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Terapia Cognitivo Comportamental:Relato de atendimento

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Published by: Ivan Augusto Daguani Guarache Leonardo on Jul 22, 2011
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1- introdução.....................................................................................................................

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● Histórico da Psicologia Cognitivo Comportamental........................................................2 ● O que é psicologia cognitiva? ............................................................................................3 ● O que é Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)?.....................................................3 ● Que teoria está por trás da TCC? .....................................................................................3 ● Como estar pronto para fazer a TCC?..............................................................................4 ● O que acontece durante uma sessão típica?......................................................................4 ● Quanto tempo dura a terapia?...........................................................................................5 ● Como fazer o melhor uso da terapia?................................................................................5

2. DESENVOLVIMENTO...............................................................................................7
● Identificação do Paciente....................................................................................................7 ● Relato dos Principais Encontros........................................................................................7

3. Discussão Teórica.........................................................................................................9
● Axiomas da Teoria Cognitiva ............................................................................................9 ● Cognições ..........................................................................................................................10

4. Hipótese Diagnostica..................................................................................................14
● A Formulação Cognitivo Comportamental dos Sentimentos de Insegurança:............14 ● Como alguém chega a desenvolver baixos níveis de auto-estima? ...............................16 ● Habilidades Sociais...........................................................................................................17 ● Ansiedade..........................................................................................................................17

5. Conclusão...................................................................................................................19 6. Referencias Bibliográficas.........................................................................................22

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1- INTRODUÇÃO
O presente relatório refere-se ao estágio supervisionado III na área clínica, orientado pelo professor Adriano Nicolau, realizado no segundo semestre de 2004 e possui um caráter formativo, pois faz parte do currículo para a formação de psicólogo da Universidade de Uberaba. Tal estágio é necessário, pois se fundamenta no objetivo de proporcionar ao aluno de psicologia conhecimentos acerca do trabalho clinico na área Cognitiva Comportamental. O estágio tem por finalidade especifica estimular no aluno um desenvolvimento de suas aptidões e habilidades particulares em tal área de atuação, bem como possibilita a aprendizagem de métodos e técnicas através da prática e ajuda na formação de atitudes e hábitos profissionais dentro da ética. Foram realizados __ encontros entre os meses de Agosto até Dezembro, sempre as segundas feiras das 16:00 horas às 17:00 horas.

● Histórico da Psicologia Cognitivo Comportamental
As origens históricas da terapia cognitiva, datando de 1956, podem ser resumidas como segue. Aaron Beck, na tentativa de fornecer apoio empírico para certas formulações psicodinâmicas de depressão (que Beck achava serem corretas na época), encontrou algumas anomalias - fenômenos inconsistentes com o modelo psicanalítico. Especificamente, a conceitualização psicanalítica (Freud, 1917/1950) afirma que os pacientes deprimidos manifestam hostilidade retrofletida, expressada como 'masoquismo' ou uma 'necessidade de sofrer'. Contudo, em resposta a experiência de sucesso (atribuições de tarefa graduada em um ambiente de laboratório), os pacientes deprimidos pareciam melhorar em vez de resistir a tais experiências (Beck, 1964; Loeb, Beck & Diggory, 1971). Isto levou Beck e seus colegas a novos estudos empíricos e observações clínicas, na tentativa de entender as anormalidades. O eventual resultado foi a reformulação da depressão como um transtorno caracterizado por uma profunda tendência negativa. O conteúdo fenomenal desta tendência incluía expectativas de resultados negativos

3 (conseqüências do comportamento) na esfera pessoal, e uma visão negativa de self, contexto e objetivos. Concomitantemente, foram feitas tentativas de modificar o conteúdo e as distorções cognitivas negativas, resultando em desenvolvimento e avaliação de estratégias terapêuticas. Subseqüentemente, o modelo foi aplicado a outros transtornos para testar os limites da nova formulação. A partir desse resumo capsular, pode-se ver que a teoria cognitiva originou-se de tentativas de testar os princípios teóricos específicos da psicanálise. Quando tal evidência não surgia, outras explicações eram consideradas. Portanto, a terapia cognitiva desde o começo foi impulsionada por interesses teóricos.

● O que é psicologia cognitiva?
É o estudo do modo como as pessoas percebem, aprendem, recordam e pensam sobre a informação. Uma noção básica da terapia cognitiva é a de que nosso processo de percepção sobre determinado acontecimento ou experiência afeta fortemente nossas respostas emocionais, comportamentais e fisiológicas.

● O que é Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)?
TCC é uma das poucas formas de psicoterapia que foi cientificamente testada e vista como efetiva em mais de 300 ensaios clínicos para muitos transtornos diferentes. Em contraste com outras formas de psicoterapia, TCC é normalmente mais focada no presente, mais limitada no tempo, e mais orientada para a resolução de problemas. De fato, o que o paciente mais faz é resolver problemas atuais. Além disso, os pacientes aprendem habilidades específicas que eles podem usar para o resto de suas vidas. Estas habilidades envolvem identificar pensamentos distorcidos, modificar crenças, relacionadas a outros, ou a nós mesmo, de diferentes maneiras, e mudar comportamentos.

