Avaliao da paciente:

Na avaliao inicial deve-se incluir os seguintes aspectos: Confirmao diagnstica Determinao da idade gestacional Avaliao da presena de infeco materna e fetal Avaliao da vitalidade fetal A confirmao diagnstica da rotura prematura das membranas ovulares feita clinicamente em 90% dos casos, com o relato da perda lquida e o exame especular, observando-se o escoamento do lquido amnitico pelo orifcio externo do colo uterino. Nos casos em que inicialmente no se observa a perda lquida, comprimir o fundo uterino durante o exame especular para observar se ocorre escoamento do lquido amnitico. Em casos de dvidas, determinar o pH vaginal. O pH do lquido amnitico alcalino, oscilando entre 7,0 a 7,5, enquanto o do meio vaginal francamente cido (usualmente de 4,5 a 6,0). Admite-se haver amniorrexe quando o pH vaginal, medido atravs de papel de nitrazina, igual ou superior a 6,0 a 6,5 (cor azul). Resultados falsos positivos, com pH alcalino, podem ocorrer com a contaminao de: sangue, smen, anti-spticos vaginais alcalinos, infeco vaginal e urina alcalina. Alm deste exame, faz-se o exame ultra-sonogrfico, que pode diagnosticar a diminuio do volume do lquido amnitico. Outro exame a ser realizado, quando se dispe de um microscpio, o da observao da arborizao do muco cervical, que ocorre pela passagem do lquido no canal endocervical. Retira-se o muco, coloca-se em uma lmina aquecida e posteriormente leva ao microscpio para observao. Quando o diagnstico permanece incerto, como na associao entre sangramento e oligoidramnio, uma alternativa diagnstica a introduo de substncias (como Azul de Evans ou fluresceina) na cavidade uterina, por amniocentese, e observa-se se h eliminao pelo orifcio externo do colo uterino. O diagnstico de amniorrexe prematura considerado quando se observar a presena de lquido amnitico diminudo, no exame ultrasonogrfico, na ausncia de outras causas maternas e fetais. Lembrete: NO REALIZAR O TOQUE VAGINAL, PELO RISCO DE AUMENTAR A OCORRNCIA DE INFECO. A determinao da idade gestacional realizada pela histria clnica da paciente e exames ultra-sonogrficos anteriores (priorizar o primeiro exame). Na dvida, realizar um exame ecogrfico com este objetivo.

A avaliao da presena de infeco intra-amnitica. Todas as pacientes intra-amnitica. com rotura das membranas prematura, independente da idade gestacional, devem ser cuidadosamente avaliadas para sinais de infeco, que incluem: * Febre (maior ou igual a 37,5. C), sem outra causa aparente para elevao da temperatura. * Taquicardia materna (pulso maior que 100) * Taquicardia fetal (freqncia cardaca basal maior que 160) * Aumento da sensibilidade uterina * tero irritvel (contraes irregulares) * Secreo ftida e/ou purulenta no orifcio externo do colo uterino * Leucocitose (maior que 20.000 ou presena do desvio a esquerda ou elevao mais que o dobro do nmero de leuccitos em relao a contagem basal anterior) Lembrete: 1. AFASTAR OUTROS FOCOS INFECCIOSOS 2. O USO DE CORTICIDE PODE DETERMINAR LEUCOCITOSE NAS PRIMEIRAS HORAS SEGUINTES. A avaliao da vitalidade fetal deve ser realizada atravs da cardiotocografia e do perfil biofsico fetal. A rotura prematura das membranas ovulares aumenta o risco de prolapso do cordo umbilical e de sua compresso por oligoidramnia. A cardiotocografia deve ser realizada em todas pacientes com este diagnstico se o feto for vivel (idade gestacional superior a 27 semanas ou com peso fetal estimado superior ou igual a 750 gramas). A presena de desaceleraes variveis e tardias pode revelar a coexistncia de descolamento placentrio ou a insuficincia placentria. A perda das aceleraes da freqncia cardaca fetal (aceleraes transitrias) e/ou a taquicardia fetal pode sugerir a sepse fetal. A ultra-sonografia avalia a quantidade do lquido amnitico, a biometria fetal e os outros parmetros do perfil biofsico.

