Manual para Residentes Actualizado 2004

Manual de Residentes
SISTEMA DE MEDIDA DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA PARA EL GRADO DE RECOMENDACIN Y CALIDAD DE EVIDENCIA Sistema de medida para referencia NivelI: Estudios grandes, randomizados con resultados de cortes claros; bajo riesgo de error falsos positivos(alfa) o error falso negativo(beta) NivelII: Estudios pequeos, randomizados con resultados inciertos; moderado a alto riesgo de error falso positivo(alfa) Y/O error falso negativo(beta) NivelIII: No randomizados, controles contemporneos Nivel IV: No randomizados, controles histricos y opinin experta Nivel V. Series de casos, estudios no controlados y opinin experta Sistemas de Medidas para recomendaciones (A)Soportada mnimo 2 investigaciones del nivel I (B) Soportada mnimo uno investigacin del nivel I (C) Soportada investigaciones del nivel II solamente (D) Soportada mnimo una investigacin del nivel III (E) Soportada por investigaciones del nivel IV Y V MINIEXAMEN DEL Parmetro Orientacin: Nombrar: Estacin/fecha/d/m/a Nombrar: nacin/prov./Cdad/Hospital/planta Memoria Inmediata Nombrar 3 objetos y pedir al paciente que lo repita Atencin y clculo Restar de 7 en 7 desde 100(93-86 etc) Recuerdo Preguntar por 3 palabras que se repitieron previamente Lenguaje Nombrar lpiz y reloj Repetir No, ses, o peros Cumplir las siguientes intrucciones Tomar un papel con la mano doblarlo por la mitad y ponerlo en la mesa Leer y hacer lo que se indica: Cerrar los ojos Escribir una frase Copiar un dibujo(dos pentgonos que se cortan entre s) Total
Harrison, Princ. de Med. Inter. V1 15va P184
ESTADO MENTAL Puntos 5 ( 1 por c/ nombre)

5(1por c/ nombre) 3(1 por c/ objeto)
5 (1 por cada resta)
3 (1 por c/ objeto)
2(1 por c/ objeto) 1 3 (1 por cada instruccin)
NEUROLOGA
ESCALA CLNICA DE COMA (ESCALA DE GLASGOW) Respuesta ocular: Espontnea: 4 puntos. Al estmulo verbal: 3 puntos. Al dolor: 2 puntos. Sin respuesta: 1 punto. Respuesta motora: Al estmulo verbal: 6 puntos Localiza dolor: 5 puntos Flexin de retirada: 4 puntos. Flexin anormal: 3 puntos. Extensin: 2 puntos. Sin respuesta: 1 punto. Respuesta verbal: Orientada: 5 puntos. Desorientada: 4 puntos. Lenguaje inapropiado: 3 puntos Sonidos: 2 puntos. Sin respuesta: 1 punto. Somnoliento: 11 a 13 puntos. Estuporoso: 6 a 10 puntos. Coma: 3 a 5 puntos. DISFUNCIN CEREBRAL GLOBAL I: Sin secuelas. II: Con secuelas, pero sin dependencia de terceras personas. III: Con secuelas y dependencia de terceras personas. IV: Con signos de muerte cerebral pero sin muerte cerebral. V: Con muerte cerebral. TRIADA DE CUSHING a) Hipertensin b) Bradicardia c) Respiracin irregular
1 1 1 30 Puntos
CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL Falta de receptividad y respuesta a estmulos sensitivos (dolor). Ausencia de reflejos del tallo cerebral (pupilar, corneal, bucofarngeo). Reflejos culocefalico y culovestibular negativos.
Falta de esfuerzo respiratorio al permitir elevacin de la PaCO2 a 60 mmHg. Electroencefalograma plano por 6 horas. Aplicacin de atropina sin elevacin de la frecuencia cardiaca mayor del 20% de la basal. Harvard.
Coma sin respuesta Apnea Ausencia de reflejos ceflicos Ausencia de reflejos espinales EEG isoelctrico Persistencia de stas condicione por 24 hrs. Ausencia de intoxicacin por drogas hipotermia
Minnesota
Suecos
Prerrequisito bsico: Diagnstico de lesin cerebral irreversible Ausencia de movimientos espontneos Ausencia de respiracin espontnea Ausencia de reflejos de tallo cerebral Persistencia de stas condiciones por ms de 24 hrs.
Coma sin respuesta Apnea Ausencia de reflejos de tallo cerebral EEG isoelctrico No hay llenado de vasos cerebrales en 2 inyecciones aortocraneales de medio de contraste, separados por 15 min.
Manuel Burgos Borges
CRITERIOS DE SUPERVIVENCIA CEREBRAL
III: Edema cerebral que abarca ms del 50% con desplazamiento de la lnea media.
CLASIFICACIN DE EFECTOS TXICOS EN SNC (DE REED)
Prerrequisito Bsico: Completar todos los procedimientos teraputicos apropiados Coma sin respuesta Apnea Ausencia de reflejos ceflicos con pupilas fijas y dilatadas EEG isoelctrico Persistencia de condiciones anteriores de 30 min. A 1 hora, y posteriormente 6 horas despus del principio del coma y la apnea Pruebas confirmatorias que indican ausencia de circulacin cerebral
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE CON EVC HEMORRGICO (ESCALAS DE HUNT Y HESS) GRADO SITUACIN ESCALA DE CLNICA GLASGOW Asintomtico, discreta cefalea I 15
II
y / o meningismo leve. Cefalea moderada a intensa, meningismo, afectacin a pares craneales, sin datos de focalizacin. Apata, desorientacin y / o dficit focal. Estupor, focalidad clara, rigidez de descerebracin, alteraciones vegetativas. Coma profundo, rigidez de descerebracin, moribundo.
Grado 0: Dormido, se despierta y responde. Grado I: En coma, reflejos intactos, respuesta al dolor presente. Grado II: En coma, reflejos intactos, respuesta al dolor negativa. Grado III: En coma, reflejos ausentes, sin depresin respiratoria circulatoria. Grado IV: En coma profundo, reflejos ausentes, depresin respiratoria y circulatoria (Estado de choque).
15
III IV V
13-14 8-12 3-7
GRADO DE FUERZA MOTORA EN LESIONES DE MDULA ESPINAL (DE LA A.S.I.A.) Grado 0: Sin contraccin movimiento. Grado 1: Movimiento mnimo. Grado 2: Movimiento activo, pero no puede vencer la gravedad. Grado 3: Movimiento activo contra gravedad. Grado 4: Movimiento activo contra resistencia. Grado 5: Movimiento activo contra resistencia completa. CLASIFICACIN DE FISHER DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
1. 2. 3. 4.
Antecedente de TCE pero no se acompaa de prdida del conocimiento. Px bueno. TCE con prdida momentnea de la conciencia. Px bueno relativo. TCE con prdida de la conciencia y que slo responde a estmulos dolorosos. Px reservado. TCE con prdida de conciencia y que no responde a estmulos dolorosos. Px malo.
ESCALA DE SEDACION DE RAMSAY Nivel 1: Ansioso , agitado. Nivel 2: Despierto, orientado y tolerando ventilacin. Nivel 3: Slo responde a rdenes verbales. Nivel 4: Respuesta a estmulos gentiles (Ruido fuerte presin glabelar) Nivel 5: Respuesta a estmulo nociceptivo. Nivel 6: Sin respuesta a estmulo nociceptivo.
No aplicable a pacientes relajados. El objetivo usual es mantener en niveles 2 a 4.
VALORACIN CLNICA PARA TALLO CEREBRAL (PUNTAJE DE GLASGOW PITTSBURGH)

Reflejo de la tos nauseoso: Presente: 2 puntos. Ausente: 1 punto. Reflejo palpebral (De un lado) Presente: 2 puntos. Ausente: 1 punto. Reflejo corneal (Un lado) Presente: 2 puntos. Ausente: 1 punto. Reflejos culocefalicos u culovestibulares: Presente: 2 puntos. Ausente: 1 punto. Reflejo fotomotor derecho Presente: 2 puntos Ausente: 1 punto. Reflejo fotomotor izquierdo Presente: 2 puntos. Ausente: 1 punto. Mejor estado: 15 puntos Mal estado: 6 puntos Al sumar escala de Glasgow: Mejor: 30 puntos. Peor: 9 puntos.
7 6 5 4 3 2 1
ESCALA DE SEDACION AGITACIN DE RIKER (SAS) Score Descripcin Agitacin peligrosa Muy agitado Agitado Calmado y cooperador Sedado Muy sedado Sin despertar
ESCALA DE SEDACIN AGITACIN (MOTOR ACTIVITY ASSEMENT SCALE MAAS-) Score Descripcin 6 Agitacin peligrosa 5 Agitado 4 Inquieto y cooperador 3 Calmado y cooperador 2 Responde al tacto y nombre 1 Responde solamente a estmulos nociceptivos 0 Sin respuesta CLASIFICACIN SX DE SUPRESIN ALCOHLICA AGUDA CIWA- Ar Leve <15 Moderado 15 a 20
CLASIFICACIN DE EDEMA CEREBRAL (KAZNER) I: Edema cerebral de 2 a 3 cm perilesional. II: Edema cerebral que abarca menos del 50% del hemisferio afectado.
Severo >20
CLASIFICACIN TOMOGRFICA DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (FISHER) Grado I: No se visualiza hemorragia subaracnoidea en el TAC. Grado II: Hemorragia subaracnoidea de manera difusa (Menos de 1 mm). Grado III: Hematoma localizado presencia de sangre en espacio subaracnoideo (Ms de 1 mm de grosor) Grado IV: Hematoma intracerebral intraventricular y sangrado subaracnoideo difuso. ESCALA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FEDERACIN MUNDIAL DE NEUROCIRUJANOS Grado 0: Glasgow 15, sin evidencia de HSA. Grado I: Glasgow 15, sin cefalea ni signos focales. Grado II: Glasgow 15, cefalea, rigidez de nuca, sin signos focales. Grado III: Glasgow 13-14, puede haber cefalea, rigidez de nuca, sin signos focales. Grado IV: a) Glasgow 13-14, puede haber cefalea, rigidez de nuca signos focales. b) Glasgow 9-12, cefalea, rigidez de nuca, signos focales. Grado V: Glasgow menor de 8, cefalea, rigidez de nuca, signos focales. CLASIFICACACIN DE EVC I. Arterial a) Isquemia focal Isquemia cerebral Transitoria (-24 h) Dficit neurolgico isqumico reversible(-7d) Infarto en evolucin Infarto establecido b) Isquemia difusa c) Hemorrgica Hematoma parenquimatoso Hematoma subdural Hematoma epidural Hemorragia intraventricular Hemorragia subaracnoidea II. Venosa Infarto venoso HEMORRAGIAS PONTINAS Prdida del estado de alerta Cuadriparesia Pupilas puntiforme, no reactiva Parlisis de la mirada conjugada lateral
INDICACIONES PARA USO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (LINEAMIENTO DE BLOQUEOS MUSCULARES CONTINUOS) 1.- Facilitar la ventilacin mecnica 2.- Control de la presin intra craneana 3.- Control de espasmos musculares (ttanos) 4.- Disminuir el consumo de O2 (sepsis) CATEGORAS DIAGNSTICAS DEL DAO CEREBRAL POSTRAUMTICO BASADAS EN IMAGEN CON T.A.C. (TRAUMATIC COMA DATA BANK) Lesin difusa I: Sin patologa visible. Lesin difusa II: Cisternas presentes, desviacin de lnea media de 0 a 5 mm Y/O Lesin difusa III (Swelling): Cisternas comprimidas ausentes, desviacin de la lnea media de 0 a 5 mm. No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. Lesin difusa IV (Desviacin): Desviacin de lnea media mayor de 5 mm. No lesiones de densidad alta mixta > 25 cc. Lesin de masa evacuada V: Cualquier lesin evacuada. Lesin de masa no evacuada VI: Lesin de densidad alta mixta >25 cc. No evacuada. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL SNDROME DE GUILLAIN-BARR (ASHBURY) Caractersticas Indispensables: - Debilidad motora progresiva de ms de un miembro. - Arreflexia e hiporreflexia. Caractersticas Que Apoyan El Diagnstico: - Progresin en das semanas. - Relativa simetra. - Signos sntomas sensitivos leves. - Ausencia inicial de fiebre. - Compromiso de nervios craneales. - Disfuncin del sistema nervioso autnomo. - Inicio de recuperacin 2 4 semanas despus de cesar la progresin. - Protenas en LCR mayores de 50 mg/dl y pleocitosis mononuclear menor de 50 cel/mm3 despus de la primera semana de evolucin. - Electromiograma con disminucin de la velocidad de conduccin y ondas F prolongadas. Caractersticas Que Descartan El Diagnstico: - Neuropata sensitiva pura. - Electromiograma con signos de denervacin al inicio de la enfermedad. - Neuropata diabtica, hipertiroidismo, LES, polio. - Intoxicaciones por talio, rganofosforados, plomo, botulismo, etc. LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
Clulas/ml Normal Meningitis bacteriana Meningitis Granulomatosa (micobact) M asptica Reaccin de 0-5 Linfocitos 200-20 mil PMN 100 a 1000 linfocitos principalmente 100 a 1000 Variablemente Glucosa 50-85 Baja < 45 bajo protenas 15-45 Alta > 50 alto Lesiones presentes <25 cc Puede incluir fragmentos seos o cuerpos extraos.
USO DE CORTICOIDE EN MENINGITIS 1.- M. Por H. influenzae (nios) 2.-M con alta concentracin de bacteria en LCR (adultos) 3.- M. Con evidencia de incremento de la PIC. Dosis: Dexametasona 0.15 mg/kg cada 6 hrs./ 4 das
Normal Normal
Moderadamente alta N/alto
vecindad incrementada
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MODIFICADOS PARA MIGRAA COMN O SIN AURA (INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY) 1.- Migraa definida como episodio de ataque de cefalea de al menos 4 a 72 hrs. 2.- Con 2 de los siguientes sntomas; Cefalea: Unilateral Palpitacin Agrava con el movimiento Intensidad de moderada a severa (Inhibe actividades diarias) 3.- Uno de los siguientes sntomas Nauseas, vmitos o ambos Fotofobia o fonofobia CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA CLSICA O CON AURA a) Por los menos 2 episodios que deben reunir las caractersticas del inciso b b) Por lo menos 3 de las sig. Caractersticas: - Que uno o mas de los sntomas del aura sean completamente reversibles, indicando disfuncin focal cortical o del tallo - Que por lo menos un sntoma del aura aparezca gradualmente en un lapso no > de 4 minutos y el resto ocurra en sucesin - Ningn sntoma del aura ser > 60 minutos - La cefalea prosigue al aura, con un intervalo < 60 minutos, pero en general ocurre simultneamente c) Por lo menos una de las siguientes caracterstica - El interrogatorio al examen fsico y la exploracin neurolgica no sugiera otra enfermedad - El Interrogatorio el examen fsico y neurolgico sugiera una patologa semejante pero que no rena el resto de las caracterstica - Que exista una enfermedad subyacente, pero que el episodio de cefalea no ocurra en relacin con sta
Aura: Fotopsias, escotomas fortificados, parestesias unilaterales, afasia, hemiparesia, efectos hemisensoriales, vrtigo, ataxia, diplopa. Todos son totalmente reversibles.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL EPISDICA A. Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B al D; nmero de das con dicha cefalea <180/ao (<15/mes) B. Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 das C. Al menos 2 de las siguientes caractersticas del dolor a. Calidad opresiva (No pulstil) b. Intensidad leve o moderada (puede inhibir, pero no prohibir las actividades) c. Localizacin bilateral d. No se agrava al subir escaleras actividad fsica rutinaria similar D. Ambos de los siguientes a. Ausencia de nuseas o vmitos (Puede ocurrir anorexia) b. Ausencia de fotofobia, fonofobia o ambas.
CLASIFICACION DE ESTADO EPILPTICO 1.-Estado epilptico generalizado convulsivo a)Tnico-clnico b) Tnico c) Mioclnico 2.- Estado epilptico parcial a)Simple b) Complejo 3.- Estado epilptico generalizado no convulsivo a) Crisis de ausencia b) Crisis atnica c) Crisis acinticas 4.-Estado epilptico unilateral a) crisis parciales clsicas b) Ciclos recurrentes CRITERIOS DE DEMENCIA TIPO ALZHEIMER I.- Criterios Diagnstico de demencia tipo Alzheimer a)Desarrollo de mltiples dficit cognoscitivo manifestado por ambos: 1 Deterioro de la memoria (Deterioro de la capacidad de aprender nueva informacin o recordar informacin previamente aprendida) 2 Uno o ms de los siguientes trastornos cognoscitivos: a) Afasia (trastorno del lenguaje) b) Apraxia(Deterioro de la capacidad para realizar actividades motoras a pesar de estar intacto el sistema motor) c) Agnosia(Falla para reconocer o identificar objetos a pesar de la funcin sensorial intacta) d) Trastorno de ejecucin de funciones.(planear, organizar, secuencia, abstractos B Dficit cognoscitivo en el criterio A1 y A2 causa significante deterioro social o funcin ocupacional y representa un significante deterioro de niveles previos de funcionalidad C El curso es caracterizado por un gradual inicio y un continuo deterioro cognoscitivo D El dficit cognoscitivo en los criterios A1 y A2 no son debido a algunos de los siguientes:
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE CEFALEA EN RACIMOS (CLUSTER) A. Al menos 5 ataques que cumplan con criterios B hasta D B. Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario Y/O temporal que dure 15 a 180 minutos sin tratamiento. C. Cefalea asociada con al menos uno de los siguientes signos en el lado del dolor Inyeccin conjuntival Lagrimeo Congestin nasal Rinorrea Sudoracin de frente y facial Miosis Ptosis Edema palpebral D. Frecuencia de los ataques desde 1 cada 2 das hasta 8 al da.
Otras condiciones del SNC que causen dficit progresivos en la memoria y cognoscitivos (EVC, enf. de Parkinson, enf. Hunthington, hematoma subdural, hidrocefalia de presin normal, tumor cerebral) 2. Condicin sistmica que causen demencia (hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12,deficiencia de c. Flico, de niacina, hipercalcemia, neurosfilis, VIH 3. Condicin inducida por sustancias E El dficit no ocurre exclusivamente durante la evolucin de un delirium F Los trastorno no son mejor explicados por otras enfermedades (depresin mayor, esquizofrenia) II.- Descripcin de la condicin declinacin cognoscitiva relacionada edad Esta categora puede ser usada cuando los focos de atencin clnica es un objetivo en la identificacin de la declinacin de la consecuente funcin cognoscitiva para el procesos de envejecimiento que esta dentro de los lmites normales dado por la edad de los pacientes. Individuos con esta condicin podra reportar problema de recordar nombres, citas o podran sufrir dificultad en resolver problemas complejos. Esta categora podra ser considerada solo despus de haber sido determinado que el deterioro cognoscitivo no es atribuido a trastornos mentales especficos o condicin neurolgica. DMS IV
1.
Hambre, mareo, Visin borrosa, parestesia, deterioro cognoscitivo, conducta inapropiada, dficit neurolgico, crisis convulsiva, coma, muerte
CRITERIOS DE DEMENCIA DE CUERPOS DE LEWI La caracterstica central es un deterioro progresivo cognoscitivo con resultante deterioro funcional. Deterioro persistente de la memoria podra ocurrir con la progresin de la enfermedad. Dficit en las pruebas de atencin, destreza corticosubcortical y la capacidad visuospatial podr ser importante Caractersticas esenciales para el diagnstico: Dos de las siguientes caractersticas son esenciales para el diagnstico para demencia por cuerpo de Lewi: Fluctuacin cognoscitiva y variacin pronunciada en la atencin y alerta Alucinaciones visuales recurrentes que son tpicamente bien formadas y detalladas Caractersticas motoras espontneas de Parkinsonismo Caractersticas que soportan el diagnstico: 1.- Fallas repetidas 2.-Sincopes 3.-Perdida transitoria de la conciencia 4.- Sensibilidad a neurolpticos 5.- Ilusin sistematizada 6.- Alucinosis
Puntos: el Diagnstico de demencia por Cuerpos de Lewi es menos probable en presencia de los siguientes: EVC, evidencian de signos neurolgicos focal o imagen cerebral. Evidencia de cualquier enfermedad fsica, o otras enfermedad cerebral suficiente para causar el cuadro clnico
PUNTOS PARA ISQUEMIA DE HACHINSKI MODIFICADA (DEMENCIA MULTIINFARTO) La naturaleza de la caractersticas incluye deterioro progresivo y dficit de distribucin desigual, signo neurolgico focal y evidencia de enfermedad vascular como es indicado por la historia, examen clnico y exmenes de laboratorios PARMETRO PUNTOS Inicio abrupto 2 Progresin lenta 1 Curso fluctuante 1 Confusin nocturna 1 Relativa preservacin de la personalidad 2 Depresin 1 Quejas somticas 1 Incontinencia emocional 1 Historia de hipertensin 1 Historia de evento vascular cerebral 2 Signos neurolgicos focales 2 Sntomas neurolgicos focales 2 Puntos: La demencia es probable que no sea de origen vascular si la sumas de los puntos es ? 4, la demencia es probable que sea debido a causa vascular si la sumas de los puntos son ? 7 puntos. SNDROME DE HIPERVISCOSIDAD Sangrado en mucosas, vrtigos, nauseas, trastornos visuales, alteraciones del estado mental DATOS CLINICOS DE HIPOGLICEMIA A) Adrenrgico Diaforesis, Palpitaciones, temblor, Ansiedad, Hipertensin arterial b)Neurolgico
CLASE FUNCIONAL DE ENFERMEDAD DE PARKINSON I Afeccin unilateral
II Afeccin bilateral sin afecciones posturales III Afeccin bilateral con desequilibrio postural con vida independiente IV Afeccin bilateral con inestabilidad postural, dependientes de terceras personas V paciente confinado a silla o cama
TIPOS Y CARACTERISTICAS DEL DOLOR (WOOLF CJ, 1998) TIPO CARACTERISTICAS Sbito, definido, intenso, localizado en rea AGUDO
anatmica especifica; usualmente auto limitante, con inicio y fin definidos; asociado con hiperactividad simptica. Mordiente, continuo distribucin difusa; no tiene inicio ni fin definidos es parte constante de la vida del paciente; varia en intensidad pero siempre regresa si no se elimina la causa subyacente; raramente se asocia con hiperactividad simptica, frecuentemente asociado con dificultades psicolgicas y sociales. Causado por cambios patolgicos en las neuronas nociceptivas centrales o perifricas; entumecimiento, quemadura y hormigueo persistentes; presente mucho despus de que el estimulo nocivo se ha eliminado; estmulos ligeramente nocivos o inocuos pueden producir dolor severo; puede acompaarse de perdida de la sensacin normal de dolor en un rea localizada por dao de las vas nociceptivas
CRONICO
CRONICO NEUROPATICO
DIFERENCIA ENTRE VERTIGO PERIFRICO Y CENTRAL Signo o Perifrico Central (Tronco sntoma (Laberntico) enceflico o cerebeloso)
Direccin del nigstamo acompaante Nistagmo horizontal puro sin componente rotatorio Nistagmo vertical o rotatorio puro Fijacin visual Intensidad del vrtigo Direccin de la sensacin de giro Direccin de la cada Duracin de los sntomas Zumbidos, sordera o ambos Alteraciones centrales acompaantes Causas frecuentes Unidireccional, componente rpido en direccin opuesta a la lesin a Infrecuente Bidirecional o unidireccional Frecuente
Nunca Inhibe el nistagmo y el vrtigo Notable Hacia la fase rpida Hacia la fase lenta Finita (minutos, das, semanas) pero recurrente Frecuentes Ninguna
Puede haberlo Ausencia del inhibicin Frecuentemente ligero Variable Variable Puede ser crnica Habituales, ausentes Extremadamente frecuente
Infeccin (laberintitis), Vascular, enfermedad de Mniere, desmielinizante, neuronitis, isquemia, neoplasia traumatismo, toxina) A En la enfermedad de Mniere, la fase rpida tiene una direccin variable. Harrison, Princ. de Med. Inter. V1 15va P141
L2.- Sensibilidad en la parte superior del muslo, movimiento de flexin de la cadera(psoas), Distribucin del dolor; en la cara anterior del muslo. Parte inferoanterior del muslo, Flexin de la L3a cadera(psoas), distribucin del dolor: cara anterior del muslo, rodilla. Alteracin de reflejo rotuliano, alt. de parte interna de la L4a pantorrilla, cuadriceps (extensin de la rodilla), aproximacin del muslo, tibial anterior(dorsiflexin del pie), distribucin del dolor; rodilla parte interna de la pantorrilla. Sensibilidad; superficie dorsal (pie), parte externa de la L5c pantorrilla. Movimientos eversin del pie (peroneo)b, dorsiflexin del pie(tibial anterior), separacin de la cadera(glteo medio), dorsiflexores del pie. Distribucin del dolor; Parte externa de la pantorrilla, dorso del pie, parte posterolateral del muslo, nalgas. Reflejo; gemelos /Sleo(tobillo), Sensibilidad; superficie S1c plantar(pie) cara lateral(pie), Movimientos; Flexin plantar del pie(Gemelos /sleos)b, Flexores del pie(abductor de dedo gordo)b, extensin de la cadera(glteo mayor), distribucin del dolor; planta del pie, parte posterior de la pantorrilla, parte posterior del muslo, nalgas a. Signo inverso de la elevacin de la pierna recta positiva b. Estos msculos reciben casi toda su inervacin de esta raz c. Signo de la elevacin de la pierna recta positivo Harrison, Princ. de Med. Inter. V1 15va P100
Races L2a
RADICULOPATA LUMBOSACRA Alteraciones
Clase 1. 2.
INDICE FUNCIONAL DE KARNOFSKY Capacidad Funcional del Paciente
Races C5
RADICULOPATA CERVICAL Alteraciones

Reflejo del Bceps, sensibilidad parte lateral del deltoides, Movimientos: supraespinoso a(separacin inicial del brazo), infraespinosoa(rotacin externa del brazo), Deltoides a (separacin del brazo), Bceps (flexin del brazo), Distribucin del dolo: cara externa del brazo, parte interna de la escpula. Reflejo de Bceps. Sensibilidad: pulgar, ndice. Cara radial de la mano /antebrazo. Movimientos: Bceps (flexin del brazo), pronador redondo (rotacin interna del antebrazo), Distribucin del dolor: cara externa del antebrazo, pulgar, ndice Reflejo de Trceps. Sensibilidad: Dedos medios, dorso del antebrazo Movimiento: Trceps a (extensin del brazo), extensores del la mueca a, extensores de los dedos a. Distribucin del dolor: cara dorsal del brazo, cara dorsal del antebrazo, parte externa de la mano Reflejos: flexores de los dedos. Sensibilidad: meique, cara interna de la mano y antebrazo. Movimientos: abductor corto del pulgar(abduccin D1), primer interseo dorsal(abduccin D2,abductor del meique (abduccin D5), distribucin del dolor: Anular y meique, cara interna del antebrazo Reflejos: flexores de los dedos. Sensibilidad: axila y cara interna del brazo. Movimientos: abductor corto del pulgar(abduccin D1), Primer interseo dorsal(abduccin D2), abductor del meique(abduccin). Distribucin del dolor: cara interna del brazo, axila.
C6
C7
C8
Normal, sin sntomas, sin signos de enfermedad Capaz de desempear una actividad normal; signos o sntomas menores de enfermedad 3. La actividad normal supone un esfuerzo;algunos sntomas o signos de enfermedad 4. Autonmo para cuidarse as mismo; incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo activo 5. Necesita asistencia en ocaciones, pero es capaz de ocuparse de las mayoras de sus necesidades 6. Necesita una asistencia importante y atencin mdica frecuente 7. Incapacitado; necesita asistencia y cuidados especiales 8. Muy incapacitado; esta indicado el ingreso hospitalario, aunque la muerte no es inminente 9. Muy Grave; es necesario el ingreso; es necesario una tratamiento activo o de sostn 10. Moribundo; Procesos mortales que progresan con rapidez 11. Muerte
Harrison, Principios de Medicina Interna V1 15va P582
D1
NEUMOLOGA

CLASIFICACIN DE LESIONES TORCICAS (ELA) Grado I: Dolor muscular rigidez en pared torcica. Grado II: Fracturas costal esternal simple. Grado III: Fracturas costales mltiples. Grado IV: Trax inestable. Grado V: Lesin vascular desgarro artico. Grado VI: Lesin mortal de trax.
Circulacin: Normal: 2 puntos. Ligeramente anormal: 1 punto. Anormal: 0 puntos. Respiracin: Normal: 2 puntos. Ligeramente anormal: 1 punto. Anormal: 0 puntos. Abdomen: Normal: 2 puntos. Ligeramente anormal: 1 punto. Anormal: 0 puntos. Movilidad muscular y esqueltica: Normal: 2 puntos. Ligeramente anormal: 1 punto. Anormal: 0 puntos. Lenguaje: Normal: 2 puntos. Incoherente: 1 punto. Nula: 0 puntos. Ms de 8 puntos: Gravedad.
ESCALA DE CRAMS
HCO3-: 21 +/- 3 mEq/l Dficit de base: +/- 3 mEq/l SatO2: Mayor de 97%
TALLER DE GASES EN SANGRE HEMODINMICAS INDIRECTAS Presin Inspirada de Oxgeno

PIO2 = ([PGS PH2O] * FIO2 )/100 Normal: 112 mmhg. Presin Alveolar de Oxgeno PAO2 = PIO2 (PaCO2/ QR) Normal: 73-78 mmHg. Gradiente Alveolo Arterial de Oxgeno
MEDICIONES
GA-aO2 = PAO2 PaO2 Normal: -20 con FIO2al 21%, de 20 a 60 con FIO2 del 100% Contenido Capilar de Oxgeno CCO2 = (1.34*Hb)+(PAO2*0.0034) Normal: 16-20 ml de oxgeno Contenido Arterial de Oxgeno CaO2 = (1.34*Hb*SartO2)+(PaO2*0.0034) Normal: 14 a 19 ml de oxgeno Contenido Venoso de Oxgeno CvO2 = (1.34*Hb*SvenO2)+(PvO2*0.0034) Normal: 11 a 16 ml de oxgeno Diferencia arterio venosa de Oxgeno Da-vO2 = CaO2 CvO2 Normal: 4.5 a 5 ml de oxgeno por 100 ml de sangre. Cortocircuitos Arteriovenosos Qs/Qt = {(CCO2-CaO2)/(CCO2-CvO2)}*100 Normal: Con ventilacin mecnica y FIO2 al 100% menor de 1%, con FIO2 menor del 100% 8%, con punta nasales menor de 15%. ndice de Ventilacin/perfusin (ndice de Kirby) IV/P = (PaO2/FIO2)*100 Normal: Mayor de 300 Porcentaje de Extraccin de Oxgeno %ExtO2 = (Da-vO2/CaO2)*100 Normal: 20-30%
Escala de Glasgow: 3 a 15 puntos. Frecuencia respiratoria: De 10 a 24 x: 4 puntos. De 24 a 35 x: 3 puntos. De 36 mayor: 2 puntos. De 1 a 9 x: 1 punto. Apnea: 0 puntos. Expansin respiratoria: Normal: 1 punto. Retraccin musculatura accesoria: 0 puntos. Presin sistlica: Menos de 90 mmHg: 4 puntos. De 70 a 89: 3 puntos. De 50 a 69: 2 puntos. De 0 a 49: 1 punto. Inaudible: 0 puntos. Llenado capilar: Menos de 2: 2 puntos. Mayor de 2: 1 punto. Sin llenado: 0 puntos. Grado Grado Grado Grado Grado I (3-4 puntos) Mortalidad 98 a 100%. II (5 a 7) 85-97% III (8-10) 40% IV (11-13) 7% V (14-16) 1%
INDICE DE SEVERIDAD DE TRAUMATISMO GRAVE
VALORES NORMALES DE GASES ARTERIALES A NIVEL DEL MAR pH : 7.34 A 7.44
paCO2: 27 a 33 mmHg. PaO2: 60 a 73 mmHg HCO3-: 22 a 26 mEq/l Dficit de base: 0 +/- 2 mEq/l SatO2: 90 a 97%
VALORES NORMALES DE GASES ARTERIALES EN EL MBITO DE Cd DE MXICO (2240 MSNM) I.N.E.R.

