HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DR. RAUL REYES VIGABRIEL HOSP.MUNICIPAL ALFONZO GUMUCIO REYES MONTERO SANTA CRUZ

2011

HEMORRAGIA DIGESTIVA ADOPTA 4 FORMAS DE PRESENTACION: 1. ALTA

2. BAJA

3. OCULTA O NO EVIDENTE 4. ORIGEN DUDOSO

CONSIDERACIONES GENERALES DE HDA LA HDA ES 5 VECES MAS FRECUENTE QUE LA BAJA LA INCIDENCIA GLOBAL SE ESTIMO EN EL ORDEN DE 50 A 100 CADA 100.000 PCTES POR AO. ESTA VA AUMENTANDO EN PACIENTES MAYORES DE 65 AOS QUE SON MAS DEL 30 % DE TODOS LOS PCTES QUE TIENES HDA.

CONSIDERACIONES GENERALES DE HDA

APROXIMADAMENTE EL 80% DE LOS EPISODIOS SON AUTOLIMITADOS. A PESAR DE LOS AVANCES RECIENTES EN EL MANEJO, EL PRINCIPIO FUNDAMENTAL ES DE EVALUAR Y ESTABILIZAR EN FORMA INMEDIATA EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE.

CAUSAS
A. FRECUENTES:
- ULCERA PEPTICA (GASTRICA Y DUODENAL). - VARICES ESOFAGICAS - MALLORY-WEISS - GASTROPATIA EROSIVA.

B. MENOS FRECUENTES:
- ESOFAGITIS - NEOPLASIAS - LESION DE DIEULAFOY - ECTASIA VASCULAR - GASTROPATIA POR HTP - VARICES GASTRICAS

CAUSAS
C. RARAS:
- ULCERA ESOFAGICA - DUODENITIS EROSIVA - FISTULA AORTO ENTERICA - AUSENCIA DE LESION IDENTIFICABLE.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

DETERMINAR LA FORMA DE PRESENTACION CLINICA EVALUAR EL ESTADO HEMODINAMICO CUANDO HAY ALTERACION HEMODINAMICA:  taquicardia  hipotensin  signos de hipo perfusin (palidez, sudoracin fra, piloereccin,alteracin del estado de conciencia, oliguria).

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

ESTO NOS PERMITE CENTRARNOS EN LA REANIMACION DEL PCTE. ESTABLECER PRONOSTICO FACILITA LA SELECCIN DE PCTE PARA LAS DIFERENTES INTERVENCIONES TERAPEUTICAS.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

CUANDO PCTE ESTA COMPENSADO: SI REFIERE HEMATEMESIS DESCARTAR HEMOPTISIS Y EPISTAXIS. SI REFIERE MELENA DECARTAR LA INGESTA DE HIERRO Y BISMUTO. REALIZAR TACTO RECTAL EN BUSCA DE MELENA. COLOCAR SONDA NASOGASTRICA Y REALIZAR LAVADO GASTRICO(CONFIRMA DX Y FACILITA LA ENDOSCOPIA)

PRESENTACION CLINICA
LOS SIGNOS CLINICOS SON INDICADORES DEL SITIO DE ORIGEN Y LA MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA. HEMATEMESIS. MELENA. HEMATOQUECIA. SOMF

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
A. INTERROGATORIO: se debe tener en
cuenta las siguientes causas: SINTOMAS DISPEPTICOS: (vmitos) INGESTA DE AINES:(lcera pptica y gastropatia erosiva). ETILISMO: VARICES SINDROME DE REPERCUSION GENERAL, DISFAGIA PROGRESIVA : cncer. ANTECEDENTES DE ULCERA PEPTICA. INGESTA DE ANTICOAGULANTES.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
B. ENDOSCOPIA:
- SIRVE PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO - DEBE IR PRECEDIDA DE LAVADO GASTRICO - CON PCTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, Y SIEMPRE DENTRO LAS PRIMERAS 12 Hs. - EVALUA TIPO DE LESION ,ACTIVIDAD DEL SANGRADO Y LA POSIBILIDAD DE RESANGRADO. - ESTABLECE CLASIFICACION DE FORREST. - ESTRATIFICA A LOS PCTES EN ALTO Y BAJO RIESGO. - DISMINUYE TIEMPO DE INTERNACION, EL RESANGRADO,NECESIDAD DE CIRUGIAS Y EL NUMERO DE TRANSFUCIONES.

ARTEREOGRAFIA
INDICADA CUANDO FRACASA TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Y PCTE TIENE RIESGO QUIRURGICO ALTO. REQUIERE DEBITO 0.5 ml/min. SIRVE PARA HACER TRATAMIENTO CON DROGAS VASOACTIVAS Y EMBOLIZACION. DESVENTEJA: FALTA DE DISPONIBILIDAD Y PERSONAL ENTRENADO.

