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Semiologia e Semiotcnica II Prof Andreia Majella da Silva Duarte Esteves 1 - INTRODUO Os pacientes se dirigem aos hospitais porque precisam

de observao e tratamento clnico especializados. Portanto, a hospitalizao desafia o censo de privacidade do paciente, bem como o controle de sua vida. Ser preciso que o paciente abra mo, pelo menos em certo grau, de parte de sua rotina. Deve depender de voc e sua equipe para satisfazer suas necessidades fundamentais. Dependendo da complexidade exibida pelo problema de sade, o paciente e sua famlia podem tambm receber treinamento, aconselhamento, coordenao de servios e ajuda para lidar com as mudanas causadas na vida diria face s mudanas no estado de sade. Uma assistncia de enfermagem qualificada, requer uma avaliao detalhada do paciente atravs do exame fsico, detectando assim, suas necessidades, para posteriormente intervirmos de maneira satisfatria e eficaz, com o intuito de sua melhora e restabelecimento, proporcionando seu retorno sua vida privada o mais rpido possvel. Pensando nisso, vocs tero aqui, uma seqncia para atendermos nosso paciente de forma holstica, passando pela anamnese, exame fsico cfalo-caudal, tcnicas de enfermagem e o relatrio da assistncia prestada. 2 - EXAME FSICO CFALO-CAUDAL EXAME FSICO DA CABEA A cabea posiciona-se na linha mdia do corpo e ereta. Problemas de desvio so comuns nos torcicolos, nos problemas de audio, estrabismos. Movimentos anormais mais freqentes so os tiques, os tremores, etc. O exame completo da cabea compreende a avaliao do: crnio, face, olhos, nariz, seios para-nasais, boca, orelhas. 2.1) Crnio Na avaliao do crnio utiliza-se das tcnicas de inspeo e palpao. Verifica-se: A. Tamanho e forma Normal - varia conforme a raa e idade. Mtodo de mensurao do permetro ceflico: - Aplicar a fita mtrica em volta do crnio passando sobre as sobrancelhas. - Ler a cifra situada no ponto de encontro das duas partes da fita mtrica depois de certificar-se da sua posio correta. PC = 65 a 74,9cm - cabea ovide, comum nos negros. PC = 75 a 79,9cm - cabea arredondada,comum nos brancos PC = 80 a 90cm - cabea achatada Alteraes: macrocefalia - crnio anormalmente grande Microcefalia - crnio anormalmente pequeno As alteraes de forma podem surgir devido a: aplicaes de

instrumentos no crnio ao nascimento da criana, doenas orgnicas, sfilis e anemias hemoflicas congnitas. 2.2) Cabelos O exame do cabelo inclui o que cobre a cabea, o das sobrancelha e os clios. Normalmente, a cor, a textura e a distribuio - sua presena ou sua ausncia em locais incomuns para o gnero e para a idade - so registradas. O cabelo tambm examinado devido presena de resduos incomuns, como sangue, no caso de traumas na cabea, lndeas (ovos de infestao de piolhos) ou escamaes decorrentes de leses no couro cabeludo. medida que evolui o exame, tambm so observadas as caractersticas dos plos do corpo. 2.3) Couro cabeludo Normal - O couro cabeludo liso, sem descamaes ou leses, pediculose, sujidade, seborria ou caspa. Para avali-lo utiliza-se a tcnica de corrida: separa-se o cabelo em locais aleatoriamente escolhidos, investigando-se a pele, e palpando o crnio na busca de contornos incomuns. Avaliam-se: presena de salincias (tumores, tumefaes, hematomas), depresses, afundamentos, pontos dolorosos, integridade da pele, a consistncia da tbua ssea, suturas e fontanelas. Alteraes: Inflamaes (foliculites, abscessos) Pediculose: lndeas e piolhos Sujidade, seborria. 2.4) Face Na avaliao da face so utilizadas as tcnicas de inspeo e palpao. Verifica-se: - Simetria - na avaliao da simetria compara-se um lado com o outro. A perda da simetria pode ser observada nas paralisias faciais, na presena de tumoraes (abscesso dentrio, edema alrgico, anomalia congnita, tumores, aumento das glndulas salivares, etc). - Pele - deve ser examinada buscando alteraes de cor, leses (acnes, cloasma gravdico, manchas, etc), edema, excesso de umidade, secura ou oleosidade. - Expresso fisionmica ou mmica facial - esta denuncia o estado de humor do indivduo (tristeza, desnimo, esperana, desespero, dio, alegria, etc). - Fcies - so traos especficos que certas doenas expressam na face. - Movimentos - Pode ser: involuntrios (tremores, tiques nervosos, espasmos) e voluntrios: onde avalia-se a funo motora do 7. par do nervo craniano, com os seguintes movimentos: enrugar a testa fechar os olhos cerradamente mostrar os dentes assobiar encher as bochechas de ar Tambm avaliado a funo do 5. Par de nervo craniano com o movimento:

projetar o queixo para frente e moviment-lo para os lados. 2.5) Olhos Na avaliao dos olhos utiliza-se as tcnicas de inspeo e palpao. Avalia-se: estruturas externas, estruturas do olho propriamente dita, movimentos oculares, fundo do olho e acuidade visual. Questionar pruridos,ardncia,irritao(esfrega o olho),lacrimejamento, secreo,embaamento,diplopia.Indicar qual o olho atingido.Usa culos,lentes,olho falso,cego. Estruturas externas - Plpebras - o tecido palpebral frouxo, com pouca resistncia e sem leses. As plpebras fecham-se totalmente e abrem-se simetricamente. Alteraes: edema, xantelasma, equimoses, blefarite(ulcerativa-queda dos clios/no ulcerativa-crostas),hordolos(infeco estafiloccica das glndulas palpebrais), o no fechamento das plpebras (exoftalmia, ptose, mongolismo). - Clios - os clios devem ser implantados e distribudos uniformemente. - Sobrancelhas - so bastante variveis de indivduo para indivduo. Alterao - a principal alterao est relacionada com sua queda na hansenase, sfilis, cicatrizes, desnutrio acentuada. Estruturas dos Olhos Propriamente Dita - Conjuntiva - a conjuntiva palpebral a membrana vermelha lisa e mida que recobre a parte interna das plpebras. normalmente rsea, deve ser umedecida continuamente pelo lacrimejamento fisiolgico. Para avali-la: pea o cliente para olhar para cima. pressione com o polegar a plpebra inferior para baixo e observar a conjuntiva pedindo ao cliente para olhar para fora e para dentro respectivamente. pea ao cliente para olhar para baixo. pince com o polegar e o indicador a plpebra superior e inverta-a com um cotonete, observe a conjuntiva. Alteraes: palidez (anemias), conjuntivite. - Esclertica - a camada subjacente que deve ser esbranquiada e clara ou amarelada nas pessoas de raa negra ou idosos. Alteraes: ictercia, ptergio. - Crnea - camada lisa e transparente que recobre a ris. Normalmente no tem vasos. Para avali-la utiliza-se de uma lanterna de bolso iluminando de forma tangencial o olho. Alteraes: arco senil (halo esbranquiado ao redor da crnea), processos ulcerosos, opacidade, corpos estranhos. - Irs - a camada pigmentada localizada atrs da crnea. - Pupila - orifcio circular situado centralmente ris. As pupilas normais so redondas ou levemente ovide e do mesmo tamanho (de 2 a 4 mm). A igualdade do dimetro da pupila denomina-se isocoria e a desigualdade anisocoria. Quando o dimetro est aumentado fala-se em midrase e o dimetro diminudo a miose. Exame da reao pupilar diminua a luz na rea de exames oriente o paciente para olhar diretamente em frente traga um feixe de luz (da lanterna), partindo da frente na direo do olho. observe a pupila do olho estimulado, bem como do olho no-estimulado.

