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Rev Med (So Paulo) 2003 jan.-dez.;82(1-4):22-33.

Propedutica neurolgica do recm-nascido e sua evoluo Neurological evaluation and follow-up of the newborn infant
Jos Luiz Dias Gherpelli(1)

Gherpelli JLD. Propedutica neurolgica do recm-nascido e sua evoluo. Rev Med (So Paulo) 2003 jan.-dez.;82(1-4):22-33. RESUMO: O autor descreve a propedutica neurolgica do recm-nascido a termo e pr-termo, tecendo consideraes sobre as tcnicas de exame mais freqentemente empregadas na prtica clnica e as sndromes neurolgicas observadas no perodo neonatal. Posteriormente, descreve os padres de desenvolvimento observados em crianas normais nos primeiros anos de vida, nas reas motora, de linguagem, coordenao motora e adaptativa, descrevendo os testes mais comuns utilizados na avaliao das crianas pr-escolares. DESCRITORES: Desempenho psicomotor. Desenvolvimento infantil. Exame neurolgico/mtodos. Recm-nascido. Prematuro.

INTRODUO As patologias neurolgicas do recm-nascido (RN) apresentam uma etiologia bastante variada. Compreendem desde patologias que afetam o embrio, como as malformaes do Sistema Nervoso Central (SNC) e as cromossomopatias, passando pelas que comprometem o desenvolvimento do SNC do feto, como as infeces congnitas, patologias placentrias ou maternas, at aquelas que afetam o RN, como as complicaes do trabalho de parto, da prematuridade e outras relacionadas com patologias adquiridas durante o perodo neonatal: encefalopatia hipxico-isqumica, hemorragias intracranianas, meningites e encefalites, convulses, tocotraumatismos, distrbios metablicos e intoxicaes.

(1)

Livre Docente em Neurologia Infantil pela FMUSP. Mdico do Servio de Neurologia Infantil da Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP. Neurologista Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein. Endereo para correspondncia: Hospital Israelita Albert Einstein. Av. Albert Einstein, 627. 13o andar, Conj. 1308. 05651-901 So Paulo, SP. e-mail: jldg@osite.com.br

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Gherpelli JLD. Propedutica neurolgica do RN.

EXAME NEUROLGICO DO RN irritabilidade os quais podem prejudicar a interpretao Rev Med, So Paulo, 79(2-4):36-44, abr.-dez., 2000 de determinadas manobras e reflexos. O exame deve ser RN a termo idealmente realizado no intervalo entre as mamadas pois, logo aps a alimentao, o RN se encontra sonolento e O exame neurolgico no perodo neonatal tem os difcil mant-lo desperto e, antes das mamadas, ele seguintes objetivos: 1. diagnosticar uma disfuno aguda freqentemente chora e se irrita com maior facilidade, o do SNC (p. ex.: diagnosticar o comprometimento do SNC que prejudica a interpretao de alguns testes (p. ex.: o em um RN asfixiado); 2. permitir o acompanhamento reflexo de suco geralmente se encontra deprimido aps evolutivo de uma patologia neurolgica estabelecida as mamadas e a avaliao do tono muscular no (p. ex.: acompanhamento de um RN com meningite confivel num RN chorando). bacteriana); 3. dar informaes que possam ser utilizadas Antes de discutirmos a tcnica de avaliao para o prognstico neurolgico a mdio e longo prazo propriamente dita, essencial que se introduza o (p. ex.: prognstico de RN pr-termo com hemorragia conceito dos estados comportamentais. comum intracraniana). Esses objetivos nem sempre podem ser que o neonatologista examine um RN sem se totalmente atingidos na totalidade dos casos, pois uma preocupar se ele est desperto ou dormindo. Para srie de funes nervosas superiores relacionadas a determinados tipos de semiologia, como a pulmonar processos de linguagem, comportamento e inteligncia e a respiratria, at interessante que a criana esteja ainda no so passveis de avaliao no perodo dormindo, pois assim consegue-se ouvir melhor as neonatal. bulhas cardacas e a ausculta pulmonar. Estados A padronizao do exame neurolgico comportamentais so variveis que identificam fundamental, a fim de que os resultados possam ser comportamentos consistentemente observados num confiveis. Assim, o ambiente em que o exame ser RN normal e que refletem o status de funcionamento realizado deve ser bem iluminado e apresentar uma do SNC naquele momento em que so observados. temperatura compatvel com o fato do RN ser examinado Prechtl 5 definiu cinco estados comportamentais no despido. O examinador deve realizar o exame no menor RN a termo com base na observao de trs variveis: tempo possvel, evitando movimentos bruscos e abertura ocular, padro respiratrio e movimentos manipulao excessiva que desencadeiam o choro e corpreos (Tabela 1).

Tabela 1. Estados comportamentais do RN a termo

Estado Varivel Olhos Movimentos respiratrios Movimentos corpreos

3 (despertar quieto) Abertos Regulares Ausentes

4 (despertar ativo) Abertos Irregulares Presentes

5 (choro) choro -

(sono quieto) (sono ativo) Fechados Regulares Ausentes Fechados Irregulares Presentes

Algumas respostas reflexas que integram o exame neurolgico do RN mostram uma dependncia ntida com certos estados comportamentais6 (Tabela 2). Os reflexos proprioceptivos so facilmente obtidos nos estado 1 e 3, entretanto esto abolidos ou hipoativos no estado 2. Os reflexos exteroceptivos esto presentes nos estados 2 e 3, mas encontram-se deprimidos no estado 1. Alm disso, o clono do p, uma resposta normalmente considerada patolgica, pode ser encontrado no estado 1 sem que isto tenha um significado patolgico. A

questo pode a princpio parecer irrelevante, pois os reflexos esto presentes na sua forma habitual no RN desperto. Entretanto, muito comum que algumas provas do exame neurolgico neonatal sejam pesquisadas com a criana dormindo, sem que o examinador se preocupe em observar os estados comportamentais, o que obviamente poderia falsear os resultados. Assim, na dvida, melhor que o exame seja realizado com a criana desperta durante todo o transcorrer da avaliao. 23

Rev Med (So Paulo) 2003 jan.-dez.;82(1-4):22-33. Tabela 2. Relao de alguns reflexos com estados comportamentais do RN Reflexos Proprioceptivos Patelar Bicipital Clono de P Moro Exteroceptivos Voracidade Preenso Palmar Preenso Plantar Presso Babkin Palmo-Mentual Nociceptivos Cutneo-Plantar Cutneo-Abdominal Respostas Auditivas Orientao Auditiva Respostas Vestibulares Vestbulo-Ocular Estado 1 +++ +++ +++ +++ ++ ++ +/Estado 2 +/+/+/+ ++ + ++ +++ +++ ++ ++ Estado 3 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ +++

No sentido de limitar a manipulao excessiva do RN deve-se procurar examin-lo segundo um roteiro que

limite ao mnimo quantidade de manipulaes e mudanas de decbito (Tabela 3).

