NOTA

A Editora e os Autores no assumem qualquer responsabilidade por quaisquer danos causados ao paciente pela aplicao dos procedimentos descritos neste livro. A Editora e os Autores no apiam ou endossam a automedicao por leigos. Os indivduos leigos interessados em obter benefcios dos tratamentos descritos neste livro devem procurar profissionais qualificados.

A EDITORA

Alexandre Campos Moraes Amato

Diplomado pela Faculdade de Medicina de Sorocaba da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo Cirurgio Geral pela Universidade de Santo Amaro Cirurgio Vascular do Hospital Iguatemi Ps-graduado em Cirurgia Vascular e Endovascular na Real e Benemrita Associao Portuguesa de Beneficncia, Hospital So Joaquim, So Paulo Ps-graduando do Departamento de Informtica em Sade da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina

ROCA

Copyright 2008 da 1 Edio pela Editora Roca Ltda. ISBN: 978-85-7241-746-4 Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida, guardada pelo sistema retrieval ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja este eletrnico, mecnico, de fotocpia, de gravao, ou outros, sem prvia autorizao escrita da Editora.

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

A524p Amato, Alexandre Campos Moraes, 1979Procedimentos mdicos : tcnica e ttica / Alexandre Campos Moraes Amato. So Paulo : Roca, 2008. Anexos Inclui ndice ISBN 978-85-7241-746-4 1. Clnica mdica. I. Ttulo. 08-0539. CDD 616.075 CDU 616-07

2008 Todos os direitos para a lngua portuguesa so reservados pela EDITORA ROCA LTDA. Rua Dr. Cesrio Mota Jr., 73 CEP 01221-020 So Paulo SP Tel.: (11) 3331-4478 Fax: (11) 3331-8653 E-mail: vendas@editoraroca.com.br www.editoraroca.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

Dedicatria
O ano sobre os ombros de um gigante v um pouco alm do que o prprio gigante.
Wilhem Stekel

Meu av, por ser um escritor apaixonado, sempre me incentivou a escrever. Lembro que, quando tinha cerca de nove anos, escrevi um conto, que ele fez questo de publicar. Teve que ser traduzido, pois foi para um jornal japons. Em seguida, quando escrevi outro conto, ele fez a editorao e encadernao. Distribu o livro para meus colegas de colgio e para a famlia toda. Ganhei at alguns trocados! O tempo passou Eu me formei em medicina, tornei-me cirurgio vascular. Mas o que aprendi com meu av no passou. Continuei escrevendo trabalhos cientficos, artigos e captulos de livros publicados, at que vim a ser co-autor do livro Metodologia da Pesquisa Cientfica, da Editora Roca, no qual tive a oportunidade de dissertar sobre outra paixo: a informtica. Passei a freqentar agradveis almoos na companhia de meu av e do Sr. Casimiro Pay, que, aps minha formao, convidou-me para escrever este livro sobre procedimentos mdicos. Decidi enfrentar a empreitada. Fica aqui meu agradecimento ao meu av, Prof. Dr. Irany Novah Moraes, que participou, no incio, da elaborao deste livro, trazendo, com sua experincia, idias sempre inovadoras e correes precisas. Ele estimulou em mim o gosto pela escrita e me fez acreditar que com trabalho atingiria meu objetivo.

Prefcio
UMA FALHA PODE CUSTAR A VIDA Medicina no cincia exata; cincia perfeita, no admite erro, pois quem paga o paciente com sua prpria vida. O erro, o engano, a improvisao, a distrao em medicina podem custar a vida do paciente. Esse fato obriga perfeio absoluta dos procedimentos mdicos. No pode haver tolerncia. Nada tem justificativa, no existe desculpa alguma, no existe falha menor, pequena, ou que tenha sido a primeira vez. Tudo tem que ser perfeito e absolutamente correto. Se algum, no satisfeito com o resultado, reclamar na Justia, o caso ser julgado com critrio extremamente tcnico em que a falha considerada como negligncia, a improvisao, sem slida experincia no assunto, como imprudncia e o desconhecimento correto do procedimento como impercia. Todos so crimes. O mdico sempre lutou contra a morte. Hoje, sente-se que a cada momento h casos em que o perigo de morte to grande que o mdico no tem tempo de pensar no que deve fazer. Se perder esse tempo, a morte chega antes. Alis, nesse sentido nunca vi uma enfermeira no Pronto Socorro do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP perguntar a ningum o que fazer ao receber um paciente em estado grave. Imediatamente o leva at um ponto de oxignio, protegendo com cuidado a coluna vertebral, instala-o com cateter nasal at a faringe e de imediato pega uma veia e aplica soro, para s ento indagar as instrues do mdico que assiste o caso. Esse automatismo de comportamento o que se espera atualmente dos mdicos bem preparados para atenderem urgncias. No precisam pensar, j sabem. O exerccio profissional do mdico, visto por esse prisma, suficientemente forte para dar o adequado valor ao livro Procedimentos Mdicos Tcnica e Ttica, de autoria do cirurgio vascular Dr. Alexandre Campos Moraes Amato. A obra muito bem planejada e tem uma sistemtica perfeita quanto forma. No que concerne ao ttulo, preciso, conciso e diz todo seu contedo

VIII Prefcio

e apenas ele. Quanto aos itens tratados, obedecem a uma lgica bem concatenada, de tal maneira que muita coisa transmitida por cones sem desperdiar palavras, sabe-se quem e qual nvel ocupa na equipe e o que pode fazer do procedimento mdico. De incio, cada captulo apresenta Consideraes Gerais, definindo com preciso do que trata o procedimento, bem como as facilidades e as possibilidades de complementao do ato de maneira a dar a ele maior segurana. Esse algo mais representa parte do contingente ttico existente no livro. O item seguinte Consideraes Anatmicas uma apresentao em desenho esquemtico da regio, com mincias em nmero suficiente para o bom entendimento do procedimento. A seguir, vm suas Indicaes. So articuladas uma a uma e em alguns casos, tambm com esquemas, mostram os vrios tipos e os devidos cuidados necessrios. No falta o item Contra-indicaes, que explcito e conciso. O item Material completo, indicando tudo que se vai usar no decorrer do procedimento. A Tcnica enunciada com ilustraes que falam por si, mostrando com setas at mesmo certos gestos que ajudam em sua execuo. Cuidados aps o Procedimento sempre aparecem aps os procedimentos. Um item relaciona as possveis Complicaes. Quando se impem, sempre h sugestes bibliogrficas. Tudo que foi exposto mostra a importncia e a oportunidade dessa obra. Seu contedo rico e atinge plenamente os objetivos do ttulo. Possui linguagem simples, direta, escorreita e erudita. Para finalizar, ressalto a importncia que o autor d humanizao da medicina, pois volta e meia lembra ao leitor a necessidade de explicar ao doente o que vai ser feito e qual o benefcio esperado. O Dr. Alexandre, nessa obra, apresenta um trabalho de flego que lhe custou numerosas madrugadas, mas, estou certo, no foi sacrifcio, pois foi feito com grande prazer, graas sua vocao. Contribui para colocar a medicina brasileira no crculo virtuoso da modernidade. Parabns Alexandre! Seu xito profissional est garantido pela sua devoo ao trabalho. Felicidade pessoal o melhor que posso lhe desejar. Cumprimento a Editora Roca na pessoa de seu presidente Casimiro Pay por confiar na juventude, tendo desde j um autor dessa idade. PROF. DR. IRANY NOVAH MORAES Diplomado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Livre-docente de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro

Apresentao
Quem tem um po e o troca por outro, fica com um po. Quem tem uma idia e a troca por outra, fica com duas idias. Provrbio rabe Desde o internato e incio da residncia mdica, percebi a dificuldade de encontrar contedo literrio significativo em relao aos procedimentos mdicos realizados por recm-formados cursando as mais diversas especialidades. vidos, buscavam o conhecimento que, no entanto, se dissolvia em vrios livros e tratados. Para inteirar-se de um assunto, era preciso ler vrias obras diferentes, pois poucas abordavam os procedimentos mdicos como um todo. Nesse perodo, li um livro que se propunha a definir os procedimentos mdicos: Manual de Procedimentos Mdicos, da autoria de P.M. SURATT e R.S. GIBSON, da Editora Roca, So Paulo. Muito antigo e defasado, era o que tnhamos de melhor. Esse manual passou a acompanhar-me durante as visitas mdicas. Sempre encontrava uma informao nova e vlida para o prximo procedimento que realizaria. Ao trmino da Residncia de Cirurgia Geral e Prtica Cirrgica no Hospital de Aeronutica de So Paulo, fui convidado pelo Sr. Casimiro Pay a colocar meus conhecimentos de procedimentos mdicos num livro atualizado e coerente com nossa realidade. Trabalhei em hospital particular, pblico e militar. Conheci de perto nossa realidade, bem como possibilidades e necessidades. Aprendi vrias tcnicas e tticas, observando diferentes mdicos, com diferentes formaes. Para um livro de tamanha dimenso, senti a necessidade da participao de diversos profissionais, e contei com a colaborao de colegas da mais alta competncia e que, alm de se dedicarem ao cuidado do prximo, acreditam que ao escrever esto ensinando e disseminando seus conhecimentos, atingindo um pblico maior. Reunindo a experincia de todos, colocamos, nas vrias sees deste livro, o essencial para a realizao de cada procedimento. Sempre que possvel, os captulos foram classificados por cones e padronizados com os seguintes itens:

X Apresentao

Consideraes gerais so informaes essenciais, necessrias para qualquer mdico que deseja realizar algum procedimento mdico. Consideraes Anatmicas so descritas com clareza, apresentando, sempre que possvel, ilustraes elucidativas. Indicaes e Contra-indicaes dos procedimentos so listadas para nortear a necessidade do procedimento. Embora possam ocorrer excees, devem sempre ser embasadas em artigos atualizados e clnica rigorosa. O Material para sua realizao listado de maneira que no haja possibilidade de falta durante a execuo. Avaliao e Preparo do Paciente engloba a anamnese, o exame fsico e as orientaes que devem ser feitas ao paciente. A Tcnica, descrita sempre de maneira sucinta e seqencial, acompanhada da ttica, na qual as habilidades e as manobras imprescindveis para o xito, mas freqentemente esquecidas em livros, tambm so expostas. Cuidados aps o Procedimento alertam o mdico sobre eventuais cuidados para o xito completo e prolongado do procedimento. Complicaes enumeram os possveis agravos decorrentes do procedimento. O mdico ser considerado apto a realizar um procedimento quando entender e souber tratar as eventuais complicaes que possam surgir no seu decorrer. Bibliografia Recomendada enumera artigos, livros e sites de fcil acesso para aqueles que pretendem se aprofundar no assunto. Ao invs de citar todos os artigos e livros utilizados para a elaborao do captulo lista freqentemente desprezada pelos leitores , optou-se por uma listagem sucinta, de fontes relevantes. Este livro pretende ser abrangente e elucidativo, mas recomendamos sempre o estudo complementar de cada assunto em livro-texto e artigos cientficos atualizados. Para isso, apresentamos o anexo Pesquisa na Internet, que orientar o leitor a encontrar artigos relevantes na rede mundial de computadores. Recomendamos, tambm, o Tratado de Clnica Cirrgica, da Editora Roca. Esperamos que, com a ajuda deste livro, os procedimentos mdicos sejam realizados da melhor maneira possvel. Leve o livro para a enfermaria, para o ambulatrio e para o centro cirrgico. Antes de um procedimento, leia e releia o captulo referente a ele. Converse com mdicos mais versados. Troque experincias. Com arrogncia ou timidez, o prejudicado no ser s o paciente. Deixamos o site http://forum.amato.com.br como um ponto de encontro para os leitores. Escreva sua dvida, dica, sugesto ou comentrio. Aprenda com outros. O conhecimento das doenas que faz a medicina, mas o amor dos doentes que faz o mdico. DR. ALEXANDRE CAMPOS MORAES AMATO alexandre@amato.com.br

Colaboradores
Alan Luiz Eckeli. Neurologista. Doutorando em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, campus de Ribeiro Preto-SP. Alexandre Martins Xavier. Cirurgio Torcico da Equipe de Transplante Pulmonar do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Cssio Jernimo Machado de Barros. Cirurgio Geral. Chefe do Servio de Cirurgia Geral do Hospital Iguatemi, So Paulo. Cirurgio do Aparelho Digestivo. Chefe da Enfermaria de Trauma do Hospital Helipolis, So Paulo. Mestre em Cincias da Sade e Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital Helipolis, So Paulo. Fernando Campos Moraes Amato. Doutorando da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Fernando Carlos M. Leito Calabria. Otorrinolaringologista. Flvia Silveira. Residente da Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, campus de Ribeiro Preto-SP. Gabriel Amato Filho. Doutor em Anatomia pelo Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo. Cirurgio Bucomaxilofacial do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo. Irany Novah Moraes. Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Livre-docente de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro, So Paulo. Juliana Lelis Spirandeli. Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela Universidade de Santo Amaro, So Paulo, pela Associao Mdica Brasileira e pela Federao Brasileira de Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Ps-graduada em Reproduo Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

XII Colaboradores

Laert de Oliveira Andrade Filho. Cirurgio Torcico do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo. Leandro Souza Rosa. Pneumologista da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Lisa Aquaroni Ricci. Hematologista do Instituto de Oncologia de Sorocaba-SP. Marcelo B. Tojar. Oftalmologista. Marcelo Campos Moraes Amato. Mdico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, campus de Ribeiro Preto. Residente de Neurologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, campus de Ribeiro Preto. Mrcio Ricardo Bartalotti. Cirurgio Geral do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, So Paulo. Marcos Galan Morillo. Mestre pela Universidade Federal de So Paulo/ Escola Paulista de Medicina. Mdico Assistente da Clnica Chek-up MED. Marisa Campos Moraes Amato. Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mestre em Cincias pelo Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo. Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Ps-doutorada na Alemanha, como bolsista da Fundao Alexandre von Humboldt. Maurcio Fernandes de Oliveira. Mestre em Neurologia pela Universidade de So Paulo. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Especialista em Neurofisiologia pela Academia Brasileira de Neurologia. Miguel Angelo Hyppolito. Doutor em Cincias Mdicas pela Universidade de So Paulo. Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, campus de Ribeiro Preto (Departamentos de Oftalmologia, de Otorrinolaringologia e de Cabea e Pescoo). Nilton Crepaldi Vicente. Especialista em Cirurgia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Peditrica. Coordenador e Preceptor da Residncia no Servio de Cirurgia Peditrica e Professor de Cirurgia Peditrica da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica, Campinas-SP. Petrcio A. Sarmento. Cirurgio Torcico. Mdico Assistente de Cirurgia Torcica da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Rafael Trevisan Ortiz. Mdico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Preceptor do Hospital Cruzeiro do Sul, So Paulo.

Colaboradores XIII

Rames Mattar Jnior. Livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Chefe do Grupo de Mo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Ricardo Santos de Oliveira. Neurocirurgio Peditrico do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo, campus de Ribeiro Preto. Ps-doutorado no Hospital Necker-Enfants Malades, Paris. Ricardo Virgnio dos Santos. Especialista pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Ps-graduando da Universidade de So Paulo. Rogrio Fortunato de Barros. Especialista em Cirurgia Peditrica pela Pontifcia Universidade Catlica, Campinas-SP e em Cirurgia Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti, Campinas-SP. Mdico Assistente de Cirurgia Peditrica do Hospital Universitrio de Jundia-SP. Ronaldo Jorge Azze. Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Professor Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Salvador Jos de Toledo Arruda Amato. Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina de Santo Amaro, So Paulo. Doutor em Cincias pelo Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo. Sidnei Jos Galego. Doutor em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do ABC, So Paulo. Mdico Assistente do Hospital So Joaquim da Real e Benemrita Associao Portuguesa de Beneficncia de So Paulo.

ndice
SEO 1 Assepsia e Tcnicas Gerais ............................
1 3 15 22 26 29 31 39 43 47 49 61 69 77 99

1. Assepsia, Preparao e Paramentao da Equipe Cirrgica .... Fernando Campos Moraes Amato 2. Tcnicas de Conteno em Pediatria ...................................... Rogrio Fortunato de Barros Nilton Crepaldi Vicente 3. Anestesia Local ...................................................................... Renato Santiago Longo 4. Sedao .................................................................................. Renato Santiago Longo

SEO 2

Vias de Administrao ....................................