PH: 7.35 a 7.45 PCO2: 33 +/- 3 mmHg PO2: Mayor de 70 mmHg
Consumo de Oxgeno
VO2 = 140*Superficie corporal total Normal: 240+/-25 ml/min./m2SC Gasto Cardiaco Q = VO2/(Da-vO2*10) Normal: 4-6 l/min. ndice Cardiaco IC = Q/Superficie corporal total Normal: 3-3.4 l/min/m2SC Resistencia Vascular Perifrica RVP = {(T/A media PVC)*80}/Q Normal: 900-1200 dinas Disponibilidad de oxgeno DO2 = Q*CaO2*10 Normal: 950-1105 ml/min. ndice de Disponibilidad de Oxgeno IDO2 = IC*CaO2*10 Normal: 550-650 ml/min/m2SC Indice respiratorio GA-aO2 / PaO2 Normal: Menor de 1 Presin Presin Presin Presin Baromtrica: 760 mmHg. de vapor de agua: 47 mmHg. de gas seco (PGS): 713 mmHg. de gas seco(Cd Mex): 585 mmHg CALCULO DE TRANSPORTE DE OXIGENO
Clculo Valor Normal 1.39 ml/gr Po2 X 0.0031 1.39SaO2 + 0.0031 PaO2 1.39SVO2 + 0.0031 PVO2 1.39(SaO2 SV02) + 0.0031 (PaO2 PVO2) Ca02 X GC(l/m) X 10 (dl/l) 1.39 SaO2 X GC X 10 (CaO2 CVO2) X GC X 10 . 1.39(SaO2 SVO2) X GCX10 DO2/SC VO2/SC ?1- (VO2/DO2? X 100 20 vol % 15.5 vol % 3.5 vol %
I: Insuficiencia normales
respiratoria
aguda
en
pulmones
previamente
a)
Sin patologa pulmonar inicial (falla de bomba respiratoria) p. Ej. Miastenia, botulismo, parlisis, sobredosis de frmacos. b) Con patologa pulmonar (falla de intercambio gaseoso) p. Ej. Neumona grave, insuficiencia pulmonar postraumtica)
II: Insuficiencia respiratoria aadida a enfermedad respiratoria crnica.
a)
Sin retencin preexistente Bronconeumona en fibrosis pulmonar.
de
CO2,
p.
Ej.
b)
en EPOC.
Con retencin crnica de CO 2, p. Ej., Bronconeumona
CITOQUMICO DE LQUIDO PLEURAL PARMETRO EXUDADO TRASUDADO Densidad Ms de 1.015 Menos de 1.015 Relacin protenas Ms de 0.5 ms Menor de 0.5 LP/sricas de 3 g/dl Relacin DHL Ms de 0.6 ms Menor de 0.6 LP/srica (normal de 200 UI/l de 2/3) Leucocitos/PMN Ms de 1000/ml y Menos de ms de 50% 1000/ml menos de50% Color Turbio, Claro sanguinolento
Amilasa elevada: Pancreatitis, neoplasia, rotura de esfago Anticuerpos antinucleares mayor 160, complemento disminuido: LES. Eritrocitos: Traumatismo, tromboembolia pulmonar, neoplasias. Glucosa de 10 a 30 mg/dl: Artritis reumatoide, mesotelioma, TBP, empiema Linfocitos: Neoplasias, TBP pH menor de 7.30: Empiema. Neoplasia, paraneumnico, LES, TBP, rotura esofgica De causa desconocida: Neoplasia (carcinoma linfoma) Criterio de drenaje: pH menor de 7.20, DHL mayor de 1000 UI/l, glucosa menor de 40 mg/dl. ETAPAS CLNICAS EN LA EVOLUCIN DEL EMPIEMA I: Serofibrinoso: De 18 a 72 horas. II: Fibrosopurulento: De 4 a 7 das. III: Organizacin: Ms de 7 das. IV: Tabicacin: Ms de 10 das.
Parmetro Capacidad de trasporte de Hg Concentracin plasmtica de O2 Concentracin arterial de O2 (Cao2) Concentracin venosa de O2(CVO2 Diferencia arteriovenosa de O2 (CaO2 CVO2) Aporte de O2(DO2) Captacin de O2 (VO2) ndice de aporte de O2 (IDO2) ndice de captacin de O2(IVO2) Conciente de extraccin de O2 (O2ER)
CLASIFICACIN DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR( ANZARI) Evolucin:

a) b) c) d) a) b) c) a) b) Agudo ( Menos de 24 hrs.) Subagudo (24 a 72 horas) Crnica (Ms de 72 horas Repeticin (En menos de una semana ocurre un nuevo evento) Menor del 50% (Obstruccin menor) Hasta el 50% (Obstruccin mayor) Ms del 50% (Obstruccin masiva) Con manifestaciones clnicas. Sin manifestaciones clnicas.
800-1600 ml/min 150 400 ml/min
Grado de Obstruccin por arteriografa:

520-720 (ml/min)/m2 115165(ml/min/)m2 22 32 %
Repercusin pulmonar:
CLASIFICACION CLNICA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CRITERIOS DE GURDS PARA DIAGNOSTICO DE SINDROME DE EMBOLIA GRASA 1.- Criterios mayores: 1.1-Petequias axilares/subconjutivales 1,2- Hipoexemia: PO2 < 60 mmHg con FIO2 40%
1.3- Depresin del SNC 1.4 Edema pulmonar 2.- Criterios Menores 2.1- taquicardia:FC > 110X 2.1- Hipertermia: Temp. > 38 grados centigrados 2.3-Embolia visible en fondo de ojo 2.4-Cada del hematocrito y/o recuento de plaquetas 2.5-Aumento de VSG 2.6- Presencia de grasa en el esputo El diagnstico de SEG(sx de embolia grasa)) requiere la presencia de al menos un criterio mayor y cuatro menores. Roble A. Garnacho de la Vega.Embolia grasa:Avances en cuidados Intensivos:politraumatizados. Hoechst Ibrica. 1992:99-109. b. Sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificantes. IV.-Pacientes admitidos en UCI a. Sin factores de riesgo para P.aeruginosa b. Riesgo de P. aeruginosa.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ancianos mayores de 65 aos Morbilidad colateral: Enfermedad renal, cardiaca, inmunosupresin, diabetes mellitus Leucopenia menor de 5000 Sospecha de neumona por S. aureus , Gram negativos y anaerobios Complicaciones supurativas: Empiema, artritis Fracaso al tratamiento ambulatorio Imposibilidad de tratamiento oral FR mayor 30x, FC mayor 140x, T/A sistlica menor de 90, PaO2 menor de 60 mmHg, alteraciones agudas del estado mental
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN PARA NEUMONAS
CLASIFICACIN Y ESQUEMA TERAPUTICO DE LAS EFUSIONES PARANEUMNICAS Y EMPIEMA Pequeo. CLASE I <10 mm grosor en Rx en decbito. No significativo Toracocentesis no indicada.
CLASE II Paraneumnico tpico CLASE III Limtrofe complicado CLASE IV Simple complicado CLASE V Complejo complicado CLASE VI Empiema simple CLASE VII Empiema complejo
>10 mm en Rx en decbito, Glucosa >40 mg/dl, pH >7.2, tincin de Gram y cultivo negativos Slo antibiticos. PH 7.00-7.2 DHL >1000 y glucosa >40 mg/dl, tincin de Gram y cultivo negativos Antibitico + toracocentesis. PH <7.00 glucosa <40 mg/dl tincin de Gram cultivo positivos, no loculado, sin pus franco Toracostoma con tubos + antibiticos PH <7.00 glucosa <40 mg/dl tincin de Gram cultivo positivos, multiloculado Toracostoma con tubo + trombolticos, toracoscopa si esto no es efectivo. Pus franco presente, loculacin simple flujo libre Toracostoma con tubo +/- decorticacin. Pus franco presente, loculaciones mltiples Toracostoma con tubo + trombolticos. Usualmente requiere toracoscopa decorticacin.
8.
NEUMONAS QUE AMERITAN INGRESO A UCI (Neumonas adquirida en la comunidadCAP)ATS 1.- Criterios Mayores Necesidad de Ventilacin mecnica Choque sptico 2. Criterios Menores
Presin sangunea sistlica ? 90 mmHg Enfermedad multilobar ndice de Kirby < 250 mmHg 1 criterios mayor o 2 menores =neumonas severa = amerita ingreso a UCI.
FACTORES MODIFICANTES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE INFECCIONES CON PATGENOS ESPECIFICOS EN LAS CAP* SEGN ATS
I.- Neumococo resistente a drogas y Penicilina-resistente Edad > 65 aos Terapia con B- lctamico dentro de 3 meses Alcoholismo Enfermedad inmunosupresivas. Incluso por uso de corticoides Enfermedades mdicas mltiples II.- Gram-Negativos entricos Residencia en casa de cuidados(Nursing Home) Enfermedad cardiopulmonar subyacente Enfermedades mdicas mltiples Terapia con antibiticos recientes III.- Pseudomonas aeuruginosa Enfermedad pulmonar estructura(Bronquiectas) Terapia con corticoides (>10mg de prednisona da) Terapia con antibiticos de amplio espectro > 7 d en el ltimo mes Malnutricin CAP .- neumona Adquirida en la comunidad
a)
b)
c) d)
CLASIFICACIN DE LAS NEUMONAS (AMIM) Neumonas nosocomiales a. Con ventilacin mecnica. b. Sin ventilacin mecnica. Neumonas adquiridas en la comunidad a. De tratamiento hospitalario i. En el anciano ii. En pacientes con SIDA iii.En pacientes graves iv. Sndromes de neumonas atpicas b. De tratamiento ambulatorio Neumona por aspiracin Neumonas eosinoflicas
CLASIFICACION DE NEUMONAS ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (ATS) I.-Pacientes externo sin historia de enfermedad cardiopulmonar factores modificantes II.- Pacientes externos con enfermedad cardiopulmonar (insuf. Cardiaca congestiva COPD) y / o otros factores modificantes ( factores de riesgos para DRSP* bacteria Gran -. III.- Hospitalizados no admitidos en UCI; quienes tienen lo siguiente a. Enfermedad cardiopulmonar y / otros factores modificantes
RECOMENDACIN PARA TRATAMIENTO EMPRICO NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD La Sociedad Torcica Britnica
Neumona no complicada de causa desconocida sin caracterstica que indiquen enfermedad severa o no neumoccica Rgimen Preferido: Una amino penicilina- amoxicilina (500 vo 3v/d) o ampicilina (500mg iv 4 v/d) - Benzilpenicilina (1.2 grs IV 4 v/d) Rgimen alternativo.- Eritromicina (500 mg VO /IV c/6hrs) 2da a 3era cefalosporinas (cefuroxime o cefotaxima) Neumonas Severas de causas desconocida. Rgimen preferido.- Eritromicina ( 1 grs iv c-6hrs) mas una cefalosporina de 2da o 3ra generacin ( cefuroxime ? 1.5 g IV/d? cefotaxima 2 grs iv 3 v/da Rgimen alternativo.- Ampicilina (1 g), Floxacilina (2g), y Eritromicina (1 g) todos IV 4 v/d
American Thoracic Society
Neumonas en pacientes externos sin condiciones coexistentes, edad ? 60 aos: Regimen preferido.- Un macrlido eritromicina; ya sea claritromicina o azitromicina para pacientes con intolerancia a la eritromicina y para fumadores(H. influezae) Rgimen alternativo.- tetraciclina
Neumonas en pacientes externos con condiciones coexistentes, edad ? 60 aos ambos Rgimen: Cefalosporina de 2da generacin; TMP SMX; o inhibidor de Betalactamasa - Beta-lactmico con o sin eritromicina u otro macrlido si se sospecha Legionella Neumonas en pacientes que ameritan Hospitalizacin Rgimen: Cefalosporina de 2da 3era generacin inhibidor de beta-lactamasa beta Lactmico con o sin eritromicina si la legionelosis es sospechada: la rifampicina podra ser agregada si se documenta Legionelosis Neumona adquirida en la comunidad severa Regimen: Un macrlido ( con Rifampicina si tiene Legionelosis): cefalosporina de 3ra generacin con actividad antipseudomona u otro agente antipseudomona, tales como el Imipenem o ciprofloxacino y un amino-glucsido Condiciones coexistentes? es definida como EPOC, DM, Insuficiencia renal, ECC, hospitalizacin dentro de 1 ao previo, PO de esplenectoma, alcoholismo crnico, desnutricin, sospecha de aspiracin.
d) Hallazgos radiogrficos anormales; mas de l lbulo afectado, cavitacin, progresin radiolgica rpida, presencia de derrame pleural* e) Hematocrito < 30% Hg < 9 mg/dl f) Evidencia de sepsis disfuncin orgnica manifestada por acidosis metablica o coagulopata. g) Ph arterial < 7.35* Por los menos 5 factores de los (*) nos indica incremento de riesgo de muerte o curso complicado
INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIN DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILADOR
A) Intervencin dirigida a la prevencin de colonizacin del tracto areo digestivo. Evitar el uso innecesario de antibitico Limitar la profilaxis para ulcera de estrs para paciente de altos riesgo Uso de sucralfato para la profilaxis de ulcera de estrs Descontaminacin digestiva selectiva con antibiticos en suspensin y pasta(*) Enjuague oral clorexidine Higiene oral y descontaminacin Uso apropiado de la profilaxis con antibitico en paciente con alto riesgo Descontaminacin rutinaria de las manos antes del contacto con el paciente Precaucin para aislamiento de pacientes con alto riesgo de infeccin con patgenos resistente a antibiticos B) Intervenciones dirigidas primariamente para la prevencin de aspiracin Retiro SNG / tubo endotraqueal tan pronto como sea posible Semifowler Evitar sobre distensin gstrica Drenaje subgltico Drenaje del condensador del circuito del ventilador Evitar transporte innecesario del paciente o reintubacin Ventilacin de mascara no invasiva para prevenir la intubacin Evitar uso innecesario de sedacin (*)Deber ser usado en paciente de alto riesgo para complicacin de NAV debido a la consideracin de emergencia de bacteria resistente a antibitico con el uso rutinario de profilaxis de antibitico
EXPOSICIN A TUBERCULOSIS PULMONAR (COMBE) I: Exposicin espordica a tosedor crnico sin diagnstico de tuberculosis pulmonar por bacilos copia. II: Exposicin estrecha a tosedor sin diagnstico de tuberculosis pulmonar, con tuberculosis pulmonar remitida. III: Exposicin estrecha a tosedor con diagnstico de tuberculosis pulmonar por baciloscopa. CLASIFICACIN CLNICA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR (AMERICAN THORACIC SOCIETY) Grado I: Sin exposicin ni evidencia de infeccin. Grado II: Con exposicin pero sin evidencia de infeccin. Grado III: Con infeccin pero sin enfermedad. Grado IV: Con exposicin, infeccin y enfermedad. CLASIFICACIN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR (AMERICAN LUNG ASSOCIATION)
0: Sin exposicin a TBP, no infectado, PPD negativo. I: Contacto con TBP, sin datos de infeccin, PPD negativo. II: Infeccin tuberculosa sin enfermedad evidente, PPD positivo, bacilos copia negativa. III: Tuberculosis pulmonar con cultivo positivo, baciloscopa positiva negativa, evidencia radiolgica de enfermedad pulmonar. IV: Tuberculosis sin enfermedad activa, antecedentes de tuberculosis pulmonar, radiografa anormal con lesiones estabilizadas, PPD positivo, cultivo negativo. V: Sospecha de tuberculosis pulmonar.
CLASIFICACIN DE HEMOPTISIS Hemoptoicos: Menor 20 ml/da. Hemoptisis franca: De 20-200 ml/da. Hemoptisis mayor: De 200-600 ml/da. Hemoptsis masiva: Ms de 600 ml/16 hrs. Hemoptisis exsanguinante: Ms de 1000 ml/da ms de 150 ml/hr. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DE PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL (NDICE DE FISH)
FACTORES DE RIESGO EN EL ESTUDIO PORT EN NEUMONAS ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 1.- Edad > 65 aos 2.- presencia de enfermedad coexistente tales como; EPOC, bronquiectasias, malignidad* , diabetes mellitus, IRC* , ICCC* , enfermedad heptica crnica* , abuso de alcohol crnico, malnutricin, EVC* , y postesplenectoma. Historia de hospitalizacin dentro del pasado ao. 3.- Hallazgos a la exploracin fsica; FR ? 30X*, TAD ? 60 mmHg, PAS ? 90 mmhg* pulso ? 125 X*, fiebre menor 35 C o ? 40 C* , Confusin o disminucin del estado de conciencia* , evidencia de infeccin en sitios extrapulmonar 4.- Hallazgos de laboratorios predictores de incremento de la morbimortalidad: a.) Leucocitos< 4 X109/L > 30X109/L cuenta absoluta de neutrofilos por debajo de 1X109/l b) PaO2 < 60 mmHg* o PaCO2 > 50 mmHg al medio ambiente c) Disfuncin renal, creatinina srica > 1.2 mg/dl o BUN de 20 md/dl.
Disnea Sibilancias audibles Frecuencia respiratoria mayor de 32x Frecuencia cardiaca mayor de 120x Uso de musculatura accesoria Pulso paradjico VEF1 disminuido a menos del 25% Ms de 3 factores debe hospitalizarse.
CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE ASMA BRONQUIAL (G.I.N.A.)

NIVEL DE ASMA Estadio 1: Leve intermitente Estadio 2: Leve persistente Estadio 3: Moderado SNTOMAS
<1 semana
SNTOMAS PICO MXIMO NOCTURNOS por Dos veces al >80% del previsto mes Variabilidad<20%
>80% del previsto Variabilidad 20-30% 60-80% del previsto Variabilidad >30%
>1 por >2 veces al mes semana <1 por da Uso de B- >1 vez por mimticos a semana diario
10
Alteracin de actividad diaria Limitacin Frecuente fsica continua 2. 3. 4. <60% del previsto Variabilidad >30% Exclusin de edema pulmonar cardiognico Cuadro clnico con Taquipnea e hipoxemia Presencia de infiltrado pulmonar en la Rx de trax
Estadio Severo
4:
GRADO
0 I II III IV
GRADOS GASOMTRICOS DE ASMA BRONQUIAL pH pCO2 pO2

Normal Elevado Elevado Normal Bajo Normal Baja Baja Normal Elevada Normal Normal Baja Baja Baja
ETAPAS CLNICAS Lesin: Sin signos clnicos evidentes Estabilidad: Alteraciones en Rx, redistribucin de flujo, edema intersticial Insuficiencia respiratoria (12-24 hrs.): Infiltrados intersticiales y alveolares, crepitantes, Taquipnea, hipoxemia Terminal: Infiltrados generalizados, imagen reticulonodular, fibrosis
ASMA POTENCIALMENTE MORTAL Insuficiencia respiratoria por asma Intubacin endotraqueal por asma Dos ms episodios de estado asmtico a pesar del uso de esteroides orales Dos ms episodios de neumotrax neumomediastino por asma.
CLASIFICACION DE SIRPA (PATOGNICA) 1.- Fase exudativa 2.- Fase fibroproliferativa 3.- Fase fibrosis INDICACIONES PARA INICIO DE VENTILACIN MECNICA
SEVERIDAD DE DAO PULMONAR (MURRAY) I: Radiografa de trax

Normal: 0 puntos. Consolidacin en un cuadrante: 1 Consolidacin en 2 cuadrantes: 2 Consolidacin en 3 cuadrantes: 3 Consolidacin pulmonar total: 4 Mayor 300: 0 puntos. 225 a 299: 1 175 a 224: 2 100 a 174: 3 Menor de 100: 4 Mayor 80 cmH2O: 0 puntos. 60 a 79: 1 40 a 59: 2 20 a 39: 3 Menos de l9: 4 Menos de 5 cmH2O: 0 puntos 6 a 8: 1 9 a 11: 2 Mayor de 11: 3
1. 2. 3. 4. 5.
Frecuencia respiratoria mayor de 35x menor de 10x. Patrones respiratorios anormales (Esfuerzo respiratorio inefectivo, signos de fatiga muscular). Capacidad vital menor de 10-15 ml/kg. Volumen corriente menor de 5 ml/kg. Volumen espiratorio forzado del primer segundo menor de 10 ml/kg. Esfuerzo inspiratorio mximo menor de 25 cmH2O. Presin arterial de oxgeno menor de 60 mmHg. Presin arterial de dixido de carbono mayor de 45 mmHg. pH menor de 7.25 Hipoxemia que no se corrige con otros mtodos. Hipercapnia progresiva con acidosis respiratoria. Alteraciones del sistema nervioso central. Lesiones de mdula espinal con compromiso de msculos respiratorios. Insuficiencia respiratoria dada por enfermedad pulmonar aguda (Edema pulmonar, SIRPA). Pacientes con alto riesgo operatorio (Obesos, neumpatas). Lesiones significativas asociadas (Ciruga toracoabdominal, ciruga cardiovascular, trax inestable)
6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
II: IV/P

III. Compliance (VC / Pres. pico)
IV. Nivel de PEEP
El puntaje se suma y se divide entre componentes y se interpreta: Sin lesin pulmonar: 0 puntos. Lesin leve a moderada: 0.1 a 2.5 puntos. Lesin severa / SIRPA: Ms de 2.5 puntos.
Volumen Corriente (VC): 6 a 8 ml/k Volumen suspiro: 20 a 25 ml/k Presin: Ms de 55 k de peso 20 a 25 cm de agua; menos de 55 k de peso: 10 a 15 cm de agua Oxemia esperada para la fraccin inspirada de oxgeno: FIO2*3 a 5 PEEP fisiolgico: 2 cm de agua PEEP inicial: Doble del fisiolgico basal del paciente PEEP ptimo: El que asegure la mejor oxigenacin con el menor compromiso hemodinmico. Sper PEEP: Para manejo del trax inestable. Ventilacin con soporte de presin: Mejora el trabajo respiratorio impuesto, aumenta el esfuerzo respiratorio del enfermo; para pacientes con EPOC, como protocolo de retiro de ventilacin mecnica. Ventilacin con hipercapnia permisiva: En lesin pulmonar aguda grave (SIRPA), IV/P menor de 200, posoperatorio (excepto ciruga cardiaca neurociruga), EPOC, neumonas, politraumatizados, preparacin para retiro difcil de ventilacin mecnica, estado de mal asmtico. Tcnica: VC bajo (5-7 ml/k) IMVS A/C (el segundo con sedacin-relajacin) Sensibilidad baja (0.5 a 1.5) Flujo alto (Ms 80 l/min.) FR baja (5 a 12 l/min.) Ventilacin de alta pequeo normal PEEP CPAP (PaO2 mayor 60 mmHg, FIO2 menor 0.5) frecuencia: Frecuencias respiratorias por arriba de 60x con VC Presin positiva En jet Oscilatoria
MANEJO DE VENTILADORES
MODOS DE VENTILACIN
DEFINICIONES DE LA CONFERENCIA USA-EUROPA EN CONSENSO SOBRE SIRPA Lesin pulmonar aguda

Perturbaciones pulmonares de comienzo agudo
Sx de disfuncin respiratoria del adulto
PaO2/FIO2 <300 mmHg (Independientemente del PEEP) Infiltrados bilaterales en Rx frontal de trax Presin de oclusin de arteria pulmonar (POAP): <18 mmHg al ser medida, ningn dato clnico de hipertensin de aurcula izquierda.
Igual que lesin pulmonar aguda, excepto que PaO2/FIO2 <200
S.I.R.P.A CRITERIOS DIAGNSTICOS
mmHg
1. Antecedentes de hecho catastrfico (Trauma, sepsis, quemadura)
11
Ventilacin de presin negativa: Se aplica presin subatmosfrica a la pared torcica en la inspiracin. Indicaciones en insuficiencia respiratoria aguda secundaria (enfermedades neuromusculares, de la caja torcica, destete posoperatorio, terapia intermitente en EPOC. Presin negativa cclica Presin negativa continua Presin negativa-positiva Ventilacin pulmonar independiente: Intubacin selectiva de cada pulmn y manejo ventilatorio independiente. Indicaciones en fstula traqueoesofgica, fstula broncopleural, proteccin selectiva de va area. Puede ser Sincrnica Asincrnica Intercambio de gas extracorpreo Insuflacin de gas traqueal Inhalacin de xido ntrico Terapia con surfactante Ventilacin en lquido Parcial Total
Peso corporal predecido= 45+ (0.91 X ? altura en cms - 152.4?) en Mujeres
CRITERIOS PARA SUSPENDER PROTOCOLO DE RETIRO DE VENTILACION Taquipnea(FR >35X por ms de 5 minutos
Hipoxemia (SatO2 por oximetra de pulso <90%) Taquicardia (FC >140X, frecuencia sostenida aumenta > 20%) Bradicardia (disminucin de la FC sostenida > 20%) Hipertensin (PAS >180mmHg) Hipotensin(PAS <90 mmHg Agitacin, diaforesis y ansiedad(algunos de estos sntomas no son debido al destete de la ventilacin por lo debern ser tratados adecuadamente, apoyo psicolgico o inclusos medicamentoso. Cuando se corrobora falla del retiro de la ventilacin mecnica deber reiniciarse sta
VALORACIN DEL ESTADO DE PACIENTES CON CASIAHOGAMIENTO (CLASIFICACIN DE CONN) a) Grupo A (Awoke): Pacientes despiertos aparentemente normales al llegar al hospital. Glasgow 15 b) Grupo B (Blunted): Vctimas en estado de estupor. Localiza el dolor, respiracin espontnea. Glasgow 10-13 c) Grupo C (Coma): Pacientes en estado de coma. Glasgow inferior 6. Subdividen: C1 : Respuesta de decorticacin C2: Respuesta de descerebracin C3: Sin respuesta CLASIFICACION DE SIMCKOC (CASI AHOGAMIENTO) Grupo I .- Paciente que aparentemente no han sufrido aspiracin. Grupo II.- Paciente que han sufrido aspiracin, pero que aparentemente presenta adecuada ventilacin. Grupo III.- Paciente con aspiracin y ventilacin inadecuada. Grupo IV.- Paciente reanimado tras Paro cardiorespiratorio. DEFINICIONES DE CASI-AHOGAMIENTOS
RESUMEN DEL PROTOCOLO DE LPA/SIRA DE LA NETWORK DE VENTILACIN CON VOLUMEN BAJO (NIH). NIH ARDS NETWORK LVV FOR ALI/ARDS PROTOC Variable Protocolo Modo de ventilador AC volumen Volumen corriente ? 6 ml/kg de PCP Presin plateau ? 30 cm H2 O FR/ Finalidad Ph FR 6-35Xajustada para alcanzar un Ph 7.30 si es posible Flujo Inspiratorio, Ajustar el flujo para alcanzar I:E I:E de 1:1 a 1:3 Finalidad de PaO2 ? 88, SPO2 95% oxigenacin FIO2/PEEP(mmHg) 0.3/5,0.4/5,0.4/8,0.5/8,0. convinacin 5/10,0.6/10,0.7/10,0.7/12, 0.7/14 0.8/14,0.0.9/14,0.9/16,0.9/18,1.0 /18 1.0/22, 1.0/24 Retiro de la Intenta el desteter por ventilacin ventilacin soportada por mecnica presin cuando requiera FIO2/PEEP .40/8
PCP.- peso corporal predecido SPO2 sat. Del pulso de O2 Peso corporal predecido= 50 + (0.91 X ? altura en cms -152.4?) en Masculinos
Ahogamiento.- Para las personas que fallecen por asfixia por inmersin en agua. Casi-ahogamiento.- Para la persona que sobrevive, al menos temporalmente, despus de un accidente por inmersin. Casi-ahogamiento hmedo.- Cuando se produce aspiracin de lquidos a los pulmones(90% de los casos) Casi-ahogamiento seco.- Cuando se produce laringoespasmo y cierre de la glotis, perdiendo la conciencia debido a la hipoxemia, secundaria a apnea(10%). Sndrome de inmersin.- Aquel que provoca la muerte de forma sbita por parada cardiaca, tras la inmersin en agua fra. Se atribuye a un cuadro vasovagal desencadenado por el impacto del agua en la nuca o la faringe. Sndrome de hiperventilacin-inmersin.-Suele producirse en buceadores. La hiperventilacin permite prolongar el tiempo de apnea, y tolerar niveles de PaO2 de 35 mmHg o menores, sin sentir la necesidad imperiosa de respirar. Al ser estos niveles PaO2 incompatibles con una funcin cerebral normal, los sujetos siente bienestar, euforia , mareo y amnesia de la ltima parte de la inmersin, progresando en los casos ms graves, a la prdida de la conciencia, produciendo una relajacin de la glotis y entrada de agua a los pulmones. Ahogamiento Secundario Retardado.-Sera aquel episodio de casi-ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las 4 a 24 hrs. de insuficiencia respiratoria grave.
VALORACION FUNCIONAL DE PACIENTES CON HIPERTENSICION PULMONAR (HP) Clase I: Paciente con HP pero sin limitacin de la actividad fsica, la actividad fsica ordinaria no causa disnea o fatiga, dolor torcico o presincope. Clase II: Paciente con HP con ligera limitacin de la actividad fsica, estos pacientes estn confortables en reposo, pero la actividad fsica ordinaria causa indebida disnea o fatiga, dolor torcico o presincope. Clase III: Paciente con HP con marcada limitacin de la actividad fsica, estos pacientes estn confortable en reposo pero a la menor actividad fsica ordinaria causan indebida disnea o fatiga, dolor de trax o presincope. Clase IV: Pacientes con HP con incapacidad para hacer cualquier actividad fsica sin sntomas, estos pacientes manifiestan signos de falla cardiaca derecha. Disnea o fatiga pueden presentarse en reposo y es desconfort incrementa por cualquier actividad fsica.
Amer. Fam Phy. MAY 1, 2001:63, 9pp1789-98
CLASIFICACIN DIAGNOSTICA DE LA OMS DE HIPERTENSION PULMONAR a)Hipertensin arterial pulmonar
12
Hipertensin arterial primaria Desordenes espordicos Desordenes familiares Condiciones relacionadas Enfermedad vascular de colgeno Shunt pulmonares sistmicos congnitos Hipertensin portal Infeccin por HIV Drogas y toxinas Anorexignico (supresores del apetito) Otros Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido Otros
Ritmo de galope. PVC mayor de 16 cmH2O. Derrame pleural. Tos nocturna. Edema de tobillos. Hepatomegalia. Capacidad vital reducida a un tercio. Taquicardia persistente (FC mayor 120x) Prdida de peso mayor de 4.5 kg tras 5 das de tratamiento.
Criterios menores:
Criterio mayor menor:
Se establece diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva con 2 criterios mayores un criterio mayor y 2 menores.
b)Hipertensin venosa pulmonar Enfermedad cardiaca ventricular o de la aurcula izquierda Enfermedad cardiaca valvular de lado izquierdo Compresin extrnsecas de las venas pulmonar centrales Mediastinitis fibrosante Adenopatas y tumores Enfermedad oclusiva venosa pulmonar Otros c)Hipertensin pulmonar asociada a desorden del sistema respiratorio y o hipoxemia EPOC Enfermedad pulmonary intersticial Enferemedad respiratoria del sueo Desordenes de hipoventilacin alveolar Exposicin crnica a altitudes altas Enfermedad pulmonary neonatal Displasia capilar-alveolar Otros d)Hipertensin pulmonar que resulta de enfermedad emblica o trombtica crnica Obstruccin tromboembolica de arterias pulmonar proximal Obstruccin distal de arterias pulmonares distales Embolismo pulmonar (trombos, tumor, huevos o sus parasitos, material extraos) Trombosis In-situ Enfermedad de clulas enfermas e)Hipertensin pulmonar por trastornos que afectan directamente a la vasculatura pulmonar Condiciones inflmatorias Equistosomiasis Sarcoidosis Otros Hemangiomatosis capilar pulmonar Amer. Fam Phy. MAY 1, 2001:63;789-98
I:
CLASES FUNCIONALES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (NEW YORK HEART ASSOCIATION)
Enfermedad cardiaca que no resulta en limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica ordinaria no causa fatiga, palpitaciones, disnea angina. da fatiga, disnea, palpitaciones angor.
II: Limitacin leve de la actividad fsica. Cmodo en reposo, aunque la actividad fsica usual
menores que las habituales causan fatiga, palpitaciones, disnea angina.
III:
Limitacin notable. Se encuentran cmodos durante el reposo, las actividades
IV:
Enfermedad cardiaca incapacitante. Sntomas de insuficiencia cardiaca o de angina que pueden presentarse en reposo, el malestar aumenta al realizar cualquier actividad fsica.
CRITERIOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA PRIMARIA a) Presencia de signos y sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva b) Funcin sistolica ventricular izquierda (FE > 50%) normal o levemente alterada c) Evidencia de anormalidades en: relajacin llenado, distensibilidad diastlica o rigidez diastlica, el estandar de oro para diagnstico de IC diastolita es el cateterismo Zile Michael et .Circulatio.2002 ;105 :1387-93 Zile Michael et .Circulatio.2002 ;105 :1503-08 CLASIFICACIN MODIFICADA DE VASAN Y LEVY DE IC DIASTOLICA IC diastolita definitiva.- Evidencia clinica de insuficiencia cardiaca, evidencias objetiva de funcin sitolica normal con FE > 50% dentro de las 72 hrs del evento de IC y evidencias objetivas de disfuncin diastlica en un cateterismo cardiaco. IC diastolita probable.- Cumples los primeros 2 criterios, pero no hay evidencia objetivas de disfuncin diastlica IC diastolita posible.- Si el primer criterio esta presente y la FE > 50% pero fue obtenida despus de las primeras 72 hrs del evento de insuficiencia cardiaca Zile Michael et .Circulatio.2002 ;105 :1387-93 Zile Michael et .Circulatio.2002 ;105 :1503-08 VARIEDADES Y TIPOS DE ANGOR
A.
B. C.
CARDIOLOGA
CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (FRAMINGHAM) Criterios mayores:
Disnea paroxstica nocturna u ortopnea. Disnea tos con el ejercicio. Ingurgitacin yugular. Estertores. Cardiomegalia. Edema agudo pulmonar.
Estable:
De esfuerzo De reposo Mixta Inestable: De reciente inicio De patrn cambiante (Creciente) Post infarto Post revascularizacin (Postquirrgico angioplasta)
13
Nocturna Prinzmetal (Vasoespstica) Prolongada (Sx intermedio)
CLASIFICACIN DE LA ANGINA INESTABLE (BRAUNWALD) GRAVEDAD CIRCUNSTANCIAS TRATAMIENTO CLNICAS RECIBIDO

