3

A IMOBILIDADE NO IDOSO O envelhecimento da populao um fenmeno de amplitude mundial, a OMS (Organizao Mundial de Sade) prev que, em 2025, existiro 1,2 bilhes de pessoas com mais de 60 anos, sendo que os muitos idosos (com 80 ou mais anos) constituem o grupo etrio de maior crescimento. No Brasil, estima-se que haver cerca de 34 milhes de idosos em 2025, o que levar o Brasil 6 posio entre os pases mais envelhecidos do mundo. O termo imobilidade definido como qualidade ou estado do que no se move, inrcia, segundo dicionrio da lngua portuguesa. A imobilidade seria a complicao da perda de capacidade funcional, geralmente decorrente de doena crnico-degenerativa, de doena aguda incapacitante ou de inatividade por si s. As conseqncias , fsicas e psquicas, da imobilidade geram perda de independncia e autonomia, reduzindo bem estar e qualidade de vida. Capacidade funcional pode ser definida como a capacidade que um indivduo tem para desempenhar suas atividades do dia a dia, atravs da sua avaliao pode ser medido o grau de dependncia deste indivduo. Define-se pela habilidade (facilidade, dificuldade ou incapacidade) apresentada em tarefas que fazem parte do cotidiano, em funes que vo desde os cuidados pessoais como ir ao banheiro, banhar-se, transferir-se de um local ao outro, alimentar-se, at tarefas mais complexas como fazer compras, cozinhar, cuidar da casa, usar o telefone e outras. Diversas so as patologias que levam os idosos imobilidade, podendo evoluir para a Sndrome da Imobilizao; o resultado de todos esses problemas seria em ultima instncia um equilbrio precrio, quedas, limitao da marcha, perda da marcha, perda da independncia, imobilidade no leito e finalmente suas complicaes, que seriam a Sndrome da Imobilidade.

QU C

DA IM BILIDADE

Reduo da mobilidade arti ular e desenvolvimento de contraturas;Perda de massa ssea (desminerali ao ssea)- osteoporose; Desnutrio; Alteraes neurolgicas (neuropatias compressivas, alteraes proprioceptivas, de coordenao, equilbrio, cognio); Desenvolvimento de ulceras de presso, dermatites, infeces cut neas; Reduo da massa muscular e perda da fora; Alteraes gastrintestinais (obstipao, impactao fecal e fecaloma, incontinncia fecal); Alteraes cardiovasculares (freqncia cardaca, presso arterial, sobrecarga cardaca, hipotenso ortost tica, tromboembolismo); Alteraes respiratrias (acmulo de secreo pulmonar, pneumonias, atelectasias); Alteraes metablicas; Conseqncias psquicas (depresso, ansiedade, alteraes comportamentais e perceptivas, isolamento social).

PREVENO A enfermagem tem como meta a manuteno e restaurao da capacidade funcional do individuo idoso. O comprometimento da mobilidade implica limitaes importantes de funo e perda de independncia. Varias medidas podem ser tomadas tanto para evitar situaes de perda de movimentos nos idosos como para impedir que indivduos que j apresentem comprometimento de mobilidade tenham piora dessa condio. A abordagem da imobilidade e a preveno da sndrome da imobilizao tm carter multidisciplinar, envolvendo profissionais mdicos, fisioterapeutas, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psiclogos, nutricionistas etc. Em todos os nveis de atendimento ao idoso, seja ambulatorial, domiciliar, hospitalar, seja em instituio de longa permanncia, e nas diferentes condies clinicas de cada um, essencial a realizao de uma avaliao funcional completa, abordando desde problemas que potencialmente podem causar danos imobilidade, at incapacidade grave.

