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FICHA CLNICA

Administracin Clnica

Ficha Clnica
La Ficha Clnica constituye uno de los documentos ms relevantes en salud. Es una herramienta para la Gestin en Salud, de valor para el paciente, Equipos Profesionales, Establecimientos De Salud, en actividades de Docencia, De Justicia, De Estadstica Y Epidemiologa.

Objetivo De La Ficha Clnica


A) Desarrollar una historia clnica dental, - Historial medico del paciente. - Odontograma. - Cariologa. - Periodontologa. - Detalle de la prestaciones dentales realizadas.

Objetivo De La Ficha Clnica


B) Que sea rpida de cargar con los datos indispensables para un diagnstico eficaz. - Con preguntas concisas, cuya respuestas es afirmativa o negativa SI / NO - Con preguntas a desarrollar en caso afirmativo. - Con ndices epidemiolgicos especficos para la enfermedades ms comunes de la boca. - De fcil gestin, para el profesional y personal auxiliar. - Durable y de reducido tamao para ser archivada por un perodo de 15 aos

Caractersticas de la Ficha Clnica


Integridad Precisin Claridad Legible

Caractersticas de la Ficha Clnica


Descriptiva Cronolgica Legal

Partes De
La ficha Clnica

Encabezado

Nombre Rut Sexo

Fecha de nacimiento Edad

Nacionalidad Ocupacin Fecha Direccin Localidad Estado Civil

Historial Mdico
Antecedentes previos Enfermedades familiares Enfermedades presentes Medicamentos

Odontograma

Detalles del Tratamiento


Fecha: es el da exacto cuando realiza la prestacin. Diente: se graba con el sistema dgito dos. Cdigo: se inscribe con el cdigo del Arancel Nacional la prestacin realizada. Descripcin: se marca el material o metodologa usada. Honorarios: detalle del valor en $ de la prestacin Profesional: asiente la firma del profesional que realiza la prestacin

La Ficha Clnica
Como Documento Legal

Objetivo de la Historia Clnica Dental


Asistencial:

trata esencialmente de conseguir una correcta elaboracin de diagnstico, tratamiento y pronstico. Docente y de Investigacin: mediante el estudio de las historias clnicas se puede conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una determinada poblacin. As como la eficacia de un determinado tratamiento.

Objetivo de la Historia Clnica Dental


Sanitarios. La autoridad estatal puede con los datos referidos indicar un programa de promocin y proteccin de la salud dental en las instituciones de su competencia. Legal: Para la evaluacin de la actuacin odontolgica, la justicia recurre a evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante. La cual queda plasmada en la historia clnica dental confeccionada.

Utilidad de la Ficha Clnica


1.- Para el paciente (contiene datos de su enfermedad). 2.- Para el mdico tratante y cualquier otro mdico que venga despus. 3.- Para el hospital (para efectos de estadstica para evaluar productividad .Contabilizar y registrar acciones mdicas prestadas; ejemplo exmenes, biopsias, etc.)

4.- Para docencia y experiencia mdica. 5.- Para efectuar trabajos cientficos. 6.- Para beneficios econmicos que requiera el paciente. 7.- Para efectuar auditorias. 8.- Para efectos legales ( puede convertirse en documento legal).

Definiciones
Importantes en la Ficha Clnica

Cartula. Portada de la Ficha Clinica Anamnesis: Parte del examen clnico que rene todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad y los antecedentes relevantes de la enfermedad actual.

Examen fsico. Evolucin clnica. Tratamiento farmacolgico e indicaciones. Exmenes y procedimientos. Epcrisis: informe elaborado al alta del paciente y por el mdico tratante, que resume la condicin de ingreso del paciente, exmenes, procedimientos y tratamientos indicados, evolucin clnica, condicin al alta del paciente y las indicaciones post - alta.

Confidencialidad
Derecho que tiene una persona, en su calidad de paciente, a que su enfermedad no sea de dominio pblico. En este sentido, es el paciente quien autoriza la divulgacin de la informacin asociada a su enfermedad. El lmite de la confidencialidad est determinado por razones estrictamente justificadas de orden mdico o por razones de orden legal

Confidencialidad
La propiedad fsica de la ficha clnica pertenece al establecimiento de salud respectivo y sta deber contar siempre con la informacin identificatoria completa y actualizada.

Confidencialidad
Ninguna historia clnica puede ser entregada al paciente o familiares, sino que ser llevada por personal del establecimiento a la consulta del mdico o donde se requiera. Esto no quiere decir que el paciente no tenga el derecho a un resumen de la informacin contenida en este documento.