Clase I: De reciente inicio (Un mes antes) Clase II: En reposo subaguda: Dolor en reposo en ltimo mes, pero no en ltimas 48 hrs. Clase III: De reposo agudo: Dolor en reposo en las ltimas 48 horas. Clase A: Angina inestable secundaria (Anemia, fiebre, hipotensin) Clase B: Angina inestable sin factores causales identificados. Clase 1: Angina sin tratamiento con tratamiento mnimo Clase 2: Angina con tratamiento convencional (Dosis habituales de nitratos BB.
BLOQUEO DEL FASCCULO POSTERIOR DE LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS 1. Aumento de la deflexin intrinsecoide a 0.05 segundo() o ms en DII, DIII y aVF con respecto a las encontradas en AVL la cual ser normal o menor 2. q en DII, DIII, AVF 3. R altas con empastamiento en DII, DIII, aVF y ocasional en V6 4. Ausencia de r tarda en aVR, en su lugar complejo rs al igual que aVL la cual tambin puede mostrar s con empastamiento 5. QRS tiende a estar a + 60 + 90 6. El eje de la T se sita a + 30 grados CLASIFICACIN DE LA ANGINA DE LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY CLASE ESFUERZO QUE LA LIMITACIN CAUSA FUNCIONAL
I II III Ejercicio prolongado. Sin limitacin. Caminata de ms de 2 Limitacin ligera. cuadras. Caminata de menos de 2 Limitacin moderada. cuadras. Mnimo en reposo. Limitacin grave.
Clase C: Angina posinfarto, angina en reposo esfuerzo las 2 semanas posinfarto.
Clase 3: Angina con dosis mximas de tratamiento antiisqumico.
IIIBTpos.-Mortalidad a 30 das de15-20% IIIBTneg- Mortalidad a 30 das <2%
IV
a) b) c) d)
REFLEJO DE BEZOLD- JARISH Infarto Inferior Bradicardia Hipotensin Bloqueo AV
CRITERIOS DE BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS 1.- Ausencia de R en V1 , V2 y q en V5 y V6 (por desaparicin del primer vector) 2.- QRS > 0.10 segundos 3.- Onda R anchas, muescadas y empastadas en V5 y V6 4.- S anchas y empastadas en V1 y V2 5.- Rotacin QRS a la izquierda 6.- T invertida asimtrica en V5 y V6 7.- Rotacin de eje T a la derecha opuesto a QRS CRITERIOS BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS 1.- QRS > 0.10 segundos 2.- Complejos polifsicos en V1 y V2 (rsR, rsRs) 3.- S profunda y empastada en V5 y V6 4.- R tarda y empastada en aVR 5.- Rotacin de eje QRS a la derecha 6.- Onda T invertida y asimtrica en V1 7.- Rotacin del Eje de la onda T a la izquierda BLOQUEO DEL FASCCULO ANTERIOR DE LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS
1.- Deflexin intrinsecoide en AVL, V6 > 0.015 (diferencia entre los 2) 2.- R en aVL, empastamiento de su vrtice 3.- S en V6 ,DIII , aVF se encuentra empastada en ausencia de bloqueo de rama derecha del has de His 4.- QRS desviada hacia la izquierda (-45a 90) 5.- R en aVR empastada en ausencia de BRD.
CLASES FUNCIONALES DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Clase I: Hemodinmicamente estable. Clase II: Insuficiencia cardiaca congestiva grado I a II de la NYHA. Clase III: Hipovolemia, ndice cardiaco disminuido. Clase IV: Insuficiencia cardiaca congestiva grado III a IV de la NYHA. Clase V: Hipotensin arterial. Clase VI: Gravemente enfermo; ndice cardiaco disminuido. Clase VII: Grado extremo de hipovolemia, volumen corriente, retorno venoso , presin de llenado ventricular e ndice cardiaco disminuidos. Clase VIII: Choque cardiognico. CLASIFICACIN CLNICA DE PACIENTES CON INFARTO DEL MIOCARDIO (CLASIFICACIN DE KILLIP-KIMBALL)
Clase I: Pacientes sin signos de congestin pulmonar ni choque, sin estertores. Mortalidad del 0 a 5%. Clase II: Paciente con ritmo de galope por tercer tono y / o congestin pulmonar mnima con estertores en menos del 50% de ambos campos pulmonares. Mortalidad del 10 a 20%. Clase III: Edema agudo de pulmn por disfuncin de ventrculo izquierdo insuficiencia mitral aguda. Mortalidad 35-45%. Clase IV: Paciente con choque cardiognico. Mortalidad 80-95%. CLASIFICACIN CLNICA Y HEMODINMICA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (FORRESTER)
CLASE CLNICA PRESIN EN CUA NDICE CARD. MORT.
I II III IV
Sin congestion ni hipoperfusin Congestin pulmonar Hipoperfusin congestin. Congestin hipoperfusin
12 +/- 7 23 +/- 5
2.7 +/- 0.5 2.3 +/- 0.4 1.9 +/- 0.4 1.6 +/- 0.6
3% 9% 23% > 90%
sin 12 +/- 5 ms 27 +/- 8
CLASIFICACION DE INTENSIDAD DE LOS SOPLOS
14
Grado I Son tn dbiles que solo se oyen con esfuerzos especial Grado II.- Se auscultan con menos dificultad Grado III.- Se auscultan claramente GradoIV.- Suelen acompaarse de fremitos Grado V. Grado VI.- Resultan audibles con el estetocopio separado del torax
TRIADA DE BESK (TAMPONADE CARDIACO) Aumento DE la PVC Hipotensin Disminucin de intensidad de ruidos cardiacos
INDICACIONES DE PRUEBA DE ESFUERZO Recomendacin clase I: 1.- Paciente que sufre evaluacin inicial con sospecha o conocimiento de CAD. Incluyen aquellos con BRDCHH o menos de 1 mm de depresin del segmento ST en reposo. Excepciones son mencionadas en IIB. 2.- Paciente con sospecha o conocimiento de CAD, previamente evaluado, actualmente presenta con significantes cambios en el estado clnico 3.- Pacientes con anginas inestable de bajo riesgo, 8 a 12 hrs despus de la presentacin quienes han estado libre de actividad isqumica o sntomas de falla cardiaca (B) 4.- Angina inestable de riesgo intermedio 2 a 3 das de la presentacin quien ha estado libre de actividad isqumica o sntomas de falla cardiaca
Clase IIa. 1.-Paciente con angina inestable de riesgo intermedio quien ha tenido marcadores cardiacos inicialmente normales, ECG repetidos sin cambios, y marcadores cardiacos 6 a 12 hrs despus del inicio de los sntomas que son normales, y que no hay otras evidencias de isquemias durante la observacin. Clase IIB. 1.- Pacientes con las siguientes anormalidades ECG: Sndromes de preexitacin Ritmo ventricular de pace electrnicamente Depresin del ST de 1 mm o mas en reposo BRICHH algun defecto de la conduccin intraventricular con duracin del QRS mayor de 120 msg 2.- Pacientes con curso clnico estable quien sufre monitorizacin peridica para guiar el tratamiento. Clase III 1.- pacientes con cormobilidad severa con probable limitacin de la esperanza de viada y, / candidado para Revascularizacin. 2.- Pacientes con angina inestable de alto riesgo. (C)
ACC/AHA Practice Guidelines 2002 www.acc.org www.americanheart.org
4.- Estenosis artica severa sintomtica. 5.- Falla cardiaca sintomtica descontrolada 6.-mbolos pulmonares agudos infarto pulmonar. 7.- Miocarditis aguda o pericarditis 8.- Diseccin artica aguda Relativas: 1.- Estenosis coronaria principal izquierda 2.- Enfermedad cardiaca valvular estentica moderada 3.-Electrlitos anormales 4.- Hipertensin arterial severa (HAS > 200 o HAD > 110mmHg). 5.-Taquiarritmias o bradiarritmias 6.- Cardiopata hipertrfica o otras formar de obstruccin del flujo del tracto. 7.- Deterioro fsico o mental que conduce a incapacidad de adecuado ejercicio 8.- Bloqueo AV de alto grado.
INDICACIONES DE SUSPENDER LA PRUEBA DE ESFUERZOS Indicaciones absolutas: 1.- Descenso de la TAS > 10 mmHg de la presin arterial basal a pesar del aumento de la carga de trabajo, cuando se acompaa de otras evidencias de isquemias. 2.- Angina severa a moderada 3.- Incrementos de los sntomas del sistema nervioso (Ataxia, vrtigo, presincope) 4.- Signos de pobre perfusin(palidez, cianosis) 5.- Dificultades tcnicas en la monitorizacin de ECG o la presin sangunea sistlica. 6.- Decisin del sujeto en suspenderla 7.- Taquicardia ventricular sostenida 8.-Elevacin del segmento ST ( _ 1.0 mm) en cargas sin diagnstico de ondas Q (diferente a V1 o aVR). Indicaciones relativas: 1.- Descenso de la TAS _ 10 mmH de la presin sangunea basal a pesar del incremento de la carga de trabajo, en ausencia de otras evidencias de isquemia. 2.- Cambios en QRS y ST, como depresin excesiva del segmento ST (_ 2 mm depresin del segmento ST descendente o horizontal.) o desplazamiento marcado del eje. 3.- Arritmias sostenida apartes de taquicardia ventricular, incluyen contracciones ventriculares prematuras(CVP) multifocales, tripletas de CVP, taquicardia supraventricular, bloqueo cardiaco o bradiarritmias. 4.- Fatiga, disnea, calambres, mareos, claudicacin 5.- Desarrollo de bloqueo de haz de rama retraso en la conduccin intraventricular, que no puede ser distinguido de taquicardia ventricular. 6.- Incremento de dolor toracico. 7.- Respuesta hipertensiva(HAS > 250 HAD > 115 mmHg)
Puntuacion de la Banda (Duke) Puntuacin de Treadmill= tiempo de ejercicio 5(desviacin en mm del ST) 4 ( ndice de angina de ejercicio) ndice de angina : 0 no existi angina de ejercicio; 1 ocurri angina; 2 angina indico la suspensin de la prueba.
CONTRAINDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO Contraindicaciones: Absolutas. 1.- IAM ( -48 hrs) 2.- Angina inestable de alto riesgo 3.- Arritmia cardiaca descontrolada causante de sntomas o compromiso hemodinmica
CLASIFICACIN DE EXTRASSTOLES VENTRICULARES (CRITERIOS DE LOWN)
15
Clase 0: Sin extrasstoles. Clase Ia: Ocasionales, menos de 20 por hora y menos de 1 por minuto. Clase Ib: Frecuentes, menos de 30 por hora pero ms de una por minuto. Clase II: Extrasstoles frecuentes ms de 30 por hora. Clase III: Extrasstoles multifocales (Ms de 2 focos). Clase IVa: Pares de extrasstoles ventriculares. Clase Ivb: Extrasstoles ventriculares repetitivas (en salvas de ms de 3) Clase V: Extrasstoles ventriculares tempranas (Fenmeno de R/T). PRUEBA DE LA TABLA DE INCLINACION PARA EVALUACION DE SINCOPE Indicaciones Sincopes recurrentes o episodio sincopal nico en pacientes de alto riesgo. Con o sin historia medica sugestiva de origen mediada neuralmente (vasovagal), y. 1.- No evidencia de enfermedad cardiovascular. 2.- Enfermedad cardiovascular esta presente pero otras causas de sincopes han sido excluidas por apropiados pruebas. Evaluacin de pacientes en quines la aparente causa haba sido establecida (e.j. asistolia, bloqueo AV) pero en la demostracin de la susceptibilidad a sncope mediado neuralmente podra afectar en el plan de tratamiento. Parte de la evaluacin del sncope inducido por el ejercicio o asociado al ejercicio. Otras Indicaciones: 1.- Diferenciar sincope convulsivos de crisis convulsivaas 2.- Evaluacin de pacientes (especialmente ancianos) con cadas recurrentes inexplicables. 3.- Valorar recurrente vrtigo o presincopes 4.- Evaluacin de sincopes inexplicables en presencia de neuropata perifrica o disaustonomias.5.- Seguimiento y evaluacin de la terapia del sincope mediado neuralmente. Indicaciones Potenciales 1.- Vrtigo idiomtico recurrente 2.- AIT recurrentes 3.- Sndrome de fatiga crnica 4.- Sndrome de muerte del infante sbita Contraindicacion relativas: 1.- Sncopes con obstruccin del flujo VI severa 2.- Sncopes en presencia estenosis mitral critica 3.- Estenosis de la arteria coronaria proximal izquierda critica. 4.- Conocimiento de estenosis cerebrovascular critico
ACCExpert consensos Document JACC 28:1 Jul 1996
i. Hemocultivos tomados con ms de 12 hrs. de diferencia, ii. Tres de 4 ms hemocultivos separados entre el primero y el ltimo al menos por una hora. 2. Evidencia de dao endocrdico: a. Ecocardiograma positivo: i. Masa intracardiaca oscilante en valvas estructuras de apoyo, ii. En va de jets de regurgitacin, iii.En material implantado en ausencia de explicacin anatmica alternativa, iv. Absceso, v. Dehiscencia parcial nueva de valva protsica, b. Regurgitacin valvular nueva (No es suficiente el aumento cambio en el soplo existente) MENORES: Predisposicin: Condicin cardiaca predisponente uso de drogas IV. Fiebre >= 38C (100.4F) Fenmenos vasculares: mbolos arteriales mayores, infarto pulmonar sptico, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway. Fenmenos inmunolgicos: Glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide. Evidencia microbiolgica: Hemocultivo positivo pero que no cumple criterios mayores (*) evidencia serolgica de infeccin activa con microorganismos consistentes con endocarditis infecciosa. Ecocardiograma: Consistente con endocarditis infecciosa pero sin cumplir criterio mayor. (*) Se excluye hemocultivos aislados nicos para S. Coagulasa negativo y microorganismos que nocausan EI.
RECOMENDACIONES DE RECAMBIO VALVULAR EN ESTENOSIS AORTICA I.- INDICACIONES DE RECAMBIO DE VLVULA ARTICA Paciente con severa estenosis artica o cualquiera de sus sntomas clsicos(Angina, sincope, disea) Paciente con severa estenosis artica quien sufrirn ciruga de arterias coronarias (By pass) Paciente con estenosis artica severa quienes sufrirn Cx de aorta otras vlvulas cardacas.
II.- INDICACIONES DE POSIBLES RECAMBIOS DE VLVULAS AORTICAS Paciente con estenosis artica moderada quien requieren Cx art. Coronarias por By pass Cx de aorta otras vlvulas cardiacas Pacientes asintomtico con estenosis artica severa y al menos uno de los siguientes: FE no ms de 50%, inestabilidad hemodinmica durante el ejercicio (e. Hipotensin), taquicardia ventricular
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (DUKES) MAYORES: 1. Hemocultivos positivos: a. Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa de 2 hemocultivos separados. i. S. Viridans, bovis, grupo HACEK, ii. S. Aureus enterococos adquiridos en la comunidad, en ausencia de foco primario, b. Hemocultivos persistentemente positivo, definido como aislamiento de microorganismo compatible con endocarditis infecciosa de
LINEAMIENTOS PARA EL USO CLINICO DE CATETER DE SWAN GANZ Indicaciones: a)Diagnsticas - Diagnstico de estado de choque.
16
- Diferenciacin entre edema pulmonar de baja alta presin - Diagnstico de hipertensin pulmonar primaria -Dx de enfermedad valvular, cortocircuito intra cardiaco, tamponade cardiaco y mbolos pulmonar. - Manejo y monitorizacin de del IAM complicado. - Valoracin de la respuesta hemodinmica a la terapia - Manejo de la DOM y/o quemadura grave - Pacientes con Ciruga cardiaca inestables - Valoracin de la respuesta al tratamiento en pacientes con hipertensin pulmonar primaria. B) Teraputica - Aspiracin de embolo de aire .C) Contraindicacin de su uso clnico. - Prtesis mecnica valvular pulmonar o triscupdea - Masa cardiaca derecha(trombo o tumor) - Endocarditis de vlvula pulmonar o triscupdea. 2.- Taquicardia con negatividad en V1 y complejos QRS ancho. Las siguientes alteraciones electrocardiogrficas sugieren taquicardia ventricular que conduce con morfologa de bloqueo de RIHH. Onda r de 30 mseg o ms en V1 V2 Onda S mellada en V1 o V2 Distancia de 70 mseg o ms desde la instalacin del complejo ventricular al nadir del complejo QS u onda S en V1 o V2 Cualquier onda Q en V6. CLASIFICACIN Y MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA PARA ADULTOS MAYORES DE 18 AOS (COMIT NACIONAL CONJUNTO VII) TIPO DE T/A T/A HIPERTENSIN SISTLICA* DIASTLICA* NORMAL < 120, Y <80 PREHIPERTENSIN 120-139 80-89 ESTADIO I 140-159, 90-99 ESTADIO II = > 160, = > 100
TIPO DE HIPERTENSIN TRATAMIENTO FARMACOTERAPIA SIN PATOLOGA CON PATOLOGA AGREGADA AGREGADA
CHOQUE CARDIOGNICO D.- Es la incapacidad del corazn por el deterioro de la funcin de bomba para proveer el suficiente flujo sanguneo a los tejidos para mantener sus demandas metablica. Clnicamente se define como un estado de hipoperfusin tisular causado por una grave disfuncin de bomba en presencia de un volumen intravascular adecuado que incluye: a) PAS ? 90 mmHg sin aminas y 100 mmHg con aminas por ms de 30 minutos b) Manifestaciones clnicas y/o radiolgicas de edema agudo pulmonar cardiognica c) Signos de hipoperfusin vascular perifrica, expresado por alteracin del estado mental, oliguria, anuria, hipotermia, taquicardia. Criterios Hemodinmicos: a)ndice cardiaco ? 2.2L/min/m2 superficie corporal b)PCPC ? 18 mmHg c) Diferencia arteriovenosa de O2 ? 5.5ml/dl. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA
1. 2. PAM < 60 mmHg o disminucin de la PAM > 20 mmHg en un paciente hipertenso y uno de los dos siguientes: Evidencia de hipoperfusin a rgano blanco: Una disminucin del gasto urinario a < 20 ml/h, confusin, nuevo inicio de taquicardia, acidosis lctica, ilio. Sntomas de incrementos del tono simptico: agitacin, confusin, restlesness.
NORMAL PRE HIPERTENSIN ESTADIO I
CAMBI0 EN ESTILO DE VIDA Sugerir S S
No indicado No indicado Mximo tiazidas; considerar IECAS, BRA, -B, calcioantagonistas combinaciones. Mximo combinar 2 drogas (tiazidas ms IECAS BRA -B calcioantagonistas)
ESTADIO II
No indicado Para la enfermedad agregada Agregar antihipertensivos segn sea necesario (Diurticos, IECAS, BRA, -B, calcioantagonistas)
*El tratamiento se da con .el valor ms alto JNC Report 7, JAMA 289(19) 2003
I. II.
CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL POR DAO A RGANOS BLANCO (O.M.S.)
3.
III.
Criterios de Respuesta a carga de lquidos: 1. Incremento del 15% del gasto cardiaco con respecto al basal. Yearbook 2002 J.L Vincent
CRITERIOS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR 1.- Taquicardia con positividad en V1 y QRS ancho. La aberrancia con patrn de BRD se indentifica por un bloqueo trifsico rSR en V1, y un complejo trifsico qRS en V6,con una relacin R/S mayor que 1. Las ondas iniciales lentas(rV1 y qV6), indican la activacin tarda en ventrculo derecho por retraso de la conduccin . Un patrn monofsico o un complejo qR en V1 y una onda S profunda (R/S menor que 1) en V6, sugiere taquicardia ventricular.
Sin datos objetivos de dao orgnico. Al menos uno de los siguientes: a. Hipertrofia ventricular izquierda (por ECG EcoCG) b. Estrechamiento focal y generalizado de las arterias retinianas. c. Proteinuria, elevacin de creatinina (1.2-2 mg/dl) ambas. d. Demostracin por USG Rx de placas ateroesclerticas (cartida, aorta, iliaca, femoral) Signos y sntomas resultado de dao a rgano blanco. a. Corazn (angina, infarto, insuficiencia cardiaca) b. Cerebro (Ataque isqumico transitorio, encefalopata hipertensiva, apopleja). c. Fondo de ojo (Hemorragias y exudados en la retina, con sin papiledema). d. Rin (Creatinina en plasma mayor de 2 mg/dl, insuficiencia renal). e. Vasos (Aneurisma disecante, sntomas de enfermedad arterial oclusiva, microaneurismas de Charcot.
CLASIFICACION DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS * Urgencia Hipertensiva(UH) I - El carcter urgente radica de manera exclusiva en las cifras de TA, ya que el paciente no tiene LOB, sin embargo cursa con descontrol hipertensivo tan grave, que existe la posibilidad de desarrollar, en un tiempo impredicible, disfuncin ventricular, renal o cerebral. * Urgencia Hipertensiva II Paciente con cualquier estadio de hipertensin diastlica y/o sistlica o ambas y sin evidencia de
17
LOB, por lo que caractersticamente se encuentra asintomtico, aunque dentro de su sustrato clnico , existen indicadores clnico de riesgo* la UH no radica necesariamente en la cifra de TA, sino en la asociacin clnica con indicadores clnico de riesgo
*
Indicadores clnicos de Riesgo
Anteced. Snd. Isquemico coronario agudo reciente Enfermedad vascular reciente Rin nico Aneurisma de arta o cerebral Dao miocrdico (FE<40%) Uso de anticoagulantes o ditesis hemorrgica Embarazo Cx reciente: Mayor, angiolgica, cardiovascular Perioperatorio: Cardiovascular,angiologico, oftalmolgico, renal Transplante reciente: Cardiaco, pulmonar, oftalmolgico, renal LOB. -lesin a rgano blanco
Grupo I: Preeclampsia-Eclampsia Preeclampsia leve: T/A 139/89 y proteinuria menor de 1.5 g/l. Preeclampsia severa: T/A mayor 160/100, proteinuria mayor de 3 g/l, uresis menor de 400 ml/da, junto con alteraciones visuales, cerebrales, edema pulmonar, cianosis. Inminencia de eclampsia: Al agregarse dolor epigstrico, proteinuria mayor de 5 g/l, alteraciones visuales cerebrales, oliguria trombocitopenia. Eclampsia: Lo anterior ms crisis convulsivas. Grupo II: Hipertensin arterial crnica. Antecedente previo de hipertensin arterial sistmica por deteccin de 2 cifras altas antes de la semana 20 de gestacin. Grupo III: Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida. Aumento de la T/A sistlica mayor de 30 mmhg y de diastlica mayor de 15 mmHg, junto con proteinuria edema generalizado. Grupo IV: Hipertensin arterial transitoria. Cuando se determina aumento de la T/A en una sola ocasin durante el embarazo posparto sin datos de vasoespasmo ni antecedentes de hipertensin arterial. Grupo V: Alteraciones hipertensivas no clasificables.
CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO (ACOG)
* Urgencia Hipertensiva Menor.- Condicin clnica que puede estar asociada o no a la presencia de indicadores clnicos de riesgo y se caracteriza por elevacin sbita y sostenida de la TAD y/o TAS, con o sin factores predisponentes asociada a manifestaciones clnica menores de dao agudo a rgano blanco, atribuida a descontrol hipertensivo. * Urgencias Hipertensiva Mayor.- Es una condicin clnica caracterizada por elevacin sbita y sostenida de la TA diastlica y/o sistlica, asociada a manifestaciones clnica mayores de LOB, atribuida al descontrol hipertensivo. Es la expresin clnica ms severa de UH.
1.semanas de gestacin. 2.- Preclampsiaproteinuria. 3.-
CLASIFICACION DE HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO (NHBPEP) Hipertensin crnica.- la elevacin de la TA es documentada antes de las 20
Eclampsia.TA que se eleva despus de la semana 20, asociada a
4.- Hipertensin Gestacional.- Hipertensin que no se asocia a proteinuria que se desarrolla despus de la semana 20 de gestacin. a.- Elimina los cambios en la presin sangunea como criterio diagnstico.(este grupo recomienda usar el criterio de elevacin de la TAS ? 140 mmHg o PAD ?90 mmHg.) b.- Elimina el edema dentro de los criterios diagnsticos. c.- Absoluto requerimiento de proteinuria de > 300 mg en 24 hrs para el diagnstico. Dx definitivo de hipertensin arterial gestacional deber realizarse de manera retrospectiva de 6 a 8 semanas
Hipertensin arterial crnica con pre-Eclampsia superimpuesta.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SNDROME DE HELLP (CRITERIOS DE TENESSEE)

Factores Predisponentes
Suspensin de antihipertensivos Hipertensin renovascular Eclampsia Glomerulonefritis aguda Feocromocitoma TCE, tumores secretores de renina Pacientes que ingieren Inhibidores de la MAO Enfermedad renal parenquimatosa Quemaduras extensas Vasculitis, LES Esclerosis sistmica progresiva Drogas: anticonceptivos, antidepresivos triciclico,atropina, simpaticomimtico,AINES, ergonovnicos
Hemlisis:
Elevacin de enzimas hepticas:

a) b) c)
a) Anormalidades en el extendido de sangre perifrica. (Esquistocitos). b) Bilirrubina total de 1.2 mg/dl. c) Ausencia de haptoglobina en plasma (0 mg/dl). TGO en suero mayor de 72 U/l. DHL mayor de 600 UI/l. TGP mayor de 45 U/l. Plaquetas menores de 100,000/mm3.
Plaquetopenia:
a)
Manifestaciones Clnicas Menores SNC Corazn Rin

Cefalea, acufenos, fosfenos, mareo, confusin, disfagia, disartria, Monoparesia, trastornos visuales Disnea, S3,Estertores basales, Rx trax con HVCP III Proteinuria
Clase I: Cifra de plaquetas menor de 50000/mm3. Clase II: Plaquetas entre 50000 y 100000/mm3. Clase III: Plaquetas entre 100000 a 150000/mm3 ms.
CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DEL SNDROME DE HELLP (MARTN)
Manifestaciones Clnica Mayores

Encefalopata Hipertensiva grave, Hemorragia cerebral, edema de papila, hemorragia retiniana, retinopata grado IIIIV. IAM, AI con cambios ECG, edema agudo pulmonar ardiognico, angina sin cambios en el ECG,Diseccin artica, Isquemia miocrdica aguda silente, Rx torax con HVCP III-IV Insuficiencia renal aguda
INDICACIN PARA PARTO/CESAREA EN PRECLAMPSIA a)Indicaciones Maternas

Edad gestacional 30 semanas si el cerviz es favorable Cuentas de plaquetas < 100 mil mm3 Progresivo deterioro de la funcin del hgado Progresivo deterioro de la funcin renal Sospecha de desprendimiento de placenta Cefalea severa persistente cambios en la visin Dolor epigastrico severo persistente, nauseas o vmito
SNC Cardovascular
a)Indicacin Fetal.
Rin
Restriccin del crecimiento severo Resultado de prueba fetal no reactiva
18
Oligohidramnios
GASTROENTEROLOGA
1. 2.
PARMETROS DE USCANGA-ROBLES PARA PANCREATITIS AGUDA NO ALCOHLICA