Tratamentos de todas as causas e conseqncias associadas; Reabilitao com abordagem multidisciplinar; Suporte familiar e participao da famlia; Conforto, dignidade e suporte de vida; uando no for possvel a reabilitao: conforto, dignidade de vida e de morte. A imobilidade afeta o total funcionamento da pessoa em todos os seus aspectos. O aparecimento de consequncias da imobilidade depende de: durao da mesma e do seu

grau, que por sua vez deriva do processo patolgico, idade e estado de sade anterior imobilidade. So muitas e diversas as causas que podem levar a uma imobilidade parcial ou mesmo total nas pessoas, com especial incidncia nos mais idosos. As patologias msculoesquelticas, neurolgicas e cardiovasculares so as que mais provocam uma diminuio da capacidade fsica. O medo das quedas (devido ao enfraquecimento sseo inerente idade avanada ou a problemas relacionados com osteoporose e perca de acuidade visual), por exemplo, nos mais idosos, vai levar a uma reduo voluntria da atividade fsica, reduo essa que muitas vezes estimulada pelos prprios familiares/elementos cuidadores. Assim, as principais causas da imobilidade podem ser classificadas segundo vrios nveis: - msculo-esqueltico (ex.: osteoartroses e poliartrites, osteoporose, fracturas do colo do fmur, polimialgia reumtica); - neurolgico (ex.: AVC, demncias, Parkinson, neuropatias); - cardiovasculares (ex.: insuficincia cardaca congestiva severa, cardiopatia isqumica grave, insuficincia vascular perifrica), - respiratrio (ex.: doena pulmonar obstrutiva crnica, infeces respiratrias graves); - sensorial (ex.: alteraes da viso); - ambiental (ex.: Imobilidade forada, inadequao arquitectnica) - ou outras (ex.: malnutrio, dor, doenas sistmicas graves, efeitos secundrios de frmacos e depresso). A perda de massa muscular, volume e fora do msculo, associada a uma diminuio da densidade ssea e alteraes da mobilidade das articulaes por imobilizao no leito, so consequncias que conduzem ao aparecimento de uma das complicaes mais frequentes da imobilidade, as alteraes cutneas (lceras de presso).

Ela pode conduzir ainda a diminuio da funo respiratria, por movimentos respiratrios menos amplos, estase e acumulao de secrees que propiciam o aparecimento de infeces respiratrias frequentes. Muitas das doenas derivadas de processos tromboemblicos (AVC, tromboembolismo pulmonar, flebotromboses, etc.) so decorrentes da formao de trombos/cogulos promovidos pela imobilidade. A distenso abdominal e a obstipao so igualmente consequncias importantes e frequentes. Nenhuma pessoa deve ser deixada imvel mais tempo do que o absolutamente necessrio. Assim, quando o repouso inevitvel a interveno de Enfermagem revela-se fundamental, quer no meio hospitalar, quer no domiclio, na elaborao de um plano de cuidados personalizado e negociado com utente/famlia, que permita a preveno de leses e a recuperao da pessoa. O mesmo passa pela promoo de um bom nvel de cuidados de higiene, realizao e ensino de mobilizaes activas/passivas com mudana frequente de posio, estimulao do levante precoce do indivduo de acordo com as suas limitaes e grau de capacidade. A avaliao do estado nutricional e a orientao para a importncia do aporte hdrico e nutricional adequados, prevenindo alteraes da eliminao (ex: obstipao), assegurando o uso de laxantes se necessrio; monitorizando o adequado cumprimento do plano teraputico no que toca ao uso de antiagregantes ou anticoagulantes fundamental. Perante alteraes do padro respiratrio, o enfermeiro deve fazer ensino para uma respirao profunda, incentivar uma tosse eficaz, proceder aspirao de secrees se necessrio e cinesioterapia respiratria. Os Cuidados de Enfermagem devero, tambm, orientar para a mobilizao dos recursos da comunidade, insistir na participao da pessoa/famlia, nos seus prprios

