Investigacin clnica

Vol. 4, No. 1 Enero-Abril 2001 pp 22-28

Evaluacin de pacientes con traumatismo raquimedular clnico y radiolgico

Dr. Diego de la Torre Gonzlez,* Dr. Jos Adolfo Prez Meave,** Dr. Jorge Gngora Lpez,* Dr. Vctor M. Huerta Olivares*
Palabras clave: Traumatismo raquimedular, diagnstico y tratamiento. Key words: Spinal trauma, diagnosis and treatment.

Resumen
Existen diversos mtodos para realizar la evaluacin clnica y radiolgica de los pacientes con traumatismo raquimedular. El objetivo de nuestro estudio es de correlacionar clnica y radiolgicamente el nivel de la lesin a nivel vertebral, conociendo si son lesiones completas o incompletas y la relacin con las fracturas vertebrales, con poco tiempo se logra una evaluacin clnica con 6 puntos utilizando la clasificacin de ASIA y de 5 puntos radiogrficos. Este mtodo nos da una evaluacin precisa del diagnstico, el pronstico, as como tambin de un diseo adecuado de la teraputica a seguir. Se ha realizado hasta el momento una evaluacin integral, clnica y radiogrfica en 29 pacientes con traumatismo raquimedular, en este protocolo de estudio que inici en enero de 1999 y terminar en diciembre de 2000, en el Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Jurez de Mxico, SSA. Sin contar con una amplia experiencia, ya que nuestro Servicio no slo capta pacientes traumatolgicos, no impide que se realice una evaluacin integral diagnstica para ofrecer un tratamiento rpido y efectivo, evitndose un agravamiento de los daos neurolgicos y msculo esqueltico.

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Abstract
There are different methods to assess clinically and radiologically the status of patients with spinal trauma. The purpose of the study was the correlate clinically and radiologically the level of the injury on the spine, to learn weather the injury was complete or not and their relation to vertebral fractures. In short clinical evaluation was achieved using six parameters of the ASIA classification and 5 radiographic parameters. There method provides an accurate evaluation of the diagnosis, outcome and an adequate design the therapy to be instituted. Up to date in a study that started on January 1999, and that will come to an end on December 2000, in the Orthopaedics Clinic at Hospital Jurez de Mxico. We

* Mdico Adscrito al Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Jurez de Mxico. ** Mdico Residente del 3er ao de la especialidad de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Jurez de Mxico.

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have performed a complete evaluation, clinical and radiological of 29 patients with spine trauma. Regardless of the level of experience (since our clinic not only deals with trauma patients), the method does not prevent a complete diagnostic evaluation form being performed, and then allows an effective and fast treatment, which prevents worsening of skeletal and neurologic damage.

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Introduccin

Los traumatismos raquimedulares cada da son ms frecuentes, por accidentes de trabajo, automovilsticos, por agresiones a la integridad fsica, etc. Lo que nos cre la necesidad de unificar criterios de anlisis con otras instituciones para llegar a un diagnstico clnico y radiolgico. Identificndose datos patolgicos y agrupndolos. Para integrar clasificaciones que faciliten las labores del mdico y as llegar a un diagnstico e instaurar un tratamiento rpido. Las normas para la clasificacin neurolgica de pacientes con lesin medular espinal, estn dadas por la Asociacin Americana de lesiones medulares (ASIA). En lesiones incompletas, existe un grado de preservacin de la funcin motora y sensitiva en uno de los segmentos por debajo del nivel neurolgico

de la lesin. En lesiones completas, tenemos zona de preservacin parcial, que puede incluir hasta tres segmentos caudales al nivel neurolgico de la lesin. El nivel esqueltico se valora por medio del examen radiolgico o por TAC e IRM.

Material y mtodos
Es un estudio prospectivo, que se efecta en el Hospital Jurez de Mxico; inici en enero de 1999, y que terminar en diciembre de 2000, presentamos los resultados parciales hasta junio de 2000, de 29 pacientes con el diagnstico de traumatismo raquimedular. Fueron evaluados 10 pacientes del sexo femenino y 19 pacientes del sexo masculino, con edades entre los 18 y los 69 aos, con un promedio de edad de 45 aos. Todos los pacientes fueron admitidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Jurez de Mxico.

