Tesis Azucena

CONOCIMIENTOS DEL PERSONAL DE ENFERMERIA DE LOS CUIDADOS DE LA HEMORRAGIA PUERPERAL EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL
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INDICE CAPITULO Glosario de trminos Abreviaturas Introduccin Planteamiento del problema Justificacin Hiptesis Objetivos Material y mtodos Procedimiento Anlisis de datos Bibliografia Anexos PAG 1 2 3 5 6 22 23 24 25 26 27 34
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GLOSARIO DE TERMINOS. Conocimiento: Informacin que se adquiere de diversas maneras, se espera que sea un reflejo detallado de la realidad y se incorpora y utiliza para conducir las acciones de una persona. Personal de enfermera: Personal profesional especializado en el cuidado de las personas. Hemorragia.- Es la prdida de sangre, la cual puede ser interna (cuando la sangre gotea desde los vasos sanguneos en el interior del cuerpo); externa, por un orificio natural del cuerpo (como la vagina , boca o recto); o externa, a travs de una ruptura de la piel. Hemorragia puerperal.- Es la prdida sangunea posparto mayor de 500 ml o poscesrea mayor de 1 000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas como: hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas(1) Atonia uterina.- Es cuando el miometrio no se contrae despus del alumbramiento, lo que origina la prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario Inversion uterina.-Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin del fondo de la cavidad uterina a travs de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Se mencionan que deben haber dos condiciones para que se presente la inversin uterina, como son la dilatacin cervical y la relajacin uterina. Choque hipovolemico.- Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusin tisular acompaados de hipoxia, utilizacin de vas del metabolismo anaerobio y acidosis.
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ABREVIATURAS Et al SSA No. OMS % ITEMS HRAEM EUA EEUU NOM Colab FIGO RMM Colaboradores. Secretara de Salud Nmero. Organizacin Mundial de la Salud. Porcentaje. Preguntas. Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer Estados Unidos de Amrica. Estados Unidos. Norma Oficial Mexicana. Colaboradores. International Federation of Gynecology and Obstetrics Razn de mortalidad Materna
CNEGYSR Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva de la Secretara de Salud
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INTRODUCCION. La muerte materna es una problemtica que trasciende a la familia e impacta a la sociedad en su conjunto; aun as es una problemtica sin resolver. La hemorragia puerperal es una de las principales causas de muerte materna a nivel mundial, junto con las complicaciones asociadas al aborto y los transtornos hipertensivos del embarazo. Teniendo en cuenta que 2/3 de los casos de hemorragia puerperal no tienen factores de riesgo identificables, por lo tanto la hemorragia obsttrica podr ocurrir a cualquier mujer en cualquier parto. Pero la misma patologa proporciona desigualdad de oportunidades en cuanto a la mortalidad se debe, por un lado a factores propios de cada paciente por ejemplo: el estado nutricional, condicin mdica previa, acceso a determinados niveles de atencin mdica, estrato social, religin, regin que habita, entre otros, los cuales al menos en pases subdesarrollados, podramos considerarlos inevitables o inmodificables en la mayora de los casos, y por el otro, a lo que podramos llamar el triple retraso: retraso diagnostico, retraso en la bsqueda de asistencia apropiada, y retraso en la aplicacin del tratamiento adecuado. La mortalidad materna es un gran desafo internacional, no es tecnolgico sino estratgico y de organizacin de acuerdo a la OMS, cuando en 2005 convoca a la comunidad internacional a disminuirla en un 75 % en 10 aos.Sin embargo el problema persiste,a tal punto que la misma OMS predice que no selograra el objetivo para el 2015. La Organizacin Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo 529,000 muertes maternas al ao, de las cuales 166,000 son originadas por hemorragia obsttrica, lo que representa el 25% del total de las muertes maternas. Ms del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto.
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Ante tal situacin es necesario que se analice el nivel de calidad de la intervencin, que incluye conocimientos, manejo, actitud y compromiso de cada uno de los elementos que intervienen en la atencin directa de estas usuarias, entre ellos personal de enfermera elemento clave para la deteccin, prevencin y manejo del evento. De ah parte la importancia de llevarse acabo un trabajo de esta ndole ya que enfermeraes una disciplina profesional, que tiene como tal; dimensin histrica, antropolgica, filosfica, valores, principios ticos y un marco legal, que la lleva a poseer un conocimiento propio que respalda la practica profesional, debe existir una clara relacin entre la teora, la prctica y la investigacin en enfermera. Ante los cambios continuos en la salud y el perfil demogrfico as como epidemiolgico, la Enfermera no puede pasar desapercibida, el profesional de enfermera debe participar en el cambio paradigmtico del conocimiento basado en la investigacin que, sin duda, enriquecer la formacin profesional, perfeccionar la entrega de los cuidados de enfermera y la gestin de los servicios de salud. Como parte de la profesionalizacin de la enfermera debemos tomar en cuenta que aunque no aparezca como tal en informes, estadsticas, conferencias de prensa ni boletines, su participacin en la prevencin y manejo ante la hemorragia puerperal son punto clave para la prevencin de la aparicin de complicaciones e incluso la muerte.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La hemorragia puerperal es un evento frecuente en nuestra practica profesional en el Hospital de Alta Especialidad de la Mujer, he observado que antes la presencia de un evento de hemorragia puerperal la enfermeras con dudas, deficiencias al momento de detectar los signos y sntomas de este problema y deficiencias en las intervenciones de enfermera especificas, lo que origina perdida de tiempo e incrementa el riesgo de presentarse la complicacin mas comn siendo esta el choque hipovolemico. Esta observacin motivo a llevar acabo la investigacin acerca del nivel de conocimientos que posee el personal de enfermera que labora en el rea de recuperacin y se enfrenta a dicho padecimiento; por lo que se llega a la siguiente pregunta de investigacin: Cul es el nivel de conocimientos que poseen las enfermeras del rea de recuperacin sobre las intervenciones de enfermeria a usuarias que presentan hemorragia puerperal en el rea de recuperacin del Hospital de Alta Especialidad de la Mujer de Villahermosa Tabasco?