cuidados, encorajando a mobilidade fsica e psicolgica visando a independncia, apoiando e orientando a famlia/elementos cuidadores em todo este processo. Efeitos Deletrios da Imobilidade Do ponto vista mdico, a imobilidade definida como a perda da capacidade de realizar movimentos autnomos empregados no desempenho atividades de vida diria em decorrncia da diminuio das funes motoras. Este fato, compromete a independncia do indivduo e por fim leva ao estado de incapacidade ou fragilidade. A partir de 1960, o repouso no leito passou a ser visto como teraputico, tendo como objetivo poupar a energia do individuo para se restabelecer da doena. Desde ento este procedimento passou a ser adotado de forma abusiva para todos os estados patolgicos, sendo que atualmente esta viso vem sofrendo mudanas com as novas condutas de mobilizao precoce no ps-operatrio, reabilitao para doenas cardiorespiratrias,etc. Na populao idosa, que geralmente detm uma maior fragilidade, o repouso ao leito tornou-se uma pratica universal, seja na comunidade ou em instituies. O problema que a imobilidade prolongada leva a uma deteriorizao funcional progressiva de vrios sistemas no organismo. Cerca de 20-50% dos idosos que sofrem com alguma ou algumas das sndromes geritricas perdem sua independncia fsica e ficam confinados no leito aps tratamento hospitalar. Em algumas situaes, cura-se a doena de base, mas a independncia e mobilidade do idoso j esto seriamente comprometidas. Diversas so as patologias que levam o idoso a imobilidade, podendo evoluir para Sndrome da Imobilidade (SI) e conseqentemente ter dficit de equilbrio, quedas, limitao na marcha, perda da independncia, etc. Muitos fatores podem causar imobilidade em pessoas idosas, sejam eles fsicos, psicolgicos e ambientais, tais como: artrites, fraturas, doena de Paget, doena de Parkinson, neuropatias perifricas, seqelas

de acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca grave, doena coronariana instvel (anginas), claudicao (doena vascular perifrica), doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), dor crnica, desnutrio grave, etc. Outro fator importante e geralmente esquecido so os efeitos dos medicamentos os sedativos e os hipnticos, ao causarem sonolncia e ataxia, podem prejudicar a mobilidade. Os medicamentos antipsicticos, especialmente os agentes do tipo fenotiazina, tm efeitos extrapiramidais e podem causar rigidez muscular e reduo da mobilidade. Algumas classificaes so consideradas para este tipo de restrio no leito, dentre estas classificaes a mais aceita e difundida diz que um individuo que fica de 7 a 10 dias imobilizado no leito esteja em perodo de repouso, j indivduos que ficam de 12 a 15 dias, j considerado imobilizao, sendo que a partir de 15 dias de restrio no leito, denomina-se decbito de longa durao. No podemos dizer que todo o paciente confinado ao leito tenha sndrome da imobilidade. A Sndrome da imobilidade uma complicao da restrio total ao leito e o paciente portador quando tem todas as caractersticas consideradas como critrio maior e pelo menos duas do critrio menor. O critrio maior seria o dficit cognitivo mdio a grave e mltiplas contraturas, o critrio menor considerado os sinais de sofrimento cutneo ou lcera de decbito, disfagia leve a grave, dupla incontinncia e afasia. O termo geral descondicionamento pode agrupar os diversos efeitos adversos da imobilidade e definido como uma capacidade funcional reduzida tanto do sistema musculoesqueltico como dos demais sistemas. Estudos realizados nas ltimas dcadas com pessoas normais e astronautas em condies de gravidade zero apontaram claramente as desvantagens do repouso prolongado no leito, demonstrando que, os efeitos indesejveis sobrepujam os efeitos teraputicos. Os idosos, assim como pessoas com doenas crnicas ou incapacitadas so mais suscetveis aos efeitos deletrios da imobilidade.