Taquicardia mayor de 100x Hipotensin menor de 100 mmHg de sistlica. Leucocitosis mayor de 16000 por mm3. Bandemia mayor de 10%. Ascitis clnica. Hiperglicemia mayor de 200 mg/dl. Hipocalcemia menor de 8 mg/dl. Acidosis metablica. Elevacin de urea mayor de 5 mg/dl.
CLASIFICACIN DE OSBORNE PANCREATITIS AGUDA GRAVE NO ALCOHLICA Durante las 48 horas iniciales:
3.
4. 5. 6. 7. 8. 9.
Leucocitosis mayor de 15000/mm3. Hiperglicemia mayor de 180 mg/dl (Sin historia previa). BUN mayor de 45 mg/dl (Con buena hidratacin). PaO2 menor de 60 mmHg. Calcio menor de 8 mg/dl. Albmina srica menor de 3.2 g/dl. DHL mayor de 600 UI/l. TGO TGP mayor de 200 UI/l.
dos signos menos: Pancreatitis leve. Ms de 2 signos: Pancreatitis grave.
Edad mayor de 55 aos.
CRITERIOS DE GLASGOW PARA PANCREATITIS AGUDA
CRITERIOS DE RANSON EN PANCREATITIS AGUDA ALCOHLICA Al ingreso:

1. Edad mayor de 55 aos. Leucocitos mayor de 16000/mm3. Glucosa mayor de 200 mg/dl sin historia previa de diabetes mellitus. DHL mayor de 350 UI/l. TGO srica mayor de 250 UI/l. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mortalidad: Menos de 3 factores: 1%. De 3 a 4 factores: 15%. De 5 a 6 factores: 40%. Ms de 7 factores: 100%. Descenso del hematocrito mayor del 10%. Aumento del nitrgeno ureico mayor de 5 mg/dl. Calcio srico menor de 8 mg/dl. PO2 arterial menor de 60 mmHg. Secuestro estimado de lquidos mayor de 6 l. Dficit de bases mayor de 4 mEq/l.
Leucocitos mayor de 15000/mm3. Glucosa mayor de 180 mg/dl. BUN mayor de 96 mg/dl. PO2 menor de 60 mmHg. Calcio srico menor de 8 mg/dl. Albmina menor de 3.2 g/dl. DHL mayor de 600 UI.
2.
3. 4. 5.
A las primeras 48 horas:
Cardiaco: Choque, taquicardia mayor 130x, arritmia, cambios en el ECG Pulmonar: Disnea, estertrores, PaO2 menor de 60, S.I.R.P.A Renal: Gasto urinario menor de 50 ml/h, aumento de azoados Metablico: Hipocalcemia, hipoalbuminemia, acidosis metablica Hematolgico: Disminucin de hematcrito mayor del 10%, CID. Neurolgico: Irritabilidad, confusin, focalizacin Hemorrgico: Signos de hemorragia en lavado peritoneal Gastrointestinal: Distensin abdominal intensa, leo grave, lquido ++.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PANCREATITIS NECROHEMORRGICA (CRITERIOS DE BANKS)
CRITERIOS PRONSTICOS EN PANCREATITIS AGUDA NO ALCOHLICA (CRITERIOS DE RANSON) Al ingreso:

Edad mayor de 70 aos. Leucocitos mayor de 18000/mm3. Glucosa mayor de 220 mg/dl. DHL srica mayor de 400 UI/l. TGO mayor de 250 UI/l.
PROTENAS DE LA F. AGUDA 1.- Fibrongeno, PCR, Haptoglobina. 2.-Ceruplasmina, alfa2 macroglobulina 3.- alfa 1 glicoprotena, complemento 4.- procoagulantes. NDICE TOMOGRFICO DE GRAVEDAD EN PANCREATITIS AGUDA (BALTHAZAR) Grado de pancreatitis aguda:
1. 2. 3. puntos. 4. 5. 1. 2. 3. 4.
A las 48 horas:
Descenso del hematocrito mayor del 10%. Elevacin del BUN mayor de 2 mg/dl. Dficit de base mayor de 5 mEq/l. Calcio srico menor de 8 mg/dl. Secuestro de lquido estimado mayor de 4 litros.
Pncreas normal: 0 puntos. Slo agrandamiento pancretico: 1 pt. Inflamacin comparada del pncreas y grasa peripancretica: 2 Acumulacin peripancretica de lquido: 3 puntos. Dos ms acumulaciones de lquido: 4 puntos. Sin necrosis: 0 puntos. Necrosis de un tercio del pncreas: 2 pts. Necrosis de la mitad del pncreas: 4 puntos. Necrosis de ms de la mitad del pncreas: 6 puntos.
CRITERIOS PRONSTICOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIN DR. SALVADOR ZUBIRN PARA PANCREATITIS AGUDA Alteraciones hemodinmicas:
Alteraciones hematolgicas:
Taquicardia mayor de 100x. Hipotensin sistlica menor de 100 mmHg. Leucocitosis mayor de 16000 mm3. Bandemia mayor del 10%. Glicemia mayor de 200 mg/dl. Calcio srico menor de 8 mg/dl. Elevacin del BUN ms de 5 mg/dl (a las 48 hrs. Del ingreso). Ascitis.
Grado de necrosis pancretica:
I: Detectable slo por USG. II: Presencia de signos clnicos positivos como matidez cambiante, iceberg, ola. III: Ascitis a tensin sin comprometer la mecnica ventilatoria. IV: Ascitis que interviene en la mecnica ventilatoria con dificultad respiratoria.
CLASIFICACIN DE ASCITIS
Alteraciones metablicas: Alteraciones renales:
Alteraciones abdominales:
I: Slo esplenomegalia. II: Hepatosplenomegalia y red venosa colateral. III: Vrices esofgicas no sangrantes. IV: Hemorragia digestiva por vrices esofgicas.
CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN PORTAL
19
1.- Oliguria 2.-Hiperazoemia 3.-Hiponatremia 4.-Hipotensin arterial 5.-Falta de respuesta con lquidos 6.- Na urinario disminuido ( ? 10 mOsm/l)
CRITERIOS PARA SNDROME HEPATORRENAL
De 6-10 puntos: 5-20% De 11-15 puntos: 20-60% De 16-20 puntos: 60-90% De 21-25 puntos: 90-100%
NDICE DE RIESGO DE RESANGRADO POR VRICES ESOFGICAS (NDICE DE NIEC) Clasificacin de Child-Pugh:
Clase A: 6.5 puntos. Clase B: 13 puntos. Clase C: 19.5 puntos.
EVALUACIN CLNICA DEL GRADO DE INSUFICIENCIA HEPTICA (CHILD-PUGH) Encefalopata:

Ausente: 1 punto Grado I a II: 2 puntos. Grado III a IV: 3 puntos. Ausente: 1 punto. Ligera: 2 puntos. A tensin: 3 puntos. 2 mg/dl: 1 punto. Hasta 3 mg/dl: 2 puntos. Ms de 3 mg/dl: 3 puntos Hasta 3.5 g/dl: 1 punto. De 2.8 hasta 3.5 g/dl: 2 puntos. Menos de 2.8 g/dl: 3 puntos. Hasta 50%: 1 punto. De 30 a 50%: 2 puntos. Menos del 30%: 3 puntos.
Tamao de las vrices:

Pequeas: 8.7 puntos. Medianas: 13 puntos. Grandes: 17.4 puntos.
Ascitis:
Lneas rojas:
Bilirrubina:
Albmina:
Ausentes: 3.2 puntos. Leves: 6.4 puntos. Moderadas: 9.6 puntos. Severas: 12.8 puntos. CLASE NIEC 6 MESES I -20 0 II 20-25 5.4 III 25.1-30 8 IV 30.1-35 13.1 V 35.1-40 21.8 VI +40 58.5
UN AO 1.6 11 14.8 23.3 37.8 58.9
DOS AOS 6.8 16 25.5 27.8 58.8 68.9
TP
Clase A: De 5-6 puntos, mortalidad 1% Clase B: De 7 a 9 puntos, mortalidad 25% Clase C: 10 a 15 puntos, mortalidad 50%
CLASIFICACIN PRONOSTICA DE MORTALIDAD EN INSUFICIENCIA HEPTICA (NDICE DE ORREGO) CLNICOS:
Encefalopata: Grado I a II: 1 punto. Grado III a IV: 2 puntos. Circulacin colateral Grado 1 a 2: 1 punto. Grado 3: 3 puntos. Edema: Grado I: 1 punto. Grado 2 a 3: 2 puntos. Ascitis: Grado I a III: 2 puntos. Telangiectaias: Ms de 10: 1 punto. Desnutricin:: 1 punto. Anorexia: 1 punto.
Estadio I: Alteraciones mnimas de la conducta caracterizadas por inversin del ciclo sueovigilia, prdida de inters por el medio, estado depresivo eufrico. Existe asterixis, dificultad para escribir y realizar maniobras manuales finas. Estadio II: Paciente confuso y desorientado, asterixis, ataxia, disartria, hedor heptico. Estadio III: Paciente estuporoso, marcada confusin, responden pobremente a estmulos dolorosos, asterixis, hiperreflexia, clonus, rigidez de extremidades y reflejos anormales (Bqueda, chupeteo, Babinsky) Estadio IV: Coma profundo, sin respuesta a estmulos externos, acompaado de prdida del tono muscular e hiporreflexia.
CLASIFICACIN CLNICA DE ENCEFALOPATA HEPTICA
RIESGO DE SANGRADO POR LCERAS AGUDAS EN UCI Primarios:

Historia de lcera: 20 puntos. Sepsis severa: 10 puntos. Politraumatismo grave: 10 puntos. Choque cardiognico: 10 puntos. Insuficiencia renal aguda Creatinina 2-5 mg: 7 puntos. Creatinina mayor de 5 mg: 15 puntos. Pancreatopata nefropata: 10 puntos. Coagulacin o choque: 5 puntos. Incremento de presin intracraneana: 5 puntos. Transfusin mayor de 5 unidades: 5 puntos. Edad mayor de 65 aos: 5 puntos. Heparinizacin: 3 puntos. Corticoides: 2 puntos. leo prolongado: 2 puntos. Choque sptico, hipovolmico, anafilctico: 2 puntos. Trauatismo craneoenceflico: 2 puntos.
Secundarios

LABORATORIO:
TP: 4 a 5 seg.: 1 punto. Ms 5 seg.: 2 puntos. Hemoglobina: De 7.5 a 8.99 g/dl: 1 punto. Menos de 7.5: 3 puntos. Albmina: De 2.5 a 9 g/dl: 2 puntos. Menos de 2.5 g/dl: 3 puntos. Bilirrubinas: De 2.1 a 8 mg/dl: 2 puntos. Ms de 8 mg/dl: 3 puntos. Fosfatasa alcalina Ms de 330 UI/dl: 2 puntos.
Terciarios:

Paciente con ms de 10 y menos de 20 puntos, manejo profilctico con antiH2 Paciente con ms de 20 puntos se agregar sucralfato 500 mg por sonda nasogstrica cada 6 hrs.
Puntos y mortalidad a un ao De 1-5 puntos: 0-5%
A.
CLASIFICACIN DE PERITONITIS Primaria a. Espontnea (Nio)
20
b. Espontnea (Adulto) c. Secundaria a dilisis d. Secundaria a T.B.P. Secundaria a. Secundaria a perforacin de vscera huea b. Postraumtica c. Posoperatoria Terciaria a. Sin grmenes patgenos identificables b. Secundaria a hongos c. Por grmenes oportunistas
B.
CLASIFICACIN CLNICA DE SX DE COLON IRRITABLE SEGN SNTOMA PREDOMINANTE A) Dolor abdominal predominante B) Diarrea predominante C) Constipacin D) Constipacin alternada con diarrea INDICACIONES DE PROFILAXIS DE ULCERAS DE ESTRS (FACTORES DE RIESGO PARA ULCERAS DE ESTRS) 1.- VMA mayor de 48 hrs 2.- Pacientes con coagulopatas 3.- Choque (hipotensin) Critical care Jul 2002
C.
OBJ. DE TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN PORTAL 1.- Reducir la presin portal a menos 20% 2.- Disminucin del gradiente de presin venosa heptica al menos de 12 mmHg 3.- FC 55 x en reposo una disminucin de la FC basal del 25% SNDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL (CRITERIOS) 1.- Presin intraabdominal > 20 cm H2 O complicada por alguno de las siguientes: a) Presin pico de la va rea > 40 cm H2O b) IDO2 < 600 ml O2/min/m2 c) Diuresis: < 0.5 ml/kg/hr GRADOS DE SINDROME COMPARTAMENTAL ABDOMINAL Presin vesical Grado Recomendacin
(mmHg)
ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO
CLASIFICACIN DE ACIDOSIS LCTICA A. Con hipoxia tisular (P. Ej. Choque de
etiologa, quemaduras, isquemia trabajo muscular intenso) mesentrica, cualquier anemia grave,
B.
Sin hipoxia tisular :
1. En asociacin con patologas con alto riesgo de desarrollarla espontneamente (DM, hepatopatas, neoplasias, feocromocitoma, deficiencia de tiamina, sepsis) 2. Secundaria a medicamentos (Biguanidas, salicilatos, alcohol, adrenalina) 3. Por errores innatos del metabolismo p.Ej. Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa (Enfermedad de Von Gierke.
I II III IV
10-15 16-25 26-35 >35
Mantener normovolemia Resucitacin hipervolmica Descompresin Descompresin/Reexploracin
1. 2.
3.
4.
CRITERIOS DIAGNOSTICO DE SX COLON IRRITABLE (CRITERIOS DE ROMA MODIFICADOS) a) Por los menos 12 semanas(no necesariamente consecutivas) en los 12 meses previos de malestar o dolor abdominal que no puede ser explicado por anormalidades bioqumicas o extructurales, que tienen al menos 2 de las siguientes caractersticas: 1)El dolor mejora con la defecacin 2)Comienzo asociado con un cambios de la frecuencia de los movimientos intestinales y/o (diarrea o constipacin); 3)Comienzo asociado en la forma(apariencia) de las heces(liquida, etc) Sntomas complementarios o de soporte de SCI 1.- Menos de 3 evacuaciones en 1 semana 2.- Ms de 3 evacuaciones en 1 da 3.-Heces duras o en trozos slidos 4.-Heces sueltas(Blandas) o lquidas) 5.-Esfuerzo durante la evacuacin 6.-Urgencia(tener que precipitarse o correr para evacuar 7.-Sensacin de evacuacin incompleta 8.-Mucosidad(material blanco) durante la evacuacin 9.-Distensin inflamacin o llenado abdominal.
Diarrea predominante: Una o ms del 2,4,6 y ninguna del 1,3,5 Constipacin Predominante: Una o ms de 1,3,5, Y ninguna de 2,4,6
Criterios diagnsticos de acidosis lctica: pH menor de 7.35 Lactato srico mayor de 6 mg/l HCO3- srico menor de 15 Brecha aninica incrementada. SNDROME DE SECRECIN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURTICA
Retencin de agua Hipoosmolaridad menor 270 mOsm/l Orina hiperosmolar, sodio urinario menor de 20 Sodio srico menor de 130, el BUN, creatinina y cido rico disminuidos
CLASIFICACIN DEL NIVEL DE TRIGLICRIDOS Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO (ATP III) Clasificacin Nivel srico Estrategia (mg/dl) Normal <150 ninguna Normal alto 150-199 Alcanzar ideal LDL, ejercicio, prdida de peso Alta 200-499 Anterior + Uso de droga para alcanzar la finalidad de no HDL* Muy alta >= 500 mg/dl Primeramente disminuir triglicridos seguida por disminucin de LDL**
21
ATP- adult treatment panel *Hay 2 abordaje de tx con drogas;1)intensificar la terapia con drogas disminuyan C-LDL 2)Ac. Nicotnico o agregarse fibratos.No HDL= LDL + VLDL. La finalidad no HDL es 30 mg/dl mayor que la finalidad de LDL **El obj. De disminuir triglicridos es una dieta muy baja en grasas(<=15% de caloras ingerida),educcin e peso,incremento de la actividad fsica, normalmente drogas que disminuyan triglicridos(fibratos ac. Nicotnico)
Sndrome de Turner Porfirias 4.- Diabetes mellitus gestacional
SNDROME X
Alteracin de la tolerancia a la glucosa hiperglucemia Hiperinsulinemia Menor sensibilidad a la accin hipoglucemiante de la insulina algena Hipertensin arterial Obesidad Hipertrigliceridemia Disminucin de los valores sricos de colesterol HDL Hiperuricemia
DIAGNOSTICO CLINICO DE SNDROME METABOLICO Factor de riesgo Nivel de definicin Obesidad abdominal(cintura) Hombres > 102 cms Mujeres > 88 cms Trigliceridos ?150 mg/dl Colesterol HDL Hombres < 40 mg/dl Mujeres < 50 mg/dl TA ?130/ ?85 mmHg Glucosa en ayunas ?110 mg/dl (third report of National Cholesterol education Program = NCEP) CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS EN ADULTOS Y NO EMBARAZADAS Uno ms de los siguientes: Glucosa en ayuno de 126 mg/dl mayor en al menos 2 ocasiones separadas. Glucosa de 200 mg/dl mayor con signos y sntomas de diabetes mellitus. Glucosa en ayuno <126 mg/dl pero igual mayor a 200 mg/dl a las 2 hrs. en prueba de tolerancia a 75 grs de glucosa oral. Otras consideraciones: a)Deterioro de la glucosa en ayuno: glucosa plasmtica 110 a 125 mg/dl b)Deterioro de la tolerancia a la glucosa: carga de 75 grs de glucosa , 2 hrs despus reporte de glucosa plasmtica entre 140 a menor 200 mg/dl c) Tolerancia de la glucosa normal: 2 hrs despus de la carga de 75 grs de glucosa, glucosa plasmtica mayor de 140 mg/dl pero menor de 200 mg/dl VALORES NORMALES DE GLUCOSA PLASMTICA EN ADULTOS Y NO EMBARAZADAS
Ayuno Despus de carga de glucosa oral de 75 mg Hora cero 30 min. 60 min. 90 min. 120 min. Menor 115 mg/dl Menor de 200 mg/dl
Menor de 140 mg/dl
1.-Diabetes mellitus tipo 1 (Deficiencia absoluta de insulina) a) De mediacin inmunitaria. b) Idioptica.
2.-Diabetes mellitus tipo 2 (Secrecin inadecuada resistencia a la insulina) 3.-Otros tipos especficos Defectos genticos de la funcin de clulas B. Cromosoma 12, HNF 1alfa (Antes MODY 3) Cromosoma 7 (Antes MODY 2) Cromosoma 20 (Antes MODY 1) Defectos genticos en la accin dela insulina Resistencia a la insulina Diabetes mellitus lipoatrfica. Enfermedades pancreticas Pancreatitis, traumatismo, neoplasia pancretica, qustica, hemocromatosis. Endocrinopatas Sndrome de Cushing Hipertiroidismo Feocromocitoma Aldosteronoma. Inducida por frmacos Betabloqueadores adrenrgicos Esteroides Infecciones Rubola congnita Citomegalovirus Formas poco comunes de mediacin inmunitaria Sndrome de hombre rgido Otros sndromes asociados Sndrome de Klinefelter Sndrome de Down
CRITERIOS PARA CETOACIDOSIS DIABETICA Hiperglicemia 300 mg/dl Acidosis Ph menor 7.30 Bicarbonato srico menor 15 mEq/l Cetonas positiva en suero y orina CRITERIOS PARA ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO NO CETOSICO Hiperglucemia mayor de 600 mg/dl Osmolaridad srica Ph mayor 7.30
fibrosis
PARMETROS DE CONTROL DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS PARMETRO BUENO ACEPTABLE INTERVENIR
Glucosa plasmtica en ayuno Glucosa plasmtica o capilar posprandial Glucosa plasmtica o capilar al acostarse Glucosuria HbA1c T/A Colesterol total Triglicridos en ayuno 80-110 mg/dl 80-139 mg/dl <120 mg/dl 0.0 <7% 130/85 <200 mg/dl <150 mg/dl 111-140 mg/dl 140-180 mg/dl 100-140 mg/dl 0.5 7-7.9% 130/90 a 160/90 200-220 mg/dl 150-175 mg/dl >140 mg/dl >180 mg/dl <100 >160 mg/dl >0.5 >8% >160-90 >220 mg/dl >175 mg/dl
22
CATEGORAS DE INGRESO A UCI CLASIFICACIN DE LESIONES EN PI DIABTICO
GRADO 0 CARACTERSTICAS OBSERVACIONES Y TRATAMIENTO y Profilaxis, zapato cmodo de suela elstica gruesa y platilla suave. Limpieza; reconocer y factores predisponentes. Cultivo, debridacin. evitar
CATEGORA I
I II III IV V
Neuropata clnica alteracin musculoesqueltica lcera superficial sin infeccin lcera profunda con infeccin lcera profunda, absceso, osteomielitis. Gangrena localizada Gangrena de pi
II III
Hospital, debridacin amplia, reseccin sea Amputacin, ciruga vascular. Amputacin.
IV
DEFINICIN Paciente que cursa con evento agudo que pone en peligro su vida, sin patologa previa. Paciente con enfermedad previa con factores que ponen en peligro su vida. Paciente con enfermedad crnica con exacerbacin aguda y que ingresa para estabilizacin de su patologa. Paciente que ingresa como donador de rganos.
a) Sufunilurea. (estimula la liberacin de insulina y mejoran discretamente la resistencia a la insulina Primera generacin: Clopropamida (Diabinese) Tolbutamida( Orinase) Segunda Generacin Gliburide (Micronase) Glipizide (Glucotrol) Glimepiride (Amaryl) b) Meglitinide (estimula la liberacin de insulina) Rapaglinide (Pradin) Nateglinide (Starlix) c) Biguanides (disminuye la produccin heptica de glucosa y intensifica la sensibilidad de la insulina en hgado y t. Perifrico) Metformin (Glucophage) d)Tiazolidinadionas (Intensifican la sensibilidad de la insulina en msculo y t. Adiposo y en menor grado a inhibir la produccin heptica de glucosa) Pioglitazona (Actos) Rosiglitazona (Avandia) e)Inhibidores de la Alfaglucosidasa ( Inhibe a Alfaglucosidasa la cual evita a degradacin de carbohidratos, y as su absorcin intestinal ) Acarbosa (precose) Miglitol (Glicet)
CLASIFICACIN DE HIPOGLICEMIANTES
VALORACIN PREOPERATORIA
CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO PREOPERATORIO (A.S.A.) I: Paciente sano, normal. Mortalidad 0.06%. II: Paciente con enfermedad sistmica leve. Mortalidad 0.4%. III: Paciente con enfermedad grave que limita su actividad pero no la invalida. Mortalidad 4.3%. IV: Paciente con enfermedad invalidante que es una amenaza constante para su vida. Mortalidad 23.4%. V: Paciente moribundo que no puede vivir ms de 24 horas con sin ciruga. Mortalidad mayor del 50%.
A: Ciruga menor de 30 minutos. B: Ciruga mayor de 30 minutos. E: Electiva. U: Urgencia
Diabetes gestacional: Diagnstico con curva de tolerancia a la glucosa, tratamiento con dieta, en ocasiones insulina. Clase A: Cualquier tipo de evolucin edad de inicio de la diabetes; tratamiento con dieta. Clase B: Inicio de la diabetes despus de los 20 aos y duracin de menos de 10 aos. Clase C: Inicio de la diabetes despus de los 20 aos y duracin de 10 aos. Clase D: Inicio de la diabetes antes de los 20 aos duracin de ms de 20 aos, presencia de retinopata NO proliferativa hipertensin (Sin toxemia). Clase R: Presencia de retinopata proliferativa hemorragia vtrea. Clase F: Presencia de nefropata con proteinuria de 500 mg/da. Clase FR: Coexistencia de las clases F y R. Clase H: Evidencia clnica de cardiopata isqumica. Clase I: Trasplante renal previo.
CLASIFICACIN DE DIABETES Y EMBARAZO (WHITE)
NDICE MULTIFACTORIAL DE RIESGO EN CIRUGA NO CARDIACA (GOLDMAN) Antecedentes: Edad mayor de 70 aos: 5 puntos. Infarto de miocardio en los ltimos 6 meses: 10 puntos. Examen Fsico:
Produccin inadecuada de vasopresina/ resistencia a nivel renal Poliuria hipotnica hasta 16 lts. Polidipsia con deshidratacin Habitualmente existe hipernatremia (que puede ser 175mmo/l) Osmolaridad urinaria menor de 290 mOsm/lt. Densidad urinaria menor 1.010
DIABETES INSPIDA CENTRAL Y NEFROGNICA
Galope por 3 ruido pltora yugular. 11 puntos. Estenosis valvular artica significativa: 3 puntos. Electrocardiograma: Ritmo no sinusal (ausencia de onda P) extrasstoles auriculares en ltimo EKG preoperatorio: 7 puntos. Ms de 5 extrasstoles ventriculares por minuto documentado en cualquier momento antes de la ciruga: 7 puntos. Estado General:
I. II.
CLASIFICACIN DE LCERAS DE PRESIN (NATIONAL PRESSURE ULCER)
III. IV.
Piel intacta, eritematosa. Prdida parcial de espesor cutneo, se encuentra afectada la epidermis y dermis. Prdida completa del espesor de la piel, afectacin de tejido celular subcutneo. Lesin profunda que afecta msculo y hueso.
PaO2 menor 60 mmHg, PaCO2 mayor de 50 mmHg, potasio menor 3 mEq/l, HCO3- menor de 20 mEq/l, creatinina mayor de 2.0 mg/dl BUN mayor de 50 mg/dl, TGO anormal, signos de hepatopata crnica postrado por causas no cardiacas: 3 puntos. Tipo de Ciruga: Intraperitoneal, intratorcica artica: 3 puntos. Ciruga de emergencia: 4 puntos.
23
RIESGO DE COMPLICACIONES CARDIACAS EN PACIENTES NO SELECCIONADOS MAYORES DE 40 AOS SOMETIDOS A CIRUGA MAYOR NO CARDIACA
CLASE PUNTOS SIN COMPLICACIONES O MINIMAS 99% 96% 86% 49% MUY GRAVES 0.6% 3% 11% 12% MUERTE CARDIACA 0.2% 1% 3% 39%
TIPO II: DISTRIBUTIVO IIa: Gasto cardiaco aumentado, Resistencias vasculares disminuidas normales, capacitancia venosa normal disminuida. IIb: Gasto cardiaco disminuido, Resistencias vasculares aumentadas normales, capacitancia venosa muy aumentada. TIPO III: CARDIOGNICO IIIa: Primario, ms del 40% de masa miocrdica infartada (Ver
clasificacin hemodinmica de Forrester).
I II III IV
0-5 6-12 13-25 Ms de 25
IIIb: Secundario, sin necrosis de ms del 40% TIPO IV: NORMOTENSIVO HIPERTENSIVO En pacientes con crisis hipertensivas. CLASIFICACIN DE ESTADOS DE CHOQUE (CLASIFICACIN DE SIEGEL)
COMPEN. IC FC TAM Phven. PCO2 ven Tm Td t. eyecc PVC Da-vO2 PO2ven. Nl > > Nl Nl Nl < < < Nl Nl > Nl DESBALAN. Nl > > Nl < Nl < Nl > < < < Nl > < > DESCOMP. Nl >> < << >> < Nl Nl << > > Nl HIPODIN. << Nl > < << Nl > >> >> << >> >> <
RIESGO TROMBOEMBOLICO PREOPERATORIO

Sexo femenino: 1 punto. Edad mayor de 50 aos: 1 punto. Sobrepeso mayor del 20%: 1 punto. Padecimiento cardiaco: 1 punto. Diabetes mellitus: 1 punto. Uso de estrgenos y progesterona: 1 punto. Reposo prolongado (Sedentarismo): 1 punto. Ciruga menor de 2 horas: 1 punto. Crecimiento cardiaco y / o fibrilacin auricular: 5 puntos. Arteritis: 5 puntos. Flebitis: 5 puntos. Vrices en miembros inferiores: 5 puntos. Neoplasia: 5 puntos. Ciruga mayor de 3 horas: 5 puntos. Ciruga de cadera: 15 puntos. Ciruga de fmur: 15 puntos. Ciruga de prstata: 15 puntos. Riesgo mnimo: Menor de 5 puntos. Moderado: De 5 a 14 puntos. Alto: Ms de l4 puntos.
CLASIFICACION DE SEPSIS (SIEGEL)

Estadio A) Respuesta compensada al estrs. Aumento de : FC, IC, FE, contractilidad cardiaca
RIESGO RESPIRATORIO PREOPERATORIO I Edad menor de 50 aos, sin patologa respiratoria, pruebas de funcin respiratoria normales, buen estado general, sin sobrepeso, sin sedentarismo, no fumador. II Alteraciones mnimas de pruebas de funcin respiratoria, fumador, sin bronquitis crnica, sedentarismo, sobrepeso del 20% a 30%, mayor de 50 aos. III Paciente con alteraciones moderadas de pruebas de funcin respiratoria, mayores de 60 aos, obesidad mayor del 30%, sedentarismo infecciones respiratorias, padecimientos cardiacos. IV Alteracin grave de pruebas de funcin respiratoria, padecimientos respiratorios agudos crnicos, capacidad pulmonar total menor del 50%, volumen espiratorio forzado del primer segundo menor de 2 l. Dos ms apartados positivos dan el riesgo respiratorio.
Aumento de ndice de consumo de O2 Estadio B) Sptico desbalanceado. Aumento de: FC, IC Disminucin del tiempo sistlico Consumo de O2 Normal o disminuido Acidosis Metablica compensada por el aparato respiratorio Estadio C) Sptico desconmenzado.
> reduccin del consumo de O2 Acidosis metablica que no puede ser compensada por el aparato respiratorio
Retencin de CO2 por el pulmn que lleva a acidosis respiratoria Estadio D) Choque cardiognico. Disminucin : Consumo de O2, contraccin miocrdica, IC, FE. Falla en la liberacin del consumo de O2 Hipotensin y acidosis Aumento del volumen sanguneo pulmonar
CHOQUE Y FALLA ORGNICA