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JUSTIFICACION La Organizacin Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo 529,000 muertes maternas al ao, de las cuales 166,000 son originadas por hemorragia obsttrica, lo que representa el 25% del total de las muertes maternas. Ms del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto. De acuerdo con el lineamiento Tcnico de prevencin, diagnostico y manejo de hemorragias obsttricas las hemorragias durante el periodo puerperal son la prdida sangunea posparto mayor de 500 ml o poscesrea mayor de 1 000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas como: hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas. Se conoce como la etiologa de este padecimiento se clasifica en dos grandes grupos: Causa uterina: Atona uterina, Inversin uterina, Retencin placentaria y de restos placentarios, Acretismo placentario Causa extrauterina: Desgarros o laceraciones del tracto vaginal,Trastornos de la coagulacinEntre los factores de riesgo que pueden provocarlas se encuentran:Trabajo de parto prolongado, Macrosoma fetal, Embarazo mltiple, Amnioitis, Multiparidad, Uso de oxitocina, Antecedente de hemorragia posparto, Uso de sulfato de magnesio, Trabajo de parto precipitado, Anestesia general, Embolia de lquido amnitico . No obstante, aunque un estudio de la PanamericanHealthOrganization refiere que en Mxico el 75 por ciento de los partos son atendidos por mdicos, enfermeras y parteras, que cubren la definicin de personal capacitado, han pasado 18 aos desde que Mxico fij como Objetivo de Desarrollo del Milenio combatir la muerte materna y las mujeres continan muriendo por causas prevenibles al momento de dar a luz. En Mxico, en 16 aos ha habido una reduccin en la razn de mortalidad materna (RMM) del 29 por ciento, al pasar de 89 muertes por cada 100 mil
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nacidos vivos en 1990 (lo que equivale a poco ms de 2 mil defunciones) a 60 en 2006 (poco ms de mil 500), segn datos del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva de la Secretara de Salud (CNEGYSR). Las hemorragias obsttricas tampoco han podido descender significativamente en este tiempo, ya que nicamente lograron disminuir un punto porcentual (del 23.1 por ciento al 22.1 por ciento). Con estas bases he decido llevar acabo un estudio sobre conocimientos del personal de enfermera que labora en el hospital de la mujer debido a que nuestra atencin afecta directamente en los ndices de mortalidad materna en el rubro de hemorragias obsttricas. Este estudio es factible ya que soy trabajador del hospital en el cual efectuare el estudio, el hospital cuenta con el servicio de estadstica, por parte de la administracin del hospital se han brindado facilidades para la investigacin y hasta el momento no se ha llevado acabo un estudio sobre el tema expuesto, en dicho hospital.
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MARCO TEORICO La incidencia de la hemorragia obsttrica grave post-parto es 5% a 15% aproximadamente, con una mortalidad del 1/1.000 en pases en vas de desarrollo. El 75-90 % de los casos corresponden a atonas uterinas. La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, una cuarta parte consecuencia de hemorragias obsttricas. Se estima que en el mundo mueren unas 140.000 mujeres por ao, una cada cuatro minutos, a causa de hemorragia obsttrica.