Condutas:
Gestao de termo *Interrupo da gestao, via de parto conforme indicao obsttrica. (Se contraes ausentes, induzir o Trabalho de Parto (TP); Se contraes presentes e eficientes, aguardar a evoluo espontnea do TP; Se contraes presentes e deficientes, avaliar e conduzir o TP) Gestao pr-termo Idade gestacional maior que 34 semanas: 2

*Interrupo da gestao, via de parto conforme indicao obsttrica. (Se contraes ausentes, induzir o Trabalho de Parto (TP); Se contraes presentes e eficientes, aguardar a evoluo espontnea do TP; Se contraes presentes e deficientes, avaliar e conduzir o parto) *Monitorizar a freqncia cardaca do feto, procurando evidncias de compresso do cordo umbilical. *Preveno de infeco do neonato por estreptococos do grupo B: Uso de penicilina G cristalina 5 milhes de UI intravenoso de ataque e 2,5 milhes de UI intravenoso de 4/4 horas at o nascimento, ou Ampicilina, 2g, intravenoso (dose de ataque) e 1gr, intravenoso, de 4/4 horas at o nascimento. Nas pacientes alrgicas a penicilina, usar: Clindamicina, 900 mg, intravenoso, de 8/8 horas. Idade gestacional menor que 24 semanas: *Prognstico fetal e materno reservado. *Interromper a gestao, desde que tenha concordncia do casal, com termo de consentimento. Frente a eventual recusa, optar por consentimento. conduta expectante explicando os riscos dessa opo para o binmio me/feto. Observao: Riscos inerentes: Observao: Me risco de infeco uterina e sepse. Feto - risco de hipoplasia pulmonar e deformidade de compresso (decorrente de oligoidramnia prolongada) Idade gestacional igual ou maior que 24 semanas e menor que 34 semanas: 1. Contraes presentes: Se eficientes evoluo espontnea. No inibir o trabalho de parto. Se deficientes Acrescentar a vigilncia para infeco. Se infeco ausente, conduta expectante ou se presente conduzir conforme orientao para corioamnionite. Observaes: 1. Fetos com apresentao plvica, a via do parto preferencial de resoluo alta, sobretudo para fetos com um peso inferior a 1.500 gramas e superior a 750 gramas (ou idade gestacional superior a 27 semanas). 2. Preveno de infeco do neonato para infeco por estreptococos do grupo B:

 Uso de penicilina G cristalina 5 milhes de UI intravenoso de ataque e 2,5 milhes de UI intravenoso de 4/4 horas at o nascimento, ou Ampicilina, 2g, intravenoso (dose de ataque) e 1g, intravenoso, de 4/4 horas at o nascimento. Nas pacientes alrgicas a penicilina, usar: Clindamicina, 900 mg, intravenoso, de 8/8 horas. 2. Contraes ausentes: - Paciente dever ser observada no Centro Obsttrico com monitorizao da freqncia cardaca do feto, procurando evidncias de compresso do cordo umbilical e infeco (Realizar Cardiotocografia e Hemograma Completo) - Se a freqncia cardaca do feto tranqilizadora e no apresentar sinais de infeco a paciente dever ser transferida para a enfermaria (Setor de Alto-risco), aps incio de antibitico profiltico (Para prolongar o perodo de latncia): Uso durante 48 horas: Ampicilina, por via intravenosa, realizar: dose de ataque de 2g e posteriormente 1g de 6/6 horas at completar 48 horas. Nas pacientes alrgicas a penicilina, usar: Clindamicina, 900 mg, intravenoso, de 8/8 horas Uso durante 10 dias: Aps o esquema de 48 horas, se no h perspectiva de parto usar: Estearato de eritromicina 500 mg, via oral, de 6/6 horas, por 10 dias. - No Setor de Alto-risco realizar: Exame clnico materno e avaliao de vitalidade fetal diria, hemograma a cada trs dias e completar ou atualizar exames da rotina de pr-natal. Pesquisar e tratar vaginites conforme o Quadro 1 e as orientaes a seguir:

Quadro 1 - Caractersticas das infeces vaginais mais freqentes:

Vaginose Bacteriana Vaginite por Trichomonas Vulvovaginite por Cndida

Aparncia

Secreo vaginal acinzentada, cremosa, aderente a parede vaginal e colo, com odor ftido, sem sintomas inflamatrios.

pH vaginal > 4,5 Teste das aminas ++++ positivo (odor de peixe com KOH) Microscopia Presena de clulas epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella tornando sua aparncia granulosa e seus limites imprecisos. Clue cells

Prurido intenso, dispareunia superficial, colo com petquias, secreo amarelo-esverdeado bolhosa e ftida, disria menos freqente. Cerca de 50% dos homens e mulheres so assintomticos > 4,5 ++

Prurido intenso, dispareunia superficial, edema de vulva, secreo vaginal esbranquiada e grumosa aderente as paredes vaginais e colo, disria por irritao da pele lesada pela urina < 4,5 Nenhum

Tratamento

Metronidazol

Presena de Presena de hifas ou protozorio esporo mvel ao exame s em a fresco. secre A citologia cervical o pode ocasionalmente vagina acusar l aps Trichomonas, Trichomonas, a porm 30% so aplica falso positivo. o do Confirmar o KOH diagnstico. (identi ficand o em 65% dos casos) . A cultura da secreo reserva-se aos casos em que h dvida no diagnstico Metronidazol Fluconazol oral ou Isoconazol Creme