● Que teoria está por trás da TCC?
A TCC está baseada no modelo cognitivo, que é, simplesmente, que o modo como percebemos as situações influencia como nos sentimos emocionalmente. Por exemplo, uma pessoa que leia este texto poderia pensar:

4 "Uau, isto parece bom, é justamente o que eu sempre procurei!", e sentir-se feliz. Uma outra pessoa lendo o mesmo texto poderia pensar: "Bem, isto parece bom, mas não sinto que possa fazê-lo!". Esta pessoa sente-se triste e desencorajada. Então, não é a situação que diretamente afeta como uma pessoa se sente emocionalmente, mas seus pensamentos naquela situação. Quando as pessoas estão em estresse, elas freqüentemente não pensam claramente e seus pensamentos ficam distorcidos de uma certa maneira. TCC ajuda as pessoas a identificar seus pensamentos distorcidos e avaliarem quão realísticos seus pensamentos são. Então, elas aprendem a mudar seus pensamentos distorcidos. Quando elas pensam mais realisticamente, elas se sentem melhor. A ênfase É, também, consistentemente em resolução de problemas e promover mudança comportamental.

● Como estar pronto para fazer a TCC?
Um importante primeiro passo é estabelecer metas. O terapeuta deve estimular seu cliente a se perguntar sobre como ele gostaria de estar ao término da terapia, pensar especificamente sobre mudanças que ele gostaria de fazer no trabalho, em casa, no seu relacionamento com a família, amigos, colegas de trabalho, e outros. Quais sintomas vem incomodando o cliente e quais ele gostaria de aliviar ou eliminar. Pensar sobre outras áreas que gostaria de melhorar em sua vida: possuir interesses espirituais/intelectuais/culturais, fazer exercícios, diminuir maus hábitos, aprender novas habilidades interpessoais, melhorar manejo de habilidades no trabalho e em casa. O terapeuta ajudará a avaliar e refinar estas metas e a determinar quais metas o individuo poderia trabalhar sozinho e quais ele poderia querer trabalhar em terapia.

● O que acontece durante uma sessão típica?
Mesmo antes de iniciar sua sessão de terapia, o terapeuta poderá pedir que o cliente preencha certos testes para averiguar seu humor. Inventários para Depressão, Ansiedade e Desesperança ajudam a dar um meio objetivo de acessar seu progresso. Uma das primeiras coisas a fazer na sessão é determinar como o individuo se sentiu nesta semana, comparado as outras

5 semanas. Isto é o que chamamos de checagem de humor. O terapeuta irá perguntar que problema o sujeito gostaria de colocar na agenda para a sessão e o que aconteceu durante a semana anterior que foi importante. Então, o terapeuta fará uma ponte entre a sessão anterior e a atual, perguntando ao cliente o que lhe pareceu importante do discutido na sessão anterior, quais possíveis assinalamentos de auto-ajuda foi capaz de fazer durante a semana, e se há algo sobre a terapia que gostaria que mudasse. Depois, o terapeuta e o cliente irão discutir o problema ou os problemas e fazer uma combinação de resolução de problemas e checar a acurácia de seus pensamentos e crenças naquela situação problemática. O terapeuta e o cliente devem discutir como fazer melhor uso do que aprendeu durante a sessão Como se pode ver ambos, terapeuta e paciente, são ativos nesta forma de tratamento.

● Quanto tempo dura a terapia?
A não ser por restrições práticas, a decisão a respeito de duração do tratamento é feita cooperativamente entre terapeuta e paciente. Freqüentemente, o terapeuta terá uma idéia grosseira após uma sessão ou duas de quanto tempo levará para você alcançar as metas que você estabeleceu na primeira sessão. Alguns pacientes permanecem em terapia por um período breve de tempo, de 6 a 8 sessões. Outros pacientes que tem problemas de mais longa data podem escolher ficar em terapia por muitos meses. Inicialmente, os pacientes são vistos uma vez por semana, a não ser que estejam em crise. Tão logo estejam melhor e pareçam aptos a reduzir a terapia, paciente e terapeuta poderiam concordar em tentar a terapia a cada 02 semanas, e depois a cada 03 semanas. Esta mais gradual redução das sessões permite a você praticar as habilidades aprendidas por você enquanto permanece em terapia. Sessões de revisão são recomendadas 3, 6 e 12 meses após a terapia ter terminado.

● Como fazer o melhor uso da terapia?
Uma maneira é suplementar a psicoterapia com leituras, livros de trabalho ou panfletos de TCC. Um segundo modo é pedir ao cliente para preparar-se cuidadosamente a cada sessão, pensando sobre o que ele aprendeu na sessão passada e registrando o que quer discutir na próxima

6 sessão. Um terceiro modo de maximizar a terapia é certificar-se que o cliente tenta trazer a terapia para o seu cotidiano. Uma boa maneira de fazê-lo é pedir para o sujeito ir tomando notas no fim de cada sessão ou gravando a sessão ou resumindo-a numa fita cassete. Certifique-se de que o cliente e você, terapeuta, deixaram tempo suficiente na sessão para discutir o que seria proveitoso para fazer durante a semana seguinte à sessão e tentar predizer quais dificuldades você poderia ter ao executar estas tarefas de modo que o terapeuta possa ajudá-lo antes de deixar a sessão.