10

A imobilidade, como citada acima, pode ser causada por diversos fatores e se ocorrer de maneira prolongada pode ser responsvel por diversas alteraes em todos os rgos e sistemas humanos. SISTEMA TEGUMENTAR A pele do idoso sofre alteraes que so prprias do envelhecimento, como a perda da elasticidade, tornando-se mais susceptvel a leses quando o paciente est restrito ao leito. As leses mais freqentes de ocorrer no paciente acamado so as micoses, xeroses, laceraes, dermatite amoniacal e as lceras de decbito. As micoses ocorrem devido a umidade constante na superfcie corporal causada por lquidos como urina e suor, e so porta de entrada para infeces bacterianas, principalmente em pacientes com Diabettes Melitus. Para prevenir deve manter uma higiene adequada, uma boa nutrio, exposio ao sol, uso de roupas porosas, controle de glicemia e no fazer uso de colches com superfcie plstica. Xerose o ressecamento da pele causado pela diminuio das glndulas sudorparas e que gera prurido. Para preveno deve ser usado hidratante na pele. As laceraes ocorrem devido a pouca elasticidade da pele do idoso associado ao constante atrito sobre o leito. Dermatite Amoniacal so leses causadas pelo contato da pele com a urina. Como mtodo preventivo deve evitar usar fraldas em pacientes do sexo masculino, dar preferncia ao coletor, e nas mulheres fazer uso de fraldas porem dar banho toda vez que troca-ls, para no deixar molhada de urina. As lceras de decbito so muito freqentes nos idosos acamados, apresentando incidncia de 10-20% e taxa de mortalidade de 70% ao ano. So desencadeadas por uma compresso com tempo maior que duas horas sobre uma rea tecidual restrita, produzindo isquemia dos

11

vasos sanguneos, esta provocando anoxia, morte celular e inflamao em cadeia, levando a necrose tecidual. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO No sistema msculo-esqueltico, as principais alteraes que podem ser observadas dizem respeito a encurtamento, atrofia muscular, diminuio da rea da fibra, nmero de sarcmeros em srie e aumento de tecido conjuntivo, resultando em rpida rigidez muscular durante a primeira semana. Esse aumento de tecido conjuntivo forma uma barreira mecnica que dificulta o suprimento sangneo para as fibras musculares, provocando diminuio dos capilares para a fibra com conseqente atrofia muscular e diminuio da fora muscular. Alm disso, a proliferao de tecido conjuntivo faz com que as fibras colgenas tenham contato mais ntimo umas com as outras, podendo estimular a formao de ligao cruzada anormal, o que resulta em perda da extensibilidade e aumento na rigidez tecidual. Como o processo da imobilidade ocorrem alteraes articulares, como a diminuio da difuso do liquido sinovial e seus nutrientes para a cartilagem intra-articular, levando conseqncias como as contraturas que so definidas como limitao da amplitude de movimento a ponto de impedir um desempenho normal de sua funo. A imobilidade articular prolongada o fator de risco mais reconhecido para o surgimento de artrofibrose.alm de alteraes na cartilagem articular como: fibrilao, esgaramento, formao de cistos e perda das caractersticas de colorao da substncia fundamental extracelular, graus variveis de degenerao dos condrocitos, que causa a morte e necrose das clulas, proliferao da cartilagem nas bordas articulares, atrofia nas reas responsveis pela sustentao do peso e erbunao ssea regional, esclerose e reabsoro da cartilagem aps 2 semanas de imobilizao. Autores citam que de duas a trs semanas

12

de imobilizao em posio de encurtamento ocorre proliferao de tecido conjuntivo, reduo do comprimento da fibra muscular e atrofia muscular, o que resulta em reduo da amplitude de movimento quando a imobilizao removida. As contraturas devem ser prevenidas com a movimentao ativa e passiva da articulao e o posicionamento no leito . No processo do envelhecimento fisiolgico h reduo de massa muscular, com a imobilidade este processo mais intenso e acelerado. Nota-se uma perda maior em membros inferiores do que nos membros superiores. O nmero de unidades motora excitvel (neurnio motor nico mais o conjunto de fibras musculares por ele inervado) no msculo estriado diminui acentuadamente, o que acarreta grande perda de fibras de contrao rpida ( tipo II) e menor proporo de fibras lentas ( tipo I). A evoluo da atrofia muscular pode ser medida atravs da eliminao na urina de nitrognio e prevenida fazendo mobilizao precoce e posicionamento no leito. A imobilidade diminui a reserva de ATP, glicognio e causa deficincia na utilizao de cidos graxos provocando fadiga precoce. A imobilidade causa tambm aumento da fatigabilidade do msculo, como resultado da menor capacidade oxidativa. Evidncias mostram menos nmero de mitocndrias no msculo atrofiado e reduo da atividade mitocondrial sete dias aps a imobilizao, o que acarreta uma reduo na respirao celular e contribui para menor resistncia (endurance) do msculo. O estresse resulta em um ligamento mais rgido e mais resistente, ao passo que a inatividade produz uma estrutura mais fraca e mas complacente. As alteraes do origem a uma reduo na fora de tenso do ligamento e, portanto, reduzem sua capacidade de proporcionar estabilidade articular. A falta de mobilidade leva a perda de massa ssea de forma rpida, podendo ser vista na densidometria ssea e pelo aumento da calciria. Isto ocorre devida a falta de atividade