En India, la esposa preferida del ShahJahan, (emperador de principios del siglo XVII), la emperatriz MumtazMahal, falleci en su dcimo cuarto parto por una hemorragia obsttrica, en 1631. El emperador dedic el resto de su vida a la construccin de la tumba de su esposa, el TajMahal, el cual requiri de 20.000 obreros y 20 aos para su terminacin. Sin duda un gran esfuerzo, pero en el lugar equivocado, ya que aun hoy, y con el TajMahal como testigo, la India sigue contribuyendo a la estadstica mundial con altas cifras de mortalidad materna. Por contrapartida en Suecia, en la misma dcada de la muerte de Mumtaz, se creo el colegio medico que en 1749 estableci el primer registro vital europeo. La infraestructura resultante, la educacin, el entrenamiento de mdicos y enfermeras, y un sistema de registro, fueron responsables de la disminucin de la mortalidad materna, de 900 a 230 por 100.000, entre 1751 y 1900. En 1997, con motivo de la inauguracin del congreso de al FIGO en Copenhague, y haciendo referencia a ese aspecto del problema, el presidente de la Federacin
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Internacional de Ginecologa y Obstetricia dijo: Las mujeres no estn muriendo por enfermedades que no podamos tratar; estn muriendo porque las sociedades no han tomado aun la decisin si esas vidas valen la pena ser salvadas. (MahmoudFathalla, President of the FIGO, WorldCongress, Copenhagen, 1997). Todo lo expuesto hace pensar que el gran desafo internacional, no es tecnolgico sino estratgico y de organizacin. Y es as como lo manifiesta la OMS, cuando en 2005 llama a la comunidad internacional a disminuir la mortalidad materna en un 75 % en 10 aos. Hasta el momento no parece haberse tomado medidas suficientes en este sentido, por lo que la OMS predice que ya no ser alcanzado tal objetivo en el 2015. La OMS reporta que existen en el mundo 529,000 muertes maternas al ao, de las cuales 166,000 son originadas por hemorragia obsttrica, lo que representa el 25% del total de las muertes maternas. Ms del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto. HEMORRAGIA PUERPERAL Es la prdida sangunea posparto mayor de 500 ml o poscesrea mayor de1 000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas como: hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas. CLASIFICACIN Causa uterina: a) Atona uterina b) Inversin uterina c) Retencin placentaria y de restos placentarios d) Acretismo placentario Causa extrauterina: a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
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b) Trastornos de la coagulacin CAUSA UTERINA Atona uterina Es cuando el miometrio no se contrae despus del alumbramiento, lo que origina la prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario. Entre los factores de riesgo se encuentran: _Trabajo de parto prolongado _ Miomatosis uterina _ Macrosoma fetal _ Polihidramnios _ Embarazo mltiple _ Amnioitis _ Multiparidad _ Uso de oxitocina _ Antecedente de hemorragia posparto _ Uso de sulfato de magnesio _ Trabajo de parto precipitado _ Anestesia general _ Embolia de lquido amnitico Medicamentos: _ Oxitocina: Se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o Hartman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior _ Ergonovina: Se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior _ Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol (Anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). En caso de no disponer de oxitocina o ergonovina
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Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: Quirrgico Ligadura de vasos, cesrea histerectoma, histerectoma obsttrica y la histerectoma en bloque. Cuando los diferentes mtodos antes mencionados no han logrado cohibir la hemorragia, se toma la decisin de realizar una ciruga para ligar vasos sanguneos (arterias o venas) o para la realizacin de una histerectoma obsttrica. Las arterias que comnmente se ligan son: _ Arterias uterinas _ Arterias tero-ovricas _Vasos del infundibuloplvico _ Arterias hipogstricas En casos de histerectoma obsttrica, sta puede ser total (incluye el crvix) o subtotal (sin crvix). La ligadura por va abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguneo del tero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogstricas lo reducen hasta un 50%. La recanalizacin espontnea puede ocurrir en la subsiguiente menstruacin y sin efectos en el prximo embarazo. Inversin uterina Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin del fondo de la cavidad uterina a travs de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Se mencionan que deben haber dos condiciones para que se presente la inversin uterina, como son la dilatacin cervical y la relajacin uterina. La incidencia de la inversin uterina es de 1:2 000 nacimientos.
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Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversin uterina: _ Exceso de traccin del cordn umbilical _ Acretismo placentario _ Brevedad real de cordn _ Primigestas con implantacin fndica de la placenta _ Alteraciones de la contractilidad uterina _ Debilidad congnita del tero _ Insercin baja de placenta _ Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina _ Sobredistencin uterina (productos macrosmicos, polihidramnios)
Clasificacin: Se puede clasificar a la inversin uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnstico, por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 horas posparto y subaguda cuando se presenta despus de las 24 horas posparto a las 4 semanas. Tambin se clasifica de acuerdo a la extensin de la inversin de la pared uterina con respecto al crvix. En la inversin incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al crvix y en la inversin completa: el fondo del tero rebasa a la vulva. Diagnstico en los tres niveles de atencin: _ El signo principal inicial es la hemorragia, calculndose la prdida sangunea de 800 a 1 800 ml, y el 40% de las pacientes presentan choque hipovolmico _ Palpacin de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal _ Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen _ Presencia de choque neurognico _ No existen estudios especficos para la confirmacin diagnstica; sin embargo, el ultrasonido plvico puede ayudar a diferenciar de una inversin uterina subaguda a una miomatosis uterina o plipo
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_ Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulacin
Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atencin, solo la restitucin quirrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atencin. Mantenimiento Administracin de lquidos, sangre o derivados y analgsicos. La transfusin sangunea y sus derivados depender de las condiciones hemodinmicas de la paciente, en el momento de la inversin uterina y posterior a esta Reposicin uterina Si la reposicin manual del tero no se logra, se debe intentar la reposicin quirrgica, siendo la tcnica ms empleada la de Huntington, que consiste en realizar una laparotoma, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos y hacer traccin sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su reposicin total. La tcnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro mtodo y consiste en realizar una incisin longitudinal en la porcin posterior de la pared uterina sobre el anillo de inversin de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposicin uterina con la tcnica de Huntington ya descrita. La reparacin se realiza igual que la de una cesrea corporal. La utilizacin simultnea de teroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden ayudar a que la reposicin del tero sea ms rpida. Slo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe proceder a realizar la cesrea histerectoma o histerectoma obsttrica y preferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgos posteriores.
