FICHA DE AVALIAO DA FISIOTERPIA NEUROFUNCIONAL Anamnese: Nome: Raa: Ocupao/Profissional: D.M.: Q.P.: H.D.A.

: Sexo: Data da Avaliao: Idade: Estado Civil: Histria Clnica:

H.P.P.: H.S.: H.Fam.: Avds: Medicamentos: Ex. Complementares: Exame Fsico : IRPM P.A.:

F.C.: BPM/F.R.: Auscuta Pulmonar: - Inspeo: Geral ( atitude ): Local: Face: Palpao: Movimento Passivo ( tnus ): Movimento Voluntrio:

MMHG/ TEMP.:

Babinski: Gordon: Wartenberg:

Reflexos Superficiais ou Proprioceptivos ( patolgicos ): Oppenheim: Chaddock: Rossolino: Hoffman: Cutneo Abdominal: outro:

Bicipital: Mandibular: Romberg Simples:

Reflexos Profundos ou Exteroceptivos: Estiloradial: Tricipital: Aquileu: Patelar: Equilbrio: Romberg Sensib.:

Reflexos Posturais e Mudanas de Decbito: D.D. para D.L.E.: D.D. para D.L.D.: D.L.E. para D.V.: D.L.D para D.V.: D.V. para Puppy: Puppy com Joelho E.: Puppy para Joelho D.: 4 Apoios: Sentado: 4 Apoios para Ajoelhado: Ajoelhado para Semiajoelhado: Semiaj. para Ortoest.: Rolar: Arrastar Cruzado: Arrastar Homolat.: Tronco: ndex-ndex: ndex-nariz-ndex: Diadococinesia: Grafia ( figura ): Outros: Braos Estend.: Coordenao: ndex-nariz: ndex-ndex ( terapeuta ): Calcanhar-joelho: Batida do P: Manobras Deficitrias da Motricidade: Barre: Mingazzini: Sensibilidades: - Superficial: Ttil: Trmica: Dolorosa: - Profunda: Palestesia: Barestesia: Barognosia: Grafestesia: Proprioceptiva: Descrio da Marcha: Nervos Cranianos: Linguagem: Comportamento: Sincinesias: Gnosia: Praxia: Memria:

Recente:

Remota:

OBS.: O fisiodiagnstico e o tratamento fisioterpico(com o objetivo, conduta e programa), assim como observaes sobre o caso e as evolues do paciente devem ser feitas todas numa mesma folha a parte da folha de avaliao. Por: Prof. Ms. Victor Hugo Do Vale Bastos. Professor de graduao e ps graduao em fisioterapia Especialista em neurofisiologia (IBMR), Mestre em motricidade humana (UCB) e doutorando em sade mental (IPUB/UFRJ).