repita o exame, estimulando diretamente o outro olho. Avalia os reflexos: - fotomotor direto - contrao da pupila na qual se fez o estmulo. - fotomotor consensual - contrao da pupila oposta. - acomodao - as pupilas se contraem simultaneamente ao olharem para um objeto que est prximo e dilatam-se ao olharem para um objeto mais distante. - Convergncia: teste que avalia o III , IV e VI pares de nervos cranianos Testes avaliam os 3., 4., e 6. pares de nervos cranianos. - Globos oculares Posio - ocupa a cavidade orbitria e sua posio anterior tangente linha dos clios. Alteraes: exoftalmia, enoftalmia. Movimentos - o globo ocular move-se graas ao dos msculos retos e oblquos. O exame dos movimentos oculares testam os 3., 4. e 6. pares de nervos cranianos. Para avali-los pea ao cliente que, sem movimentar a cabea para os lados, realize os seguintes movimentos: olhar para a esquerda olhar para cima e para baixo esquerda olhar para direita olhar para cima e para baixo direita. Alterao: a mais freqente o nistagmo. - Fundo do Olho - Fundoscopia Examina-se a retina atravs do oftalmoscpio. Para utiliz-lo necessrio que: coloque o cliente num quarto escuro sua cabea deve estar na mesma altura do examinador o cliente deve fixar o olhar em um ponto de aproximadamente 6m de distncia. examine um olho de cada vez, levantando com o dedo polegar a plpebra do olho que ser examinado, enquanto a palma da mo repousa sobre a regio frontal. O oftalmoscpio colocado no olho do examinador de modo que o olho a ser examinado seja do mesmo lado a do examinado. dirija o foco de luz para a pupila do cliente. Normalmente ser visto um reflexo de cor firme e ntida vermelho-alaranjada. Alteraes: na arteriosclerose - vasos: h um aumento do brilho fazendo com que elas se paream com "fios de cobre" e "fios de prata" quanto mais avanado o grau de arteriosclerose, retina: aparecem manchas brancas. Na hipertenso: focos de hemorragia. No diabtico observa-se pontinhos vermelhos. - Acuidade Visual A viso central, ou a capacidade para ver perto e distncia, chamada de acuidade visual. Este teste avalia o 2. par de nervo craniano. Utiliza-se a Carta de Snellen para avaliar a capacidade de discriminar objetos distncia e o cartaz de Jaeger para avaliar os objetos prximos, cada linha desse cartaz tem letras ou smbolos impressos em ordem decrescente de tamanho.No Hospital podemos nos afastar 6 m e pedir para o paciente falar quantos dedos est enxergando ou pedir para que leia algo 35 cm dele.

Procedimento: a carta de Snellen colocada a uma distncia de 20 ps ou seja 6 m do cliente, sentado na sua frente; pedir ao cliente que cubra um olho; o examinador vai mostrando as filas de letras da carta ao cliente e este dir o que est vendo; repetir o exame com o outro olho. Obs.: Se o cliente usa culos ou lentes, este exame deve ser realizado com uso destes. A acuidade visual expressa em uma frao, cujo: - Numerador uma constante e corresponde distncia de onde a carta colocada. - Denominador uma distncia varivel que assinala a distncia mxima, para cada fila de letras da carta, o qual uma pessoa com acuidade visual normal ainda a diferencia claramente. considerada acuidade visual normal, cuja pessoa consegue ler at a fila n. 8 da carta de Snellen, isto , esta pessoa tem uma viso 20/20. Alterao: qualquer leitura at uma fila antes da n. 8 considerada anormal, portanto deve ser encaminhada a um oftalmologista. No caso do Cartaz de Jaeger este colocado uma distncia de 35 cm do cliente.

2.6) Nariz O nariz tem a mucosa mida, rosada e vermelha, sem desvio de septo, leses ou plipos. Na avaliao utiliza-se as tcnicas de inspeo e palpao. Examinar a pele que recobre externamente o nariz. Palpar com o polegar e o indicador para perceber modificaes da pirmide nasal. Funes do nariz: via area,olfato,umidificador do ar,aquecimento do ar inspirado,filtragem. A mucosa nasal produz muco que aumenta a umidade relativa do ar para quase 100 %.Isso evita o ressecamento do epitlio e possvel infeco.Os pelos nasais impedem a penetrao de partculas. Tambm utilizado o espculo nasal e o foco de luz para examinar o nariz; da seguinte maneira: o cliente deve estar com a cabea levemente reclinada e apoiada na altura dos olhos do examinador(posio de farejador). coloque o espculo no nariz do cliente e vai abrindo-o at o mximo e observando o assoalho, septo e cornetos, pele, forma do nariz. . pesquisar ausncia ou distoro do olfato.O ar deve movimentar-se silencioso. repita o exame na outra narina. Alteraes: observar a presena de corpos estranhos secrees, leses, desvio de septo, edema, sujidade e obstruo. Sintomas relacionados ao nariz: obstruo, secreo e hemorragia.

2.7) Seios paranasais

So examinados pela palpao da seguinte maneira: apoie a cabea com uma das mos com a outra mo palpe os seios maxilares exercendo presso moderada com as polpas dos dedos indicador e mdio, sobre o osso zigomtico ao lado do nariz. coloque os mesmos dedos abaixo das sobrancelhas acima do globo ocular, para palpar os seios frontais. com as polpas dos dedos mnimos palpe ao lado das fossas lacrimais para examinar os seios etmoidais. Alteraes: dor digitopresso e secrees expelidas pela comunicao das cavidades sseas com as fossas nasais. Estas secrees podem ser: - serosas (fluidas, brancas) comuns na rinite alrgica e infeces iniciais do aparelho respiratrio. - muco purulentas (viscosas, amareladas) comuns nas sinusites agudas e infeces respiratrias prolongadas.

2.8) Orelhas Exame da orelha externa: inicia-se com a inspeo. - Pavilho auricular: as orelhas so posicionadas quase verticalmente, alinhadas com os olhos, formatos similares e proporcionais ao tamanho da face. Observar a movimentao da pele atrs e na frente das orelhas, alm da cartilagem, para que se determine a existncia ou no de sensibilidade.Palpar para detectar pontos de dor,inflamaes e tumefaes. Alteraes: anomalias congnitas (de forma e de implantao) e adquiridas (cor, leses, etc). - Orelha externa: para avali-la utiliza-se o otoscpio. O exame realiza-se da seguinte maneira: selecione um espculo auricular de calibre apropriado ao cliente e adapte-se ao otoscpio. tracione suavemente o pavilho auricular para cima e para trs, estando a cabea do cliente levemente inclinada para o lado oposto. sustente o otoscpio com a outra mo e introduza suavemente e progressivamente no orifcio do canal auditivo externo. v observando a medida que introduz o aparelho. No canal auditivo externo encontra-se: cerume (geralmente de cor amarelo marrom), pele ntegra, plos, sensibilidade normal trao e presso prauricular. Membrana timpnica (cor branca - nacarada) onde pode ser observado o cabo do martelo. Alteraes: acmulo de cerume, processos inflamatrios (dos trao e presso pr-auricular), corpos estranhos, secrees, leses, edema, retraes, perfuraes e cicatrizes. Exame da Orelha Mdia e Interna Sero avaliadas as funes de conduo ou transmisso (atinge o ouvido externo e mdio) e percepo ou neurossensorial (atinge o ouvido interno)das ondas sonoras,isto ,a acuidade auditiva. Utiliza-se: relgio, voz falada e sussurada e provas de Weber e Rinne.

A acuidade auditiva superficial ou capacidade para ouvir e discriminar sons, pode ser avaliada fazendo-se o teste da voz ou o teste do tique-taque do relgio. Teste da voz falada: o cliente deve estar sentado, olhando para frente o examinador fica ao lado ou atrs do cliente e fala prximo ao seu ouvido depois afasta-se 50cm e fala repetir com o outro ouvido Obs: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que no est sendo avaliado. Teste da voz sussurrada: cliente sentado e olhando para frente o examinador sussura prximo ao ouvido do cliente afasta-se 40 cm do cliente e sussurra repetir com o outro ouvido Obs: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que no est sendo avaliado. Teste do tique-taque do relgio: cliente sentado, olhando para frente o examinador coloca o relgio prximo ao ouvido do cliente o examinador afasta 90 cm o relgio do ouvido do cliente repetir com o outro ouvido. Obs: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que no est sendo avaliado. O resultado expresso em frao, cujo denominador a distncia que o som ouvido por uma pessoa normal e o numerador a distncia que o som ouvido pelo cliente. Valores normais: relgio 90cm/90cm; voz falada: 50 cm/50cm Voz sussurrada: 40cm/40cm. Alterao: quando o som no ouvido a uma distncia inferior ou igual a considerada normal. Para realizao das provas de Weber e Rinne, necessita-se do uso do Diapaso de 512 ou 1024Hz. Prova de Weber vibrar o diapaso coloc-lo no pice do osso frontal verticalmente pedir ao cliente que assinale se as vibraes so "ouvidas" igualmente em ambas as orelhas ou se h lateralizao, isto , o som ouvido de forma mais clara no ouvido com perda auditiva por conduo. Caso haja lateralizao pode ser: - por alterao de conduo do ouvido na qual ocorreu a lateralizao. Causa: obstruo do canal auditivo externo. - por alterao de percepo do ouvido contrrio aquele na qual ocorreu a lateralizao. Causa: leso do nervo auditivo. Prova de Rinne coloque a diapaso vibrando sobre a apfise mastide pea ao cliente que informe quando deixar de "ouvir" a vibrao e move-se ao diapaso a 2cm do orifcio do canal auditivo externo. Pede para avisar quando deixar de escutar. repetir do outro lado. Na prova de Weber o normal que no haja lateralizao. Na prova de Rinne o normal que a conduo area seja maior que a conduo ssea. Se houver