CLASIFICACIN DE ESTADOS DE CHOQUE (CLASIFICACIN DE SUBIN-WEIL-HENNING) TIPO I: HIPOVOLMICO Ia. Por prdidas endgenas. Ib: Por prdidas exgenas. (Ver clasificacin de choque del Colegio Americano de
Cirujanos)
CLASIFICACIN DEL CHOQUE HIPOVOLMICO COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS Grado I: Prdida sangunea de 750 ml menos del 15% de dficit de volumen, sin descompensacin hemodinmica, ansioso. Grado II: Prdida sangunea de 1000 a 1250 ml dficit del 15 a 25%, taquicardia mayor de 100x, FR 20 a 30x, gasto urinario de 20 a 30 ml/h, muy ansioso. Grado III: Prdida sangunea de 1500 a 1900 ml dficit del 25 a 40%, taquicardia mayor de 120x, hipotensin, FR 30 a 40x, uresis 5 a 15 ml/h, confuso.
24
Grado IV. Prdida sangunea de 2000 a 2500 ml mayor de 40% de dficit, taquicardia 140x galope, hipotensin extrema, FR mayor de 35x, anuria, letargia.
Grados I y II manejo con cristaloides. Grados III y IV manejo adems con coloides h. Prpura trombocitopnica idioptica. i. Listeriosis. j. Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovrico. k. Neuropata perifrica. SITUACIONES CLNICAS DIAGNSTICAS DE SIDA COMPLICACIONES INFECCIOSAS
CRITERIOS DIAGNSTICOS DISFUNCION ORGNICA Cardiovascular: Infusin de frmacos requeridos por hipotensin. Respiratoria: Dependencia de ventilacin mecnica. Renal: Creatinina srica > 2.3 mg/dl. Diuresis < 750 ml en 24 hrs en ausencia de hipovolemia o dilisis Hematolgica:
Bacterianas. Neumona recurrente.
Sepsis por especies de salmonella no typhi.
MICOBACTERIAS
Infeccin por MAC M. Kansasii diseminada extrapulmonar. Tuberculosis pulmonar. TB extrapulmonar diseminada. Infeccin por otras micobacterias diseminada extrapulmonar. Candidiasis traqueal, bronquial pulmonar. Candidiasis esofgica. Coccidioidomicosis diseminada en una localizacin diferente adems de pulmn y ganglios linfticos cervicales hiliares. Criptococosis extrapulmonar. Histoplasmosis diseminada.
Leucocitos menores de 3,500/mm3.
Plaquetas menores de 80,000/mm3. Neurolgica: Glasgow menor de 10 sin sedacin. Insuficiencia Heptica: Concentracin de BT < 2.3 mg/dl Transaminasas > 40 ui/l Insuficiencia Gastrointestinal. Hemorragia gastrointestinal macroscopica Ilio paraltico Se realiza el Dx con ? 2 criterios = DOM
FNGICAS
PARASITARIAS
Criptosporidiasis, con diarrea por ms de un mes. Isosporidiasis crnica por ms de un mes. Neumona por Pneumocystis carinii. Toxoplasmosis cerebral en edades por arriba de un mes. Infecciones por CMV de un rgano diferente al hgado, bazo ganglios linfticos en un paciente mayor de un mes de edad. Retinitis por CMV. Infeccin por HSV causante de lcera mucocutnea por ms de un mes de evolucin, bronquitis, neumonitis esofagitis de cualquier duracin, que afecten a un paciente de ms de un mes de edad. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Carcinoma de cervix invasivo. Sarcoma de Kaposi. Linfoma inmunoblstico equivalente.Linfoma cerebral primario. Encefalopata por VIH. Sx de desgaste.
VRICAS
INFECTOLOGA
SISTEMA DE CLASIFICACIN REVISADO DE DEFINICIN DE CASOS DE ADOLESCENTES Y ADULTOS CON VIH Y VIGILANCIA EXTENDIDA DE SIDA
CATEGORAS CLNICAS B C B1 B2 B3
COMPLICACIONES TUMORALES
CLULAS T CD4+ ?500/microl 200-499 < 200
A A1 A2 A3
OTRAS
C1 C2 C3
RECOMENDACIONES PARA INICIO DE TRATAMIENTO (GUAS BRITNICAS)

SITUACIN CLNICA Asintomtico con CD4+ >200 a 330 Carga viral plasmtica detectable >10000 copias/ml cuando estn disminuyendo los CD4+. Carga viral de 10000 a 50000 copias/ml Cualquier nivel de carga viral o cuenta de CD4+ con presencia de sntomas clnicos de infeccin por VIH. RECOMENDACIONES Tratar Tratar
Situacin indicadora de SIDA
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA INFECCIN POR VIH INCLUDAS EN LA CATEGORA CLNICA B a. Angiomatosis bacilar. b. Candidasis oral. c. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente con mala respuesta al tratamiento. d. Displasia cervical (moderada severa) carcinoma in situ. e. Fiebre >38.5C diarrea persistente por ms de un mes. f. Leucoplasia oral vellosa g. Herpes zster, dos episodios uno que afecte ms de un dermatoma.
Tratar Tratar
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN PACIENTE CON VIH Categora clnica CD4 y carga Recomendacin Viral(CV)
Sintomtico(SIDA) Asintomtico Cualquier valor CD4 < 500/mm3 CV >10,000(b-DNA) a <20,000(RT-PCR) Tratar El Tx debe de ser ofrecido. La firmeza de la recomendacin se basa en, el pronstico de tiempo libre de enfermedad y en el consentimiento del paciente para aceptar
25
Asintomtico el Tx.* Algunos experto diferiran la terapia y observaran, sin embargo la mayora inicia el Tx. Algunos expertos observan a los pacientes con cuentas de CD4 entre 350 y 500/mm3 y carga viral < 10,000(B-DNA) o < 20,000(RT-PCR) CD4 > 500 mm3 y CV < 10,000(b-DNA) a < 20 000(RT.PCR) Temperatura de 38C al ingreso: 1 punto. ESCALA 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos 5 puntos MORTALIDAD 0% 4% 8% 22.6% 56.7% 74.5%
CRITERIOS PARA INICIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL CATEGORIA CD4+ CARGA RECOMENDACIN CLINICA VIRAL
Infeccin retroviral aguda <6 meses de seroconversin Infeccin crnica asintomtica Indistinta X Tratar
CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DEL TTANOS

TIPO Leve Moderado Severo PERODO DE INCUBACIN Ms de 14 das 10 a 14 das Menor de 10 das PERODO DE COLE Ms de 8 das 3 a 7 das Menor de 3 das
200-350
Desconocida <55000 copias de RNA viral >55000 copias de RNA viral X
Diferir tratamiento. Vigilar cada 3 a 4 meses con cuenta nueva de CD4+ Iniciar tratamiento Individualizar. Vigilar cada 3 a 4 meses con nueva cuenta de CD4+ Iniciar tratamiento
Perodo de Cole: Tiempo entre manifestaciones cnicas de ttanos y presencia de trismus.
Infeccin crnica Indistinta Iniciar tratamiento sintomtica X: Carga viral recomendada, pero no indispensable para decisin. Valores de carga viral con tcnica de RT/PCR (Amplicor); no hay evidencia clara de niveles recomendados para bDNA ver. 3.0 Tomado de Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV infected adults and adolescents U.S Department of Health and Human Services (DHHS) May 17, 2002/51(RR07);1
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES SIN TRATAMIENTO PREVIO SITUACIN PRIMERA SEGUNDA CLNICA ALTERNATIVA ALTERNATIVA
CD4 200350 CV < 100000 CV > 100000 2 ITRAN* + EFV 2 ITRAN* + 1 ITRNN (EFV NVP) 3 ITRAN (AZT-3TCABC) 2 ITRAN* + EFV 2 ITRAN* + IDV/r NFV SQV/r** 2 ITRAN* + IDV/r NFV SQV/r**
REUMATOLOGA Y HEMATOLOGA
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (AMERICAN RHEUMATOLOGY ASSOCIATION)
Exantema malar: Lupus discoide:
Eritema fijo, liso elevado sobre eminencias malares con tendencia a respetar surcos nasolabiales. Placas eritematosas elevadas con escamas queratticas adherentes y espculas foliculares; en lesiones antiguas puede existir cicatrizacin atrfica.
CD4 100-200 sin evidencia clnica de enfermedad avanzada CD4 <100 o evidencia clnica de enfermedad avanzada Mujer con potencial reproductivo
2 ITRAN* + IDV/r NFV SQV/r** 2 ITRAN + EFV
Fotosensibilidad:
2 ITRAN* + IDV/r NFV SQV/r**
Exantema cutneo como resultado de una reaccin anormal a la luz solar segn historia clnica u observacin mdica.
lceras: Orales nasofarngeas,

mdico.
en general indoloras, observadas por un
NVP debe sustitur a EFV en situacin de CD4 200-350 con CV < 100000 En todos los dems casos se recomienda usar 2 ITRAN* + IDV/r NFV SQV/r**
Artritis: No erosiva, que afecte 2 ms articulaciones perifricas, caracterizada

por dolor, tumefaccin derrame.
Serositis:
*ITRAN (preferencia por toxicidad y costo) AZT-ddI, AZT-3TC, d4T-3TC). Combinacin

de d4T-ddI no se recomienda de inicio por mayor toxicidad mitocondrial (pancreatitis, neuropata)
**Opciones en rden alfabtico, no de preferencia. (r) es ritonavir usado como refuerzo
(booster) en nomenclatura internacional. Dosis recomendada de IDV/r de 800/100 bid, de SQV/r 1000/100 bid. El SQV7r una vez al da (1600/100) slo en caso de excelente apego o administracin directamente observada.
Afectacin renal:
Pleuritis: Historia compatible de dolor pleurtico roce auscultado por mdico evidencia de derrame pleural. Pericarditis: Confirmada por EKG, roce evidencia de derrame pericrdico.
Proteinuria persistente superior a 500 mg/24 hrs. de +++ Cilindros celulares integrados por eritrocitos hemoglobina, de tipo granular, tubular mixto.
Presencia de trismus: 1 punto. Perodo de incubacin corto menor de 72 horas: 1 punto. Presencia de espasmo: 1 punto. Perodo de Coles menor de 48 hrs.: 1 punto.
CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TTANOS (CLASIFICACIN DE PATHEL Y METAL)
Afectacin neurolgica:
en ausencia de frmacos inductores alteraciones del metabolismo (uremia, cetosis, desequilibrio electroltico) puede haber Convulsiones, Psicosis.
Afectacin hematolgica:
Anemia hemoltica con reticulocitosis
26
Leucocitos menores de 4000/ml en 2 ms determinaciones Linfocitos menores de 1500/dl en 2 ms determinaciones, Trombocitopenia menor de 100000 en ausencia de frmacos inductores. Clulas LE positivas Anticuerpos anti-DNA nativo ttulo positivo Anticuerpos anti-SM VDRL falso positivo por 6 meses confirmado por inmovilizacin de treponema FTA abs.
Afectacin inmunolgica:
Anticuerpos antinucleares:
Ttulos positivos por inmunofluorescencia equivalente en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad y en ausencia de frmacos relacionados con la aparicin de seudolupus.
I. Miastenia ocular. II. Generalizada: a) Leve: Con progresin lenta, sin crisis miastnica, buena respuesta a frmacos. b) Moderada: Afeccin bulbar y esqueltica grave, pero sin crisis miastnica, respuesta a frmacos menor. III. Miastenia aguda fulminante: Progresin rpida con sntomas graves, con crisis respiratoria y escasa respuesta a frmacos, alta incidencia de timomas y alta mortalidad. IV. Miastenia gravis tarda: De clase I a II que progresa a sntomas graves, con crisis respiratoria y escasa respuesta a frmacos.
El diagnstico se establece con 4 ms criterios.
1.
Rigidez Articular matutina mayor de una hora de evolucin antes de alcanzar su mxima funcin.* 2. Artritis(edema) de 3 ms articulaciones por ms de 6 semanas: interfalngicas proximales, metacarpofalngicas, muecas, codos, rodillas, tobillos, metatarsofalngicas.* 3. Artritis de las articulaciones de la mano.* 4. Artritis simtrica* 5. Ndulos reumatoideos. 6. Factor reumatoide positivo. 7. Cambios radiolgicos: Osteoporosis yuxtaarticular erosiones en placa posteroanterior de las manos. * Los criterios del 1-4 deben de estar presente por lo menos 6 semanas
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ARTRITIS REUMATOIDEA (COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGA)
1)
2)
3)
CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS (CONSENSO DE CHAPEL-HILL) De grandes vasos. a) Arteritis de clulas gigantes (Arteritis temporal) b) Arteritis de Takayasu De medianos vasos a) Poliarteritis nodosa clsica b) Enfermedad de Kawasaki De pequeos vasos a) Granulomatosis de Wegener b) Sx. De Churg-Strauss c) Prpura de Henoch Schnlein d) Crioglobulinemia mixta esencial e) Vasculitis cutnea leucocitoclstica CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ARTERITIS DE TAKAYASU
El diagnstico se establece con 4 ms criterios.
CLASE FUNCIONAL DE ARTRITIS REUMATOIDEA

I: Paciente controlado. II: Deformidad anatmica observable. III: Limitacin de la actividad fsica. IV: Incapacidad total para realizar actividad fsica.
Edad menor de 40 aos Claudicacin de las extremidades Disminucin de pulsos de arterias braquiales Diferencia de T/A sistlica mayor de 10 mmHg entre un brazo y otro Soplo de arterias subclavias aorta abdominal Alteraciones arteriogrficas
1. 2. 3. 4. 5.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE POLIMIOSITISDERMATOMIOSITIS Debilidad Muscular simtrica proximal que progresa de semanas a meses. Aumento de las concentraciones sricas de enzimas derivadas del msculo. Electromiografa anormal. Biopsia de msculo anormal. Presencia de enfermedad cutnea compatible con dermatomiositis.
Dos ms criterios: Sensibilidad diagnstica 90%, especificidad 97%
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ARTERITIS TEMPORAL

1. Edad de inicio >50 aos 2. Cefalea 3. Hipersensibilidad disminucin del pulso de la arteria temporal 4. VSG >50 mm/h 5. Biopsia de arteria temporal con vasculitis, infiltracin granulomatosa y clulas gigantes multinucleadas.
CLASIFICACION CLNICA DE DERMATOMIOSITISPOLIMIOSITIS (CLASIFICACIN DE BOHAN Y PETER) Clase I: Polimiositis idioptica primaria. Clase II: Dermatomiositis idioptica primaria. Clase III: Dermatomiositis polimiositis asociado a neoplasia. Clase IV: Dermatomiositis polimiositis de la infancia . Clase V: Dermatomiositis polimiositis con enfermedad de la colgena asociada. Clase VI: Miositis con cuerpos de inclusin. Clase VII: Dermatomiositis sin miositis (Dermatomiositis amioptica), otras (miositis eosinoflica, nodular localizada). CLASIFICACIN DE MIASTENIA GRAVIS (CLASIFICACIN DE OSSERMAN)
Para realizar el dx deberan tener por los menos 3 criterios CRITERIOS DIAGNSTICOS DE GRANULOMATOSIS DE WEGENER
1. 2. fijos) 3.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. leucocitario
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE POLIARTERITIS NODOSA
Prdida de peso de <4 kg. Livedo reticularis Dolor testicular Mialgias debilidad Mononeuritis polineuropata Presin arterial diastlica >90 mmHg. Virus de hepatitis B Aumento de creatinina BUN Alteraciones arteriogrficas Biopsia de arteria de mediano a pequeo calibre con infiltrado mixto
Inflamacin oral o nasal Alteraciones en la Rx. De trax (Ndulos, cavitaciones, infiltrados Anormalidades urinarias
27
4. Biopsia con infiltracin granulomatosa
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PRPURA DE HENOCHSCHNLEIN

1. 2. 3. 4. Prpura palpable Edad <16 aos Dolor abdominal Biopsia con infiltrado inflamatorio en arterias y vnulas
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

1. 2. 3. 4. 5.
Serolgico: Clnico:
Anti-RNP por hemaglutinacin a ttulo >1:1600 Edema de manos Sinovitis Miositis Fenmeno de Raynaud Acrosclerosis
Edad de inicio >16 aos Antecedentes de ingesta de medicamentos Prpura palpable Rash mculopapular Biopsia de arteriolas y vnulas con vasculitis leucocitoclstica
El diagnstico se hace con criterio serolgico y mnimo 3 clnicos. Si hay edema, Raynaud y acrosclerosis, se requieren 4 criterios clnicos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SNDROME DE CHURGSTRAUSS

1. 2. 3. 4. 5. 6. Asma Eosinofilia Mono o ploneuropata Infiltrado pulmonar Anormalidades de senos paranasales Biopsia con eosinfilos extravasculares
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDO a) Sndrome antifosfolpido primario b) Sndrome antifosfolpidos secundario
CLNICA
Trombosis venosa Trombosis arterial Prdida fetal inexplicable
LABORATORIO
Anticoagulante lpico Anticardiolipina IgG (>20U) Anticardiolipina IgM (>20U) Trombopenia
1) 2) 3) 4)
5)
Limitacin del movimiento de columna lumbar en flexin lateral, anterior y extensin. Antecedente de dolor o su presencia en unin dorsolumbar Limitacin en la expansin torcica de 2.5 cm o menor Se diagnostica si: a) Existe sacroiletis bilateral grado III a IV relacionado con al menos 1 criterio clnico b) Existe sacroiletis unilateral grado III a IV bilateral grado II vinculadas con criterios 1, 2 y 3 Se diagnostica espondilitis anquilosante probable cuando hay sacroiletis bilateral grado III a IV sin ningn criterio clnico.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (CRITERIOS DE NUEVA YORK)
Clase 0: Articulacin normal Clase I o sospechosa: Alteraciones incipientes e inflamacin articular. Clase II o mnima: Prdida de definicin del margen articular con algo de esclerosis y erosin mnimas, puede disminur el espacio articular. Clase III o moderada:Esclerosis definida en ambos mrgenes articulares, cambios erosivos con prdida del espacio articular. Clase IV o anquilosante:Fusin o anquilosis de la articulacin con esclerosis residual.
CLASIFICACIN DE SACROILETIS
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ESCLEROSIS SISTMICA Mayores:
Se establece el diagnstico con 1 criterio clnico y 1 de laboratorio. Las alteraciones de laboratorio deben ser positivas en 2 ocasiones con 8 semanas de diferencia entre ellas. ANTICUERPOS DETECTADOS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE TEJIDO CONECTIVO Autoanticuerpo Enfermedad (Frecuencia de Autoanticuerpo)% FR Artritis reumatoide (80%) ANA LES(99%),LID(100%) Anti-ds DNA LES (60%) Antihistona LID(90%)LES(50% Anti Sm LES(20-30%) Anti-Ro(antiSx de Sjogren(75%)LES(40%) SS-A Anticentrmero Esclerodermia(22-36%) Antitopoimerasa Esclerodermia (22-40% I C-ANCA Granulomatosis Wegener(>90%) LID- lupus inducido por drogas
PRPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

Pentada clinica: 1.-Anemia hemoltica con fragmentacin de los eritrocitos y signos de hemlisis intra vascular 2.- Trombocitopenia 3.-Manifestaciones neurolgicas difusas no focales 4.- Deterioro de la funcin renal 5.- Fiebre
1. Esclerodermia proximal 2. Endurecimiento y engrosamiento de la piel de los dedos y de la piel proximal de articulaciones metacarpo o metatarsofalngicas 3. Afeccin de extremidad completa, cara o tronco.
Menores
1. 2. 3.
Esclerodactilia: Alteraciones drmicas limitadas a los dedos Cicatrices pequeas o prdida de tejido en pulpejos Fibrosis pulmonar bibasal.
Se hace diagnstico con un criterio mayor ms 2 menores.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Presuntivos:
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO
Plaquetas menores de 80000. Fibringeno bajo. TP y TTP prolongado.
Confirmatorios:
28
Tiempo de trombina alargado Monmeros de fibrina ++. Lisis de euglobina. Fg/Fa elevados.
Tres criterios presuntivos, 2 presuntivos y un confirmatorio son diagnsticos de CID.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LEUCEMIA GRANULOCTICA CRNICA Leucocitosis Esplenomegalia Fosfatasa alcalina leucocitaria Cromosoma Fildelfia ESTADIFICACIN DE ENFERMEDAD DE HODGKIN Y LINFOMA NO HODGKIN (CLASIFICACIN DE ANN ARBOR)
CLASIFICACIN DE LEUCEMIAS AGUDAS (F.A.B.) Leucemias linfoblsticas:

Leucemias mieloblsticas:

L1: Linfoblstica tpica. Clulas pequeas homogneas. L2: Linfoblstica atpica: Clulas grandes y heterogneas. L3: Parecida al linfoma de Burkitt: Clulas grandes, homogneas, con ndice mittico alto y vacuolacin citoplsmica importante. M0: Mnimamente diferenciada (2-3%) M1: Sin maduracin (20%) M2: Con maduracin (25-30%) M3: Promieloctica hipergranular (8-15%) M4: Mielomonoblstica (20-25%) M4Eo Leucemia mielomonocitica aguda con eosinofilos anormales M5: Monoblstica pura (20-25%) M5A: Indiferenciada. M5B: Diferenciada M6: Eritroleucemia enfermedad de Di Guglielmo (5%) M7: Megacarioblstica (1-2%)
1. 2. 3. 4.
Sntomas B: Fiebre mayor de 38C, sudoracin nocturna que requiere cambio de ropa, prdida ponderal del 10% por 6 meses; stos sugieren tumor voluminoso y peor pronstico. CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN (RYE) SUBTIPOS CARACTERSTICAS CLNICAS
Predominio linfocitario Esclerosis nodular Celularidad mixta Deplecin linfocitaria Linfocitos pequeos, redondos, clulas linfocticas histiocticas, clulas de Hodgkin, escasas clulas de Reed Sternberg Bandas de colgena que definen ndulos, clulas lacunares de Hodgkin, clulas de Reed Sternberg Poblacin celular heterognea, clulas de Hidgkin, clulas de Reed Sternberg Numerosas clulas de Reed Sternberg y de Hodgkin, fibrosis difusa
Afectacin de una nica regin ganglionar de una localizacin extralinftica. Afectacin de 2 ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma, tambin puede incluir la afectacin localizada de una localizacin extralinftica (2-E) Afectacin de regiones ganglionares localizaciones extralinfticas a ambos lados del diafragma, inclusive bazo. Afectacin diseminada de uno ms rganos extralinfticos, afectacin del hgado de la mdula sea
FACTORES DE MAL PRONSTICO EN PACIENTES CON LMA 1.- factores usados como preeditores de respuesta a la induccin de la quimioterapia 1.- Cariotipo defavorable 2.- Edad >60 aos 3.-Secundaria LMA 4.- Resistencia a multidroga 5.- Leucocitos > 20, 000/ mm3 6.- Inmunofenotipo defavorable 7.- Positividadad a CD34 FACTORES USADOS COMO PREDICTORES DE RECAIDA 1.- Cariotipo desfavorable 2.- Edad > 60 aos 3.- Respuesta retrasada en induccin a la remisin(Tx) 4.- Resistencia a multidrogas 5.- Leucocitos > 20, 000 mm3 6.- Sexo femenino 7.- DHL elevada 8.- Clulas leucmicas con crecimiento autnomo CLASIFICACIN DE LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA (R.A.I.)
1)
CLASIFICACIN DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN (WORKING FORMULATION) Bajo grado de malignidad

a) b) c) a) b) c) d) a) b) c) a) b) c) d) e) f) Linfoma linfoctico de clulas pequeas Linfoma folicular de clulas pequeas hendidas Linfoma mixto de clulas hendidas pequeas y grandes Linfoma Linfoma Linfoma Linfoma folicular de clulas grandes difuso de clulas pequeas hendidas difuso mixto de clulas pequeas y grandes difuso de clulas grandes hendidas
2)
Grado intermedio de malignidad
3)
Alto grado de malignidad
4)
Varios
Linfoma inmunoblstico de clulas grandes Linfoma linfoblstico de clulas enrolladas y clulas no hendidas Linfoma de clulas pequeas, clulas no hendidas, Burkitt Mixtos Micosis fungoides Histioctico Plasmacitoma extramedular Sin clasificacin Otros.
4.
Linfocitos mayores de 15000, infiltracin medular ms del 40%. Supervivencia mayor de 150 meses. 5. Linfocitosis ms adenopatas. Sobrevida 105 meses. 6. Linfocitosis ms hepatomegalia y / o esplenomegalia (Con sin adenopatas).Sobrevida 71 meses.
7. 8.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIELOMA MLTIPLE MAYORES:
Linfocitosis y anemia (Hemoglobina menor de 11) con sin adenopata y / o organomegalia. Sobrevida 19 meses. Linfocitosis y trombocitopenia (Menor 100000), con sin anemia, adenopata u organomegalia. Sobrevida 19 meses.
Estadios clnicos de L.L.C.: A: Menos de 3 zonas ganglionares afectadas B: Ms de 3 zonas ganglionares afectadas C: Menos de 10 gr. De hemoglobina y / o menos de 100 000 plaquetas.
MENORES
Plasmocitomas en biopsia de tejido Plasmocitomas en mdula sea (ms de 30 clulas plasmticas) con 90% de especificidad Espiga de inmunoglobulina monoclonal en la electroforesis srica IgG mayor 3.5 g/dl IgA mayor 2 gr/dl Excrecin de cadenas ligeras mayor de 1 gr/da en la electroforesis de protenas en orina de 24 hrs. mg/dl Plasmocitosis de mdula sea (10 a 35% clulas plasmticas) Espiga de inmunoglobulina monoclonal presente de menor cantidad Lesiones osteolticas IgM menor 50 mg/dl, IgA menor de 100 mg/dl, IgG menor 600
29
ESTADIOS CLNICOS DEL MIELOMA MLTIPLE
I Hemoglobina Calcio Componente M >10 9-11 >4 II >8.5 >11 4-7 III <8 >12 >7
IPR = {(Htto paciente/Htto ideal)*%retis] /1+Una dcima por cada 2 volmenes de diferencia entre Htto, mximo hasta 2. Htto paciente: El hematocrito medido. Htto ideal: En hombres 42, en mujeres 39
A: Funcin renal normal. B: Creatinina mayor 2 mg/dl
CRITERIOS PRONSTICOS EN ANEMIA APLSICA (CRITERIOS DE CAMITTA)

1) 2) Evolucin menor de 3 meses. Reticulocitos corregidos menores de 1%. Plaquetas menores de 20000/mm3. neutrfilos totales menores de 500/mm3. Aspirado de mdula sea con celularidad menor del
3) 4)
5) 25%.
CLCULO DEL NDICE DE CORRECCIN DE RETICULOCITOS Correccin nmero 1 para anemia: Esta correccin da lugar al recuento absoluto de reticulocitos. En una persona cuyo recuento de reticulocitos es de 9% , la Hg es de 7,5 g/dl y el Hto del 23%, el recuento absoluto de reticulocito es = 9 X(7.5/15) o bien X 23/45) = 4.5 % Correccin nmero 2 respecto al mayor ciclo vital en la sangre de los reticulocitos liberado prematuramente: Esta correccin da lugar al ndice de produccin de reticulocitos En una persona cuyo recuento de reticulocito es 9%, Hg 7.5 g/dl y el Hto 23%, el ndice de reproduccin de retculocito es:
CLASIFICACION DE MIELODISPLASIA (Sndromes mielodisplsicos) 1.-Anemia rebelde 2.-Anemia rebelde con sideroblasto en anillos 3.- Anemia rebelde con exceso de blastos 4.-Anemia rebelde con exceso de blasto en transformacin leucmica 5.- Leucemia mieloctica crnica
?
9X ( 7.5/15) (Coreccin de la Hg) = 2.25
?2(correspondiente al tiempo de maduracin)

Herrinson, Princ de Med. Inter. V1 15va P413
CLASIFICACIN DE HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA I: Grupo aplsico. II: Grupo citopnico III: Grupo hemoltico. IV: Grupo trombtico. CRITERIOS DE HIPERESPLENISMO 1.- Esplenomegalia 2.- Disminucin de al menos 2 lneas celulares 3.- Mdula sea hipercelular 4.- Reversin de las citopenias con esplenectoma Sistema de puntaje para diagnstico de Coagulacin intravascular diseminada (Clasificacin de Bick)
?Cuadro clnico apropiado Eventos trombohemorrgicos Prolongacin PT o PTT o TT Trombocitopenia Disminucin del fibrongeno Elevacin del PDF Elevacin del DD Bajo nivel de AT 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 puntos
FRMULAS DE REPOSICIN DE FACTORES DE COAGULACIN 1 crioprecipitado: 80 a 100 U factor VIII 1 ml de plasma: 1 U de factor VIII 1 U coagulante/k: Aumenta 2% actividad coagulante del paciente. Volumen plasmtico: Peso * 40
Unidades requeridas de crioprecipitados {Volumen plasmtico * (%nivel deseado-%nivel actual)}/100
DERIVADOS SANGUNEOS QUE CONTIENEN FACTOR VIII

Volumen Factor VIII Protenas totales Dosis inicial Actividad factor VIII Plasma normal 200 ml 200 U 14 gr 15 ml/k 30% Plasma fresco congelado 200 ml 140 U 14 gr 15 ml/k 20% Crioprecipitado 13 ml 100 U 0.42 gr 3 ml/k 50%
ONCOLOGA
Marcador Hormonas Gonadotropina corinica humana
MARCADORES TUMORALES Cncer Enf. No neoplsica

Embarazo
Total de puntos 8 puntos Puntos necesarios para Dx de CID= 5 Cri Care 2000,28:6;1777-1780
NDICE DE PRODUCCIN DE RETICULOCITOS
Enf. trofoblstica gravdica, tumores gonadales de clulas germinales Calcitonina Cncer medular de tiroides Catecolaminas Feocromocitomas Angenos Oncofetales Alfafetoprotena Carcinoma hepatocelular, tumores gonadales de clulas germinales
Cirrosis, hepatitis
30
Antigeno carcino embrionario Enzimas Fosfatasa cida prosttica Enolasa especifica de neuronas LDH Adenocarcinoma de colon, Pancreatitis, pncreas, pulmn, mamas hepatitis, EII, y ovario tabaquismo Cncer de prstata Prostatitis, hipertrofia prosttica
extenso > 30 cms, DOM
antiviperino.
GRADO DE ENVENENAMIENTO OFDICO (CLASIFICACIN DE WOOD-PARRISH)

1. Ausencia de envenenamiento. Una ms marcas de colmillo, dolor mnimo, menos de 2.5 cm de edema y eritema a las 12 horas, sin afectacin sistmica. 2. Envenenamiento mnimo: Una ms marcas de colmillo, dolor moderado a intenso, entre 2.5 a 12 cm de edema y eritema a las 12 horas, no suele haber afectacin sistmica. 3. Envenenamiento moderado: Marcas de colmillo, dolor intenso, de 15 a 30 cm de edema y eritema a las 12 horas, nuseas, vmito, sntomas neurotxicos. 4. Envenenamiento grave: Marcas de colmillo, dolor intenso, ms de 30 cm de edema y eritema, sntomas como en grado 2 y adems petequias y / o equimosis generalizadas. 5. Envenenamiento muy grave: Afeccin sistmica, insuficiencia renal, secreciones teidas de sangre, coma, edema local desde extremidad afectada a tronco ipsolateral.
Cncer de pulmn de clulas pequeas, neuroblastoma Linfoma, sarcoma de Ewing
Hepatitis, anemia hemoltica, otras. Prostatitis, hipertrofia prosttica Infecciones, GMSI Menstruacin, peritonitis, embarazo Pancreatitis , CU.
Protenas asociadas a tumores APE Cncer de prstata
Ig Monoclonal CA-125
Mieloma Cncer de ovario, ciertos linfomas Cncer de coln, pncreas, mama Enfermedad de Hodgkin, linfoma anaplsico de clulas grandes Tricoleucemia, Leucemia linfoma de Clulas T del adulto
GRADO DE ENVENENAMIENTO POR ELPIDOS (PARRISH)

Grado 0: Sin envenenamiento: Rasguos seales de colmillos, hinchazn local mnima asociada a sntomas generales en las 24 hrs. Siguientes a la mordedura. Grado I: Envenenamiento moderado: Seales de picadura de los colmillos, hinchazn mnima, sntomas generales pero sin parlisis respiratoria completa en las 36 hrs. Siguientes a la mordedura. Grado II: Envenenamiento grave: Igual que grado I pero con parlisis completa en las 36 horas siguientes a la mordedura.
6.
CA 19.9 CD30
CD25
INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS

1. Sntomas muscarnicos a. Vmito b. Diarrea c. Incontinencia urinaria d. Sudoracin e. Sialorrea f. Lagrimeo g. Secreciones abundantes h. Miosis Sntomas nicotnicos a. Opresin torcica b. Calambres abdominales c. Temblores d. Debilidad extrema e. Bradilalia f. Arritmias Sntomas centrales a. Cefalea b. Mareo c. Ataxia d. Condiciones psicticas e. Convulsiones
EII, enfermedad inflamatoria intestinal, APE antgeno prosttico especfico, GMSI gamapata monoclonal de significado incierto. CU Colitis ulcerosa Harrison, Principios de Medicina Interna V1 15va P583
TOXICOLOGA
CLASIFICACIN DE SERPIENTES POR FORMA DE COLMILLOS Aglifas: No tienen colmillos. Opistoglifas: Colmillos pequeos posteriores Proteroglifas: Colmillos pequeos y anteriores Solenoglifas: Colmillos retrctiles GRADO DE ENVENENAMIENTO OFDICO (CLASIFICACIN DE CHRISTOPHER-RODNIS) GRADO CARACTERSTICAS VIALES A CLNICAS ADMINISTRAR Sin datos de envenenamiento, 0 Observacin
I II
edema slo en sitio de mordedura Historia de mordedura de Serp., edema 10 cm a partir de sitio de mordedura Edema > 10 cms, nauseas, vmitos, dolor abdominal , aumentos de los tiempos de Coagulacin Datos de envenenamiento sistmico, sangrados locales y sistmico, parestesias generales, edema > 30 cms Ademas de los datos anterior; no coagula, CK??, edema
2.
3.
3-5 viales de antiviperino 5-10 viales de antiviperino 10-15 viales de antiviperino >15 viales de suero
Tratamiento especfico
Pralidoxima 1 gr IV lento y diluido cada 8 a 12 hrs. (2050 mg/k en nios) Sulfato de atropina: 0.5 a 2 mg IV cada 10 min. Hasta atropinizar, posteriormente cada 2 a 8 hrs.
III
IV
MECANISMO DE LESION DE LOS ORGANOFOFORADOS a)inhibicin DE la colinesterasa, produciendo una sobrestimulacin colinrgica, que ser la que domine el cuadro b)Accin txica directa sobre distintos parnquimas
31
c) Disfuncin de la placa neuromuscular postsinptica (dando lugar al sx intermedio) d)Inhibicin de la enzima esterasa neurotxica, produciendo neuropata retardada
total Quemadura circunferencial odo, genitales y articulacin Enfermedades asociadas a Lesin asociada significativa quemadura(DM) (Fx,TCE) Inmunocoprometido Admisin hospitalaria Centro para quemados (Fx,
INDICACIONES DE DIURESIS FORZADA EN INTOXICACIONES
Alcalina Barbitricos Salicilatos Isoniazida Tricclicos (con arritmias) Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/k IV + furosemide 40 mg hasta lograr pH urinario de 7.5 a 8.5, puede repetirse en forma horaria cida Fenciclidina Anfetaminas Derivados de quinidina Vitamina C 2 gr IV + furosemide 40 mg horarios hasta alcanzar pH urinario de 5.5 Dilisis Alcoholes (Etanol, metanol, isoproterenol) Salicilatos Barbitricos
Manejo externo SCTQ. Superficie corporal quemada total Quemadura- de grosor parcial o total al menos que se especifique. Nio.- menor de 10 aos. Adulto.- 10 a 50 aos Viejo.- paciente de mas de 50 aos
Tx
DETERMINACIN DE EXTENSIN DE QUEMADURAS
? Palma cerrada del paciente representa 1% SCT, igual en todas las edades
NEFROLOGA
HALLAZGOS CLNICOS ASOCIADOS A ESTENOSIS RENAL Hipertensin.
Abrupto inicio de Hipertensin antes de los 50 aos (sugestivo de displasia fibromuscular) Abrupto inicio de hipertensin despus de los 50 aos (sugestivo de estenosis arterial renal por aterosclerosis) Hipertensin acelerada o maligna Hipertensin refractaria( no responde a 3 antihipertensivo)
Anormalidad Renal
Azoemia Inexplicable(sugestivo de E. Renal aterosclerotica) Azoemia inducida por IECAS Rin pequeo unilateral Hipocalemia inexplicable
Otros hallazgos
QUEMADURAS
CLASIFICACIN DE QUEMADURAS (AMERICAN BURN ASSOCIATION ). Quemadura Apariencia Sensacin Curacin Cicatriz
Superficial Gotea ,Rojo blanquea con la presin Vescula, hmeda, roja, llorosa, blanquea con presin Vescula(fcil de romper); hmeda, crea, gotea, color variable; no blanquea con la presin Creo y bandas grises a negro , gotea y no elstico. No blanquea con la presin Doloroso 3-6 das Ninguna
Soplos abdominal,flanco en ambos Retinopata severa Enfermedad vascular periferica , cartida o coronaria Falla cardiaca congestiva inexplicable edema pulmonar agudo
ESTADIOS DE AFECCIN RENAL DE ACUERDO AL NIVEL DE ALBMINA URINARIA EN PACIENTES CON DM TIPO2
Muestra de albmina de orina no cuantificada Ajustada al No nivel de ajustada Creatinina urinaria Mcg/min Mg/g <20 20-200 >200 Muestra de albumina de orina cuantificada
Estadio Dolorosa al aire y temperatura 7-20 das Poco comn, cambios de pigmentacin
Grosor superficial parcial
Nocturna Mcg/min
24 hrs Mg/24h <30 30-300 >300
Grosor parcial profundo
Percepcin de presin solamente
Ms de 21 das
Severo (Riesgo de hipertrofia y contractura)
Normoalbuminuria Microalbuminuria* Macroalbuminuria**
<30 <20 30-300 20-200 >300 >200 *Nefropata incipiente **Nefropata franca
Grosor total
Presin profunda solamente
Nunca ( si afecta + 2% SCTQ)
Severo riesgo de contractura
1.
Tipo I (Distal)
ACIDOSIS TUBULAR RENAL

Defecto en la eliminacin tubular distal H+
a. b.
SISTEMA DE GRADO PARA LA SEVERIDAD DE QUEMADURA (ABA) Tipos de Quemaduras Menor Moderada Mayor
Dx. Adulto: < 10% SCTQ Nio: <5% SCTQ Viejos: <2% quemaduras de grosor Adulto: 10-20% SCTQ Nio: 5-10% SCTQ Viejos 2-5% SCTQ Quemadura de grosor total Lesin de alto voltaje Sospecha de lesin por inhalacin Adulto >20% SCTQ Nio >10% SCTQ Viejo >5% SCTQ Quemadura de grosor total Quemadura de alto voltaje Lesin por inhalacin Quemadura grave en cara, ojo,
Reabsorcin tubular proximal normal de HCO3 c. Acidosis metablica sistmica con falla en disminuir el Ph Urinario. (Ph> 5.5) d. PH urinario mayor 5.5 e. Osteomalacia, raquitismo, nefrocalcinosis f. Ac. Metablica acompaada frecuentemente de hipocalemia, hipercalciuria, hiperfosfaturia g. Bicarbonato variable, puede ser menor de 10 h. Asociada a Sx Sjgren, mieloma, artritis reumatoide, nefrocalcinosis, urolitiasis i. Tx.: bicarbonato 1-2 mEq/k/da, correccin de hipokalemia
2.
Tipo 2 (Hiperclormica)
a. Disminuye la capacidad del tbulo proximal para reabsorber bicarbonato b. PH urinario menor 5.5
32
c.
Bicarbonato entre 14-20( cuando el Ph cae por debajo de 15 , inicia una acidificacin distal de la orina, por lo que es una enf. Autolimitada)
d.
Deterioro de excrecin de NH4 urinario(t. Proximal) e. Potasio plasmtico normal disminuido f. Asociado a mieloma, enfermedades autoinmunes, Sx Sjgren, LES, hepatitis crnica activa, nefritis intersticial, metales pesados, ifosfamida g. Tx.: lcalis en forma de sal potsica, diurticos tiacdicos
3.
Tipo 4 (Hiperkalmica)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NECROSIS TUBULAR AGUDA Hematuria cilindros granulares hemticos Na urinario > 40 mEl/l FENA > 2% Osmolaridad plasmtica < 350 mOsm/l Relacin Creatinina urinaria/plasmtica < 20
Crit care med Principles of diag and Manag in adult. Pparrillo p399
a. Falla en la secrecin H+ y K+ en el tbulo colector debido a deficiencia de aldosterona resistencia b. Disminucin urinaria de la concentracin de NH4(por efecto de la HiperK anivel del T. Proximal).
c.
La capacidad de disminuir el Ph en casi de ac. Esta mantenida d. Insuficiencia de tampones urinarios, generalmente bicarbonato e. Bicarbonato mayor 15 mEq/l f. Potasio normal aumentado g. Asociado con Sx de hipoaldosteronismo hiporreninmico, insuficiencia renal leve moderada
ISUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERENAL 1.- Concentracin de Na urinario < 20 mEq/l 2.- FENA <1% 3.- Osmolaridad urinaria > 450 mOsm/l 4.- Relacin creatinina urinaria/srica >40
Crit care med Prinples of diag and Manag in adult. Pparrillo p399
h.
Tx.: Restriccin de potasio 40-60 mEq/da, diurticos de asa, suplementos de bicarbonato 1.5 a 2 mEq/da, poliestirenosulfonato sdico, fludrocortisona 0.1-0.2 mg VO Tipo
II
IV
Ph Urinario >5.5 <5.5 <5.5 Anion gap urinario* Pos Neg Positivo Fraccin de excrecin HCO3** <10-15% <15% 5-15% Tes respuesta al Furesemide Anormal Normal Normal Calcio Urinario* N/alta Normal Normal Citrato urinario* Bajo Normal Normal Nefrocalcinosis/Urolitiasis Comn Raro Raro Enf. sea Metablica Rara Comn Rara Otros defectos tubular Rara Comn Rara Potasio Srico N/bajo N/bajo alto * Determinado cuando el bicarbonato srico<20mmol/l;** determinado cuando el HCO3 ? 26 mmol/l
BALANCE NITROGENADO Balance Nitrogenado(gr de N/da) = [Protenas (gramos)/6.25) ][ N Urinario (gr) + 2 a 4 gr] 2 a 4 grs de Nitrgenos por prdidas por piel.
Crit care med Prinples of diag and Manag in adult. Pparrillo
ingeridas
PRUEBAS DE FUNCIN RENAL Diuresis horaria Vol. Urinario / horas de recoleccin Normal: 0.5 a 1 ml/k/h, 0.86 ml/k/h +/- 30%
Volumen minuto (V, Vol/min) Vol. Urinario / minutos de recoleccin Normal: 0.5-1 ml/min Creatinina urinaria total Mg creatinina/kg/da Normal: Nios menor de 8, mujeres 9-27 (Media 18), hombres 16-32 (Media 23) Depuracin de creatinina endgena(DCr, CCr) (Creatinina urinaria*V)/creatinina srica Normal: 125+/- 25 ml/min Depuracin de creatinina calculada (Frmula de Haves) (Talla(cm)*0.55)/creatinina srica Relacin creatinina urinaria/srica (U/P creatinina) Creatinina urinaria/Creatinina srica Normal: 60-100 (con volumen normal)
CARACTERSTICAS DE LA NEFROPATA DIABTICA (MOGENSEN)

ESTADIO CARACTERSTICAS CLNICAS Y FUNCIONALES Hiperfiltracin, TFG mayor 150 ml/min, glicemia normal. Menos de 5 aos de DM, TFG normal, albuminuria menor 20 mg/min con ejercicio. DM de 5 a 10 aos, albuminuria de 20-200 mg/min, hipertensin arterial DM de 20 a 30 aos, albuminuria mayor de 300 mg/24 hrs., TFG menor 80 ml/min, Sx nefrtico Moderada: IFG menor 50 ml/min, HTAS, creatinina elevada Tarda: Creatinina 5-10 mg, IFG 20 ml/min. Sndrome urmico franco, IFG menor 10 ml/min, depuracin de creatinina menor 10 ml/min, hipertensin arterial, oliguria CARACTERSTICAS ANATMICAS Hipertrofia glomerular, nefromegalia. Engrosamiento de la membrana basal, expansin mesangial. Cambios ms marcados que en II. Gran engrosamiento de la membrana basal, zonas de esclerosis glomerular.
I II
III
IV
Esclerosis glomerular.
Relacin urea urinaria/srica Urea urinaria/Urea srica Normal: Mayor de 30 Osmolaridad urinaria Normal: Mayor de 550 mOsm, el doble de la plasmtica. Relacin osmolaridad urinaria/srica (UP osmolar) Osmolaridad urinaria/osmolaridad srica Normal: 1.8 a 2.2
1) 2) 3)
4) 5) 6)
Normal. Alteraciones mesangiales (Mesangiopata) Glomerulonefritis a) Focal y segmentaria b) Proliferativa focal Glomerulonefritis proliferativa difusa Glomerulonefritis membranosa difusa Glomerulonefritis esclerosante avanzada
CLASIFICACIN DE LA NEFROPATA LPICA
33
Presin coloidosmtica (1.4* Globulina)+(5.5 * Albmina), (PT*2.1)+(PT2*0.16)+(PT3*0.009) Normal: 25 mmHg Depuracin osmolar (Dosm, Cosm) (Osmolaridad urinaria*V)/srica Normal: 1.8 a 2.2 Depuracin de agua libre(DH2O, CH2O) V-Dosm Normal: -0.5 a 1.5 ml/min Negativos: Ahorro de agua Positivos: Hipervolemia, diabetes inspida, administracin de lquidos, diurticos Fraccin de excrecin de agua libre (%FEH2O) (DH2O/Dcr)*100 Normal: 0.3-1.3%
REQUERIMIENTOS PROTEICOS EN NEFROPATA CRNICA SEGN TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR TASA DE FILTRACIN REQUERIMIENTOS GLOMERULAR (%) (gr/kg/da) 5 a 25% 0.4 a 0.8 25 al 50% 0.8 a 1 50 al 80% 1 a 1.2 Dilisis peritoneal 1.2 a 1.4 hemodilisis ESQUEMA DE REPOSICIN HDRICA (ESQUEMA DE GIOVANNI)
Diuresis mayor de 200 ml/h: Aportar el 50% con solucin salina al 0.9%. Diuresis entre 100 a 200 ml/h: Reponer el 75% con solucin salina al 0.9%. Diuresis menor de 100 ml/h,: Reponer al 100% con solucin salina.
Depuracin de sodio(Dna, Cna) (Na urinario * V)/ Na srico Normal: 0.5-1 ml/min Fraccin de excrecin de sodio (%FENA) (Dna/Dcr)*100, (U/P Na)/U/P creatinina)*100 Normal: 0.3 a 1% ndice de insuficiencia renal (IxIR) Na urin./U/P creatinina Normal: 0.3 a 1 Depuracin de potasio (DK) (Kurinario*V)/K srico Normal: 7-10% Fraccin excretada de potasio (%FEK) (DK/DCr)*100 Normal: 7-15%; en pacientes crticos hasta 30%
NDICE DE MASA CORPORAL:

I.M.C. = Peso /talla2 Peso en Kg Talla en centmetros
CLASIFICACIN DEL PESO CORPORAL SEGN NDICE DE MASA CORPORAL

CATEGORA Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obeso Obeso severo NDICE DE MASA CORPORAL Menor de 20 20 a 24.9 25 a 29.9 30 a 39.9 Ms de 40
SUPERFICIE CORPORAL TOTAL

S.C.T. = [(Peso * 4)+9] / 100 ( en Nios < 10 kg) S.C.T= [(Peso * 4)+7] / Kg + 90( nios > 10kgr) Peso en Kg SCT en metros cuadrados.
FRMULAS Y CLCULOS USUALES EN MEDICINA INTERNA Y TERAPIA INTENSIVA

REQUERIMIENTOS PROTEICOS EN HEPATOPATA CRNICA GRADO DE REQUERIMIENTOS ENCEFALOPATA (gr/kg/da) Sin encefalopata 0.8 Grado I a II 0.6 Grado III a IV 0.4
FRMULAS PARA CLCULO DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL (Calculo de gasto energticos)

Gasto Energtico basal (ecuaciones de Harris y Benedict)
Hombres: 66.47 + (13.7 * peso) + (5 * estatura) (6.8 * edad) Mujeres: 665.1 + (9.56 * peso) + (1.7 * altura) (4.7 * edad)
Factor de actividad En cama: 1.2 Deambulando: 1.3 Factor de estrs

Inicio leve: 1.0 Posoperatorio: 1.2 Peritonitis: 1.3 Fractura de huesos largos: 1.35 Cncer: 1.45 Infeccin grave y traumatismo: 1.6 Quemaduras: 10-30% SCT: 1.5 30-50% SCT: 1.75 >50% SCT: 2
34
Gasto energtico basal * Factor de actividad * factor de estrs: Requerimientos calricos en 24 hrs. ECUACIN DE ROZA: Hombres: 88 + 4,7 x Altura + 123,3 x Peso - 5,6 x Edad. Mujeres: 447,5 + 3,04 x Altura + 9,2 x Peso - 4,3 x Edad. ECUACIN DE KLEIBER: Hombres: 71,2 x Peso (1+0,004 (30-Edad)+0,001 x Altura - 43,4) Mujeres: 65,8 x Peso (1+0,004 (30-Edad)+0,018 x Altura - 42,1). ECUACIN DE QUEBBEMANN: Hombres: 789 x Superficie corporal + 137 Mujeres: 544 x Superficie corporal + 414. Para el caso especfico de los pacientes gran quemados: ECUACIN DEL GALVESTON SHRINERS BUMS INSTITUTE: GE = 1,18 X GBE + 740 X % Superficie corporal quemada. Aunque su uso en la clnica diaria es frecuente, hoy se considera que slo las valoraciones calorimtricas son tiles para la exacta y apropiada determinacin de los requerimientos energticos totales. Prdidas insensibles PI: 0.5 ml/k/h En caso de fiebre se suma: 0.9 * kg peso * hrs. de fiebre * cada C arriba de 36.5 En caso de polipnea se agrega 0.06 * kg peso * Hrs. de polipnea * cada 5 respiraciones arriba de 20
OSMOLARIDAD
Srica total Osm = 2(Na+ + K+)+(Glucosa/18)+(Urea/2.8) Srica efectiva Osm = 2(Na++K+)+(Glucosa/18) Osmolaridad en mOsm/l Na, K en mEq/l Glucosa, urea en mg/dl
A G U A
Agua Corporal Total Normal A.C.T. = 0.6 * peso Peso en Kg ACT en litros Agua Corporal Total Real ACT real = {Sodio ideal/medido} * ACT ACT real en litros Sodio ideal y medido en mEq/l Dficit de Agua DA = ACT normal ACT real; bien DA = [ACT * {Sodio medido normal} /140 DA en litros Sodio medido y normal en mEq/l Dficit de Agua Libre DAL = {(Sodio medido 140)/140}*2/3(Peso) DAL en litros Sodio medido en mEq/l Peso en Kg Exceso de agua EA = (Osm medida-Ideal)*ACT/OmIdeal bien EA = {(Na normal-Real)*ACT}/140 Exceso de Agua Libre EAL = ACT*{1-(Na/140)}
PRESIN COLOIDOSMTICA
PCO = (1.4*Globulina)+(5.5*Albmina) Normal: 20-28 mOsm
BRECHA ANINICA (ANION GAP)

BA = (Na++K+)-(Cl-+HCO3-) Todos en mEq/l. Normal de 12.4+/- 2
SODIO
Sodio srico Na srico = (Na corporal+K corporal)/ACT Dficit de Sodio DS = (Na ideal-real)*ACT; bien DS = ACT * {(Na 1)/140} Exceso de Sodio ES = (Na medido 140)*ACT Sodio Corregido para Lpidos Na corr. = 99 1.03*(lpidos g/l) Protenas Na corr. = 99-0.73*(Protenas g/l) Glucosa
35
Na corr. = {(glucosa/18)*0.33}+Na medido Fraccin excretada de sodio FENA = (Naurinario*Creatininaplasmtica)/(Creatininaurinaria*Sodioplasmtico)
FRECUENCIA RESPIRATORIA IDEAL EN VENTILADOR FR = (pCO2real Ideal)*Frec. Respiratoria actual COMPLIANCE (DISTENSIBILIDAD) Dinmica: CL = (Volumen corriente/Presin pico-PEEP) Normal: 30-45 Esttica: CL: volumen /Presin pico - Presin plateau FRMULAS DE CORRECCIN PARA EDAD DE: pO2 = (Edad real 0.21)*0.24 pCO2 = 0.2 a 0.3 * cada ao a partir de 20
Dficit de Potasio
POTASIO
DK = (K normal alto-Medido)*70
Dficit de cloro
CLORO
DCl = (103-Cl reportado)*0.5*Peso kg
Dficit de HCO3-
BICARBONATO
DHCO3- = (HCO3- ideal-real)*(0.3*Peso); bien: DHCO3- = (Dficit de base * peso)/4 Resultado en mMol/l (mEq/l) Un mpula 10 ml: 8.9 mEq Un mpula 50 ml: 44.5 mEq
CREATININA Depuracin Estimada de Creatinina (Frmula de Cockoft-Gault)

DepCreat= (140-Edad*Peso )/72*Creat srica En mujeres el resultado multiplicar por 0.33 Aplicable a partir de los 70 aos de edad
REQUERIMIENTO DE LQUIDOS EN 24 HORAS PARA ADULTOS Por primeros 10 kg: 100 ml/kg Por segundos 10 kg: 50 ml/kg Por resto del peso: 25 ml/kg Se suma el total y se obtienen mililitros en 24 horas. NDICE CARDIOTORCICO GRADO VALORES 0 0.49 menor I 0.50-0.54 II 0.55-0.59 III 0.60-0.64 IV 0.65 y mayor INDICE DE CABRERA V1 R/R+ S > 0.5 Hipertrofia ventricular derecha INDICE DE LEWIS R DI + S DIII S DI+ R DIII > 17 HVI (normal 14 a 17) FRMULAS DE REPOSICIN DE LQUIDOS EN PACIENTES QUEMADOS Frmula de Parkland
DENSIDAD EN TOMOGRAFAS
Densidad Agua LCR Encfalo Sangre Hueso Grasa Aire EXCESO DE GLUCOSA Eglc. = (Vol. Circulante)/100*(Glicemia arriba 200) El reporte es glucosa en gramos, dividir entre 4 estima unidades de insulina rpida en 24 horas. 0 0-10 20 - 30 50 a 100 + 200 < 1000 -50
PRDIDAS INSENSIBLES PI = 0.06*Peso*hrs polipnea*5 respiraciones arriba de 20x NDICE ALCOHLICO

IA = (Vol.ingerido*Graduacin*0.8)/100 Reporte en gramos de alcohol Vodka: 44, Ron: 40, Tequila: 60, Cerveza 6
Primeras 24 horas: Solucin Hartmann 3 a 5 ml/Kg/% superficie corporal quemada (media de 4 ml. Se utiliza 3 ml en nios) Primeras 8 hrs. : 50% del total Siguientes 16 horas: el restante 50%. Segundas 24 horas: Primeras 8 horas: 0.3-0.5 ml/k/% superficie corporal quemada de solucin Hartmann ms coloide Siguientes 16 horas: Solucin glucosada 5% a requerimientos.
NDICE TABQUICO IT = (No. Cigarrillos*Aos hbito)/20 ndice 5: Riesgo de bronquitis crnica ndice ms 10: Riesgo de Ca pulmonar.
Frmula de Brooke Primeras 24 hrs.: Coloides: 0.5 ml/k/%superficie corporal quemada Solucin Hartmann: 1.5 ml/k/% superficie corporal quemada Solucin glucosada 5% 2000 ml Segundas 24 horas: El 50% de lo indicado en las primeras 24 horas. Formula de Brook Modificado
36
2 ml/kg/ %SCQ de sol hatman + 2000 ml SAG 5% como requerimiento mnimo
Trabajo latido ventricular izquierdo VL * PAM * 0.0144 Normal: 75 a 115 gr/k/m2
Formula de Carvajal (nios (<10 aos) 500 ml/m2 scq de solucin Hartman + 2000 ml/m2 scq de SAG 5% CORRECCION DE PRESION DE OCLUSION DE ARTERIA PULMONAR EN CASO DE PEEEP > 10 CM H2O PCWP= PCWP ( PEEP usado/ 1.36) PCWP= PCWP presin esofgica TALLER DE HEMODINMICA Presin arterial media (PAM)
T/A diastlica + 1/3 (sistlica-diastlica) Normal: 93 mmHg Presin de perfusin coronaria T/A diastlica pres. cua pulmonar Normal: 60-70 mmHg Doble producto FC * T/A sistlica Normal: Menor de 15000 Triple producto FC * T/A sistlica * pres. cua pulmonar Normal: Menor 150 000 Gasto cardiaco (frmula de Fick) (VO2 * Sup. Corp) / 8.5 * Da-vO2 Normal: 4 a 6 l/min. ndice cardiaco GC/Sup. Corp. Normal: 2.5 a 3.5 l/min. Resistencia vascular sistmica (PAM PVC) / GC * 79.92 Normal: 1200 a 1400 dinas/cm ndice de resistencia vascular sistmica
(PAM PVC) / IC * 79.92 Normal: 1760 a 2600 dinas/cm Volumen latido (GC/FC) *1000 Normal: 60-70 ml/latido ndice de volumen latido (IC/FC) * 1000 Normal: 46 +/- 5 ml/lat/m2
ndice de trabajo latido ventricular izquierdo IVL * PAM * 0.0144 Normal: 44 a 68 gr./k Trabajo latido ventricular derecho VL * Presin media arteria pulmonar *0.0144 Normal: 9-12 ndice de trabajo latido ventricular derecho IVL * PMAP * 0.0144 Normal: 4-8 ndice de trabajo de corazn izquierdo IC * PAM * 0.0144 Normal: 6.29 a 3.8 +/- 0.4 Kgm/m2 ndice de trabajo de corazn derecho IC * PMAP * 0.0144 Normal: 0.6 +/- 0.06 Kgm/m2
PARMETROS HEMODINAMICOS NORMALES Parmetro Clculo Valor Normal GC VSXFC 4-8L/min IC GC/SC 2.6-4.2L/min/M2 VS GC/FC 50-100 ml/latido Resistencia Vascular ? (PAM700 a 1600 Sistmica (RVS) PAD/GC)?X80 dinas.s/ cm5 Resistencia vascular ? (PAPm20-130 pulmonar PECP/GC)?X80 dinas.s/cm5 Trabajo sistlico del VS(PAM-PECP) 60-80 g-m/latido ventrculo Izquierdo x0.0136 Trabajo Sistlico del VS (PAPm-PAD) 10-15 g.m/latido
ventrculo derecho PAD Presin en la aurcula derecha, PAM Presin arterial media,PAP m Presin en la ateria pulmonar media, PECP presin de enclavamiento capilar pulmonar, SC superficie corporal. Herrinson, Princ de Med. Inter. V1 15va P267
NUTRICION PARENTERAL PRCTICA

