[Type text]

TUMOR OVARIUM DAN ASPEK RADIOLOGISNYA

[Type text]

[Type text]

Bab I Pendahuluan

Dari pelbagai penyakit yang mengenai wanita, neoplasia ovarium dan intra-abdominal adalah yang paling sulit didiagnosis dan diobati. Sejauh ini hanya sedikit kemajuan untuk melacak prekursor ataupun stadium dini lesi-lesi ini. Kajian-kajian epidemiologic pun belum mampu menetapkan kelompok risiko tinggi di mana penemuan kasus secara dini dapat segera dilakukan. Dengan demikian kasus-kasus biasanya ditemukan secara "pasif". di rumah sakitrumah sakit, sedangkan penemuan kasus dini dimasyarakat masih menemui kesulitan Ovarium merupakan tempat dimana lesi neoplastik dan non neoplastik sering terjadi dan kelainan yang paling penting adalah tumor. Selain tumor, ovarium tampaknya resisten terhadap penyakit. Tumor ovarium merupakan salah satu tumor yang sering ditemukan pada wanita. Lesi tersebut dapat muncul baik pada periode neonatal hingga pada periode post menopause. Walau banyak dari lesi tersebut yang bisa ditangani dengan tindakan minimal, tetapi beberapa dapat mengarah ke proses keganasan. Dan bila lesi tersebut membesar dan memberikan keluhan nyeri diperlukan tindakan operatif untuk penangannya. Tumor ovarium merupakan indikasi utama pada bedah ginekologi. Tentunya sebagai dokter, kita harus bisa mendiagnosa dan menentukan tindakan yang terbaik dalam menanganinya. Dan tentunya bagaimana cara kita memberikan pengobatan untuk menangani penyakit tersebut juga ditentukan dari ketepatan kita mendiagnosa penyakit tersebut. Beberapa lesi non neoplastik dapat terlihat mirip dengan neoplasma. Karena itu sangatlah penting bagi para dokter untuk dapat mendiagnosa dengan tepat. Karena pengobatan dan terapi yang diberikan tergantung kepada hasil diagnose. I. Anatomi dan Fisiologi Ovarium merupakan bagian dari alat reproduksi perempuan. Ovarium pada orang dewasa sebesar ibu jari tangan. Terletak dikiri dan kanan, dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika.

[Type text]

[Type text]

Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Ovarium terhubung ke uterus dengan ligamentum ovarii propium. Dan pembuluh darah ke ovarium melalui ligamentum suspensorium ovarii. Ovarium merupakan tempat berkembangnya folikel folikel hingga menjadi folikel de Graaf, yang akhirnya akan melepaskan ovum saat wanita mengalami ovulasi. Ovarium diliputi oleh epitel coelom yang dapat berubah menjadi epitel torak berambut getar, yang memproduksi cairan jernih seperti ditemukan dalam tuba atau epitel tidak berambut getar yang memproduksi musin seperti pada endometrium. Stroma ovarium terdiri atas jaringan ikat yang dapat berubah menjadi sel granulosa, sel theca dan sel lutein.

II.

Klasifikasi Tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat non neoplastik. Mengenai tumor tumor neoplastik belum ada klasifikasi yang dapat diterima semua pihak. Hal ini dikarenakan klasifikasi berdasarkan histopatologi atau embriologi belum dapat diberikan secara tuntas berhubung masih kurangnya pengetahuan mengenai asal beberapa tumor, dan pula berhubung dengan adanya kemungkinan bahwa tumor tumor yang sama dapat memiliki asal yang berbeda. Sehingga WHO pada tahun 1973 mengajukan klasifikasi sebagai berikut : I. Neoplasma epitel 1) Jenis serosum 2) Jenis musinosum 3) Kista Endometrioid

4) Mesonefroid (Clear Cell) :

a) benign b) borderline malignancy c) karsinoma

5) Tumor Brenner (transisional) 6) Epitelial campuran

[Type text]

[Type text]

7) Karsinoma tak terdiferensiasi 8) Karsinorna tidak terklasifikasi II. Neoplasma stroma gonad (Sex Cord Stromal Tumors/SCST) 1) Tumor sel granulosa/tekofibroma 2) Tumor sel Sertoli-Leydig (Androblastoma) 3) Gonadoblastoma III. Tumor sel lipid IV. Neoplasma germinal 1) Disgerminoma 2) Tumor sinus endodermal 3) Karsinoma embrional 4) Khoriokarsinoma 5) Teratoma : a) immature b) matur (solid atau kistik) c) monodermal V. Tumor metastatik.

Sedangkan klasifikasi yang didasarkan pada embriologi dan fisiologi tumor ovarium, memasukkan golongan lesi-lesi non neoplastik serta membaginya menjadi 2 bagian besar, yakni : 1) Penyakit-penyakit radang pada ovarium Perlekatan-perlekatan yang diakibatkan oleh proses infeksi sub-akut dan kronik, endometriosis dan inklusi peritoneal.

