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Tcnicas e cuidados para o sucesso do clareamento endgeno: relato de caso clnico Relato de Cato, C.D.S.

, et al Caso/ Case Report

Tcnicas e cuidados para o sucesso do clareamento endgeno: relato de caso clnico Technique and precaution for the success of the endogenous bleaching: description of a clinical case
Carmem Dolores De S Cato*, Sylvana Maria Onofre Duarte*, Cludia Tavares Machado**, Brbara Gomes De Melo Seabra***, Henrique Pereira Barros**** * Mestranda em Odontologia - UNP/NATAL-RN ** Especialista em Dentstica Restauradora - FOAr./UNESP-SP Mestre em Dentstica Restauradora - FOAr./UNESP-SP Doutora em Dentstica Restauradora , , - UPE-PE, Professora da Disciplina de Dentstica da graduao e ps-graduao, do Departamento de Odontologia Restauradora - UNP/NATAL-RN *** Mestre em Dentstica Restauradora - FOB-USP Doutoranda em Dentstica Restauradora - UPE-PE, Professora da Disciplina de Dentstica e Ocluso , do Departamento de Odontologia Restauradora - UNP ****Especialista em Odontologia Legal, Especialista em Docncia Superior, Especialista em Implantodontia, Mestrando em Odontologia - UNP/NATALRN

Descritores Clareamento dental; Dentes no-vitais; Perxido de Hidrognio

Resumo O clareamento dental tem um importante papel na Odontologia Cosmtica, possibilitando o restabelecimento da cor e da esttica. O clareamento de dentes no vitais uma modalidade conservadora de tratamento esttico para dentes escurecidos, tratados endodonticamente. Entretanto, saber quais dentes podem e devem ser clareados, qual agente clareador mais indicado e a possibilidade de causar danos estrutura dental e tecidos circunvizinhos, levam o cirurgio-dentista a ter critrios na escolha do procedimento, procurando seguir as indicaes, contra-indicaes e limitaes especficas de cada tcnica, visando uma condio segura e previsvel do tratamento. Assim, o presente artigo visa apresentar atravs de uma reviso de literatura e de um caso clnico, a tcnica mediata de clareamento endgeno, associados aos provveis riscos decorrentes do Abstract The dental bleaching has an important paper in the Cosmetic Dentistry, making possible the reestablishment of the color and of the esthetics. The bleach of no vital teeth it is a conservative modality of esthetic treatment for dark teeth, treated endodontal. However, to know which teeth can and should be cleared up, which more suitable agent bleaching and the possibility to cause damages to the dental structure and adjacent woven, takes the surgeon-dentist to have criterion in the choice of the procedure, trying to follow the indications, contra-indications and specific limitations of each technique, seeking a safe and previsible condition of the treatment. Like this, the present article intends to present through a literature review and a clinical case, the mediate technique of endogenous bleaching, associates to the probable current risks of the incorrect job

Key-words Dental Bleaching; No-vital teeth; Hydrogen Peroxide

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Correspondncia para / Correspondence to: Carmem Dolores De S Cato Av.: Epitcio Pessoa, 202 Bairro: Centro Campina Grande PB - CEP 58.102-400 .:

INTRODUO
As tcnicas de clareamento dental so alternativas conservadoras que devem ser consideradas como primeira opo para o tratamento esttico de dentes com alterao de cor. Entretanto, estes dentes para serem submetidos ao clareamento, devem preservar, em grande parte, a sua forma, contorno e textura superficial. Dentes amplamente restaurado ou cariado no so bons candidatos ao clareamento1. Em um dente no vital, este escurecimento associado ao fenmeno da degradao do tecido pulpar resultante da necrose, hemorragia e falhas cometidas durante o tratamento endodntico (como acesso coronrio inadequado ou irrigao e debridamento insuficiente), bem como alguns materiais restauradores contendo prata e/ou xido de zinco e eugenol quando deixados em contato com a cmara pulpar por longos perodos de tempos. A descolorao resultante da degradao pulpar e hemorragia