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Cuadro I. REAS SENSITIVAS C2 Protuberancia occipital C3 Fosa supraclavicular C4 Borde superior de articulaciones acromio-clavicular C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Borde lateral de la fosa anterocubital Dedo pulgar Dedo medio Dedo meique Borde medial (ulnar) de la fosa anterocubital Apex de la axila Tercer espacio intercostal Cuarto espacio 1C (pezones) Quinto espacio (entre T4 y T6) Sexto espacio 1C (Xifoesternn) Continuacin del sptimo espacio 1C hacia la lnea media (mitad del trayecto entre T6 y T8) T8 Continuacin del octavo espacio 1C hacia la lnea media (mitad del trayecto entre T6 y T10) T9 T10 T 11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-5 Continuacin del noveno espacio 1C hacia la lnea media (mitad del trayecto entre T8 y T10) Continuacin del dcimo espacio 1C hacia la lnea media (ombligo) Continuacin del undcimo espacio 1C hacia la lnea media (mitad del trayecto entre T10 y T12) Ligamento inguinal en regin de la arteria femoral Un tercio de la distancia entre T12 y L2 Tercio medio anterior del muslo Cndilo femoral izquierdo Maleolo interno Dorso del pie a nivel de tercera articulacin metatarsofalngica. Borde externo del taln Lnea media de la fosa popltea Tuberosidad isqumica rea perianal (se toma como un solo nivel)

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Cuadro II. Escala de graduacin motora: (Para evaluar la fuerza muscular) 0 1 2 3 4 Ausente Trazas Pobre Regular Bueno Parlisis total. Contraccin palpable o visible. Movimiento activo con la gravedad eliminada. Movimiento activo contra la gravedad. Movimiento activo, contra gravedad y pequeas resistencias.

5 Normal

Los pacientes fueron evaluados clnica y radiogrficamente. La forma de evaluacin es por medio de un sistema de calificacin que consiste de 6 puntos clnicos y 5 puntos radiolgicos.

3. Msculos claves para la clasificacin del nivel motor, cuadro III. 4. Marcador del ndice motor (MIM), cuadro IV. Cuando se utiliza correctamente, ofrece un sistema de resultados numrico para determinar cambios en la funcin motora, cada uno de los msculos claves se cataloga de acuerdo al grado de la escala. Otro msculo a evaluar, pero que no se marca numricamente es el diafragma, los dos se evalan por fluoroscopa sobre la base de los espacios intercostales, que descienden la cpula de los hemidiafragmas durante la inspiracin 2 o 3 espacios, que se considera normal. 5. Clasificacin de Frankel, cuadro V. 6. Uso clnico de las normas de clasificacin neurolgica de ASIA:

Puntos clnicos
1. Escala de evaluacin sensitiva: Se lleva a cabo por medio de los dermatomas en los cuales tambin se valoran los esfnteres, tanto anal como el vesical. Los niveles sensitivos deben ser determinados por las reas sensitivas claves y guindose en cualquier diagrama de dermatomas, cuadro I. 2. Escala de evaluacin motora Se lleva a cabo por medio de la evaluacin de la fuerza, cuadro II.

Debe incluir la siguiente informacin: Cuadro VI.

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En lesiones completas, cuadro VIa. En lesiones incompletas, cuadro VIb.

El sistema de clasificacin de las fracturas vertebrales, tiene como objeto usar y entender fcilmente el grado y tipo de lesin que tiene el paciente, tomando en cuenta los siguientes parmetros, cuadro VII.

Cuadro III. Msculos claves para la clasificacin del nivel motor El nivel motor se determina por medio del examen de los msculos clave que se dan a continuacin: Use el nivel sensitivo y el diafragma para ayudar a localizar el segmento neurolgico normal ms bajo. Flexores del codo (bceps, braquial y braquiorradial). Extensores de mueca (extensor carpo radial largo y corto). Extensores del codo (trceps). Flexores de los dedos-falange distal (flexor profundo). Intrnsecos de la mano (inteseos). Use el nivel sensitivo y el signo de beevor para localizar el segmento neurolgico normal ms bajo. Flexores de cadera (ileopsoas). Extensores de rodilla (cuadriceps). Dorsiflexores del pie (tibial anterior). Extensores del primer ortejo (extensor largo del primer ortejo). Flexores plantares (soleo y gemelos). Use el nivel sensitivo y esfnter anal para localizar el segmento neurolgico normal ms bajo.

