineralocorticides hiperplasia supra-renal congnita

Diurticos S. de Batter hiperaldosteronismo normotenso depleo de magnsio depleo macia de potssio

151

Hipocalemia - II

Alteraes Eletrocardiogrficas*

No

Sim

Reposio oral ou reposio venosa (basal 0,7 a 0,9 mEq/kg/dia EV)

Repor pela frmula (K+ desejado - K+ medido) x 20

- Monitorizar ECG - Soluo dever ser diluda em 100ml e cair no mnimo, em 1h

ALTERAES ST: infradesnivelamento ST onda T com durao acentuada onda U proeminente BAV I - II grau arritmias

152

Hipercalemia - I
Hemlise? Plaquetose? Leucocitose?

Sim

No Hipercalemia verdadeira Excreo urinria de K+

[K+] plasma Normal Pseudo-hipercalemia Causas Renais

Alto

Baixa

Alta

Causas extra-renais Diurese Aporte de potssio Normal Aldosterona plasmtica Baixa Oligria Elevado Normal Defeito tubular Alta Heparina Doena de Addison hipoaldosteronismo isolado Medicaes: - espironolactona - triamtereno - amilorida - ciclosporina Pesquisar causas Insuf. renal aguda crnica Normal

Baixa Dosar renina

(1) (2) (3) (4)

Baixa Hipoaldosteronismo hiporeninmico

Deficincia de insulina Bloqueadores Acidose Hiperosmolaridade plasmtica (5) Necrose tissular, hematoma, hemlise e sangramento gastrointestinal

Doenas: - nefrite intersticial - obstruo urinria - nefrite lpica - necrose papilar - transplante renal

153

Hipercalemia - II

Alteraes ECG*

Sim

No

Gluconato de clcio 10% 1 a 2 amp EV lento

Redistribuio/pseudohipercalemia

Sim

No

Observar

*ALTERAES ECG: - + Precoce: onda T pontiaguda, alta, tendendo simetria - K+ = 7,0: alargamento QRS - K+ > 7,0: diminuio de amplitude e aumento da durao da onda P aumento de PR - K+ > 8,0 - 9,0: desaparecimento de onda P - K+ > 9,0: QRS e T = complexo multifsico clculo normal: NaHCO3 = peso X BE X 0,3

Sol. Polarizante SG 5% + Insulina 10 UI por 60 min checar glicemia + NaHCO3 (1/3 dose calculada) + enzimas de troca (Sorcal 30g em enema de reteno + 15g VO de 6/6h)

Entrar em contato com nefrologista

Dilise

154

Hipercalemia - III
Tratamento Indicao Dose Incio de ao 1a5 minutos Durao Efeito no K+ Efeito no K+ Mecanismo plasmtico corporal total de ao Nenhum Nenhum Reduz o limiar do potencial de ao e antagoniza a toxidade neuromuscular e cardaca da hipercalemia Observaes

Gluconato de clcio

Hipercalemia severa com alteraes no ECG

10ml da soluo a 10% EV em 2 a 3 minutos

30 minutos

Ao rpida. Monitorizar ECG. Repetir em 5 minutos se as alteraes no ECG persistirem. A associao com digital pode ser perigosa. utilizado para o tratamento da complicao aguda.

Insulina e glicose

Hipercalemia 5 ou 10U de moderada insulina regular em 50ml de glicose a 50% EV

15 a 45 minutos

4a6 horas

Reduz

Nenhum

Desloca o A glicose potssio para desnecessria dentro das se houver clulas hiperglicemia. Se necessrio, repetir a insulina a cada 15 min. acompanhada de infuso de glicose. Desloca o Mais efetivo potssio para na presena dentro das de glicose. clulas Risco de sobrecarga de sdio. Atentar para o risco de tetania hipocalcmica. Caliurese til em condies de baixa excreo de potssio. Repetir a cada 4 horas. Usar com cautela em pacientes com ins. cardaca congestiva. A hemodilise mais efetiva e tambm melhora a acidose.

Bicarbonato Hipercalemia de sdio moderada

90 mEq (~2amp) EV em 5 minutos

Imediato

Curta

Reduz

Nenhum

Furosemida

Hipercalemia moderada e creatinina < 3mg%

20 a 40mg (1 a 2amp) EV

15 minutos

4 horas

Reduz

Reduz

Resina Sorbitol Hipercalemia retal: 30g de moderada SORCAL em 200ml de sorbitol 20% enema com reteno de 45min Dilise Hipercalemia com insuficincia renal

1 hora

4a6 horas

Reduz

Reduz

Remove potssio

Imediato

Varivel

Reduz

Reduz

Remove potssio

155

Hipermagnesemia
Diagnosticar a causa (interromper a administrao, se houver)

Parada cardaca/respiratria

Hemodinmica estvel

Gluconato de clcio (1g/3min)

Reflexos ( - )

Reflexos ( + )

Diurese salina/ diurticos de ala

Observao dbito urinrio Persistncia sintomtica

Dilise

Administrao de clcio (15mg/kg/4 horas)

156

Hipomagnesemia
Dosagem do Mg++ em ultrafiltrado do plasma*

Baixo

Normal (suspeita de depleo)

Mg++ urinrio/24h

Mg++ urinrio/24h

> 1,5 - 2,5mmol

< 1mmol

Baixo

Normal

Perda renal de magnsio

Outras causas de hipomagnesemia

(Teste de sobrecarga de Mg++)

(Eumagnesemia)

Negativo

Positivo

Mg++ intracelular

Hipomagnesemia extra-renal

Baixo

Normal

Depleo de Mg++

Eumagnemesia

*Dosagem do Mg++ em soro desproteinizado/ultrafiltrado (sistema de micropartio). **O teste considerado positivo quando a reposio reverte os sinais e os sintomas clnicos prvios.

157

Aparelho Respiratrio Pneumonias (PN)

DIAGNSTICO

Sinais e sintomas: tosse febre escarro purulento

Radiografia de trax - consolidao alveolar com ou sem cavitao

Leucograma (*) - leucocitose maior ou igual a 15.000 ou leucopenia a 4.000

Comunitria (PAC)

Hospitalar

Necessita internar ?

Sim

No

Quando o diagnstico feito 48 horas aps o internamento do paciente ou at 30 dias aps alta depois de internao anterior Moderada a grave Tratar

Critrios Internamento - leucocitose > 20.000 - maior ou irgual 60 anos - FR Maior ou igual a 30 - confuso mental - alcoolista - estado geral precrio DPOC insuf. cardaca neoplasia AVC - insuficincia renal - hepatopatia - uso de corticide

Grave

Seguir pg. 153

Broncofibroscopia para coleta CBA at 24 horas aps incio tratamento (se for disponvel)

*Leucograma pode ser normal quando o patgeno for um agente atpico.

A radiografia do trax deve ser em PA e perfil.

158

Pneumonias - I
TRATAMENTO
Pneumonia hospitalar Pneumonias situaes especficas

Pneumonia comunitria

Ambulatrio Amoxacilina + inibidor de betalactamase ou quinolonas de nova gerao (gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacino). Orientar consulta especializada em 3 dias

Internamento

Cefalosporina de 4 gerao monoterapia ou cefa de 3 + aminoglicosdeo ou aztreonan ou imipenem + aminoglicosideo

Seguir pgina 154

Fora da UTI Fluorquinolona (gati e moxifloxacina, levofloxacina) ou betalactmico + macroldeo

Na UTI

- Aminoglicosdeo + ciprofloxacina ou cefalosporina de 3 ou 4 gerao antipseudomonal + macroldeo EV ou fluorquinolona (gati,moxi e levofloxacina)

159

Pneumonias - II

SITUAES ESPECIAIS

Associada infeco pele

Derrame pleural

Cavitao

Afogado?