Tabela 3. Roteiro do exame neurolgico do RN Dorsal Horizontal Postura Tono Muscular Fora Muscular Motilidade espontnea Reflexos Arcaicos Pares Cranianos Exame do Crnio Sensibilidade Dolorosa Manobra da Trao Ventral Horizontal Elevao Ceflica Rotao Ceflica Reflexo de Gallant Reflexo Anal Exame da Coluna Suspenso Ventral Tono Axial (dorso) Extenso Ceflica Suspenso Vertical Marcha Reflexa Apoio Plantar Endireitamento do Tronco Respostas culo-Vestibulares

Assim, inicia-se o exame com a criana despida, em decbito dorsal horizontal. Nessa posio so observadas as posturas e a motilidade espontnea. O RN apresenta normalmente uma postura assimtrica, com a cabea lateralizada e os membros em semiflexo, devido hipertonia fisiolgica caracterstica dessa faixa etria. Movimentos de flexo-extenso dos membros, do tipo pedalagem ou natatrios, so os predominantes. A presena de assimetria evidente na motilidade sinal de anormalidade. O tono e a fora muscular so examinados a seguir, atravs de manobras de conteno da movimentao ativa e de rechao das extremidades (o examinador promove a extenso passiva da extremidade do RN que liberada a 24

seguir, observando-se o retorno ao padro flexor normal), bem como atravs das medidas dos ngulos das principais articulaes dos MMII e MMSS (ngulos p-perna e poplteo, nos MMII e ngulo da janela e manobra do cachecol nos MMSS). A pesquisa dos reflexos miotticos (patelar, aquileu, adutor, estilo-radial, bicipital e tricipital) e dos reflexos nociceptivos superficiais (cutneo-plantar e cutneos-abdominais) realizada da forma habitual. Todos esses reflexos esto presentes no RN a termo normal. Os seguintes reflexos arcaicos ou primitivos (Tabela 4) podem ser testados nessa posio: preenso palmar e plantar, suco, voracidade, extenso cruzada, tnicocervical (Magnus de Klein), Babkin e Moro. A testagem

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de alguns Med,cranianos pode79(2-4):36-44, abr.-dez., 2000 movimentos mastigatrios e linguais (observados durante Rev pares So Paulo, ser realizada nessa posio: a fixao e seguimento visual; avaliao dos dimetros e a suco). Termina-se essa fase do exame com a manobra de reatividade pupilar luz; motricidade ocular extrnseca trao, na qual o RN tracionado pelos MMSS da posio (atravs da prova dos olhos de boneca); mmica facial deitada para a sentada, observando-se o grau de sustentao (principalmente observada durante o choro); ccleoceflica e o equilbrio transitrio da cabea em relao ao palpebral (piscamento aps estmulo sonoro); deglutio, tronco na posio sentada.
Tabela 4. Reflexos arcaicos ou primitivos REFLEXO Moro Preenso palmar Preenso plantar Tnico-cervical Babkin Marcha Suco Voracidade Apoio Plantar Gallant Extenso Cruzada ESTMULO queda ceflica de 30o estmulo pressrico na palma da mo estmulo pressrico na base dos artelhos Rotao lateral ceflica estmulo pressrico na palma das mos RN em p, apoiando-se as plantas dos ps no leito estmulo presso sobre a lngua estmulo ttil na regio orbicular estmulo ttil na planta dos ps estmulo ttil na pele do dorso, paralelo coluna vertebral, de cada lado estmulo ttil na planta do p RESPOSTA abduo-extenso seguida de aduo-flexo de MMSS flexo dos dedos da mo flexo dos artelhos extenso dos membros ipsolaterais e flexo dos contralaterais protuso dos lbios movimentos de marcha dos MMII movimentos de suco lateralizao da boca e ceflica em direo ao estmulo movimento de extenso do membro inferior encurvamento do dorso se afastando do estmulo flexo, seguida de extenso e aduo do membro inferior contralateral

A seguir coloca-se o RN em decbito ventral horizontal, observando a elevao transitria e rotao lateral da cabea em relao superfcie do local do exame. A pesquisa do reflexo de Gallant ou de encurvamento do tronco pode ser feita nessa posio. O reflexo anal (contrao do nus estimulao perineal) deve ser pesquisado a seguir. Sua ausncia, como em casos de mielomeningocele, aponta para um comprometimento das pores sacrais da medula espinal. A seguir, eleva-se o RN do leito em decbito ventral, sustentado pela mo do examinador, observando-se a curvatura do dorso e a posio da cabea em relao ao tronco. Com o RN suspenso pelas axilas em posio vertical, o examinador executa um movimento de rotao de 360o de cada lado, observando as respostas culo-vestibulares. Os reflexos de apoio plantar e a marcha reflexa so testados a seguir. A pesquisa da sensibilidade somtica geral do RN tarefa difcil pois, em geral, apenas possvel objetivar as respostas desencadeadas por estmulos dolorosos, os quais freqentemente desencadeiam choro e irritabilidade na criana, prejudicando o restante do exame. Deve-se testla no final da avaliao. Um estmulo doloroso aplicado sobre a regio a ser examinada (objeto pontiagudo no perfurante) e a resposta do tipo retirada ou choro observada. O exame do crnio, com a medida do permetro ceflico (PC), palpao dos ossos do crnio, suturas e

