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U.T.

I
Prof. Ellen Pozzetti Gouvêa 4º ano de enfermagem 2º bimestre

TRATAMENTO DE PACIENTES COM DISRITMIAS E PROBLEMAS DE CONDUÇÃO

IDENTIFICANDO AS DISRITMIAS
 2. 3. 4. 5.  7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

LOCAL DE ORIGEM NÓ SINUSAL ÁTRIOS NÓ ATRIOVENTRICULAR VENTRICULOS MECANISMOS DE FORM. RITMO NORMAL BRADICARDIA TAQUICARDIA DISRITMIA FLUTTER FIBRILAÇÃO COMPLEXOS PREMATUROS BLOQUEIOS

INTERPRETAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA ECG

Cada fase do ciclo cardíaco é refletida por traçados específicos na tela de um monitor ou em papel (fita) de gráfico de ECG; Para um ECG normal de 12 derivações necessitam de 10 eletrodos: Eletrodos nos membros: derivações I, II, III, aVR, aVL, aVF. Eletrodos no tórax: derivações V ( V1 a V6)

POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS
     

Eletrodos torácicos: 4º espaço intercostal borda esternal direito (V1) e esquerdo (V2), entre V2 e V4 (V3), linha hemiclavicular esquerda, ou seja 5º espaço intercostal (V4), linha axilar anterior na mesma altura de V4 (V5), linha axilar média no mesmo nível da V5 (V6)

POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS
    

Eletrodos dos membros São em forma de braceletes: Amarelo: braço esquerdo Verde: pé esquerdo Vermelho: braço direito Preto: pé direito

PAPEL

Deve ser quadriculado em 5mm o que equivale a 0,02s. Parafinizado, milimetrado.

ANÁLISE DO ECG
  

Traço horizontal: tempo e a freqüência; Traço vertical: amplitude ou voltagem; Deflexão positiva: traçado da onda se move p/ o ápice do papel; Deflexão negativa: traçado da onda se move p/ a parte inferior do papel.

ONDAS, COMPLEXOS E INTERVALOS

ONDA P: IMPULSO ELÉTRICO INICIA NO NÓ SINUSAL, E SE ESPALHA ATRAVÉS DOS ÁTRIOS = DESPOLARIZAÇÃO DA MUSCULATURA ATRIAL;
 

 

Onda P alargada (+ de 0,11 s.) ou alta apiculada = aumento do átrio esq. Ausência de ondas P antes do complexo QRS taquicardia ou parada cardíaca. Onda P em forma de dente de serra: flutter atrial. Ondas P pequenas e irregulares c/ freq. Maior que 350 p/ min.= fibrilação atrial.

ONDAS, COMPLEXOS E INTERVALOS

 

COMPLEXO QRS: ONDA Q DEFLEXÃO NEGATIVA, ONDA R DEFLEXÃO POSITIVA, S DEFLEXÃO NEG. = DESPOLARIZAÇÃO DA MUSCULATURA VENTRICULAR Complexo QRS alargado = condução intraventricular aberrante QRS em forma de M = bloqueio de ramo Onda delta: síndrome de pré-excitação (síndrome de Wolff-Parkinson-white).

ONDAS, COMPLEXOS E INTERVALOS

ONDA T: GERALMENTE DEFLEXÃO POSITIVA = REPOLARIZAÇÃO MUSCULAR VENTRICULAR Onda T apiculada e alta: isquemia miocardica, infarto, hiperpotassemia, hipertrofia ventricular esq. Onda T invertida = isquemia e infarto, pericardite.

ONDAS, COMPLEXOS E INTERVALOS

INTERVALOS PR: MEDIDO DESDE O INICIO DA ONDA P ATÉ O INICIO DO COMPLEXO QRS; Intervalo PR prolongado = bloqueio atrioventricular INTERVALO ST: FINAL DO COMPLEXO QRS ATÉ O INICIO DA ONDA T, Intervalo ST = NORMALMENTE É ISOELÉTRICO, SENDO QUE QUANDO ESTÁ SUPRADO É INFARTO E INFRADO É ISQUEMIA.