Oxalicina ou vanconicina ou targocid. Podendo associar aminoglicosdeo

Considerar drenagem pleural

Pesquisar BK amoxacilina ou oxacilina

Cefalosporina 3 gerao + aminoglicosdeo + metronidazol

Considerar uso de esquema para anaerbio Aspirao?

Hospitalar Ciprofloxacina associada a cefalosporina de 3 ou 4 gerao ou a aminoglicosdeo

Comunitria

Clindamicina ou penicilina cristalina associado a aminoglicosdeo

160

Crise Asmtica Manejo da Crise Aguda no Pronto-socorro em Adultos

Avaliao Inicial Sintomas e sinais de gravidade por histria e exame fsico, PFE* ou SatO2. Paciente de Risco Altas doses de corticide > 10mg pred./dia 1 ano 2 crises graves no ltimo ano ou 1 hospitalizao Histria de insuficincia respiratria prvia

Tratamento Inicial Beta-2 agonista: trs nebulizaes ou 2 jatos do spray de 20/20min. Oxignio se SatO2 < 90% ou na falta de oxmetro. Corticosteride sistmico. No sedar. Hidratao.

Reavaliao: Achados fsicos, PFE ou SatO2 aps 15 minutos do uso do beta-2 agonista.

Boa Resposta Ausncia de sinais de gravidade. PFE > 70% do previsto

Resposta incompleta Reduo de sinais de gravidade. PFE 50-70% do previsto / paciente refere melhora.

Ausncia de resposta Sinais de gravidade persistem ou PFE < 50%

Insuficincia Respiratria Sinais de asma muito grave. Funo pulmonar no mensurvel. PaO2 < 60mmHg. PaCO2 > 40mmHg.

Alta hospitalar: manter beta-2 inalatrio, 2-5 jatos, cada 4 horas, por 48 horas. Continuar restante do tratamento ambulatorial.

Repetir beta-2 inalatrio cada 20-30min, at 2 vezes e aps, a cada hora, se necessrio. Considerar acrscimo de brometo de ipatrpio (BI), teofilina, beta-2 parenteral ou prednisona 40-60mg VO.

Beta-2 agonista inalado a cada 15-20min, ou contnuo. Associar BI e/ou aminofilina. Considerar beta-2 parenteral

Admitir em UTI. Considerar intubao e ventilao mecnica. Beta-2 em dose alta, cada 10-20 min. Inpratrpio + teofilina. Considerar beta-2 IV e corticide IV em doses elevadas, 125mg 6/6 horas.

Boa resposta Melhora em 4 horas, mantida por pelo menos 60min. Alta hospitalar: continuar beta-2 inalado em dose alta. Prescrever corticosteride oral no PS e para casa. Educao sobre crise. Referir para consulta especializada.

Resposta incompleta ou ausente Internamento em unidade semi-intensiva. Manter beta-2 cada 2-4h e corticide IV. Aps 6 horas, se PFE < 50%, sinais de gravidade presentes, asma de alto risco, condies sociais desfavorveis.

Referncia Consenso de asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia. * PFE Pico de Fluxo Expiratrio. ** Critrios de intubao: trax silencioso, cianose, bradicardia, presena de pulso paradoxal, exausto, confuso ou perda de conscincia, Peak Flow < 40% do predito ou < 200l/min, asma aguda grave.

Obter: hemograma, sdio e potssio sricos, rad. de trax PA e perfil, gasometria arterial. *

161

Crise Aguda de Asma em Adultos/Manejo Hospitalar

Avaliao Inicial Histria e exame fsico detalhados. PFE Radiografia de trax Gasometria arterial Hemograma Eletrlitos Teofilinemia, se em uso de aminofilina Ateno Especial para Histria passada de insuficincia respiratria Indivduos idosos Gestao Complicaes clnicas Complicaes por corticosterides Condies que afetam o metabolismo da teofilina

Enfermaria
Tratamento Beta-2 agonista inalatrio + brometo 1-4 horas Corticosteride sistmico: metilprednisolona Oxignio suplementar Hidratao

UTI
Tratamento Beta-2 agonista + brometo cada 15-20min Corticosteride IV dose alta 125mg EV de 6/6 horas Considerar beta-2 parenteral Oxigenioterapia * Ventilao no invasiva Considerar intubao e ventilao mecnica Ajustes do ventilador para reduzir hiperinsuflao Aminofilina se no houver suspeita de refluxo GE

Piora

Reavaliao Clnica e Funcional Freqentes

Sinais de insuficincia ventilatria

Trax silencioso Cianose Bradicardia Presena de pulso paradoxal Exausto, confuso ou perda de conscincia Peak Flow < 40% do predito Asma aguda grave

Melhora. Critrio para alta

Ausncia de sinais de asma grave Beta-2 agonista inalatrio no mais que cada 4 horas Medicao apenas oral ou inalatria por pelo menos 24 horas PFE > 70% com variabilidade diria < 20% SatO2 > 90% em ar ambiente

Manter Tratamento

* Se houver necessidade de ventilao mecnica e o paciente colaborar

162

Erros mais Comuns na Asma Aguda

Quadro I
Percepo inadequada da gravidade da crise por parte do paciente e/ou mdico. Uso de aminofilina como tratamento central. Hiper-hidratao. Falta de reposio de potssio. Utilizao de doses baixas de beta-2 adrenrgico por via inalatria. Uso de sedativos. Demora ou no indicao de corticosterides. Alta precoce do pronto-socorro ou hospital. Falta de suplementao de oxignio. Antibiticos de rotina. Falta de intensificao do tratamento aps alta.

Drogas e Doses Recomendadas no Adulto/ Asma Aguda

Quadro II

Vias
1) Beta-2 agonistas a) Inalatrios

Drogas
Nebulizador Fenoterol Salbutamol Terbutalina + Salbutamol 0,5% 0,5% 0,5% 2,5mg (0,5ml) / 3ml salina 2,5mg (0,5ml) / 3ml salina 5,0mg (0,5ml) / 3ml salina

Doses
Aerosol dosificador com / sem espaador 1,0mg (5-10 jatos)* 1,0mg (10 jatos) 0,5mg (3 doses)**

b) Intravenoso

Ataque: 250mcg em 10 minutos Manuteno: 3-20mcg/min*** Ajustar de acordo com a resposta e FC Ataque: 250mcg em 10 minutos Manuteno: 1,5 a 5,0mcg/min Ajustar de acordo com a resposta e FC 500mcg/dose (2ml) 100mcg (5 jatos)

Terbutalina

2) 3)

Brometo de ipatrpio (inalado) Aminofilina (IV) (em 30min, diludo SF) Manuteno

Ataque: 5-6mg/kg se no usou nas ltimas 24 horas 2,5-3mg/kg se usou e sem sinal de toxicidade Fumantes: 22mg/kg/24 horas No-fumantes: 15mg/kg/24 horas 40-80mg cada 6-8 horas 125mg 6/6 horas em casos muito graves ou sem resposta a doses usuais 3-4mg/kg/dose cada 6 horas 40-60mg/dia, 6/6 horas no hospital, ou em dose nica em casa

4)

Corticosterides

Metilprednisolona (IV)

Hidrocortisona (IV ou IM) Prednisona (oral)

* 2 apresentaes disponveis, 100 e 200mcg/jato ** Turbohaler *** Soluo Aerolin - 10 ampolas em 500ml SF - (10mcg/ml) 1 Ampola = 500mcg/1ml

163

Hematologia
CRISE FALCMICA

Crise Aplsica?

