1570

PARTEA A NOUA Bolile sistemului respirator

ncercarea de a aprecia starea funciei ventilatorii a unui pacient aflat n criz pe baza examenului clinic poate fi extrem de riscant i indicatorii clinici ar trebui s fie tratai cu toat nencrederea. De aceea, la pacienii cu suspiciune de hipoventilatie alveolar trebuie s fie msurat tensiunea gazelor sanguine arteriale. EXAMEN CLINIC Simptomele astmului constau din triada: dispnee, tuse i wheezing, ultima fiind adesea considerat sine qua non. n formele cele mai tipice, astmul este o afeciune episodic si toate cele trei simptome coexist. La nceputul atacului, pacientul are o senzaie de constricie toracic, de obicei nsoit de tuse neproductiv. Respiraia devine audibilhritoare, iar wheezing-ul devine proeminent n ambele faze ale respiraiei, expirul se alungete i pacienii au frecvent tahipnee, tahicardie si o uoar hipertensiune sistolic. Plmnii devin rapid hiperinflai, iar diametrul anteroposterior al toracelui crete. Dac criza este sever sau prelungit, zgomotele respiratorii (murmurul vezicular) pot disprea, iar wheezing-ul capt o tonalitate foarte nalt. Apoi, muchii accesori respiratori intr n aciune si treptat apare pulsul paradoxal. Aceste dou semne s-au dovedit extrem de valoroase pentru a indica severitatea obstruciei. Atunci cnd oricare dintre aceste semne este prezent, funcia pulmonar are tendina s fie mult mai afectat dect n absena lor. Este important de notat apariia pulsului paradoxal n condiiile generrii unor presiuni negative intratoracice crescute. Astfel, dac respiraia pacientului este superficial, acest semn i/sau folosirea muchilor accesori pot fi absente, chiar dac obstrucia este foarte sever. Celelalte semne si simptome din astm reflect mai puin exact alterrile fiziologice care sunt prezente, ntr-adevr, dac dispariia acuzelor subiective sau chiar a wheezing-ului este folosit ca punctul final n care terapia crizei de astm trebuie terminat, se va pierde un rezervor imens de boal rezidual. Terminarea unui episod este frecvent marcat de tuse cu expectoraie groas, filant, care adesea ia forma cilor aeriene distale (spiralele Curschmann) i care la examenul microscopic are frecvent eozinofile si cristale CharcotLeyden. n situaiile extreme, wheezing-ul se poate ameliora semnificativ sau chiar poate disprea complet, tuea poate deveni total ineficient i pacientul ncepe s aib un tip particular de respiraie ntretiat. Aceste semne implic o cretere a cantitii de mucus n cile respiratorii i anun iminena sufocrii. Poate fi necesar asistarea mecanic a ventilaiei. Uneori, n accesele astmatice pot aprea atelectazii, prin uscarea i ngroarea secreiilor din cile respira torii. Alte complicaii, precum pneumotoraxul spontan si/ sau pneumomediastinul, sunt rare. Mai puin caracteristic, un pacient astmatic poate acuza episoade intermitente de tuse seac, neproductiv sau de dispnee la efort. Cnd sunt examinai n timpul perioadei simptomatice, spre deosebire de ceilali astmatici, aceti pacieni au stetacustic respiratorie normal, dar dup cteva respiraii forate poate aprea wheezing-ul i/sau probele ventilatorii dinamice se pot modifica, n absena ambelor semne, sunt necesare pentru diagnostic testele de provocare bronic. DIAGNOSTIC DIFERENIAL' Deosebirea astmului de alte boli care asociaz dispnee i wheezing nu este greu de fcut, mai ales dac pacientul este examinat n plin criz. Semnele clinice descrise mai sus, simptomatologia si istoricul de crize periodice sunt foarte caracteristice. O dovad n plus o constituie, antecedentele personale sau familiale de boli alergice, precum eczeme, rinite sau urticarii. Un element extrem de caracteristic pentru astm este apariia crizelor nocturne de dispnee cu wheezing, care trezesc bolnavul din somn. De fapt, acest fenomen este att de frecvent, nct absena lui ridic suspiciuni asupra diagnosticului. Obstrucia cilor aeriene superioare prin tumori sau edem laringean poate fi uneori