os dentes jovens so mais fceis de clarear devido a sua maior permeabilidade. Um outro aspecto quanto ao perodo de tempo pelo qual o dente esteve escurecido, sendo a descolorao recente mais facilmente removida, embora a resposta ao clareamento seja imprevisvel6. Devido variedade de tcnicas disponveis para o clareamento de dentes despolpados, de suma importncia que o profissional saiba diagnosticar adequadamente essas alteraes de cor, para indicar o melhor procedimento a ser utilizado ou, at mesmo, a associao de uma ou mais tcnicas. O resultado do adequado diagnstico e planejamento determinar um melhor prognstico, com preservao de estrutura dental e esttica favorvel. Este artigo tem como objetivo esclarecer alguns conceitos importantes na utilizao do clareamento dental, relatando atravs de um caso clnico, a tcnica indicada em um clareamento no vital.

REVISO DA LITERATURA
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usualmente responde bem ao clareamento. Basicamente,

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O dente um elemento policromtico e sua cor estabelecida pela dentina, resultando em uma cor amarela ao se falar de dentes permanentes. Com o passar dos anos, o esmalte sofre desgastes, e por sua vez, a dentina torna-se mais espessa pela deposio de camadas reparadoras, tornando os dentes mais escuros. A este fenmeno denomina-se de escurecimento fisiolgico. Porm, existem diversas causas para o manchamento dos dentes, vitais ou no vitais, como falhas durante o tratamento endodntico, calcificao distrfica da polpa, contaminao da cmara pulpar, necrose da polpa, hemorragia pulpar ps-trauma, fatores iatrognicos e utilizao de materiais obturadores a base de iodofrmio ou xido de zinco e eugenol, so causas exgenas de carter intrnseco que trazem alteraes no interior da cmara pulpar1,11. O processo de escurecimento dental ocorre devido formao de estruturas quimicamente estveis, responsveis pela instalao progressiva de manchas na coroa dental. O processo de clareamento envolve a oxidao, onde os materiais orgnicos so convertidos em dixido de carbono e gua. Os pigmentos compostos de molculas de carbono so quebrados e convertidos em compostos menores, os quais so mais claros. O ponto de saturao o momento em que ocorre o mximo de clareamento. A partir desta etapa, os pigmentos no so mais clareados e o agente clareador comea a atuar em outros compostos da cadeia de carbono, como as protenas da matriz do esmalte. Neste ponto ocorre a perda da estrutura dental, por isso necessrio saber quando parar o processo, pois no momento em que h perda da estrutura dental perde-se todo o benefcio esttico do clareamento9. Existem alguns pr-requisitos necessrios para a execuo do clareamento. Entre eles destaca-se: o canal radicular deve estar devido e hermeticamente obturado, para no permitir que o agente clareador penetre em direo ao pice; a coroa deve estar relativamente intacta; deve haver normalidade periapical e periodontal no dente em questo; deve-se remover toda e qualquer dentina cariada e/ou amolecida; substituir restauraes, principalmente quando forem responsveis pelo escurecimento da coroa; dentes que apresentam trincas no esmalte no devem ser clareados, uma vez que o agente clareador poder por elas escapar e causar danos aos tecidos moles e deve ser executado um adequado tampo com material ideal3. As indicaes e contra-indicaes ao clareamento foram relacionadas por Baratieri et al. (2001) que ressaltaram a importncia do conhecimento das causas locais e gerais que promovem o escurecimento coronrio para avaliar e prever o tratamento proposto. As principais indicaes do clareamento de dentes despolpados so: escurecimento aps necrose, escurecimento em dentes jovens (devido ao dimetro dos canalculos dentinrios), dentes pigmentados por tetraciclina, despolpados, escurecimentos recentes. Dentes traumatizados, pela possibilidade de reabsoro, possuem o prognstico incerto. As limitaes ao clareamento so: escurecimento por medicamentos em dentes polpados, pigmentao metlica (resultado esttico final mais satisfatrio atravs do procedimento restaurador), escurecimentos antigos (pela dificuldade), deposio de dentina (calcificao distrfica) em dentes com vitalidade, falta de estrutura dental remanescente6. Para indicao da melhor tcnica de clareamento interno, importante saber a causa do tratamento

