Nmero:

__________

REGISTO DE ACIDENTE DE TRABALHO

ANEXO II

Sector:
Responsvel pelo Sector:
Tcnico SHT:

Pgina
___ /____

Cdigo:

DADOS DO SINISTRADO

Nome: ________________________________________________________________ N Trab: ______________________________

Sexo:
Masculino Feminino
Data de Nascimento: _______/________/__________
Naturalidade: __________________________
Nacionalidade: _________________________
Morada: ______________________________________________________________________________
Estado Civil: ____________________ B.I.N: ___________________ de ____/_____/_______ Emitido por: ______________________
Categoria Profissional: _______________________________________
Data de Admisso na Empresa: _____/______/_____________
DADOS RELATIVOS ENTIDADE EMPREGADORA

Entidade Empregadora: _____________________________________________________________________________

(1)
(1)
Companhia de Seguros : _______________________________ Aplice N : ________________________________
Data de Admisso na Empresa: _____/______/_____________
DADOS RELATIVOS AO ACIDENTE

Data e hora: ______/______/______ s _____h _____m

2 3 4 5 6 Sb. Dom.

Local: Na Empresa Fora da Empresa Desloc. Domiclio

Trabalho
Desloc. Trabalho
Onde? ________________________________________________________________
Destino do sinistrado: ___________________________________________________________________
Entidade que o transportou: _____________________ Data e hora: _____/_____/_____ s ____ h ___m
(1)

Domiclio

Houve mais sinistrados no acidente? No

Sim Quantos? _______
Testemunhas: _________________________________________________________________________
Atropelamento
Sub. nocivas / radiaes
Queda em altura
Capotamento

Causa do
Acidente:

Choque com objectos

Queda ao mesmo nvel

Esforo fsico excessivo

Queda de objectos

Exploso / Incndio

Soterramento

Intoxicao
Electrizao / Electrocusso

____________________________
Leses mltiplas

Asfixia

Entorse

Luxao

Concusso / Leses internas

Esmagamento

Queimadura

Contuso

Ferida / Golpe

Traumatismo

Distenso
Cabea, excepto olhos

Fractura
Brao(s)

____________________________
P(s), excepto dedos

Olho(s)

Mo(s), excepto dedos

Dedo(s) do(s) p(s)

Tronco, excepto coluna

Dedo(s) da(s) mo(s)

Localizaes mltiplas

Coliso de veculos
Compresso por objecto
Choque elctrico
Amputao

Tipo de
Leso:

Parte do
corpo
atingida:

Coluna vertebral
Pernas(s)
____________________________
Breve descrio do acidente: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Medidas de preveno adoptadas: _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Sem incapacidade
Incapacidade temporria
Regresso ao trabalho:
Efeitos do
____/____/____
____ dias perdidos
Incapacidade permanente: ___ %
Morte

acidente:

SGSST ANEXO II Registo de Acidente de Trabalho

Tcnico SHT:
Data: ____/____/____ Ass.: _____________________

Chefe de Sector:
Data: ____/____/____ Ass.: _____________________

(1) Aplice de seguro de acidentes de trabalho a coberto da qual se encontra o trabalhador sinistrado

SGSST ANEXO II Registo de Acidente de Trabalho