distrbio de conduo o cliente no escuta pela via area. Se for de percepo estaro diminudas ou abolidas ambas as vias. Devemos investigar:dificuldade de audio,vertigem,otalgia,otorria,prurido, tonturas,zumbidos. PERDA DA AUDIO: pode ser unilateral ou bilateral.Pode desenvolver-se devagar ou subitamente.A histria ocupacional de grande importncia. Tipos de surdez: de conduo ou transmisso(quando atinge ouvido externo e mdio) e de percepo ou neurossensorial(quando atinge ouvido interno). VERTIGEM: sensao de girar ou virar,enquanto em repouso.Pesquisar durao,incio,evoluo,tipo de medicao que faz uso. OTALGIA: infeces em pontos distantes(faringite,amigdalite,crie dentria e sinusite) ou afeces no ouvido externo ou mdio. OTORRIA: indica infeco aguda ou crnica. Secreo sanguinolente - carcinoma ou trauma Secreo aquosa,clara - extravasamento de lquor Serosas,mucopurulenta ou purulenta - afeces no ouvido externo,otite mdia,furnculos PRURIDO: pode ser em casos de eczema no canal auditivo,diabetes,hepatite. ZUMBIDO: percepo de rudos,sem que haja estmulo externo (atribui-se irritao de clulas sensoriais) Causas: -ticas:tampo de cerume,corpo estranho,otite externa,inflamaes,obstruo tubria,medicamentos. -No ticas: hipertenso arterial,climatrio,hipertireoidismo.

2.9) Boca A boca um conjunto de estruturas banhadas pela saliva(produo diria=680 1500 ml),flora microbiana prpria,importante na mastigao e fonao.A saliva composta de vrias substncias,dentre elas enzimas responsveis pela digesto.Suas funes so:lubrificao,proteo fsica,limpeza mecnica dos dentes e mucosa bucal,ao antibacteriana. A boca limitada anteriormente pelos lbios, inferiormente pelo assoalho da boca, onde repousa a lngua. As bochechas representam os limites laterais, o teto formado pelos palatos duro e mole. Os pilares anteriores e a vula formam o limite posterior.Para examina-la devemos usar luvas de procedimento e se necessrio,abridor de boca.Devemos pesquisar dor e halitose.As tcnicas usadas para avaliar a boca so inspeo e palpao. Lbios - so formados pela transio pele-mucosa umedecidos pela saliva. Devem variar de rosado a acastanhado. Analisa-se cor, caractersticas morfolgicas.

Alteraes: cianose ou palidez, queilose (rachadura das comissuras labiais (na presena de pus, denominado queilite, associado a avitaminose), sangramentos, edema alrgico, lbio leporino, herpes, ressecamento. Cavidade bucal - para avali-la necessrio retirar prteses,usar abaixador de lngua e fonte de luz. Utiliza-se a inspeo e quando necessrio da palpao. Examina-se: Dentes - fase transitria com 20 dentes e completa-se com aproximadamente dois anos e meio. Com 20 anos completa-se a fase permanente com 32 dentes. Avalia-se o nmero, estado dos dentes, implantao, cor, higiene. Alteraes: ausncia, condies de higiene, cries e uso de prtese dentria. Bochechas e gengivas - as bochechas tem colorao de um vermelho mais vivo. A gengiva formada por tecido fibroso denso recoberto de mucosa plida,devendo ser avaliada a cor,consistncia,forma,desenvolvimento e presena de leses. Alteraes: edema e colorao vermelho-escura (associada a acmulo de trtaro ou avitaminose C),palidez,ictercia,cianose(aumento de hemoglobina), estomatites (inflamao da mucosa que evolui com eritema, ulcerao, exsudao e cicatrizao),gengivite,atrofia ou hipertrofia gengival. Lngua - situa-se medialmente, musculatura lisa recoberta de mucosa mida avermelhada possuindo papilas em seu dorso. As filiformes esto concentradas nas laterais, os fungiformes no pice e as valadas (de 7 a 12) no "V" lingual. Para avali-la, observe-a em trs posies: repouso, para fora e tocando o palato duro. Verificando em todas estas posies: localizao, tamanho, cor, umidade, movimento e leses da lngua. Alteraes: lngua saburrosa (camada esbranquiada que surge na ausncia de mastigao por 24 horas), lngua seca e acastanhada (aparece na desidratao associada a acidose metablica,vmitos,febre,medicamentos), glossite(vermelho vivo com sensibilidade a alimentos quentes),lisa(atrofia das papilas gustativas ocasionada por anemia ou desnutrio protica),escrotal(sulcos irregulares que lembram a pele escrotal, ocasionada pela deficincia de vitaminas do complexo B),macroglossia(aumento global da lngua:hipotireoidismo). Palato duro e mole - so rseos a vermelhos com linhas simtricas.Inspecionar e palpar procura de leses,tumefaes e ulceraes. comum o Trus Palatino (crescimento sseo benigno na linha mdia do palato duro). Pilares ou arcos anteriores e posteriores - o local onde se aloja as tonsilas. Tonsilas - muitas vezes no so visveis. Avalia-se a integridade e aspecto das mesmas. Alteraes: angina purulenta, faringite, halitose.

vula - rsea, est localizada na linha mdia e com forma de cone. . Glndulas salivares - so as partidas (em frente ao ouvido),as submandibulares(no arco da mandbula) e as sublinguais( no assoalho da boca). Sintomas das doenas na cavidade oral: dor, ulcerao, sangramento, massa, halitose. 2.10) Exame fsico do pescoo O pescoo o apoio cabea em um alinhamento intermedirio. Os pontos de referncia do pescoo so os principais msculos da regio cervical esternocleidomastideo e trapzio. Estes dividem o pescoo em: regio anterior, lateral e posterior. O exame do pescoo deve avaliar: pele e musculatura, cadeias ganglionares (linfonodos), traquia, tireide, mobilidade, vasos sangneos (jugulares e cartidas). O pescoo tem uma forma cilndrica, regular (sem abaulamentos e depresses) e grande mobilidade (ativa e passiva), livre e indolor. Utiliza-se em seu exame a inspeo e a palpao. Pele - alm de seguir o roteiro normal, deve verificar a presena de sinais flogsticos e fstulas nas reas dos linfonodos e glndulas salivares. Forma e volume - apresentam variaes conforme o bitipo. As alteraes so decorrentes de aumento da tireide, linfonodos, partidas e tumores. Mobilidade - tem amplitude de 180, executa movimentos de flexo, extenso, rotao e lateralidade. Observa-se a existncia de contratura, resistncia e dor. A alterao mais comum o torcicolo (dor e dificuldade na movimentao) e a rigidez de nuca(meningite). Traquia - teve mostrar-se no centro do pescoo, na linha mdia. Cadeias ganglionares - nos adultos geralmente no so palpveis, exceto em indivduos extremamente magros (palpam-se pequenas massas mveis). Os linfonodos so avaliados quanto: localizao, consistncia, mobilidade, alteraes da pele (presena de sinais flogsticos e fistulizao), sensibilidade, tamanho ou volume. Tireide - normalmente no palpvel, exceto em indivduos muito magros. Tem volume, consistncia, temperatura, mobilidade normal e indolor. Para realizar o exame da tireide o cliente deve estar sentado de modo que seu pescoo fique na altura dos cotovelos do examinador, quando estiver de p. O exame realizado de 2 maneiras: De frente - o cliente inclina a cabea para a direita, enquanto os polegares do examinador palpam a glndula do lado direito. O exame repetido do outro lado. Por trs - desta maneira ir confirmar o que foi verificado na posio anterior. A cabea do cliente deve ser inclinada ligeiramente para o lado. As mos e os dedos do examinador rodeiam o pescoo do cliente, ficando os polegares fixos na nuca. O lobo direito palpado pela mo esquerda, enquanto a mo direita afasta o esternocleidomastideo. O lobo esquerdo o contrrio. avaliado o volume, consistncia, mobilidade, superfcie (lisa, nodular, irregular), temperatura da pele e sensibilidade.