ISQUEMIA

ONDAS, COMPLEXOS E INTERVALOS

INTERVALO QT: TEMPO TOTAL DE DESPOLARIZAÇÃO E REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR, MEDIDO DESDE O INICIO DE Q ATÉ O FINAL DE T; INTERVALO TP: FINAL DA ONDA T E INICIO DA P DEVE SER ISOELÉTRICO. INTERVALO PP: RITMO E FREQUENCIA ATRIAL; INTERVALO RR: FREQUENCIA E RITMO VENTRICULAR.

DETERMINANDO A FREQÜÊNCIA

Ritmo regular: 1.500 dividido pelo nº de quadrados pequenos no intervalo RR Ritmo irregular: nº de intervalos em 6 segundos e multiplicá-los por 10, sendo que a cada 15 quadrados temos 3 segundos.

RITMO SINUSAL NORMAL

Impulso elétrico começa no nódulo sinusal e mantém ritmo e freqüência normais. Freq. Atrial a ventricular normal: 60 a 100 bpm; Ritmo normal

BRADICARDIA SINUSAL

 

Impulso em uma freq. baixa, porém iniciado no nódulo sinusal CAUSAS: sono, hipotermia, hipotireoidismo, vômito, dor intensa, emoções extremas, amiodarona, PIC aumentada. Freq. menos que 60bpm Ritmos normais

TAQUICARDIA SINUSAL

 

O nódulo sinusal cria o impulso porém com uma freq. mais rápida. CAUSAS: perda sanguinea aguda, anemia, choque, hiper ou hipovolemia, ICC, febre, ansiedade. Freq. Maior que 100bpm Ritmos normais

ARRITMIA SINUSAL

 

Impulso proveniente do no sinusal, porém, em ritmo irregular; Freq. 60 a 100bpm Ritmo irregular

COMPLEXO ATRIAL PREMATURO

  

Um único impulso elétrico começa no átrio antes do próximo impulso normal. CAUSAS: cafeína, álcool, nicotina, hipervolemia Freq. Pode ser normal ou taqui. Ritmos irregulares Onda P precoce com intervalo PR mais curto

FLUTTER ATRIAL

  

Freqüência atrial entre 250 e 400 bpm; Ritmo: regular; Onda P: dente de serra; Causa: dor torácica, dispnéia e pressão arterial baixa.

FIBRILAÇÃO ATRIAL

  

Contratura rápida e desorganizada da musculatura atrial com intervalo de tempo curto. Causa: idade avançada, cardiopatiavalvular, doença da artéria coronária, hipertensão, ingestão alcoólica. Freqüência: 300 a 600 bpm. Ritmo: altamente irregular. Onda P: imperceptível.

TAQUICARDIA ATRIOVENTRICULAR

  

O impulso é conduzido para uma área no nó AV, é e continuamente redirecionado para dentro da mesma área com uma freqüência muito rápida. Causa: cafeína, nicotina, hipóxemia, miocardiopatia. Freqüência: 150 a 250 bpm. Ritmo: regular. Onda P: geralmente muito difícil de discernir.

COMPLEXO VENTRICULAR PREMATURO

  

O impulso inicia em um ventrículo antes do próximo impulso sinusal. Causa: isquemia cardíaca ou infarto, febre, exercício intenso, taquicardia, acidose. Freqüência: depende do ritmo subjacente. Ritmo: irregular. Onda P: pode estar ausente ou na frente do QRS.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

   

Definida como três ou mais complexo ventricular precoce em série. Causas: doença da artéria coronária. Freqüência: 100 a 200 bpm. Ritmo: usualmente regular. Onda P: muito difícil de detectar.

