PROCESO INFECCIOSO GENERAL (ADULTOS O NIOS)

Definicin: Proceso infeccioso general (PIG) es el trmino que se emplea para identificar un sndrome febril de origen presumiblemente infeccioso, de varios das de duracin (usualmente ms de tres a cinco das), en la que no existe un foco infeccioso identificable. Con esta definicin se trata de diferenciar PIG de los procesos febriles agudos localizados, como infecciones de piel y celular subcutneo, neumonas o infeccin urinaria, que tambin se presentan agudamente. Bacterias, virus, parsitos y hongos pueden ser causa del PIG. En los nios la mayora de los agentes responsables del PIG son virus, mientras que en adultos bacterias, parsitos y hongos son ms frecuentes. Las enfermedades infecciosas bacterianas que ms comnmente se presentan como PIG son: Fiebre tifoidea, brucelosis aguda y tuberculosis. Otras infecciones bacterianas como leptospirosis, sfilis secundaria y bartonellosis son menos frecuentes. Hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, infeccin por citomegalovirus, dengue clsico e infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH, durante la fase sintomtica inicial o sndrome retroviral agudo), son las infecciones virales que ms comnmente se diagnostican a partir de un PIG. Las enfermedades parasitarias que pueden presentarse como PIG son malaria y toxoplasmosis; en las micticas estn histoplasmosis y paracoccidiodomicosis. Malaria es endmica en cerca del 80% del territorio del Per, siendo las reas de mayor prevalencia la selva alta y baja y los departamentos de Piura y Tumbes. Fiebre tifoidea es prevalente en todo el Per, en cambio brucelosis es ms frecuente en Lima, Callao y San Martn. Bartonellosis es endmica en Ancash, Cajamarca, Lima y ltimamente en reas de selva alta de Amazonas, Cusco, Cajamarca y Hunuco. Desde 1990 hay dengue clsico o benigno, endmico en toda la selva. Evaluacin y Diagnstico: Historia: 1. Proceso febril de por lo menos tres a cinco das de duracin (en ocasiones de ms de una a dos semanas) con sntomas generales inespecficos como cefalea, anorexia, malestar general y decaimiento. 2. Los antecedentes epidemiolgicos y de otro tipo pueden ser importantes: a. Viajes recientes o residencia en reas endmicas de malaria, dengue, micosis profundas o bartonelosis. b. Ingesta reciente de queso fresco (o leche no pasteurizada) de cabra debe hacer sospechar en brucelosis. c. Contacto cercano con pacientes con tuberculosis demostrada. d. Ingesta de alimentos en puestos de venta callejeros, especialmente vegetales o alimentos no apropiadamente cocidos, puede ser una manera de adquirir tifoidea, hepatitis viral A o hepatitis viral E. e. Exposicin a orina de roedores o contacto con aguas servidas o estancadas sugiere leptospirosis. f. Antecedente de ulcera genital indolora sugiere sfilis.

g. Comportamiento sexual de riesgo incrementa la probabilidad de VIH y sfilis. h. Exposicin a inyecciones intramusculares debe sugerir hepatitis viral B, C o infeccin por VIH. 3. El patrn de presentacin de fiebre no suele ser de ayuda pues la mayora de las veces es vespertina y diaria; en ocasiones, sin embargo, puede obtenerse historia de fiebre interdiaria caracterstica de malaria (aproximadamente en el 30% de los casos en zonas endmicas), o de fiebre por varios das seguida de periodos afebriles como en leptospirosis y brucelosis. 1. Algunos sntomas concurrentes pueden orientar al diagnostico: a. b. c. d. e. f. g. Artralgias y sudoracin profusa y parcelar en brucelosis. Cefalea marcada e insomnio en tifoidea. Escalofros intensos en malaria. Dolor retrocular y seo, ms que articular, en dengue. Mialgias, especialmente en pantorrillas, en leptospirosis. Sudoracin nocturna y perdida de peso en tuberculosis. Anemizacin progresiva con astenia y dsnea a esfuerzos en bartonelosis.