No

Sim

Venclise Hidratao IV Analgsicos (Ex.: Acetominofem 4x dia) Medidas Gerais

Tratar como choque hipovolmico, S transfundir papa de hemcias se Hb < 6,0g%

MEDIDAS GERAIS: venclise 2 sob catter nasal analgsicos cido flico, 2,5mg/dia pesquisar fator precipitante (frio, infeco, estresse, desidratao, esforo fsico) pedir hemograma, eletrlitos, RX trax, sumrio de urina.

164

Neurotropenia Febril - I
Febre (temp> 38,3oC) ou > 38o por pelo menos 1 hora Neutropenia (< 500/mm3) ou < 1000u com queda para < 500 invisvel.

Mucosite grave/profilaxia quinolona/colonizado com S. aureus resistente ou S. pneumoniae resistente/infeco decorrente cateter/hipotenso

Exames:
hemograma RX trax PA e P sumrio de urina bioqumica hemoculturas uroculturas

Sim

No

Vancomicina + cefalosporina 3 ou 4 gerao + avaliar aminoglicosdeo e fluconazol

Monoterapia

Sim

No

Cefepima ou ceftazima ou imipenem ou meropemen. Avaliar fluconazol

Aminoglicisdeo + cefepima/ ceftadizidima/imipenem/ meropemen. Avaliar fluconazol

Manter por 72 horas (seguir prxima pgina).

165

Neurotropenia Febril II
Persiste febre aps 72 horas de tratamento ou piora clnica?

Sim

No

Etiologia identificada

Sem febre no dia 3

Sim

No

Neutrfilos > 500mm no dia 7

Guiar troca antibiticos por culturas

Colher novas culturas com pesquisa de fungos

Sim

No

Mudar os antibiticos e/ou acrescentar vancomicina e/ou ampliar cobertura para gram-negativo

Interromper terapia

Baixo Risco

Persiste com febre dias 5 - 7?

Sim Clinicamente bem

No Mucosite/neutrfilos < 100mm / Sinais instveis

Sim

No

Interromper quando sem febre 5 - 7 dias

Continuar antibiticos

Avaliar introduo de anfotericina B

Manter avaliao

166

Aparelho Urinrio
INFECO URINRIA

Alta

Baixa

Hemograma Sumrio de urina USG Ap. urinrio Urocultura Internar (febre, leucocitose, abscesso ao US)

Sumrio de urina Urocultura na emergncia s se: febre, tumor comprometido, litase, diabtico renal ITU de repetio Afastar leses vulvovaginais Hidratao oral Antibiocoterapia: sulfa ou quinolonas cefalosporinas 1 gerao Encaminhar para o ambulatrio Tratamento poder ser por 3 dias somente

167

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Pr-renal

Renal

Ps-renal

Densidade > 1010 Na urinrio < 20 USG Ap. urinrio Sumrio de urina

Na urinrio > 40 Ultra-som de Ap. Urinrio Sumrio de urina

Ultra-som de ap. urinrio

Hidratao IV medir PVC

Hidratao IV medir PVC

Nefrostomia de alvio

Diurese satisfatria?

(+)

(-)

Manter hidratao

Diurtico de ala (furosemida: 20 a 200mg)

(+)

(-)

Manter hidratao + diurtico se necessrio

Observar indicaes de dilise

MEDIDAS GERAIS: Corrigir distrbios hidroeletrolticos Manter infuso de dopamina dose dopaminrgica Tratar causa precipitante

168

Urgncias Vasculares

Trauma

Tromboembolismo

Infeces

Aneurismas rotos

Iatrogenia

Traumas (Sinais)
Fortes - Choque - Pulso - Frmitos - Tumoraes pulsteis - Sangue arterial - Cianose distal - Hematoma expansvel Probabilidade - Prox. trajeto vascular - Leso nervosa - Choque refratrio - Edema desprop. - Hematoma estvel

169

Tromboembolismo Arterial

Dor

Pr-existente agudizada

Edema

Aguda

Temp ( - ) empast. muscular

Doena cardiolgica tromboemblica

Arteriografia heparina

Doppler duplex flebografia

No

Sim

Cirurgia

Anticoagulantes fibrinolticos

ECO arteriografia

ECO

Cirurgia fibrinolticos

Hipercoagulabilidade

Cirurgia fibrinolticos

170

Tromboembolismo Arterial (Sinais e Sintomas)

VENOSO
Dor Edema Temperatura Perfuso Imobilizao Empast. muscular Cianose/palidez Sensibilidade Insf. funcional Incio Antecedentes de varizes Presente Presente Normal/aumentada Normal No Sim No + No Lento Independente (+) Presente Ausente

ARTERIAL

Diminuda Diminuda Sim No Sim +++ Sim Sbito Independente

171

Rotina de Atendimento a Paciente com P Diabtico

PRINCIPAIS QUEIXAS Dor Dormncia lceras Ferimentos PRINCIPAIS SINAIS DE COMPLICAES Palidez Cianose Diminuio de temperatura Ausncia ou diminuio de pulsos

FERIMENTO SUPERFICIAL

FERIMENTO PROFUNDO

GANGRENA

Isquemia?

Isquemia?

Exames para pr-operatrio, controle do diabetes, internao, antibiticos Sim

No

Sim

No

Diabetes descompensado? Consulta ambulatorial

Cultura da secreo radiografia controle do diabetes internao antibiticos

No

Sim

Consulta angiologista

Entende-se por provvel presena de isquemia a ausncia de qualquer dos pulsos tibiais, em obstruo de artrias digitais.

172

Anginas
Processo inflamatrio infeccioso, de origem local ou geral, da mucosa farngea.

SINAIS E SINTOMAS Hipertermia Disfagia Aumento e hiperemia das amgdalas palatinas Linfadenopatia cervical anterior (sim ou no)

CLASSIFICAO

FARINGITE DIFUSA Corisa 2-3 dias Febre baixa Mal estar geral Adenopatia (sim ou no)

MONONUCLEOSE Sonolncia Adenopatia Importante Infeco difusa do faringe

ABSCESSO PERIAMIGDALIANO Odinofagia Evoluo de 3 7 dias Trismo Sialorria vula edemaciada e desviada

CANDIDASE Eritema difuso Placas esbranquiadas sobre mucosa hiperemiada Paciente imunodeprimido

AMIGDALITE AGUDA Hipertermia Adenopatia presente

EXAMES

COMPLEMENTARES

Orocultura com antibiograma Sorologia para mononucleose

173

TRATAMENTO DAS ANGINAS

CANDIDASE Nistatina Sintomtico

FARINGITE DIFUSA Sintomtico

AMBULATRIO

ORL

MONONUCLEOSE Sintomtico

AMBULATRIO

ORL

AMIGDALITE Antibitico oral (amoxi c/ clavulanato, cefaclor, lincomicina) Sintomtico

ABSCESSO PERI AMIGDALIANO Antibitico venoso (amoxi c/ clavulanato, cefaclor, clindamicina) Corticide venoso (hidrocortisona) Sintomtico

AMBULATRIO

ORL

INTERNAMENTO

CONTACTAR

ESPECIALISTA

174

Corpo Estranho
OUVIDO NARIZ OROFARINGE

Otalgia hipoacusia

Rinorria unilateral ftida (S/N)

Odinofagia Disfagia Sialorria

Otoscopia Contactar especialista

Objeto animado

Objeto inanimado

Gotas de vaselina

Contactar especialista

Rolha Ceruminosa
Hipoacusia Otalgia

Otoscopia

Gotas emolientes

Ambulatrio ORL

175

Epistaxe
Distrdios Locais Trauma Infeco Corpo estranho Procedimento cirrgico Irritantes qumicos Naso-Angio fibroma juvenil Leucemias Doena heptica Hemofilias Nefrite crnica Linfomas Anemias Doenas Neoplsicas Neoplasia maligna ou benigna Distrbios Hematolgicos Mielomas Distrbios Sistmicos Doenas Arteriosclerticas associadas HAS Outras Alterao sbita da presso Hemodilise

EXAMES COMPLEMENTARES
Coagulograma Hemograma Raios X seios da face

TRATAMENTO
Correo do distrbio primrio Tamponamento nasal anterior

Contactar Especialista

OBSERVAES:
TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR Introduzir na fossa nasal, com auxlio de uma pina longa, gaze hidrfila ou gaze 4 aberta longitudinalmente embebida em substncia lubrificante, entre o corneto mdio e o septo nasal. Continua-se introduzindo a gaze em toda a extenso da fossa nasal maneira do pregueamento de uma sanfona. TAMPONAMENTO NASAL POSTERIOR (Especialista) Material utilizado: Caixa de Otorrino (PA), Fotforo (PA), Marocel (2 unidades - C. Cirrgico).