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2. DESENVOLVIMENTO
● Identificação do Paciente Paciente: João Batista da Silva Nascimento: 29/08/70 Idade: 34 Naturalidade: Bom Sucesso ● Relato dos Principais Encontros Primeiro Encontro: Neste dia, João se mostra bastante ansioso e inquieto. Sua fisionomia mostrava um rapaz tímido. Perguntei o motivo por ele estar procurando a clinica. Com a fala meio engasgada ele me comenta que o motivo era o momento difícil que estava passando com a separação conjugal. João fala que esta separado a sete meses e se sente só e preocupado com o filho vivendo esta situação. Relata, com muita indignação, a mãe não liga para o filho – pois saia muito a noite. Em um momento comenta que vai se mudar, de onde mora, com medo dos comentários sobre a separação. Ele também fala que esta em divida com ele mesmo, uma vez que nunca parou para pensar em si mesmo. Outro ponto importante e que ele se mostra bastante interessado nos encontros. Verbaliza que fará de tudo para não faltar aos encontros. Segundo e Terceiro Encontro: Estes encontros começaram sem atraso. Nos mesmos foi realizada a entrevista inicial que segundo Adrados (1980), é talvez o momento mais importante de todo o processo terapêutico, pois nele se inicia a relação profissional – paciente, cujo rapport depende todo o trabalho e a profundidade dos dados a serem obtidos no processo inteiro – elaboração do plano de ação. Complementando, Cunha (1993) entende que esse plano de atuação será o momento de procura de recursos que possibilitem o psicólogo responder às questões geradas durante a entrevista e respondendo a dúvidas e questionamentos que o cliente possui.

8 Nestes dias João pronuncia ser católica. Fala que seus principais problemas são angustia e ansiedade, comenta ainda que sente solidão. Ele atribui que todos estes sintomas surgiram depois da separação. João estima que a severidade destes sintomas seja muito incômodos. Pontua que ao ir a creche do filho foi conversar com a psicóloga que lhe deu o conselho de procurar um psicólogo. Quando a dados pessoais João diz ter nascido de parto normal em casa; não foi uma pessoa que se adoecia muito; se considera uma pessoa saudável. Ao ser perguntado sobre os seus principais medos, João fala em morte, solidão, doenças, acidentes e desemprego. Já em relação aos seus hobbies e suas atividades relata o trabalho, a natação e seu filho. Diz que passa a maior parte do tempo em casa. João completou o segundo grau em um supletivo e tinha facilidade em matemática e dificuldade em português. Afirma ser uma pessoa tímida e não ter amigos na atualidade. Em relação aos seus dados ocupacionais, trabalha na CODAU como encanador – antes já tinha trabalhado como mecânico e pedreiro em outras três companhias. Fala que o seu trabalho o satisfaz em todos os sentidos e se mostra sem ambições. Quanto a informações sexuais, João comenta que seus pais não conversavam com ele sobre o tema e que teve sua primeira experiência sexual aos quinze anos. Verbaliza, ainda, que sua vida sexual atual não é satisfatória. Em relação a sua história conjugal diz que namorou um ano e meio até se casar e viveram juntos seis anos. Comenta que sua mulher tem personalidade forte e é muito nervosa, mas é honesta e trabalha muito. Último Encontro: João se mostra mais confiante em si. Comenta que já superou o momento difícil e que esta capacitado para se conhecer melhor. Diz que, com certeza irá passar por vários outros momentos difíceis mas agora se encontra com maior capacidade para superá-los. Afirma sua nova postura de leitor depois de ter se maravilhado com o livro, indicado em terapia, A Águia e a Galinha (Leonardo Boff) e comenta ter iniciado outra leitura. No fim João me agradece e meio emocionado deixa a sala.

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3. DISCUSSÃO TEÓRICA
● Axiomas da Teoria Cognitiva 1. O principal caminho do funcionamento ou da adaptação psicológica consiste de estruturas de cognição com significado, denominadas esquemas. "Significado" refere-se à interpretação da pessoa sobre um determinado contexto e da relação daquele contexto com o self. 2. A função da atribuição de significado (tanto a nível automático como deliberativo) é controlar os vários sistemas psicológicos (p.ex., comportamental, emocional, atenção e memória). Portanto, o significado ativa estratégias para adaptação. 3. As influências entre sistemas cognitivos e outros sistemas são interativas. 4. Cada categoria de significado tem implicações que são traduzidas em padrões específicos de emoção, atenção, memória e comportamento. Isto é denominado especificidade do conteúdo cognitivo. 5. Embora os significados sejam construídos pela pessoa, em vez de serem componentes preexistentes da realidade, eles são corretos ou incorretos em relação a um determinado contexto ou objetivo. Quando ocorre distorção cognitiva ou preconcepção, os significados são disfuncionais ou mal adaptativos (em termos de ativação de sistemas). As distorções cognitivas incluem erros no conteúdo cognitivo (significado), no processamento cognitivo (elaboração de significado), ou ambos. 6. Os indivíduos são predispostos a fazer construções cognitivas falhas específicas (distorções cognitivas). Estas predisposições a distorções específicas são denominadas vulnerabilidades cognitivas. As vulnerabilidades cognitivas específicas predispõem as pessoas a síndromes específicas; especificidade cognitiva e vulnerabilidade cognitiva estão inter-relacionadas. 7. A psicopatologia resulta de significados mal adaptativos construídos em relação ao self, ao contexto ambiental (experiência), e ao futuro (objetivos), que juntos são denominados de tríade cognitiva. Cada síndrome clínica tem significados mal adaptativos característicos associados com os componentes da tríade cognitiva. Todos os três componentes são interpretados negativamente na depressão. Na ansiedade, o self é visto como inadequado