fontanelas parte importante da avaliao. A tenso da fontanela bregmtica, medida atravs da palpao da mesma, reflete a presso intracraniana e deve ser realizada com o RN elevado de 30o em relao ao leito, sem que a criana esteja chorando ou realizando algum tipo de esforo fsico; nessa posio a fontanela deve estar plana. A medida do PC deve ser confrontada com tabelas de normatizao respeitando-se a IG. Macrocefalia ou macrocrania so os termos utilizados para definir um PC acima do percentil 98 e, microcefalia para aqueles abaixo do percentil 2, para uma dada IG. As macrocefalias so encontradas em casos de hidrocefalia de qualquer etiologia, enquanto que as microcefalias so observadas em algumas malformaes do SNC e certas infeces congnitas, como a citomegalovirose e a rubola. O exame da coluna vertebral deve ser feito em toda sua extenso tomando-se particular ateno para o encontro de tumoraes, depresses, deformidades e anormalidades cutneas (presena de angiomas ou tufos de pelos) que, em geral, denotam patologias da regio, como as meningomieloceles, diastematomielias, lipomas e seios dermides. RN pr-termo A avaliao neurolgica do RN pr-termo deve levar em considerao que estamos lidando com um SNC numa fase de desenvolvimento diferente daquele do RN a termo. Atualmente, com a melhora dos cuidados intensivos 25

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neonatais, RN com 26 semanas de idade gestacional (IG) esto sobrevivendo. Temos, portanto, um perodo de at trs meses durante os quais o SNC dessas crianas sofrer uma srie de modificaes sob condies freqentemente adversas. Processos como a migrao celular, mielinizao, arborizao dendrtica e ramificao axonal esto em curso e levam a uma mudana nos padres de comportamento observados nesses RN ao longo desse perodo. Com base nisso, podemos tirar duas concluses: 1. o exame neurolgico do RN pr-termo deve respeitar o carter evolutivo do desenvolvimento do seu sistema nervoso; e 2. a sistematizao do exame neurolgico do RN a termo no pode, simplesmente, ser transferida para o pr-termo. Alm disso, os estados comportamentais do RN pr-termo no esto definitivamente estabelecidos at a 36a semana de IG, portanto isto faz com que as avaliaes neurolgicas dos prematuros sejam menos fidedignas em relao a alguns aspectos do exame neurolgico (reflexos proprioceptivos, exteroceptivos e respostas a estmulos auditivos) j que no possvel predizer qual ser a resposta encontrada para alguns testes em determinado momento. Estudos da escola francesa demonstraram na dcada de 50 que a evoluo neurolgica do RN pr-termo semelhante para uma mesma IG7. O carter evolutivo do exame fez com que ele fosse dividido em idades-chave e a tcnica baseada na avaliao de 3 itens do comportamento como mostra a Tabela 4 - 1. tono passivo (extensibilidade e passividade das articulaes); 2. tono ativo (movimentao espontnea ou desencadeada por estmulos externos); e 3. reflexos primitivos (Moro, marcha, voracidade, preenso palmar, extenso cruzada e marcha).

de lateralizao da cabea; b) preenso palmar: observase a resposta limitada extenso dos dedos; 3) Moro: a resposta observada a abertura das mos; 4) extenso cruzada: o reflexo pesquisado atravs da estimulao ttil da planta do p do membro inferior extendido e a resposta se divide em trs fases: flexo, abduo e extenso-aduo do membro inferior contralateral ao estmulo. Nesta IG no se observa resposta alguma. RN com 30 semanas de IG 1. Tono Ativo - os movimentos espontneos so mais rpidos e freqentes e o endireitamento da cabea e dos MMII mais facilmente observado. 2. Tono Passivo - a hipotonia muscular continua intensa. O ngulo poplteo menor (150o). 3. Reflexos Primitivos - a) Voracidade: observa-se a resposta nas 4 direes; b) Preenso palmar: mais facilmente obtida; c) Moro: abertura das mos; d) Extenso cruzada: apenas a resposta flexora. RN com 32 semanas de IG 1. Tono Ativo - nota-se o esboo do endireitamento do tronco, aps uma extenso ntida e prolongada dos MMII. A qualidade da motilidade espontnea caracterstica desta IG, com elevaes dos MMII e dos quadris alm de movimentos de toro do tronco, os quais permitem a mudana de decbito do RN. 2. Tono Passivo - o ngulo poplteo est mais fechado 130o e o balano passivo dos MMII j denota uma certa resistncia. Ao se executar a manobra calcanharorelha, apesar de fcil realizao, j se encontra uma certa resistncia ao movimento. 3. Reflexos Primitivos: a) voracidade: completo, com a participao da lngua, podendo desencadear movimentos de suco; b) preenso palmar: slida, conseguindo-se uma ligeira elevao do RN do leito, com a trao dos MMSS; c) Moro: resposta em abduo, extenso dos MMSS, alm da abertura das mos; d) extenso cruzada: aparece a abduo, aps o movimento de flexo. RN com 35 semanas de IG 1. Tono Ativo - a atitude em batrquio (flexo e abduo dos MMII e extenso dos MMSS), caracterstica desta IG pode ser observada. O endireitamento da cabea observado manobra do apoio-plantar e a cabea j no fica totalmente apoiada sobre o leito, ficando o mento acima da linha acromial. 2. Tono Passivo - o ngulo poplteo de 90o (semelhante ao RN a termo). 3. Reflexos Primitivos: a) voracidade: completo; b) preenso palmar: slida, com difuso do padro flexor para os msculos do antebrao; c) Moro: padro de abduoextenso semelhante ao RN a termo, porm sem a fase de