5. Injeo Intramuscular ............................................................. Alexandre Campos Moraes Amato 6. Injeo Endovenosa ................................................................ Alexandre Campos Moraes Amato 7. Injeo Subcutnea ................................................................. Alexandre Campos Moraes Amato

SEO 3

Cardiovascular ...................................................

8. Acesso Venoso Central ........................................................... Alexandre Campos Moraes Amato 9. Acesso Vascular por Disseco Venosa .................................. Alexandre Campos Moraes Amato 10. Medida da Presso Venosa Central ........................................ Alexandre Campos Moraes Amato 11. Acesso Venoso em Pediatria ................................................... Rogrio Fortunato de Barros Nilton Crepaldi Vicente 12. Monitorao Invasiva da Presso Arterial .............................. Rogrio Fortunato de Barros Alexandre Campos Moraes Amato Nilton Crepaldi Vicente

XVIII ndice

13. Gasometria Arterial ................................................................ Alexandre Campos Moraes Amato 14. Holter Monitorao Ambulatorial do Eletrocardiograma ... Marisa Campos Moraes Amato Marcos Galan Morillo 15. Monitorao Ambulatorial da Presso Arterial ...................... Marcos Galan Morillo 16. Teste Ergomtrico .................................................................. Marisa Campos Moraes Amato 17. Fstula Arteriovenosa para Hemodilise ................................ Alexandre Campos Moraes Amato Salvador Jos de Toledo Arruda Amato 18. Cateteres de Trajeto Subcutneo para Hemodilise ............... Ricardo Virgnio dos Santos 19. Pericardiocentese .................................................................... Alexandre Campos Moraes Amato 20. Filtro de Veia Cava ................................................................. Alexandre Campos Moraes Amato Sidnei Jos Galego

105 116 122 126 137

146 157 162

SEO 4

Hematologia ........................................................

173 175

21. Aspirado e Bipsia de Medula ssea ..................................... Lisa Aquaroni Ricci

SEO 5

Trax e Pneumologia .......................................

181 183 192 197 203

22. Intubao Endotraqueal .......................................................... Alexandre Campos Moraes Amato 23. Toracocentese ......................................................................... Alexandre Martins Xavier Petrcio A. Sarmento 24. Bipsia Pleural ....................................................................... Alexandre Martins Xavier Leandro Sousa Rosa 25. Drenagem Torcica ................................................................ Alexandre Martins Xavier Laert de Oliveira Andrade Filho

SEO 6

Gastroenterologia .............................................

211 213 218

26. Sondagem Nasoenteral ........................................................... Alexandre Campos Moraes Amato 27. Sondagem Nasogstrica ......................................................... Alexandre Campos Moraes Amato

ndice XIX

28. Balo Gastroesofgico de Sengstaken-Blakemore ................. Mrcio Ricardo Bartalotti 29. Paracentese ............................................................................. Alexandre Campos Moraes Amato 30. Lavagem Peritoneal Diagnstica ............................................ Alexandre Campos Moraes Amato 31. Medida de Presso Intra-abdominal ....................................... Alexandre Campos Moraes Amato 32. Reduo de Hrnia Inguinal ................................................... Cssio Jernimo Machado de Barros 33. Colangiografia ........................................................................ Cssio Jernimo Machado de Barros 34. Trombectomia Hemorroidria ................................................ Alexandre Campos Moraes Amato Cssio Jernimo Machado de Barros

225 231 239 245 250 255 261

SEO 7

Geniturinrio ......................................................

267 269 276

35. Sondagem Vesical ................................................................... Alexandre Campos Moraes Amato 36. Reduo de Parafimose .......................................................... Rogrio Fortunato de Barros Nilton Crepaldi Vicente

SEO 8

Ginecologia e Obstetrcia ..............................

283 285 290 295 300 303

37. Parto Normal .......................................................................... Juliana Lelis Spirandeli 38. Colposcopia ............................................................................ Juliana Lelis Spirandeli 39. Citologia Onctica ................................................................. Juliana Lelis Spirandeli 40. Dispositivo Intra-uterino ........................................................ Juliana Lelis Spirandeli 41. Abscesso da Glndula de Bartholin ....................................... Juliana Lelis Spirandeli

SEO 9

Dermatologia ......................................................

305 307 314

42. Drenagem de Abscesso Cutneo ............................................ Alexandre Campos Moraes Amato 43. Bipsias .................................................................................. Alexandre Campos Moraes Amato

XX ndice

SEO 10 Musculoesqueltico ..........................................

44. Fraturas, Luxaes e Imobilizaes ....................................... Ronaldo Jorge Azze Rafael Trevisan Ortiz 45. Aspirao Articular e Anlise do Lquido Sinovial ................ Ronaldo Jorge Azze Rafael Trevisan Ortiz 46. Ponto-gatilho (Trigger Point) e Ponto Doloroso .................... Ronaldo Jorge Azze Rafael Trevisan Ortiz 47. Reimplantes e Revascularizaes ........................................... Rames Mattar Jnior Ronaldo Jorge Azze

329 331 341 345 348

SEO 11 Neurologia ............................................................

48. Puno Lombar ...................................................................... Marcelo Campos Moraes Amato Ricardo Santos de Oliveira 49. Monitorao da Presso Intracraniana ................................... Marcelo Campos Moraes Amato Ricardo Santos de Oliveira 50. Eletroencefalograma .............................................................. Marcelo Campos Moraes Amato Alan Luiz Eckeli 51. Eletroneuromiografia ............................................................. Marcelo Campos Moraes Amato Maurcio Fernandes de Oliveira

365 367 371

375 380

SEO 12 Cabea e Pescoo ...............................................

52. Cricotireoidostomia ................................................................ Alexandre Campos Moraes Amato 53. Reduo de Luxao da Articulao Temporomandibular ..... Gabriel Amato Filho

387 389 396 409 411 415 425 429 431

SEO 13 Otorrinolaringologia .......................................

54. Lavagem, Irrigao Otolgica Remoo de Cerume .......... Flvia Silveira Miguel Angelo Hyppolito 55. Epistaxe .................................................................................. Fernando Carlos M. Leito Calabria 56. Corpo Estranho em Otorrinolaringologia ............................... Fernando Carlos M. Leito Calabria

SEO 14 Oftalmologia .......................................................

57. Corpo Estranho em Oftalmologia .......................................... Marcelo B. Tojar

ndice XXI

Anexos .................................................................................
1 Frmulas ............................................................................. 2 Roteiro para Elaborao do Pronturio Mdico ................. Alexandre Campos Moraes Amato Irany Novah Moraes 3 ndice de Risco Cirrgico ................................................... Marcos Galan Morillo Alexandre Campos Moraes Amato Marisa Campos Moraes Amato 4 Recomendaes de Cuidados aps Procedimentos em Idosos ........................................................................... Marcos Galan Morillo Alexandre Campos Moraes Amato 5 Pesquisa na Internet ............................................................ Alexandre Campos Moraes Amato 6 Termo de Consentimento Informado .................................. 7 Profilaxia para Endocardite Infecciosa .............................. Marisa Campos Moraes Amato

435 437 444 453

458 460 474 475

ndice Remissivo ................................................................. 479

Seo

CARDIOVASCULAR

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Captulo

Acesso Venoso Central

Alexandre Campos Moraes Amato Consideraes Gerais

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Sven-Ivar Seldinger descreveu, em 1953, a tcnica para a realizao de arteriografia percutnea. Essa tcnica utilizada para a maioria das punes arteriais, podendo, tambm, ser empregada em determinadas punes venosas centrais, com algumas modificaes. A puno venosa central pode ser feita com cateter simples com protetor de agulha tipo Intracath, cateter de duplo ou triplo lmen tipo Shiley, pela tcnica de Seldinger modificada. Cateteres de longa permanncia tunelizveis, tipo PermCath e cateteres com introdutores removveis por sistema de separao bilateral (Pell away) sero descritos em outro captulo (ver Cap. 18).

Consideraes Anatmicas
A escolha do local de puno para o acesso venoso central deve se basear em algumas variveis, tais como as condies clnicas do paciente, a habilidade e a experincia do mdico. A tcnica pode ser aplicada em diversas localizaes (Fig. 8.1), podendo cateterizar diferentes vasos, como subclvias (Fig. 8.2), jugulares internas e externas, femorais e outras.