C1-4 C5 C6 C7 C8 T1 T2-L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2-S5

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Cuadro IV. Marcador del ndice motor (MIM) Sistema de resultado numrico para documentar cambios en la funcin motora. Ilustracin de un examen normal. Segmento muscular Derecho Clave Izquierdo 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 50
Resultado mximo= 100 (resultado mximo posible).

C5 C6 C7 C8 T1 L2 L3 L4 L5 S1

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 50

1. Nmero de columnas lesionadas. Clasificacin de Francis Denis, que nos indica: si la lesin llega a la columna media, se considera inestable y por lo tanto el tratamiento ser quirrgico, figura 1. 2. El desplazamiento se valora: mayor de 25% y menos del 25% de la superficie de la plataforma vertebral, generalmente ms del 25% es quirrgico, tratando de hacer la reduccin del desplazamiento A.P. o lateral, figura 2. 3. La angulacin: obtener el porcentaje de angulacin de la superficie corporal para valorar estabilidad, tambin depende de la regin vertebral, se considera inestable:

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mayor de 11 cervical. mayor de 40 torcica. mayor de 25 lumbar, figura 3. 4. Compromiso: del canal se debe evaluar la ocupacin del canal en trminos de porcentaje aproximado, incluyendo el grado de dao neurolgico de acuerdo a la clasificacin de ASIA, figura 4. 5. Prdida de la altura: se debe evaluar tomando como modelo el nivel inmediato superior y anotar el porcentaje de prdida en el sitio de la lesin. Como se ver, tenemos datos para valorar la estabilidad de la columna y datos para valorar la disfuncin neurolgica acompaa de la escala de ASIA, que permite una correlacin que tiene aplicacin en la integracin diagnstica para normar el criterio de tratamiento. As mismo, se incluyeron a pacientes de ambos sexos con el diagnstico de trauma raquimedular y se excluyeron a pacientes que presentaban: a. b. c. d. Alteraciones del estado de conciencia. Amputaciones de tipo traumticas. Malformaciones musculoesquelticas. Poli-fracturados.

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Cuadro V. Clasificacin de Frankel para lesiones incompletas.

A. Completa

Ausencia de toda funcin motora y sensitiva por debajo de la zona de preservacin parcial.

B. Incompleta Sensibilidad preservada. Funcin motora voluntaria ausente. C. Incompleta Preservacin de funcin motora voluntaria, la cual es mnima y no es til funcionalmente. La mayora de los msculos, clave estn en menos de 3 grados. D. Incompleta Actividad motora funcional preservada por debajo de la lesin, la funcin motora voluntaria es til. Los msculos estn por lo menos en grado 3. E. Completo Retorno de toda la funcin motora y sensitiva, aunque pueden persistir reflejos anormales.

Resultados
Los niveles de lesin encontrados en el paciente valorados, corresponden a la siguiente frecuencia: - Columna lumbar - Columna torcica - Columna cervical 14 pacientes. 10 pacientes. 5 pacientes.

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Cuadro VI. Uso clnico de las normas de clasificacin neurolgica de ASIA Derecho Nivel sensitivo Nivel motor Marcador de ndice motor Marcador total del ndice motor Clasificacin de Frankel En completas (zona de preservacin parcial). Cuadro VIa En incompletas (clasificacin anatmica). Cuadro VIb Izquierdo

Cuadro VIa. En lesiones completas tenemos Zona de preservacin parcial (ZPP). Segmento sensitivo derecho e izquierdo Segmento motor derecho e izquierdo

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Puede incluir hasta tres segmentos caudales al nivel neurolgico de la lesin. Los segmentos con funcin disminuida se denominan como zona de preservacin parcial y la lesin es considerada como completa. Si se encuentra funcin ms all de un tercer segmento, la lesin es incompleta y el trmino ZPP no se utiliza.