2) Kista ovarium non-neoplastik Kista folikel dan teka lutein, ovarium polikistik (Stein-Leventhal), proliferasi fokal ataupun difus (misalnya tekosis, granuloma kortikal, luteoma kehamilan). Beberapa hal yang dikatakan dapat meningkatkan risiko untuk mendapatkan neoplasma ganas ovarium, antara lain :

[Type text]

[Type text]

1) wanita yang terpapar bahan tertentu (misalnya asbes) 2) penggunaan talkum 3) faktor genetik (riwayat neoplasma ganas dalam keluarga) 4) ovulasi yang banyak

[Type text]

[Type text]

Bab. II Pembahasan

Banyak dari tumor ovarium yang tidak menunjukan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar tanda dan gejala adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor tumor tersebut. Lesi non neoplastik akibat penyakit radang pada ovarium menimbulkan perlekatanperlekatan yang diakibatkan oleh proses infeksi sub-akut dan kronik, endometriosis dan inklusi peritoneal. Termasuk disini adalah abses ovarial, abses tubo ovarial, dan kista tuboovarial. Mengenai tumor akibat radang tidak akan dibahas secara mendalam disini. Karena pembahasan yang cukup luas, kita akan langsung membahas mengenai tumor ovarium non neoplastik, dan tumor ovarium neoplastik jinak dan ganas.

A. Tumor ovarium non neoplastik 1) Kista folikel Berasal dari folikel de Graaf yang tidak sampai memecah namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang seteah bertumbuh dibawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi kista. Bila kista membesar, sel granulose yang melapisinya akan tertekan dan menjadi atrofik. Bila semua sel telah menjadi atrofik, sekresi terhenti dan kistapun tidak membesar lagi. Bisa didapati satu kista atau beberapa, dan besarnya biasanya dengan diameter 1-1,5cm. Namun kista yang berdiri sendiri bisa menjadi sebesar jeruk nipis. Kista terkadang dapat menimbulkan gangguan haid, karena cairan jernih dalam kista sering mengandung estrogen. Bila diameter tumor tidak lebih dari 5 cm, biasanya hanya diobservasi saja. Karena kista folikel akan hilang sendiri dalam 2 bulan. 2) Kista korpus luteum

[Type text]

[Type text]

Berasal dari korpus luteum yang tidak mengecil menjadi korpus albikans, tetapi mempertahankan diri. Kista korpus luteum lebih jarang terjadi daripada kista folikel. Dan yang pertama bisa menjadi lebih besar daripada yang kedua. Pada pembelahan ovarium, kista korpus luteum meberikan gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna kuning, terdiri atas sel sel luteum yang berasal dari sel sel teka. Kista korpus luteum dapat menimbulkan gangguan haid, berupa amenorea diikuti oleh perdarahan tidak teratur. Adanya kista dapat pula menyebabkan rasa berat diperut bagian bawah. Perdarahan yang berulang dalam kista dapat menyebabkan rupture. Rasa nyeri didalam perut yang mendadak dengan adanya amenorea sering menimbulkan kesulitan dalam diagnosis diferensial dengan kehamilan ektopik yang terganggu. Penanganan kista korpus luteum adalah menunggu sampai kista hilang sendiri. 3) Kista Stein-Leventhal Merupakan kista folikel yang multiple, disebabkan oleh karena folikel folikel de Graaf tidak dapat memecah berhubung tebalnya kortek ovarium dengan banyak serat kolagen. Kortek ovarium tampak pucat dan padat, disebut large white ovary atau cortical sttromal fibrosis. Ovarium tampak membesar 2 sampai 3 kali, polikistik dan permukaannya licin. Kapsul ovarium menebal. Kista Stein-Leventhal disebabkan oleh gangguan keseimbangan

hormonal.sering ditemukan juga hyperplasia endometrii. Kista ini sering terkena pada wanita dewasa muda. Dengan gejala gejala infertilitas, haid tidak teratur, sering amenorea, obesitas, sering kali hirsustisme tanpa maskulinisasi dengan kedua ovarium membesar. Pengobatan diberikan klomifen, yang bertujuan untuk menyababkan ovulasi. Wedge resection perlu dipertimbangkan apabila tersapi dengan klomifen tidak berhasil menyababkan ovulasi atau menimbulkan efek samping.

