ASSOCIAO NACIONAL DOS TERAPEUTAS Sociedade Brasileira de Medicina Alternativa Cadastro Nacional de Terapeutas - CNT

Dirio Oficial da Unio, Seo III, Pg. 103 de 18/18/2003.

Manifesto atravs desta FICHA DE FILIAO meu interesse de participao nesta entidade de classe profissional e solicito minha incluso e registro no CNT CADASTRO NACIONAL DE TERAPEUTAS, conforme publicado no DIRIO OFICIAL DA UNIO, seo III, pg. 103, de 18/08/2003.

IDENTIFICAO Nome Completo: Data de nascimento: CPF Naturalidade: Nome da Me: Nome do Pai: E-mail: Site: RG Nacionalidade: Estado Civil: SSP/

ENDEREO RESIDENCIAL Endereo: Complemento: Cidade: Tel. Residencial: Bairro: Estado: Tel. Residencial 2: CEP: Tel. Celular:

ENDEREO COMERCIAL Endereo: Complemento: Cidade: Tel. Comercial: Bairro: Estado: Tel. Comercial 2: CEP:

Declaro er erapeuta

ertificado nas cnicas

baixo:

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ANUAL P

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(V lida por

meses )

BANCO ITA A IA 0237 O A 29.389-9 CAIXA ECONMICA EDERAL A IA 1635 OPE AO 013 O A 6511-8 01 02 03

DOCUMENTOS NECESSRIOS (CPIAS SIMPLES)

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RUA BRS CUBAS 4 9, CJ S O PAULO SP CEP 4 9- 4

Depsito efetuado na data de: ____/_____/_____ no banco__________________

Cidade:

Assinatura do erapeuta :

                           

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DOCUMENTO OFICIAL VLIDO SOMENTE COM A CHANCELA EM RELEVO

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