Veia jugular externa Artria subclvia Plexo braquial Veia subclvia

Veia jugular interna Plena Artria braquioceflica

Veia axilar

Figura 8.1 Anatomia vascular de trax e pescoo, evidenciando estruturas anatmicas importantes.

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50 Cardiovascular
Msculo esternocleidomastideo

Veia jugular externa Veia Clavcula jugular interna B Linha A imaginria clavicular Linha imaginria do feixe esternal do Bissetriz msculo esternocleidomastideo

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Protetor da agulha

Figura 8.2 (A) Interseco da bissetriz formada pelas linhas clavicular e feixe esternal do msculo esternocleidomastideo, com a borda lateral do feixe clavicular desse msculo o ponto de entrada para o acesso da veia jugular interna via posterior, sendo que a agulha deve ser direcionada anteriormente e para o mamilo contralateral ou frcula. (B) O acesso da veia jugular via central feito com a introduo da agulha no ngulo dos feixes esternal e clavicular do msculo esternocleidomastideo direcionada para o mamilo ipsilateral. (C) Cateter j posicionado, fixado e com seu protetor de agulha. (D) Curativo oclusivo.

A disposio anatmica da veia jugular interna direita, bem como seu fcil acesso no pescoo, tornou-a a primeira opo para puno venosa e a veia jugular interna esquerda a segunda, seguida pelas veias subclvias direita e esquerda e, por ltimo, as veias femorais direita e esquerda (Quadro 8.1). Estas so o acesso preferencial da cirurgia endovascular (Fig. 8.3). Deve-se considerar tambm o lado em que ser realizada uma futura fstula arteriovenosa e se h ou no trombose ou estenose de algum segmento. A experincia do mdico tambm deve ser levada em conta, pois se ele for

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Acesso Venoso Central 51 Quadro 8.1 Distribuio das regies para acesso venoso central em relao escolha de indicao
Regio do acesso Veia jugular interna direita Veia jugular interna esquerda Veias subclvias direita/esquerda Veias femorais direta/esquerda Escolha de indicao Primeira Segunda Terceira Quarta

mais experiente com o acesso via subclvia, seu ndice de complicaes na tentativa de um acesso jugular certamente ser maior. Para determinar o local, a direo e o mtodo de puno: Jugular interna Via posterior I Identificar a insero esternal do msculo esternocleidomastideo e traar uma linha imaginria desse feixe. Identificar a clavcula e traar-lhe uma linha imaginria. Com a unio das duas linhas imaginrias, traar sua bissetriz (Fig. 8.2, A), o local de insero da agulha ser onde essa bissetriz encostar na margem lateral do feixe clavicular do msculo esternocleidomastideo. Palpar esse ponto e verificar a posio da artria cartida. Introduzir a agulha num ngulo de 30 em relao pele, avanando caudalmente e por baixo do feixe clavicular do msculo esternocleidomastideo. Direcionar a agulha para a frcula esternal. Manter aspirao na seringa.
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Artria subclvia Msculo escaleno anterior N supra-esternal

Clavcula seccionada Veia subclvia Veia cava superior trio direito

Primeira costela Segunda costela

Figura 8.3 Vista anterior das referncias anatmicas de trax e pescoo.

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52 Cardiovascular

Identificar a margem lateral do msculo esternocleidomastideo. O ponto de puno deve estar aproximadamente 5cm acima da clavcula ou exatamente acima do ponto onde a veia jugular externa cruza o msculo. Palpar esse ponto e verificar a posio da artria cartida. Introduzir a agulha num ngulo de 30 em relao pele, avanando caudalmente. Direcionar a agulha para a frcula esternal. Manter aspirao na seringa. Via central I Identificar a insero clavicular e esternal do msculo esternocleidomastideo. Assinalar o pice do triangulo formado pelas duas inseres, que deve estar aproximadamente 3cm acima da clavcula. Palpar a artria cartida medialmente a esse ponto para verificar sua posio. Introduzir a agulha num ngulo de 30 com a pele, dirigindo-a ao mamilo homolateral, avanando caudalmente. Subclvia Infraclavicular I Introduzir a agulha 1 a 2cm caudalmente clavcula e um pouco medialmente a seu ponto mdio, de forma que ela possa passar sob a clavcula (Fig. 8.4, A). Avanar com a agulha paralelamente
I

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Cateter

Agulha

Protetor de agulha

Figura 8.4 Via infraclavicular. (A) Introduo da agulha pouco medianamente ao ponto mdio da clavcula e 1 a 2cm caudalmente, passando sob a clavcula. (B) Introduo do cateter e retirada da agulha. (C) Colocao do protetor de agulha e fixao do cateter. (D) Curativo oclusivo.

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parede anterior do trax e o mais prximo possvel da borda inferior da clavcula, em direo frcula esternal. Supraclavicular I Inserir a agulha na fossa supraclavicular 1cm lateral insero clavicular do msculo esternocleidomastideo e 1cm posterior clavcula. A agulha deve ser orientada a 45 do plano sagital e 10 a 15 acima do plano horizontal, direcionando-se ao mamilo contralateral (Fig. 8.5). Femoral Identificar o pulso femoral, inserir a agulha medialmente a esse pulso, numa angulao de 45 e em direo ceflica.

Indicaes

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Administrar rapidamente lquidos em pacientes hipovolmicos. Nutrio parenteral prolongada.

Mamilo contralateral Veia subclvia Clavcula

1 2 3 4 5

Msculo esternocleidomastideo Veia jugular interna

A
2 3 4 5

10-15

Msculo escaleno anterior

1

Artria subclvia pice pleural Veia subclvia Clavcula 1 Costela Msculo peitoral Pleura

Figura 8.5 (A e B) Acesso veia subclvia via supraclavicular. (C) Corte sagital evidenciando a relao anatmica da veia subclvia com importantes estruturas prximas. O conhecimento dessa rea essencial para minimizar as complicaes da tcnica. A via subclvia separada da artria pelo msculo escaleno anterior.

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Acesso venoso quando no houver possibilidade de obter um acesso perifrico. Acesso venoso quando as extremidades estiverem comprometidas por trauma, frio intenso, queimaduras ou leses cutneas extensas, infectadas ou no. Marca-passo cardaco provisrio. Cateter de Swan-Ganz. Hemodilise ou plasmafrese. Administrar medicamentos que no possam ser ministrados perifericamente, como drogas vasoativas, solues irritantes ou hiperosmolares.

Contra-indicaes

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Terapia anticoagulante ou fibrinoltica. Deformidades por cirurgia prvia ou queimaduras que alterem a regio a ser puncionada. Impossibilidade de tolerar um pneumotrax por pneumopatia. Risco maior de pneumotrax em pacientes em ventilao mecnica ou presso expiratria final positiva (PEEP).

Conectores Luer Lock

Ponta flexvel Oclusores

Abas para sutura

Figura 8.6 Cateter de duplo-lmen que, diferentemente do cateter de lmen nico, no inserido atravs de agulha e, sim, pelo fio-guia.

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Material
Principal Agulha de puno. Cateter (Figs. 8.6 e 8.10, A). Dilatador. Fio-guia (Fig. 8.10, B e C). Lmina n 11 (opcional). Seringa. Fio de sutura (nilon 3-0). Porta agulha. Tesoura. Assepsia Gazes estreis. PVP-I (Povidine) ou clorexidina. Mscara. Gorro. Avental. Luvas estreis. Campos esterilizados. Anestesia Seringa. Agulha. Lidocana a 1% (10mL). Infuso Soro fisiolgico a 0,9%. Equipo estril. Suportes. Curativo Gazes estreis. Tintura de benjoim. Esparadrapo ou Micropore.

Avaliao e Preparo do Paciente

Explicar o procedimento ao paciente e familiares, relatando suas complicaes potenciais, obtendo consentimento por escrito do paciente ou responsvel, se possvel. Exame clnico procura de deformidades locais. Tempos de protrombina, tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas. Determinar se o paciente tolera a posio de Trendelenburg, que por si s j aumenta a presso venosa.