- Tricomonase (Trichomonas vaginalis) e Vaginose bacteriana (Trichomonas vaginalis) (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, Bacteroides spp., Mycoplasma hominis, Peptococcus e outros anaerbios): anaerbios): Metronidazol 2g, via oral, em dose nica ou Metronidazol 500 mg, via oral, de 12/12 horas por 7 dias. - Candidase (Candida Albicans): Fluconazol 150mg, via oral, em Albicans): dose nica ou Isoconazol creme a 1% intravaginal 1 aplicador (5g) 1x/dia por 7 dias. Observaes: 1. Nos casos de tricomonase, tratar o parceiro sempre. Nos casos de vaginose bacteriana no necessrio tratar o parceiro, s ser necessrio o tratamento no caso com recidiva. 2. Com o uso de metronidazol, no ingerir bebidas alcolicas at 24 horas aps o tratamento. 3. Evitar metronidazol no primeiro trimestre de gestao. Na lactao, dar preferncia a apresentaes tpicas, apesar de o uso oral ser permitido na amamentao. 4. Na tricomonase, rastrear para outras DSTs, como HIV e sfilis 5. Na vaginose bacteriana, pacientes assintomticas (identificadas ao exame fsico ou na realizao do exame de Papanicolau) devem ser tratadas. Na presena de corioamnionite (independente da idade gestacional): Uso de antibitico, antipirtico e providenciar o parto. A via do parto ser preferencialmente vaginal (Em fetos viveis colo favorvel, boa vitalidade e resoluo do parto prevista para ocorrer dentro de seis hora e fetos inviveis - idade gestacional menor que 28 semanas) ou por cesrea com idade gestacional maior ou igual a 28 semanas associado com colo desfavorvel ou sofrimento fetal ou apresentao anmalas e na evoluo arrastada do trabalho de parto. Realizar o seguinte esquema de antibitico. (Incio aps o diagnstico. A teraputica deve ser interrompida, somente aps a paciente estar afebril e assintomtica por 24-48 horas.) Ampicilina, 2g, intravenosa, de 6/6 horas e Gentamicina (1,5 mg/Kg), intravenosa, de 8/8 horas. Para pacientes que iro ser cesareadas adicionar, aps a ligadura do cordo, a clindamicina, 500 mg, intravenosa, de 8/8 horas ou o metronidazol, 500 mg, intravenosa, cada 12 horas. Nas pacientes alrgicas a penicilina, usar: Clindamicina, 900 mg, intravenosa, de 8/8 horas e Gentamicina (1,5 mg/Kg, intravenosa, de 8/8 horas). Corticoterapia:

Os corticides, em especial a betametazona (na dose de 12 mg/IM/dia, duas doses com intervalo de 24 horas) ou a dexametazona (na dose de 6 mg/IM a cada 12 horas, quatro doses), deve ser empregada em gestaes entre 27 a 34 semanas* visando proporcionar melhores resultados perinatais. Deve-se evitar repetio de muitos ciclos semanais, restringir a um ou excepcionalmente a dois ciclos. Observao: *A corticoterapia poderia ser empregada a partir da 24a. semana de gestao, porm em nosso Servio a utilizamos acima da 27a. semana, ponto de referncia de viabilidade da nossa UTI neonatal.

Assistncia da Rotura Prematura das Membranas (RPM) Pr-termo

Histria sugestiva de RPM pr-termo Perda sbita ou contnua de lquido pela vagina Queixa de sentir-se mida ou sensao de inabilidade de interromper a mico Exame fsico Verificar a presena de coleo de lquido amnitico em fundo de saco vaginal Verificar a presena o escoamento do lquido amnitico pelo orifcio externo do colo uterino com esforo abdominal (tosse) ou com presso no fundo uterino Verificar o pH vaginal com papel de nitrazina e avaliao na lmina (observar cristalizao, quando dispor de microscpio) Realizar ultra-sonografia para avaliao do lquido amnitico

Ausncia de RPM Alta hospitalar se cardiotocografia basal anteparto tranqilizadora e nenhuma evidncia de Trabalho de Parto Pr-maturo.

RPM Pr-termo confirmada Parto na evidncia de infeco intraamnitica, traado cardiotocogrfico no tranqilizador, descolamento placentrio significante, prolapso de cordo ou trabalho de parto ativo.

24 a 34 semanas de gestao sem contraes Administrar antibitico. Administrar corticide (no mximo dois ciclos), no momento oportuno. Parto a partir de 34 semanas de gestao. com contraes Administrar antibitico para preveno de infeco do neonato por estreptococo do grupo B.

34 a 36 semanas de gestao Administrar antibitico para preveno de infeco do neonato por estreptococo do grupo B e ento o parto.