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Manejo postreposicin uterina Masaje uterino, empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vez realizada la reposicin quirrgica, es igual que con tcnica manual, como son soluciones con oxitocina, y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la involucin uterina. CAUSA EXTRAUTERINA Desgarros o laceraciones del tracto genital Definicin: Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin y pueden ser desde una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a parametrio.
Clasificacin de los desgarros perineales: 1 _ Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perin _ Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo transverso del perin y exponiendo el esfnter _ Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y los msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando stos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formacin de hematomas e infeccin. Factores de Riesgo
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_ Macrosoma fetal _ Atencin de parto en presentacin plvica _ Aplicacin de frceps _ Parto precipitado Diagnstico El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difcil o una aplicacin de frceps, o bien cuando despus del parto se observe prdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el crvix, as como tambin para la toma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis en caso necesario.
Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin: Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisin cuidadosa, para determinar con toda precisin su extensin y trayectoria. En los desgarros completos la reconstruccin se inicia por la sutura del recto, empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumtico crmico. En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. A continuacin se identifica el esfnter y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el msculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgut atraumtico crmico del 0 00. La reconstruccin perineal se termina de la misma manera que una episiotoma o un desgarro de segundo grado.
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En los desgarros del crvix, se debe tomar el crvix con pinzas de anillos, colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una traccin moderada para obtener mayor visibilidad de la lesin; a continuacin se colocan puntos separados con catgut atraumtico crmico 0, empezando por el vrtice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el tero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina. Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atencin. El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina. Trastornos de la coagulacin Definicin y factores de riesgo: La hemorragia obsttrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulacin en la mujer embarazada. La mujer embarazada tiene un sistema hemosttico particular, que forma parte de las condiciones propias de la gestacin. Estos cambios ayudan a tolerar la prdida sangunea que se presenta por la separacin de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contraccin mecnica del miometrio reduce el flujo sanguneo en el sitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecnica de mayor importancia. Todos los probables trastornos de la coagulacin debern ser referidos al segundo y tercer niveles de atencin para su diagnstico,manejo y tratamiento.
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Algunos de los factores de la coagulacin se hallan en concentraciones ms altas durante la gestacin, como son el factor VII, VIII, X, XII, as como el fibringeno y el fibrinopptido A. Los factores de coagulacin que se encuentran disminuidos durante la gestacin son el XI, XIII, protena S y en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores ligeramente aumentados. El descubrimiento de nuevas sustancias como las protenas C y su cofactor S, protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopptido A, han colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulacin. La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de factores de coagulacin (congnita y adquirida), al consumo anormal de estos factores y con menos frecuencia a la disfuncin de algunos de los factores de los sistemas de coagulacin. La deficiencia de factores de causa adquirida es la ms frecuente, tal es el caso de la pre-eclampsia y de las enfermedades autoinmunes. La enfermedad de la coagulacin de causa congnita que generalmente se presenta es la enfermedad de Von Willebrand's, hemofilia A y B. Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematlogo en la consulta antenatal y previa valoracin se podr aprobar que la paciente se embarace. Este grupo de pacientes tiene una alta incidencia de presentar pre-eclampsia, por lo que algunos autores recomiendan medidas profilcticas durante la gestacin, como es el uso de cido acetilsaliclico a dosis de 60 mg. al da. 28,29,38,42,62
Diagnstico: Clnico
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_Trastorno plaquetario _ Presencia de petequias _ Sangrado en capa, sitios de puncin cutnea _Trastorno de protenas de la coagulacin _ Equimosis _ Hematomas _ Sangrado en capa y sitios de puncin
Laboratorio _Tiempo de protrombina _Tiempo de trombina _Tiempo parcial de tromboplastina _ Cuenta plaquetaria _ Frotis de sangre perifrica Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulacin, se considerar a la paciente como portadora de prpura trombocitopnica. Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulacin normales en presencia de prpura, se considerar a la paciente como portadora de disfuncin plaquetaria o trombocitopata. Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de coagulacin alargados 10 segundos con respecto testigo, se deber sospechar en una coagulacin intravascular diseminada. Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrgica, determinacin de monmeros de fibrina. Tratamiento:
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Hemorragia aguda _Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecnica) _ Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiolgica) y coloides (Haemaccel) _ Correccin de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes globulares Hemorragia activa _ Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas _ Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso Sndrome purprico _ Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas _ Plasma fresco congelado 10 ml/kg Criterios de mejora _Limitacin de la actividad hemorrgica y/o extensin del rea de trombosis _ Correccin de plasmas en dilucin 1:2 _ Niveles de fibringeno mayores de 100 mg _ Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3
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COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA CHOQUE HIPOVOLMICO Definicin Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusin tisular acompaados de hipoxia, utilizacin de vas del metabolismo anaerobio y acidosis. Prevencin Identificar en el perodo prenatal y durante la gestacin a pacientes con riesgo de presentar hemorragia obsttrica, mediante la elaboracin de una historia clnica completa, exmenes de laboratorio y la administracin de hierro y cido flico durante la gestacin. Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes, mediante la referencia a un segundo o tercer nivel de atencin en forma oportuna. Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesilogos, cirujanos generales, mdicos familiares, mdicos generales, as como enfermeras, en el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica y sus complicaciones. Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y derivados, as como medicamentos especficos en caso de presentarse una hemorragia obsttrica. Estructurar lineamientos tcnicos actualizados y completos para un mejor tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obsttrica, enfocado a un tratamiento ordenado, como es la reanimacin, evaluacin, alto a la hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones. Diagnstico
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De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus respectivos signos clnicos y que su tratamiento y pronstico son diferentes para cada uno de ellos. Tratamiento La evaluacin y manejo de una paciente que est sangrando y que puede desarrollar choque hipovolmico, es en forma simultnea, desde luego siempre con la finalidad de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor prdida sangunea. Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del choque hipovolmico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT), estos puntos son: Reanimacin, Evaluacin, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y Tratamiento de las complicaciones.