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Tcnica
Posicionamento do paciente, dependendo do local a ser puncionado. Em caso de jugulares e subclvias, o paciente deve estar em posio de Trendelenburg e com a cabea rodada para o lado oposto. Utilizar coxim no nvel dos ombros para os acessos supraclavicular e infraclavicular. Assepsia e colocao de campos estreis. Introduzir a agulha no vaso, com o bisel apontado para o lado em que se deseja introduzir o cateter (ou fio-guia), a 45 do plano (Figs. 8.7 e 8.8). A puno venosa central deve ser feita com uma seringa com soro fisiolgico conectada agulha. A introduo da agulha deve ser feita com presso negativa, aspirando-se a seringa constantemente. Enquanto em puno arterial o sangue fluir pela agulha, na puno venosa o sangue se misturar ao soro fisiolgico. Passar o fio-guia flexvel atravs da agulha, ultrapassando sua extenso com folga (Fig. 8.9). A ponta do fio-guia curvada em J para evitar leses da ntima do vaso (Fig. 8.10); para a introduo do fio-guia, utilizar a ponteira retificadora, uma pequena ponta de plstico que facilita o uso do fio-guia, retificando a ponta em J. Tambm possvel reti978-85-7241-746-4

45 Subcutneo Veia

Figura 8.7 Introduo da agulha a 45 do vaso.

Errado

Certo

Subcutneo Veia

Figura 8.8 O bisel dever estar apontado para o lado em que se deseja introduzir o cateter (ou fio-guia).

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Subcutneo Veia

Figura 8.9 Introduo do fio-guia em J alm da ponta da agulha.

Ponta em J

A
Ponteira retificadora Ponta em J

B
Ponteira retificadora

C
Figura 8.10 (A) Fio-guia armazenado. (B) Ponta em J atraumtica do fio-guia e sua ponteira retificadora. (C) Ao se mover a ponteira, a ponta em J retificada.

ficar o fio-guia em J fazendo uma manobra com a mo no dominante: prenda o fio com os 3, 4 e 5 dedos e utilize polegar e indicador, como pina, para estic-lo. Essa manobra pode ser realizada longe da ponta do fio, pois este composto de uma alma e um revestimento que, ao serem esticados mesmo a distncia, retificam a ponta em J.

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Retirar a agulha, sem retirar o fio-guia (Fig. 8.11). Ateno: em nenhum momento retirar o fio-guia sem retirar a agulha. Aumentar a inciso da puno com uma lmina n 11 (opcional) (Fig. 8.12). Passar o dilatador pelo fio-guia, com movimentos rotatrios (Fig. 8.13). Retirar o dilatador, com compresso do local para evitar hematomas e sangramentos. Passar o cateter pelo fio-guia. Retirar o fio-guia, deixando o cateter no local (Fig. 8.14).

Subcutneo Veia

Figura 8.11 Manter o fio-guia no local e retirar apenas a agulha de puno.

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Lmina n 11

Subcutneo Veia

Figura 8.12 Pequena inciso no local da puno para facilitar a passagem do dilatador.

Dilatador Subcutneo Veia

Figura 8.13 Introduzir o dilatador fazendo movimento de rotao.

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Cateter Subcutneo Veia

Figura 8.14 Retirar o fio-guia e deixar o cateter no local.

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Cuidados aps o Procedimento

Os cuidados dependem do local de puno, porm, generalizando: Auscultar trax para verificar se os rudos respiratrios so simtricos. Solicitar exame radiolgico do trax para confirmar posio exata do cateter e excluir possibilidade de pneumotrax (Fig. 8.15). possvel realiz-lo no momento do procedimento, se houver disponibilidade de uma fluoroscopia em arco em C. Retirar, examinar e trocar o curativo diariamente. Se o cateter estiver sendo utilizado como via de hiperalimentao, trocar o curativo apenas trs vezes por semana. Havendo febre, fazer cultura de sangue perifrico e do cateter. Na impossibilidade de detectar outro foco infeccioso, retirar o cateter. Evitar o uso do mesmo cateter para diversas finalidades e conexes em Y.

Figura 8.15 Radiografia de trax evidenciando cateter em jugular interna direita posicionado no trio direito.

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Complicaes
Hemorragia Hematoma no local de puno. Hemorragias vultosas leses em vasos de grande calibre, em pacientes com alterao da crase sangnea, ou em locais onde a compresso difcil. Perfurao de rgo prximo Pneumotrax. Perfurao do miocrdio. Infeco: conseqente contaminao local durante a passagem do cateter ou nas trocas de curativos. Pode associar-se a bacteremias. Cateter contaminado deve ser retirado imediatamente. Flebite e trombose: pouco freqente em vasos calibrosos. Osmolaridade da substncia infundida deve ser compatvel com o calibre do vaso. Embolia gasosa: pode-se diminuir esta complicao, colocando o paciente em posio de Trendelenburg ao prepar-lo para o procedimento. Seco de cateter e embolia. Infuso de lquido no mediastino ou hidrotrax: verificar sempre se h refluxo de sangue pelo equipo. 978-85-7241-746-4 Hemotrax. Puno de vaso no desejado. Progresso do cateter por trajeto no desejado.

Retirada do Cateter
Utilizar luvas de procedimento. Remover todo o esparadrapo e pontos de segurana. Pedir ao paciente para inspirar profundamente, expirar e segurar. Remover o cateter em um s movimento, sem fora, enquando o paciente estiver segurando a respirao. Se houver dificuldade, tentar rodar o cateter. Pressionar o local por, no mnimo, 5min, para evitar sangramento. Curativo oclusivo.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

GIBSON, R. S. Cateterizao da veia subclvia. In: SURATT, P. M.; GIBSON, R. S. Manual de Procedimentos Mdicos. So Paulo: Roca. p. 23-29. KISTNER, J. R.; GIBSON, R. S. Cateterizao da veia jugular interna. In: SURATT, P. M.; GIBSON, R. S. Manual de Procedimentos Mdicos. So Paulo: Roca. p. 17-22. MICKIEWICZ, M.; DRONEN, S.C.; YOUNGER, J.G. Central venous catheterization and central venous pressure monitoring. In: ROBERTS, J.R.; HEDGES, J.R. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4. ed. Saunders-Elsevier, 2004. p. 413-46. PITTA, G. B. B.; ANDRADE, A. R. T.; CASTRO, A. A. Acesso venoso central para hemodilise. Disponvel em: http://www.lava.med.br/livro/pdf/guilherme_hemodialise.PDF
SITES INDICADOS

Animao em flash da tcnica: http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100029 Sven-Ivar Seldinger: http://www.ajnr.org/cgi/content/full/20/6/1180 Seldinger Technique: http://www.cookcriticalcare.com/education/posters/C-P-ST.pdf

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Fstula Arteriovenosa para Hemodilise

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Alexandre Campos Moraes Amato Salvador Jos de Toledo Arruda Amato Consideraes Gerais
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Fstula arteriovenosa um mtodo de acesso para instalao do aparelho de hemodilise. utilizado nos casos em que se planeja fazer hemodilise em breve ou em pacientes que estejam em hemodilise via cateter. Conforme se instalam novos acessos, restam menos opes.

Consideraes Anatmicas
No nvel da borda inferior do msculo redondo maior, a artria axilar passa a denominar-se artria braquial. Na sua poro mais proximal, o nervo mediano lateral; o nervo radial, posterior e os nervos ulnar e cutneo medial do brao, mediais. Esta relativamente superficial no contorno medial do brao. Na metade do brao, o nervo mediano cruza a braquial vindo do contorno lateral para a medial. Na fossa antecubital, a artria braquial situa-se medialmente ao tendo do bceps e lateralmente ao nervo mediano, bifurcando-se em artrias radial e ulnar, responsveis pela irrigao do antebrao. Artria radial emite os ramos recorrente radial, palmar superficial e carpal palmar. A artria ulnar emite os ramos recorrente ulnar, interssea comum e ramos carpais, palmar e dorsal (Fig. 17.1). As veias superficiais situam-se no subcutneo. Do arco venoso dorsal emergem as duas veias superficiais mais importantes na realizao da fstula arteriovenosa, as veias ceflica e baslica. A veia ceflica nasce no aspecto lateral do arco venoso dorsal, ascendendo lateralmente na face anterior do antebrao e brao, perfura a fscia clavipeitoral, no nvel do ombro e termina na veia axilar. A veia baslica nasce medialmente no arco venoso dorsal e ascende medialmente na face anterior do antebrao, perfurando a fscia profunda na metade do brao, passando a acompanhar a artria braquial junto das veias braquiais e unindo-se a estas veias, no nvel da borda do msculo redondo maior, para formar a veia axilar. Na fossa antecubital, a veia intermdia do antebrao pode apresentar diversas

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Msculo bceps braquial Artria braquial Tendo do bceps Artria colateral ulnar inferior Nervo mediano

Artria recorrente radial Artria radial Artria interssea posterior Ramo superficial do nervo radial

Artria recorrente cubital-ramo anterior Artria recorrente cubital-ramo posterior Artria ulnar Artria interssea comum

Nervo ulnar

Msculo flexor longo do polegar

Msculo flexor profundo dos dedos

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Ramo carpal palmar Ramo palmar superficial

Ramo carpal palmar Ramo palmar profundo da artria ulnar

Figura 17.1 Artrias do membro superior e suas relaes anatmicas.