2.11) Exame fsico do trax O trax a cavidade cercada pelas costelas e pela coluna vertebral. Trata-se da regio em que esto localizados os pulmes e o corao. O exame fsico do trax tem como objetivo o estudo: mamas, pulmes, corao e coluna vertebral. Pontos de referncia anatmica ngulo de Luis (localiza-se na juno do manbio com o corpo do esterno, identifica o 2. Espao intercostal e corresponde bifurcao da traquia e ao arco da aorta). Costelas e espaos intercostais Clavculas Apndice xifide ngulo de Charpy (utilizado para avaliao do bitipo. Nos normolneos 70 a 80, nos longilneos - menos que 90 e nos brevelneos - maior que 80. ngulo da escpula (delimitao inferior da regio escapular). Espinha da escpula. Apfise espinhosa (corresponde 7 vrtebra cervical). Rebordos costais Linhas torcicas Mdio esternal Para-esternal direita Para-esternal esquerda Hemiclavicular direita Hemiclavicular esquerda Axilar mdia Axilar anterior Axilar posterior Mdio espinhal Para-espinhal direita Para-espinhal esquerda Escapular direita Escapular esquerda

Regies torcicas Esternal Supra-esternal Supraclavicular direita e esquerda Clavicular direita e esquerda Infra-clavicular direita e esquerda Mamria Inframamria Axilar Infra-axilar Espinhal Supra espinhal Infra espinhal Interescapular Escapular direita Escapular esquerda Infra-escapular direita Infra-escapular esquerda. As linhas e as regies torcicas so importantes, pois esta servem de descrio topogrfica dos achados do exame da parede torcica. INSPEO DO TRAX INSPEO ESTTICA - realiza-se uma observao comparativa do hemitrax seguindo uma ordem: anterior, lateral e posterior. O cliente deve estar sentado ou em p. Observa-se os seguintes pontos: Forma - os dois hemitrax so simtricos, sendo o direito um pouco mais desenvolvido. H 3 formas limites do trax normal conforme o bitipo. O trax tem o dimetro ntero-posterior (DAP) menor que o dimetro transverso (DT). O DT deve ter at o dobro do DAP variar conforme a idade. Tipos patolgicos de trax - pode haver variaes na aparncia do trax em conseqncia de anomalias musculoesquelticas, doenas cardacas ou respiratrias ou trauma. - Enfisematoso ,barril,globoso ou em tonel - O dimetro ntero-posterior aproximadamente igual ao dimetro transverso. Ex.: enfisema pulmonar. - Em quilha,cariniforme ou peito de pombo - o esterno proeminente e desviado anteriormente. Defeito congnito ou adquirido (raquitismo). - Sapateiro ou peito escavado - H uma depresso na poro inferior do esterno. Pode ser congnito ou devido ao raquitismo. - Chato - O dimetro ntero-posterior bem menor que o dimetro transverso.A parede anterior perde a convexidade,o ngulo de Luis fica mais avantajado. Defeito congnito ou doena caquetizante. - Em sino - aumento exagerado da parte inferior.Comum nas ascites ou hepatoesplenomegalias. - Cifoescolitico ou escolitico - Defeito congnito ou adquirido por

tuberculose, raquitismo, traumatismo, poliomielite, etc. Normal no h abaulamentos e retraes na regio torcica. Sua presena sugestiva de patologias. - Ciftico - curvatura da coluna dorsal.

Problemas de enfermagem: - Abaulamentos unilaterais - derrame pleural, escoliose acentuada, pneumotrax, m formao, trauma, etc. - Abaulamentos localizados - hipertrofia cardaca, tumores, m formao, trauma, etc. - Abaulamentos expiratrios - verifica-se na fossa supra-clavicular. - Sinal de ancoragem - o cliente para respirar utiliza dos msculos acessrios (esternocleidomastideo e escaleno). O cliente fica sentado com os membros superiores ao lado do trax, apoiados no leito. - Posio de assobio - o tempo expiratrio forado, o cliente prolonga a expirao ao mesmo tempo que aperta os lbios, deixando apenas uma fenda central. - Retrao inspiratria ou tiragem - diminui a expansibilidade torcica, h acmulo de secreo nos pulmes. - Depresses do hemitrax - quando h leses fibrticas do pulmo o cliente respira h depresso no hemitrax. 2.12) Exame dos pulmes - INSPEO DINMICA - na inspeo dinmica verifica-se: - Freqncia respiratria: o seu valor varia conforme a idade, nvel de atividades fsicas e estado emocional. O normal no adulto de 16 a 20 incurses por minuto - eupnia. Problemas de enfermagem: taquipnia (aumento da freqncia respiratria), bradipnia (diminuio da freqncia respiratria) apnia (ausncia da freqncia respiratria),dispnia,ortopnia. - Tipo respiratrio - Verifica-se a movimentao do trax e abdome. Normal: h 3 tipos respiratrios: respirao torcica (comum nas mulheres), respirao abdominal e respirao traco-abdominal (comum em homens).

Problemas de enfermagem: a troca do tipo de respirao importante em paciente com nvel de conscincia deprimido respirao tipo torcica em homens com abdome agudo e respirao abdominal em mulheres com pleurites. - Ritmo - para analis-lo deve-se desviar por no mnimo 2 minutos a seqncia, a forma e a amplitude das incurses respiratrias. A inspirao dura aproximadamente a metade da expirao. Problemas de enfermagem: Cheyne Stokes Kussmaul Biot Palpao - investiga-se: - Expansibilidade torcica - a expansibilidade torcica igual em regies simtricas, pode variar com o sexo (sendo mais ntida nas bases no homem e nos pices nas mulheres). - Manobra de Ruaut - para avaliar os pices pulmonares, coloca-se as mos nas fossas supra-claviculares e os dedos polegares unindo formando um ngulo. O normal observar a elevao das mos na inspirao profunda. Problema de enfermagem: assimetria unilateral com aumento e/ou diminuio dos movimentos respiratrios. Ex.: derrame pleural, pneumonia, dor pleural, obstruo brnquica. Assimeria bilateral. Ex.: enfisema pulmonar. Percusso - A percusso da parede torcica transmitida ao tecido subjacente,refletida de volta e percebida pelo tato e pela audio do examinador.Utiliza-se a percusso dgito-digital, onde o cliente colocado sentado ou deitado, percute-se a face posterior, anterior e laterais do trax.Os locais da parede posterior do trax para percusso so acima,entre e abaixo das escpulas,nos espaos intercostais.Os ossos no so percutidos.O examinador deve iniciar no topo e descer,indo de um lado a outro,para comparao. O som normal o claro pulmonar. Problemas de enfermagem: som timpnico, hipersonoridade, submaciez e maciez. Ausculta - Faz-se ausculta do trax, estando o cliente sentado com o trax descoberto. Solicite ao cliente que respire mais profundamente com os lbios entreabertos, sem fazer rudos. O trnsito de ar pelo trato respiratrio na inspirao capaz de produzir trs tipos de sons normais da respirao: - Bronquial, traqueal, brnquico ou tubular - audvel sobre a traquia, um rudo intenso (como se assoprasse dentro de um tubo). A fase inspiratria dura a metade da fase expiratria. - Bronquiovesicular - uma combinao de som traqueal e murmrio vesicular. Audvel na rea de projeo da traquia e brnquios maiores, nas regies infraclaviculares, interescapular (regies apicais dos pulmes, especialmente direita). Igual intensiddae em ambas as fases do ciclo respiratrio. - Vesicular ou murmrio vesicular - produzido pela turbulncia do ar ao entrar

nos bronquolos e alvolos. um som de tom baixo, mais intenso e de durao maior na inspirao do que na expirao (quase no se ouve). Audvel em todos os campos pulmonares. Problemas de Enfermagem: encontramos os rudos adventcios que so verificados em processos patolgicos que comprometem a rvore brnquica. Podem ser classificados em:

ESTERTORES SECOS

- Roncos - so secrees espessas nos grandes brnquios. So sons no to altos, contnuos, escutados nas vias areas maiores. - Sibilos - so secrees espessas nos brnquios secundriose bronquolos, mais intenso na expirao. Ex.: bronquite, crises asmticas, bronco-espasmo.