Reanimacin: _ Se debe realizar una valoracin rpida del estado mental, presin arterial, pulso, temperatura _ El paso inicial es el aporte de oxgeno, con paciente consciente y respiracin espontnea: se administrar oxgeno de 6-8 L/minuto al 100% mediante una mascarilla o puntas nasales _ Se tomar la decisin de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia respiratoria, para realizar ventilacin mecnica, con cuantificacin de gases sanguneos arteriales _ Se elevarn las piernas 30 grados _ S la prdida sangunea es menor de 1 000 ml administrar soluciones cristaloides (Hartman o Fisiolgica al 0.9%); stas se equilibran rpidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de estos lquidos es de 1 000 a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de la hemorragia
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_ Soluciones coloidales (albmina al 5%, hidroxietilalmidon al 6%, soluciones dextran). Se administrarn de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre y derivados _ Si la prdida sangunea es mayor de 1 000 ml, se deber transfundir sangre entera o paquete globular; el nmero de unidades a transfundir depender del grado de hemorragia, hemostasia, as como de la cantidad de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas _ La administracin de lquidos debe guiarse mediante PVC Presin Venosa Central de 3 4 cm H2O o presin arterial pulmonar en cua menor o igual a 18 mm Hg. Tambin se pude guiar mediante la presin arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que contina la prdida sangunea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%), as como el conservar la presin sistlica mayor o igual a 90 mm Hg
Evaluacin: _ Revaloracin constante de signos vitales, cuantificacin de hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulacin, a intervalos regulares de 4-6 horas _ Perfil bioqumico para descartar desequilibrio electroltico _ Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60 ml/hora) _ Monitorizacin fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto _ No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presin venosa central o presin arterial pulmonar en cua, ya que el uso de estos catteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso debern hacerse junto con el anestesilogo o mdico especialista en urgencias El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita, y slo en casos de hemorragia severa y sin feto viable en tero se podr administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. con incrementos hasta 20 mcg/kg./min.
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provocando efecto inotrpico positivo sobre el corazn y aumentando el riego sanguneo renal con poco efecto sobre la resistencia perifrica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos
Hemostasia: _ Traslado a quirfano de la paciente en tanto se contina la reanimacin. (embarazo ectpico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con sangrado activo) _ En la hemorragia postparto palpar el tero; si se encuentra con atona o hipotona, dar masaje uterino firme o compresin bimanual para expulsar el coagulo retenido y promover la contraccin _ Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solucin glucosada al 5% o en 1 000 ml de solucin Hartmann. (No administrar la oxitocina por va intravenosa rpida sin dilucin porque puede agravar la hipotensin. Se pueden administrar estas soluciones a una velocidad de infusin de 125 ml/hora, o ms de acuerdo a la situacin) _ En casos en los que no exista contraindicacin, administrar metilergonovina a dosis de 0.2 mg por va intramuscular o intravenosa _ Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis nica _ S se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis de 1 mg, 0.25mg de su anlogo la 15 metil prostaglandina F2 (por va intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar efectos secundarios de vasodilatacin como hipotensin, hipertermia y efectos gastrointestinales).
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_ En caso de no reaccionar con tratamiento mecnico y farmacolgico, pasar a la paciente a quirfano para la realizacin de ligadura de vasos como medida conservadora del tero en pacientes sin hijos vivos. _ En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la histerectoma total. _ La ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la histerectoma obsttrica, por lo que es una alternativa importante y se debe conocer la tcnica quirrgica. _ Se logra el tratamiento ptimo con la interconsulta con otros especialistas, por lo que se debe aprovechar al mximo la experiencia del grupo de mdicos. Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposicin de sangre, analgesia y anestesia y de tratamiento despus de la fase aguda, se toman de acuerdo con la opinin de los especialistas
Tratamiento de las complicaciones: _ Se atender a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los funcionamientos hemodinmico, respiratorio y renal sean satisfactorios. _ El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de lquidos y el gasto urinario, equilibrio hdrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y el desequilibrio hidroelectroltico. _ Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que presentaron coagulacin intravascular diseminada. _ En pacientes que presentaron algn tipo de hemorragia es prudente administrar antibiticos profilcticos durante 24 a 48 horas despus de la reanimacin exitosa
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COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA Definicin Es un trastorno hematolgico adquirido en donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostticos, caracterizndose por el alto consumo de factores procoagulantes, as como una fase compensatoria de fibrinolisis. La clasificacin de este desequilibrio de la coagulacin puede ser aguda o crnica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular. Etiologa _ Accidentes Obsttricos Embolia de lquido amnitico Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Eclampsia Feto muerto y retenido _ Hemlisis intravascular _ Reaccin hemoltica intravascular _ Bacteriemias y viremias _ Diseminacin de malignidad y leucemias _Vasculitis y otros desrdenes vasculares La activacin de la coagulacin puede generarse a partir de la accin de diferentes sustancias o superficies electronegativas. La coagulopata por consumo sistmica puede producirse cuando menos por tres distintos mecanismos: coagulacin intravascular diseminada, trombosis focal y trombosis intravascular difusa. En pacientes obsttricas, la forma ms comn es la coagulacin intravascular diseminada.