[Type text]

[Type text]

B. Tumor ovarium neoplastik  Tumor epitelial Tumor epithelial mencakup sekitar 60% dari seluruh neoplasia ovarium dan 85% dari neoplasma ganas. Tumor epitel jarang terjadi pada masa prepubertas. Namun prevalensinya meningkat seiring umur. Tumor epithelial ini berasal dari diferensiasi neoplastik daripada epitel permukaan atau sisa sisa permukaan yang terpisah seperti sisa sisa Walthard. Tumor epitel umumnya berbentuk kistik, bisa unilocular atau multilocular dan bila ganas, terdapat jaringan solid yang bervariasi. Tipe yang paling umum dari neoplasma epitel adalah tumor jenis serosa dan musinosus. 1) Tumor jenis serosa Dibagi menjadi kistadenoma ovarii serosa, kistadenokarsinoma ovarii serosa, adenofibroma, kistadenofibroma dan tumor serosa borderline. Warna kista ini putih keabu abuan, permukaan licin dan bentuknya unilocular, walau ada juga multilokular. Cirri khas kista ini ialah potensi pertumbuhan papiler kedalam rongga kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista 5%. Isi kista cair, kuning dan terkadang coklat karena campuran darah. Tak jarang kistanya sendiri kecil tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papilloma). Namun karena kista ini sulit dibedakan dengan yang ganas, maka walaupun disebut

hisopatologically benign, secara klinis kista ini dianggap sebagai clinically malignant. Penanganan dilakukan pengangkatan tumor, namun karena lebih besarnya kemungkinan keganasan, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang dikeluarkan. 2) Tumor jenis musinosum Dibagi menjadi kistadenoma ovarii musinosum, kistadenokarsinoma ovarii musinosum, adenofibroma dan tumor musinosum borderline.

[Type text]

[Type text]

Tumor

ini

lazimnya

berbentuk

multilokuler,

karenanya

bentuk

permukaannya berlobus lobus (lobulated). Tumor umumnya unilateral walau ditemukan juga yang bilateral. Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan., bila dibuka terdapat cairan lender yang khas, kenal seperti gelatin, melekat dan berwarna kuning hingga kecoklatan. Bila dinding kista sobek, sekresinya dapat menyebabkan pseudomiksoma peritonei. Akibatnya timbul penyakit menahundan menyebabkan banyak perlekatan. Yang pada akhirnya bila tidak ditangani, dapat menyebabkan penerita meninggal karena ileus dan/atau inasisi. Penanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Bila tumor sangat membesar, biasanya dilakukan salpingo-oovorektomi. Pengangkatan dilakukan dengan hati hati supaya dinding kista tidak sobek dan menyebabkan musinnya keluar yang dapat menyebabkan pseudomiksoma peritonei. 3) Kista Endometrioid Permukaan kista licin, dengan letak umumnya unilateral. Pada dinding terdapat satu lapisan sel sel yang menyerupai lapisan epitel endometrium. 4) Tumor Brenner Tumor Brenner merupakan satu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan, biasanya pada pre-postmenopause. Frekuensi kejadian 0,5% dari semua tumor ovarium. Besar tumor ini beragam, dari yang kecil hingga yang beratnya beberapa kilogram. Merupakan tumor unilateral. Bila dibelah, berwarna kuning muda menyerupai fibroma. Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala klinik yang khas. Terapi terdiri atas pengangkatan ovarium. Bila ada tanda tanda keganasan dilakukan salpingo-oovorektomi bilateralis dan histerektomi totalis.  Tumor Stroma Sex-Cord Diduga tumor jenis ini berasal dari mesenkim gonad seperti sel granulose, sel theca, fibroblast sel Leydig dan sel Sertoli, yang potensial mampu mendiferensiasi ke dalam struktur gonad laki laki dan wanita. Sehingga

[Type text]

[Type text]

tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda tanda maskulinisasi atau feminisasi pada penderitanya. Tumor ini tidak dipengaruhi oleh umur, sehingga wanita umur berapapun bisa terkena. Pada remaja gejala klinik berupa amenorea sekunder. Nyeri perut dan terasa begah. Pada dewasa, menometroragi dan perdarahan postmenopause merupakan gejala yang paling sering.Penanganannya dilakukan reseksi surgical.  Tumor sel germinal (Germ cell tumours) Tumor ini berasal dari sel germinal dan derivatnya. Jarang dijumpai, hanya 15-20% dari seluruh tumor ovarium. 1) Disgerminoma Paling umum dari kelompok tumor sel germinal. Merupakan homolog dari seminoma testis. Mengenai wanita pada usia reproduksi dan sangat radiosensitive dan dapat muncul selama masa kehamilan. Permukaan tumor rata, konsistensi kenyal kecuali di bagian yang mengalami degenerasi. Berwarna sawo matang sampai keabu abuan. Tidak menunjukkan gejala klinis yang berarti. Bila letaknya unilateral dan kapsul masih baik, dapat ditangani hanya dengan USO (unilateral Salpingo Ovorectomy). 2) Tumor sinus endodermal Berasal dari yolk sac atau saccus vitellinus. Umumnya ditemukan pada wanita muda dan sangat ganas. Prognosa kurang baik karena jarang yang dapat bertahan hidup lebih dari 6-18 bulan sejak diagnose ditegakkan dan ditangani. Gambaran mikroskopiknya terdapat reticulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) ditengahnya. Sinus tersebut terdiri atas pembuluh darah ditengahnya dikelilingi oleh sel sel kuboid. 3) Teratoma ovarii Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten. Bentuk yang benign merupakan tumor yang relative banyak ditemukan pada wanita yang lebih tua. Sedangkan teratoma yang maligna jarang ditemukan. Teratoma ovarii bisa ditemukan dalam bentuk kistik maupun solid.

