Format Pengkajian Ruang dirawat Tanggal MRS No.

Rekam Medik : Pringgodani : 6 April 2011 : 027 255 Identitas Penganggung Jawab Nama : Ny. S Umur : 55 tahun Jenis Kelamin : perempuan Pendidiakn : SD Pekerjaan : Swasta Alamat : Krxr Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung

N O 1.

A. IDENTITAS KLIEN Nama : Sdr. S Umur : 30 tahun Alamat : Krxr Pekerjaan : Swasta Pendidikan : Tamat SMP Status : Belum Menikah Dx. Keperawatan : Halusinasi Auditori Dx. Medis : F.20.8 (Non Definition Schizophrenia) I. Alasan MRS dan faktor presipitasi Sebelum masuk ruma sakit pasien mengamuk dan merusak barang-barang di rumah. Sebeluimnya klien pernah mengalami ganguan jiwa dan kali ini di rawat yang ke Sembilan,awal masuk tahun 2007 dan kambuh tahun 2009 sampai sekarang. Tidak ada riwayat keluarga yang ganguan jiwa.pengobatan sebelumnya belum maksimal. penyebabb kambuh terakir karna pasien tidak bias mencapai keinginanya yaitu menjadi kondektur bus. II. ANALISA DATA Nama : Sdr. S Umur : 30 tahun Data Fokus Masalah DS : DO : DS: Bila akan menjawab pertanyaan klien terdiam seolah- olah sedang merenung kemudian menjawab, jawaban belum selesai diutarakan klien diam lagi lalu meneruskan jawabannya dengan singkat Klien sering berbicara dan tertawa sendiri dengan suara pelan dengan memainkan tangannya seolah sedang menerangkan sesuatu sambil duduk menyendiri didepan ruangan atau tiduran diatas tempat tidur. Klien menolak bila diajak rehab dan mengelengkan kepala. Klien tidak mau bicara bila tidak diajak bicara dahulu. Klien lebih senang menyendiri dari pada berkumpul dengan berbincang- bincang dengan perawat atau dengan klien lainnya Suara klien lambat dan pelan bicaranya. Klien tiba-tiba sedih, dan terlihat ketakutan. Resiko kekerasan perilaku Klien mengatakan sedang berbicara dengan teman perempuannya yang sudah meningggal dan temannya tersebut sedang menceritakan cerita lucu. suara itu muncul terus menerus kecuali saat berbicara dengan orang lain. Klien mengikuti pembicaraan tersebut Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

Isolasi sosial

2 DO: DS:

3 DO:

Klien suka mengganggu tetangganya dan orang lain yang lewat di depan rumahnya sambil marah- marah dan tertkadang berusaha untuk memegang orang tersebut. Dirumah klien juga sering merusak dan melempari barang- barang dirumah Klien mengatakan mudah marah Pernah membanting dan merusak barang. Riwayat pernah mengganggu tetangganya.

III.

Diagnosa keperawatan

1. 2.
3.

Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar Isolasi Sosial : menarik diri Resiko perilaku kekerasan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama : Sdr. S Tgl SP Implementasi Jam 27/6 I pertemuan I membina hubungan saling percaya Jam mengidentifikasi jenis, isi, frekuensi, 09.00 waktu, situasi dan lama halusinasi mengajarkan kx mengontrol halusinasi dengan cara yang pertama : menghardik halusinasi menganjurkan kx memasukkan dalam Jadwal Kegiatan Harian

Evaluasi S : - kx mengatakan namanya S, lebih suka dipanggil W - kx mengatakan sering mendengar sesuatu seperti suara-suara orang yang mengajaknya mengobrol, seolah-olah sedang berbincang-bincang dengannya, suara-suara muncul setiap saat dia sedang sendiri atau melamun dan tidak bisa dihilangkan, biasanya sampai 30 menit - kx mengatakan bersedia belajar cara mengontrol halusinasinya O : - kx tampak berbicara sendiri - kx kooperatif dengan perawat dan dokter - kx tampak mempraktekkan cara menghardik A : - kx mampu mengungkapkan jenis, isi, frekuensi, waktu, situasi dan lama halusinasi - kx dapat mengenal dan dapat mempraktekkan cara menghardik dengan bantuan perawat P : K ; - Menganjurkan kx untuk berlatih menghardik bila menengar suara-suara - Memasukkan dalam Jadwal Kegiatan Harian P ; Evaluasi SP 1 S : kx mengatakan bahwa suara-suara itu masih sering terdengar O : kx mau mempraktekkan ulang cara mengontrol halusinasi dengan cara yang pertama A : kx dapat mempraktekkan cara menghardik secara mandiri