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Prevencin _ Control antenatal adecuado y completo _ Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso _Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo _Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo nivel de atencin _ Diagnosticar a tiempo presencia de bitos _ Sospechar el embolismo de lquido amnitico Diagnstico Los datos clnicos de la CID son muy variados y dependern, entre otras cosas, de la existencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis proteinuria o hipoxia que le precedan 62. Diagnstico clnico: _ Petequias _ Hemorragia por la herida quirrgica _ Hemorragia por los sitios de venopuncin _ Hematomas subcutneos _ Hemorragia en capa _ Gingivorragia _ Hematuria Los hallazgos clnicos de la CID crnica parecen algo diferentes a la forma aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan hemorragia espontnea, hemorragia mucocutnea evidente, hemorragia por tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vas urinarias.38,42
-Diagnstico paraclnico:
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Una vez establecida la sospecha clnica se puede proceder a indicar los estudios de laboratorio de manera sealada. En la primera fase _Tiempo de protrombina _Tiempo de trombina _Tiempo de tromboplastina parcial _ Cuenta plaquetaria _ Frotis de sangre perifrica En la segunda fase _ Correccin con mezcla de plasma y fibringeno (siempre que se identifiquen los tiempos alargados TTP o TT _ Determinacin de monmeros de fibrina _ Productos de la fragmentacin del fibringeno y fibrina o productos _ Productos de fibrina o productos lticos, la gelacin de etanol es una prueba opcional Tratamiento: El tratamiento integral de la CID se orientar a la resolucin de la causa o enfermedad o primaria y defectos hemodinmicos, atencin de la actividad hemorrgica anormal y a la limitacin del proceso de coagulacin intravascular. Resolucin de la causa o enfermedad primaria En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que origin la CID permitir modificar el pronstico desfavorable que ocurre en este tipo de pacientes. Atencin de la actividad hemorrgica anormal
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de las
El
tratamiento
se
orientar
fundamentalmente
la
correccin
manifestaciones clnicas predominantes de hemorragia. En la hemorragia activa se administrar plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg. cada 8-12 hrs. En el sndrome purprico se administrarn concentrados plaquetarios 4 Um2 de SC cada 8-12 hrs. En la hemorragia activa y sndrome purprico se administrar plasma fresco congelado.
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OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL. Determinar el nivel de conocimientos sobre intervenciones de enfermera en hemorragias puerperales del personal de enfermera del servicio de recuperacin del HRAEM dela SSA en el 2010 OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar el nivel de conocimientos sobre signos y sntomas que se presentan cuando hay hemorragia puerperal Evaluar el nivel de conocimientos sobre la vigilancia de la paciente que ingresa con hemorragia puerperal Determinar el nivel de conocimientos sobre las responsabilidad d la enfermera en el manejo d hemorragia puerperal Evaluar el nivel de conocimientos sobre las Medidas de control de hemorragias puerperales Determinar el nivel de conocimientos sobre el manejo en el momento de la hemorragia
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MATERIAL Y METODOS Se realizara una investigacin descriptiva transversal a fin de determinar el nivel de conocimientos del personal de enfermera adscrito al rea de recuperacin del servicio de tococirugia sobre manejo de pacientes que presentan que laboren en el rea de recuperacin del hemorragia puerperal. La poblacin de estudio estar constituida por el total de enfermeras servicio de tococirugia y los gineclogos adscritos al servicio. Sern variables de estudio, conocimientos sobre etiologa, factores de riesgo, manifestaciones clnicas, manejo (farmacolgico, hemodinamico) y vigilancia de pacientes con hemorragia puerperal. La unidad de informacin ser cada una de las enfermeras adscritas al servicio siendo un total de 16 enfermeras de todos los turnos, dado que el universo es pequeo, se tomaran en cuenta todos los individuos del mismo para llevar a cabo el estudio. La informacin se recolectara mediante un cuestionario de 25 preguntas de opcin mltiple validado mediante prueba piloto, aplicado por el personalmente por el investigador consideraran como conocimientos excelentes el que responda acertadamente del 90 al 100%, medio de 70 a 89 % y deficiente menor del 70%. La informacin se presentara por porcentajes y promedios y se presentara mediante graficas.