ESTERTORES MIDOS

- Crepitantes - so rudos finos, homogneos, mesma altura, timbre e intensidade. Auscultado na fase inspiratria, modifica-se com a tosse. Ex.: pneumonia, edema agudo (fase inicial). - Subcrepitantes ou bolhosos - so rudos mais grossos e de tonalidade mais grave, diferente quanto a tonalidade e timbre. Auscultado no final da inspirao e incio da expirao, no se modifica pela tosse. Ex.: bronquites, pneumonia, broncopneumonias. - Atritos pleurais - so sons do tipo frico ou grosseiros, causados por duas superfcies pleurais ressecadas que se movimentam uma sobre a outra. Sintomas de doena pulmonar:tosse,produo de expectorao,hemoptse,sibilos,cianose,dor torcica.

2.13) Exame do corao necessrio conhecer a projeo do corao e os grandes vasos da base na parede torcica.

- Borda direita - Veia cava superior e o trio direito (borda esternal direita).

- Borda esquerda - Artria aorta artria pulmonar e ventrculo esquerdo (borda esternal esquerda).

Realiza-se a inspeo e palpao simultaneamente. O cliente deve estar em decbito dorsal elevado a 30 e o examinador do lado direito ou esquerdo. Investigam-se:

- Pele:presena de cianose-central e perifrica - Unhas:presena de pequenas linhas marrom-avermelhadas no leito - Olhos :Hipertelorismo(grande afastamento dos olhos)-cardiopatia -Boca: palato muito arqueado e com petquias -cardiopatia congnita -Trax muito escavado - Membros: edema,cianose - Abaulamentos (aneurisma da aorta,cardiomegalia,derrame pericrdico,alteraes da caixa torcica), depresses ou achatamentos prcordiais (olhando de maneira tangencial e frontal). - Anlise do ictus cordis ou choque da ponta ou ponto de impulso mximo (PIM) ou ponto apical. Varia de acordo com o bitipo, localiza-se no cruzamento da linha mdia clavicular esquerda com o 4. ou 5. espao intercostal. Consiste em um impulso normal, peridico e circunscrito, sentido como uma pulsao suave de 1 a 2 cm de dimetro. Este pode alterar sua localizao em estado patolgicos e fisiolgicos. Os fisiolgicos so: - normolneos - 4 espao intercostal esquerdo, 6 a 10 cm da linha mdio esternal. - brevelneos - 4 espao intercostal esquerdo, a mais de 8 cm da linha mdio esternal. - longilneos - 5 espao intercostal esquerdo, a menos de 8 cm da linha mdio esternal. Nas patologias pode esta desviado(hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo) ou ausentes. Em deformidades da caixa torcica, derrames pleurais ou pericrdicos,obesidade,mamas aumentadas e tumores. - Pulsaes epigstricas - podem ser vistas ou palpadas, correspondendo transmisso na parede abdominal das pulsaes articas. Problemas: quando estas pulsaes forem intensas, por hipertrofia ventricular direita. - Pulsaes supra esternal ou na frcula esternal - podem aparecer e dependem das pulsaes na croa da aorta. Problema: quando estas aparecem intensas por hipertenso arterial,aneurisma artico, insuficincia artica, hipertireoidismo. AuscultaPode ser realizada com o cliente em vrias posies: deitada, em decbito lateral, sentado ou em p. necessrio silncio absoluto. Os focos de ausculta so:Mitral (FM) - localiza-se na sede do ictus cordis,5 espao intercostal E,na linha hemiclavicular.Na cardiomegalia desloca-se para a linha axilar anterior. - Artico (FAo) - localiza-se no 2 espao intercostal D na linha paraesternal. - Artico acessrio (FAA) - localiza-se no 3 espao intercostal E na linha

paraesternal (ponto ERB). - Pulmonar (FP) - localiza-se no 2 espao intercostal E na linha paraesternal. - Tricspide (FT) - localiza-se na base do apndice xifide,ligeiramente para a E. A ausculta cardaca comea no foco apical e vai ao longo da borda esternal esquerda at o foco artico e pulmonar. Aps, coloca-se o cliente em decbito lateral esquerdo e ausculta o foco mitral procura de sopro ou ritmo trpices. Devemos observar: - Ritmo: Classificando-o em regular ou irregular. Freqncia - nmero de batimentos cardacos em 1 minutos. OBS.: importante a contagem simultnea do pulso apical (ictus cordis) e do pulso radial, pois em determinadas patologias poder haver variao de um pulso para o outro. - Bulhas cardacas 1. Bulba (B1) - Corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricspide. Melhor ouvida no ictus cordis (pice cardaco) TUM. 2. Bulba (B2) - Corresponde ao fechamento das valvas artica e pulmonar, timbre mais agudo, durao menor que a 1. Bulba (melhor ouvida nos focos artico e pulmonar - base do corao)T. A abertura das valvas s pode ser ouvida se estas estiverem lesadas. - Arritmias cardacas - quando h alterao no ritmo, freqncia ou ambos. 2.14) Exame fsico da coluna vertebral A coluna vertebral para o exame fsico divide-se em: cervical, torcica, e lombossacra. O cliente deve estar em p com os ps um pouco separados, membros superiores ao lado do corpo. Devemos pesquisar dor,massas,depresses atravs da inspeo e palpao. Observam-se: - Face anterior - Face lateral - onde so observadas as curvaturas normais: lordose cervical, cifose dorsal e lordose lombar. - Face posterior - observada atravs de uma linha imaginria que passa nos ombros, pontas escapulares, cristas ilacas, pregas gltea e poplteas, que deve estar no mesmo nvel. Depois imagina-se uma linha vertical, ligando as apfises espinhosas seguindo a linha intergltea. Problemas: lordose (condio em que a curva lombar natural da espinha se mostra exagerada), cifose ( um aumento na curvatura da rea torcica) e escoliose (curvatura lateral pronunciada da espinha). Avaliar : movimentos da coluna(flexo lateral,extenso,flexo,rotao) e as posturas - esttica,sentada,deitada e dinmica.

2.15) Exame fsico das mamas Utiliza-se a inspeo e palpao. Faz-se a inspeo esttica e dinmica. A cliente deve estar sentada ou em p, com os braos ao longo do corpo. Inspeciona: - tamanho e simetria - contorno - textura - caractersticas da pele Palpao A cliente deve estar em decbito dorsal com os braos levantados e as mos na nuca com o travesseiro sobre os ombros. Palpa-se utilizando as polpas dos

dedos anular, indicados e mdio em movimentos circulares, comprimindo delicadamente o tecido mamrio contra a parede torcica. Deve-se encaminhar de modo sistemtico, investigando a elasticidade e consistncia dos tecidos, resposta a estmulos, tteis, sensibilidade dolorosa, presena de massas. Fazse em seguida a expresso do mamilo verificando a sada de secreo ou no. Mamas - o tamanho varia entre as mulheres, so relativamente simtricas. Tem forma arredondada, textura macia, superfcie lisa sem depresses ou abaulamentos. A consistncia e a elasticidade vo desde o tecido firme e elstico ao flcido e macio. Problemas: sinais inflamatrios, retrao da pele, assimetria mamria, ndulos, edema, leses e ulceraes, hipersensibilidade e dor. Mamilos e arolas - so simtricos, arredondados ou ovalados e superfcie contnua. So evertidos(protuso), no apresentam secrees e possuem capacidade ertil. Problemas: assimetria, retrao da arola ou do mamilo(plano), inverso mamilar(invertido), drenagem de secreo, edema, ulceraes, fissuras, hipersensibilidade, ausncia de ereo aos estmulos. Axilas - Palpa-se a axila aps cada exame das mamas. Os gnglios axilares no so palpveis. Os linfonodos supra e infra claviculares devem ser palpados. Problemas: erupes da pele, pigmentao incomum, ndulos sensveis e sem mobilidade, sinais flogsticos. Para registrar os achados devemos dividir a mama em 4 quadrantes e como um relgio. 2.16) Exame fsico do abdome A maioria dos rgos gastrintestinais e acessrios para a digesto situam-se no abdome. Para o exame abdominal devemos reconhecer. a) Pontos de referncia anatmica - rebordo costal - crista ilaca - prega inguinal - cicatriz umbilical b) Exame fsico A realizao do exame abdominal deve ter a seguinte ordem: inspeo, ausculta, percusso e palpao. ABDMEN A cavidade abdominal dividida em 4 quadrantes. Duas linhas imaginrias cruzam a cicatriz umbilical para dividirem o abdmen em quadrantes: superior direito, superior esquerdo, inferior direito, inferior esquerdo. Pode ser dividido tambm em 9 regies: epigstrica, umbilical, suprapbica, hipocndrios direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, inguinais direito e esquerdo.