10 (devido a recursos deficientes), o contexto é considerado perigoso, e o futuro parece incerto. Na raiva e nos transtornos paranóides, o self é visto como sendo maltratado ou abusado pelos outros, e o mundo é visto como injusto e em oposição aos interesses da pessoa. A especificidade do conteúdo cognitivo está relacionada desta maneira á tríade cognitiva. 8. Há dois níveis de significado: (a) o significado público ou objetivo de um evento, que pode ter poucas implicações significativas para um indivíduo; e (b) o significado pessoal ou privado. O significado pessoal, ao contrário do significado público, inclui implicações, significação, ou generalizações extraídas da ocorrência do evento. O nível de significado pessoal corresponde ao conceito de "domínio pessoal". 9. Há três níveis de cognição: (a) o pré-consciente, o não-intencional, o automático (pensamentos automáticos); (b) o nível consciente; e (c) o nível metacognitivo, que inclui respostas "realísticas" ou "racionais" (adaptativas). Estas têm funções úteis, mas os níveis conscientes são de interesse primordial para a melhora clínica em psicoterapia. 10. Os esquemas evoluem para facilitar a adaptação da pessoa ao ambiente, e são neste sentido estruturas telenômicas. Portanto, um determinado estado psicológico (constituído pela ativação de sistemas) não é nem adaptativo nem mal adaptativo em si, apenas em relação a ou no contexto do ambiente social e físico mais amplo no qual a pessoa está. ● Cognições TIPOS DE COGNIÇÕES: Interpretações, significados, idéias, normas, regras, julgamentos, previsões, rótulos, memórias (seletivas), imagens, percepções, atribuições (porque as coisas acontecem), suposições, crenças, conclusões, focos (seletivos) de atenção. NÍVEIS DE COGNIÇÕES: 1. Pensamentos (ou imagens) automáticos A maioria é situação específica. Ex.: Eu sou uma péssima mãe, porque gritei com os meus filhos.

11 2. Suposições (condicionais, na forma "se..., então...") e regras subjacentes (= Crenças Intermediárias). Idéias mais gerais transituacionais de como as coisas e as pessoas deveriam ser. Ex.: Pessoas/ mães boas nunca gritam com seus filhos. 3. Crenças/ Esquemas Nucleares Incondicionais Ex.: Eu sou mau. Eu sou um fracasso. DISTORÇÕES COGNITIVAS: embora alguns pensamentos automáticos sejam verdadeiros, muitos são falsos ou apenas possuem algumas parcelas de verdade. Erros típicos de pensamento incluem: 1. CATASTROFIZAÇÃO OU ADIVINHAÇÃO: predizer o futuro negativamente, sem levar em consideração outros resultados mais prováveis. Ex.: Estou tão ansioso que não vou conseguir trabalhar. Vai dar tudo errado. 2. DESQUALIFICAR OU DESCONSIDERAR O POSITIVO: falar para si mesmo, sem razão, que experiências positivas, conquistas e qualidades não contam. Ex.: Eu trabalhei bem aquele projeto, mas isso não significa que sou competente; eu tive sorte. 3. EMOCIONALIZAÇÃO OU ARGUMENTAÇÃO EMOCIONAL: pensar que algo deve ser verdadeiro porque você "sente" (na verdade acredita) tão forte, ignorando ou descontando evidências contrárias. "Sinto, logo existe". Ex.: Eu sei que trabalho bem, mas eu sinto que sou um fracasso. Sinto que ela não gosta de mim. 4. FILTRO MENTAL OU ABSTRAÇÃO SELETIVA: prestar atenção num pequeno detalhe, ao invés de ver o quadro por inteiro. Ex.: Porque eu tirei uma nota baixa na minha avaliação (que também continha várias notas altas) estou fazendo um péssimo trabalho. 5. HIPERGENERALIZAÇÃO OU SUPERGENERALIZAÇÃO: chegar a uma conclusão negativa abrangente que extrapola a situação em questão. Ex.: (Porque não me sentir confortável na reunião) eu não tenho o necessário para fazer amigos.

