REQUERIMENTO DE INSCRIO DE FORMANDO

Nome

Eric Ferreira Diniz

Wolf Tolksdof Diniz Naturalidade (Cidade e UF) Sexo (M ou F)
Casado Vivo Separado(a) judicialmente Outro

Nome do Pai Nome da Me Nacionalidade

Data Nascimento Estado civil:

/
Solteiro Divorciado

CPF RG Ttulo de eleitor n Seo

Portador de necessidades especiais ? Tipo de Necessidade: Auditiva

Tipo Sanguneo Data Expedio Municpio/UF

SIM Locomotora Bairro Visual

Fator Rh / Zona
NO Outra:

Endereo Residencial: Complemento N CEP Telefone 1: E-mail: Endereo Comercial: N CEP Telefone 1: E-mail: Cidade

UF Telefone 2:

Complemento

Bairro

Cidade Telefone 2:
Para Uso do Crea-SP

UF

Nome Escola
Cd.Escola/Curso Ano Letivo N Referendo (por relao) Data Colao de grau Cd. Atribuio Digitado por

Exmo. Senhor Presidente do CREA-SP, Venho atravs deste requerer o REGISTRO PROVISRIO neste Conselho, de acordo com o disposto no artigo 57 e/ou artigo 84 da Lei Federal 5.194, de 24 de dezembro de 1966. Declaro estar ciente que deverei solicitar a expedio de meu diploma junto escola, e que aps o trmino da validade do REGISTRO PROVISRIO ora requerido, deverei apresentar o referido DIPLOMA a este Conselho, ou apresentar novo atestado para fins de prorrogao do Registro Provisrio. Declaro ainda no possuir dbitos pendentes perante este Conselho, e caso esteja ou esteve registrado neste ou em outro CREA, ser portador do registro ou visto abaixo discriminado. Registro/Visto n Municpio: Registro Crea-SP Data:

________________________________________________________________________ (assinatura do formando)

DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS (marque com x) Cpia autenticada do CPF prprio Cpia autenticada da carteira de identidade Cpia autenticada do ttulo de eleitor Cpia autenticada do comprovante de quitao militar (se for maior de 18 anos e do sexo masculino) Cpia do comprovante de endereo atualizado 1 (uma) foto 3x4 cm recente, em cores e com fundo branco, com nome completo no verso Original ou cpia autenticada do exame laboratorial onde conste o tipo sanguneo e o fator RH (caso desejar essa anotao na carteira) OBSERVAO 1: haver pagamento de taxas at 10 (dez) dias antes da colao de grau, conforme recibo que ser enviado por e-mail OBSERVAO 2: aps preencher e assinar este Requerimento, DOBRE ao centro, COLE as bordas em forma de envelope, e INSIRA os documentos acima.