176

Labirintite Aguda
Vertigem severa, de incio sbito, associada perda auditiva e nistagmo espontneo

SEROSA Traumatismo Cirurgia de ouvido Otite mdia infecciosa

VIRAL Parotidite Sarampo Etc.

BACTERIANA

TXICA

EXAMENS COMPLEMENTARES: Hemograma completo Eletrlitos T3 / T4 / TSH / AAT VDRL / FTA-abs Colesterol e triglicerdeos Curva de glicose (GTT) ECG com DII longo Anticorpo antincleo Fator reumatide

TRATAMENTO Antiemtico (metoclopramida -10mg - IM)* Antivertiginoso (dimenidrato -50mg - IM)* Sedativo (diazepan -10mg - IM)* Hidratao * Repetir de 4/4 horas se persistirem os sintomas

Contactar Especialista

177

Otalgia
OTITE EXTERNA Processo inflamatrio do canal auditivo externo e pavilho auricular OTITE MDIA Processo inflamatrio do ouvido mdio MASTOIDITE Processo inflamatrio das clulas da mastide

SINAIS E SINTOMAS

OTOSCOPIA

Hiperemia Edema Secreo Otalgia Prurido Plenitude Hipoacusia

Hiperemia Diminuio da transparncia e Abaulamento da membrana timpnica Otorria Otalgia Febre Plenitude Vertigem Zumbido

Otalgia Deslocamento do pavilho auricular para diante Abaulamento da regio retroauricular Edema da parede postero-superior do conduto auditivo externo

TRATAMENTO

Medicao tpica (cloranfenicol, polimixina B, neomicina, ciprofloxacina) Antibitico sistmico (amoxicilina, amoxi c/ clavulanato, cefaclor, cefalexina, roxitromicina) Antinflamatrio Calor local

Antibitico sistmico (amoxicilina, amoxi c/ clavulanato, cefaclor, cefalexina) Descongestionante nasal peditrico (fenoxazolina, oximetazolina) Corticosteride sistmico (dexametazona, Betametazona)

Antibitico venoso (cefalotina, ceftazidima, ceftriaxona) Corticosteride venoso (hidrocortisona) Analgsico (dipirona, paracetamol)

AMBULATRIO ORL

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INTERNAMENTO

178

Sinusite
INFLAMAO DOS SEIOS PARANASAIS COM ETIOLOGIA INFECCIOSA OU ALRGICA

COMPLICAES

SINAIS E SINTOMAS Cefalia Dor facial Secreo nasal mucopurulenta (sim ou no) Gotejamento psnasal com tosse Anosmia Edema periorbital leve (sim ou no)

ORBITRIAS Edema inflamatrio Celulite orbital Abscesso subperisteo Abscesso orbital Trombose do seio cavernoso

INTRA CRANIANAS Meningite Abscesso epidural Abscesso subdural Abscesso cerebral

EXAMES COMPLEMENTARES SEM COMPLICAES Rx dos seios da face (FN - MN - PERFIL) COM COMPLICAES TC dos seios da face (axial - coronal)

TRATAMENTO

SEM COMPLICAES Antibitico oral (amoxicilina, amox c/ clavulanato, roxitromicina, cefaclor, sulfametoxazol-trimetropim, azitromicina) Mucoltico inalatrio Descongestionante Sintomtico

COM COMPLICAO Antibitico venoso (ceftazidima, ceftriaxona, clindamicina, cefoxitina Corticide venoso (hidrocortisona) Sintomtico

INTERNAMENTO

AMBULATRIO ORL CONTACTAR ESPECIALISTA ORL/NEURO

179

Surdez Sbita
FATORES PREDISPONENTES

Barotrauma Anestesia geral Doenas vestibulares Gravidez Viroses Distrbios endocrinolgicos Distrbios hematognicos Esforo fsico Doenas do colgeno Manobra de valsalva Espirros violentos

EXAMES

LABORATORIAIS

Avaliao hematolgica Reaes sorolgicas Lipidograma Curva glicmica TC de crnio RM do meato acstico interno

T R ATA M E N T O Vasodilatador (flunarizina 10mg -- 8/8 hora VO) Corticosteride (dexametazona 2mg -- 6/6 horas EV) Dextran 40 (500mg + soluo glicosada a 0,5% 12/12 horas EV) Tratamento de doenas especficas identificadas

INTERNAMENTO

CONTACTAR

ESPECIALISTA

180

Trauma
CONDUTO AUDITIVO EXTERNO MEMBRANA TIMPNICA NARIZ

No molhar ouvido Sintomtico

Raios X de ossos prprios do nariz

AMBULATRIO ORL Com fratura Sem fratura

CONTACTAR ESPECIALISTA

Sem sangramento

Com sangramento

Sintomtico

Tampo nasal anterior

AMBULATRIO ORL

CONTACTAR ESPECIALISTA

181

LACERAES DE GLOBO OCULAR

Laceraes de globo ocular

LESES QUMICAS
Queimadas qumicas lcalis, cidos, contato com animais e contato com vegetais)

Laceraes de plpebra

Contuses oculares com hifema*

1 gota de colrio anestsico Irrigao contnua com SF em equipo aberto

Ocluso suave do olho afetado com curativo oftalmolgico Sedao de dor Crnea opaca

Acionar sobreaviso

(+) Acionar sobreaviso

(-) Colrio Tobrex ou Tobragan 1 gt 2/2 horas analgsico oral Consulta ambulatorial com 24/48h

* Sangue em cmara anterior.

182

Glaucoma Agudo

Suspeita de glaucoma agudo

Acionar sobreaviso

Manitol 20% 60 gts/min Timoptol 0,5% 1 gota no momento Acetazolamida (Diamox), 1 comprimido no momento.

Pilocarpina 4% 1gt cada 15 min. Aps avaliao do oftalmologista s dever ser aplicada se no for identificado uvete

Sinais e Sintomas
Dor ocular intensa unilateral Turvao da viso Diminuio da transp. e brilho da crnea Midrase Olho duro palpao Hiperemia pericorneana Cmara ant. rasa Nuseas e vmitos

183

Corpos Estranhos Conjuntivais e/ou Corneanos

Histria de acidente com esmeril, areia, cisco, p de serra, talco, etc.

Sintomas:
Sensao de corpo estranho. Hiperemia conjuntival.

Everter as plpebras (o corpo estranho pode estar localizado na conjuntiva palpebral: nico ou mltiplo).

Corpo estranho visvel

Corpo estranho invisvel

Lavagem abundante com soro fisiolgico montado em equipo aberto.