12 6. LEITURA MENTAL: acreditar que sabe o que os outros estão pensando, falhando em considerar outras possibilidades prováveis. Ex.: Ele está pensando que não sei a primeira parte desse projeto. 7. MAGNIFICAÇÃO/ MINIMIZAÇÃO: ao fazer uma avaliação de si mesmo, de outra pessoa, ou de uma situação, sem razão magnífica o negativo e/ou minimiza o positivo. Ex.: Tirar notas medianas significa que eu sou um burro ou tirar notas altas não quer dizer que sou inteligente. 8. PENSAMENTO POLARIZADO, TUDO-OU-NADA, PRETO-E-BRANCO OU DICOTÔMICO: perceber uma situação de forma dicotômica, em apenas duas categorias, ao invés de um continuum. Ex.: Se eu não sou sucesso total, sou um fracasso. Ou gostam de mim ou me odeiam. 9. PERSONALIZAÇÃO: acreditar que os outros estão se comportando de determinada forma por sua causa, sem considerar outras explanações mais plausíveis para o comportamento. Ex.: Ela foi indiferente comigo porque eu fiz alguma coisa errada. 10. OBRIGATORIEDADE (DECLARAÇÕES DO TIPO: EU DEVERIA): ter uma idéia precisa e fixa de como você e os outros devem comportar-se, superestimando os efeitos negativos de quando as expectativas não são satisfeitas. Ex.: É terrível eu ter errado. Eu sempre devo fazer o melhor. 11. ROTULAÇÃO: fixar um rótulo em si mesmo ou nos outros ou em determinadas situações, sem considerar que as evidências podem levar a conclusões menos desastrosas. Ex.: Ele é mau. Eu sou uma farsa. 12. VISÃO EM TÚNEL: enxergar apenas determinados aspectos negativos em uma situação. Ex.: Meu filho não faz nada certo, está sempre perdendo suas coisas. Minha mulher está sempre reclamando de mim. PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS (características): 1. Coexistem com um fluxo de pensamentos mais manifestos; 2. Aparecem espontaneamente, e não como resultado de reflexão ou pensamento voluntário; 3. Freqüentemente, passam completamente despercebidos; 4. A emoção associada é mais freqüentemente reconhecida; 5. Estão associadas com emoções específicas, dependendo do seu conteúdo ou significado;

13 6. São, freqüentemente, breves, rápidos e fugazes, de forma telegráfica; 7. São em forma VERBAL ou em IMAGENS; 8. São usualmente aceitos como verdadeiros, sem reflexão ou avaliação. Pode-se aprender a identificar pensamentos automáticos e avaliá-los em relação à sua validade e/ou utilidade. Responder racionalmente a pensamentos automáticos, usualmente, produz uma mudança positiva no afeto.

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4. HIPÓTESE DIAGNOSTICA
Foram levantados em supervisão alguns comportamentos, cognições e sentimentos a serem trabalhados, tais como: sentimentos de insegurança, baixa auto estima, falta de habilidades sociais e ansiedade. ● A Formulação Cognitivo Comportamental dos Sentimentos de Insegurança: Esses sentimentos de insegurança, incapacidade e inferioridade, vêm sendo tratados na literatura psicológica já há algum tempo (Adler, in Fadiman e Frager, 1979; Laing, 1979; Kohut, 1988; Bruch e Meyer, 1988). Segundo esses autores, seu achados validam a presunção da universalidade dos sentimentos de insegurança (para a população clínica), os quais estariam positivamente relacionados com depressão, ansiedade sócio-avaliativa e crenças irracionais, o que parece corroborar a nossa observação inicial acerca da grande freqüência desse tipo de queixa na clínica psicoterápica. O indivíduo humano, em sua primeira infância, é indefeso e dependente de outros para o suprimento de abrigo, alimento e afeto. Essa situação de dependência é universalmente experimentada e, mais que isso, mantida e estimulada pelos processos comuns de educação e socialização das crianças na maioria das culturas. A partir de um certo momento, a independência (de desempenho) começa a ser possível e é, então, exigida e estimulada pelos adultos. A maioria das crianças ingressa nessa fase sem grandes dificuldades e até com prazer. Alguns indivíduos, seja por uma suscetibilidade emocional excessiva herdada, seja por uma história repleta de eventos incapacitantes, ou mais comumente, por ambos, não o fazem tão facilmente. Neles permanece uma necessidade exagerada de apoio e aceitação por parte de outras pessoas, a qual acaba por manter ou reproduzir relações dependentes que tiveram, na infância, com adultos significativos (pais, principalmente). A visão que têm de si mesmos inclui elementos como dúvidas quanto às suas capacidades, descrença em seu poder pessoal de influir nos eventos da própria vida, desmotivação para se engajar em atividades novas e exigentes e outros do mesmo quilate. Deles é razoável esperar que relatem sentimentos de insegurança, incapacidade e inferioridade frente a situações da vida comum,

15 onde outros experimentariam pouca ou nenhuma dificuldade. Espera-se também que evitem ou fujam de tais situações com freqüência acentuada, culpando-se por sua fraqueza e sentindo-se desesperançados de algum dia terem forças suficientes para deixar de fazê-lo. As pessoas buscam organizar suas experiências em um todo compreensivo e coerente. E o fazem através de processos cognitivos, que são processos de assimilação de experiências, de atribuição de sentido e valor a elas e de sua ordenação em padrões organizados de conhecimento e sentimento. Essa organização de experiências não se dá de modo automático, como se o indivíduo fosse um receptor passivo. Ao contrário, as novas experiências são incorporadas às experiências anteriores seletivamente, de modo a atenderem a dois critérios básicos: terem utilidade funcional e estarem em harmonia com experiências passadas. Em suma, ao assimilar novas experiências, o indivíduo incorpora o que lhe é útil e que está de acordo com seu passado, preferencialmente ao oposto. Isto se aplica às percepções individuais em qualquer nível, seja de um objeto, seja de outra pessoa, seja de si mesmo. O último nível, o da percepção de si mesmo, interessa-me particularmente. Através dele a pessoa chega a formar seu autoconceito. O autoconceito é um sistema cognitivo coerente e estável que, à semelhança de todos os sistemas cognitivos, seleciona a aceitação de novas experiências de acordo com uma estrutura de referência, formada a partir das experiências passadas e dos padrões externos. Está, portanto, sujeito a todo tipo de percepções falhas e distorções na compreensão de experiências, como qualquer sistema cognitivo. Se considerarmos que o autoconceito inclui a percepção da forma física da pessoa, da consciência do próprio comportamento e da interação com outros e com o ambiente podemos compreender sua complexidade. Um último ponto a considerar sobre o autoconceito é o seu aspecto avaliativo. Gostamos ou não do que somos (ou de uma parte do que somos), e o grau em que isso se dá é medida de nossa auto-estima. Um alto nível de auto-estima corresponde a um sentimento de aprovação geral do que percebemos em nós, e o oposto corresponde a um baixo nível de auto-estima. O conjunto de tudo o que alguém desejaria e gostaria de ser é chamado de eu ideal e é comparando-nos com ele que experimentamos sentimentos de insatisfação pessoal.

