SERVIO PBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR

PR-REITORIA DE DESENVOLVIMENTO E GESTO DE PESSOAL
Form. 003

FORMULRIO DE AUXLIO-TRANSPORTE
(Orientao Normativa n 04/2011-SRH/MPOG)

Pr-Reitoria de Desenvolvimento e Gesto de Pessoal,

Nome:
Cargo:

Matrcula SIAPE:

Unidade de Lotao:

Subunidade de Exerccio:

Endereo Residencial / Logradouro: _____________________________________________________________________________________

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Nmero:

Bairro:

CEP:

Telefone:

Cidade:

Estado:

MEIOS DE LOCOMOO: NIBUS / BARCO

IDA

VOLTA

Nome da Linha 1:

Nome da Linha 1:

*Percurso: _______________________________________________

*Percurso: _______________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Valor Unitrio: R$

Valor Unitrio: R$

Nome da Linha 2:

Nome da Linha 2:

*Percurso: _______________________________________________ *Percurso: ______________________________________________

________________________________________________________

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Valor Unitrio: R$

Valor Unitrio: R$

Nome da Linha 3:

Nome da Linha 3:

*Percurso: _______________________________________________ *Percurso: ______________________________________________

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Valor Unitrio: R$

Valor Unitrio: R$

TERMO DE ADESO E RESPONSABILIDADE:

O valor mensal do auxlio transporte ser apurado a partir da diferena entre as despesas realizadas com transporte coletivo e o
desconto de 6% (seis por cento) do vencimento bsico do cargo efetivo.
Tenho cincia, conforme preceitua o art. 6, 1 da Medida Provisria n 2.165-36/2001 presumir-se-o como verdadeiras as
informaes constantes no ato da inscrio do auxlio-transporte, assumindo responsabilidade administrativa sem prejuzo das sanes penais
cabveis.
Declaro ainda estar ciente de que ser deduzido do valor mensal a importncia relativa aos dias em que estiver afastado por motivo de
frias, licena e outros tipos previstos em lei. Orientao Normativa n 03/2011-SRH/MPOG

OBSERVAO IMPORTANTE:
Anexar cpia do comprovante de residncia;
A presente vantagem no incorpora na remunerao;
Sobre ela no incidir PSS e Imposto de Renda;
O valor mensal da vantagem igual ao valor das despesas deduzido o percentual de 6% do vencimento bsico;
No far jus vantagem, o servidor cujas despesas de transporte forem inferiores ao percentual de 6% do vencimento;
O servidor que utilizar nibus intermunicipal dever apresentar comprovantes de passagens utilizadas durante o perodo de uma semana.

*Entenda-se por percurso como o caminho percorrido (avenidas, ruas, travessas, etc.), da residncia at o trabalho e vice-versa
(pontos de partida e de chegada), especificando inclusive os pontos de troca do meio de locomoo, quando houver.

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Cidade

Data

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Assinatura do Servidor