RN com 28 semanas de IG 1. Tono Ativo - a motilidade espontnea se caracteriza por movimentos lentos, localizados ou generalizados, entremeados por movimentos mais abruptos e rpidos. Essa movimentao tende a ocorrer em surtos agrupados, seguidos por perodos de inatividade por vezes prolongados. A motilidade tende a ser maior em MMII quando comparada aos MMSS. Tremores finos e de pequena amplitude e abalos musculares tipo startle so freqentes. A resposta de endireitamento da cabea (RN na posio sentada com a cabea pendendo sobre o trax; resposta: extenso ceflica) comea a se esboar, necessitando entretanto de um estmulo peri-orbicular. O mento no ultrapassa o nvel do acrmio, em decbito dorsal, e a face est em completo contato com o leito. A reao de endireitamento dos MMII, avaliada atravs da pesquisa do reflexo de apoio plantar, mostra apenas uma extenso transitria e efmera. 2. Tono Passivo - encontra-se uma hipotonia global importante, com postura extensora das extremidades. O ngulo poplteo de 180o e o p-perna em torno de 40o. 3. Reflexos: a) voracidade: esboo de movimentos 26

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(trombose arterial ou venosa) ou hemorrgico (hematoma flexo-aduo;,d) extenso cruzada: alm da flexo inicial, 2000 Rev Med So Paulo, 79(2-4):36-44, abr.-dez., parenquimatoso). Dentre as monoparesias temos a clssica agora notamos a resposta em abduo ntida; e) marcha: paralisia braquial por tocotraumatismo. A paralisia do nervo comea a ser obtida, mas sem consistncia e continuidade. facial secundria a tocotraumatismo o exemplo mais freqente da assimetria facial no devendo ser confundido RN com 37 semanas de IG com a agenesia do msculo depressor do ngulo da boca, aonde h uma assimetria restrita depresso do ngulo da 1. Tono Ativo - nota-se a atitude flexora, tanto em boca sem comprometimento do restante da musculatura MMII, quanto em MMSS, menos intensa que a observada facial. O prognstico depende da severidade da leso de nos RN a termo. Essa hipertonia fisiolgica leva a uma base. certa limitao da motilidade espontnea, a qual fica um 2. Hiperexcitabilidade - caracterizada pela tanto reduzida, na quantidade e amplitude dos movimentos. presena de tremores grosseiros, de baixa freqncia e J possvel observar-se a reao de endireitamento global, alta amplitude, associados a uma hiperreflexia miottica e isto , o endireitamento dos MMII, seguido do tronco e, presena de clono de p. O reflexo de Moro tem seu limiar finalmente, do segmento ceflico. A posio do mento est diminudo, sendo observado mesmo com mnimas agora bem acima do nvel acromial e os movimentos de manipulaes do RN. A sndrome da hiperexcitabilidade lateralizao ativa da cabea so freqentes. foi associada a distrbios de natureza metablica 2. Tono Passivo - o ngulo poplteo permanece em o o (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipoglicemia), 90 e o p-perna, em torno de 10 . A extensibilidade articular encefalopatia hipxico-isqumica leve, RCIU, RN de mes semelhante ao RN a termo. diabticas e hemorragias subaracnideas3. A evoluo, 3. Reflexos Primitivos - a) voracidade: completo; b) em geral, favorvel, com remisso espontnea ainda no Preenso palmar: slida, com irradiao ntida para as primeiro ms de vida, e o prognstico, na maioria dos casos, pores mais proximais dos MMSS; c) Moro: a fase de bom. aduo e flexo agora observada; d) extenso cruzada: 3. Sndrome Aptica - caracterizada ocorre o aparecimento da fase extensora que domina todas essencialmente por sinais que denotem um estado de torpor as outras; e) marcha: presente de forma completa. ou coma. A motilidade espontnea est bastante reduzida Pode-se dizer que a evoluo ontogentica do tono ou ausente. H uma abolio dos reflexos arcaicos e o muscular dos prematuros segue uma direo caudotono muscular encontra-se alterado, ou para uma hipotonia ceflica, enquanto que a dos reflexos segue um padro (mais freqente), ou hipertonia. Na dependncia do grau inverso. Diversos aspectos relacionados avaliao de comprometimento do SNC, podemos encontrar sinais neurolgica do tono muscular do RN pr-termo so de comprometimento do tronco cerebral (anormalidades utilizados nos exames clnicos realizados em berrio com pupilares, estrabismos, alteraes respiratrias). o objetivo de estimar a IG dessas crianas. observada em casos de encefalopatia hipxico-isqumica severa ou em casos de hemorragias intracranianas macias, Sndromes neurolgicas neonatais no RN pr-termo. Sua evoluo, em geral, lenta com regresso progressiva do quadro e o prognstico As anormalidades do exame neurolgico do RN reservado na maioria dos casos. so comumente agrupadas na forma de sndromes 4. Sndrome Hipertnica - se caracteriza pelo neurolgicas: hemisndrome, hiperexcitabilidade, aptica, aumento do tono muscular, acompanhado de uma 8 hipertnica e hipotnica (Tabela 5). diminuio da motilidade espontnea, podendo ocorrer uma hiperreflexia miottica global. observada na evoluo de Tabela 5. Sndromes neurolgicas do perodo neonatal alguns casos de encefalopatia hipxico-isqumica Hemisndrome moderadas ou severas, principalmente, aps a primeira Sndrome da hiperexcitabilidade semana de vida, e em RN pr-termos com hemorragias periSndrome aptica intraventriculares. Podem ser observadas em casos de hiperekplexia ou de stiff-baby syndrome, patologias Sndrome hipertnica raras. Sndrome hipotnica 5. Sndrome Hipotnica - a hipotonia muscular em graus variados caracteriza essa sndrome neurolgica 1. Hemisndrome - se caracteriza pelo encontro de neonatal, que pode vir acompanhada de uma hipo ou assimetrias ao exame neurolgico, como uma hemiparesia, arreflexia miottica. Podem estar associadas a distrbios monoparesia ou assimetrias na mmica facial. As de natureza metablica (hipo ou hipercalemia, hemiparesias, propriamente ditas so raramente hipermagnesemia, hipoglicemia). Quando associadas observadas no perodo neonatal e, em geral, denotam a sndrome aptica, denotam um comprometimento do SNC existncia de leses macias acometendo um dos (p. ex.: encefalopatias hipxico-isqumica, hemorragias hemisfrios cerebrais, como aquelas determinadas pela intracranianas, erros inatos do metabolismo, infeces compresso causada por um hematoma subdural, ou congnitas, etc.). Entretanto, quando isoladas apontam secundrias a um acidente vascular cerebral isqumico 27