16 ● Como alguém chega a desenvolver baixos níveis de auto-estima? Comparando suas experiências com os padrões culturais de seu grupo de referência e rotulando-as como fracassos, mais que sucessos, pode ser uma resposta. Através de experiências particularmente frustrantes ou traumáticas uma pessoa poderia aprender que seus comportamentos são insuficientes ou inúteis para mudar ou controlar os fenômenos a que se vê exposto. Tal estado de desamparo levaria a pessoa à desmotivação, passividade, falta de agressividade, deficiências sociais e sexuais e apatia geral. É óbvio que se poderia esperar de um quadro desses que também originasse auto-estima rebaixada. Podemos dizer, então, que um baixo nível de auto-estima decorre da percepção de discrepâncias acentuadas entre o que a pessoa desejaria fazer (atendendo ao eu ideal) e o que realmente consegue realizar (eu real). Poderíamos acrescentar, ainda, a forma distorcida como o indivíduo estabelece padrões causais entre seus comportamentos e os fenômenos, por um lado, e as origens dos mesmos, por outro lado. Tal atribuição de causalidade, no caso de pessoas com profundos sentimentos de insegurança, se dirigiria, preferencialmente, para os dois pólos: forças ambientais e características pessoais. Nesse caso, a pessoa enfatizaria determinadas causas para o seu comportamento e subestima outras, podendo chegar até mesmo a distorcer a informação recebida de modo que ela concordasse com seu padrão de atribuição de causalidade. Finalmente, um outro conceito que poderíamos considerar como integrador desses vários fatores cognitivos é acerca das expectativas de auto-eficácia. Este determina quanto esforço a pessoa despenderá em uma determinada atividade e por quanto tempo ela persistirá em um determinado comportamento. A persistência é um fator fundamental, uma vez que é ela que permite à pessoa corrigir suas crenças em relação às suas capacidades e habilidades. Assim parece que as expectativas de auto-eficácia não operam independentemente dos fatores contextuais. Ao contrário, eles parecem estar envolvidos num complexo sistema de retroalimentação onde comportamento, sentimento e cognição interagem continuamente. É razoável pensar que o tratamento dos sentimentos de segurança deveria centrar-se nas mudanças das cognições da pessoa, com ênfase explícita na correção de distorções de lócus de controle, atribuição de

17 causalidade e expectativas de auto-eficácia. Além disso, buscar desenvolver, junto à pessoa, o desenvolvimento de habilidades específicas pessoais que a auxiliem a alcançar seus objetivos, enfrentamento de situações consideradas difíceis e persistência frente aos obstáculos que, eventualmente, ocorram. Com esse procedimento geral, obtem-se mudanças comportamentais e cognitivas (em direção a um maior senso de poder pessoal) que levam a pessoa a se sentir mais segura e confiante em suas habilidades e capacidades. ● Habilidades Sociais O que é habilidade social? É a habilidade para lidar satisfatoriamente com as mais variadas situações sociais: trabalhos em grupo, contatos telefônicos ou virtuais, falar com o chefe, convidar alguém para sair, ser convidado para sair, iniciar um namoro, ajudar um amigo em necessidade, pedir ajuda e mil outras situações. Significa também poder expressar o que se pensa e sente de forma coerente e respeitando os outros. Essa habilidade é adquirida ao longo de nossa vida, dependendo de nossa disposição para lidarmos com as situações sociais. Por outro lado, quando essa habilidade está muito pouco desenvolvida, tendemos a nos comportar de forma passiva, aceitando o que nos é imposto, não estabelecendo limites e deixando que os outros decidam por nós. Muitas vezes, as pessoas que têm pouca habilidade social, podem também ter problemas psicológicos como timidez excessiva, depressão, síndrome do pânico, dificuldades sexuais e outros. Aprender a ser socialmente hábil significa, muitas vezes, aprender a se prevenir contra transtornos psicológicos. ● Ansiedade A ansiedade é um sentimento de apreensão desagradável, vago, acompanhado de sensações físicas como vazio (ou frio) no estômago (ou na espinha), opressão no peito, palpitações, transpiração, dor de cabeça, ou falta de ar,dentre várias outras. A ansiedade é um sinal de alerta, que adverte sobre perigos iminentes e capacita o indivíduo a tomar medidas para enfrentar ameaças. O medo é a resposta a uma ameaça conhecida, definida; ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, vaga. A ansiedade prepara o indivíduo para lidar com situações potencialmente danosas, como punições ou