Lavagem abundante com soro fisiolgico montado em equipo aberto.

Corpo estranho removido: Colrio Tobrex ou Tobragan: 1 gt de 2/2 horas. Penso oclusivo consulta oftalmolgica ambulatorial 24/48h aps.

Colrio Tobrex ou Tobragan: 1 gt de 2/2 horas. Penso oclusivo. Consulta ambulatorial com oftalmologia.

Corpo estranho no removido: Chamar o oftalmologista

Obs.: considerar o uso de analgsico oral, a depender da dor.

184

Dor Ps-Operatria em Cirurgias Oftalmolgicas

Causas de dor:
Hipertenso ocular e/ou agresso cirrgica. Acetazolamida (Diamox) 3 comp./dia Aumentar dosagem de analgsico em uso ou considerar prescrio de analgsico mais potente Antiinflamatrio Dor dever melhorar em 6 horas aps antinflamatrio Caso no melhore, retornar e avaliao oftalmolgica

Consulta oftalmolgica ambulatorial

Perda ou Diminuio Sbita de Viso sem Outros Sinais ou Sintomas Externos

Causa:
Acidente vascular retiniano Hemorragia vtrea Descolamento de retina Histeria

Informar ao paciente da necessidade de exames oftalmolgicos complementares (ultra-som ocular, angiofluresceinografia, mapeamento de retina, etc.) Considerar o uso de tranqilizantes

Consulta oftalmolgica ambulatorial

Abrases Corneanas

Mecnica

Por lentes de contato

Prescrever analgsico V.O. Colrio Tobrex ou Tobragan uso: 1gota de 2/2 horas Penso oclusivo

Remover as lentes de contato Analgsico via oral Colrio Tobrex ou Tobragan uso: 1 gt de 2/2 horas Penso oclusivo

Consulta oftalmolgica ambulatorial

185

Conjuntivite Aguda
Sintomas:
Hiperemia difusa da conjuntiva Crnea ntegra e bem transparente Reflexo fotomotor presente Sensao de areia nos olhos Pode haver secreo purulenta Edema de palpebra eventual

Prescrever colrio Tobrex ou Tobragan uso: 1 gt de 2/2 horas. Compressas de gelo Analgsico oral

Consulta oftalmolgica ambulatorial

lcera de Crnea
Etiologia:
Mecnica Bacteriana Viral Mictica Acanthamoeba Analgsico via oral Colrio Tobrex ou Tobragan Penso oclusivo

Consulta oftalmolgica ambulatorial

186

Hordolo (Terol)

Externo Foliculite do clio (geralmente estafiloccica)

Interno Microabscesso da glndula de Meibomio (geralmente estafiloccico)

Pomada de Maxitrol uso: 3 vezes por dia sobre a plpebra Compressas de gua morna

Quadro clnico:
Dor palpebral Edema palpebral Tumorao visvel e palpvel com sinal de flogose Pode haver secreo mucopurulenta/purulenta

Consulta oftalmolgica ambulatorial

Hemorragia Subconjuntival
Ocorre espontaneamente aps pequenos traumas inclusive durante o sono, ou aps coar os olhos. Pode fazer parte do quadro clnico de doenas sistmicas que causam tosse, vmitos, aumentam a permeabilidade capilar ou diminuem a coagulabilidade sangunea. Explicar ao paciente que a hemorragia se absorver em uma ou duas semanas, sem deixar sequelas. Prescrever lgrima artificial Lacrima Plus 1 gt 4 vezes por dia Penso oclusivo

Consulta oftalmolgica ambulatorial

187

Ceratoconjuntivite Ps-radiao Ultravioleta

No necessrio chamar o oftalmologista de planto. Causada por exposio solda eltrica sem culos protetores ou exposio solar excessiva.

Sintomas:
Dor ocular geralmente bilateral intensa Fotofobia Lacrimejamento Discreto edema de plpebra

Pomada oftalmolgica Epitezan Penso oclusivo bilateral Prescrever analgsico via oral

Consulta oftalmolgica ambulatorial

Celulite (abscesso) Orbitria Celulite Periorbitria

No necessrio chamar o oftalmologista de planto. Frequentemente associado com sinusites agudas preferencialmente em crianas ou adultos jovens. Pode ser consequncia de trauma prvio e infeces exgenas. Nada poder ser feito de imediato pelo oftalmologista.

Sintomas:
Febre Tumefao orbitria, exoftalmo com flogose Diminuio ou ausncia de movimentos oculares Internar o paciente Antibioticoterapia intravenosa Solicitar TC de crnio e rbitas

Consulta

oftalmolgica

ambulatorial

188

Observe ainda os seguintes aspectos

Protocolo de Atendimento Inicial ao Queimado

Manter vias areas prvias PO2 < 80 mmHg Intubao/traqueostomia Acesso venoso (4ml/kg Peso) (% rea queimada) 1/2 em 8h e 1/2 em 16h a partir da hora do trauma

Avaliao da extenso e grau da queimadura, regra dos 9

Pequeno e mdio queimado

Grande queimado > 20% adulto > 10% criana

Lavagem com gua destilada Curativo com Adaptic e Iruxol

Proteo com vestes limpas

Ambulatrio

Sondagem vesical 1ml/Kg/h de diurese

Profilaxia tetnica

18 FRENTE

Medidas complementares SNG Bloqueador H2 Monitorizao

9

Curativo no CC

18 DORSO

18

18

18 9 18 FRENTE

18 DORSO

14

14

189

Afogamento

FISOPATOLOGIA BSICA
gua doce Aspirao de lquidos gua salgada Aspirao de lquidos Utilize a sequncia do ABCD do trauma A - Vias areas Cuidado com coluna cervical Examine para afastar pesena de corpo estranho com obstruo Assegure via area prvia e opte pela definitiva se necessrio Manter sat >= 95%. Observar indicao de entubao. B - Respirao Trate o edema pulmonar Procure hiperreatividade brnquica C - Choque Hidratao Correo de alteraes hdricas Correes de alteraes eletrolticas D - Neurolgico Avalie status neurolgico E - Exposio Previna hipotermia Hidratao Aquecimento Aps 24 horas: Hemograma Radiografia de trax PA e Perfil

Alterao do surfactante Colabamento de alvolos Edema pulmonar

Acidose resp. e metablica Insuficincia respiratria Infeco

Morte

Exames de Rotina Classificao sangunea e Fator Rh Hemograma Hemogasometria em ar ambiente Eletrlitos Radiografia de Trax PA e Perfil Repetir hemogasometria s/n

Indcios de infeco: Aminoglicosdeo + Clindamicina Considera tambm o grau de contaminao do lquido aspirado

190

Rotina de Exames Pr-Operatrios na Emergncia

Cirurgia no eletiva em no cardacos

Urgncia

Emergncias

Grupo sangneo Fator Rh Hemograma Idade > 40 anos Creatinina Glicemia ECC Rx de trax HCG em mulheres na idade frtil Hemogasometria s/n Eletrlitos Coagulograma

Grupo sangneo Fator Rh Hemograma Glicemia capilar Coagulograma

191

Solues para Infuso Contnua HSR

A = ampola FA = frasco ampola DI = dose inicial , de ataque DM = dose de manuteno DL = diluio proposta , soluo padro IT = interao com outras drogas ICB = incompatibilidade endovenosa TX = toxicidade , efeitos colaterais SC = subcutneo