[Type text]

[Type text]

Bentuk kistik ini disebut kista dermoid yang bersifat jinak. Pada kista dermoid struktur ektodermal seperti epitel kulit, rambut, gigi dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak Nampak lebih menonjol daripada elemen endoderm dan mesoderm. Tidak ada ciri yang khas pada kista dermoid. Dinding kista terlihat putih keabu abuan, dan agak tipis. Konsistensi kenyal namun dibagian lain terasa padat. Terapi dengan pengangkatan, biasanya dengan seluruh ovarium. Teratoma yang ganas biasanya ditemukan pada anak anak dan penderita pada masa pubertas. Tumor ini tumbuh cepat dan prognosanya buruk. Pada pemeriksaan klinik ditemukan tumor disamping uterus, kadang disertai perdarahan dari uterus dan ascites. Tumor sering bilateral, meyebar ke daerah disekitarnya hingga ketempat diluar rongga panggul.terapi dilakukan pembedahan dengan khemoterapi sebelum dan sesudahnya.  Karsinoma ovarium metastatic Ovarium merupakan alat tubuh yang paling sering dikenai metastasis dibanding dengan alat kelamin yang lain. Tumor primernya biasanya berasal dari karsinoma alat tubuh pelvis lain melalui saluran limfe atau per continuitatum, atau dari karsinoma dari saluran pencernaan bagian atas, yaitu lambung, saluran empedu dan pancreas. Tumor ini disebut tumor Krukenberg, yang mempunyai gambaran mikroskopik khas berupa sel sel yang menyerupai cincin signet ditengah tengah stroma. Karsinoma ini biasanya bilateral dan solid karena sifat keganasannya. Karena itu ada baiknya bila menyelidiki juga adanya kemungkinan tumor ganas primer ditempat lain.

[Type text]

[Type text]

Bab III Aspek radiologis

Dalam banyak kasus, kondisi yang sebenarnya dari tumor jarang dapat ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinik. Karena itu diperlukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium untuk memeriksa tumor marker atau pemeriksaan radiologis seperti USG (Ultra Sonography), atau CTscan. Pemakaian USG dan CTscan dapat member informasi yang berharga mengenai ukuran tumor dan perluasannya sebelum dilakukan pembedahan. Walau laparotomi ekploratif disertai biopsy potong beku (frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostic paling berguna untuk mendapat gambaran yang sebenarnya mengenai tumor ovarium dan perluasannya serta untuk menentukan strategi penanganan selanjutnya. Tumor epitelial cenderung kistik dan padat di pemeriksaan morfologis kotor, dan jenis sel mereka tidak dapat dibedakan berdasarkan penampilan mereka di MR imaging, CT, atau ultrasonografi (US) (6-8). Namun, beberapa fitur yang dapat membantu dalam membedakan mucinous dari tumor serous (lihat Tabel 2) (6-10). Cystadenoma serosa jinak, merupakan tumor yang bermanifestasi sebagai massa kistik unilocular atau multilocular dengan atenuasi CT homogen atau MR imaging intensitas sinyal locules, dinding biasa tipis atau septum, dan tidak ada vegetasi endocystic atau exocystic (lihat Gambar 1). Sebuah tumor yang bermanifestasi sebagai massa kistik multilocular yang memiliki dinding biasa tipis dan septa atau yang mengandung cairan atenuasi yang berbeda atau intensitas sinyal tetapi tidak memiliki vegetasi endocystic atau exocystic dianggap sebagai Cystadenoma mucinous jinak (Gambar 2). badan Psammoma (kalsifikasi) terlihat pada analisis histologis pada 30% dari tumor ganas serosa. Bilateralitas dan carcinomatosis peritoneal terlihat lebih sering pada serosa

[Type text]