Examen Fsico: 1. Puede observarse el estado tifoso de la fiebre tifoidea: El paciente luce "txico" y somnoliento pero da informacin sobre la historia. 2. Disociacin pulso-temperatura (ausencia de taquicardia como respuesta a fiebre) puede verse en fiebre tifoidea, leptospirosis y dengue. 3. El examen de piel puede revelar roseola tfica (mculas rosadas evanescentes y efmeras observadas hacia la segunda semana de la enfermedad no tratada) en fiebre tifoidea, rash inespecfico en algunas enfermedades virales como hepatitis viral, dengue, mononucleosis infecciosa o citomegalovirus. 4. Anemia e ictericia puede verse en bartonelosis y malaria. 5. Ictericia con inyeccin conjuntival se puede observar en leptospirosis. 6. En paracoccidiodomicosis hay lesiones mucosas sangrantes y dolorosas con prdida de piezas dentarias. 7. Linfadenomegalia cervical o generalizada con visceromegalia puede observarse en mononucleosis infecciosa, infeccin por citomegalovirus, infeccin por VIH, toxoplasmosis y tuberculosis. 8. Dolor a la presin muscular (especialmente en pantorrillas) es comnmente observado en leptospirosis. 9. Artritis perifrica o axial (espondilitis, sacroiletis) puede verse en brucelosis. 10. Visceromegalia se observa en la mayora de infecciones asociadas a PIG, pero esplenomegalia es ms comn en brucelosis, malaria y mononucleosis infecciosa. Exmenes Auxiliares: 1. Pacientes con fiebre tifoidea suelen presentar leucopenia con desviacin izquierda y ausencia de eosinfilos en el hemograma; las aglutinaciones febriles con ttulos u 1/160 para el antgeno O sugieren fuertemente el diagnstico; no debe prestarse atencin al ttulo de aglutinacin para el antgeno H, pues suele presentar reaccin cruzada con otros antgenos de bacterias entricas Gram negativas; para confirmar el diagnstico se recomienda tomar dos hemocultivos. 2. Pacientes con brucelosis presentan recuento de leucocitos normales o en pacientes con formas graves puede verse linfopenia absoluta; ttulos en el test de aglutinacin en placa u 1/100 sugieren brucelosis.

3. Examen de esputo con coloracin Ziehl-Neelsen permite el diagnstico de tuberculosis; en nios pequeos que no expectoran se recomienda un aspirado gstrico en ayunas y adems aplicar PPD y tomar una radiografa de trax. 4. El examen de gota gruesa puede permitir el diagnstico de malaria identificando la especie infectante; un frotis de sangre perifrica permite el diagnstico de bartonelosis; el examen de hematocrito y hemoglobina pueden mostrar anemia en ambas entidades. 5. Examen de orina y cultivo de orina permite identificar pielonefritis aguda que puede debutar como un proceso febril sin signos de localizacin; examen de orina con microscopa de campo oscuro permite observar Leptospira interrogans en la fase llamada leptospiririca (usualmente 5 10 das de iniciada la enfermedad). 6. Raspado de lesiones mucosas o examen de esputo con hidrxido de potasio permite observar levaduras con gemacin mltiple caractersticas de Paracaccocidiodes braziliensis. 7. Serologa especfica es necesaria para el diagnstico de leptospirosis, mononucleosis infecciosa, infeccin por citomegalovirus, virus de hepatitis, infeccin por el VIH, dengue y toxoplasmosis. 8. Pruebas hepticas incluyendo bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina permiten diferenciar entidades que cursan con necrosis hepatocelular (hepatitis) de aquellas que cursan con patrn colestsico (enfermedades granulomatosas como tuberculosis, tifoidea y brucelosis). Diagnostico Diferencial: La evaluacin diagnstica de un PIG es en s mismo el diagnstico diferencial de todas las posibles causas. Tratamiento: General: 1. No se recomienda dieta especfica; usualmente el paciente presenta anorexia. 2. Medios fsicos para reducir la temperatura son recomendados especialmente en nios y ancianos. Farmacolgico: 1. La mayora de las enfermedades por agentes virales no tienen tratamiento especfico. 2. La Tabla 1 presenta las recomendaciones actuales para el tratamiento de las causas bacterianas y parasitarias ms comunes de PIG; el tratamiento de tuberculosis deber revisarse en la gua especfica. Tabla 1. Tratamiento de enfermedades bacterianas y parasitarias ms comunes que se presentan como Proceso Infeccioso General. Corregido segn: "Fe de Erratas". Enfermedad Fiebre Tifoidea Antibitico de eleccin y esquema Adultos: Ciprofloxacina 500mg, VO, BID por 10 das; alternativas 50mg/kg/da, QID hasta permanecer un da afebril, luego 25mg/k completar 14 das o Amoxicilina 1g, VO, TID por 14 das, o Cotrim (TMP)/800mg (SMZ), VO, TID por 14 das. Nios: Cloramfenicol 50mg/kg/da hasta permanecer un da afeb