endodntico (trauma, crie, restauraes sem protees etc.); aps quanto tempo o dente comeou a escurecer, se foi antes ou aps o tratamento; h quanto tempo o dente est escurecido e se a alterao de cor est estabilizada ou aumentando. Quanto maior o tempo e o grau de escurecimento do dente, menor a probabilidade de sucesso no tratamento clareador4. De acordo com a histria clnica de cada caso, deve-se fazer a opo entre as tcnicas de clareamento e suas variaes, para se conseguir melhor prognstico em dentes com alterao de cor. As principais tcnicas de clareamento para dentes tratados endodonticamente so: a) Tcnica Imediata, onde o perxido de hidrognio aplicado isoladamente na face vestibular e intracmara pulpar; b) Tcnica Mediata, atravs da aplicao de curativo intracmara pulpar, de pasta do p de perborato de sdio associado a comprimido base de perxido de hidrognio e perxido de uria para serem usados tambm como curativo intracmara pulpar; e a c) Tcnica Mista, onde se faz a associao da imediata e mediata6. Para iniciar o tratamento clareador interno, o primeiro passo a anlise da qualidade de estrutura dental remanescente, restauraes existentes e anlise radiogrfica do tratamento endodntico, verificando se esto adequados o limite apical e a condensao lateral. Em seguida, seleciona-se a cor do dente a ser clareado para se obter um parmetro do grau de clareamento. Devem ser feitas a abertura coronria e a limpeza de todo remanescente do teto da cmara pulpar, material obturador e dentina cariada, quando existente no interior da cmara pulpar. Em seguida, faz-se a proteo dos tecidos moles, com isolamento absoluto e creme solvel em gua para evitar contato do agente clareador com as estruturas bucais e com a face. Realiza-se o acesso ao canal, removendo-se aproximadamente 3,0mm de material obturador com instrumentos manuais aquecidos ou instrumentos rotatrios, com a finalidade de gerar espao para o selamento cervical e expor os tbulos dentinrios que se dirigem regio do colo dental. A confeco de um plug de cimento de ionmero de vidro de 2,0mm de espessura na embocadura do canal radicular tem a finalidade de prevenir o extravasamento do agente clareador aos nveis cervical e radicular, que pode ser responsvel pelas sensibilidades ps-operatrias e pelo incio de reabsores nestas regies. O cimento de ionmero de vidro convencional o material de escolha para a confeco do plug (selamento mecnico), que deve localizar-se na regio cervical, na altura do sulco gengival (juno amelodentinria) e possuir cerca de 1,0mm de espessura, com o objetivo de isolar o agente clareador na cmara pulpar, evitando o contato com o hidrxido de clcio e a sua infiltrao na regio cervical. O excesso de cimento nesta face oblitera os tbulos dentinrios impedindo que o agente clareador atue nesta rea, ocasionando uma faixa cervical escurecida, comprometendo o tratamento clareador. Na aplicao do agente clareador mediato, perborato de sdio + perxido de hidrognio (H2O2) a 30%, em forma de pasta espessa ou apenas o p de perborato de sdio, dever preencher toda cmara pulpar deixando espao para restaurao do acesso endodntico. Recomenda-se restaurar o acesso endodntico com resina composta fotoativa. Avalia-se o elemento dental com 72 horas ou uma semana aps a primeira sesso do clareamento. Caso a cor desejada tenha sido alcanada, remove-se a restaurao do acesso, irriga-se a cmara pulpar com gua e preenche-a com pasta de hidrxido de clcio, que ali permanecer durante sete dias. Este procedimento visa neutralizar e alcalinizar o pH da regio cervical do dente, inibindo o desencadeamento de processos de reabsoro nesta rea. Este perodo entre o clareamento e a restaurao se faz necessrio para permitir a eliminao do oxignio residual que poderia interferir na polimerizao dos materiais restauradores e prejudicar a adeso da resina composta ao dente clareado. Trabalhos mostram que aps o tratamento