[Type text]

daripada di cystadenocarcinomas mucinous (Gambar 3, 4) . adenokarsinoma Mucinous bisa pecah dan berhubungan dengan pseudomyxoma peritonei (Gambar 5) Struktur papiler merupakan cirri khas dari beberapa neoplasma epitel ovarium. Identifikasi proyeksi papiler pada studi imaging penting karena mereka adalah prediktor terbaik dari suatu neoplasma epitel dan mungkin berkorelasi dengan agresivitas tumor. proyeksi papiler biasanya absen dalam cystadenomas jinak, jika mereka hadir, mereka umumnya kecil. proyeksi papiler yang berlimpah pada tumor ganas epitel dengan potensi rendah dan sering hadir dalam karsinoma invasif, tetapi penampilan kotor tumor didominasi oleh komponen padat. A CT sebelumnya dan studi MR imaging ditemukan proyeksi papiler dalam 13% dari neoplasma jinak, 67% dari neo rendah berpotensi ganas67% of lowmalignant-potential neoplasms, and 38% of malignant neoplasms (16). Pencitraan temuan yang mengarah pada tumor ganas termasuk dinding, tebal tidak beraturan; septa tebal; proyeksi papilari, dan komponen jaringan lunak besar dengan nekrosis (10). temuan lebih lanjut mengenai invasi organ panggul, implan (peritoneal, omentum, mesenterika), ascites, dan meningkatkan kepercayaan diri adenopati diagnostik untuk keganasan (Gambar 3). Endometrioid Carcinoma endometrioid karsinoma mewakili sekitar 10% -15% dari seluruh karsinoma ovarium. Mereka hampir selalu ganas. Sekitar 15% -30% terkait dengan karsinoma endometrium sinkron atau hiperplasia endometrium (11,12). Meskipun jarang, karsinoma endometrioid adalah neoplasma ganas yang paling sering timbul dari endometriosis, diikuti oleh karsinoma sel jernih (18,19). Bilateral keterlibatan terlihat pada 30% -50% dari kasus (11,12). Imaging temuan yang spesifik dan termasuk massa, besar kistik kompleks dengan komponen padat. penebalan endometrium juga dapat dilihat pada pencitraan (Gambar 8) (6). Karsinoma clear Sel karsinoma c;ear sel mewakili sekitar 5% dari karsinoma ovarium dan selalu ganas (12). Sebagian besar (75%) dari karsinoma sel yang jelas tahap I prognosis penyakit yang tampaknya lebih baik daripada kanker ovarium lainnya (20,21). Clear cell carcinoma bisa

[Type text]

[Type text]

terjadi pada pasien dengan endometriosis yang mengembangkan kanker ovarium. Sebuah endometrioma besar dengan komponen padat menunjukkan keganasan dan harus dihapus (11,12). Temuan pencitraan umum pada karsinoma sel jernih termasuk kista unilocular atau besar dengan tonjolan padat (Gambar 9). Margin kista hampir selalu mulus, dan sinyal intensitasnya pada gambar T1-tertimbang MR bervariasi dari rendah sampai sangat tinggi. Para tonjolan padat sering baik bulat dan sedikit jumlahnya (21). Temuan ini menunjukkan, tetapi tidak spesifik untuk, tumor ganas. Walaupun temuan ini kemungkinan besar menunjukkan tumor serous dengan potensi ganas rendah atau kistadenokarsinoma serous, diagnosis diferensial harus mencakup cear cell ca.

Tumor Brenner Brenner tumor terdiri dari sel-sel transisi dengan stroma padat. Mereka mewakili sekitar 2% -3% dari tumor ovarium dan jarang ganas. Brenner tumor biasanya kecil (<2 cm) dan menemukan kebetulan, tapi pasien yang terkena mungkin hadir dengan gamblang massa atau sakit. tumor Brenner berhubungan dengan tumor ovarium lain dalam 30% kasus (8,22,23). tumor Brenner nyata sebagai massa kistik multilocular dengan komponen padat atau sebagai massa, sebagian besar kecil padat (Gambar 10). Pada CT, komponen padat dari massa yang agak atau sedang ditingkatkan. Pada pencitraan MR T2-tertimbang, stroma fibrosa padat menunjukkan intensitas sinyal bawah sama dengan yang fibroma. kalsifikasi Ekstensif amorf sering hadir dalam komponen padat (22,23).

germ Cell Tumor Tumor asal sel germinal adalah kelompok yang paling umum kedua neoplasma ovarium, yang mewakili 15% -20% dari semua tumor ovarium. Kelompok ini termasuk tumor teratoma matang, teratoma belum menghasilkan, dysgerminoma, tumor sinus endodermal, karsinoma embrional, dan koriokarsinoma (9,24). Dari semua tumor sel benih, hanya teratoma dewasa adalah jinak, namun sejauh ini merupakan lesi yang paling umum di grup ini. tumor ganas sel

[Type text]

[Type text]

germinal umumnya besar dan spesifik dengan penampilan pencitraan kompleks namun didominasi padat. Peningkatan kadar serum-fetoprotein dan human chorionic gonadotropin