1. AMIODARONA
A = 3ml - 150mg DI = 5 - 10mg/kg em 5 minutos DM = 5 microgramas/kg/min (10mg/kg/24h via oral) DL = 4A + 240ml SG - 2,5mg/ml IT = no significativa ICB = no descrita TX = cefalia, bradicardia, arritimias, hipotenso, ICC, micro-depsitos crneo, disturbios visuais, hipo/hipertireoidismo, ginecomastia, nasea, vmitos, constipao Obs.: metabolismo heptico. Excreo renal

2. ESTREPTOQUINASE
FA = 250.000, 750.000 e 1.500.000 unidades DI = 1.500.000 unidades em 100ml SG em 1 hora TX = pode ocasionar fenmenos de hipresensibilidade e sangramento em episdios recentes de lcera pptica, AVC e outros IT = no relatada ICB = no relatada

3. HEPARINA
FA = 5 ml - 32.000 / 250ml DI = 50 - 100 U/kg DM = 10 - 20 U/kg DL = 1 ampola + 240ml SG Dose ajustada de acordo com TTPa ( 2 a 3 vezes valor basal ) ICB = amicacina. Aminofilina. Epinefrina. Eritromicina. Hidrocortizona. Kanamicina. Tetraciclina. Tobramicina TX = hemorragia

192

 A = ampola FA = frasco-ampola DI = dose inicial, de ataque DM = dose de manuteno DL = diluio proposta, soluo padro IT = interao com outras drogas ICB = incompatibilidade endovenosa TX = toxicidade, efeitos colaterais SC = subcutneo

4. LIDOCANA
FA = 20ml a 1% ou 2% DI = 1mg/kg DM = 1 - 4mg/min DL = 1 g (50ml 2%) + 200ml SG = 4mg/ml IT = Beta-bloqueadores, cimetidina: diminuem o metabolismo da xilocana. Observar sinais de toxicidade. Como uso associado de hidantal ocorre efeito depressor cardaco ICB = Aminofilina. Ampicilina. Gluconato de calcio. Dexametasona. Dopamina. Dobutamina. Norepinefrina. Epinefrina. KCL. Penicilina. Procamida TX = confuso, tremor, letargia, sonolncia, convulses, tremores musculares, hipotenso, bradicardia e outras arritmias, disturbos visuais, viso dupla Obs.: nveis teraputicos sricos entre 2 a 5mcg/ml. Metabolismo heptico. Excreo renal

5. MIDAZOLAN
A = 3ml - 15mg e 5ml - 50mg DL = 5 ampolas - 50mg + 210ml SG (1ml - 1mg) DI = Adulto 0,03 - 0,3mg/kg LENTO DM = Adulto 0,03 - 0,02mg/kg/h IT = lcool. No usar em miastenia gravis ICB = no descrita TX = cefalia, variao da FC e PA, nasea, vmitos, soluos, diminuio da frequncia respiratria Obs.: metabolismo heptico. Excreo renal

6. NITROGLICERINA
A = 10ml - 50mg DI = no DM = 5 - 10mcg/min DL = 1 ampola - 50mg + 240 SG (1ml - 200mcg) IT = no significante ICB = no descrita TX = cefalia latejante, tontura, fraqueza, hipotenso ortosttica, taquicardia, nasea, vmitos, reaes anafilticas Obs.: droga absorvida em tubo de PVC. Usar set de infuso prprio. Metabolismo heptico. Excreo renal

193

 A = ampola FA = frasco ampola DI = dose inicial, de ataque DM = dose de manuteno DL = diluio proposta, soluo padro IT = interao com outras drogas ICB = incompatibilidade endovenosa TX = toxicidade, efeitos colaterais SC = subcutneo

7. RANITIDINA
A = 5ml - 50mg DI = 50mg + SF 20ml lento 2-3min DM = 20 - 30mg/h no excedendo 15mg/h nas 24 horas DL = 5amp + 225 SF (1ml - 1mg) IT = no relatada ICB = cefamandole TX = tontura, erupo cutnea, diarria, dores musculares Obs.: metabolismo heptico. Excreo renal

8. SOMATOSTATINA
A = 250mcg e 3mg DI 250mcg DM 3mg em 250ml a cada 12h DL = 3mg + SF 240ml (1ml - 12,5mcg) IT = barbitricos: exacerba os efeitos ICB = no relatada TX = inibe secreo de insulina e glucagon, nasea, vertigem, sensao de calor, elevao da RAM e reduo do pulso

9. AMINOFILINA
A = 10ml - 240mg DI = 6mg/kg lento durante 20min DM = 0,2 - 0,9 mg/kg/h DL = 4 ampolas = 240ml SG (1ml - 4mg) IT = beta-bloqueadores efeito agonista. Propanolol e nadolol em particular podem causar broncoespasmo. Cimetidina diminue a depurao heptica e aumenta concentrao plasmtica de aminofilina. Barbitricos e fenitona aumentam o metabolismo e diminuem a concentrao plasmtica ICB = ampicilina. Gluconato de clcio. Dobutamina. Epinefrina. Insulina. Noreprinefrina. Vitamina C. Complexo B. Penicilina. Vancomicina. Cefalotina. Clindamicina TX = tontura, cefalia, insnia, convulses, tremores musculares, palpitaes, taquicardia sinusal, extra-sstoles, flushing, hipotenso, nasea, vmitos, diarria, urticria, taquipnia. Obs.: metabolismo heptico. Excreo renal. Depurao plasmtica ou clearance diminue na insuficincia cardaca e heptica. Fumantes apresentam DP aumentada Nveis teraputicos 10 - 20mcg/ml

194

 A = ampola FA = frasco ampola DI = dose inicial, de ataque DM = dose de manuteno DL = diluio proposta, soluo padro IT = interao com outras drogas ICB = incompatibilidade endovenosa TX = toxicidade, efeitos colaterais SC = subcutneo

10 . DOPAMINA
A = 10ml - 50mg DL = 5 ampolas + 210ml SG (1ml - 1.000mcg) Dose dopamenrgica: 0,5 - 2,0mcg/kg/min Dose dopa + beta: 2,0 - 5,0mcg/kg/min Dose beta: 5,0 - 10mcg/kg/min Dose beta + alfa: 10 - 20mcg/kg/min Dose alfa: > 20mcg/kg/min IT = beta - bloqueadores ao antagnica Inibidores da MAO possvel crise hipertensiva. Evitar fenitona possvel reduo PA nos doentes com estabilidade de PAM em uso de dopamina ICB = ampicilina. Gentamicina. Penicilina. Bicarbonato de sdio TX = cefalia, extrassstoles, bradicardia, alargamento do QRS, nasea, vmitos, piloereo, dispnia

11. DOBUTAMINA
FA = 20ml - 250mg DL = 1 frasco ampola + 230ml SG (1ml - 1.000mcg) Dose: 1 - 40mcg/kg/min IT = beta-bloqueadores efeito antagnico Anestsicos gerais: grande incidncia de arritmias ventriculares ICB = sol. alcalinas. Aminofilina. Ampicilina. Betrilium. Heparina Insulina. KCL

12. EPINEFRINA
A = 1ml - 1.000mcg DL = 1 ampola + 250ml SG (1ml - 4mcg) Dose beta: 0,005 - 0,02mcg/kg/min Dose beta + alfa: > 0,02mcg/kg/min IT = bloqueadores alfa: hipotenso Beta-bloqueadores: vasoconstrio e bradicardia reflexa Anestesia e cedilanide: aumenta risco de arritmias ventriculares Levodopa, Inibidores MAO, antid. triciclicos: crise hipertensiva ICB = aminofilina. Bicarbonato de sdio TX = cefalia, tremor, euforia, palpitao, edema pulmonar, dispnia, palidez, hiperglicemia, hipertenso, taquicardia