18 privações, ou qualquer ameaça a unidade ou integridade pessoal, tanto física como moral. Desta forma, a ansiedade prepara o organismo a tomar as medidas necessárias para impedir a concretização desses possíveis prejuízos, ou pelo menos diminuir suas conseqüências. Portanto a ansiedade é uma reação natural e necessária para a auto-preservação. Não é um estado normal, mas é uma reação normal, assim como a febre não é um estado normal, mas uma reação normal a uma infecção. As reações de ansiedade normais não precisam ser tratadas por serem naturais e auto-limitadas. Os estados de ansiedade anormais, que constituem síndromes de ansiedade são patológicas e requerem tratamento específico. Os animais também experimentam ansiedade. Neles a ansiedade prepara para fuga ou para a luta, pois estes são os meios de se preservarem. A ansiedade é normal para o bebê que se sente ameaçado se for separado de sua mãe, para a criança que se sente desprotegida e desamparada longe de seus pais, para o adolescente no primeiro encontro com sua pretendente, para o adulto quando contempla a velhice e a morte, e para qualquer pessoa que enfrente uma doença. A tensão oriunda do estado de ansiedade pode gerar comportamento agressivo sem com isso se tratar de uma ansiedade patológica. A ansiedade é um acompanhamento normal do crescimento, da mudança, de experiência de algo novo e nunca tentado, e do encontro da nossa própria identidade e do significado da vida. A ansiedade patológica, por outro lado caracteriza-se pela excessiva intensidade e prolongada duração proporcionalmente à situação precipitante. Ao invés de contribuir com o enfrentamento do objeto de origem da ansiedade, atrapalha, dificulta ou impossibilita a adaptação.

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5. CONCLUSÃO
O contexto das Psicoterapias Cognitivas vem apresentando um trânsito de mudanças extremamente interessante; neste a ênfase desloca-se da antiga disputa de paradigmas técnicos e passa a percorrer um processo maturacional pela essência de cada aporte teórico, buscando assim, um entendimento mais consistente do processo psicoterápico proposto por cada vertente clínica. Estudos recentes neste campo, apresentam questionamentos progressivos em relação a praxes terapêutica, enfatizando principalmente a importância de um maior empenho no que tange a inter-relação entre manejo técnico e vinculação teórica consistente. Neste estudos, pesquisadores e psicoterapeutas cognitivistas tem ressaltado que em prol de uma maior consistência cientifica, não podemos mais conceber uma praxes clínica alicerçada somente em intervenções e estratégias técnicas. Sabemos que a problemática não está na intervenção ou na técnica em si , mas sim na utilização da mesma, como eixo único de um processo terapêutico. Cabe aqui lembrar uma frase de Mahoney (1998) que diz "não sou contra a técnica, mas sim contra a tecnocracia". A tecnocracia aprisiona o setting terapêutico e não oportuniza flexibilidade na díade terapeuta-cliente. Muitas vezes com a preocupação excessiva de estar aplicando bem a técnica, o terapeuta fica preso a comportamentos automatizados e repetitivos, reduzindo significativamente suas possibilidades interativas (Machado, 1999). Esse fato torna tênue os fundamentos que estruturam uma técnica, dificultando alterações que podem ser feitas na mesma, bem como, criando pouco espaço para profissionais gestores de novas idéias. De acordo com Castro (1977), técnica é a ação metodológica de uma teoria, uma teoria por sua vez não existe sem uma base ontológica e epistemológica que a fundamente. É preciso estamos cientes que durante o processo terapêutico, a técnica é apenas um meio intervencional de um aporte teórico, importante sim, mas não o principal alicerce de um contexto clínico. Portanto, ao falarmos sobre técnicas psicoterápicas estamos necessariamente falando da metodologia utilizada no processo terapêutico de uma pessoa, que está vivendo um determinado momento em sua vida e que experiência neste contexto a inter-relação com a praxes de uma teoria psicológica, juntamente

20 com as diversas singularidades existentes na díade terapeuta-cliente. Esta parceria, terapeuta - cliente, poderá transitar por diversas intervenções técnicas, porém, sempre estará implícito neste contexto a identidade da rede de significados interativos e particulares2 a qual estão vinculados. Surge então uma pergunta : como podemos utilizar os benefícios das técnicas mantendo nossa capacidade de escolha, argumentação e respeitando essa rede de significados interativos e particulares? Talvez um possível caminho seja ampliar o conhecimento do terapeuta em relação a sua escolha teórica e técnica. Um conhecimento consistente e detalhado da teoria e do manejo técnico escolhido, seguramente irá auxiliar o terapeuta em sua formação profissional. É necessário entretanto, que esta formação seja aqui entendida como um fenômeno mais amplo do que apenas reproduzir uma ação. Formar uma ação é ter a capacidade de realizar uma interlocução criativa e crítica com o conhecimento e não apenas reproduzi-lo. Dentro deste prisma a ênfase recai na questão da escolha, pois, compreender como escolhemos é o primeiro passo para conseguirmos fazer escolhas consistentes. Metaforicamente poderíamos dizer que um viajante primeiro decide se quer ou não viajar e depois decide para onde viajará. De acordo com o Guidano (1991), o observador não é imparcial em sua observação, pois, existe um processo de auto-referência na relação que se mantém com a realidade. Sendo assim, no intuito de ampliar seu conhecimento em relação a sua escolha teórica e técnica, o terapeuta deverá estar ciente de que em seu caminho os locais visitados deverão disponibilizar a possibilidade de interagir com os fundamentos de uma teoria psicológica, com os aportes técnicos da mesma e com os intercâmbio entre os profissionais da área em questão. Simultaneamente a esse processo, deverá estar atento aos aspectos tácitos de suas escolhas e da própria escolha de ser um terapeuta.(Abreu,2000;, Fernandez-Alvares,1992; Lamberto,1998; Machado,1999;Mahoney,1997). Corroborando esse posicionamento, pesquisas na área de psicoterapia demonstraram que a escolha por um determinado viés teórico, está vinculada diretamente a elementos tácitos da personalidade de cada terapeuta (Mahoney,1997; Baringoltz,1997). Escolhemos um aporte teórico não porque nossa concepção de ser humano se encaixa nos fundamentos centrais de uma teoria, mas sim, porque os fundamentos desta teoria vem ao encontro de nosso