(HCG) juga dapat membantu menentukan diagnosis (24-26). Teratoma mature teratoma dewasa adalah tumor ovarium jinak yang paling umum pada wanita kurang dari 45 tahun. Teratoma ini terdiri dari jaringan dewasa dari dua atau lebih lapisan sel germinal embrio. Pada pemeriksaan patologis kotor, teratoma kistik dewasa adalah unilocular, dan dalam 88% kasus, mereka penuh dengan bahan sebaceous dan dibatasi oleh epitel skuamosa (25). folikel rambut, kelenjar kulit, otot, dan jaringan lain terletak dalam dinding. Biasanya ada tonjolan mengangkat proyeksi ke rongga kista dikenal sebagai bintil Rokitansky. Sebagian besar rambut biasanya muncul dari tonjolan ini. Ketika tulang atau gigi yang hadir, mereka cenderung berada di dalam ini bintil (25,26). Pada setiap modalitas pencitraan, teratoma dewasa menunjukkan temuan spektrum yang luas, mulai dari murni kistik (Gambar 11), untuk massa dicampur dengan semua komponen dari tiga lapisan germinal sel (Gambar 12, 13), untuk massa noncystic terdiri didominasi lemak (Gambar 14). Temuan AS di teratoma kistik dewasa bervariasi dari lesi kistik dengan tuberkulum padat Echogenic (Rokitansky bintil) memproyeksikan ke dalam lumen kista, untuk massa Echogenic difus atau sebagian dengan bidang Echogenic biasanya menunjukkan redaman suara karena bahan sebaceous dan rambut dalam kista rongga (Gambar 12), ke beberapa tipis, band Echogenic disebabkan oleh rambut di rongga kista (26-28). Steker dermoid ini Echogenic, dengan membayangi karena jaringan adiposa atau kalsifikasi dalam steker, atau untuk rambut yang timbul dari itu (26). Pada CT, redaman lemak dalam kista, dengan atau tanpa kalsifikasi di dinding, adalah diagnostik untuk teratoma kistik dewasa (Gambar 12b) (, 29 30). Pada pencitraan MR, komponen sebaceous kista dermoid telah sangat intensitas sinyal tinggi pada gambar T1-tertimbang mirip dengan lemak retroperitoneal. Intensitas sinyal dari komponen sebaceous pada gambar T2-tertimbang adalah variabel, biasanya dekat bahwa lemak (Gambar 13c) (26,30).

[Type text]

[Type text]

Mature cystic teratoma mungkin terkait dengan komplikasi dari torsi, pecah, atau degenerasi ganas (26,31). Tumor bisa pecah, menyebabkan kebocoran isi sebaceous cair ke peritoneum dan menyebabkan peritonitis granulomatosa (26). Dikurangi bentuk umum dari teratoma dewasa adalah jenis monodermal, yang meliputi struma ovarii (dalam jaringan tiroid yang jatuh tempo lebih dominan) dan carcinoids (26).

imatur Teratoma imatur teratoma mewakili kurang dari 1% dari semua teratoma dan berisi jaringan belum dewasa dari ketiga lapisan sel germinal (24,26). Tumor pemogokan selama 2 dekade pertama kehidupan. teratoma jinak dewasa harus dibedakan dari ganas, teratoma belum dewasa, yang memiliki komponen padat menonjol dan mungkin menunjukkan nekrosis internal atau perdarahan. elemen jaringan dewasa yang serupa dengan yang terlihat pada teratoma kistik dewasa yang selalu hadir (Gambar 15) (24,26). Radiologic pemeriksaan menunjukkan massa, besar kompleks dengan komponen kistik dan padat serta kalsifikasi tersebar, sebaliknya, pengapuran di teratoma matang terlokalisir untuk nodul mural (24). fokus kecil lemak juga terlihat pada teratoma belum menghasilkan. Tumor ini tumbuh dengan cepat dan sering menunjukkan perforasi kapsul. Kapsul tumor tidak selalu didefinisikan dengan baik (Gambar 16) (26).

Dysgerminoma Dysgerminoma dalam bentuknya yang murni tidak terkait dengan sekresi hormon endokrin. Namun, sel-sel raksasa sinsitiotrofoblas, yang menghasilkan HCG, yang hadir dalam 5% dari dysgerminomas dan dapat menyebabkan peningkatan kadar HCG serum. Kalsifikasi mungkin ada dalam pola berbintik-bintik (32). Temuan pencitraan Karakteristik termasuk multilobulated massa padat dengan septa fibrovascular menonjol (Gambar 17). The, Anechoic rendah intensitas sinyal, atau daerah rendah atenuasi tumor merupakan nekrosis dan perdarahan (Gambar 18)

[Type text]

[Type text]