13

muscular, falta de descarga de peso corporal, baixa ingesto de clcio e falta de exposio solar. observa-se um declnio na resistncia elstica, o osso torna-se mais quebradio e portanto mais susceptvel as fraturas.Os prejuzos causados aos msculos com a imobilizao, podem sem minimizados utilizando diversos recursos, como a eletroestimulao, a mobilizao e o alongamento. A mobilizao importante para reorganizao do tecido conjuntivo, promove alinhamento mais funcional da fibras colgenas, minimizando o surgimento de aderncias aps o perodo de imobilizao. pesquisas confirmam que o alongamento previne a atrofia muscular, a proliferao de tecido conjuntivo, a perda de sarcmeros em srie, alm de ativar a sntese protica e induzir hipertrofia e hiperplasia muscular. SISTEMA RESPIRATRIO No sistema respiratrio, evidencia-se reduo de 25 a 50% do volume corrente, do volume-minuto, da capacidade respiratria mxima, da capacidade vital e da capacidade de reserva funcional, havendo ainda, reduo da PaO2 e alteraes na relao V/ . As secrees da mucosa tendem a acumular e a tosse pode ser ineficaz por causa da piora da mobilidade ciliar e da fraqueza dos msculos abdominais. ma explicao para a diminuio das capacidades que o movimento diafragmtico fica diminudo, h reduo da excurso torcica, da amplitude de movimento das articulaes costovertebrais e costocondrais, a respirao torna-se mais superficial. A mobilidade diafragmtica reduzida, fraqueza dos msculos intercostais e funo ciliar comprometida predispem o individuo a infeces respiratrias e pneumonias hiposttica. A pneumonia a principal causa de morte em idosos acamados. A posio de supina faz com que favorea o acumulo de liquido na base dos pulmes e este liquido serve de meio de cultura para bactrias que causaro a pneumonia hiposttica.

14

SISTEMA CARDIOVASCULAR No sistema cardiovascular evidencia-se aumento da freqncia cardaca (FC) mxima, reduo do debito cardaco e diminuio da utilizao de oxignio perifrico causa declnio no consumo mximo de O2, reduo do retorno venoso e consequentemente reduo do volume de enchimento e do volume de ejeo. Na SI, as contraturas dos MMII e a falta do efeito bomba dos msculos da panturrilha predispe a estase venosa que associado a hipercoagulabilidade e leses nas paredes dos vasos formando a trade de Virchow facilita a formao de trombose venosa profunda2. Os sinais e sintomas so edema, hipersensibilidade, hiperemia difusa, distenso venosa e sinal de Homans. A embolia pulmonar responsvel por 20% das mortes dos pacientes acamados e conseqncia da trombose venosa profunda. A isquemia arterial aguda dos MMII causada por uma obstruo ateromatosa da artria tendo como manifestao um quadro insidioso de palidez do membro, dor intensa, hipotermia, ausncia de pulso e por fim gangrena. As contraturas de joelho e quadril so uma das causas de fechamento da luz arterial e formao de trombos, levando a isquemia do membro. A diminuio da tolerncia ao ortostatismo, ou seja, hipotenso ortosttica, tambm compe uma das conseqncias da imobilidade no sistema cardaco. O paciente vai apresentar parestesia, tonturas, desmaios, vertigens, aumento da freqncia de pulso acima de 20 batimentos por minuto. SISTEMA URINRIO A grande maioria dos pacientes com SI so incontinentes, isto porque so geralmente portadores de demncia avanada, tem dificuldade de comunicao e

