FEDERAO PORTUGUESA DE SURF

Utilidade Pblica Desportiva Despacho 49/94, de 9.9.1994

FICHA DE INSCRIO PARA ALUNO DE ESCOLAS 2011

(CERTIFICADAS PELA FEDERAO PORTUGUESA DE SURF)

PREENCHER COM LETRAS MAIUSCULAS

Federado N. Foto Escola

Nome Completo Nome de Ranking Endereo Cdigo Postal Email Telefone Data de Nascimento Nome do Pai Nome da Me B. I. ou C.C. n Natural de Observaes / -

Localidade Endereo http:// Telefone (Trab.) / Categoria em 2011 Telemvel

Emitido em Pas

Arquivo Federado 1 vez em

Modalidades pelas quais se federa em 2011:

SURF

BODYBOARD

LONGBOARD

SKIMBOARD

SKATE

Declaro que os dados acima so actuais e verdadeiros, e incluo o pagamento devido, pelo que solicito F.P.S., a validao da minha inscrio como federado, pelo ano de 2011, a partir desta data.

Data _________ , ____/____/_____

Assinatura ________________________

Carimbo da Escola
(obrigatrio)

Seguro Aulas de Companhia de Seguros Tranquilidade Aplice N. 0001286783 Prazo de Participao 8 Dias Morte ou Invalidez Permanente: 24.110,00 Euros / Despesas Mdicas ou Repatriamento at 4.020,00 Euros Franquia: 175 Euros

Exclusivo para menores Declaro que autorizo o meu educando acima mencionado, a inscrever-se na F.P.S e a praticar desporto e competio.

Nome: Emitido em ____/____/______ Arquivo Assinatura

B.I n.

Esta ficha de inscrio s e vlida 10 dias aps a recepo na sede da F.P.S. do processo completo: (Atestado Mdico + 1 Fotografia + Fotocpia do B.I. + cpia do B.I. do Encarregado de Educao (se menor) + 10 Euros para o Seguro Desportivo)-Estrangeiros enviar certificado de residncia em Portugal. S PARA REVALIDAES DEVER SER ENVIADO O CARTO DE FEDERADO DO ANO ANTERIOR OU ENTO MAIS 2 PARA EFECTUAR NOVO CARTO Sede: Av. Almirante Gago Coutinho, Complexo Desportivo Municipal de Ouressa 2725-320 Mem Martins / Sintra Tel.: 21 9228914 / Fax: 21 9228915 / Email: fps@surfingportugal.com / Net: www.surfingportugal.com