21 entendimento de ser humano, ou seja, de nossa ontologia. Portanto, o centro desta escolha é a própria pessoa; é o conhecimento de quem somos que nos alicerça para fazer essas escolhas. O terapeuta é uma pessoa e como tal deve estar ciente de sua escolha epistemológica e dos intercâmbios provenientes desta em sua praxes clínica, isso ocorrendo, a utilização de uma técnica estará bem fundamentada. Ao revisar a literatura referente as Psicoterapias Cognitivistas encontramos atualmente autores que integram de forma consistente estes intercâmbios, aliando criatividade e organizando sua praxes clínica através de uma abordagem direcionada ao processo de desenvolvimento e conhecimento da cognição humana. Neste terapeuta e cliente irão entender a linguagem como um processo comunicacional que vai além do ato de falar e é resgatado em toda e qualquer forma de expressão, seja ela, verbal, gestual ou tácita. Esse entendimento é alicerçado na perspectiva de um ser humano essencialmente conhecedor, pois, é na interação com seu meio fenomenológico que a pessoa significa e re-significa constantemente seus valores e saberes. De acordo com Kelly citado por Feixas (1998) o ser humano é como um cientista que cria hipóteses sobre seu cotidiano, validando e invalidando as mesma durante toda a sua vida. Sendo assim, enquanto estagiário e estudante cognitivista verifico que durante o setting terapêutico, cada díade terapeuta-cliente organiza implícita (aspectos tácitos, rede de significados interativos e particulares) e explicitamente (foco de tratamento, técnicas utilizadas, tempo, etc.) sua forma de experienciar o processo psicoterápico. Esse complexo contexto está repleto de possibilidades de estudos e descobertas e cabe a nós, pesquisadores, psicoterapeutas e estudiosos das inúmeras vertentes das Psicoterapias Cognitivas, bem como, das Ciências da Cognição continuarmos empenhando nossos esforços conjuntos nesta trajetória de estudos. Finalizando, acredito que nossa constante reflexão sobre esse cenário não nos levará a um patamar de saber único, mas sim a um processo flexível, interativo e permanente de conhecimento, pois, o saber não está e nem deve estar aprisionado em verdades absolutas. Saber é talvez a possibilidade e a capacidade de termos inúmeras possibilidades de continuar a perguntar.

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6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BECK, Aaron; ALFORD, Brad. O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. ABREU, C.N& FERREIRA, R.F. Psicoterapias e Construtivismo: considerações teóricas e práticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. BARINGOLTZ, S. Terapeuta: pessoa e papel. In Abreu, C.N e Ferreira, R.F (Org). Psicoterapia e Construtivismo: considerações teóricas e práticas.Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. BRUNNER, J . Atos de significação. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997 CASTRO,C.M. A prática da pesquisa.São Paulo: McGraw-Hill, 1978. FERNANDES, H. Fundamentos de um modelo integrativo de psicoterapia. Buenos Aires: Paidós, 1992. FERREIRA,R.F. Aspectos epistemológicos do enfoque construtivista nas terapias cognitivas. In Abreu, C.N e Ferreira, R.F (Org). Psicoterapia e Construtivismo: considerações teóricas e práticas.Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. FEIXAS, G & VILLEGAS,M. Construtivismo y psicoterapia.Barcelona: Promociones y Publicaciones Universitária, 1998. GONÇALVES, O.Narrativa psicológica e psicologia da saúde. Análise psicológica, 12: 253- 262, 1994 GUIDANO, V. El si mismo en proceso: hacia una terapia cognitiva pósracionalista. Barcelona: Paidós,1991. MACHADO, S.S Relação terapêutica, um enfoque mais que necessário: medos e tensores dos jovens terapeutas. Trabalho apresentado no Simpósio Aspectos Inespecíficos em Psicoterapia .II Congresso Brasileiro de Psicoterapias Cognitivas. Rio Janeiro .1999 MAHONEY,M Processos Humanos de Mudanças: as bases científicas da Psicoterapia.Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. ADRADOS, I. Manual de Psicodiagnostico e Diagnóstico Diferencial. Vozes. Petrópolis, 1980. CUNHA, J. A. et col. Passos do Processo Psicodiagnostico. Artes Médicas. Porto Alegre. 1993.

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