mg/kg/da hasta completar 14 das; alternativas: Amoxicilina 100mg/kg/da, TID, por 14 das. Brucelosis Adultos: Doxiciclina 100mg, VO, BID por seis semanas combinado con Rifampicina 600mg en una sola dosis diaria 2h despus de los alimentos por seis semanas o Estreptomicina 1gr IM/da, por dos semanas. Nios: Rifampicina 10mg/kg/da, VO, en una sola dosis diaria 2h despus de los alimentos por seis semanas + Cotrimoxazole 8mg/kg/da (TMP), VO, BID, por 6 semanas. Malaria porPlasmodium vivax Adultos: Cloroquina base, 600mg (4 tabletas, 10mg/kg/da) el primer y segundo da, 300mg (2 tabletas, 5mg/kg/da) el tercer da + Primaquina base 15mg/da (3 tabletas), VO por 14 das. Nios: Cloroquina 10mg/kg (mximo 600mg) + Primaquina 0.3mg/kg/da por 14 das. 3. El tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum, no complicada, se presenta en la Tabla 2; malaria es una enfermedad de notificacin inmediata; la medicacin necesaria para el tratamiento se consigue actualmente mediante notificacin al Ministerio de Salud. Tabla 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum, no complicada Estado de sensibilidad de P falciparum Sensible a Cloroquina Frmacos recomendados y esquema

Cloroquina base; 600mg (cuatro tabletas, 10mg/kg/da) el primer y segundo da, 300mg (dos tabletas, 5mg/kg/da) el tercer da + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis nica. Fansidar (Sulfadoxina, 500mg/Pirimetamina, 25mg por tableta) tres tabletas, VO, dosis nica (25mg/kg de Sulfadoxina y 1.25mg/kg de Pirimetamina) + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis nica. Quinina 600mg (dos tabletas de Quinina sal de 300mg, 10mg/kg/dosis), VO, TID + Doxiciclina 100mg (1.5 2mg/kg), VO, BID o Tetraciclina 500mg (8mg/jg), VO, TID + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis nica.

Resistente a Cloroquina

Resistente a Cloroquina y Fansidar

Nota: Doxiciclina o Tetraciclina no debe administrarse a nios menores de siete aos y a gestantes; Clindamicina 600mg (10mg/kg), VO, TID debe suministrase en su reemplazo.

Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos: 1. Enterorragia tfica masiva (sangrado intestinal bajo con hipotensin) puede necesitar transfusin sangunea y eventualmente reseccin quirrgica. 2. Abdomen agudo por perforacin tfica.

3. Mielocultivo ante duda diagnstica de tifoidea o brucelosis. 4. Bilicultivo mediante la tcnica de cuerda encapsulada ante la duda diagnstica de fiebre tifoidea. 5. Artrocentesis en pacientes con artritis perifrica por brucelosis. 6. Pericarditis en el curso de tuberculosis o bartonelosis puede requerir pericardiocentesis. Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes: 1. Diagnstico no precisado a pesar de los exmenes realizados. 2. Fiebre persistente o empeoramiento de los sntomas pese al tratamiento. 3. Malaria por Plasmodium falciparum, complicada y presentacin en gestantes y nios. Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin: 1. Persistencia de fiebre pese a estudio diagnstico inicial. 2. Evolucin trpida con desarrollo de complicaciones como hipotensin, shock, compromiso de conciencia, trombocitopenia. 3. Pobre tolerancia oral. 4. Reaccin adversa a medicamentos. 5. Bartonelosis aguda.

ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA Malaria, bartonelosis, hepatitis B, leptospirosis, infeccin por VIH y el dengue son enfermedades de denuncia obligatoria y notificacin inmediata en el Per. Todo paciente con diagnstico de alguna de estas enfermedades debe ser notificado inmediatamente a la Oficina de Epidemiologa de la Direccin de Salud de su jurisdiccin.
Referencias Bibliogrficas: 1. Annimo. Aproximacin Clnica al Paciente Febril. En: Solari J, ed. Manual de Terapia antibitica. Lima: Servicios de Medicina Provida, 1994:16-22. 2. Enfermedades Infecciosas en Pediatra. En: Banfi A, Ledermann W, Cofr J, Cohen J, eds. Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Santiago: Editorial Mediterrneo, 1997. 3. Torres RG. Epidemiologa Bsica de las Enfermedades Transmisibles. En: Guevara JM, Alvarez MH, Gotuzzo E, eds. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. Programa de Educacin Medica Continua Colegio Mdico del Per. Lima: Colegio Mdico del Per, 1984:49-68. 4. Manual of Clinical Problems in Infectious Diseases. Boston: Little Brown, 1994. 5. Sanford J, Gilbert D, Sande M, eds. Gua de Tratamiento Antimicrobiano. Mxico: Intersistemas S.A. de C. V., 1997.