FORMA E VOLUME

Variam de acordo com a idade, sexo, estado de nutrio. TIPOS DE ABDMEN

Abdmen globoso: apresenta-se globalmente aumentado com predomnio ntido do dimetro ntero-posterior sobre o transversal. Gravidez avanada, ascite, obesidade, obstruo intestinal, tumores policsticos do ovrio. Abdmen em ventre de batrquio: observa-se predomnio do dimetro transversal sobre o ntero-posterior. Ascite em fase de regresso - conseqncia da presso exercida pelo lquido sobre as paredes laterais do abdmen. Abdmen pendular: estando o paciente de p, as vsceras pressionam a parte inferior da parede abdominal produzindo uma protuso. flacidez do abdmen no perodo puerperal. Abdmen em avental: encontrado em pessoas obesas, sendo conseqncia do acmulo de tecido gorduroso na parede abdominal ,cai como um avental sobre as coxas do paciente. Abdmen escavado: percebe-se nitidamente que a parede abdominal est retrada. Pessoas muito emagrecidas. CICATRIZ UMBILICAL

Normal -forma plana ou levemente retrada. Tem valor prtico o encontro da protuso da cicatriz umbilical que indica a existncia de uma hrnia ou o

acmulo de lquido. ABAULAMENTO OU RETRACES

Quando ocorre, torna o abdmen assimtrico e irregular, indicando alguma anormalidade e para identificar necessrio a palpao para saber a localizao, forma tamanho, mobilidade. as causas mais comuns: hepatomegalia, reteno urinria, tumores de ovrio e tero, tumores pancreticos, fecaloma, tero grvido. MOVIMENTOS

Respiratrios: nos indivduos do sexo masculino, observam-se movimentos respiratrios no andar superior do abdmen, caracterizando a respirao traco-abdominal. Pulsaes: podem ser observadas e palpadas no abdmen de pessoas magras e quase sempre refletem as pulsaes da aorta abdominal. Peristlticos(ondas peristlticas): deve-se fazer a diferenciao entre peritaltismo normal e ondas peristlticas anormais, correlacionando-se o achado com o quadro clnico do paciente. O aparecimento de movimentos peristlticos visveis indica obstruo em algum segmento do tubo digestivo. Deve-se analisar: localizao, direo das ondas peristlticas. PONTOS DOLOROSOS

H reas na parede abdominal cuja compresso, ao despertar sensao dolorosa, pode indicar comprometimento do rgo ali projetado. Ponto gstrico: compreendem o ponto xifoidiano(abaixo do apndice xifide) e ponto epigstrico(corresponde ao meio da linha xifoumbilical) - o 1 observado na clica biliar e nas afeces do estmago e duodeno e o 2 nos processos inflamatrios do estmago e duodeno. Ponto biliar ou ponto cstico: situa-se no ngulo formado pela reborda costal direita e borda externa do msculo reto abdominal. Ao comprimir o local pedese ao paciente que inspire profundamente. Nisto o diafragma abaixar o fgado, fazendo com que a vescula biliar alcance a extremidade do dedo que est comprimindo a rea.( nos casos de colecistite tal manobra desperta dor inesperada - sinal de Murphy). Ponto apendicular ou ponto de Mc Burney: situa-se geralmente na extremidade dos dois teros da linha que une a espinha ilaca ntero-superior direita ao umbigo. Quando suspeita de apendicite aguda, este ponto deve ser comprimido com os 4 ltimos dedos, fazendo-se uma presso progressiva, contnua, procurando-se averiguar se isto provoca dor, depois, descomprimese a regio, com o que se determina um estiramento rpido do peritnio, se estiver inflamado, despertar dor aguda e intensa(dor que ocorre com a descompresso - sinal Blumberg - peritonite localizada). Pontos ureterais: situam-se na borda lateral dos msculos reto-abdominais em

2 alturas: na interseco com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilaca ntero-posterior. A palpao destes pontos deve ser feita com as mos superpostas comprimindo-se a parede com as polpas digitais dos dedos indicador, mdio anular e mnimo(clica renal). RESISTNCIA DA PAREDE ABDOMINAL

Normal: a de msculo descontrado. Ao se deparar com uma musculatura contrada, saber diferenciar uma contrao voluntria de uma involuntria. Na voluntria: solicite ao paciente para respirar profundamente, flexionar as pernas, desviar sua ateno para outros assuntos. Involuntrio - denominada " defesa da parede abdominal". A contratura muscular involuntria obedece a um reflexo visceromotor, cujo estmulo nasce no peritnio inflamado(peritonite). A defesa da parede abdominal pode ser localizada ou generalizada(abdmen em tbua). Continuidade da parede abdominal: Hrnias - protuso da parede abdominal por onde penetram uma ou mais estruturas infra abdominais(alas intestinais). A inspeo nota-se tumefao na regio da hrnia. SINAIS E SINTOMAS MAIS COMUM NO ABDMEN

DISFAGIA - dificuldade na deglutio. Pode ser disfagia orafaringea e disfagia esofageana. Orofaringea: o alimento permanece no todo ou em parte na cavidade bucal aps a tentativa de deglutio. Esofageana: tem a sensao de parada do bolo alimentar no esfago, embora no possa localizar precisamente o nvel da obstruo. A disfagia pode ocorrer para slidos(obstruo mecnica) ou para lquidos e slidos(alterao da motilidade). Odinofagia - a dor que surge com a ingesto de alimentos. Localiza-se atrs do esterno, mais alta, mais baixa, sendo relatada como urente, em punhalada, construtiva ou espasmdica. PIROSE - azia, queimao ou queimor. Sintoma considerado patognomnico do refluxo gastroesofageano. De localizao retroesternal, percebida no apndice xifide, podendo propagarse para a regio epigstrica, para ambos os lados do trax ou, mais comumente em direo ascendente, at o nvel do esterno. Ocorre, quase sempre, aps as refeies, podendo ser desencadeadas por frituras, bebida alcolica, caf, frutas ctricas, chocolate, alimentos fermentados ou pelo decbito. Acompanha-se, s vezes, de regurgitao de pequenas quantidades de lquido azedo ou amargo. DOR ESOFAGEANA - ( no depende do ato de ingerir) - ocorre sensao de opresso retroesternal irradiando para o pescoo, ombros e MMSS. O carter da dor depende da doena bsica. Podendo ser: urente(esofagite); em clica,constritiva ou dilacerante(Ca de estmago); dor de grande intensidade acompanhada de outros sintomas(ruptura do esfago, perfurao).

REGURGITAO - entende-se como volta do alimento ou secrees contidas no esfago ou estmago cavidade bucal. As causas podem ser: mecnica ou motora. Mecnica - estenoses, neoplasias, obstrues. Motoras - espasmo, acalsia. A regurgitao ocorre quase sempre aps as refeies.Pode ser ATIVA quando surge durante ou imediatamente aps as refeies, decorrente da incoordenaao motora do esfago; PASSIVA quando se manifesta tardiamente, com o paciente deitado, quase sempre a noite(representa grande risco, pela possibilidade de aspirao para a rvore respiratria. ERUCTACAO (arroto) - ocorre como conseqncia da ingesto de maior quantidade de ar durante as refeies ou em situaes de ansiedade. SOLUO - causado por contraes espasmdicas do diafragma. Pode ser devido: doenas do SNC, irritao do nervo frnico ou do diafragma, doenas que comprometem o mediatismo, pleura e rgos intra-abdominais. SIALOSE - sialorria ou ptialismo - caracteriza-se pela produo excessiva de secreo salivar. VMITOS - devem ser observados e analisados a quantidade, freqncia e caractersticas do material analisado. Assim, o contedo que se apresentar coagulado e acidificado sugere que permaneceu no estmago. Contedo quase totalmente inalterado sugere que no alcanaram o estmago ou permaneceram pouco tempo no local. HEMATMESE - vmito com sangue. Caracteriza-se a hemorragia digestiva alta, quando o sangue expelido apresentar-se vermelho vivo, sugere que o sangue no sofreu ao do suco gstrico. Comum no sangramento de varizes esofageanas, ingesto de sangue na epistaxe, ps-operatrio de amigdalectomia, Ca de esfago, lceras,etc.. o aspecto borra de caf ocorre quando o sangue sofreu ao do suco gstrico e sugere um sangramento lento do esfago, crdia, estmago ou duodeno. aspecto e odor fecalide - podem indicar obstruo intestinal. vmito bilioso ou amarelo-esverdeado - clica biliar. ALTERAES DO HBITO INTESTINAL CONSTIPAO: ou obstipao. Quando as fezes ficam retidas por mais de 48 horas. Para caracterizar a constipao importante saber a consistncia das fezes, que podem ser um pouco mais duras, ressecadas ou em cbalos(fezes em pequenas bolas, como as dos caprinos). A adequada progresso das fezes no intestino depende de muitos fatores, destacando-se a composio do bolo fecal, em especial da quantidade de fibras na alimentao. Tem importante papel no ritmo intestinal as condies psicolgicas do paciente. FATORES FISIOPATOLGICOS QUE PARTICIPAM DA GNESE DA CONSTIPAO Mecnico - leses que ocluem a luz ou impedem a contrao das paredes do intestino; Neurognico - comprometimento das estruturas nervosas;