Endodermal Sinus Tumor Tumor bermanifestasi sebagai massa, besar panggul kompleks yang membentang ke perut dan berisi komponen padat dan kistik (Gambar 19). Daerah kistik terdiri dari garis epitel kista diproduksi oleh tumor atau hidup bersama teratoma matang. Tumor ini tumbuh pesat dan memiliki prognosis buruk. pasien yang terkena memiliki kadar meningkat. Tumor sel granulosa Temuan Pencitraan dalam dewasa tumor sel granulosa ovarium sangat bervariasi dan berkisar dari massa padat, untuk tumor dengan berbagai tingkat perubahan hemoragik atau fibrosis, untuk lesi kistik multilocular (Gambar 20), untuk tumor kistik sepenuhnya. intratumoral perdarahan, infark, degenerasi berserat, dan sel-sel tumor tidak teratur diatur telah menghasilkan heterogen tumor padat (37,38). Berbeda dengan neoplasma epitel, tumor sel granulosa tidak memiliki proyeksi papiler intracystic, memiliki kecenderungan kurang untuk pembibitan peritoneal, dan terbatas pada ovarium pada saat diagnosis. efek estrogenik pada rahim dapat bermanifestasi sebagai pembesaran rahim atau sebagai penebalan endometrium atau perdarahan (Gambar 21) Fibrothecoma fibroma ovarium penting dari sudut pandang pencitraan karena mereka muncul sebagai massa padat, sehingga meniru neoplasma ganas. Mereka berhubungan dengan asites atau sindrom Meigs (7,9). AS menunjukkan massa hypoechoic homogen dengan bayangan akustik posterior. Namun, spektrum yang luas dari fitur AS terlihat, dan dalam kebanyakan kasus munculnya tumor spesifik (41). CT menunjukkan tumor padat homogen dengan peningkatan tertunda (42). Karena isi berlimpah mereka kolagen, tumor ini memiliki intensitas sinyal yang rendah pada gambar T1-weighted MR dan sangat rendah intensitas sinyal pada gambar T2-tertimbang (Gambar 22). Temuan ini relatif diagnostik untuk fibroma (40). kalsifikasi padat sering dilihat (Gambar 22). Tersebar tinggi intensitas sinyal-area di massa mewakili edema atau degenerasi kistik (Gambar 23) (40,42). -fetoprotein

[Type text]

[Type text]

massa

ovarium

dengan

komponen berserat

termasuk

fibroma,

fibrothecoma,

cystadenofibroma, dan tumor Brenner. Komponen berserat dari massa cenderung memiliki intensitas sinyal yang sangat rendah pada gambar MR T2-weighted (7,9). leiomyomas rahim Pedunculated dan leiomyomas luas-ligamen sering muncul sebagai massa adnexal atau ovarium, biasanya dengan intensitas sinyal yang sangat rendah pada gambar MR T2tertimbang. mioma Subserosal disediakan oleh kapal dari arteri rahim yang tentu saja melalui miometrium berdekatan dan dapat muncul sebagai kapal yang campur antara miom dan rahim yang berdekatan. Sebaliknya, massa ovarium kemungkinan besar diberi makan langsung oleh arteri ovarium atau oleh ovarium cabang dari arteri uterus yang tentu saja di sepanjang saluran tuba. Pengamatan kapal antarmuka antara uterus dan massa adnexal tampaknya berguna dalam membedakan leiomyoma dari fibroma ovarium (Gambar 24) (43,44).

Sclerosing Tumor stroma Temuan Imaging termasuk sebuah massa besar dengan komponen kistik hyperintense dan komponen padat heterogen dengan menengah untuk intensitas sinyal tinggi pada gambar MR T2-tertimbang. Pada gambar kontras dinamis yang disempurnakan, tumor menunjukkan peningkatan perangkat awal dengan perkembangan sentripetal (Gambar 25). Peningkatan mencolok awal mencerminkan daerah selular dengan jaringan menonjol pembuluh darah mereka, dan area dari perangkat tambahan berkepanjangan di bagian dalam dari massa merupakan daerah hypocellular collagenous. Temuan ini dapat berguna dalam membedakan tumor stroma sclerosing dari fibroma dengan menunjukkan tidak adanya peningkatan kontras atau perangkat tambahan awal sedikit serta akumulasi tertunda bahan kontras pada gambar kontras dinamis disempurnakan Tumor ovarium metastatik Krukenberg tumor adalah tumor metastasis ke indung telur yang mengandung musinmensekresi "cincin meterai" sel-sel dan biasanya berasal dari saluran pencernaan (53). Diferensiasi antara karsinoma ovarium primer dan metastatik sangat penting sehubungan

[Type text]

[Type text]

dengan perawatan dan prognosis. Ada berbagai karsinoma metastasis ke indung telur yang dapat meniru tumor ovarium primer (52). Temuan Pencitraan dalam lesi metastasis yang spesifik, yang terdiri dari komponen dominan padat atau campuran daerah kistik dan padat (52). Namun, tumor Krukenberg menunjukkan beberapa temuan khas, termasuk massa kompleks bilateral dengan komponen padat hypointense (reaksi stroma padat) dan hyperintensity internal (musin) on T1- and T2-weighted MR images, respectively (Fig 28)

Bab IV Kesimpulan

Fitur Imaging kunci dalam Diferensial Diagnosis Munculnya pencitraan berkisar tumor ovarium dari kistik ke massa padat. Meskipun tumor ovarium memiliki fitur yang sama kunci klinis dan radiologis temuan, utama atau khusus yang hadir di setiap jenis tumor ovarium. 1. Cystadenoma serosa adalah tumor, berdinding tipis unilocular atau multilocular berisi cairan serous. Tumor ini sangat umum dan mungkin meniru kista fisiologis atau, kadangkadang, suatu teratoma kistik atipikal dewasa yang tidak memiliki karakteristik nodul mural eksentrik. 2. Cystadenoma Mucinous kurang umum, hampir selalu multilocular, dan mungkin besar. Dalam banyak tumor ini, penampilan MR imaging dan CT dari locules bisa berbeda sebagai akibat dari perbedaan dalam tingkat kandungan perdarahan atau protein.

