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ALUNO: SEMESTRE:

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NOME COMPLETO PACIENTE: IDADE: SEXO: DIAGNSTICO FINAL: LOCALIZAO LESO: Soalho Bucal EXAMES SOLICITADOS: ( ) HISTOPATOLGICO ( ) CITOLGICO ( ) PAAF ( ) HEMOGRAMA ( ) RX OCLUSAL ( ) RX PANORMICO ( ) TC ( ) RM ( ) ..................... TRATAMENTO: ( ) MEDICAMENTOSO ( ) CIRRGICO ( ) PROSERVAO ( ) ORIENTAO NECESSITA ACOMPANHAMENTO: ( ) SIM ( ) NO

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