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para leso do corno anterior da medula espinal (amiotrofia espinal de Werdnig-Hoffmann), nervos (neuropatias traumticas), juno neuro-muscular (miastenia gravis forma neonatal), ou msculo (miopatias congnitas). Algumas formas leves de hipotonia do RN so observadas em RN PIG, ou RN pr-termos, desaparecendo espontaneamente nos primeiros meses de vida e, possivelmente, so secundrias hipotrofia muscular encontrada nesses RN, sem representar uma patologia neurolgica propriamente dita. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DA CRIANA As vrias etapas do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) da criana refletem o desenvolvimento de seu sistema nervoso central (SNC), sendo, portanto, importantes marcadores semiolgicos de sua integridade. O SNC da criana um sistema em constante evoluo e transformao. Desde a vida intrauterina, ele se desenvolve e amadurece e esse desenvolvimento se processa

at a idade adulta atravs de processos de maturao e transformao. Essas modificaes so a resultante da interao entre foras intrnsecas, de natureza gentica, e extrnsecas, que dependem do meio ambiente. O resultado final da interao desses fatores determina o DNPM da criana. Patologias que comprometem o desenvolvimento do SNC iro resultar em modificaes desse processo e freqentemente se traduzem em atraso, regresso, ou interrupo do DNPM da criana. A observao dos vrios tipos de comportamentos do ser humano, quer sejam espontneos, quer sejam em resposta a estmulos ambientais, dirigidos ou no, so utilizados na avaliao semiolgica da competncia e integridade do SNC. A ultra-sonografia permitiu a observao de movimentos espontneos a partir da 8a semana de formao do embrio humano e, com 15 semanas, j possvel a distino de 15 diferentes tipos de movimentos no feto2 (Tabela 6). Os estados comportamentais observados em recm-nascidos (RN) podem ser identificados intra-tero na mesma idade concepcional em que so observados em bebs nascidos prematuramente.

Tabela 6. Tipos de movimentos observados em embries e fetos humanos atravs da ultra-sonografia Movimento Startle Movimento corpreo generalizado Soluos Movimento isolado de MMSS Movimento isolado de MMII Retroflexo da cabea Rotao da cabea Contato mo/face Movimentos respiratrios Abertura da boca Espreguiar Anteflexo da cabea Suco/Deglutio poca do aparecimento (em semanas) 8 8-9 8-10 9-10 9-12 9-12 10-12 10-12 10-12 10-12 10-15 12-14 12-15

O nascimento permite que as observaes sejam realizadas atravs do exame clnico direto do RN, alm da realizao de exames complementares de neuroimagem, neurofisiolgicos e outros que auxiliam no diagnstico de situaes de risco de comprometimento neurolgico. A partir do perodo neonatal, as avaliaes devem sempre levar em conta a idade da criana, pois o SNC se desenvolve durante toda a infncia e esse desenvolvimento se traduz em modificaes no comportamento que so o reflexo da interao entre o organismo e o meio ambiente. As avaliaes do DNPM devem sempre incluir uma histria clnica detalhada dos antecedentes pr, peri e psnatais que possam interferir com a integridade fsica, neurolgica e psicolgica da criana. O parto prematuro 28

um dado particularmente importante pois alm das intercorrncias clnicas a que estas crianas esto sujeitas no perodo neonatal, que so fatores de risco para a integridade do SNC, existem estudos que sugerem que a idade concepcional (idade cronolgica + idade gestacional) e no a cronolgica que deve ser utilizada para a avaliao correta do DNPM, principalmente, durante o 1o ano de vida, eventualmente at o final do 2o ano. A existncia de anormalidades ao exame fsico geral um fato importante, pois pode sugerir a presena de processos patolgicos que indicam possveis etiologias para anormalidades observadas no DNPM. Assim, a presena de dismorfismos faciais ou corpreos sugere sndromes malformativas, que podem apresentar natureza

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Rev Med ou gnica. A presena de desnutrio grave cromossmica , So Paulo, 79(2-4):36-44, abr.-dez., 2000 achados observados em escalas de desenvolvimento que em idade precoce indica a presena de fatores de risco de tiveram origem na rea psicolgica e que foram natureza ambiental os quais podem interferir com o DNPM posteriormente includas nas avaliaes neurolgicas e levar a problemas neurolgicos em longo prazo, evolutivas. principalmente na rea cognitiva. Um simples padro de comportamento, como a O exame neurolgico importante na avaliao do habilidade de tocar um objeto com o dedo indicador, pode DNPM, pois a presena ou no de anormalidades ter um alto nvel de importncia diagnstica. Entretanto, o neurolgicas definidas essencial para o diagnstico organismo humano um sistema complicado, portanto o diferencial de anormalidades encontradas nos testes diagnstico do desenvolvimento requer a avaliao da neuropsicolgicos. O carter evolutivo das avaliaes deve qualidade e integrao de vrias reas do comportamento, ser levado em considerao e, nesse sentido, existem cada uma delas representando um aspecto diferente do inmeras avaliaes na literatura que permitem a adequao crescimento. De acordo com Gesell4, existem cinco reas das provas semiolgicas do exame neurolgico que devem ser avaliadas: (1) adaptativo; (2) motor tradicionalmente realizado em adultos idade da criana. grosseiro; (3) motor fino; (4) linguagem; e (5) pessoal-social Muitas delas incluem casustica prpria que corroboram (Tabela 7).
Tabela 7. Etapas do desenvolvimento infantil segundo Gesell
Idade 4 semanas Adaptativo Seguimento restrito do olhar Olha para chocalho na mo Transfere o cubo de mo Motor Grosseiro Reflexo tnicocervical Postura simtrica Motor Fino Punhos fechados Linguagem Pesssoal - Social Olha para a face do examinador Brinca com as mos; reconhece a mamadeira Brinca com os ps; Toca na imagem no espelho

16 semanas

Mos abertas; arranha e agarra

Sorri; vocaliza socialmente

28 semanas

Senta; projeta-se para frente apoiando nas mos; sustenta peso com MMII Senta-se sem ajuda; engatinha; fica de p