195

 A = ampola FA = frasco-ampola DI = dose inicial, de ataque DM = dose de manuteno DL = diluio proposta, soluo padro IT = interao com outras drogas ICB = incompatibilidade endovenosa TX = toxicidade, efeitos colaterais SC = subcutneo

13. NORADRENALINA
A = 4ml - 4.000mcg DL = 1 ampola + 250ml SG (1ml - 16mcg) Dose beta: 0,01 - 0,03mcg/kg/min Dose beta + alfa: 0,03 - 0,08mcg/kg/min Dose alfa: > 0,08mcg/kg/min IT = bloqueadores alfa-adrenrgicos: hipotenso Glicosdeos e anest. hlogenos: aumenta risco de arritmias ventric. Levodopa, inibidores MAO, ant. triciclicos: aumenta risco de crise hipertensiva. ICB = aminofilina Cefoxilina Cefalotina Bicarbonato de sdio TX = tremor, euforia, sudorese, hemorragia cerebral, hipertenso, taquicardia, fibrilao ventricular, edema pulmonar, dispnia

14. NITROPRUSSIATO DE SDIO

FA = 10ml - 50mg DL = 1 ampola + 240ml SG (1ml - 200mcg) Dose mdia: 0,5 - 10mcg/kg/min IT = no significante ICB = no descrita TX = celalia, tontura, ataxia, perda de conscincia, coma, reflexos ausentes, pupilas dilatadas, palpitao, dispnia, dor abdominal, nasea, vmitos, acidose, colorao rsea da pele Obs.: nvel plasmtico de tiocianato > 100mcg/ml est associado toxicidade

15. SALBUTAMOL
A = 1ml = 0,5mg DL = 10 ampolas + 240ml SG (1ml - 20mcg) Dose mdia: 5mcg/min at 20 vezes/ms IT = droga taquicardizante ICB = no descrita TX = taquicardia, tremores

196

Solues para Infuso Contnua HSR

SOLUO REVIVAN AMPOLA 5 AMPOLAS DILUIO SOL. GLICOSADA 5% 210ML SOL. GLICOSADA 5% 230 ML SOL. GLICOSADA 5% 230 ML SOL. GLICOSADA 5% 210 ML SOL. GLICOSADA 5% 210 ML SOL. GLICOSADA 5% 240 ML SOL. GLICOSADA 5% 100 ML MICROGRAMAS/ML 1ml - 1.000 microgramas

DOBUTREX NIPRIDE

1 AMPOLA 1 AMPOLA

1ml - 1.000 microgramas 1ml - 200 microgramas

AMINOFILINA

4 AMPOLAS

1ml - 4 miligramas

DORMONID

5 AMPOLAS - 5O MGX TOTAL-250 MG 4 AMPOLAS

1ml - 1 miligrama

ANCORON

1ml - 2,5 miligramas

ESTREPTOQUINASE

1 AMPOLA 1.500.000 UNIDADES

1ml - 15.000 unidades

HEPARINA

1 AMPOLA - 05 ML TOTAL- 32.000 UI 2 AMPOLAS 2 % 50 ML

SOL. GLICOSADA 5% 240 ML SOL. GLICOSADA 5% 200 ML SOL. GLICOSADA 5% 240 ML SOL. GLICOSADA 240 ML SOL. FISIOLGICA 0.9% 240 ML SOL. GLICOSADA 5% 250 ML SOL. GLICOSADA 5% 250 ML

1ml - 1.000 unidades

LIDOCANA

1ml - 4 miligramas

NITROGLICERINA

1 AMPOLA - 50 MG

1ml - 200 microgramas

AEROLIN

10 AMPOLAS

20 MCG / 1 ML

SOMATOSTATINA

1 AMPOLA - 3 MG

1ml - 12.5 microgramas

ADRENALINA NORADRENALINA

1 AMPOLA 1 AMPOLA

1ml - 4 microgramas 1ml -16 microgramas

197

Reposio Hdrica e Eletroltica Basal

Pacientes com mais de 40 quilos
gua Sdio Potssio 30 a 40ml por quilo 1 a 1,5mEq por quilo 0,7 a 1mEq por quilo

Pacientes com menos de 40 quilos

gua At 10 quilos De 10 a 20 quilos De 20 a 40 quilos Sdio Potssio Quantidade Multiplicar peso por 100 1.000ml + 50 vezes o peso menos 10 1.500ml + 20 vezes o peso menos 20 2,5mEq por quilo 2,5mEq por quilo

Clculo do gotejamento
Gotas por minuto = Quantidade de gua em ml Nmero de horas x3 Microgotas por minuto = Quantidade de gua em ml Nmero de horas a ser infundida

198

NDICE POR ASSUNTO Afogamento ................................................................ Aparelho Cardiovascular

Choque cardiognico ..................................................................................................................... Classificao sndromes anginosas ................................................................................................ Crise e emergncia hipertensiva ................................................................................................... Depresso segmento ST/inverso onda T suspeita IAM .................................................................. Disseco aguda da aorta ............................................................................................................. Dor torcica .................................................................................................................................. Dor torcica sugestiva de isquemia miocrdia ECG inespecfico .............................................. Dor torcica tipo isquemica .......................................................................................................... Edema agudo de pulmo ............................................................................................................... Elevao do segmento ST .............................................................................................................. Embolia pulmonar ......................................................................................................................... Infarto agudo do miocrdio ............................................................................................................ Insuficincia cardaca ................................................................................................................... 91 88 70, 71 82,83 92 69 81 78 72, 73 79, 80 74, 75 79,82, 83 89 190

Aparelho Gastrointestinal
Abdome agudo na criana ............................................................................................................. Colangite ....................................................................................................................................... Diarria aguda I e II ...................................................................................................................... Dor abdominal aguda .................................................................................................................... Dor abdominal localizada ............................................................................................................. Dor plvica espontnea ................................................................................................................. Dor abdominal no paciente neutropnico ..................................................................................... Enterocolite neutropnica .............................................................................................................. Hemorragia digestiva alta ............................................................................................................. Hemorragia digestiva baixa .......................................................................................................... Hipertenso portal ......................................................................................................................... Ictercia ......................................................................................................................................... Ingesto de custicos ..................................................................................................................... Ingesto de corpo estranho ............................................................................................................ Insuficincia heptica ................................................................................................................... Pancreatite aguda I e II ................................................................................................................. 51 54 58, 59 46 47, 48 49 50 53 65 66 67 57 62 61 68 55, 56

Aparelho Respiratrio
Crise asmtica ............................................................................................................................... 161,162,163 Pneumonias (Diagnstico) ............................................................................................................. 158 Pneumonias (Situaes Especial) ................................................................................................... 160 Pneumonias (Tratamento) ............................................................................................................... 159

Aparelho Urinrio
Infeco urinria ........................................................................................................................... 167 Insuficincia renal aguda .............................................................................................................. 168

199

Arritmias Cardacas
Assistolia ....................................................................................................................................... Atividade eltrica sem pulso ......................................................................................................... Bradiarritmia .................................................................................................................................. Bradicardia .................................................................................................................................... Cardioverso eltrica ..................................................................................................................... Estratgia diagnstica .................................................................................................................... Fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso .......................................................... Fibrilao atrial paroxstica ........................................................................................................... Flutter atrial ................................................................................................................................... Parada crdiorrespiratria .............................................................................................................. Taquicardia ou taquiarritmias ........................................................................................................ 107 106 105 104 110 98,99,100,101 108 111 112, 113 109 102, 103

Distrbios Hidroeletrolticos
Hipercalemia ................................................................................................................................. Hipermagnesemia ......................................................................................................................... Hipernatremia ............................................................................................................................... Hipocalemia .................................................................................................................................. Hipomagnesemia ........................................................................................................................... Hiponatremia ................................................................................................................................. 153, 154, 155 156 149, 150 151, 152 157 147, 148

