Esfinterotomia Endoscopica

HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL
ESFINTEROTOMA ENDOSCPICA
DR. ALFREDO RASCN RAMREZ R1 EG
GENERALIDADES
La Esfinterotoma Endoscpica es una tcnica realizada por 1 vez en 1973 por Demling y Classen en Alemania. Es una tcnica teraputica por naturaleza y en raras ocasiones se utiliza con propsitos diagnsticos. Un requisito importante es la canulacin selectiva de la papila. Esfinterotoma Endoscpica puede realizarse en
a) Papila Mayor 1. Biliar (Conducto Heptico Comn) 2. Pancretica b) Papila Menor
Therapeutic Endoscopy, 2005. Nib Soehendra, Kenneth Binmoeller, Hans Seifert & Hans Wilhelm
ESFINTEROTOMA ENDOSCPICA
CONCEPTO: La Esfinterotoma Endoscpica (EE) consiste en la incisin de la papila de Vater en la porcin distal del esfnter de Oddie mediante la aplicacin de electrodiatermia, con fines teraputicos en el rbol biliar y/o conducto pancretico.
Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010. Mnkemller, Wilcox & Muoz Therapeutic Endoscopy, 2005. Nib Soehendra, Kenneth Binmoeller, Hans Seifert & Hans Wilhelm
ESFINTEROTOMA BILIAR
A. INDICACIONES BIEN ESTABLECIDAS:
Coledocolitiasis Colangitis Aguda Pancreatitis Biliar Aguda Severa Paliacin de la obstruccin por neoplasia ampular maligna Facilitar la colocacin de stents biliares por obstruccin maligna de los conductos biliares o por obstruccin benigna en casos de litos gigantes y/o impactados. Fugas Biliares Disfuncin del esfnter de Oddie Otros: Coledococele, Sndrome del sumidero y parsitos biliares
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke
B. INDICACIONES CON POCA EVIDENCIA:
Coledocoscopa Durante reseccin endoscpica de neoplasias ampulares Acceso para la canulacin del conducto pancretico luego de falla en la tcnica estndar de canulacin.
CONTRAINDICACIONES: Paciente Inestable. Coagulopata no corregida. Anastomosis gastrointestinal de reciente creacin. Imposibilidad del paciente para brindar el consentimiento informado .
PREPARACIN DEL PACIENTE

Consentimiento Informado (Riesgos / Beneficios). Autorizacin para Sedacin / Anestesia. Evaluacin de los parmetros de coagulacin (72 hrs previas):
Conteo sanguneo completo, incluyendo conteo de plaquetas Tiempo de Protrombina y/o INR (International Normalized Ratio)
Suspensin de anti-agregantes plaquetarios 7 das previos Pacientes con terapia anticoagulante puede sustituirse por bajas dosis de heparina no fraccionada EV. Pacientes con alergia al medio de contraste, se recomienda la administracin profilctica de corticosteroides EV Ayuno de 8 horas / Venoclisis permeable Profilaxis Antibitica
Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010. Mnkemller, Wilcox & Muoz Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

COAGULACIN ANORMAL:
Conteo de plaquetas < 50,000 /mm3 Prolongacin del Tiempo de Protrombina INR 1.5
Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010. Mnkemller, Wilcox & Muoz Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke
EQUIPO E INSTRUMENTOS
Duodenoscopio de visin lateral Esfinterotomo Guas hidroflicas Unidad de electrociruga
DUODENOSCOPIO
Especificaciones Campo de visin Direccin visual Longitud total Dimetro Duodenoscopio 100 Lateral, 5 retrgrado 1.55 mts Proximal 13.2 mm Distal 12.5 mm
Rangos de doblado 120 up, 90 down 110 rigth, 90 left Canal de trabajo Elevador de pinza Dimetro 4.2 mm Longitud 1.24 mts En forma de V
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UNIDAD ELECTROQUIRRGICA
Erbotom ICC 200
ENDOCUT es la modalidad en la
cual el generador alterna la corriente de corte y coagulacin por un software interno. El corte es paso a paso o escalonado, permitiendo mayor precisin en la direccin y longitud de la incisin. Mejor hemostasia.
GUAS HIDROFLICAS
tiles para guiar la punta del esfintertomo a travs de la papila de Vater hacia el Conducto Heptico Comn. Previenen la canulacin errnea y la inyeccin indeseada del medio de contraste. Dimetros varas desde 0.018 a 0.038 pulgadas. La longitud flucta entre 180 y 480 cms.
ESFINTEROTOMO
Tambin llamado Papilotomo, es un catter de Tefln de 6 7 Fr. El extremo distal, tambin llamado nariz , tiene forma cnica de cpula, tiene un calibre 3.5 5.5 Fr y la longitud vara de 0 a 30 mm Alambre de acero cumple la funcin de cuchillo elctrico y su longitud vara de 2 a 3.5 cms. Pueden tener 2 3 lmenes.
ESFINTEROTOMO
Algunos autores recomiendan esfinterotomos: Calibre 5 Fr con punta cnica Nariz de 5mm Alambre de 2.5 cms Nuevos esfintertomos: a) Punta recta b) Posee curvatura ceflica c) Rotacin con orientacin hacia la izquierda a b