confundat cu astmul, n mod caracteristic, un pacient cu astfel de probleme va prezenta stridor i zgomotele respiratorii rugoase pot fi localizate n aria traheii. De obicei, este absent wheezing-ul difuz pe ambele cmpuri pulmonare. Totui, diagnosticul diferenial poate fi uneori dificil, fiind necesar laringoscopia indirect sau bronhoscopia. Au fost descrise simptome asemntoare celor din astm la pacienii cu disfuncii glotice. La aceti indivizi, glota se ngusteaz n timpul inspirului i expirului, ceea ce produce crize episodice de obstrucie sever a cilor aeriene. Uneori, poate aprea retenia de CO2. Totui, spre deosebire de astm, presiunea oxigenului n sngele arterial este bine pstrat i gradientul alveolo-arterial pentru oxigen se micoreaz n timpul crizei, i nu crete, aa cum se ntmpl n obstruciile cilor aeriene mici. Pentru a stabili diagnosticul de disfuncie glotic, glota trebuie examinat cnd pacientul este simptomatic. Un examen normal n acest moment exclude diagnosticul; nu ns i atunci cnd examenul este efectuat n afara perioadei simptomatice. Wheezing-ul persistent localizat ntr-o singur arie pulmonar, asociat cu paroxisme de tuse, denot o afeciune endobronsic, precum aspiraia de corp strin, neoplasmul sau stenoza bronic. Semnele i simptomele insuficienei ventriculare stngi acute pot mima uneori astmul, dar prezena ralurilor umede la baze, ritmul de galop, sputa cu striuri de snge i alte semne de insuficien cardiac (capitolul 233) permit un diagnostic corect Episoade recurente de bronhospasm pot aprea n cursul evoluiei tumorilor carcinoide (capitolul 95), n emboliile pulmonare recurente (capitolul 261) si n bronitele cronice (capitolul 258). n ultima situaie, nu exist practic perioade pur asimptomatice i putem obine cu uurin o anamnez din care fac parte tuea cronic cu expectoraie, ca elemente de baz peste care se suprapun episoadele acute de wheezing. Embolia recurent poate fi foarte dificil de separat de astm. Frecvent, pacienii cu aceast problem vor prezenta episoade de dispnee, mai ales la efort i cu wheezing sporadic. Probele funcionale pulmonare pot aduce dovada obstruciei cilor aeriene periferice (capitolul 250); cnd aceste modificri sunt prezente, imaginea pulmonar poate fi anormal. Rspunsul terapeutic la bronhodilatatoare si la instituirea tratamentului anticoagulant pot fi satisfctoare, dar angiografia pulmonar poate fi necesar pentru stabilirea unui diagnostic corect. Pneumoniile cu eozinofile (capitolul 253) sunt adesea asociate cu simptomatologia astmatic, la fel ca diversele pneumonii chimice i expunerea la insecticide i medicamente colinergice. Bronhospasmul este uneori o manifestare a vasculitelor sistemice cu interesare pulmonar. DIAGNOSTIC Diagnosticul de astm se stabilete prin demonstrarea obstruciei reversibile a cilor aeriene. Reversibilitatea este definit convenional ca o cretere cu 15 procente sau mai mult a FEV, (VEMS) dup 2 puff-uri dintr-un agonisi beta-adrenergic. Cnd spirometria iniial este normal, diagnosticul poate fi fcut prin dovedirea reactivitii crescute a cilor aeriene la provocarea cu histamin, metacolin sau prin hiperventilaie izocapnic de aer rece. Odat diagnosticul confirmat, evoluia bolii si eficacitatea tratamentului se pot urmri prin msurarea debitelor expiratorii de vrf (PEFR,. - peak expiratory flow rates) la domiciliu i/sau a FEV, n laborator. Reacii cutanate pozitive pot fi demonstrate la diveri alergeni, dar aceste fenomene nu se coreleaz neaprat cu evenimentele intrapulmonare. Eozinofilia din sput i snge si dozarea IgE serice sunt, de asemenea, de ajutor, dar nu sunt specifice pentru astm. Radiografia toracic ce arat hiperinflaie este, de asemenea, irelevant pentru diagnostic.

Eliminarea agenilor cauzali din mediul unui astmatic alergic este mijlocul cel mai eficient de a trata aceast afeciune (pentru detalii n privina modului de via vezi capitolul 310). Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte din alergenele

TRATAM ENT