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

   

Ritmo ventricular rápido, porém desorganizado, sem atividade atrial. Causas: choque elétrico. Freqüência: maior que 300 bpm. Ritmo: extremamente irregular. Obs: sem complexo QRS identificáveis, sendo a parada cardíaca e a morte iminentes.

ASSISTOLIA VENTRICULAR

QRS ausentes, embora as ondas Ps possam ficar aparentes por uma curta duração. Causa: hipóxia, acidose, deseqüilíbrio eletrolítico grave e overdose.

ANORMALIDADE DE CONDUÇÃO

Bloqueio atrioventricular, impulsos são conduzidos do nó atrioventricular para dentro dos ventrículos. Extra-sístole: batimento precoce podendo ser de origem sinusal ou atrioventricular.

ECG DE PACIENTE C/ MARCAPASSO
Presença de espícula do marcapasso, ou seja, traço vertical antes do inicio do estímulo de condução elétrica.

Os Marcapassos Cardíacos Artificiais(MP) são dispositivos eletrônicos de estimulação multiprogramável capazes de substituir impulsos elétricos e/ou ritmos ectópicos, para se obter atividade elétrica cardíaca a mais fisiológica possível. O MP é inserido no átrio ou ventrículo direito Pela veia jugular interna ou subclávia.

PIA

Pressão intra-abdominal normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar relacionada ao índice de massa corporal. Pressões acima de 15-20 mmHg podem causar redução do débito urinário, oligúria, hipoxemia, aumento da pressão respiratória e redução do débito cardíaco e pressões acima de 25 mmHg, opta-se muitas vezes pela descompressão cirúrgica.

PIA

A síndrome de hipertensão intraabdominal pode ser definida como uma elevação considerada da pressão intra-abdominal acima de 12 mmHg, adquirida por três mensurações realizadas com intervalos de 4 a 6 horas.

Indicações de PIA

      

Indicações da Mensuração da Pressão Intra-abdominal Trauma abdominal; Distenção abdominal; Dificuldade respiratória; Hipercapnia; Oligúria; Redução do débito cardíaco; Hipóxia

TÉCNICA

    

  

A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A mensuração da pressão intra-abdominal pode ser feita de forma direta ou indireta. Deve sempre ser medida em mmHg ao final da expiração. O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou agulha na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um manômetro de pressão. O método indireto é mais utilizado e é realizado através da pressão intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical de demora. Manter o paciente em posição supina; Injetar com uma seringa, através da sonda, 100 ml de soro fisiológico 0,9% diretamente na bexiga, Pinçar o equipo que está conectado a bolsa coletora de urina; Conectar um manômetro de pressão a um equipo e a uma agulha 40×12; Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do tubo (local de coleta de amostra de urina) que deverá estar com o equipo conectado e fechado; Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente; Aguardar a expiração do paciente; Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.

BIA

O balão intra-aórtico é um dos dispositivo de assistência ventricular mais utilizados em terapia intensiva. Esse dispositivo consiste de um catéter com um balão na sua extremidade distal, que é posicionado na aorta torácica descendente, imediatamente na porção distal do ponto onde se origina a artéria subclávia esquerda. Um cuidado importante que o enfermeiro intensivista deve ter, é no momento da escolha do tamanho do BIA. Este deve obedecer uma relação do tamanho do catéter X altura do paciente, evitando assim a inserção de um catéter maior que extensão da aorta e o risco de compressão das artérias renais no período de inflação do BIA. Essa relação encontra-se na embalagem do catéter.