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Uma vez o dente no tenha respondido satisfatoriamente bem primeira sesso de clareamento, deve-se verificar se o selamento temporrio no foi rompido prematuramente, o que pode ocasionar perda de presso na cmara pulpar, vazamento do agente clareador e conseqentemente um resultado insatisfatrio. Caso o selamento esteja correto e no haja dvida quanto aplicao da tcnica, associe tcnica mediata ao chamado clareamento termocataltico, da seguinte maneira: * Proteo dos tecidos moles, isolamento absoluto e profilaxia dental; * Acesso cmara pulpar; * Aplicao do agente clareador mediato: Perxido de hidrognio a 35% com algodo e/ou gaze na cmara pulpar, cobrindo a face vestibular do dente a ser clareado. Durante o procedimento, a soluo dever ser constantemente renovada. Outra opo de agente clareador nesta etapa o uso do perxido de hidrognio a 35% em gel. Reaplica-se o agente clareador mediato como curativo de demora. Reavaliar com 72 horas a uma semana, se necessrio o clareamento termocataltico pode ser repetido. Quando o dente apresentar resistncia ao clareamento, que aps trs sesses de clareamento termocataltico associados a quatro aplicaes de clareamento mediato e o dente no apresentou melhoras significativas, o tratamento dever ser interrompido1. A restaurao adequada da cmara pulpar dos dentes desvitalizados submetidos ao clareamento intra/extra coronrio fundamental para que a integridade do dente se mantenha depois de concludo o clareamento. Para restaurar a cmara pulpar de dentes clareados, indica-se uma resina composta hbrida associada a agentes adesivos dentais. A insero da resina dever ser por incrementos, iniciando pela regio crvicovestibular da cmara pulpar, polimerizando o material. Deve-se evitar contatos prematuros geradores de foras destrutivas sobre a restaurao e o dente em questo1,6. Podem ocorrer alguns efeitos adversos indesejveis pelo tratamento clareador de dentes no vitais. Estes riscos incluem a reabsoro cervical externa, fratura do elemento dental e, ainda, a possibilidade de ocorrer um clareamento excessivo e regresso da cor. 1. Diminuio da resistncia fratura O clareamento por si s pode no ser o responsvel pelo enfraquecimento do remanescente dental, o que ocorre que o clnico submete ao clareamento dentes que no respeitam os requisitos necessrios para este procedimento (dentes excessivamente fragilizados). Onde a remoo da estrutura dental manchada e das cristas marginais diminui a resistncia do dente. Assim, recomenda-se que o dente clareado seja submetido a uma restaurao adesiva que permita a reconstruo das estruturas perdidas para evitar a fratura. Deve-se orientar o paciente que enquanto estiver com restauraes provisrias ele deve limitar as funes dos dentes em tratamento8.