GRADO DE SEVERIDAD
1. LEVE: perdida sangunea estimada en 750 a
1250 ml, representa un 15-25% de la volemia. Al examen fsico: pacte lcido ,normotenso , FC menor a 100 lat/min.

2. MODERADO: 1250-2000 ml= 25-40% de la

volemia. FC 100-120 lat/min. hipotensin ortostatica, mareos, confusin.

3.SEVERA: mayor a 2000 ml= 40%, FC mayor a

120 lat/min. TA menor a 90 mmHg. Signos cutneos de hipoperfusin.

CONDUCTA ANTE UN PACIENTE HEMODINAMICAMENTE DESCOMPESADO

1. COLOCAR 2 VIAS PERIFERICAS CORTAS Y GRUESAS Y PERFUNDIR A CHORRO SOLUCION FISIOLOGICA. 2. PEDIR : GRUPO, FACTOR,HTO,RECUENTO DE BLANCOS,PLAQUETAS,TP, UREA, CREATININA, GLUCEMIA, IONOGRAMA. 3. COLOCAR SNG Y LAVAR. 4. COLOCAR SONDA VESICAL Y MEDIR DIURESIS

CONDUCTA ANTE UN PACIENTE HEMODINAMICAMENTE DESCOMPESADO

5. OXIGENOTERAPIA. 6. CUANDO EL HTO MENOR A 25% O HB MENOR A 7 TRANSFUNDIR CON PAQUETE GLOBULAR. 7. EN PCTE CIRROTICO,PASAR LA MINIMA CANTIDAD NECESARIA DE LIQUIDOS 8. SI PCTE CONTINUA EN SHOCK DEBE INDICAR CIRUGIA.

TRATAMIENTO
OBJETIVO: DETENER LA HEMORRAGIA Y PREVENIR EL RESANGRADO. 1. TTO. FARMACOLOGICO 2. TTO. ENDOSCOPICO 3. TTO. POR ARTEREOGRAFIA 4. TTO. QUIRURGICO

HDA POR ULCERA GASTRODUODENAL

ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE HDA (50%) APROXIMADAMENTE EL 80% CEDEN EN FORMA ESPONTANEA Y EL RESTO CONTINUAN SANGRANDO O RECURREN. POR ELLO ES IMPORTANTE DETERMINAR A SU INGRESO EL RIESGO DE SANGRADO Y MUERTE, MEDIANTE CRITERIOS CLINICOS Y ENDOSCOPICOS.

HDA POR ULCERA GASTRODUODENAL

CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO:  edad mayor a 60 aos  comorbilidad especialmente cardiopata isquemica  shock  hemorragia activa durante la endoscopa  lcera mayor a 2cm.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BASES FISIOPATOLOGICAS:  en un medio cido la agregacin plaquetara est alterada, por otro lado se activa la pepsina cuya actividad proteoltica disuelve el cogulo.  el tratamiento antisecretor favorece la agregacin plaquetara y la formacin de cogulo.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.(IBP)

LA ADMINISTRACION DE IBP A DOSIS ALTAS REDUCE EL RIESGO DE SANGRADO POSTERIOR A LA ENDOSCOPIA. EL RIESGO MAXIMO DE RESANGRANDO OCURRE EN LAS PRIMERAS 72Hs.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.(IBP)

DOSIS RECOMENDADAS: 1. IBP EV (OMEPRAZOL O PANTOPRAZOL) 80 mg en bolo seguido de 8 mg/hr durante 72 hs. 2. si no hay resangrado en las primeras 24 hs. Se puede rotar a va oral, omeprazol 40mg/da. La RANITIDIDA no se recomienda porque produce un bloqueo parcial de la secrecin de cido.

OCTREOTIDO
TIENE BENEFICIO TEORICO EN LA HDA POR ULCERA PEPTICA DEBIDO A QUE DISMINUYE EL FLUJO SANGUINEO ESPLACNICO, INHIBE LA SECRECION ACIDA, Y PODRIA TENER EFECTO CITOPROTECTOR. PUEDE SER UTILIZADO COMO TRATAMIENTO ADYUVANTE A LA ENDOSCOPIA O CUANDO ESTE FALLO.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES:
- RESANGRADO LUEGO DE 2 TRATAMIENTOS ENDOSCOPICOS. - HDA INICIAL QUE PRODUCE SHOCK Y QUE NO PUEDE SER ESTABILIZADO HEMODINAMICAMENTE. - HEMORRAGIA RECURRENTE QUE PRODUCE SHOCK. - HEMORRAGIA PERSISTENTE QUE NO PUEDE SER CONTROLADA POR ENDOSCOPIA Y /O REQUIERE MAS DE 3 U. DE SEDIMENTO GLOBULAR POR DIA.