Los pacientes podrn solicitar gratuitamente una copia de los exmenes de laboratorio que se le hayan practicado, tambin un informe (anamnesis) con el diagnstico de su enfermedad y el tratamiento hecho, especialmente cuando ha habido intervenciones quirrgicas

La solicitud debe ser formulada en forma escrita, por el paciente, representante legal o mdico tratante, identificndose debidamente y dirigida al Director del establecimiento. Ser responsabilidad del establecimiento de salud hacer entrega de los antecedentes, en un plazo no superior a 10 das hbiles

El paciente podr solicitar el contenido tcnico de la ficha clnica, para los fines que estime pertinente. Cada establecimiento debe informar al usuario sobre el procedimiento definido para la solicitud de la informacin de su ficha clnica y los medios a travs de los cuales se le comunicar la respuesta.

En el caso que se trate de un paciente menor de edad o de un adulto mayor, sin capacidad de discernimiento o con deficiencias de comprensin, y por lo tanto, a juicio del mdico, no rene las condiciones de madurez suficientes para recibir la informacin, el mdico tratante tambin podr negar al paciente el acceso a la informacin de su ficha clnica, dejando constancia de este hecho y sus razones en dicho instrumento.

Adicionalmente, la negativa a entregar la informacin de la ficha clnica deber constar por escrito, junto a las razones que la respaldan, con firma del mdico tratante y del Director del establecimiento.

Con Respecto a la Confidencialidad


Las historias clnicas debern considerarse documentos reservados y secretos, de utilidad para el paciente, el establecimiento, la investigacin, la docencia y la justicia, por lo que no se podr autorizar su uso para otros fines, debiendo guardar el debido secreto profesional toda persona que interviene en su elaboracin o que tenga acceso a su contenido.

Con Respecto a la Confidencialidad


Las historias clnicas debern ser resguardadas en un lugar seguro, a fin de evitar su prdida, violacin o uso por personas no autorizadas, y debern ser elaboradas con letra clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y permanencia de la documentacin que la compone.

Con Respecto a la Confidencialidad


En el caso de utilizar fichas clnicas para fines de investigacin y docencia, la identidad del paciente siempre deber tener carcter de reservado. En conclusin y segn la normativa aludida, slo tendrn derecho a solicitar la informacin de la ficha clnica el paciente, el representante legal del paciente, el mdico cirujano tratante y la Justicia, y nada seala la Ley en relacin a la fiscalizacin del FONASA a los prestadores

Las historias clnicas saldrn del archivo slo para: Atencin de Consultorio Externo. Hospitalizacin. Investigacin clnica y auditora. Tramitacin de beneficios econmicos o procesos judiciales. Otros casos que deben ser autorizados por escrito por el Director

El personal de estadstica no podr proporcionar antecedente alguno sin expresa autorizacin de su Jefe, a menos que lo soliciten el Director u otro profesional del equipo de Salud del establecimiento, sin perjuicio en todo caso, de las facultades que corresponden a los funcionarios del Ministerio, Secretara Regional Ministerial, Direccin de Servicios de Salud o quienes desempeen funciones inspectivas.

La Direccin del Establecimiento deber disponer en forma peridica una Auditora de fichas clnicas de acuerdo a las normas o modalidades que se establezcan

Dato Sensible
Se indica que toda la informacin que surja, tanto de la ficha clnica como de los estudios y tratamientos a los que fueran sometidas las personas, ser considerada como dato sensible. Aquellos datos personales que se refieren a las caractersticas fsicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como los hbitos personales, el origen racial, las ideologas y opiniones polticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud fsicos o psquicos y la vida sexual.

Reserva de Informacion
La ficha clnica permanecer en poder del prestador, siendo de su responsabilidad la reserva de su contenido. Ningn tercero que no est directamente relacionado con la atencin de salud de la persona tendr acceso a la informacin que emana de la ficha clnica

Acceso a la Informacion
Solicitud escrita. Por medio de un oficio enviado por el tribunal o juzgado respectivo, a la direccin del establecimiento. La informacin debe ser remitida por conducto regular al juzgado solicitante

Acceso a la Informacion
Solicitud verbal: Las solicitudes verbales deben ser Autorizadas por el Director del Establecimiento y solo con dicha autorizacin podr ser entregada, debiendo dejar registro de la solicitud e informacin entregada. Siendo esta una disposicin administrativa es factible que dicha facultad sea delegada en la jefa administrativa (o SOME si es caso sistema publico), quien con el propsito de agilizar el acceso del paciente a la informacin establecer un mecanismo que contemple el respeto a esta disposicin.

La Historia Clnica Dental


Identificacin forense: Datos premortem datos postmortem

La historia clnica dental, ofrece un excelente registro de los "trabajos dentales" presentes en un paciente, muy tiles como datos particulares de la identidad.