Agarra o cubo com Vocaliza para as mos; tenta pegar brinquedos; emite objetos pequenos sons consonantais

40 semanas

Segura mamadeira; segura objetos pequenos

Solta objetos; Palavra-frase; aponta com o dedo imita sons da fala em direo a objeto Preenso em pina Fala 2-3 palavras; reconhece objeto pelo nome Jarges; reconhece figuras

Brinca de jogos simples de berrio; come biscoito com as mos Coopera no vestir-se; brinca com a bola

52 semanas

Coloca cubo dentro Anda com ajuda; do copo; tenta torre d alguns passos com 2 cubos sem apoio Retira pequeno objeto do copo; rabisca espontaneamente Anda com equilbrio; agacha-se

18 meses

Torre de 3 cubos; folheia 2-3 pginas de livro de uma s vez

Usa a colher derramando; puxa o brinquedo andando

24 meses

Constri torre com Corre com equilbrio; 6 cubos; imita crculo chuta bola com lpis Imita ponte com 3 cubos; copia crculo Fica num p s; pula

Torre com 6 cubos; Usa frases; folheia pginas 1 compreende ordens por vez simples diretas Torre com 10 cubos; Fala formando segura o lpis de sentenas; responde forma adequada a questes simples Traos entre linhas Usa conjunes; compreende preposies

Coloca partes simples da vestimenta; brinca com bonecos Usa a colher adequadamente; coloca sapatos; aguarda a vez

36 meses

48 meses

Imita porto com 5 cubos; copia linhas cruzadas Conta 10 objetos; copia tringulo

Pula num p s; pulo amplo

Lava e enxuga a face; brinca de forma interativa

60 meses

Pula no p s alternadamente

Fala sem dislalias; pergunta por que?

Veste-se sem auxlio; pergunta o significado das palavras

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Rev Med (So Paulo) 2003 jan.-dez.;82(1-4):22-33.

COMPORTAMENTO ADAPTATIVO Trata da organizao dos estmulos, a percepo das relaes, a capacidade analtica e de sntese. Includos neste item esto os ajustes sensrio-motores a objetos e situaes, coordenao visuo-motora, habilidades prxicas e gnsticas, e a capacidade de adaptao na presena de problemas simples. O comportamento adaptativo o primrdio daquilo que se convenciona chamar de inteligncia, que envolve a capacidade de utilizar a experincia prvia na soluo de novos problemas. COMPORTAMENTO MOTOR GROSSEIRO Inclui as reaes posturais, o controle ceflico, capacidade de sentar, engatinhar, ficar de p e andar. COMPORTAMENTO MOTOR FINO Consiste na capacidade de utilizar as mos e dedos na preenso e manipulao de objetos. As habilidades motoras da criana constituem um ponto de partida natural para a avaliao de sua maturidade, entretanto, freqentemente, elas so os nicos parmetros efetivamente avaliados. Os comportamentos motor e adaptativo esto intimamente inter-relacionados, mas eles podem e devem ser separados na prtica diagnstica. LINGUAGEM O termo utilizado de forma ampla nas avaliaes de modo a incluir todas as formas de comunicao audvel e visvel, seja uma expresso facial, gesto, alterao postural, vocalizao, palavras, frases ou sentenas. O comportamento de linguagem inclui a mmica e a compreenso da comunicao de outros. As fases prverbais so preparatrias para a verbal. Vocalizaes inarticuladas e articuladas precedem as palavras, que so posteriormente aprendidas e reforadas pelo meio ambiente. COMPORTAMENTO PESSOAL-SOCIAL Refere-se s reaes da criana ao meio cultural em que vive. Estas reaes apresentam natureza to multifacetada, variada e dependentes do meio ambiente que podem parecer estar alm da capacidade de serem avaliadas pelo diagnstico do desenvolvimento entretanto, assim como os comportamento das outras reas, seus padres de desenvolvimento so determinados por fatores intrnsecos do desenvolvimento. O controle dos esfncteres, por exemplo, dependente de fatores culturais e sociais, mas a capacidade de obt-los depende da maturidade neurolgica da criana. Isto se aplica para outras 30

habilidades e atitudes tais como, alimentao, atividade ldica, asseio, cooperao e respostas s convenes e treinamentos sociais. Mesmo que estes comportamentos estejam sujeitos a variaes dependentes do meio social e individuais, elas apresentam limites que podem ter implicaes diagnsticas. Essas reas do comportamento compem a base do repertrio comportamental da criana, mas muito importante avaliar a forma pela qual ela apresenta tais comportamentos. Os sistemas sensoriais, como a viso, audio e tato, esto intactos? Se h um comprometimento motor ou sensorial, a criana foi capaz de desenvolver caminhos alternativos para expressar sua compreenso do meio ambiente? Quo organizadas e integradas so suas respostas, sua ateno e capacidade discriminativa? Suas reaes emocionais so estveis e apropriadas para a sua idade e a situao do teste? Qual o seu nvel de frustrao e tolerncia? As observaes comportamentais compreendem aspectos quantitativos e qualitativos que tornam sua interpretao sujeita a erros devidos falta de ateno para determinados aspectos que no fazem parte da avaliao propriamente dita, mas que podem interferir na interpretao dos resultados. Atualmente, vrias escalas de desenvolvimento so utilizadas na avaliao do DNPM das crianas, todas elas derivadas da escala de Gesell com pequenas variaes entre si. Essas escalas foram criadas a partir de estudos que procuraram identificar os padres normais de desenvolvimento baseados em amostras populacionais nas vrias reas do comportamento: motor grosseiro, motor adaptativo fino, linguagem e pessoal-social. O diagnstico de um distrbio do desenvolvimento no significa necessariamente que haja uma patologia neurolgica subjacente, mas indica que existe um desvio da normalidade que merece, ou uma investigao especfica, ou um seguimento mais detalhado, a fim de que se estabelea se ele secundrio a patologia neurolgica, variao da normalidade, ou conseqncia de problemas ambientais. Uma das escalas de desenvolvimento mais utilizada em estudos cientficos o teste de screening do desenvolvimento de Denver 1. A vantagem dessa escala que ela de fcil aplicao, no necessita de treinamento especializado, ou de material sofisticado para a sua aplicao e pode ser facilmente aplicada por pessoal da rea de sade qualificado. O Teste de Screening do Desenvolvimento de Denver (Tabela 8) no um teste de inteligncia. Ele se destina ao uso, na prtica clnica, como um instrumento de seleo (screening). Ele possibilita ao examinador determinar se o desenvolvimento de uma criana em particular est dentro da faixa da normalidade. O teste no permite a realizao de um diagnstico; seu propsito o de alertar o examinador quanto presena de um distrbio no desenvolvimento que pode eventualmente necessitar uma investigao especfica.