Veia axilar

Veia braquial Veia (veia profunda) Veia ceflica intermdia do do brao cotovelo

Veia ceflica do antebrao

Veia baslica do brao

Veia perfurante

Veia intermdia do antebrao

Veia baslica do antebrao

Figura 17.2 Veias do membro superior.

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variaes, sendo que une as veias baslica e ceflica. Recebe como tributria a veia intermdia do antebrao (Fig. 17.2).

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Ordem de escolha Tabaqueira anatmica I Vantagens: via imediatamente acima da artria; veia possui duas bifurcaes; no h necessidade de ligar artria distalmente. I Desvantagens: sujeita a traumatismos; compresses extrnsecas; fluxo menor e trombose; leso de nervo sensitivo do dorso do polegar; portanto, requer cirurgio experiente na tcnica. Radioceflica no punho (padro) I Vantagens: fstula relativamente fcil de ser feita; excelente perviedade; baixa morbidade; preservao de grande segmento de veia para novos acessos; poucas complicaes. I Desvantagem: baixo fluxo. Braquioceflica na fossa antecubital I Vantagens: alto fluxo; melhor aspecto cosmtico (fcil de ocultar). I Desvantagens: dificuldade de confeco da fstula; edema de membro superior e fenmeno do roubo. Superficializao de veia baslica I Vantagens: menor nmero de variaes, menor taxa de infeces e custo menor comparado ao uso de prtese. I Desvantagens: dificuldade de puno; roubo de fluxo arterial distal; ligadura de grande nmero de tributrias. Colocao de enxerto arteriovenoso sinttico (PTFE) I Vantagens: larga superfcie de puno; curto perodo de maturao (no menos que 14 dias, idealmente entre 3 e 6 semanas); facilidade de adequar a forma de construo da fstula. I Desvantagens: alto custo; maior possibilidade de infeco; maior morbidade; possibilidade de desgaste do material da prtese PTFE; durao de 3 a 5 anos. Safena magna com a artria tibial posterior no tero distal da perna. Veia safena magna com artria popltea. Veia safena magna em ala na coxa. Outras opes (Fig. 17.3) Radioceflica: tero mdio do brao. Fstula retrgrada baslica braquial. Pontes com a veia safena magna no membro superior. Femorofemoral com prtese (derivao em Bikni). Superficializao da veia femoral. xilo-axilar cruzada, com prtese (derivao em colar). Alas com a veia safena magna no membro inferior.

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Derivao em colar Atrio direito Derivao braquial para veia jugular contralateral Derivao femoral-corao

Derivao em Bikini

Derivao artria axilar para veia popltea

rea preferencial para a puno

Figura 17.3 Exemplos incomuns de possveis opes de fstula arteriovenosa, para pacientes com mltiplas fstulas e necessidade de novo acesso.

Derivao arteriofemoral-trio direito. Derivao braquiojugular. Derivao axilo-popltea.

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Indicaes

Depurao (clearance) de creatinina menor que 25mL/min. Determinao da creatinina no soro e na urina de 24h apropriadamente coletada. Clearance = creatinina urinria volume urinrio por minuto / creatinina srica, com correo do valor encontrado para a superfcie corporal padro de 1,73m2. Frmula de Cockcroft-Gault: I Homens: GFR = [(140 idade) P]/ (CrS 72). I Mulheres: GFR = [(140 idade) P 0,85]/ (CrS 72).

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onde GFR = taxa de filtrao glomerular, idade = idade do paciente em anos, P = peso do paciente em kg e CrS = creatinina srica em mg/dL. Creatinina srica maior que 4mg/dL. Previso de necessidade de acesso vascular para hemodilise em menos de um ano, para evitar o uso de cateter de hemodilise.

Contra-indicaes
Relativas Programao de transplante renal. Manobra de Allen anormal. Insuficincia cardaca congestiva grave.

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Material
Instrumental Caixa para fstula arteriovenosa I Pinas Halsted mosquito (3). I Pina grande para assepsia (Cherron) (1). I Tesoura de disseco Metzembaum (1). I Pina anatmica delicada (1). I Pina de pedculo pequena tipo Pops ou Lahey (1). I Par de afastadores de Senn-Mller (1). I Pina hemosttica tipo Glover (2) I Pina hemosttica tipo Glover(1). I Pina tipo relojoeiro n 11 ou n 5 (1). I Porta-agulha de Castroviejo, Barraquer ou Jacobson de 14cm (1). I Porta-agulha de Cryle ou Mayo-Hegar de 14cm (1). Principal Cintas de silicone (Silastic ou Surg-i-loop) (3). Agulha de ponta romba para irrigao (1). Lminas de bisturi, uma n 15 e outra n 11. Cuba com soluo de 5.000U de heparina para 100mL de soro fisiolgico a 0,9% (1). 1 Cuba com soro fisiolgico a 0,9% Seringas, uma de 5mL com agulha fina e uma de 10mL sem agulha. Fio de algodo 2-0 no agulhado. Fio de nilon 4-0 agulhado. Fio de polipropileno 6-0 ou 7-0. Compressas. Caneta indelvel. Torniquete. Bisturi eltrico. Lupa binocular > 2,5 vezes.

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Assepsia Gazes. Campos estreis e fenestrados. PVP-I (Povidine) ou clorexidina. Luvas estreis n 8,5 (para o paciente). 978-85-7241-746-4 Anestesia local Cuba com 10mL de lidocana a 2% e 10mL de bupivacana a 0,5% (perfazendo lidocana a 1% e bupivacana a 0,25%) (1). Infuso Seringa de 20mL. Sonda Levine. Soro heparinizado (1mL heparina para 100mL de soro). Curativo/Fixao Gazes. Tintura de benjoim (opcional). Esparadrapo ou Micropore.

Avaliao e Preparo do Paciente

Explicar o procedimento para o paciente. Solicitar termo de consentimento assinado. Anamnese e exame fsico focados Avaliar fstulas anteriores, punes prvias e comorbidades. No exame fsico, estar atento a edema do membro avaliado (problema de retorno venoso?), cicatrizes cirrgicas prvias, colaterais trgidas e abundantes (obstruo de segmento venoso troncular?), cateterizao venosa central prvia (estenose venosa?), punes perifricas (destruio funcional venosa?), evidncias de trauma ou cirurgia em brao, trax ou pescoo. Medir presso arterial em ambos os braos e comparar (se houver uma diferena >10mmHg, h estenose hemodinamicamente significativa em artria inominada, subclvia, axilar ou braquial proximal). Prova de Allen Palidez acentuada, cianose, dor e/ou diminuio de temperatura indicam dificuldade na perfuso, sugerindo outro local para realizar a fstula (Fig. 17.4). Optar por regio com pulso de maior amplitude. Palpar a veia escolhida, aps torniquete e mape-la com tinta indelvel. Preferncias Considerar contra-indicaes e comorbidades (Quadro 17.1). Membro no dominante. Mais distal possvel. Estudo pr-operatrio com o mapeamento duplex com ecoDoppler.

