QUESTIONÁRIO

QUESTIONRIO DESNUTRIO
DATA:___________________ POSTO:______________________________________________
1. NOME_________________________________________IDADE_______________________
2. SEXO:
(
) F
) M
3. DATA DE NASCIMENTO_____________________________________________________
4. ESTATURA____________________________________ PESO________________________
5.
DIAGNSTICO NUTRICIONAL: (
)N (
) BP
) RN
) SP
6. PESO DE ENTRADA NO PCCN________________________________________________

7. NOME DA ME_________________________________IDADE______________________
8. DATA DE NASCIMENTO_____________________________________________________
9. PESO_______________________________________ESTATURA_____________________
10. A CRIANA EST COM DIARRIA HOJE?
(
) SIM (
) NO (
) NO SABE
11. A CRIANA TEVE DIARRIA NO LTIMO MS?

(
) SIM (
) NO (
) NO SABE
12. A CRIANA ESTEVE HOSPITALIZADA NO LTIMO ANO (2000)?

(
) SIM (
) NO (
) NO SABE
13. QUANTAS VEZES?_____________________________________________________

14. MOTIVO?
(
) DIARRIA
) VMITO
) PROBLEMAS RESPIRATRIOS
) OUTROS
15. A CRIANA RECEBEU ALEITAMENTO MATERNO?

(
) SIM (
) NO (
) NO SABE
16. IDADE QUE PAROU DE MAMAR NO SEIO?____________________________________

17. O ALEITAMENTO MATERNO FOI EXCLUSIVO AT?
( ) MENOS DE 1 MS
( ) 5 MESES
) 1 MS
( ) 6 MESES (
) 2 MESES
) OUTRO (
( ) 3 MESES (
) NO SABE
) 4 MESES
18. TEM ALGUM TIPO DE LEITE QUE A CRIANA TOMA ALM DAQUELE QUE
PEGA NO POSTO:
( ) TIPO C
)SIM (
)NO
) DE VACA (INTEGRAL)
( ) NO SABE
) DESNATADO ( ) DO SEIO
) EM P
19. PESO DA CRIANA AO NASCER?_____________________________________________

20. IDADE DA ME QUANDO FICOU GRVIDA?__________________________________
21. PESSOA QUE CUIDA DA CRIANA?
( )ME
)PAI
)AVS
)IRMOS
( )TIOS
( )OUTROS
22. QUANTO AO APETITE

( )SEMPRE COM FOME
)NORMAL
)POUCO
)SEM APETITE
( )NO SABE
23. PARASITAS INTESTINAIS
( )SIM
( )NO
)SUSPEITA
24. IMUNIZAO
1
2
BCG
ao nascer ou >de 6 meses ----------PLIO
AO NASCER
2 MESES
DPT
3 MESES
4 MESES
SARAMPO 6 OU 9 MESES
----------*MARCAR X NAS QUE J FORAM DADAS
3
-------------3 MESES
5 MESES
-------------
REFORO
---------------12 MESES
12 MESES
----------------

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6. PESO DE ENTRADA NO PCCN________________________________________________

11. A CRIANA TEVE DIARRIA NO LTIMO MS?

12. A CRIANA ESTEVE HOSPITALIZADA NO LTIMO ANO (2000)?

13. QUANTAS VEZES?_____________________________________________________

15. A CRIANA RECEBEU ALEITAMENTO MATERNO?

16. IDADE QUE PAROU DE MAMAR NO SEIO?____________________________________

19. PESO DA CRIANA AO NASCER?_____________________________________________

22. QUANTO AO APETITE

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