Metablico - hormonais - hipotireoidismo, uria; Psicognico - alteraes emocionais; Medicamentosa - anticidos, anticolinrgicos opiceos; Alimentao inadequada - dieta pobre em fibras; Relacionados com a inibio reinterada do reflexo da evacuao - "no atender ao chamado do intestino". FEZES

Mecnio: so as primeiras fezes do RN, formadas por resduos das secrees do tubo digestivo fetal e lquido amnitico. O mecnio uma pasta espessa, pegajosa, de cor verde-escura, quase negra. Quando iniciada a alimentao , tornam-se mais liquefeitas, de cor preta-esverdeada com traos amarelados fezes lcteas. Quando alimentado com leite materno, so de cor amarelo-gema, pastosas, com brilho, algumas vezes so mais claras podendo apresentar-se esverdeadas. No inicio poder haver 6 ou mais evacuaes dirias, passando depois para uma em 24 ou 48 horas. O cheiro suigneris e a reao cida. Na alimentao artificial,.as fezes so claras consistentes, menos cida e as alimentaes menos frequentes, cheiro desagradvel. A medida que o leite for substitudo por outros alimentos, as fezes adquirem as caractersticas das fezes do adulto. Normal: a cor castanha normal produzida pela presena de pigmentos biliares(alimentos podem alterar a cor). O ritmo do peristaltismo outro fator que determina se as fezes apresentam teor liquido ou se so bem formadas. Apresentam um cheiro forte e penetrante, conhecido por todos(suigeneris), alguns elementos podem alterar o odor das fezes. A frequncia das evacuaes varia de pessoa para pessoa, o profissional precisa conhecer o ritmo normal de evacuaes do paciente, considera-se normal desde 3 evacuaes/dia at uma evacuao a cada 2 dias. Fica difcil avaliar a quantidade de material fecal eliminada, o nico meio a observao e o paciente informar sobre o aumento ou diminuio do volume das fezes. A forma normal depende do dimetro do reto, a maneira de avaliar o prprio paciente e precisa estar alerta para o aparecimento de fezes afiladas. ALTERACOES DAS FEZES Fezes diarricas esverdeadas indicam intensa fermentao, de modo que a bilirrubina, oxida-se em biliverdina. Fezes esbranquiadas(esteatorria), volumosas, brilhantes, lustrosas e ftidas ocorrem em funo da quantidade de gordura em combinao com sais de clcio. Estas fezes so prprias da sndrome de mal absoro(lipdeos, carboidratos, protenas). Fezes claras semelhantes a massa de vidraceiro so prprias da ictercia obstrutiva. Esta cor se deve a ausncia nas fezes de bilirrubina e sua consequente transformao em estercobilina, que a substncia que da cor as fezes. Fezes negras sugerem ingesto de ferro ou hemorragia.

Fezes com sangue vivo sugerem hemorragia da poro inferior do trato gastrointestinal provenientes do clon e reto(hemorroidas, enterorragia). DIARRIA

o sintoma mais comum nas doenas do intestino delgado, definida como o aumento do teor das fezes e do nmero de evacuaes. Pode ser por: uso de laxativos, defeitos da digesto e absoro de nutrientes, por endotoxinas bacterianas, medicamentos, por comprometimento da mucosa devido a alteraes inflamatrias, neoplsicas ou isqumicas e alteraes da motilidade do intestino. DISTENO ABDOMINAL

Caracteriza-se por aumento do volume do ventre(ascite, meterorismo, fecaloma, neoplasias). FLATULNCIA

Acumulao anormal de gases no intestino, evidenciada pelo maior nmero de flatos e pela quantidade de gases emitidos de forma ruidosa pelo intestino. TENESMO

Tipo especial de sensao dolorosa perineal, cuja caracterstica principal a dor ser acompanhada de desejo imperioso de defecar. O paciente sente dor intensa, espasmdica e tem a impresso de que a defecao ser abundante , mas elimina apenas pequena quantidade de fezes e muco. PRURIDO ANAL

Manifestao clnica que aparece em diferentes condies e pode tornar-se muito incmodo. Suas causas principais: m higiene, enterobase, doenas anorretais cutneas, hemorridas. METEORISMO

Disteno abdominal por gases produzidos no intestino. DOR EPIGASTRICA

Percebida na linha mediana, poucos centmetros abaixo do apndice xifide; dor contnua e intensa na parte alta do abdmen.

Inspeo O abdome plano, apresentando ligeira depresso na parte superior e uma ligeira proeminncia na inferior. Sua rede venosa superficial no visvel. A pulsao mediana supra umbilical da aorta abdominal somente observada em indivduos magros. Investiga-se: - Forma e volume - variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrio do cliente. Problemas de enfermagem: abdome globoso (abscesso, abdome agudo), abdome em batrquio (ascite), abdome em avental (obeso), retrado ou escavado (Desidratao de 3. Grau, caquexia), abdome pendular (visceroptose). - Abaulamento localizado - distenso dos segmentos do tubo digestrio, visceromegalias acentuadas, tumores, hrnias, etc. - Pele - cicatrizes, leses. - Plos - Cicatriz umbilical - mediana, simtrica, com depresso circular ou linear e entre a distncia xifopubiana. Problemas de enfermagem: protruso, deslocamento para cima, baixo ou lateralmente, tumoraes (inflamatrias, neoplsicas), colorao azulada ou amarelada periumbilical, hrnias (manobra da tosse). Ausculta Precede a palpao e a percusso pois estas podem alterar os sons intestinais. Ausculta-se sempre nos 04 quadrantes, um mnimo de 15 segundos em cada um. O som auscultado denominado de rudos peristlticos ou hidroareos (RHA). O normal escutar 05 rudos por minuto ou no mnimo um a cada dois minutos. Temos o peristaltismo normal, aumentado, diminudo ou ausente. Problema de enfermagem: borborigno, leo paraltico. Palpao Antes de realiz-la deve-se prestar ateno aos seguintes pontos: - Observar se h dor - Fazer inicialmente palpao superficial - Aproveitar a fase inspiratria para aprofundar mais a palpao - Distrair a ateno do cliente, para relax-lo - Observar suas reaes - Verificar sensibilidade, mobilidade, consistncia dos rgos - Sempre observar uma ordem a palpar. O peritneo indolor podendo ocorrer contraes involuntrias devido as mos frias,ccegas. A)Palpao superficial - Verifica-se: - Parede abdominal - observa-se: espessura, turgor. Pode estar aumentada (edema, adiposidade), diminuda (desnutrio, desidratao), flcida (aumentos repetidos do abdome). - Tenso da parede - Solues de continuidade da parede: hrnias, abaulamentos da parede. - Sensibilidade. B)Palpao profunda - Em seguida a palpao superficial, aumentando gradativamente a presso exercida pela mo que palpa. empregada para palpar as vsceras, massas ou tumores. Se encontrar tumores verificar a localizao, volume, forma (malignos so irregulares e os benignos so mais regulares), consistncia (malignos so mais duros), sensibilidade (malignos so geralmente indolores), mobilidade (malignos so geralmente fixos).