LA FINALIDAD DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA UCI (ACCP) 1.- Proporcionar el soporte nutricional consistente con la condicin medica del paciente y la disponibilidad de rutas en la administracin de nutrientes 2.- prevenir y tratar la deficiencia de macronutrientes 3.- Proporcionar dosis de nutrientes compatibles con el metabolismo existente
37
4.- Evitar complicaciones relacionada con la tcnica de la dieta 5.- Mejorar los resultados de los pacientes tales como aquellos que afectan la utilizacin de recursos y subsecuentemente funcionamiento del paciente. Es importante que el medico use ya sea una frmula predictiva (Harris and Benedict, etc) calorimetra indirecta(CI) para estimar las necesidades energticas, bajo el entendimiento de los requerimiento del paciente crticamente enfermo. Nuestro reto como medico es mantener el ptimo soporte energtico para contrarrestar el estado catablico, favorecer la sntesis tisular y la funcin inmune. La Calorimetra Indirecta (CI) se base en que los alimentos producen calor por oxidacin de sus tomos de carbono con formacin de CO2 ( VCO2) y H2O.
CONTRAINDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL 1.- Peritonitis intestinal difusa 2.- Vmitos intratables leo paraltico 3.- Diarrea severa 4.- Hipotensin con inestabilidad hemodinmica
INDICACIONES DE NPT a) Condiciones que deterioran la absorcin de nutrientes: S. del intestino corto (60-120 cms), fstula entero cutnea (_ 500 ml), colitis infecciosa, efectos de radiacin o quimioterapia, obstruccin de intestino delgado. b) Necesidad de reposo de intestino: Enf. Inflamatoria intestinal, isquemia intestinal, pancreatitis severa*, estados preoperatorios, c) Trastorno de la motilidad: leo prolongado, pseudoobstrucin, miopata orgnica visceral, escleroderma. d) Incapacidad de alcanzar o mantener acceso enteral: Condicin clnica inestable, hipermesis gravdica, trastornos de la alimentacin. * Incremento del dolor o enzimas pancreticas con NE, P. ascitis. COMPLICACIONES NE/NPT 1. Sndrome de realimentacin * Hipofosfatemia, hipocalemia y hipomagnesemia * Sobrecarga de lquidos * Falla cardiaca 2.- Incremento de BUN ( BUN > 100 mg/dl podria ser indicacin de disminuir la ingesta de nitrgeno en la dieta, aunque esta no es bien validado en paciente de UTI) 3.- Inmunosupresin (I).- La sobrealimentacin con lpidos puede producir lesin del sistema reticuloendotelial provocando I. por lo que se tratar de limitar las caloras grasas a un 30% del total de caloras requerida. Los triglicridos > 400 mg/dl son una relativa contraindicacin de agregar grasa a la NPT. 4.- Residuo > 150 ml es una contraindicacin relativa de administrar NE, por riesgo de broncoaspiracin. (B) CLASIFICACIN DE LOS ENFERMOS DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL: a)Desnutridos b)Hipercatablicos.- Catabolismo proteco incrementado. c)Hipermetabolicos.- Incremento de requerimientos de caloras no protecas.
Kilocalora (Kcal).- Definida como la cantidad necesaria de calor para aumentar la temperatura de 1 kgrs de agua de 15 grados centgrados a 16 grados. Calcular el gasto energtico basal (BEE), definido como la produccin de energa por unidad de tiempo en condiciones de reposo fsico y mental, antes de despertar o postalimentacin, 12 hrs despus de la ltima comida. REE es 10% ms que el previo, cuando el paciente esta despierto
CONCIENTE RESPIRATORIO El conciente respiratorio (RQ) relaciona el VCO2 con el VO2 (RQ = VCO2 / VO2 ) por lo que el RQ indica: a) Oxidacin de carbohidratos.- Cada mol de O2 consumido se produce 1 mol de CO2, por lo que el RQ = 1. b) Oxidacin de grasas.- Contienen menos tomos de carbono su RQ ser 0.7 c) Oxidacin proteica.- RQ 0.8 El objetivo de la dieta es mantener un RQ por CI 0.8 a 0.85 (ACCP)
INTERPRETACION DE QR Es definido como la tasa de produccin de CO2 y el consumo de O2 QR 1 no significa necesariamente que todos los tejidos esten quemando CHO. QR > de 1 incluye exceso de produccin de CO2, administracin externa de agentes Buffer, lipognisis y sobrealimentacin QR deber ser usado para confirmar la validez de la prueba a travs de asegurar que esta en rango fisiolgicos (0.67 a 1.3) Cualquier modificacin del rgimen nutricional basada solamente en el QR podra ser inexacta INTERPRETACION TRADICIONAL DE CONCIENTE RESPIRATORIO (QR)11
QR 0.67 0.71 0.82 0.85 1 1- 1.2
? Substrato ? Etanol Oxidacin de grasas Oxidacin de protenas Oxidacin substrato mixtos Oxidacin de carbohidratos Lipognesis ? QR= VCO2/VO2
CALORIMETRA INDIRECTA (CI) INFORMA: 1.- REE; o requerimiento calrico aproximado en 24hrs (10%) 2.- RQ; es la medida de la utilizacin de sustratos, reflejado en el RQ, cuando se obtienen mediciones concomitantes del nitrgeno urinario. 3.- Consumo de O2 (VO2), as como para la adecuacin de DO2. 4.- VE, Vt, costo de O2 respiratorio (OCB) este ltimo como un indicador del retiro de AMV (7.7%), calcular el CO por frmula de Adolf Fick (VO2= Qt (Cao2-CvO2).
38
EL GASTO ENERGTICO POR CI ES OBTENIDO POR LA FRMULA DE WEIR: GE= [VO2 (3.941) + VCO2 (1.11)] 1440 min/d
GE.- gasto energtico COMO REALIZAR UNA ADECUADA PRUEBA DE CI: 1.- Recolectar orina de 24 hr un da previo a la realizacin de la CI 2.- Si recibe nutricin enteral/parenteral, no modificar dicho regimenes 12 hr previos a la CI, si la alimentacin es intermitente, no aplicar alimentacin 4 hr previa a la prueba. 3.- Evitar factor de estrs (toma de signos vitales, rotacin del paciente, higiene etc. otras actividad de enfermera) una hora antes de la CI. Tratar dolor, o sedar si esta agitado. 4.- en caso de AMV, no alterar los parmetros ventilatorios en los 90 min. previos a la CI.
ERRORES EN LA REALIZACION DE CI EN UTI11 1.- FIO2 _ 60% 2.- Cambios agudos en VE 3.- Fuga del circuito areo asociados a altos niveles de presin (PEEP > 12 cm H2O) 4.- Duracin inapropiada de medicin 5.-Condiciones hemodinmicas y/o ventilatoria inestables ( Hiper o hipoventilacin con cambios agudos que alteran el almacenamiento coporal CO2, humedad en el sistema, flujo continuo del sistema durante la espiracin, fugas de tubos torxicos, fstula broncopleural) 6.-Personal no entrenado 7.- Calibracin inadecuada del analizador de O2 y CO2 o medidor del flujo de aire. 8.- Realizacin simultanea de hemodilisis INDICACIONES DE REALIZACION DE CALORIMETRIA INDIRECTA. a) Condiciones clnicas y diagnsticas que alteran la exactitud significativamente REE (CI). Trauma mltiples o neurolgico Quemados, DOM, Sepsis SRIS, SIRPA Insuficiencia respiratoria crnica Uso de agente paralizante sedacin Transplante de rgano postoperatorio Hx abiertas mltiples o grandes Malnutricin con alteraciones de la composicin del cuerpo: Sobrepeso, obesidad, amputacin de miembros, edema perifrico, ascitis. b) Falla en responder al soporte nutricional de acuerdo a la ecuacin predictiva durante su evolucin clnica c) estudio de CI 2 veces a la semana para individualizar el soporte nutricional en pacientes crticamente enfermos (cambios frecuentes de su REE durante la respuesta al estress). RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL 1.- Kcal totales: 25 Kcal /kg/24.(sepsis 27.5 Kcal/kg) 2.- Evitar sobrecarga de glucosa: _ 5 grs/k/d. (Representa 50 a 70% de las Kcal no protecas en pacientes spticos). 1 grs CHO= 3.4 Kcalorias 3.- Evitar sobrecarga de grasa: _ 1 grs/k/d. (Representa el 30 a 50% de los requerimientos no protecos). 1 grs grasas= 9 Kcaloras 4.- Aminocidos: 0.8 a 2.0 grs/k/ 24 hrs. Para convertir protenas en gramos de nitrgenos se divide Protenas/ 6.25. 1 gramo de protena = 4 Kcal
La relacin de grasa/carbohidrato podr variar de 30/70% a 50/50 % dependiendo del paradigma del paciente. As como los requerimientos de de protenas se ajustarn de acuerdo a las caractersticas del paciente, indicada de hasta 0.8 grs/k/d en paciente con insuficiencia renal severa hasta 2 grs en pacientes quemados.
RECOMENDACIONES PARA MEJORAR EXACTITUD DE LA CI11

1.- Paciente en reposo en supino (Cama o reclinable) por ms de 30 minuto antes del estudio evitar los efectos de la actividad voluntaria en REE. 2.- En pacientes que reciben alimentacin intermitente (alimentacin enteral en bolo, o nutricin ciclica enteral o parenteral, comidas) son estudiados aproximadamente una hora despus de los alimentos, si la termognesis se incluye en el REE o 4 hr despus de la alimentacin si sta no se incluye 3.- Las mediciones son hechas con el pacientes quieto y en ambiente termoneutral. 4.- Todas las fuentes de O2 suplementarios son retiradas durante sin mdicamente es posible (cnula nasal, FT, PN) 5.- FIO2 debe permanecer constante durante la medicin. 6.- Retrasar 90 min la CI si se realizaron cambios en la ventilacin mecnica 7.- En pacientes puede tener patrn normal de de actividad de msculos esquelticos voluntarios durante el estudio 8.- No fugas existente en el sistema de muestra 9.- Todos los datos derivados de REE y RQ son tomados de un perodo de equilibrio o un estado de equilibrio que ha sido identificado de acuerdo a guas definidas.( estado de Steady representa un estado de equilibrio metablico donde el cambio de VO2 y la VCO2 son menores de 10% durante 5 minutos consecutivos el coeficiente de variacin para estos 2 valores es < 5%. El coeficiente de variacin puede ser cuantificado por la divisin de DS de la medicin de VO2, VCO2 o el REE por sus respectivas medias. 10.- Que no haya recibido anestesia general el paciente dentro de las 6 a 8 hrs previas al estudio 11.- Si el paciente tiene dolor o esta agitado podra darse sedantes o analgsicos al menos 30 minutos antes del estudio cuando es posible. La administracin de sedantes y analgsicos deber considerarse durante la interpretacin del estudio 12.- El estudio deber retrasarse de 3 a 4 hrs despus de la hemodilisis. 13.- El estudio deber retrasarse 1 hr despus de haber realizado un procedimiento doloroso 14.- Los cuidados de enfermeras rutinarios o actividades que involucran a otros profesionales de la salud debern ser evitadas durante el estudio.
TIPOS DE AMINOCIDOS: a) Aminocidos de cadena ramificadas: Preferidas en pacientes hepatopatas severas ya que compiten con los a. aromticos evitando el deterioro neurolgico, as mismo
39
favorecen mejor balance nitrogenado. Los representativos de este grupo son isoleucina, leucina, valina. b) Aminocidos aromticos: Intralipid 20 % ?1000 ml - - - - - 1800 Kcal.
EJEMPLO DE CLCULO DE NPT Clculos de requerimientos energticos (Kcal) como ya mencionamos puede ser por CI o por formulas. Ejemplo. KCal indicada por ACCP para un paciente dado es de 25 Kcal. Un paciente de 70 kgr: se realizar la siguiente distribucin de las caloras, una vez calculado el aporte proteico: el cual en nuestro paciente se indicar 1.5grs/kg/d
70 X 1.5= 105 grs de protenas = 420 KcalR Cual es requerimientos de energa de nuestro paciente? La administracin de 25 Kcal/kg/d es adecuada en muchos pacientes con IMC normal8 (ACCP), otros autores recomiendan para paciente de UTI: 25 a 30 Kcal. no proteica /kg/ en masculino, femenino 20 a 25 Kcal. no proteica/kg/d. En pacientes con sobrepeso o prdida de 10% de su peso se deber ajustar, las caloras con el peso corporal normal o peso ajustado actual. 70 X 25 = 1750 Kcal. Se ajustar las caloras proteicas, por lo que: 1750 420 = 1330 Kcal. En nuestro caso hipottico se indicara la relacin CHO/grasas: 70/ 30 %, quedando la siguiente proporcin en Kcal.: KcalT CHO Grasas Total 1330 1330 % 70% 30% KcalR 931 399 1330 lpidos y
221,6 ml - - - - - 399 Kcal

?Aminosol 10% ??1000 ml - - - - - - 400 Kcal 1050 ml - - - - - - 420 Kcal Se deber ajustar los lquidos al peso del paciente, cuantos lquidos por Kg/da tendr este paciente? 1819 ml / 70kg = 25.5 ml/kg/da Se podr ajustar la cantidad de lquidos segn los requerimientos del paciente, habitualmente para esto, se ajusta en el % de los carbohidratos. Como ajusto el balance nitrogenado? Balance nitrogenado = [Ingesta proteca(gr) /6.25]-[ nitrgeno urinario (gr) + 2 a 4 grs ] El balance nitrogenado recomendando idealmente es de 2 a 4 positivos (estos por prdidas no urinarias). Como calcular la relacin Calrico no proteica/ proteica? Se obtiene el total de caloras no proteica y se divide entre la cantidad de nitrgeno proporcionado por las protenas. Eje 1330Kcal no proteicas / 16.8 gr nitrgenos (105 gr protenas/ 6.25= 16.8) = 79/1 Rel. Cal no proteca./proteica. La relacin normal de Cal. No proteica/proteica: 80:1 a 180:1 He de remarcar que algunos autores no incluyen a las protenas dentro de los requerimientos energticos en el contexto de que sta est administrada para fomentar la sntesis de protenas y finalmente tejidos y no como fuente energtica.
Como calcular protenas?
la cantidad de ml de carbohidratos,
En nuestro caso utilizaremos Dw 50% y Intralipid al 20%, aminosol 10%. 1000 cc Dw 50% Intralipid 20% Aminosol 10% Lquidos Totales Grs 500 de CHO 200 grasas 100 Protenas Kcal 1700 Kacl 1800 Kcal 400 Kcal KcalR 931 399 420 ML 547.6 ml 221.6 ml 1050 ml 1819
REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS EN NPT EN ADULTOS ESTABLES POR 1000 CC DE KCAL. 6 Electrlito F. Disponible Requerim./24 Na NaCL 40-50Meq Acetato de Na NaPO4 K KCL 30-40mEq Acetato de K 1.2 mEq/k/d KPO4 CL NaCL 40-50mEq KCL
P Mg Ca NaPO4 KPO4 15-25mmol
El clculo se realiz por regla de tres: Ej. Carbohidratos: Dw 50% ??1000ml - - - - - - 1700 Kcal
547.6 ml - - - - -- 931 Kcal.
MgSO4 8-12 mEq Ca de calcio 2-5 mEq COMPOSICION DE FORMULAS PARENTERALES DE VITAMINAS6 Vitaminas F. Adultos (por 10ml) ? A (Retinol) 1 mg (3300 IU) B1 (Tiamina) 3 mg B2 (Rivoflamina) 3.6 mg
40
B3 (Niacina) B6 (Piridoxina) B12 (Cobalanina) Biotina C (c. Ascbico) D (Ergocalciferol) E (Tocoferol) Ac. Flico Vitamina K Niacina MVI-12 * No presente 15 mg 4 mg 5 g 60 g 100 mg 5g(200ui) 10 ui 400g * 40 mg lata Pulmocare 1.5 236 355 Glucerna 1 236 236 Nepro 2 236 475 Suplena 2 236 475 AlitraQ 1 300 300 Jevity 1.06 236 250 Perative 1.3 236 308 Ensure 1.06 236 250 Ensure Plus 1.5 236 355 Ensure P H N 1.5 236 355 Ensure Pudin 1.7 140 250 Two Cal 2 236 472 Advera 1.28 236 303 Inmunex 1 500 500 Hepatic AID 1 400 400 Deliver 2 237 474 Nutren 10 1 250 250 Peptamen 0.9 250 225 Peptamen polvo 1.8 250 465 Reneph 2 118 250 Choice 1.06 237 250 Sustacal HP 1 237 240 Sustacal Fib 1.01 237 240 Enterex 1 237 250 Trauma Cal 1.5 237 355 Build Up. 1.5 250 375 Residentes del Hospital ABC, Departamente Mario Shapiro, Mx. D.F 2004 25 22.1 14.8 22.8 12.9 9.9 52.8 22.7 16.6 60.6 22.7 7.1 49.3 4.6 15.8 36.5 8.2 10.4 42 8.8 15.8 40 6.1 8.8 47.3 12.6 13 47.3 11.8 14.9 6.8 3.7 34 51.4 19.8 21.5 51.2 5.4 14.2 60 11 40.6 57.3 12.3 15 47 24 17.7 31.3 0.4 9.9 31.7 9.7 10 57.2 18 18.5 31 11 8 28 12 11 33 6 15 33 8.3 11 34 9 9 34 16.2 19.5 44 16.2 13.1 de Terapia Intensiva
Elemento ? Zinc Cu Maganeso Cromio Selenio ?
REQUERIMIENTOS DE ELEMETOS TRAZO 6 Guas de NPT adultos

2.5 a 4.0 mg/d 0.5 a 1.5 mg/d 150 a 800 g/d 10 a 15 g/d 20 a 40 g/d
2.3 1.5 2.6 1.1 2.5 1.6 2.5 1.4 2.0 2.3 5.4 3.4 2.2 6.5 2.4 2.8 1.3 1.6 2.9 1.2 1.7 2.4 1.7 1.4 3.1 2.0
CALCULO DE INDICE NUTRICIONAL4 a) Indice de Maastricht(IM) MI= 20.68 (0.24 X alb[ g/dl]) (19.21 X prealbumina[ g/dl]) (1.86 X linfocitos[ 109/l]) (0.04 X porcetaje de peso ideal). Pacientes con IM > 0 son considerados desnutridos
b) Indice de riesgo nutricional (IRN) IRN= (15.9 X albumina[ g/dl] + 41.7 X (Peso actual/ peso normal) IRN > 100 Indica que el paciente no esta mal nutrido. IRN 97.5 a 100 indica que el paciente esta levemente desnutrido IRN entre 83.5 a < 97.5 indica que el paciente esta moderadamente desnutrido. IRN < 83.5 Indica severamente desnutrido.
GUIAS DE NUTRICON ENTERAL PARENTERAL (JPEN) 2002

Factores indicadores de mal nutricin: 1) Prdida o ganancia involuntaria del peso corporal normal _ 10% dentro de 6 meses _ 5% del peso corporal normal en 1 mes 2) Peso corporal del 20% arriba o abajo del peso corporal ideal especialmente en presencia de enfermedad crnica o en requerimiento metablicos incrementados Aunque el nivel de albmina puede tener valor pronstico, ha sido hallado que es pobre indicador del soporte nutricional adecuado, la transferan srica que tiene una vida media corta de 8.8 das, y una relativamente pequeo deposito corporal puede reflejar ms exactamente relleno de protenas agudas y su reemplazos. Las mediciones frecuentes y seriadas de Prealbumina con una vida media de 2 a 3 das pueden ayudar a valorar los cambios en el estado nutricional en respuesta a la terapia. La tcnica de la calorimetra indirecta es til en el contexto donde los requerimientos de nutricin son difcil de estimar o cuando complicaciones sub o sobre alimentacin se sospecha y su uso rutinario no es aconsejado, esta tcnica no ha demostrado ser efectiva en predecir resultados clnicos o mejorar la efectividad de administracin del soporte nutricional especial.(SNS) El Inicio de la alimentacin enteral ha sido recomendado para atenuar la respuesta al estrs y mejorar la tolerancia a la alimentacin. Aunque hay reportes de que la nutricin enteral es bien tolerada cuando se inicia dentro de las 6 a 12 hrs despus de la lesin, estos datos sugieren una posibilidad pero no necesariamente es benfica. Parece no existir beneficio para regimenes elaborado de lento inicio de alimentacin enteral y 41
GUIAS PARA TERMINAR LA NUTRICION PARENTERAL 1.- Retorno de la funcionalidad gastrointestinal, inicia la ingesta enteral o via oral 2.- Considerar la evaluacin de un trago para determinar riesgo de aspiracin y decidir el tipo y consistencia de la dieta apropiada 3.- Valorar la cantidad de caloras por va oral 4.- Disminuir la NPT cuando la ingesta de 24 hrs alcanza 500 kcal. La reduccin de las caloras y protenas deber ser equivalente al incremento en la ingesta oral 5.- Parar la NPT cuando el paciente alcance 60% de la energa y protenas a travs de la ruta enteral o oral 5.- Monitorizar los electrolitos estrechamente cuando se suspenda la NPT y determinar la correccin oral o IV sin requiere. 6.- Reducir la velocidad de la infusin a la mitad por 1 a 2 hrs antes de parar la NPT para pacientes que recibieron insulina en la NPT. 7.- Regitrarlos niveles de glucosa 30 a 60 min. despus de parar la NPT. FORMULAS DE NUTRICION ENTERAL
FORMULAS DE NUTRICIN ENTERAL