Figura 1.

Cuadro VIb. Descripcin neuroanatmica de lesiones incompletas Las lesiones incompletas pueden ser clasificadas sobre la base de Sndromes Clnicos reconocidos como: Sndrome central de la mdula espinal Sndrome de Brown-Seguard Sndrome anterior de la mdula espinal Sndrome posterior de la mdula espinal Sndrome de cono medular Sndrome de cola de caballo

Tuvimos 3 pacientes que ingresaron por el Servicio de Urgencias, con datos de parapleja y un paciente con cuadripleja, con diagnstico de fractura de columna torcica y columna cervical, respectivamente. Su evolucin fue mala, porque no recuperaron la funcin neurolgica. Veinticinco pacientes que evolucionaron satisfactoriamente. Norma de clasificacin de ASIA: Ejemplo de lesin completa nivel C5 Derecho izquierdo Nivel sensitivo Borde lateral de la fosa anticubital Nivel motor 1 2 Marcador de ndice motor 5 5 Marcador total de ndice motor 5 5

Las lesiones asociadas: Trauma cerebral, lesiones de plexo o lesiones no neurolgicas, interfieren en el examen neurolgico completo y la clasificacin de Frankel y MIM no son aplicables.

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Clasificacin Frankel Zona preservacin parcial sensitiva Motor

E C7 C6 C7 C5

Idx Fractura de C5 con colapso vertebral ms del 30% de la superficie corporal e invasin al canal raqudeo ms del 25%.
Cuadro VII. La clasificacin se basa en: 1. Nmero de columnas lesionadas (clasificacin de F. Denis). 2. Desplazamiento (anterior y lateral). 3. Angulacin (xifosis medida por el ngulo de Konstman). 4. Compromiso del canal (incluye el grado de dao neurolgico de acuerdo a la clasificacin de ASIA. 5. Prdida de la altura.

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Figura 3.

Figura 2.

Figura 4.

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Tratamiento: Liberacin del canal raqudeo, estabilizacin anterior y posterior, con un resultado malo para la funcin. Ejemplo de lesin incompleta nivel L1 Derecho Izquierdo Nivel sensitivo L3 L3 Nivel motor 4 4 Marcador de ndice motor 48 48 Marcador total de ndice motor 5 5 Clasificacin Frankel A Clasificacin anatmica: Sndrome de cola de caballo. Fractura de columna lumbar L1: Compresin del 10%, e invasin al canal menos del 25%, fractura que involucra la segunda columna de Denis. Tratamiento: Se efectu estabilizacin por va posterior y artrodesis posterolateral con buen pronstico.

pital Jurez de Mxico, apegndose a las normas Internacionales de la Asociacin Americana de Lesiones Medulares, se ha facilitado la elaboracin de un diagnstico rpido, certero, adems que se puede dar un plan teraputico y un pronstico, evitndose agravamiento de los daos neurolgicos o msculo-esquelticos.

Referencias
1. Allen JRB, Ferguson R, Lehumann T et al. A mechanistic classification of closed indirect fractures ab dislocation of the lower cervical spine. Spine 1982; 7: 1-27. 2. Denis F. The three column spine classification of acute thoracolumbar spine injuries. Spine 1983; 8: 871-31. 3. Duffo Olvera. Nuevo sistema de clasificacin de fracturas en columna vertebral del Dr. Paul R. Meyer Jr. Revista Mexicana de Ortopedia y Trauma 1998; 12: 549-553. 4. Holdsworth F. Review article: Fractures, dislocation and fracture dislocations of the spine. J Bone and Joint Sup 1970; 52(A): 1534-51. 5. Magerl F. The Spine. AO Classification 1989; 5: 1-25. 6. William HD, Frederick M, Maynard JR. Normas para la clasificacin neurolgica de pacientes con lesin de la mdula espinal. Asociacin Americana de Lesiones Medulares (ASIA).

Conclusiones
Con el manejo del protocolo de evaluacin a pacientes con traumatismo raquimedular en el Hos-

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