Posicin lateral izquierdo semiprono Venoclisis en brazo derecho Monitoreo electrocardiogrfico y oximetra de pulso Sedacin opiceo) (benzodiacepina +
Profilaxis antibitica 1 hora antes y hasta 48 horas despus del procedimiento

Endoscopa Diagnstica y Teraputica, 1 Edicin, 2007; Abreu Garca & Calleja Panero
INICIO DEL PROCEDIMIENTO

Paso a ciegas por la faringe y el esfago. Introducir hasta 40 incisivos. aproximadamente 50 cms de los
Una vez en el estmago se aspiran las secreciones y se insufla la cmara gstrica. Desplazar el mando mayor hacia adelante permite observar la curvatura mayor y estmago distal.
Advanced Digestive Endoscopy: ERCP, 1st Edition, 2005. Cotton, Peter & Leung, Joseph
PASO AL BULBO DUODENAL

Una vez se pasa la incisura angularis, bajamos la punta del endoscopio y se observa el ploro en el centro del campo. Dejamos los controles neutros y la punta del endoscopio se desplaza hacia arriba, quedando visible solo la parte craneal del orificio pilrico, signo de la puesta del sol
PASO A LA 2DA PORCIN DUODENAL

Para pasar la rodilla duodenal se requiere de una combinacin de movimientos: mando mayor se gira hacia atrs, mando menor a la derecha y giro del cuerpo hacia adelante. Maniobra de rectificacin retirando el endoscopio con el mando menor todo a la derecha.
La distancia desde los incisivos debe ser de 60 70 cms.

LOCALIZANDO LA PAPILA DUODENAL
Se reconoce habitualmente como una protuberancia de color rosado de 8 mm de ancho por 10 12 mm de largo con una apertura central y limitada en su porcin superior por un pliegue transveral.
CANULACIN
El posicionamiento de la punta para la canulacin de la papila de Vater requiere la combinacin de 12 diferentes movimientos:

Mando mayor Arriba / Abajo Mando menor Derecha / Izquierda Torque Derecha / Izquierda Avance y Retirada del endoscopio Uso del elevador Insuflacin / Succin
CANULACIN
La canulacin de la papila se realiza con el esfinterotomo. Puede auxiliarse por el uso de una gua hidroflica. Tasa de xito de canulacin es mayor del 95% Para dirigirse hacia el orificio papilar se angula la punta del esfintertomo con el elevador duodenal en direccin de las 11 -12 horas.
CATETERIZACIN SELECTIVA DE LA VB
El asistente pasa una gua metlica bajo control fluoroscpico hacia el Conducto Heptico Comn (CHC) Una vez insertada la gua en el CHC se inyecta material de contraste. La gua servir posteriormente para la introduccin de diverso instrumental: baln neumtico, cepillos, prtesis, etc.
ESFINTEROTOMA
Una vez confirmada la canulacin en el conducto biliar, el esfintertomo se retira hasta que la mitad del alambre de corte se encuentra por fuera del orificio papilar
ESFINTEROTOMA
El corte se realiza utilizando el elevador duodenal, tensamos el alambre para que entre en contacto con la mucosa de la papila, haciendo una presin gentil hacia el techo de la papila con direccin a las 11 horas, para lo cual necesitamos hacer un ligero torque del endoscopio en sentido antihorario.
ESFINTEROTOMA
La longitud vara de acuerdo a la indicacin de la esfinterotoma. Incisiones de 10 mm son adecuadas para la insercin de stents; mientras que para la extraccin de clculos pueden ser necesarias incisiones de 15 20 mm Generalmente el pliegue transversal en la parte superior se considera el lmite.
TCNICA DE PRE-CORTE
Cuando la canulacin con el esfintertomo tradicional no es posible:
Clculo impactado en la papila Variante anatmica Tumores ampulares
El esfintertomo de punta es una aguja de diatermia que protruye 5 mm del borde del catter y con el cual se realiza el corte con mayor precisin en direccin, longitud y profundidad.
TCNICA DE PRE-CORTE
Esfintertomo de precorte, en el cual la nariz mide solo 1 mm y la longitud del alambre de corte es de 10 15 mm.
TCNICA DE PRE-CORTE
Precorte asistido por la previa colocacin de un stent 5 Fr en el CHC.
TCNICA RENDEZ-VOUS
Es un procedimiento que combina tcnicas radiolgicas y endoscpicas. Se accesa a la va biliar por tcnica percutnea, bajo control fluoroscpico se hace avanzar un alambre gua por el CHC distalmente hasta salir por la papila duodenal, la cual sirve de gua para el acceso endoscpico de la va biliar.
Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010. Mnkemller, Wilcox & Muoz
SITUACIONES ESPECIALES
DIVERTCULO YUXTAPAPILAR DUODENAL
Se encuentra en el 10 15% de los pacientes a los que se les realiza CPRE Dificulta la canulacin del conducto biliar, requiriendo maniobras adicionales:
Insercin de la punta del endoscopio en la cavidad diverticular Uso de esfintertomos con nariz larga Traccin de la papila con pinza de biopsia
Asociado a mayor riesgo de hemorragia y perforacin posterior a la esfinterotoma.