15

deambulao, so portadores de infeces urinarias crnicas, usam muitos frmacos e esto muito fragilizados. No sistema urinrio devido a hipercalciria e a fosfatria podem provocar a formao de litase renal levando a hemturia e infeces do trato urinrio. Alm disso, devido a imobilidade ocorre comumente a estase urinaria, alem de ser comum a presena de incontinncia urinria. Dados mostram que pacientes restritos ao leito tm 40% de incidncia de infeco do trato urinrio, sendo a infeco mais comum em pacientes institucionalizados. Os fatores que predispe estas infeces so as incontinncias urinrias, uso de fraldas geritricas, obstruo uretral, baixa ingesto de lquidos, internao hospitalar, diminuio da IgA na parede vesical, diminuio da capacidade renal para acidificar a urina e man a ter osmolaridade. O enfraquecimento dos msculos abdominais, diminuio da incurso diafragmtica e relaxamento incompleto do assoalho plvico resultam em reteno urinria parcial.

SISTEMA DIGESTRIO A imobilidade provoca perda de apetite, diminuio da velocidade de absoro dos alimentos e hipoproteinemia nutricional. Em decbito dorsal, a passagem do alimento pelo esfago, estomago e intestino fica lento. Os pacientes acamados podem apresentar fezes endurecidas e impactadas no sigmide e reto, evoluindo para o fecaloma. O paciente cursa com desconforto abdominal, anorexia, vmitos e agitao psicomotora. Dos idosos com a SI 90% tem desnutrio, contra 14% dos idosos normais acima de 80 anos. Por este motivo os idosos com SI tem alta susceptibilidade as infeces e pouca resposta as vacinas de influenza e pneumonia pneumoccica1. A desnutrio e a caquexia

16

podem ser causada por disfagia e uso de sondas, anorexia, seqela de AVE, estados demenciais avanados, perda de olfato, viso e paladar, problemas odontolgicos, constipao, fecaloma, diarria, gastroparesia, m absoro intestinal, aumento do catabolismo, pneumopatias e cardiopatias, sndromes dolorosas, falta de pessoas para preparar e oferecer o alimento, etc.

17

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Jr AM. Imobilidade, um srio problema para o idoso. Disponvel em: <http://www.medicinageriatrica.com.br>. Acessado em: 26/11/2009. 2. LED C.S.M.M, Imobilidade e Sndrome da Imobilizao In. Freitas EV et al Tratado de Geriatria e Gerontologia, 1 edio, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, 645653. 3. Bass BL. Conseqncias da Sndrome de imobilidade no leito. Disponvel em: <http:// www.interfisio.com.br>. Acessado em: 26/11/2009. 4. HALAR EM & BELL KR. Imobilidade. In: DELISA J et al. Tratado de Medicina de Reabilitao. Princpios e Prtica. So Paulo: Manole, vol. 2, 3 edio, 2002.10671087. 5. Appell HJ. Muscular atrophy following immobilization: a review. J Sports Med. 1990;10(1):42-58. In: Caiero M. , Rosana MT, Minamoto VB. A influencia da imobilizao sobre o tecido conjuntivo muscular:uma reviso. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 3, p. 87-92, jul./set. 2007 6. Disponvel em: <.http:// www.wgate.com.br/fisioweb>. Acessado em: 25/11/2009. 7. Disponvel em: <http://www.idosofisioabdala.com/text/13648.html>. Acessado em: 25/11/2009. 8. FREITAS, Py Nevi Canado; ROCHA, Gorzoni. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Guanabara Koogan, 1 ed. Rio de Janeiro, 2002. Pg 645-653. 9. MORAES, Edgar Nunes. Princpios Bsicos da Geriatria e Gerontologia. Coopmed. 2008. Pg 411-422.

18

10. MINISTRIO DA SADE; Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. Ateno a Sade do Idoso Instabilidade e queda. Caderno 4. Braslia, 2000. 40 p.