Monitorizao Hemodinmica Invasiva

Prof Luciana F. Karsten

BlogEnfermagem.com

Cateter Swan-Ganz
A utilizao clnica do catter de Swan-Ganz (cateterizao da artria pulmonar, dirigida pelo fluxo) iniciou-se nos primeiros anos da dcada de 1970 e difundiu-se rapidamente devido a sua praticidade e eficcia, na medida das presses hemodinmicas e na determinao do dbito cardaco pelo uso do computador, guiando a administrao de lquidos intravenosos, inotrpicos e agentes redutores da ps-carga. O cateter pode ser inserido em cirurgias, em salas de cateterizao hemodinmica ou beira do leito.
BlogEnfermagem.com

Descrio do Cateter
Via proximal (azul): seu orifcio situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeo de lquidos para as medidas hemodinmicas e utilizado tambm para medida da presso venosa central (PVC) e colheita de exames de sangue. Via distal (amarela): seu orifcio situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das presses nas cmaras cardacas, direitas, presso arterial pulmonar e presso capilar, pulmonar, durante a insero, alm da colheita de amostra do sangue venoso, misto, na artria pulmonar.
BlogEnfermagem.com

Via do balo (vermelha): auxilia na migrao do cateter pela flutuao dirigida pelo fluxo, permitindo o encunhamento do cateter e a medida da presso.
Capilar pulmonar, quando inflado em um ramo da artria pulmonar. Tem o volume de 1,5 ml.

Termistor: consiste em dois finos fios isolados, estendendose pelo comprimento do cateter e terminando em um termistor embutido na parede do cateter, situado na superfcie do cateter 4 cm proximais extremidade distal, que mede a temperatura sangunea na artria pulmonar, continuamente, sendo que, atravs da termodiluio, realiza as medidas hemodinmicas com o uso de um computador.
BlogEnfermagem.com

O cateter possui marcas que indicam a profundidade de insero, onde as linhas negras finas indicam 10 cm e as linhas negras largas indicam 50 cm. Atualmente, temos, disponveis no mercado, cateteres com mdulos que permitem a medida contnua da oximetria venosa, central, frao de ejeo ventricular direita e dbito cardaco, sendo, substancialmente, mais caros do que os cateteres padro. No h, no momento, pesquisa que mostre a efetividade ou a falta de efetividade destes cateteres nos vrios subgrupos de pacientes crticos.
BlogEnfermagem.com

Indicaes
O catter de Swan-Ganz um instrumento de monitorizao diagnstica e no uma modalidade teraputica.
Est indicado nas seguintes situaes: - Necessidade de avaliao das variveis hemodinmicas atravs das medidas seriadas e da monitorizao da presso atrial direita, presso arterial pulmonar e/ou presso capilar como nos casos de: -- Insuficincia cardaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do miocrdio(IAM); -- Complicaes mecnicas do IAM; Infarto do ventrculo direito; -- Insuficincia cardaca congestiva refratria (ICC); BlogEnfermagem.com

-- Choque circulatrio ou instabilidade hemodinmica;

-- Situaes circulatrias complexas (ex.: reposio volmica, no grande queimado);
-- Emergncias mdicas, como: Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA), Sepse, intoxicao por drogas;insuficincia renal aguda; pancreatite necroemorrgica.

-- Pacientes de alto risco intra e ps-operatrio;

-- Pacientes obsttricas de alto risco: cardiopatas (ex.: estenose mitral); doena hipertensiva especfica da gestao (pr-eclmpsia); -- Choques de qualquer natureza.
BlogEnfermagem.com

Complicaes
As complicaes podem estar relacionadas com a tcnica de passagem do cateter, permanncia do cateter ou sua retirada.
Em relao a passagem do cateter, podemos citar o risco de pneumotrax hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios de ramo direito ou at o bloqueio de ramo trio ventricular total. A presena do cateter na circulao predispe o paciente desenvolver infarto pulmonar, trombose venosa e complicaes infecciosas. A leso da artria pulmonar, ou um de seus sub-ramos pode estar relacionada a migrao distal do catter ou a insulflao inadequada do balo.
BlogEnfermagem.com

Localizao do cateter
Aps sua passagem, o catter de Swan-Ganz deve permanecer locado na artria pulmonar, como mostra a figura:

BlogEnfermagem.com

Materiais necessrio para Puno

- Bandeja

com duas cubas rim; - Tesoura, pina, porta-agulhas e bisturi; - Povidine degermante e alcolico (utilizar produto preconizado pelo SCIH do hospital); - Campo estril fenestrado; - Gaze estril, fio mononylon 3,0 - Seringa de 10 ml, agulha 25X7 cm, lidocana a 2% sem vasoconstrictor; - Kit introdutor (seringa de 5 mL, agulha para puno, fio guia metlico, dilatador, introdutor e camisa protetora estril) - Catter de termodiluio (catter de Swan-Ganz) - Kit de monitorizao (transdutor nico, extenso rgida, discofix com 3 torneiras) - Soro fisiolgico com 500 ou 1000 unidades de heparina - Seringa com mbolo protegido BlogEnfermagem.com - Material para curativo