2. Reabsoro radicular externa (reabsoro cervical) O mais importante e srio risco no clareamento de um dente despolpado a probabilidade de ocorrer, at aproximadamente sete anos depois, reabsoro dentinria externa7. Este tipo de reabsoro ocorre no colo do dente, na regio da gengiva inserida e fica justaposta ao nvel do selamento de guta-percha, estendendo-se apicalmente em direo crista do osso alveolar. A causa precisa deste fenmeno no tem sido claramente apresentada. Entretanto, especula-se que o perxido de hidrognio, quando ativado pelo calor, possa difundir-se pelos tbulos dentinrios at a regio do ligamento periodontal cervical 10 . O que alteraria estas estruturas possivelmente gerando necrose celular, desencadeando um processo de reabsoro inflamatria5. Algumas hipteses so citadas na literatura como fatores etiolgicos deste tipo de reabsoro. Entre elas esto: histria prvia de trauma, utilizao de fonte de calor; desnaturao dentinria na juno amelocementria, principalmente se o defeito entre o cimento e o esmalte estiver presente. A reabsoro pode ser evitada se antes do incio do tratamento for realizado um selamento biolgico e outro qumico sobre o conduto radicular, permitindo que o perxido de hidrognio atue apenas nos tbulos dentinrios correspondentes coroa dental. Aps o clareamento dental aplica-se uma pasta de hidrxido de clcio (Hidrxido de clcio pr anlise em p + gua destilada) para neutralizar o meio cido, provocado pelo perxido de hidrognio8. Todos os dentes submetidos ao clareamento intracoronrio devem ser acompanhados clnica e radiograficamente por pelo menos sete anos. Ao se diagnosticar algum processo inflamatrio cervical, o tratamento com hidrxido de clcio deve ser imediatamente iniciado1. 3. Recidiva do manchamento A longevidade do tratamento clareador no previsvel. Quanto maior for o grau e o tempo do manchamento, maior nmero de sesses sero necessrias para se tentar conseguir um resultado aceitvel satisfatrio. Nestes casos a possibilidade de recidiva ser maior. O vedamento deficiente entre o dente e a restaurao pode ser responsvel pela recidiva, podendo optar pela restaurao adesiva, que evita infiltrao marginal para obter um resultado esttico mais duradouro8. Diante de vrios efeitos adversos encontrados durante clareamento de dentes no vitais, seguem algumas sugestes para se obter o tratamento de forma segura e eficaz: > Isolamento adequado do dente; > Proteo da mucosa bucal; > Verificar a qualidade da obturao; > Aplicar o selamento biomecnico ao nvel da juno amelocementria; > Aplicar o agente clareador; > Aplicao da pasta de hidrxido de clcio por sete dias, aps o trmino do clareamento; > Aguardar de 7 a 15 dias para a realizao da restaurao; > Orientaes aos pacientes, quanto aos cuidados com a alimentao e sobre o dente em questo; > Proservao do tratamento1,6.

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RELATO CASO CLNICO


A paciente J. A. M, com 35 anos de idade, sexo feminino, procurou tratamento na clnica de Dentstica da Universidade Potiguar, com intuito de melhorar a esttica,

pois apresentava o elemento dental 11 totalmente escurecido (Figura 1).


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No exame clnico e radiogrfico, foi verificado tratamento endodntico h cerca de 7 anos; sendo causa provvel da alterao de cor devido a iatrogenia endodntica durante o tratamento de canal. Com o caso clnico j diagnosticado, foi traado o plano de tratamento. Resolveu-se optar por um tratamento clareador externo com perxido de hidrognio 35%, Whiteness HP. Procedeu-se ao isolamento absoluto e em seguida, removeu-se a guta-percha de 2 a 3mm alm da gengiva marginal livre e confeccionou-se um tampo apical, utilizando o cimento de ionmero de vidro para isolar a entrada do canal e impedir com isso a passagem do agente clareador (Figura 2,3,4). Aps a confeco do tampo executou-se a profilaxia dos elementos dentais para aplicao do agente clareador. A seguir aplicou-se o gel clareador por vestibular, lingual e no interior do conduto, formando uma camada de 1 a 2 mm. Logo aps, o gel clareador foi ativado pela lmpada FOT FUD (que especfica para ativar o gel clareador) (Figura 5,6). A fotopolimerizao do material foi feita at que o agente clareador tornasse branco (Figura 7). Em seguida, lavou-se e executou-se o polimento dental, usando-se discos soflex. Foram realizadas 3 sesses de clareamento, em intervalos semanais, onde em cada sesso repetiu-se a aplicao do agente clareador por trs vezes (Figura 8). Aps as sesses de clareamento, verificou-se um resultado satisfatrio (Figura 9), onde foi alcanada a cor almejada pela paciente, que por opo no desejou a realizao do facetamento dental do elemento em questo, quo satisfeita ficou com o resultado obtido pelo clareamento.

Figura 4 - Tampo com C.I.V.