rea de estudio. El estudio se llevara a cabo en la sala de recuperacin del servicio de toco ciruga del Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Villahermosa, Tabasco. En esta sala se atienden todas aquellas pacientes en las cuales se ha resuelto el motivo por el cual fueron hospitalizadas (Post AMEU, Post LUI, Post Cesrea, Post Parto etc). Variables de estudio
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Nivel de conocimientos sobre signos y sntomas que se presentan cuando hay hemorragia puerperal Nivel de conocimientos sobre la vigilancia de la paciente que ingresa con hemorragia puerperal Nivel de conocimientos sobre las responsabilidad d la enfermera en el manejo d hemorragia puerperal Nivel de conocimientos Medidas d control Nivel de conocimientos sobre el manejo en el momento de la hemorragia
Criterios de inclusin Enfermeras de base o suplentes que se encuentren asignadas al area de recuperacin en el momento en que se lleva acabo el estudio. Enfermeras generales Auxiliares de enfermera Enfermeras especialistas. Enfermeras que acepten participar en el estudio Se tomaran en cuenta todos los cuestionarios complemante contestados Criterios de exclusin. Enfermeras asignadas a otras areas que no sea recuperacin. Se excluir para el estudio los cuestionarios cuyos datos estn incompletos Las enfermeras que no acepten participar en el estudio No se evaluara al personal de enfermera de los otros servicios con los que cuenta el HRAEM
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DISEO DE INTERVENCION Se solicitarn los permisos respectivos a las autoridades pertinentes, se acudir al rea de tococirugia del Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer en los diferentes turnos, previa autorizacin, para aplicar las encuestas y obtener la informacin necesaria. A partir de la obtencin de la informacin se vaciara en una base de datos Excell 2007 para su posterior anlisis y presentacin de resultados Consideraciones ticas. Este estudio se apego a lo dispuesto por el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud (Secretara de Salubridad y Asistencia [SSA], 1987). En relacin a lo estipulado en el titulo segundo de los aspectos ticos de la investigacin en seres humanos, en el Capitulo I, artculo 14 en la fraccin I, V, VI, VII y VIII, se les pedir a los participantes el consentimiento informado por escrito y se pedir la autorizacin por escrito a la institucin donde se realice la investigacin. De acuerdo al artculo 16 se proteger la privacidad del participante. Segn lo estipulado en el artculo 17 categora I se considera una investigacin sin riesgo para los participantes. De acuerdo a lo estipulado en el articulo 21 fraccin I, IV, VI, VII y VIII, se mantendr la confidencialidad de la informacin obtenida y los resultados de la investigacin, as como tendr la libertad de retirarse de participar en el estudio si as lo desea.
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RESULTADOS
PROCESAMIENTO DE LOS DATOS Los datos sern capturados utilizando el paquete Excel 2007, mismo que se utilizar para realizar el anlisis estadstico de la informacin, segn los resultados.
PRESENTACION DE LA INFORMACIN Los resultados sern expresados por medio de grficas de barra y pastel.
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ORGANIZACIN DE LA INVESTIGACION
PROGRAMA DE TRABAJO Horas de trabajo por semana: 20 hrs. Aprox.
RECURSOS HUMANOS y y y Personal de enfermera del rea de tocociruga Estudiante de la especialidad de cuidados intensivos en enfermera Asesor de tesis
RECURSOS MATERIALES y y y y y y Un escritorio Una silla Una laptop Dos block de 100 hojas blancas 25 hojas tabulares para captura de datos 15 lpices
PRESUPUESTO Autofinanciada
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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD POSGRADO EN CUIDADOS INTENSIVOS CUESTIONARIO DE NIVEL DE CONOCIMIENTOS DEL PERSONAL DE ENFERMERIA EN EL MANEJO A USUARIAS QUE PRESENTAN HEMORRAGIA PUERPERAL EN EL AREA DE RECUPERACION DEL HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE LA MUJER FECHA___________________________ Folio________________ Estimada compaera(o): el presente cuestionario es para identificar el nivel de conocimientos sobre intervenciones de enfermera sobre pacientes que presentan hemorragias puerperales en el area de recuperacion del hospital de alta especialidad de la mujer. Si esta de acuerdo, favor de responder las siguientes preguntas. Su respuesta es de mucha importancia para este trabajo, exclusivamente con fines de investigacin, asegurndole que se mantendr la confidencialidad de sus respuestas y la privacidad de su persona por lo que no es necesario que anote su nombre. Muchas gracias. No. de
I.- DATOS GENERALES DE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS ESCRIBA UNA X EN LA RESPUESTA CORREPONDIENTE. 1.- EDAD EN AOS. Menos de 24 aos 2.- SEXO Masculino 3.- GRADO DE ESTUDIOS Femenino 25-29 aos 30-39 aos 40 o ms
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de
Enf. Especialista enfermera
Licenciada en Enfermera
Pasante
Enfermera con pos tcnico 4.- TURNO EN EL QUE LABORA Matutino Vespertino
Auxiliar de enfermera
Nocturno
Mixto
5.-ANTIGEDAD LABORAL EN AOS. O-4 AOS 5-9 AOS 10-15 AOS 15 O MAS