La Historia Clnica Dental


El Dentigrama U Odontograma documento de trabajo incluido en la historia clnica. Es la forma ms universalmente difundida de registro usado por los dentistas

Alteraciones De Los Tejidos Blandos


Los tejidos blandos de la cavidad bucal tambin pueden ofrecer informacin acerca de la identidad de una persona, por lo que se debe incluir esta informacin

El Estudio Radiogrfico
Constituye un medio inestimable en la deteccin de enfermedades dentomaxilares. El examen clnico de los pacientes incluye con mucha frecuencia al radiogrfico, que se anexa a la historia clnica dental. Comparacin de datos pre y postmortem

Otros Documentos con Valor


Encuesta de Salud Exmenes Complementarios Indicaciones portador de prtesis removible. Indicaciones post-extraccin Indicaciones postquirrgicas generales Instructivo aparatos fijos y removibles Interconsulta Receta Trmino anticipado de tratamiento de ortodoncia. Derivacin

Otros Documentos
Certificados de incapacidad temporal o definitiva. Certificados de salud. Recetas o prescripcin de medicamentos. Informe de salud Informes periciales y de lesiones. Historias clnicas o fichas mdicas Licencias mdicas. Los documentos emitidos por el odontlogo pueden tener naturaleza pblica o privada. Cualquier documento emitido por un profesional es eficaz en un juicio como medio probatorio.

Licencia Mdica
Derecho del trabajador para ausentarse o reducir su jornada laboral durante un determinado lapso Durante la vigencia de este derecho, el trabajador podr gozar de un subsidio especial. Legalmente corresponde, entonces, al cirujano dentista, confeccionar un instrumento que es pblico. Caractersticas del documento:

Debe completarse en forma manuscrita, con letra de imprenta clara y legible. Se debe mantener un registro de los pacientes a los cuales se ha otorgado licencias mdicas.

Obligaciones:.

Recetas Mdicas
Documento privado donde se indica el remedio o frmaco y las cantidades o dosis necesarias para tratar una afeccin. El documento normalizado por el cual los facultativos mdicos legalmente capacitados prescriben la medicacin al paciente para su dispensacin por las farmacias

Recetas Mdicas
Tipos de Receta Mdica Receta simple Receta retenida Receta cheque Receta magistral

Requisitos de las Recetas


A)

Individualizacin del profesional que la extiende. B) Prescripcin en forma clara y completa C) Firma del profesional y fecha en que se extiende la receta

Consentimiento Informado
Se trata de un derecho humano de los pacientes. Es un derecho exigible. Manifestacin de la autonoma para tomar decisiones. El enfermo tiene derecho a conocer el diagnstico de su enfermedad. El profesional deber explicarle, en un lenguaje comprensible, en qu consiste y la evolucin en caso de no ser tratada. El paciente deber conocer las alternativas de tratamiento y los efectos secundarios que stos podran ocasionarle.

Consentimiento Informado
El concepto del Consentimiento Informado dice relacin al proceso de entrega de informacin, por parte del profesional, al paciente para que ste pueda tomar una decisin responsable.

Para Escribir un Consentimiento Informado


Iniciar sealando que el propsito de esta informacin es ayudar al candidato a tomar la decisin de participar o no hacerlo. Escribir empleando trminos comunes evitando usar palabras tcnicas

Para Escribir un Consentimiento Informado


OBJETIVO PROCEDIMIENTO BENEFICIOS RIESGOS COSTOS COMPENSACIONES CONFIDENCIALIDAD COMUNICACIN CON EL INVESTIGADOR COMUNICACIN CON EL COMIT DE DERECHOS DEL PARTICIPANTE FIRMA

Situaciones Especiales
Sujetos Incompetentes: si el participante no es competente, el consentimiento deber otorgarlo la persona ms cercana a l. Nios: An cuando sean menores de 18 aos, se evaluar si son capaces de entender lo que se les est pidiendo. De ser as, debe haber adems, un formulario de Asentimiento Informado.

Buscar los siguiente conceptos


Necrosis Pulpitis Pulpotomia Hemorragia Hematoma Parestesia Obturacion Incisal Edema Apical Epinefrina Infeccion Trismus Cervical Rush cutaneo Isquemia Alveolitis Torus

Adrenalina Vasoconstrictor Eczema Mepivacaina Hipersensibilidad Hiposensibilidad Tinnitus AINE

ATB ACV Prurito Hipotension Hipertension Choque anafilactico PCR RCP

SVB SNC Candidiasis TDA Sialorrea Biopsia Sialolitiasis Xerostomia TBC

Laceracion Dermatitis En hoja de cuadernillo escrito a mano prximo viernes