Figura 5 - Agente clareador aplicado

CONCLUSO
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Figura 1 - Caso clnico inicial

Figura 2 - Isolamento absoluto para preparo do conduto

Figura 3 - Remoo da guta percha

Figura 6 - Lmpada FOT FUD

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Para que se tenha sucesso com clareamento dental o profissional deve ter o conhecimento do diagnstico provvel da alterao de cor e o mecanismo de ao das substncias clareadoras, alm de seguir uma metodologia eficiente e segura do trabalho. Desta forma, obtm-se um resultado favorvel, buscando a igualdade e harmonia de cor, devolvendo a esttica do sorriso e a satisfao do paciente. Assim, pode-se observar com o caso clnico apresentado utilizando a tcnica de clareamento endgeno, o sucesso do tratamento e a satisfao do paciente pela harmonia do seu sorriso. Figura 7 - Agente clareador j ativado

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Baratieri, L. N et al. Clareamento de dentes. In: Baratieri, L. N et al. Odontologia Restauradora: Fundamentos e Possibilidades, So Paulo: Santos, cap.17, p. 673722, 2001. 2. Cardoso, R. J. A; Gonalves, E. A. N. Esttica. So Paulo: Artes Mdicas, v. 3, 2002. 3. De Deus, Q. D. Endodontia. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1984 (1992). 4. Harrignton, G. W.; Natkin, E. External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J. Endodont., Baltimore, v. 5, n. 11, p. 344-348, nov. 1979. 5. Madison, S; Walton, R. Cervical root resorption following bleaching of endodontically treated teeth. J. Endod, v.16, n.12, p.570 574, 1990. 6. Miranda, M.M; Reis, N. A; Miranda, J.R. Clareamento dental endgeno e exgeno. In: Cardoso, R. J. A; Gonalves, E. A.N Esttica So Paulo: Artes Mdicas, v.3, cap.17, p.343361, 2002. 7. Navarro, M.F.L., Mondelli, R.F.L. Riscos com o clareamento dental. In: Cardoso, R. J. A; Gonalves, E. A.N. Esttica So Paulo: Artes Mdicas, v.3, cap.20, p.397 418, 2002. 8. Netto, N.G. Alternativas ao clareamento dental. In: Cardoso, R. J. A; Gonalves, E. A.N. Esttica So Paulo: Artes Mdicas, v.3, cap.18, p. 363 375, 2002. 9. Poloniato, M. Determinao de condutas para o clareamento caseiro. In: Cardoso, R. J. A; Gonalves, E. A.N. Esttica So Paulo: Artes Mdicas, v.3, cap.19, p.378 395, 2002. 10. Smith, J.J; Cunningham, C.J; Montgomery, S. Cervical canal leakage after internal bleaching procedures. J Endod, v.18, n.10, p. 476 481, 1992. 11. Vieira, D. et al. Clareamento dental. So Paulo: Santos, 2003, 73p.

Figura 8 - Caso clnico inicial.

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Figura 9 - Aspecto clnico final aps trmino do clareamento Mesmo com a ampla utilizao do clareamento dental, bem como a obteno de resultados satisfatrios, ainda paira muitas dvidas quanto ao seu potencial de induo de leses, mecanismo de ao e efeitos sobre a resistncia adesiva dos materiais restauradores. A nsia de resolver o problema esttico e psicolgico do paciente, no pode sobressair mais do que a avaliao diagnstica e prognstica, prometendo resultados excelentes e definitivos, visto que, tais resultados so geralmente imprevisveis. Deve-se colocar o paciente sobre o conhecimento de todos os efeitos relacionados ao tratamento, inclusive com participao na escolha da tcnica, conhecendo diante mo suas vantagens e limitaes, bem como seus riscos e benefcios. Apesar das limitaes e possveis riscos envolvidos nos procedimentos clareadores, muitos dentes podem ser clareados com sucesso, desde que sejam respeitados os seguintes critrios: as indicaes especficas; as tcnicas de clareamento; os agentes clareadores sejam compatveis com as situaes clnicas; os pr-requisitos essenciais aplicao de cada tcnica sejam observados e o protocolo clnico ordenado seja acatado, a fim de minimizar os riscos1.

Recebido para publicao em 20/06/2005 Enviado para reformulao em 29/08/2005 Aceito para publicao em 25/11/2005

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