Formula Kca/ml ml/ CHO Lipidos Protein Kcal/lata g/lata g/lata g/lata
nuevos estudios demostraron que alimentaciones plenas pueden ser bien toleradas a1 da 2 o 3 del inicio de la frmula. El nmeros de das en espera antes de iniciar la nutricin enteral (NE) es complejo y no hay estudios que apoyen en que da iniciarla, aunque existen acuerdo que la nutricin parenteral (NP) deber iniciarse si el paciente no tolerar ( inadecuada) la dieta entre un perodo de 7 a 14 das. Las caloras debern se administradas en cantidad adecuada para cumplir los gastos de energa basal y proporcionado para un nivel de actividad fsica para mantener un ndice de masa corporal saludable. Las estimacin de los requerimientos nutricionales pueden ser por mltiples frmulas y todas ellas caen en el rango de 20 a 35 Kcal/kg diariamente. La proporcin de caloras para cumplir las necesidades energticas, las dosis diarias de carbohidratos y lpidos no deber exceder de 7 y 2.5 grs/kg por da respectivamente, para minimizar las complicaciones metablicas. Algunos estudios soportan que la dosis mxima de lpidos que debera usarse sea de 1 gr/kg/da intravenosa (IV), especialmente en paciente crticamente enfermos. La nica recomendacin considerando especficamente a los cidos grasos es 1 a 2% de los requerimientos de energa diarios y deber ser derivados de cido linoleico (_6) y alrededor de 0.5% de energa de cido linolnico (_3) para prevenir deficiencia de cidos grasos esencial. No existe un ideal formula o mtodos o balances metablicos ptimos para indicar las necesidades proteicas, actualmente estas se basan en los datos de balances nitrogenado, aunque actualmente se recomiendan 186 mg/kg de Aminoacidosis esenciales (25 a 30% del total de protenas ingeridas). Para adultos sin estrs con una adecuada funcin orgnica los requerimientos energticos de protenas de 0.8 gr/kg/d parecen ser adecuados, pero los requerimientos pueden elevarse con las demandas metablica hasta niveles de 2 gr/kg/das o raramente mayor. Los requerimientos de agua y solutos debern ser individualizados, aunque los requerimientos en adultos sin enfermedad con trastorno en su manejo (falla cardiaca, Insuficiencia renal o hepatopata) es de 30 a 40 ml/kg/d o de 1 a 1.5 ml/Kcal consumida. Requerimientos de electrolitos diarios ?Electrlito Enteral Parenteral (mg) (mEq/kg) 500m(22mEq/k) 1-2 2gr(51meq/kg) 1-2 750mg(21mEq/kg) ** 1200(30mEq/kg) 5-7.5 420(17mEq/kg) 4-10 700mg(23mEq/kg) 20-40
?Vitamina ?Tiamina Riboflavina Niacina Ac. Flico Ac Pantotnico Vit-B6 Vit-B-12 Biotina Colina Ac ascrbico Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K ?
Enteral 1.2mg 1.3mg 16mg 400g 5mg 1.7mg 2.4g 30g 550g 90mg 900g 15g 15mg 120g
Parenteral 3mg 3.6mg 40mg 400g 15mg 4mg 5g 60g ----100mg 1000g 5g 10mg 1mg
Requerimientos de elementos trazos diarios ?Elemento Enteral Parenteral ? Cromio 30g 10-15g Cobre 0.9mg 0.3-0.5mg Flouroro 4mg -------Iodo 150g -------Hierro 18mg No agregado Manganeso 2.3mg 60-100g Molideno 45g No agregado Selenio 55g 20-60g Zinc 11mg 2.5-5mg ?*Los rangos generales dados en la tabla son nutrientes seguros para personas
sanas, las prescripcin de nutrientes deber ser individualizado en cada paciente y situacin clnica
NECESIDADES ENERGETICAS ESTIMADAS POR EDAD Edad Kcal/kg peso 0-1 90-120 1-7 75-90 7-12 60-75 12-18 30-60 >18 25-30 ESTIMACIONES DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS PARA PACIENTES PEDIATRICOS SANOS Requerimientos(g/k/d) Edad Bajo peso al nacer 3-4 Termino 2-3 1-10 das 1.0- 1.2 Adolescentes Hombres 0.9 Mujeres 0.8 Adolescentes y nios 1.5 crticamente enfermos Los agentes procinticos deber ser dados antes y no despus de la insercin de tubos enterales podra facilitar el pase del tubo a intestino delgado. 42
?Na K ClCa Mg P ? ** Los necesarios para mantener el balance cido-base con acetato. Requerimientos de Vitaminas diarias
Los residuos gstricos son frecuentemente usados para monitorizar la seguridad y efectividad del tubo de alimentacin. La motilidad gstrica es afectada por la enfermedad, la obstruccin mecnica y medicamentos. No existe acuerdo en considerar un volumen aceptable de residuo gstrico para monitorizar los tubos de alimentacin. El nivel de volumen residual en relacin a los pacientes crticamente enfermos parece ser de 200 ml con tubos nasogstricos localizados en el antro o fondus gstricos o de 100 ml para tubos de gastrostoma endoscpica o quirrgica localizados en la pared gstrica anterior. Es prudente probablemente valorar los residuos gstricos cada 4 a 5 hrs cuando se inicia la alimentacin hasta una meseta de menos de 50 ml haya sido alcanzado. Los tubos de alimentacin deber ser lavados con 20 a 30 ml de agua clida cada 4 hrs durante la alimentacin continua y antes y despus de alimentacin intermitente o medicamentos(A). Los jugos cidos pueden coagular las protenas y tapar el tubo de alimentacin. La alimentacin deber ser suspendida si los residuos de alimentacin son > 200 ml en 2 valoraciones sucesivas (A). Sndrome de realimentacin, los de mayor riesgo son los pacientes crnicamente marasmticos en semiayuno cuyos cuerpos se han adaptado en gran parte al uso de cidos grasos libres y a cuerpos ctonicos como fuentes de energas. La reintroduccin rpida de grandes cantidades de carbohidratos en la alimentacin puede provocar anormalidades metablicas que incluye: hipofosfatemia, hipocalemia y hipomagnesemia. En general la hipofosfatemia ha sido considerada como el sello del sndrome de alimentacin. La hipofosfatemia es asociada con disfuncin hematolgica, neuromuscular, cardiaca y respiratoria en casos severos. Tambin es frecuente la retencin de lquidos debido al efecto anti-natriurtico del incremento de la concentracin de insulina. La expansin sbita del lquido extracelular puede conducir a descompensacin cardiaca en paciente marasmtico severamente. La administracin de dextrosa puede causar hiperglicemia significativa y secundariamente deshidratacin severa por prdidas urinarias de lquidos debido a urosis osmtica. La hiperglicemia a sido asociada a la disminucin de la respuesta inmune y al incremento del riesgo de infeccin. La hiperglicemia de rebote por la descontinuacin de la nutricin es un hecho raro pero reportado en la literatura. Los expertos recomiendan particularmente en pacientes que reciben grandes cantidades de insulina a lo largo de su NPT, la infusin de la NPT deber disminuirse a la mitad por lo menos 2 hrs antes de ser suspendida. Los signos de precaucin por la excesiva produccin de CO2 es una elevacin en el conciente respiratorio medidos por calorimetra indirecta (especialmente si este valor excede a 1). Las complicaciones hepatobiliares: La esteatosis y el hgado graso ocurren tempranamente mientras que la colestsis tpicamente ocurren tardamente (meses o aos). La administracin de propofol puede conducir a hiperalimentacin (caloras) y hipetrigliceridema. La diarrea es una frecuente complicacin de los pacientes que reciben alimentacin enteral y reciben antibiticos (41%) Vs los pacientes que no reciben antibiticos (3%), en el grupo de Manuel Burgos Borges
antibiticos con diarrea el 50% de los cultivos de excremento fueron positivos a toxina de Clotridium Difficile. Nutricin y Embarazo: La hiperglicemia materna es asociada con incremento de la mortalidad fetal, por lo que los niveles deber ser mantenida entre 90-120 mg/dl (C ). Las mujeres embarazadas quienes requieran SNS, los requerimientos basal debern ser suplementadas con 300 Kcal suplementarias, y de 10 a 14 grs de protenas durante el segundo y 3er trimestre (B). Nutricin geritrica: Los cambios fisiolgicos mayores que ocurren son los siguientes: reduccin de la masa corporal magra, declinacin de la densidad sea, incremento de la grasa corporal total con redistribucin de su almacenamiento y disminucin del agua corporal total. La ingesta calrico menor y la inmovilidad contribuyen para reducir la retensin de nitrgeno en la dieta por tanto mayor requerimiento de protenas en la dieta para alcanzar el balance nitrogenado. No deber existir limitacin en las cantidades de protenas en esta poblacin salvo que exista alteraciones renales que as lo requieran. La capacidad de metabolizar los carbohidratos disminuye con la edad. Los niveles de glucosa en ayunas tienden a incrementar lentamente con el tiempo con una media de 140 mg/dl en pacientes de 65 aos. As que la ingesta de carbohidratos debera ser aproximadamente 55 a 60% de las caloras totales con nfasis en carbohidratos complejos para intensificar la movilidad del colon. La deficiencia subclnica de vitaminas hidrosolubles particularmente vitamina B12 y Vitaminas 6, folatos y c. ascrbico son altas en esta poblacin. Algunas de estas estn asociadas a deterioro cognoscitivo. La exposicin limitada al sol y ingesta inadecuada a bajo nivel de vitamina D y estos se relaciona a densidad sea baja y reduce la fuerza muscular y su funcin. Las recomendaciones diarias en este subgrupo de Calcio son de 1200 a 1500 mg/da La adaptacin a una inadecuada ingesta de lquidos y al incremento de los requerimientos debidos a fiebre y ha excesivo calor es deteriorado. Los sntomas de deshidratacin y hipotensin, fiebre, constipacin, nuseas, vmitos, mucosas secas, oliguria, y confusin mental son raramente atribuible a desequilibrio de lquidos y son por tantos errneamente diagnosticados. Las estimaciones de lquidos en ellos es de 30 ml/kg peso verdadero o real con un mnimo de de ingesta para ancianos saludables de 1500 ml Obesidad: Estos pacientes deber recibir una adecuada alimentacin y o dejarlos que vivan de su grasa. El mtodo ms exacto en calcular los requerimientos calricos en estos pacientes es la calorimetra indirecta.(B) Hay controversia en cuanto el peso a usar en calcular los requerimientos calricos en obesos, sin embargo existe mayor tendencia a usar el peso ajustado ya que es el que menor subestima las necesidades en estos pacientes: (Peso corporal
43
real X 0.25) + IBW, en un intento de mantener o incrementar la masa corporal magra. Los cambios adaptacin durante el ayuno reducen los requerimientos de energa y permiten el depsito de grasa para ser utilizado por energa y mientras escasamente las protenas musculares del excesivo catabolismo. De esta manera es necesario una buena cantidad de protenas exgenos administrada externamente (1 gr kg de IBW) para alcanzar un equilibrio adecuado de nitrgeno. La alimentacin hipocalrica (B) en pacientes obesos tiene algunas ventajas; Evita complicaciones relacionada con la intolerancia a la glucosa, metabolismo de insulina, mejoramiento de la dinmica ventilatoria, balance nitrogenado positivo e intensificacin del anabolismo proteico, curacin de heridas y funcin inmune Diabetes Mellitus: El estrs es el responsable principal de resistencia perifrica relacionada con la insulina con incremento de la proteolsis y Gluconeognesis y resultando en hiperglicemia. La American Diabetes Association recomienda para pacientes diabticos saludables que las caloras proteicas comprendan del 10 a 20% de las caloras totales pero no existen guas en relacin a la cantidad de grasas y carbohidratos en estos pacientes. El principal objetivo en esta poblacin el control optimo de la glucosa sangunea y evitar hiper o hipoglucemia y alteraciones metablicas como deshidratacin, cetoacidosis y estado hiperosmolar, infeccin o alteraciones neurolgicas. Existe actualmente estudio que el control intensivo de la glucemia con insulina reduce las complicaciones a corto y largo plazo, la concentracin srica de glucosa deber ser lo ms cercana a niveles normales con el menor ndice de hipoglucemia. La monitorizacin de glucosa una vez hincada ala NPT deber ser monitorizada estrechamente hasta que esta se estabilice y deber usarse una infusin de insulina si no se alcanzan los objetivos, los hipoglucemiantes orales debern usarse en pacientes estables con DM tipo 2 quienes tengan funcin renal y heptico normales y reciben nutricin enteral. La terapia con insulina debera iniciarse en pacientes con niveles de glucosa persistentemente mayores de 200 mg/dl. Recomendamos inicialmente 0.1 ui de insulina rpida por gramos de dextrosa en la NP con el fin de cumplir con el requerimientos basal de insulina. Debido a que existen variable cantidad de ligadores de insulina en las bolsas de NP y tubos, dependiendo del material usado, es importante estar conciente de esto y ajustar tambin en base de ello la dosis de insulina. Los pacientes diabticos deber ser evaluados el estado nutricional (A), estas guas recomienda que el nivel de glucosa srica deber mantenerse entre 100 a 200 mg/dl en pacientes hospitalizados con DM (A) Enfermedades cardiacas: La anorexia es hallazgos frecuente y podra estar relacionada con la terapia con drogas, el edema intestinal conduce a hipomotilidad y nauseas y la restriccin de una dieta blanda y baja en sodio. El edema intestinal tambin puede conducir a
mala absorcin intestinal. La disnea puede conducir a incremento del gasto energtico en reposo. El objetivo de la nutricin en pacientes con falla cardiaca congestiva incluye mantener la carga cardiaca, mantener el peso seco y mantenimiento del ptimo estado nutricional. El exceso de lquido extracelular as como la mal nutricin puede contribuir a la disminucin de los marcadores proteicos tales como la albmina y la transferan. El excesivo lquido extracelular puede enmascarar la prdida de peso. La prdida de mas de 10% de la masa corporal magra, es considerada como definicin de caquexia cardiaca. Enfermedad Pulmonar: Existe disminucin de albmina, transferrna y Prealbumina en paciente con EPOC con falla respiratoria aguda. La prdida de peso esta en relacin con el incremento del gasto energtico en reposo, la reduccin de la ingesta de nutrientes y ineficiente fuente de metabolismo Cada macronutriente usado en la nutricin tiene un conciente respiratorio (RQ) individualizado cuando es metabolizado para energa. El conciente respiratorio es determinado por dividir la produccin de CO2 entre O2. El RQ individualizado para glucosa, protena y grasa oxidada son aproximadamente 1, 0.8 y 0.7 respectivamente. El menor RQ para la oxidacin de grasa tiene un inters creado en usar este como un componente de energa principal en pacientes donde la excesiva produccin de CO2 tiene efectos indeseables. La disminucin de la produccin de CO2 y el menor RQ ha sido demostrada cuando los pacientes tienen un 50% de caloras no-proteicas proporcionado como lpidos. La administracin excesiva de protenas tericamente podra estimular el manejo ventilatorio al punto de fatigar al paciente. La administracin rpida de lpidos intravenosos ( 3mg/kg/min) significante incremento de la resistencia vascular pulmonar en pacientes con SIRPA. Una restriccin de lquidos en las frmulas de nutrientes deber ser usada en pacientes con SIRPA cuyo estado hemodinmica necesita restriccin de lquidos (B). Enfermedad heptica: Los sntomas gastrointestinales los cuales limita la ingesta de alimentos son comunes y incluye anorexia, saciedad temprana secundaria a ascitis, alteraciones en el gusto secundaria deficiencia de Zinc y Mg, nauseas, y vmitos. Existe alteraciones en el metabolismo de los aminocidos que es el la caracterstica de la enfermedad heptica, entre ellos por niveles bajos de aminocidos de cadena ramificada (BCAA, Leucina, isoleucina y valina) y niveles elevados de aminocidos aromticos circulantes (AAA, fenilalanina, tirosina y tritofano). Existe adems alteraciones de otros macronutrientes como vitamina A, D, E , K y Zinc. Despus de un ayuno durante la noche, el paciente con cirrosis estable deriva aproximadamente un 75% de sus caloras de grasas, tan opuesto de 35% de pacientes sanos, uno de los mecanismo responsables de este patrn metablico de resistencia marcada a la insulina lo cual ocurre con la cirrosis. La comida por las tardes-noche ha sido mostrado que tiene un efecto positivo en el balance nitrogenado en pacientes con cirrosis. La dieta adecuada en estos pacientes incluye: P, P, Mg y tiamina sobre todos en pacientes con cirrosis alcohlica.
44
La encefalopata heptica subclnica esta presente en aproximadamente en el 75% de los pacientes con cirrosis y puede alterar la calidad de vida y deber ser tratada. La administracin de lactulosa y el reemplazo de Zinc, cuando esta deficiente son casi siempre terapias suficientes. La restriccin proteica es raramente necesaria a corto plazo y nunca a mediano o largo plazo. Los suplementos de nutricin enriquecidos con Aminoacidosis de cadenas ramificadas y deficientes en Aminoacidosis aromticos son recomendados en estos pacientes. Existe bases tericas que ha mayor niveles de aminocidos aromticos generan falsos neurotransmisores y promueven la encefalopata. No existe consenso sobre su uso en pacientes con encefalopata heptica aguda (dieta enriquecidas con BRAA, sin embargo estn recomendados en pacientes con encefalopata heptica crnica y quienes son intolerantes a la fuentes de protenas estndar. La deficiencia de Zinc es constante en paciente con enfermedad heptica avanzada y puede ser administrada empricamente, ya que existe suficiente evidencia que el Zc es asociado con el mejoramiento del metabolismo de los aminocidos y el grado clnico de la encefalopata. La falla heptica fulminante es asociada con el incremento 1 a 4 veces de la tasa catablica de protenas, con la concomitante prdida de la capacidad de remover el amonio. Adems el metabolismo de la glucosa es principalmente afectado, condicin caracterizada por disminucin de la sensibilidad e la insulina, altos niveles de insulina, glucagn y tendencia a desarrollo de hipoglucemia. Despus del desarrollo de hipoglucemia deber mantenerse infusin de glucosa del 10 a 20%. Los pacientes con cirrosis debern ser divididos sus comidas en 4 a 6 porciones por da, incluyendo bocados en la tardenoche (B). El uso de dieta enriquecida con aminocidos de cadena ramificada y frmulas SNS son indicadas solamente en encefalopatas crnica hepticas que no responden a farmacoterapia (B) Pancreatitis: Una de los principales objetivos de terapia en la pancreatitis es disminuir la secrecin pancreatica. El Pacientes con pancreatitis leve quienes probablemente inicien la tolerancia oral dentro de 7 das es innecesaria la NP. En la pancreatitis ms severa cuando se inicie SNS es indicada, la NE es mas barata, reduce la incidencia de infeccin y puede preservar la integridad intestinal, la barrera intestinal y funcin inmune. Si la alimentacin enteral incrementa el dolor, ascitis o gasto de fstula intestinal deber ser suspendida. Los lipidos deber suspenderse de la nutricin si los niveles de triglicridos sobrepasan 400 mg/dl(B). La NP administrada ms alla de 2 semanas no es aconsejada debido a al riesgo de desarrollo de deficiencia de cidos grasos esenciales. Sndrome de intestino corto(SIC): Los sntomas incluyen grandes volmenes de diarrea, sed y prdida de peso. Cuando se haya resecado ms de 100 cms de Ilium terminal ha sido resecado, la inyeccin mensual de B12 son eventualmente requerido. El perodo postoperatorio inmediato es caracterizado por prdida de lquidos y electrlitos, muchos pacientes Manuel Burgos Borges
requieren NPT de 1 a 2 meses despus de la reseccin. Los pacientes con prdida de por lo menos 100 cms de intestino delgado distal al ligamento de Triez y sin colon a menudo requieren NPT por periodo indefinido. En contraste solo 50 cms de intestino delgado puede ser suficientemente adecuado para nutricin oral despus de un perodo de adaptacin si la mayor parte del colon es preservado. Durante las fases iniciales de adaptacin los lquidos intravenosos y nutrientes debern ser administrados para alcanzar las prdidas y mantener el balance nitrogenado. La hipersecrecin de cido gstrico durante esta fase puede significar significante prdida de lquidos y debern ser tratados con antagonista de los receptores H2, los cuales pueden ser administrados en las formulas de NPT. Si el volumen de excremento aumenta con la ingesta oral, los agentes antidiarreicos pueden usarse. El objetivo de perdida por excremento es menor a 2 L/da si es posible. Durante el perodo de alimentacin transicional, la dieta oral deber ser avanzada lentamente usando pequeas, slidas y frecuente alimentacin. Las vitaminas solubles en grasas debern ser monitorizadas (A,D,E,K), estas debern ser suplementadas si son deficientes. Las vitaminas solubles en agua debern ser reemplazadas oralmente debido a que estas se absorben en el intestino pequeo proximal. El oxido de magnesio puede inicialmente suplementarse 360 720 mg de magnesio elemental, recordando que este puede causar diarrea. Los pacientes con SIC y con colon intacto debern recibir dieta rica en carbohidratos complejos y bajos en grasa (A). Una dieta baja en oxalato deber ser dada en pacientes SIC y colon intacto (A) Inyeccin mensualmente de vitamina B12. La NPT deber ser considerado si los requerimientos nutricional no pueden ser alcanzados oralmente (A). Fstula gastrointestinal. Las fstulas de alto grado, definidas como la prdidas de lquidos mayores de 500 ml diariamente, son resultados normalmente de fstula enteroctaneas que afectan el tracto gastrointestinal proximal. Estas podran causar prdida sustancia de lquidos (500 a 5000 ml/d), electrlitos, protenas, energa, vitaminas y minerales trazos, resultado en deshidratacin desequilibrio hidroelectroltico y malnutricin. Estas prdidas juntos con la restriccin de alimentacin para minimizar los sntomas y el hipercatabolismo resultantes de la sepsis, causan profundas deplecin de nutrientes y muerte si no es corregida. La mortalidad de fstulas gastrointestinales resulta de sepsis, malnutricin y desequilibrio hidroelectroltico, a menudos despus de varios intentos de cierre quirrgico de la fstula. El cierre espontneo de la fstula enteroctanea es variable de 15 a 80%.La mortalidad es menor en fstulas de gastos moderado (200-500 ml/d) y fstula de bajo gasto < 200 ml/da). Algunos estudios sugieren que por si mismo la NP puede disminuir la secrecin gastrointestinal Las fstulas gastrointestinales de alto gasto pueden provocar la prdida excesiva de algunos nutrientes, especialmente protena, Zinc, cobre y varias vitaminas. Por tanto aunque no hay estudios controlados para soportar la prctica, es apropiado para la prescripcin de nutrientes para estos pacientes de 1.5 a 2 grs 45
de protenas/kg de peso/da en ausencia de enfermedad renal o heptica y de 10 a 15 mg de Zinc /litros de prdidas por la fstula. Algunos estudios sugieren que los pacientes con fstulas de gasto altos reciban 2 veces las recomendaciones de vitaminas de diarias y 5 a 10 veces la dosis recomendadas diarias de minerales trazas y vitamina C, sin embargo ningn estudio apoya esta recomendacin hasta ahora. Los pacientes con fstulas que afecten el esfago estomago o duodeno pueden ser alimentados usando tubos nasoyeyunal, gastrosyeyunal o yeyunotoma. Enfermedad renal: Falla renal crnica(FRC) ha sido asociado a un estado de inflamacin crnica que promueve el catabolismo y anorexia. En la falla renal aguda(FRA) el hipermetabolismo esta presente, el metabolismo proteico (destruccin) es acelerado y la sntesis de protena es deteriorado. La terapia de reemplazo renal (TRR) agrava posteriormente la nutricin proteica por inducir prdida proteica, aminocidos y albmina.. Otras anormalidades metablicas incluyen deterioro en la utilizacin de glucosa y deterioro en el metabolismo de lpidos. Estas anormalidades metablicas resultan en un balance nitrogenado negativo y anormalidades en los aminocidos sricos, niveles de glucosas y triglicridos durante el soporte nutricio. Esto resulta en mal nutricin calrico proteica (MCP) frecuente en pacientes con falla renal. La MCP es detectada por estudios de laboratorios en pacientes con insuficiencia renal, las protenas viscerales no son tan adecuadas para valoracin nutricia en insuficiencia renal, sin embargo niveles sricos de albmina y niveles de Prealbumina srica < 30 mg/dl son de riesgo para MCP. La modificacin de la dieta en un estudio de enfermedad renal mayor, mostr no mejora resultante de la restriccin de protenas en pacientes con FRC excepto aquellos con falla renal avanzada. Actualmente las recomendaciones convencionales para ingesta proteicas en FRC es de 0.6 a 0.8 gr/kg/d. La prdida de aminocidos (aproximadamente de 10 a 12 gr por terapia de hemodilisis) ocurre con hemodilisis de alta eficiencia. La prdida proteica durante la dilisis peritoneal puede incluso ser mayor a menudo hasta de 15 grs de prdida de protenas en caso de peritonitis. Por lo que la ingesta de 1.2 gr/kg/da de protenas en pacientes que se mantiene en hemodilisis y de 1.2 a 1.3 gr/kg/da en pacientes que reciben dilisis peritoneal ambulatoria crnica (CAPD) es recomendada.(B) En FRA (falla renal aguda) con hemofiltracin continua, el control de la azoemia es posible, mientras que se proporciona ms de 1 gr/kg de protena por da.(B) En pacientes con falla renal, los aminocidos no esenciales que incluye arginina, ornitina y centrulina debera suministrase suficientemente para ser capaz de des-toxificar del amonio va ciclo de Urea-Krebs. Existen estudios que refieren para alcanzar balances nitrogenados en pacientes con FRA se requieren de 1.5 a 1.8 gr/kg/da de protenas (B).Aunque tales niveles de soporte de protenas ha sido tambin asociado al incremento de la tasa de catabolismo proteico, la magnitud del incremento puede ser
disminuido por proporcionar un sustrato energtico adecuado (25-30Kcal/kg/d). Los suplementos de vitaminas solubles en agua(tiamina, riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, cido flico, biotina, niacina, cido pantotnico y cido ascrbico) debern ser proporcionado en pacientes que reciben dilisis, debido a prdida por esta va.(A) Los pacientes con falla renal avanzada (FGR < 25 ml/min/1.73 m2) tiene trastorno en el metabolismo seo y estn en riesgo significativo de osteodistrofia renal. La restriccin de P, y el suplemento de Ca y la consideracin de dehidro-vitamina D3 son recomendados. Pacientes bien monitorizados con insuficiencia renal crnica avanzada (IRCA) pero no en dilisis debern recibir dieta restringida en protenas de 0.6 a 0.8 gr/kg/d (A). La vitamina A deber ser estrecha monitorizada en pacientes con FRC (A). Deterioro Neurolgico: La lesin traumtica cerebral existen significante hipercatabolismo, hipermetabolis-mo y prdida de nitrgeno seguida de prdida rpida de masa corporal magra y deplecin de protena visceral. Los pacientes con traumatismo cerebral (TCE) no sedado pueden tener gasto metablico en reposo de 140% a 200% arriba del predicho. Podra ser en parte a la respuesta a la citocinas, liberacin de hormonas contrareguladoras liberada potlesin y/o terapia con esteroides. Por lo que es recomendable investigar las necesidades calricas a travs de calorimetra indirecta. La prdida de nitrgeno es semejante a aquellos pacientes con superficie corporal quemada con una excrecin promedio de nitrgeno de 20 gr/da durante la fase aguda de lesin. El uso de esteroides puede agravar ms estas prdidas y esta es influida por la dosis y la duracin de la terapia. El incremento de la administracin exgena de protenas en la fase temprana de la lesin no puede llenar las prdidas la cual tiene un pico aproximadamente 7 a 10 das postlesin. A pesar del adecuado soporte nutricional, la restauracin del adecuado balance nitrogenado es alcanzada hasta 2 a 3 semanas postlesin. El grado de hiperglicemia es relacionado con la severidad de la lesin y pobre pronstico clnico por lo que las hiperglucemias deben ser manejadas agresivamente. La prdida de Zinc, debido a la respuesta de fase aguda, son tambin vista en la lesin cerebral, la hipozincemia y el incremento del Zinc urinario puede deprimir el estado neurolgico, el cual puede deteriorar o endentecer la recuperacin neurolgica. La suplementacin de Zinc en pacientes con lesin neurolgica puede ser benfica. Al contrario de pacientes con TCE, los pacientes con lesin del cordn espinal son hipometablicos, dependientes de la severidad de la lesin, con gasto energtico aproximadamente un 94% del predicho por la ecuacin de Harris Benedict. Estos pacientes pueden presentar complicaciones como: gastritis, leos, hipercalcemia, hipercalciuria, debido a inmovilizacin, osteoporosis, vejiga neurognica y intestino neurognico (asociado frecuentemente a infeccin del tracto urinario e impactacin fecal), lcera de presin, anemia y hipoalbuminemia. 46
Los pacientes con progresivo avance de enfermedad de parkinson, plagados con sntomas gastrointestinales; anorexia, disfagia, excesiva salivacin, constipacin y vaciamiento gstrico retardado. La persistencia en la prdida de peso y disfagia en la caracterstica de la esclerosis lateral amiotrfica y podra requerir soporte nutricional a largo plazo preferentemente nutricin enteral, va tubo de gastrostoma endoscpica percutnea El inicio del soporte nutricional tempranamente es importante en pacientes con deterioro neurolgico por lesin aguda, preferiblemente gastrointestinal, en las primeras 48 hrs. El inicio de la nutricin enteral en pacientes con EVC en las primeras 72 esta asociado a la disminucin de la estancia hospitalaria. Quemaduras: El estrs en respuesta a la lesin por quemaduras es relacionado con un amplio espectro de anormalidades hormonales, metabolismos, inmunolgicos y nutricional que son generalmente equivalentes con la profundidad y extensin de la quemadura. La recuperacin de las quemaduras ha sido clasificado en: a) Fase de resucitacin o choque b) Fase catablica aguda c) Fase anablica adaptativa. Relevancia particular en soporte nutricional es la prdida de calor, agua, protenas y micronutrientes a travs de las lesiones abiertas, con manifestaciones sistmica de incremento del gasto energtico y degradacin proteica exagerada. Los parmetros como el peso, balance calrico, transferan y Prealbumina se correlaciona con el riesgo de infeccin y el retraso en la curacin de herida, los cuales son complicaciones de malnutricin. Las necesidades energticas y proteicas, son altas en posquemadura y las adecuadas pero no excesivas caloras debern ser administradas, se deber considerar el uso de calorimetra y formulas necesarias, conociendo de sus limitaciones. Un factor del 20% a 30% arriba del gasto energtico medido es recomendado para cumplir con las demandas calricas incrementadas Existen estudios clsicos en nios quemado gravemente que recibieron de 20 a 23% de las caloras total de protenas (Tasa calrico/nitrgeno 110:1) tuvieron mejor funcin inmune, mayor supervivencia, menor das con bacteriemia y menor das con antibiticos sistmicos comparado con el grupo control que recibi solo el 17% de las caloras totales como protenas (tasa calorica/nitrgeno 150:1). Los pacientes que reciben dieta Shriners( ej. Alta en protenas, baja en grasa y cido linoleico y fortificada con cidos grasos omega 3, cisterna, histidina, vitamina A, C y Zinc) (B) experimentaron menor ndice de infeccin con acortamiento de su estancia hospitalaria. Los pacientes quemados gravemente requieren incremento proteico hasta que se alcance una significante curacin de sus heridas (A) CUIDADO INTENSIVO: Enfermedades crticas
Las alteraciones metablicas que caracterizan a la sepsis y SRIS incluyen hipermetabolismo, hiperglicemia con resistencia a la insulina, liplisis acelerada y catabolismo proteico neto. El impacto combinado de estas alteraciones metablicas, el reposo en cama, la falta de ingesta nutricional pueden conducir a rpida y severa deplecin de la masa corporal magra. El gasto energtico total en pacientes spticos durante la primera semana de la enfermedad es de255 Kcal/kg/da estrechamente relacionado con tasa de gasto energtico en reposo. El incremento de gasto energtico durante la segunda semana de enfermedad fue marcadamente mayor que las medidas del gastos energtico en reposo; 476 Kcal/kg/d. Queda por determinar si la tasa de alimentacin mayores de 25 a 30 Kcal/d es benficos en estos pacientes. Proporcionar 1 grs/kg/da de protenas parece minimizar la prdida de protenas corporal durante las 2 semanas iniciales de la enfermedad crtica. La SNS deber ser iniciada cuando se anticipa que el paciente crticamente enfermo ser incapaz de cumplir con las necesidades nutricionales oralmente por un perodo de 5 a 10 das (B).La ruta preferible ser la NE. Hipermesis Gravdica (HG): Las pacientes que se vuelven candidato para SNS son aquellas que el manejo convencional con antiemticos, lquidos intravenosos, modificacin de nutrientes oral, son insuficientes en alcanzar la adecuada ganancia de peso. La nutricin parentela es segura y efectiva en estos pacientes. El inicio de SNS (Nutricin especial soporte) en pacientes con significante malnutricin puede provocar un sndrome de realimentacin. Sndrome realimentacin es una complicacin metablica grave manifestado por hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia y edema en respuesta al inicio de nutricin en individuos malnutridos. El nivel de tiamina disminuye frecuentemente en pacientes con HG, incrementando el riesgo de encefalopata de Wernike. Cuando se indica la SNS, NE deber ser iniciada muy lenta, continua e isotnica para minimizar la nauseas y vmitos y establecer una ingesta calrico adecuada (B). La NP deber ser iniciada cuando la NE no es tolerada (B). Cuando se inicie la SNS en mujeres mal nutridas con HG, el suplemento con tiamina y la monitorizacin cuidadosa de signos de desarrollo de sndrome de realimentacin deber ser vigilada (B). Soporte perioperatorio nutricional: La SNS perioperatorio deber ser administrado en pacientes malnutridos moderado a severamente por 7 a 14 das que sufrirn un ciruga gastrointestinal mayor, si la operacin puede ser seguramente retrasada(A) La NP debera no ser rutinariamente administrada en el perodo postoperatorio inmediato en pacientes que sufrieron una ciruga gastrointestinal mayor (A). La SNS postoperatorio debera ser administrad en pacientes quienes es anticipadamente podran ser incapaz de cumplir sus necesidades nutricionales oralmente por un perodo de 7 a 10 das (B).
47
Bibliografa:
David August, Guide for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients, JPEN. 2002
1)
Adenosina
FRMACOS USUALES
14)
2)
3)
4)
5)
6)
7) 8) 9)
10)
11)
12)
13)
Dosis 6 mg IV en bolo en 1-3 segundos; de ser necesario 2. Dosis de 12 mg cido aminocaproico a) Bolo IV 4 a 5 grs en una hora, post. 1 a 1.25 g/h b) Dilur en glucosada al 5% salina (4 a 5 grs en 250 ml) Aminofilina a) Dosis de carga 6 mg/k en 1 hora b) Mantenimiento: i) No fumadores: 0.3 a 0.5 mg/k/h ii) Fumadores: 0.7 a 0.9 mg/k/h c) Dilur en glucosada al 5% salina 1000 mg/500 ml (2 mg/ml) Atracurio (C.Benzilisoquinolinio) a) Dosis 10-20mcg/kg/min. b) Su metabolismo es por hidrlisis plasmtica (Laudnosine) que ha sido asociada a irritacin del SNC, libera histamina c) Indicado en disfuncin renal o heptico Atropina a) 1 mg/dosis, mximo 3 mg (Asistolia) b) 0.5 a 1 mg mximo 3 mg (Bradicardia) Cisatracurio (C.Benzilisoquinolinio) a) Dosis en bolo 0.1-0.2 mg/kg ; Infusin 2.5-3 mcg/kg/min b) Es metbolismo, hidrlisis plasmtica y eliminacin Hofman, por lo que la duracin del bloqueo no es afectada por disfuncin renal o heptica c) Indicado en disfuncin heptica y renal Diazepam a) Dosis 2 a 10 mg (No exceder 5 mg/min.) Difenhidramina a) Dosis 10 a 50 mg IV lento Dobutamina a) Dosis 2 a 20 mcg/k/min. b) Dilur en glucosada 5% salina 500 mg en 250 ml (33.3 mcg/mcgota) Dopamina a) Dosis dopaminrgica: 1 a 3 mcg/k/min. b) Dosis beta adrenrgica: 4 a 10 mcg/k/min. c) Dosis alfa adrenrgica: >10 mcg/k/min. d) Dilur en glucosa al 5% salina 400 mg en 250 ml (26.6 mcg por mcgota) Doxacurio (C Benzilisoquinolinio) a) Dosis de inicio 0.05-0.1 mg/kg; Infusin 0.3-0.5 mcg/Kg/Min b) Es el ms potente, minimos efectos colaterales, metab. Renal, disminir dosis en ancianos. Epinefrina 1:1000 a) Bolo 1 mg cada 3 a 5 min (Hasta 5 mg 0.1 mg/k) b) Infusin IV: 2 a 10 mcg/min c) Dilur 1 mg en salina 250 ml (4 mcg/ml) Norepinefrina
a)
15)
16) 17)
18)
19)
20)
21)
22) 23) 24)
25)
26) 27)
28)
29)
a) Infusin IV: 0.5 a 1 mcg/k/min.(Hasta 30 mcg/min) b) Dilur 4 mg en glucosa 5% 250 ml EXCLUSIVAMENTE (16 mcg/ml) Fenitona a) Bolo 10 a 15 mg/k (Infusin 50 mg/min) b) Mantenimiento 7.5 mg/k Fenilefrina a) Infusin 0.04 mg/min. b) Dilur 10 mg en glucosa 5% salina 250 ml (0.04 mg/min) Flumazenil a) Dosis 0.2 mg en 30 seg. (Mximo 3 mg/h) Glipresina/Terlipresina a) Dosis 2 mg IV cada 4 hrs. b) Suspender 24 a 48 horas posterior a control de la hemorragia. Heparina a) Dosis bolo: 5000 UI IV DU b) Infusin IV 1000 a 1300 UI/h c) Dilur en glucosa 5% salina 25000 UI en 500 ml (50 UI/ml) Insulina a) Infusin: 0.1 UI/k (Ajuste dosis-respuesta) b) Dilur 100 UI en solucin salina 250 ml (0.4 UI/ml) c) Diluir 100 ml Dw 5% + 100 ui insulina (1 UI/ml) Levosimedan (Sindax) a) Dosis de impregnacin: 24 a 12 mcg/kg en 10 min. b) Dosis de mantenimiento: 0.01 a 0.2 mcg/k/min c) Dw 5% 500 ml + 12.5 mg de levosimedan (1ml = 250 mcg) Lidocaina a) Bolo 1 a 1.5 mg/k (Cada 5 a 10 min. En 2 ocasiones) b) Infusin: 2 a 4 mg/min. Magnesio a) Dilur 1 a 2 grs en glucosa 5% 100 ml en 2 min. Manitol al 20% a) Dosis 0.5 a 2 grs/k en 30 a 60 min. Midazolam a) Bolo 0.01 a 0.04 mg/kg. b) Infusin 0.01 a 0.1 mg/kg/h c) Dilur en glucosa 5% salina normal Morfina a) Bolo IV 1 a 3 mg cada 5 min. Hasta alcanzar la respuesta deseada. Naloxona a) Dosis 0.4 a 2 mg cada 2 min (Hasta 10 mg) Nitroglicerina a) Infusin 10 a 300 mcg/min. b) Dilur 50 mg en glucosa 5% salina 250 ml (200 mcg/ml) Nitroprusiato de sodio a) Infusin 0.1 a 10 mcg/k/min. b) Dilur 100 mg en glucosa 5% 500 ml EXCLUSIVAMENTE (200 mcg/ml) Octerotide (Sandostatina) a) Bolo opcional 50-100 mcg b) Infusion 50-100 mcg/h por 48 hrs.
48
c) Ampulas 1 mg en 5 ml; vigilar glucosa serica. 30) Pancuronio(c. Aminoesteroidal) a) Dosis 0.06 a 0.1 mg/k b) metabolismo heptico y renal, vagoltico( ?FC ) c) Es el + usado en UCI, salvo que tenga cardiopata(contraindic. en CC) 31) Propofol a) Bolo 0.15 a 0.7 mg/kg b) Infusin 0.006 a 6.0 mg/k/h 32) Rocuronio (C. Aminoesteroidal mas nuevo) a) Dosis en bolo 0.6- 1.0 mg/kg; infusin continua 10mcg/kg/min. Sus metabolitos son poco activos 33) Somatostatina (Stilamin) a) Bolo 250 mcg IV b) Infusion 250 mcg/h por 2-5 dias c) Ampulas 3 mg de acetato (250 mcg de base) diluida en SG5% o salina normal. Vigilar glucosa serica. 34) Vasopresina (Pisetrim) a) Infusin de 2 a 6 ui/h b) Dw 5% 200 ml + 40 ui de vasopresina(1 ml/0.2 ui vasopresina) c) 10 m/hr = 2 ui 35) Vecuronio (C.Aminoesteroidal) a) Dosis 0.08-01 mg/kg en bolo; Infusin continua 0.8-1.2 mcg/kg/minuto - met. Heptico, renal, ha sido asociado a prolongado bloqueo neuromuscular(no asociar a corticoide) 36) Verapamil - Bolo IV 2.5 a 5 mg en 2 min. (cada 15 a 30 min., mximo 4 ocasiones)
49

Manual para Residentes Actualizado 2004

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual para Residentes Actualizado 2004

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual de Residentes

ESTADO MENTAL Puntos 5 ( 1 por c/ nombre)

5 (1 por cada resta)

2(1 por c/ objeto) 1 3 (1 por cada instruccin)

Manuel Burgos Borges

CLASIFICACIN DE EFECTOS TXICOS EN SNC (DE REED)

13-14 8-12 3-7

VALORACIN CLNICA PARA TALLO CEREBRAL (PUNTAJE DE GLASGOW PITTSBURGH)

Manuel Burgos Borges

Moderadamente alta N/alto

Manuel Burgos Borges

Manuel Burgos Borges

CLASE FUNCIONAL DE ENFERMEDAD DE PARKINSON I Afeccin unilateral

Manuel Burgos Borges

RADICULOPATA LUMBOSACRA Alteraciones

INDICE FUNCIONAL DE KARNOFSKY Capacidad Funcional del Paciente

RADICULOPATA CERVICAL Alteraciones

Manuel Burgos Borges

TALLER DE GASES EN SANGRE HEMODINMICAS INDIRECTAS Presin Inspirada de Oxgeno

INDICE DE SEVERIDAD DE TRAUMATISMO GRAVE

VALORES NORMALES DE GASES ARTERIALES A NIVEL DEL MAR pH : 7.34 A 7.44

VALORES NORMALES DE GASES ARTERIALES EN EL MBITO DE Cd DE MXICO (2240 MSNM) I.N.E.R.

Manuel Burgos Borges

II: Insuficiencia respiratoria aadida a enfermedad respiratoria crnica.

Sin retencin preexistente Bronconeumona en fibrosis pulmonar.

Con retencin crnica de CO 2, p. Ej., Bronconeumona

CLASIFICACIN DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR( ANZARI) Evolucin:

800-1600 ml/min 150 400 ml/min

Grado de Obstruccin por arteriografa:

CLASIFICACION CLNICA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Manuel Burgos Borges

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN PARA NEUMONAS

Manuel Burgos Borges

INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIN DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILADOR

CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE ASMA BRONQUIAL (G.I.N.A.)

Manuel Burgos Borges

GRADOS GASOMTRICOS DE ASMA BRONQUIAL pH pCO2 pO2

SEVERIDAD DE DAO PULMONAR (MURRAY) I: Radiografa de trax

III. Compliance (VC / Pres. pico)

IV. Nivel de PEEP

DEFINICIONES DE LA CONFERENCIA USA-EUROPA EN CONSENSO SOBRE SIRPA Lesin pulmonar aguda

Sx de disfuncin respiratoria del adulto

Igual que lesin pulmonar aguda, excepto que PaO2/FIO2 <200

S.I.R.P.A CRITERIOS DIAGNSTICOS

1. Antecedentes de hecho catastrfico (Trauma, sepsis, quemadura)

Manuel Burgos Borges

Peso corporal predecido= 45+ (0.91 X ? altura en cms - 152.4?) en Mujeres

CLASIFICACIN DIAGNOSTICA DE LA OMS DE HIPERTENSION PULMONAR a)Hipertensin arterial pulmonar

Manuel Burgos Borges

Criterio mayor menor:

CLASES FUNCIONALES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (NEW YORK HEART ASSOCIATION)

Limitacin notable. Se encuentran cmodos durante el reposo, las actividades

Manuel Burgos Borges

CLASIFICACIN DE LA ANGINA INESTABLE (BRAUNWALD) GRAVEDAD CIRCUNSTANCIAS TRATAMIENTO CLNICAS RECIBIDO

Clase C: Angina posinfarto, angina en reposo esfuerzo las 2 semanas posinfarto.

Clase 3: Angina con dosis mximas de tratamiento antiisqumico.

IIIBTpos.-Mortalidad a 30 das de15-20% IIIBTneg- Mortalidad a 30 das <2%

REFLEJO DE BEZOLD- JARISH Infarto Inferior Bradicardia Hipotensin Bloqueo AV

Sin congestion ni hipoperfusin Congestin pulmonar Hipoperfusin congestin. Congestin hipoperfusin

3% 9% 23% > 90%

sin 12 +/- 5 ms 27 +/- 8

CLASIFICACION DE INTENSIDAD DE LOS SOPLOS

Manuel Burgos Borges