TT

27/6 Jam 13.00

SP I pertemuan 2

memberikan salam terapeutik mengevaluasi jadwal kegiatan harian kx

28/6 Jam 09.00 SP II pertemuan 1 28/6 jam 14.00 SP II Pertemuan 2 29/6 Jam 09.00 SP III Pertemuan 1 -

mengevaluasi cara mengontrol halusinasi yang pertama membantu kx memasukkan dalam jadwal kegiatan harian memberikan salam terapeutik mengevaluasi jadwal kegiatan harian kx melatih kx untuk mengontrol halusinasi dengan cara berbincangbincang dengan orang lain menganjurkan kx untuk memasukkan ke Jadwal Kegiatan Harian Kx memberikan salam terapeutik mengevaluasi jadwal kegiatan harian kx mengevaluasi cara mengontrol halusinasi yang kedua : bercakapcakap membantu kx memasukkan dalam jadwal kegiatan harian memberikan salam terapeutik mengevaluasi jadwal kegiatan harian kx melatih kx untuk mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas kegiatan terjadwal menganjurkan kx untuk memasukkan kegiatan aktivitas ke Jadwal Kegiatan Harian Kx memberikan salam terapeutik mengevaluasi jadwal kegiatan harian kx mengajarkan kx menggunakan obat dengan prinsip 5 B menganjurkan kx untuk memasukkan kegiatan aktivitas ke Jadwal Kegiatan Harian Kx

P : K ; Menganjurkan kx untuk menghardik bila suara-suara terdengar - menganjurkan kx memasukkannya dalam jadwal kegiatan harian kx P ; Evaluasi SP 1 Lanjutkan SP 2 S : - kx mengatakan bahwa suara-suara itu masih muncul tapi tidak sesering kemarin - kx mengatakan bersedia belajar mengontrol halusinasi dengan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain O : kx nampak mencoba mempraktekkan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain A : kx belum dapat mempraktekkan cara mengontrol halusinasi yang ke-2 P : K; - Memotivasi kx untuk bercakap-cakap dengan orang lain - Membantu kx memasukkan dalam Jadwal Kegiatan Harian P ; Evaluasi SP 1 dan 2 S : - kx mengatakan suara-suara itu masih terdengar - kx mengatakan masih mencoba mempraktekkan cara mengontrol halusinasi yang kedua O : - kx nampak mempraktekkan ulang cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan salah satu perawat A : kx dapat mempraktekkan cara mengintrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan perawat P : K ; - Menganjurkan kx bercakap-cakap dengan orang lain - Membantu kx memasukkan dalam Jadwal Kegiatan Harian kx P ; evaluasi SP 1, 2 Lanjutkan SP 3 S : - kx mengatakan suara-suara sudah jarang terdengar - kx mengatakan bersedia belajar mengontrol halusinasi ketiga dengan melakukan aktivitas terjadwal O : - kx kooperatif - kontak mata ada - kx tampak mencoba mempraktekkan aktivitas terjadwal (merapikan tempat tidur) A : Kx mampu mendemonstrasikan cara merapikan tempat tidur P : K ; Anjurkan kx mencoba melakukan kegiatan lain P ; Evaluasi SP 1, 2, 3 Lanjukan SP 4 S : - kx menatakan suar-suaru sudah semakin jarang terdengar - kx mengatakan bersedia belajar menggunakan obat dengan prinsip 5 B O : - kx kooperatif - kontak mata ada - kx tempak berusaha menghafal menggunakan obat dengan prinsip 5 B A : kx mampu menjelaskan ulang mengunakan obat dengan prinsip 5 B P : K ; Anjurkan kx untuk selalu meminum obat dengan prinsip 5 B P ; Evaluasi SP 1, 2, 3, dan 4

30/6 Jam 09.00

SP IV Pertemuan 1