[Type text]

[Type text]

3. Meskipun ada tumpang tindih dalam karakteristik morfologis dan fitur imaging yang sesuai bahwa dalam banyak kasus mencegah karakterisasi preoperative definitif sebagai jinak atau ganas, fitur yang sugestif tumor ganas epitel termasuk dinding, tebal tidak beraturan; septa tebal; proyeksi papilari, dan yang besar lembut -jaringan komponen dengan nekrosis. 4. tumor ovarium berhubungan dengan hiperplasia endometrium atau karsinoma termasuk karsinoma endometrioid, tumor granulosa sel, dan, kadang-kadang, thecoma atau fibrothecoma. 5. tumor padat ovarium yang memiliki intensitas sinyal yang sangat rendah pada gambar MR T2-tertimbang termasuk fibroma, tumor Brenner, dan, kadang-kadang, fibrothecoma. 6. Meskipun jarang, karsinoma endometrioid adalah neoplasma ganas yang paling umum yang muncul dari endometriosis, diikuti oleh karsinoma sel jernih. 7. Kehadiran opasitas lemak atau intensitas sinyal lemak di lesi ovarium sangat spesifik untuk suatu teratoma. Mature cystic teratoma kistik didominasi dengan kalsifikasi padat, sedangkan sebagian besar belum menghasilkan teratoma padat dengan fokus kecil bahan lipid dan kalsifikasi tersebar. 8. tumor ganas sel germinal termasuk dysgerminoma dan tumor sinus endodermal, antara lain. Ini adalah besar, sebagian besar massa solid yang lebih sering terjadi pada wanita muda (dekade kedua dan ketiga kehidupan). Dysgerminoma mungkin menunjukkan septa fibrovascular menonjol. penanda tumor Serum mungkin berguna dalam membuat diagnosis tumor ganas sel kuman. 9. tumor ovarium dengan meningkatkan porsi yang sangat padat, meskipun jarang, termasuk sclerosing tumor stroma, Sertoli-Leydig sel tumor, struma ovarii, dan cystadenofibroma. 10. tumor ovarium yang sering berhubungan dengan kalsifikasi termasuk tumor epitel serous, fibrothecoma, jatuh tempo atau teratoma belum matang, dan tumor Brenner. 11. Ketika bilateral massa ovarium kompleks terlihat, tumor ovarium metastasis dan tumor epitel serosa ovarium harus dipertimbangkan.

[Type text]

[Type text]

12. Ketika sebuah tumor ovarium menunjukkan temuan pencitraan yang tidak dapat dimasukkan di bawah satu jenis histologis (terutama dalam kasus-kasus teratoma ovarium), tumor tumbukan harus dipertimbangkan. Penampilan radiologis tumor seks kabel-stroma bervariasi dari massa, kecil padat ke massa, besar multicystic. Tumor sel granulosa biasanya besar, massa multicystic dengan komponen padat. Fibrothecomas, sclerosing tumor stroma, dan Sertoli-Leydig cell tumor massa biasanya padat. Fibromas nyata sebagai massa hypoechoic homogen dengan akustik membayangi posterior di AS dan memiliki intensitas sinyal yang sangat rendah pada gambar MR T2tertimbang. tumor stroma sclerosing memiliki porsi yang sangat meningkatkan. temuan radiologis tertentu mendominasi untuk setiap jenis tumor. Pengetahuan tentang fitur imaging kunci dari tumor ovarium memungkinkan diagnosis spesifik atau penyempitan besar diagnosis diferensial. Karakterisasi tumor ovarium dapat membantu dalam perencanaan operasi, baik eksplorasi atau laparoskopi eksisi, dan dapat membantu membedakan jinak dari tumor ganas sehingga menghindarkan manajemen yang tidak tepat.

[Type text]

[Type text]

Daftar Pustaka

http://www.rsna.org/CT and MR Imaging of Ovarian Tumors with Emphasis on Differential Diagnosis http://www.ajronline.com/ Preoperative Diagnosis of Ovarian Tumors with MR Imaging: Comparison with Transvaginal Sonography, Positron Emission Tomography, and Histologic Findings http://www.ultrasound-images.com/

[Type text]