BIA

O catéter é inserido pela artéria femural , sendo sua inserção semelhante a de um catéter venoso central. Ele funciona com o esquema de insuflação e deflação sincronizado ao ciclo cardíaco, ou seja, com o paciente monitorado ao equipamento (console), o BIA reconhece o traçado eletrocardiogáfico e coordena sua inflação e deflação conforme o programado (na onda R). O console (ao lado) é composto por um painel com tela, onde são registradas as ondas de pressão arterial média, eletrocardiograma e curvas de inflação e deflação do balão. Para que o BIA funcione sincronizado ao ciclo cardíaco, é necessário que o paciente esteje monitorado no console. O gás utilizado para inflar o catéter balão é o gás Hélio, armazenado em um torpedo dentro do aparelho. Exixtem 3 níveis de programação do BIA, que são:

BIA
Exixtem 3 níveis de programação do BIA, que são: 1:1 (a cada ciclo cardíaco, há um inflação e uma deflação do BIA); 2:1 ( para 2 ciclos cardíacos, há um inflação e uma deflação do BIA) 3:1 ( para 3 ciclos cardíacos, há um inflação e uma deflação do BIA), lembrando que o BIA pode também funcionar sincronizado a curva de pressão arterial média. Como o BIA é um dispositivo altamente invasivo, existem algumas contra- indicações ao seu uso:  1) Insuficiência aórtica; 2. Aneurismas (tóraco- abdominais); 3. Doença vascular periférica severa; 4. Lesão cerebral irreversível.

Assistência de Enfermagem
  

Manter o paciente em decúbito reto e dorsal, evitar manipulação excessiva do paciente, restringir o membro onde o catéter está inserido evitando que o paciente dobre a perna e ocorra a formação de pseudoaneurismas. A observação constante e intensiva do membro onde está inserido o catéter afim de afastar qualquer risco de trombose ou oclusão arterial. Manter a funcionabilidade correta do BIA, checando sempre a monitorização do paciente ao console, mantendo a funcionabilidade correta da curva de pressão arterial média, previnindo que o gás Hélio acabe e estar atento sempre a possíveis arritmias cardíacas.

Swan-Ganz
 

Swan-Ganz (cateterização da artéria pulmonar, dirigida pelo fluxo) O princípio da termodiluição, utilizado no cálculo do débito cardíaco, é uma extensão da diluição de indicador (no caso, um indicador térmico), na qual uma quantidade conhecida de indicador (ex.: frio) é injetada em um local especificado “corrente acima” (ex.: átrio direito) e o resultante efeito dilucional do indicador, ao misturar-se com sangue, numa localização “corrente abaixo” (ex.: termistor na artéria pulmonar), é medido, gerando uma curva de diferencial de temperatura,e a área abaixo desta curva é integrada.

Descrição do Catéter de Swan-Ganz Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas hemodinâmicas e é utilizado também para a medida da pressão venosa central (PVC) e colheita de exames de sangue. Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do catéter, permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas, direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar, pulmonar, durante a inserção, além da colheita de amostra do sangue venoso, misto, na artéria pulmonar. Via do balão (vermelha): auxilia na migração do cateter pela flutuação dirigida pelo fluxo, permitindo a medida da pressão

Indicações

O catéter de Swan-Ganz é um instrumento de monitorização diagnóstica e não uma modalidade terapêutica. Necessidade de avaliação das variáveis hemodinâmicas através das medidas seriadas e da monitorização da pressão atrial direita, pressão arterial pulmonar e/ou pressão capilar como nos casos de: Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do miocárdio(IAM); Complicações mecânicas do IAM; Infarto do ventrículo direito; Insuficiência cardíaca congestiva refratária (ICC); Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica; Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica, no grande queimado); Emergências médicas, como: Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), Sepse,intoxicação por drogas;insuficiência renal aguda; pancreatite necroemorrágica. Pacientes de alto risco intra e pós-operatório; Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas (ex.: estenose mitral);doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia); Choques de qualquer natureza.

      

  

Complicações

Em relação a passagem do catéter, podemos citar o risco de pneumotórax hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios de ramo direito ou até o bloqueio de ramo atrio ventricular total. A presença do catéter na circulação predispõe o paciente desenvolver infarto pulmonar, trombose venosa e complicações infecciosas. A lesão da artéria pulmonar, ou um de seus sub-ramos pode estar relacionada a migração distal do catéter ou a insulflação inadequada do balão.