Gherpelli JLD. Propedutica neurolgica do RN. Tabela 8. Med,de Screening79(2-4):36-44, abr.-dez., 2000 Rev Teste So Paulo, do Desenvolvimento de Denver
Item A. Motor grosseiro Prono, eleva cabea. Prono, eleva cabea 45o. Prono, eleva cabea a 90o Sentado, sustenta a cabea. Prono, eleva o tronco com apoio MMSS. Rola na cama. Sustenta peso MMII. Puxado para sentar, sem queda cabea. Senta sem apoio. Fica de p com apoio. Puxa para ficar de p. Senta-se sozinho. Anda segurando nos mveis. Fica de p, momentaneamente. Mantm-se bem de p. Oscila e equilibra-se. Anda bem sem apoio. Anda para trs. Sobe degraus. Chuta bola para frente. Arremessa bola de cima para baixo. Pula no lugar. Pedala triciclo. Equilibra-se sobre um p 1'. Pulo amplo. Equilibra-se sobre um p 5'. Pula com um p. Marcha calcanhar-ponta do p. Pega bola que pula. Equilibra-se sobre um p 10'. Anda para trs, calcanhar-ponta do p. B. Linguagem Responde ao sino. Vocaliza sem chorar. Sorri. Grita. Volta-se quando chamado. Papa, Mama, no especficos. Imita sons da fala. Papa, Mama, especficos. Trs palavras, alm de mama, papa. Aponta para uma parte nomeada do corpo. Combina 2 palavras diferentes. Nomeia uma figura. Compreende ordens; 2 de 3. Usa o plural. D o primeiro e ltimo nome. Compreende: frio, cansao, fome. Compreende 3 de 4 preposies. Reconhece 3 cores. Analogias opostas; 2 de 3. Define 6 palavras de 9. Composio de materiais. 25% 50% Percentil 75% 1,9 2,6 3,6 3,5 3,8 5,0 5,2 6,5 8,5 9,5 9,3 10,2 12,1 13,2 13,2 13,5 18,2 21,0 22,3 22,8 30,0 33,0 36,0 3,0 3,9 4,0 4,2 4,9 5,0 5,6 90% 0,7 m 2,6 m 3,2 m 4,2 m 4,3 m 4,7 m 6,3 m 7,7 m 7,8 m 10,0 m 10,0 m 11,0 m 12,7 m 13,0 m 13,9 m 14,3 m 14,3 m 21,5 m 22,0 m 24,0 m 30,0 m 36,0 m 36,0 m 38,4 m 3,2 a 4,3 a 4,9 a 5,0 a 5,5 a 5,9 a 6,3 a

1,3 1,5 2,0 2,3 3,4 3,0 4,8 5,0 6,0 6,1 7,3 9,1 9,8 10,4 11,3 12,4 14,0 15,0 14,9 20,5 21,0 21,7 2,0 2,6 3,0 3,3 3,5 3,0 3,9

2,2 2,9 3,0 2,8 4,2 4,2 5,5 5,8 7,6 7,6 9,2 9,8 11,5 11,6 12,1 14,3 17,0 20,0 19,8 22,3 23,9 30,0 2,8 3,2 3,4 3,6 3,9 4,5 4,7

1,4 1,5 3,8 5,6 5,7 9,2 11,8 14,0 14,0 15,9 14,8 20,0 2,0 2,6 2,7 2,7 2,9 3,4 3,9

2,0 2,2 5,6 6,9 7,0 10,1 12,8 17,0 19,6 20,3 19,8 28,0 2,7 2,9 3,1 3,0 3,2 4,8 4,9

1,3 2,6 3,0 7,3 8,7 9,2 11,9 15,0 21,0 22,0 25,0 22,0 33,0 3,2 3,5 3,4 3,7 4,8 6,1 5,7

1,6 m 1,8 m 3,3 m 3,3 m 8,3 m 10,0 m 11,2 m 13,3 m 20,5 m 23,0 m 28,0 m 30,0 m 32,0 m 38,5 m 3,8 a 4,1 a 4,5 a 4,9 a 5,3 a 6,3 a+ 6,3 a+ continua