II.- SOBRE LA CAPACITACION CONTINUA. 1.- Cuantas capacitaciones has recibido en el ultimo ao sobre manejo de hemorragias obsttricas. 1-2 3-4 5 o mas
2.- Conoces el lineamiento Tcnico de prevencin, diagnostico, y manejo de la hemorragia obsttrica. SI NO
3.- Existe un protocolo en el manejo de hemorragias obsttricas en tu institucin SI de tu institucin? SI NO III.- CONOCIMIENTO SOBRE HEMORRAGIAS OBSTETRICAS. 1.- Las hemorragias obsttricas se clasifican de la siguiente manera de acuerdo al el lineamiento Tcnico de prevencin, diagnostico, y manejo de la hemorragia obsttrica. NO
4.- Has recibido alguna capacitacin sobre el protocolo de hemorragias obsttricas
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Hemorragia del estado grvido y hemorragias puerperal Hemorragias del 1er, 2do, 3er grado Hemorragias obsttricas y hemorragias puerperales 2.- Cual es la causa extrauterina mas frecuente de las hemorragias puerperales? Traumatismo uterina 3.- Cual es la causa intrauterina mas frecuente de hemorragia puerperal Atona uterina coagulacin 4.- Son factores de riesgo que influyen en la presencia de hemorragias puerperales Trabajo de parto prolongado, macrosomia fetal, multiparidad, uso de oxitocina Trabajo de parto precipitado, DM Tipo II, Multiparidad, uso de misoprostol Multiparidad, Macrosomia fetal, Diabetes Gestacional, Uso de misoprostol y oxitocina 5.- Clasificacin de desgarros o laceraciones del tracto vaginal Primer, Segundo y tercer grado Vaginales y cervicales De la mucosa, de la vagina y del crvix 6.- Son etapas del choque hipovolemico. Temprano, intermedio, irreversible Inicial y severo Temprano, medio y severo Desgarros Trastornos de la Desgarros Atona uterina Inversin
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7.- Es un trastorno hematolgico adquirido en donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostticos, caracterizndose por el alto consumo de factores procoagulantes, as como una fase compensatoria de fibrinlisis Coagulacionintravascular diseminada Plaquetopenia Choque hipovolemico 8.- Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusin tisular acompaados de hipoxia, utilizacin de vas del metabolismo anaerobio y acidosis Coagulacionintravascular diseminada Plaquetopenia Choque hipovolemico 9.Signos y sntomas que se pueden llegar a presentar un paciente con
coagulacin intravascular diseminada. Petequias, hemorragias de los sitios de puncin, Hematomas subcutneos, hematuria Petequias, hipertensin, derrame ocular, cefalea Hipotensin, sangrado transvaginal, gingivorragia, espasmos. 10.- Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin del fondo de la cavidad uterina a travs de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitud variable Inversion uterina Atonia uterina Retencion de restos placentarios IV.- CONOCIMIENTO SOBRE EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA PUERPERAL
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1.- Los medicamentos idealmente usados para tratar hemorragias obsttricas son: Oxitocina y ergonovina Oxitocina y misoprostol Oxitocina y carbetocina Todas las anteriores 2.- Cual es el mximo de UI de oxitocinna que se pueden administrar diluidas en 1000 cc de SAF 0.9% O SAH para goteo rpido 40UI 20UI 60UI 80UI
3.-El tratamiento inmediato de la inversin uterina es: Reposicin uterina Prevenir el sangrado Masaje sobre el tero Revisin de cavidad 4.- Es necesaria una segunda va perifrica til y permeable durante una hemorragia puerperal SI NO NOSE
5.- Cuando una paciente presenta choque hipovolemicoesta indicada la administracin de soluciones cristaliodes y coloides SI NO NOSE
6.- Complicacion de la hemorragia puerperal Choque hipovolemico Choque cardiognico Choque neurogenico
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7.- Son signos clnicos de un choque hipovolemico irreversible. Desorientacin, cianosis, diaforesis, hipotensin, anuria Desorientacin, cianosis, diaforesis, hipotensin, taquipnea Desorientacin, cianosis, diaforesis, hipotensin, orina 30 ml/hr 8.- Son cuidados de enfermera en una paciente que presenta hemorragia obsttrica Dos vas perifricas, control de lquidos, sonda Foley, administracin de cristaliodes y coloides, administracin de antibiticos Dos vas perifricas, monitorizacin continua, administracin de anestsicos, analgsicos y antibiticos Dos vas perifricas, sonda foley, rehidratacin, administracin de misoprostol, infusin continua de ergotrate 9.- Los pacientes que presentan hemorragia puerperal es obligatorio el uso de ventilacin mecnica SI NO NOSE
10.- La hemorragia puerperal por desgarros de tercer grado se resuelven solo con la reparacin del desgarro SI NO NOSE
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CONOCIMIENTOS DEL PERSONAL DE ENFERMERIA DE LOS CUIDADOS DE LA HEMORRAGIA PUERPERAL EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

CNEGYSR Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva de la Secretara de Salud

_ Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulacin

PROGRAMA DE TRABAJO Horas de trabajo por semana: 20 hrs. Aprox.

Enf. Especialista enfermera

2.- Conoces el lineamiento Tcnico de prevencin, diagnostico, y manejo de la hemorragia obsttrica. SI NO

4.- Has recibido alguna capacitacin sobre el protocolo de hemorragias obsttricas

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