Emergncias Endcrinas
Cetoacidose diabtica ................................................................................................................... Diabetes descompensado (crianas) .............................................................................................. Insuficincia supra-renal aguda (crianas) ..................................................................................... Insuficincia supra-renal (adultos) ................................................................................................. Insuficincia supra-renal (algoritmo) ............................................................................................. 42, 43 45 39 40 41

Emergncias Psiquitricas
Abordagem psicolgica do paciente terminal ............................................................................... Abstinncia alcolica .................................................................................................................... Avaliao do paciente violento ..................................................................................................... Reao a experincias estressoras ................................................................................................. Riscos de suicdio .......................................................................................................................... 146 143 141, 142 145 144

Hematologia
Crise falcmica ............................................................................................................................. 164 Neutropenia febril ......................................................................................................................... 165, 166

Oftalmologia
Ceratoconjuntivite ps-radiao ultra-violeta ................................................................................ Conjuntivite aguda ........................................................................................................................ Corpos estranhos conjuntivais e/ou corneanos ............................................................................... Dor ps-operatria em cirurgias oftalmolgicas ............................................................................ Glaucoma agudo ........................................................................................................................... Hordolo (Terol) ........................................................................................................................... Trauma ........................................................................................................................................... 188 186 184 185 183 187 182

200

Otorrinolaringologia
Anginas .......................................................................................................................................... Corpo estranho/rolha ceruminosa ................................................................................................... Epistaxe ......................................................................................................................................... Labirintite aguda ........................................................................................................................... Otalgia .......................................................................................................................................... Sinusite .......................................................................................................................................... Surdez sbita ................................................................................................................................. Trauma ........................................................................................................................................... 173, 174 175 176 177 178 179 180 181

Politraumatizado
Apache .......................................................................................................................................... Choque .......................................................................................................................................... Choque hipovolmico ................................................................................................................... Escala abreviada de leses ............................................................................................................ Escala de coma Glasgow ............................................................................................................... Escores de trauma .......................................................................................................................... Escore de trauma adulto/peditrico ............................................................................................... Paciente politraumatizado ............................................................................................................. Politraumatismo choque (estimativa de perda de fluidos ou sangue) ............................................. Politraumatismo choque hipovolmico .......................................................................................... Politraumatismo choque persistente .............................................................................................. Politraumatismo conduta imediata ................................................................................................ Politraumatizado I e II (identificao) ........................................................................................... Profilaxia de tromboembolismo aps trauma ................................................................................. TCE Risco relativo de leso intracraniana .................................................................................. Traumatismo abdominal ................................................................................................................ Traumatismo cranioenceflico (TCE) ............................................................................................. Classificao neurolgica da leso medular ................................................................ .......... 34 20 21 28 14 27 13 13, 19 18 17 16 15 11, 12 38 23 24 22 25 189 198 191

Queimadura ............................................................... Reposio Hdrica e Eletroltica Basal........................ Rotina de Exames Pr-operatrios .............................. Sistema Nervoso Central
Cefalia ......................................................................................................................................... Coma ............................................................................................................................................. Crise epilptica ............................................................................................................................. Diagnstico de morte enceflica ................................................................................................... Doena cerebrovascular aguda ..................................................................................................... Estado confusional agudo .............................................................................................................. Estado de mal epilptico ............................................................................................................... Fraqueza muscular aguda .............................................................................................................. Infeco intracraniana ................................................................................................................... Sncope ..........................................................................................................................................

128, 129 120, 122 132, 133 138, 139, 140 116, 118 134, 135 123, 124, 125 130, 131 126, 127 136, 137

201

Solues para Infuso Contnua HSR

Solues ........................................................................................................................................ 192, 197

Urgncias Vasculares
Traumas ......................................................................................................................................... 169 Tromboembolismo arterial ............................................................................................................. 170, 171 P diabtico .................................................................................................................................. 172

202

COLABORADORES
PARTICIPARAM DA ELABORAO DESTE LIVRO:
Cardiologia:
Chefe: Prof. Dr. Joo de Souza Filho Dra. Marcia M. Noya Rabelo Dr. Claudio B. das Virgens Dra. Maria das Graas Viana Pinheiro Dr. Paulo Vilela Dra. Regina Oliveira

Nefrologia:
Chefe: Prof. Dr. Heonir Rocha Dr. Jos Genival dos Santos Dr. Paulo Benigno Baptista

Neurocirurgia:
Chefe: Prof. Dr. Carlos Bastos

Unidade de Dor Torcica

Coord. Dra. Marcia M. Noya Rabelo

Neurologia:
Chefe: Prof. Dr. Aroldo Bacellar Dra. Ana Cludia B. Azoubel Dr. Andr Luiz Muniz Santos Dr. Bruno Bacellar Pedreira Dra. Gersonita Costa Dr. Guilherme T. Valena Dr. Jamary Oliveira Filho Dr. Luiz Eduardo Vidal da Cunha Dra. Nadja P. Leite Dr. Pedro Antnio Pereira de Jesus Dra. Solana Rios Dra. Suely Pinheiro

Cirurgia Geral II:

Chefe: Prof. Dr. Ediriomar Peixoto Matos Coord. Dr. Carlos Boscolo Dr. Claudio Azoubel Filho Dr. Peter Christian Jacobs

Cirurgia Peditrica
Coord. Dr. Luiz Carlos Medrado Sampaio Dra. Avani S. Souza Dra. Lilian A. Lima Dra. Maria Jesus F. Bendicho Dr. Mario G. Nunes Dr. Paulo R. Pepe Serra Dra. Soraya F. C. Motta

Oftalmologia:
Chefe: Prof. Dr. Roberto Lorens Marback

Cirurgia Plstica
Coord. Dr. Marcus Vincius Moscozo Dr. Antonio Luiz Lopes Filho Dra. Cristina Gil de Menezes Dr. Francisco Tavares Dr. Jiuseppe Greco Jr.

Otorrinolaringologia:
Chefe: Dr. Suetnio Pepe Dra. Ana Rita So Pedro Dra. Carmem Rejane Melo Dra. Claudia Pato Dr. Claudio Rogrio Lima

Cir. Vascular e Angiologia:

Chefe: Dr. Liberato K. Moura

Pediatria:
Chefe: Prof. Nelson Barros Profa. Dra. Isabel Carmen Fonseca Freitas Dra. Luiza Amlia Cabus Moreira

Endocrinologia:
Dra. Dbora Angeli

Gastroenterologia:
Chefe: Prof. Dr. Luiz Guilherme Lyra Dra. Cremilda Frana Dra. Cristina Martins Dra. Genoile Santana Dra. Livia Leite Dr. Ramiro Robson Mascarenhas Dra. Rose Marback

Pneumologia:
Chefe: Prof. Dr. Antonio Carlos Peanha Martins Dr. Antonio Carlos Lemos Dr. Gilvandro de Almeida Rosa Dra. Kilma de Matos Pereira Dra. Margarida Clia Lima Costa Dra. Nlia Fontes Neri Arajo

Psiquiatria:
Dr. Esdras Cabus Moreira

Unidade de Emergncia:
Chefe: Dr. Ediriomar Peixoto Matos Coord. Dr. Peter Christian Jacobs Dra. Viviane Guissone Ao Professor Tripoli Gaudenzi, cabe-nos externar a sincera gratido, no apenas pela reviso do texto, mas, sobretudo, pelas orientaes e pelo estmulo, de extrema valia para a realizao deste trabalho. Ediriomar Peixoto Matos

203

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