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Fstula Arteriovenosa para Hemodilise 143 Quadro 17.1 Parmetros para se definir a melhor topografia do acesso
Considerao Cateterizao venosa central e uso de marca-passo percutneo Brao dominante Relevncia Cateterizao prvia pode estar associada estenose venosa central Minimizar o impacto negativo na qualidade de vida do paciente, preferindo o brao no dominante O acesso poder agravar o dbito cardaco Poder apresentar leso arterial ou venosa significativa, com estenose ou ocluso dos vasos

Insuficincia cardaca congestiva grave Cateterizao perifrica venosa ou arterial Diabetes melito

Estar associada a alteraes vasculares perifricas, alm de apresentar maior risco de infeco Histrico de terapia de anticoa- Trombose ou problemas com hemostasia gulao ou distrbios da coagulao Acesso vascular ou manipulao Fstulas prvias trombosadas, outras cirurgias prvia das estruturas a ou dano vascular sacrificaro um possvel terserem usadas ritrio para a fstula 978-85-7241-746-4

Operar no dia em que o paciente no for fazer hemodilise Evitar sangramentos decorrentes do uso de heparina. Podem ocorrer instabilidade hemodinmica e trombose da anastomose.

Tcnica
Fstula radioceflica no punho (Brescia-Cimino modificada) Tricotomia. Escolher os vasos no exame fsico. Marcar superficialmente a veia e a artria com caneta indelvel. Assepsia, anti-sepsia, colocao de campos estreis e de luva estril n 8,5 no paciente. Infiltrar o local com lidocana a 2% sem vasoconstritor. I Evitar infuso intravascular. Incisar a pele paralelamente artria por 3 a 4cm. Pode ser necessria uma segunda inciso, para facilitar o acesso cirrgico. Dissecar cuidadosamente a veia evitando lesar sua parede ou lacerar tributrias, porm as ligando. Dissecar a artria, evitando lesar sua parede ou lacerar seus ramos. Se necessrio, infundir mais anestsico para evitar estmulo do nervo radial.

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Artria radial Artria ulnar

Figura 17.4 Prova de Allen: exame para avaliar a permeabilidade da artria radial ou da ulnar. Paciente com a palma das mos voltadas para frente. Comprimir ambas as artrias e solicitar ao paciente que abra e feche as mos rapidamente, durante 15s (A), deixando plida a mo a ser examinada (B). Soltar a compresso da artria radial e verificar a colorao da mo, em comparao com a mo contralateral. Repetir o exerccio soltando a compresso da artria ulnar. Resultado negativo: as duas mos permanecem com a mesma colorao (C). Resultado positivo: maior palidez da mo cujas artrias foram comprimidas (D) significa obstruo da artria liberada, no permitindo livre passagem do sangue para o territrio solicitado.
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Aps pinamento distal da veia, seccion-la totalmente. Ligadura do coto distal com algodo 2-0 ou 3-0 (Fig. 5.4). Dilatar hidrostaticamente a veia com introduo de cateter de Levine e infuso de soro fisiolgico. Importante palpar frmito e pulso ao longo da veia durante a infuso de soro. Dessa forma possvel identificar estenoses ou ocluses prejudiciais fstula. Aps clampeamento proximal e distal da artria, realizar arteriotomia longitudinal, estendendo-se aproximadamente por 2,5 vezes o dimetro da artria. Infundir heparina no local proximal e distalmente. Fazer venotomia longitudinal da veia ceflica. Anastomose terminolateral da veia na artria (Fig. 17.5). Sutura das bordas com fio de poliprolileno cardiovascular 6-0 ou 7-0, dependendo da espessura dos vasos. Ateno sutura dos ngulos. Primeiro ponto de fora para dentro na veia e de dentro para fora na artria. Sutura do bordo posterior e do bordo anterior. Amarrar as duas extremidades.

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Fstula Arteriovenosa para Hemodilise 145

Ligadura distal

Veia ceflica Artria radial

Figura 17.5 Ligadura do coto distal venoso, caracterizando a anastomose terminolateral.

prudente manter um cateter intravenoso durante o procedimento para orientar a luz da veia e evitar estenose. Ao liberar as pinas, observar fluxo rpido que produz frmito e pulso de boa amplitude ao longo da veia. Pode ser necessrio soltar a veia e liberar debris que possam alterar a posio e comprometer o fluxo. Dermorrafia com fio de nilon 4-0, sem tenso. Curativo oclusivo no compressivo.

Cuidados aps o Procedimento

Aguardar a maturao adequada antes de realizar qualquer puno na fstula. No puncionar fstula antes de um ms. Convm aguardar 3 a 4 meses.
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Complicaes
Edema de membro. Fenmeno do roubo. Infeco. Trombose arterial. Hipertenso venosa. Degenerao aneurismtica. Sangramento Sndrome compartimental.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

PETEAN FILHO, H. Acessos vasculares para hemodilise e acessos para dilise peritoneal contnua ambulatorial (CAPD). In: Cirurgia Ambulatorial. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 1999. cap. 32. p. 537-543. SANTOS, R. R.; YU, L. Acesso vascular para hemodilise. In. MORAES, I. N. Tratado de Clnica Cirrgica. So Paulo: Roca, 2005.
SITES INDICADOS

http://www.lava.med.br/livro/pdf/adriano_fistula.PDF http://www.uninet.edu/cin2000/conferences/angoso/angoso.html http://www.sbn.org.br/equacoes/Clearance/CLEARANCE.htm

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Cateteres de Trajeto Subcutneo para Hemodilise

Ricardo Virgnio dos Santos Consideraes Gerais

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A principal caracterstica desse tipo de cateter o local de sua exteriorizao atravs da pele estar distante da regio onde foi feita a puno venosa para introduo no vaso; desse modo, o cateter percorre um trajeto no tecido subcutneo entre as duas incises. Isso permite sua acomodao na parede torcica anterior, local menos exposto e de fcil manipulao (Fig. 18.1). Outras caractersticas do cateter de trajeto subcutneo para hemodilise so: Fabricados com borracha siliconizada, macia e flexvel. O lmen duplicado, sendo possvel uma corrente de fluxo sangneo bidirecional (Fig. 18.2). A extremidade externa apresenta dois canais: um marcado pela cor vermelha, fornece sangue para o aparelho de hemodilise e o outro, marcado pela cor azul, permite o retorno para o paciente do sangue hemofiltrado. Aproximadamente no meio do cateter existe um anel de Dacron, que deve ficar alojado no tecido subcutneo para que ocorra fibrose ao redor;
Orifcio de puno venosa Trajeto subcutneo do cateter Orifcio de exteriorizao do cateter.

Figura 18.1 (A) Cateter inserido atravs da veia subclvia. (B) Cateter inserido atravs da veia jugular interna.

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1,37mm

3,53mm

40cm

30,5cm

23cm

Ponta

Figura 18.2 (A) Corte transversal de cateter de hemodilise, evidenciando seus dois lmens. (B) Cateter de hemodilise de duplo-lmen com anel de Dacron para tunelizao subcutnea.

isso promove sua fixao e impede deslocamentos quando utilizado durante as sesses de hemodilise. A ponta escalonada, configurao que objetiva diminuir a taxa de recirculao sangnea. Esses cateteres so relativamente calibrosos; em adultos o dimetro no deve ser menor que 13,5F. Tal dimenso importante para permitir um fluxo de sangue de 200 a 300mL por minuto.

Indicaes
Os cateteres de trajeto subcutneo so a opo de escolha para pacientes que precisam de um acesso vascular por perodo superior a 3 semanas. So indicados tambm a alguns pacientes que tiveram todas as opes de fstulas arteriovenosas esgotadas e necessitam de um acesso permanente.

Vantagens
Podem ser introduzidos em vrios locais do sistema venoso. Podem ser usados imediatamente aps a colocao. Durante as sesses de hemodilise no so necessrias punes. No causam distrbios hemodinmicos. Podem ser substitudos facilmente pelo mesmo trajeto do cateter removido. Fornecem uma opo de acesso vascular por vrios meses.

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Desvantagens
Causam alta morbidade devido a problemas de trombose e infeco. Podem causar estenose ou trombose do sistema venoso central. Apresentam menor tempo de utilizao do que as fstulas arteriovenosas.

Material Necessrio para o Procedimento

O ambiente mais adequado uma sala de centro cirrgico com mesa radiotransparente, para permitir a passagem dos raios X. Aparelho de radioscopia. Assepsia Gazes e compressas estreis. Campos esterilizados. PVP-I (Povidine). Mscara. Gorro. Avental esterilizado. Luvas estreis. Anestesia Seringa. Agulha. Lidocana a 2% (20mL). Cateter (Fig. 18.3) Cateter de duplo-lmen. Agulha de puno.
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Bainha Haste para passagem pelo tecido subcutneo Agulha Seringa

Fio-guia Cateter

Figura 18.3 Instrumentos especficos para implante do cateter.