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Rev Med (So Paulo) 2003 jan.-dez.;82(1-4):22-33. Tabela 8. Teste de Screening do Desenvolvimento de Denver (continuao)
Item C. Motor-adaptativo fino Movimentos simtricos. Segue com o olhar at linha mdia. Segue alm da linha mdia. Une as mos. Segue por 180o. Agarra o chocalho. Olha objeto (bolinha). Tenta pegar objeto. Transfere o cubo de mo. Sentado, olha um fio. Sentado, pega 2 cubos. Ajunta bolinhas. Preenso usando polegar Bate 2 cubos seguros nas mos. Preenso em pina. Torre com 2 cubos. Derrama bolinha do recipiente, espontneo Rabisca espontaneamente. Torre com 4 cubos. Derrama bolinha do recipiente, demonstrado Imita linha vertical com erro 30o. Torre de 8 cubos. Copia crculo. Imita ponte com cubos. Acerta linha mais longa; 3 de 3. Copia +. Desenha figura humana com 3 partes. Imita quadrado - demonstrativo. Copia quadrado. Desenha figura humana com 6 partes. D. Pessoal-social Olha para a face do examinador. Sorri responsivamente. Sorri espontaneamente. Come biscoito com as mos. Procura brinquedos fora do alcance. Brinca de esconder. Resiste retirada de brinquedos. Inicialmente tmido com estranhos. Brinca de bater sobre objeto. Indica desejos sem chorar. Joga bola com o examinador. Bebe do copo. Imita servios domsticos. Remove roupas do corpo. Usa a colher, derramando pouco. Ajuda em casa - tarefas simples. Pe os sapatos, sem lao. Lava e enxuga as mos. Brinca com jogos interativos. Veste-se, com superviso. Consegue se abotoar. Separa-se da me com facilidade. Veste-se sem superviso. Legenda: * 100%; + 87%; m = meses; a = anos 4,1 5,5 7,0 10,4 9,7 10,0 12,5 13,7 13,3 14,8 20,1 19,0 20,0 2,2 2,6 2,0 2,6 1,4 4,7 4,9 1,9 5,3 5,8 5,7 5,4 9,5 9,1 12,2 11,6 11,7 13,8 15,8 14,4 19,3 22,3 23,0 24,0 2,7 3,0 3,0 3,6 1,5 3,0 6,2 7,0 7,3 6,5 9,8 9,8 13,4 13,5 14,4 16,3 19,2 18,0 21,8 31,0 30,0 36,0 3,1 3,7 3,5 4,1 1,0 m 1,9 m 5,0 m 8,0 m 9,0 m 9,7 m 10,0 m 10,0 m 13,0 m 14,3 m 16,0 m 16,5 m 19,5 m 21,9 m 23,5 m 23,5 m 36,0 m 38,5 m 42,0 m 3,5 a 4,2 a 4,7 a 5,0 a 25% 50% Percentil 75% 0,7 1,9 3,0 3,2 3,9 4,2 4,5 6,6 6,9 7,0 6,2 9,1 9,8 12,3 17,0 16,4 15,8 20,5 25,0 26,5 30,0 2,9 3,1 3,4 3,8 4,7 4,7 5,5 5,4 90% * 1,3 m 2,5 m 3,7 m 4,0 m 4,2 m 5,0 m 5,0 m 7,5 m 7,5 m 7,5 m 7,8 m 10,6 m 12,3 m 14,7 m 20,0 m 24,0 m 25,0 m 26,5 m 36,0 m 36,0 m 41,0 m 3,3 a 3,4 a 4,4 a 4,4 a 5,2 a 5,7 a 6,0 a 6,0 a

1,3 1,8 2,5 2,5 2,9 4,7 4,8 5,1 5,0 7,1 7,0 9,4 12,1 12,7 11,9 15,5 13,7 18,4 21,0 2,2 2,3 2,6 2,9 3,3 3,5 4,1 4,6

1,3 2,2 2,4 3,3 3,3 3,6 5,6 5,6 6,1 5,6 8,3 8,4 10,7 14,1 13,4 13,3 17,9 14,8 21,7 23,8 2,6 2,7 2,9 3,4 4,0 4,1 4,7 4,8

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Gherpelli JLD. Propedutica neurolgica do RN.

A performance de uma dada criana abr.-dez., oportunidade (em dois ou trs meses) e comparar o resultado Rev Med, So Paulo, 79(2-4):36-44,no teste 2000 classificada como: (1) normal, se a mesma no apresenta das duas avaliaes. Se o atraso persistir, a causa deve ser nenhum atraso no desenvolvimento nos diversos itens do investigada atravs de encaminhamento para especialista. teste, isto , ela no falha em itens que foram superados Outro aspecto importante so as circunstncias presentes por 90% das crianas controles; (2) duvidoso, se a durante o exame. Se a criana apresenta uma intercorrncia performance foi questionvel, significando que a criana mdica (p. ex.: quadro infeccioso), ou est particularmente apresenta um atraso em um item, ou no passou em pelo irritadia e chorosa no momento do exame, a validade do menos um item em cada setor da sua idade cronolgica, mesmo pode ser comprometida sendo mais prudente adique foi superado por 90% das crianas controle; (3) lo para uma data mais oportuna. anormal, ou atraso importante, atribudo criana que O teste composto de itens divididos por setores de desenvolvimento: motor grosseiro, linguagem, motorfalha em dois ou mais itens em qualquer setor do adaptativo fino e pessoal-social, e foi modificado e ampliado desenvolvimento. aps a sua edio inicial. Os diversos itens esto Quando a criana falha em apenas um ou dois itens em todo o teste, o ideal reexaminar a criana numa prxima relacionados na Tabela 8.

Gherpelli JLD. Neurological evaluation and follow-up of the newborn infant. Rev Med (So Paulo) 2003 jan.-dez.;82(1-4):22-33. ABSTRACT: The author describes the clinical neurological evaluation of the newborn infant at term and pre-term, with special remarks on the most frequently used techniques in clinical practice, and the neurological syndromes observed in the neonatal period. The developmental patterns found in normal children in the first years of life are described according to the major areas of development: motor, language, motor coordination and adaptative, along with the tests most frequently used for the evaluation of pre-school children. KEYWORDS: Psychomotor performance. Child development. Neurologia examination/methods. Infant, newborn. Infant, premature.

REFERNCIAS 1. Frankenburg WK, Doods JB. The Denver developmental screening test. J Pediatr 1967;71:181-91. 2. Gherpelli JLD. Desenvolvimento do sistema nervoso central. In: Zugaib M, Kanas M, editores. Fisiologia fetal aplicada. So Paulo: Roca; 1986. p.169-85. 3. Gherpelli JLD, Casagrande MS, Kfuri JM, Costa HPF. Sndrome da hiperexcitabilidade no perodo neonatal. Arq Neuropsiquiatr 1993;51:46-50. 4. Knobloch H, Pasamanick B. Gesell and Amatrudas developmental diagnosis. New York: Harper & Row; 1974. 5. Prechtl HFR. The behavioural states of the newborn infant. Brain Res 1974;76:185-201. 6. Prechtl HFR, Beintema D. The neurological examination of the full-term newborn. London: William Heinemann Med B; 1964. (Clinical development medicine, 12) 7. Saint-Anne Dargassies S. Le dveloppement neurologique du nouveau-n term et prmatur. Paris: Masson; 1974. 8. Volpe JJ. Neurology of the newborn. Philadelphia: WB Saunders; 1995.

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