CALCULO IMPACTADO EN AMPOLLA Papila abultada, haciendo que el orificio papilar se oriente hacia abajo, lo cual hace difcil la cateterizacin del mismo. Se debe realizar pre-corte con esfintertomo de punta.
ANATOMIA POSQUIRRGICA Posterior a gastrectoma con reconstruccin Billroth II La situacin de la papila aparece rotada 180 comparada con la anatoma nativa. Se pueden utilizar:
Duodenoscopio, Enterosocopio Colonoscopio peditrico.
ANATOMIA POSQUIRRGICA Esfintertomo Billroth II, el cual tiene el alambre de corte en situacin opuesta a la direccin de traccin de la punta. En este caso el corte de la papila se hace a las 5 horas y resulta ser ms difcil, puede ayudar la colocacin de un stent .
ESFINTEROTOMA PANCRETICA
INDICACIONES: Tratamiento de la Disfuncin del Esfinter de Oddie Extraccin de litos en el conducto pancretico principal Drenaje transpapilar de pseudoquistes pancretico Colocacin de Stent para tratamiento de fstulas pancreticas, estenosis benignas asociadas a pancreatitis crnica o tratamiento paliativo para estenosis maligna del conducto pancretico.
ESFINTEROTOMA PANCRETICA
La tcnica es muy similar a la esfinterotoma biliar, solo que en estos casos la punta del esfintertomo se dirige a la 1 2 horas. El segmento intramural del conducto pancretico es mas corto que el biliar, por lo que la probabilidad de perforacin es mayor; para minimizar el riesgo la incisin no debe exceder 10 mm. Si la canulacin selectiva del conducto pancretico falla, se puede realizar una esfinterotoma biliar para localizar el orificio del conducto.
ESFINTEROTOMA DE LA PAPILA MENOR

La papila menor se encuentra 2 cm por arriba y 2 cm a la derecha de la papila mayor. Administracin EV de secretina (1 UI/Kg) para estimular el flujo de jugo pancretico. Indicacin: Pncreas Divisum (ocurre en 5% de la poblacin) Se utiliza un esfintertomo con alambre corto de 10 mm y la longitud de la incisin 2 3mm; se coloca stent 5 7 Fr.
COMPLICACIONES
Pancreatitis (8 10%)
Repetidos intentos de canulacin Inyeccin de material de contraste en el conducto pancretico
Hemorragia (2 5%)
Compresin con baln Inyeccin de Adrenalina 1:10,000 Coagulacin Hemoclips
Perforacin ( 1%)
Divertculo duodenal Anatoma Billroth II

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Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

PREPARACIN DEL PACIENTE

PREPARACIN DEL PACIENTE

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Profilaxis antibitica 1 hora antes y hasta 48 horas despus del procedimiento

INICIO DEL PROCEDIMIENTO

PASO AL BULBO DUODENAL

PASO A LA 2DA PORCIN DUODENAL

La distancia desde los incisivos debe ser de 60 70 cms.

LOCALIZANDO LA PAPILA DUODENAL

Precorte asistido por la previa colocacin de un stent 5 Fr en el CHC.

Asociado a mayor riesgo de hemorragia y perforacin posterior a la esfinterotoma.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

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