Cuidados de Enfermagem na Monitorizao Hemodinmica Invasiva

- Posicionar os eletrodos para monitorizao eletrocardiogrfica
- Deixar o paciente em posio de decbito dorsal - Montar sistema de pressurizao com heparina e soro fisiolgico (volumes determinados pelo mdico)

- Deixar o soro fisiolgico heparinizado para posteriormente acoplar nas vias DISTAL e PROXIMAL do catter
- Montar o transdutor de presso com tcnica assptica -Auxiliar na paramentao do mdico
BlogEnfermagem.com

- Montar material para passagem do catter,

- Fornecer os materiais ao mdico - Auxiliar na passagem do catter fornecendo ao mdico, informaes sobre as curvas de presso - Aps o trmino da passagem do catter, assegurar-se de que no h bolhas de ar no sistema - Verificar se as conexes entre catter, equipos e torneiras de trs vias esto bem adaptados - Realizar curativo no local da insero do catter conforme protocolo do CCIH - Providenciar radiografia de trax - Insuflar o balo apenas no momento de progresso do catter. Uma observao importante ao enfermeiro intensivista no momento de retirada do catter, que deve estar o balo desinsulflado para que no ocorra traumas vasculares, - Realizar as medidas hemodinmicas ao menos uma vez por planto, ou conforme BlogEnfermagem.com instituio. as rotinas da

PVC
Presso venosa central (PVC) a medida da presso existente nas grandes veias de retomo ao corao (veia cava superior). A PVC fornece informaes referentes ao volume sangneo que chega ao corao, ao tnus vascular e as condies do corao (capacidade de bombear o sangue).

BlogEnfermagem.com

Como feito o procedimento?

Atravs da Introduo de um cateter no sistema venoso central: Veia cava superior, flebotomia, puno de jugular interna ou externa, subclvia, baslica, braquial, ceflica (dissecao). fundamental que a poro interna do cateter esteja mantida prximo ao trio direito.

BlogEnfermagem.com

Materiais necessrios
- Equipo de PVC.

- Rgua de nvel - determinao da linha bsica de medida (linha axilar mdia) e rgua de 30 cm; - Suporte de soro - Dispositivo com duas a quatro vias: polifix ou torneiriha 3 vias so conectados, neste dispositivo, os frascos das diferentes infuses (tais como: sangue e soros), o equipo de PVC e o cateter intravenoso;
- Soro fisiolgico a 0,9% (dependendo da situao, o soro glicosado a 5% tambm usado). - Antes de cada verificao, a coluna dgua preenchida com este soro; - Fita adesiva (ou similar).
BlogEnfermagem.com

Prtica do procedimento
- Separe o material
- Monte o soro e equipo - Fixe a fita graduada no suporte - Fixe o equipo

- Conectar a via mais longa no paciente e a via curta, fixe junto fita graduada. - Colocar o paciente em decbito dorsal horizontal com os braos e pernas em posio anatmica.
- Com a rgua de nvel encontre a linha "zero" atravs da linha axilar mdia, observando em que nmero se encontra diante escala do equipo de PVC. (Convm encontrar o "zero" todas as vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas BlogEnfermagem.com camas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada).

Leitura da PVC
- Interrompa o gotejamento das infuses (sangue/soros), - Se estiver recebendo sangue ou derivados, lave o cateter com soro, para evitar a sua obstruo, ou semiobstruo): - Encha a coluna dgua com o soro fisiolgico (SF) instalado no equipo da PVC; - Feche a via do soro e abra a via do paciente, observe a queda do lquido (SF) na coluna dgua; - observe as oscilaes mxima e mnima e registre o resultado de sua observao. - Espera-se que haja oscilao da coluna d'gua ou do grfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratrios do paciente. - Oscilao mnima da coluna dgua como resultado - Mdia das oscilaes mxima e mnima BlogEnfermagem.com

Valor normal:
Adultos - valores entre 5 e 15 cm de H20 em mdia, 10 a 12 cm de H20, tendo como referncia, a linha axilar mdia do paciente.

BlogEnfermagem.com

BlogEnfermagem.com

BlogEnfermagem.com

BlogEnfermagem.com

Erros mais freqentes

Obstruo parcial ou total do cateter em situaes, como:
- Presena de cogulos que diminuem a luz do cateter ou que provocam a sua obstruo completa; - Acotovelamento do cateter que pode impedir, parcial ou totalmente, a passagem de lquido;

- Aderncia da extremidade interna do cateter parede do vaso;

BlogEnfermagem.com

- Localizao incorreta da extremidade interna do cateter: antes da ltima vlvula do sistema venoso central, ou o cateter pode ter-se desviado para a veia perifrica ou jugular; - Compresso da axila pelo brao do paciente, caso tenha sido usada a veia braquial.