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Seringa de 10mL. Fio-guia. Haste para passagem do cateter no tecido subcutneo e bainha para introduo do cateter no vaso. Instrumental cirrgico Porta-agulha (1). Tesoura de Mayo (1). Pina dente de rato (1). Pina anatmica (1). Pina de Halsted curva (1). Pina de Halsted reta (1). Bisturi n 11 (1).

Princpios Tcnicos
Os cateteres de trajeto subcutneo para hemodilise foram desenvolvidos para ser introduzidos no sistema venoso central com a tcnica de puno percutnea de Seldinger; entretanto, quando existe contra-indicao a esse tipo de procedimento, eles podem ser inseridos por disseco direta das veias jugulares ou femorais. O local preferencial para sua insero a veia jugular interna direita porque este vaso est associado a menores taxas de complicaes. Outras opes so: veia jugular externa direita, veias jugulares interna ou externa esquerda, veias femorais e acesso translombar para a veia cava inferior. Quando possvel, esse tipo de cateter no deve ser inserido ipsilateralmente a um membro superior portador de fstula arteriovenosa. fundamental, para a obteno de trajeto e posicionamento adequados do cateter, realizar sua colocao orientada por imagens de radioscopia. Para punes no sistema venoso central, o paciente deve ser colocado em decbito dorsal com rotao contralateral do pescoo e mantido com coxim sob a regio escapular para promover a hiperextenso do pescoo; importante tambm manter a mesa cirrgica em posio de Trendelenburg (Fig. 18.4). Aps o adequado posicionamento do paciente, anti-sepsia e assepsia do local escolhido para puno, colocao de campos esterilizados e anestesia da regio que ser manipulada, fundamental calcular o trajeto que o cateter percorrer no tecido subcutneo, porque ao final do procedimento a ponta do cateter deve ficar situada prximo juno cavo-atrial ou no trio direito (Fig. 18.5). Para esse clculo, o cateter colocado na parede torcica anterior e seu trajeto medido mantendo sua ponta no nvel da juno cavo-atrial. Para tanto, pode ser usada como referncia anatmica a regio localizada entre o 2 e o 3 espao intercostal ou, ainda, a regio pode ser determinada pela silhueta cardaca durante a radioscopia (Fig. 18.6). A seguir, e usando como parmetro inicial o ponto determinado pela sua ponta, mede-se a exten-

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Figura 18.4 Posio de Trendelenburg com coxim na regio escapular para puno da veia jugular interna direita.

so que o cateter percorre at o local de puno venosa. O cateter ir percorrer um caminho ascendente em direo ao pescoo, para punes na veia jugular ou em direo regio infraclavicular, para punes na veia subclvia. Determinado o trajeto entre a ponta e o orifcio de puno, necessrio encurvar o cateter para que ele adote uma direo descendente; tambm calculada a distncia entre o local de puno e o ponto mdio do tero superior do hemitrax correspondente, regio em que o cateter deve ser exteriorizado atravs da pele. No clculo dessa medida, importante confir978-85-7241-746-4

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Figura 18.5 Posio da ponta do cateter na juno cavo-atrial e detalhe dos espaos intercostais.

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mar que o anel de Dacron ficar situado no tecido subcutneo e distante da clavcula, porque cateteres exteriorizados muito prximo desse osso podem ser deslocados devido ao movimento do ombro (Fig. 18.6).

Tcnica Cirrgica
Posicionamento adequado do paciente na mesa cirrgica. Anti-sepsia, assepsia e colocao de campos esterilizados. Seleo do local de puno, em geral veia jugular interna ou veia subclvia (Fig. 18.7). Clculo do trajeto do cateter. Anestesia do local de puno. Puno venosa propriamente dita pela tcnica de Seldinger e confirmao do trajeto intravascular do fio-guia por radioscopia (Fig. 18.8). Inciso de 2cm na pele, no local de puno venosa e introduo, sob orientao do fio-guia, do dilatador. Remoo do dilatador e introduo da bainha sob orientao do fio-guia; como essa bainha calibrosa, importante acompanhar sua introduo no vaso pelas imagens geradas por radioscopia (Fig. 18.9). Confirmao do trajeto que ser percorrido pelo cateter da ponta localizada na juno cavo-atrial at o local escolhido para sua exteriorizao atravs da pele. Anestesia do trajeto escolhido para exteriorizar o cateter at o local de puno venosa, ou seja, anestesia de seu percurso subcutneo.

Anel de Dacron deve ficar alojado no tecido subcutneo

3 espao intercostal

Figura 18.6 Clculo do trajeto do cateter.

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2 espao intercostal

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Figura 18.7 Referncias anatmicas para puno da veia jugular interna direita. 1 = msculo esternocleidomastideo (ECM); 2 = cabea external do ECM; 3 = cabea clavicular do msculo ECM; 4 = clavcula.
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Inciso de 2cm no local determinado para a exteriorizao do cateter e confeco de um tnel entre as duas incises. Para esse procedimento pode ser usado um tunelizador disponvel com o material que acompanha o cateter. Passagem do cateter em direo ascendente at ser exteriorizado pelo orifcio de puno venosa. Algumas vezes, pode ser necessria uma terceira inciso na pele para evitar uma curvatura excessiva do cateter e impedir que ele dobre (Figs. 18.10 e 18.11). Remoo da parte interna da bainha e introduo do cateter. Nesse momento importante evitar embolizao area. Aps a introduo preciso quebrar a extremidade e dividir a bainha em duas partes, ao mesmo tempo fa-

Figura 18.8 Puno da veia jugular interna direita.

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Figura 18.9 Introduo da bainha do cateter sob o fio-guia.

Figura 18.10 Construo do trajeto subcutneo do cateter.

zendo um movimento de progresso do cateter para o interior da bainha fraturada e promovendo sua trao, para que possa ser removida (Fig. 18.12). Essa etapa tambm deve ser feita sob controle radioscpico, para evitar que o cateter progrida por um caminho inadequado para o vaso. Ao final desse procedimento, a bainha dever ser totalmente removida pelo orif-

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Figura 18.11 Trajeto do cateter no tecido subcutneo.

Figura 18.12 Preparo para introduo do cateter na bainha.

cio de puno venosa e a manobra para sua insero finalizada (Fig. 18.13). Entretanto, antes de concluir o procedimento deve-se confirmar a adequada posio da ponta, verificar se no existem dobras no trajeto e se o anel de Dacron ficou localizado no tecido subcutneo. Por fim, importante testar se as duas vias do cateter esto fornecendo fluxo adequadamente: faz-se uma aspirao rpida com uma seringa de 20mL em ambas as vias se no houver interrupo do preenchimento da seringa com sangue provvel que o cateter v fornecer fluxo sangneo suficiente para o processo de hemofiltrao; caso contrrio, sero necessrias correes no local da ponta do cateter ou desfazer possveis dobras em seu trajeto (Figs. 18.14 e 18.15).

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Figura 18.13 Indicao da localizao da ponta do cateter no 3 espao intercostal.

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Figura 18.14 Aspirao da via venosa para confirmao de fluxo adequado.

Aps a confirmao do fluxo adequado em ambas as vias do cateter, deve-se infundir heparina no sistema para evitar ocluso por trombose. O volume de heparina injetado est indicado na extremidade de cada via do cateter (Fig. 18.16) As incises so suturadas com fio monofilamentado e a ferida ocluda com curativo apropriado.

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Figura 18.15 Aspirao da via arterial para confirmao de fluxo adequado.

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Figura 18.16 Infuso de heparina no sistema.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

K-DOQI. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am. J. Kidney Dis., v. 48, supp. I, 2006. LEWIS, C.A,; ALLEN, T.E.; BULKU, D.R. Quality improvement guidelines for central venous access. J. Vasc. Intern. Radiol., v. 14, S231-5, 2003. SANTOS, R.V.; YU, L. Acesso vascular para hemodilise. In: MORAES, I.N. Tratado de Clnica Cirrgica. So Paulo: Roca, 2005. p. 2015.

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