Localização do Catéter de SwanGanz Após sua passagem, o catéter de SwanGanz deve permanecer locado na artéria pulmonar.

Materiais
           

Bandeja com duas cubas rim; Tesoura, pinça, porta-agulhas e bisturi; Povidine degermante e alcoólico (utilizar produto preconizado pelo SCIH do hospital); Campo estéril fenestrado; Gaze estéril, fio mononylon 3,0 Seringa de 10 ml, agulha 25X7 cm, lidocaína a 2% sem vasoconstrictor; Kit introdutor (seringa de 5 mL, agulha para punção, fio guia metálico, dilatador, introdutor e camisa protetora estéril) Catéter de termodiluição (catéter de Swan-Ganz) Kit de monitorização (transdutor único, extensão rígida, discofix com 3 torneiras) Soro fisiológico com 500 ou 1000 unidades de heparina Seringa com êmbolo protegido Material para curativo

Assistência de enfermagem
             

Posicionar os eletrodos para monitorização eletrocardiográfica, Deixar o paciente em posição de decúbito dorsal, Montar sistema de pressurização com heparina e soro fisiológico (volumes determinados pelo médico), Deixar o soro fisiológico heparinizado para posteriormente acoplar nas vias DISTAL e PROXIMAL do catéter, Montar o transdutor de pressão com técnica asséptica, Auxiliar na paramentação do médico, Montar material para passagem do catéter, Fornecer os materiais ao médico, Auxiliar na passagem do catéter fornecendo ao médico, informações sobre as curvas de pressão, Após o término da passagem do catéter, assegurar-se de que não há bolhas de ar no sistema, Verificar se as conexões entre catéter, equipos e torneiras de três vias estão bem adaptados, Realizar curativo no local da inserção do catéter conforme protocolo do SCIH Providenciar radiografia de tórax, Insulflar o balão apenas no momento de verificação da POAP, ou no momento de progressão do catéter. Uma observção importante ao enfermeiro intensivista é no momento de retirada do catéter, que deve estar o balão desinsulflado para que não ocorra traumas vaculares, Realizar as medidas hemodinâmicas ao menos uma vez por plantão, ou conforme as rotinas da instituição.

OHB

Oxigênio Terapia Hiperbárica; instalação de O2 puro, estando o individuo submetido a uma pressão maior que o normal, no interior de uma câmara hiperbárica. Tipos de camaras: monoplace e multiplace

Efeitos fisiológicos

 

Redução de bolhas: barotrauma, distensão gasosa intestinal, gangrena gasosa, embolia gasosa; Aumento de o2 no plasma; Aumento da deposição de colágeno nas feridas, diminuindo a força de tensão, e estimulando a neoformação vascular.

Indicação
      

Embolia gasosa; Doença descompressiva; Inalação de fumaça; Gangrena gasosa; Sindrome de Fournier; Infecções necrotizantes; Isquemia aguda

PIC

Pressão intra-craniana: deve ser monitorizada pois indica precocente uma hipertensão intracraniana; evita lesões iatrogênicas, premite drenagem de liquor; auxilia no prognóstico e tratamento. Monitorizada por cateter de fibra óptica ou com coluna de água. Posição do cateter: intraventricular, subaracnóide ou suddural

PIC
  3. 4.

Valor normal: 10mmhg Complicações: Infecção; Hemorragia;

Atualmente a enfermagem não é somente arte, mas uma ciência, pois baseia-se em princípios científicos. Para Wanda Horta a enfermagem tem três seres: - o ser enfermagem - o ser enfermeiro - o ser paciente.

Indicações
 

Glasgow menor que 09 TC anormal; Glasgow menor que 09 TC normal se 2 itens estiverem presentes: Idade maior que 40 anos; PAS menor que 90mmhg; Mecanismos de trauma

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