- Observe: a posio incorreta do paciente (includo aqui o estrado da cama, posio anatmica do corpo, travesseiros, membros no estendidos, o nivelamento da linha axilar mdia e o ponto zero da coluna dgua diferentes) o erro mais freqente que leva a leituras/resultados falsos.
BlogEnfermagem.com

Cuidados de enfermagem na PVC

Previna a obstruo do cateter intravenoso e controle, rigorosamente, o gotejamento das infuses; Observe a presena de sangramento, infiltraes, enfisema subcutneo ou dor, aps a realizao da flebotomia ou puno das veias para a instalao do cateter;
Faa a troca do curativo (local da puno ou flebotomia) e a troca dos equipos, segundo a rotina estabelecida pelo servio; Alm de registrar os resultados obtidos na verificao da PVC, comunique verbalmente, ao Enfermeiro, os valores abaixo ou acima dos padres considerados normais; Lembre-se de que a PVC apenas um dos dados clnicos usados na avaliao do paciente. Por isto, faa tambm a mensurao, criteriosa, da presso arterial da freqncia cardaca e respira e respiratria, do dbito urinrio e a observao da colorao da pele e mucosas. Converse com o paciente durante o procedimento. Toque-o. Oua a sua opinio ou queixas.
BlogEnfermagem.com

PIC
Fisiologia Calota craniana = tecido cerebral (1400g) + sangue (75 ml) + LCR (75 ml)

O lquido total dessas trs divises formam o contedo do crebro e juntos encontram-se em equilbrio Valor normal: 10 a 20 mmHg
BlogEnfermagem.com

PIC aumentada
Afeta vrios ptes com condies neurolgicas agudas (traumas, TU cerebrais, HSA, encefalopatias virais e txicas).
PIC aumentada afeta a perfuso cerebral, produz distoro e desloca o tecido cebrebral.
BlogEnfermagem.com

Manifestaes clinicas
Alterao do nvel de conscincia: confuso, letrgico, obtuso, torporoso, comatoso, coma superficial, coma , coma profundo)

Alterao respiratria e vasomotoras

BlogEnfermagem.com

Complicaes da PIC aumentada

Herniao do tronco cerebral Diabetes Sndrome de secreo inadequada de hormnio antidiurtico (SIADH)

BlogEnfermagem.com

BlogEnfermagem.com

BlogEnfermagem.com

Tratamento
Diminuio do LCR Diminuio do volume sangneo

diurticos, corticides, restrio de lquidos, drenagem LCR, hiperventilao, controle da febre

BlogEnfermagem.com

Mtodos para monitorar PIC

com um cateter intraventricular (cateter dentro dos ventrculos do crebro) com um parafuso ou pino subaracnideo (parafuso ou pino colocado atravs do crebro no espao entre a aracnide e o crtex cerebral)
com um sensor epidural (sensor colocado no espao epidural abaixo do crnio)
BlogEnfermagem.com

Cateter Intraventricular

BlogEnfermagem.com

PIA
A cavidade abdominal um compartimento com complacncia limitada. Vtimas de trauma abdominal grave, principalmente os submetidos laparotomia freqentemente apresentam aumento da presso intra-abdominal. PIA normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar relacionada ao ndice de massa corporal.

BlogEnfermagem.com

Presses acima de 15-20 mmHg podem causar reduo do dbito urinrio, oligria, hipoxemia, aumento da presso respiratria e reduo do dbito cardaco e presses acima de 25 mmHg opta-se muitas vezes pela descompresso cirrgica.

BlogEnfermagem.com

Indicaes
Trauma abdominal; Disteno abdominal; Dificuldade respiratria; Hipercapnia; Oligria; Reduo do dbito cardaco; Hipxia

BlogEnfermagem.com

Tcnica de verificao
A presso intra-abdominal varia com a respirao. A mensurao da PIA pode ser feita de forma direta ou indireta.
Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente em posio supina (decbito dorsal) ao final da expirao.

O mtodo direto realizado pela introduo de um cateter ou agulha na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um manmetro de presso. O mtodo indireto mais utilizado e realizado atravs da presso intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical de demora.
BlogEnfermagem.com

Manter o paciente em posio supina; Injetar com uma seringa de 60 ml atravs da sonda, 100 ml de soro fisiolgico 0,9% diretamente na bexiga, Pinar o tudo que est conectado a bolsa coletora de urina; Conectar um manmetro de presso a um equipo e a uma agulha 4012; Introduzir a agulha (4012) na parte de silicone do tubo (local de coleta de amostra de urina) que dever estar com o equipo conectado e fechado; Zerar o manmetro na snfise pbica do paciente; Aguardar a expirao do paciente; Abrir o equipo e anotar a presso verificada.
BlogEnfermagem.com

BlogEnfermagem.com