Sinal de irritabilidade peritoneal: Sinal de Blumberg ou de descompresso dolorosa. e) Exame dos rgos - Estmago - de difcil palpao, indolor e se houver hipersensibilidade pode ser por afeco gstrica. - Ceco e apndice - o apndice de difcil palpao e indolor. Localiza-se no ponto de McBurney. Problema de enfermagem: apendicite. Sinais e sintomas de apendicite: - Sinal de Rovsina - a mobilizao de gases para o ceco, se houver dor rovsing + - Blumberg + no ponto de McBurney - Sinal de Psoas - Diferena da temperatura axilar e retal igual a 1C - Fgado - no palpvel, tcnicas para palp-lo: simples e bimanual, em garra (mtodo de Mathieu). - Bao - no adulto no palpvel, tcnica para palp-lo: em decbito dorsal, posio de Shuster. - Rins - so indolores, duros, de consistncia firme, superfcie lisa e regular. O rim direito mais baixo que o esquerdo, por isto , mais fcil ser palpado. Sinal de Giordano. - Bexiga - no visvel e nem palpvel. - Reto - examina-se a regio anal e perianal. O nus fechado em diafragma por pregas cutneas radiadas e suaves. Para examin-la faz-se o toque retal. O cliente se posiciona (posio litotmica), examina-se com a polpa digital a pele perianal a procura de leses, hemorridas, fissuras. Com o toque retal observa-se o esfncter anal, sensibilidade, secrees, fecaloma, etc. Percusso O som predominante o timpanismo, prprio das vsceras ocas. Os som variar conforme o tamanho das vsceras, a quantidade de slidos, lquidos e gases. 2.17) Exame fsico da genitlia feminina Genitlia feminina: compreendem a vulva, formados pelos grandes lbios, pequenos lbios, clitris, meato da uretra, glndulas Skene, intrito vaginal, hmen, glndulas e ducto de Bartholin, perneo, vagina, tero e os anexos (tuba uterina, ligamentos e ovrios). No exame fsico realizado inspeo e palpao. A cliente deve ser colocada em posio ginecolgica.O examinador senta-se em frente aos genitais da cliente. Inspeo: observa a morfologia, a presena ou no de leses e a distribuio de plos. A inspeo do orifcio vaginal realizada tracionando os grandes e pequenos lbios para baixo e para trs e separando no sentido lateral. Observam-se, ento, a colorao, a forma,a amplitude, a presena de hiperemia dos orifcios glandulares. Problemas: cistocele, retocele, corrimento vaginal e prolapso uterino. Exame dos rgos externos:

Plos pubianos - Normal: Possui o formato de tringulo invertido.A quantidade varia de mulher para mulher.A pele discretamente mais pigmentada que em outras partes do corpo.A mucosa rosada e tem aparncia mida.Problemas de enfermagem: Lndeas e piolhos nas bases dos plos; hirsutismo; quantidade de plo diminuida; leses (associadas a pruridos, DST); Placas esbranquiadas com espessamento do tecido cutneo mucoso (leses pr-cancerosas); edemas; varicosidades; prurido (faltam de higiene, diabetes, alergias); eritemas (inflamaes ou reaes alrgicas). Pequenos e Grandes Lbios - Observa-se: simetria, aspecto e alteraes da pele, desenvolvimento compatvel com a idade, consistncia de tecidos.Normal: Os grandes lbios so simtricos, textura homognea e consistncia macia.Na infncia so planos e na idade adulta so cheios e curvos.Na menopausa tornam-se mais finos.Os pequenos lbios so simtricos, mas podem ser assimtricos. Em virgens so juntos e aps relaes sexuais e partos vaginais ficam abertos, caindo para os lados.Problemas de enfermagem: Assimetrias; leucoplasias; atrofias (antes da menopausa), exsudaes; edemas; leses; parasitas e ndulos. Clitris - Normal: formado por tecido ertil.A poro visvel no excede a 01 cm. Sua colorao rosada.Problemas de enfermagem: inflamaes (apresenta colorao vermelho-cereja viva); leses (DST ou neoplastias). Uretra - Normal: Localizada posteriormente ao clitris.Tem a mesma colorao rosada das membranas que o cercam.No h drenagem de secrees.Problemas de enfermagem: eritemas; drenagem de secrees; hiperemia; dor palpao. Glndulas de Bartholin - Normal: Localizam-se perto da extremidade posterior do orifcio vaginal.No so palpveis.Problemas de enfermagem: edema; drenagem de secrees e dor (inflamaes). Orificio vaginal - Normal: Localiza-se imediatamente aps o meato uretral.Ele pode ser uma abertura fina vertical ou grande com bordas irregulares, dependendo do inicio da vida sexual.Problemas de enfermagem: cistocele, retocete, corrimento vaginal, prolapso uterino (1, 2, 3 grau). Perneo - Normal: um msculo que se localiza entre o intrito vaginal e os anus.Problemas de enfermagem: Roturas, fistulas. Exame dos rgos internos: necessrio o espculo vaginal, que afastar as paredes da vagina, permitindo a visualizao do colo do tero, e do contedo vaginal. Pode-se colher material do colo do tero e tambm da vagina quando h secrees ou rotineiramente para preveno do cncer uterino (Papanicolau). A palpao realizada enluvada e a bexiga vazia. A primeira estrutura a ser palpada o perneo. Depois penetrando mais a mo palpa-se o colo do tero, investigando sua consistncia e formato. Para palpar os outros rgos deve-se usar a palpao bimanual, isto , a outra mo pousada sobre o abdome para auxiliar a mo que est na vagina.

2.18) Exame fsico da genitlia masculina Genitlia masculina: compreende o pnis, bolsa escrotal, testculos, epiddimos, o cordo espermtico, a prstata e as vesculas seminais. A uretra uma estrutura comum aos aparelhos urinrio e genital. Devem-se avaliar as regies inguinais, linfonodos, regio perineal e plvica. utilizada a inspeo, palpao e transluminao. O cliente pode estar de p ou decbito dorsal horizontal. - Pnis: a) Prepcio: ao ser tracinado permite a exposio completa da glande. Problemas: fimose, parafimose, leses e ulceraes. b) Glande: h um sulco que secreta uma secreo gordurosa (esmegma). Problemas: acmulo de esmegma (balanite), leses devido as DST ou carcinomas, rea de endurecimento fibroso. c) Meato uretral: localizado na ponta da glande. Problemas: estenose, hipospdia e epispdia. d) Uretra: no dolorida a palpao, no existe drenagem de secreo no momento da expresso da uretra. Problemas: palpao dolorosa (uretrite), drenagem de secrees (infeces), reas endurecidas, estenose de uretra. - Escroto: observa-se a simetria da pele, lceras, presena dos testculos e massas escrotais. Problemas: escoriaes da pele, leses, dor, massas, nduos, assimetria, neoplasias, edemas, varicocele, hidrocele, hrnias, criptorquidias. - Perneo: simtrico e sem leses. Problemas: leses e DST. - Prstata: examinada pelo toque retal. palpada sobre a superfcie ventral da parede retal. Quando h queixa de fenmenos urinrios irritativos: disria, polaciria, estrangria, associados diminuio da fora do jato urinrio, isto , denominado de prostatismo (decorrente de uma hiperplasia e prstata).

2.19) Exame fsico dos membros O cliente a se examinado deve encontrar-se de p, decbito dorsal horizontal, ou sentado. Utiliza-se a inspeo, palpao e movimentao simultaneamente, observando: - Ossos: devem ser simtricos e alinhados. Problemas: *Deformao com angulao para dentro:genu valgo, coxa valgo e hlux valgo. *Deformidade com angulao para fora: geno varo, coxa vara, perna vara, p varo e hlux varo. *Deformaes localizadas e associadas a sinal flogstico: abscesso, tumor e fraturas. *Defeitos sseos. - Msculos: variam conforme o tipo fsico e atividade de cada cliente. Mede-se a circunferncia bilateral para avaliar o grau de massa muscular. Problemas: alterao da massa muscular (distrofia, atrofia ou hipertrofia), agenesia, abscesso, ndulos, tumores. -Tnus muscular: hipertonia (rigidez) e hipotonia (flacidez). -Motilidade: Involuntria: tremores, tiques e miastemia

-Plegias(ausncia de movimentos): hemi, mono, para e tetra. -Paresias(perda da fora,sem perder o movimento): hemi, mono, para e tetra. -Fora muscular: maior do lado dominante, est diretamente ligada ao sexo, idade e condicionamento fsico. Avalia-se em movimento contra resistncia. Problemas: algia (contraturas e distenses) e fraqueza muscular. - Articulaes: avalia-se em relao amplitude dos movimentos ativos e passivos e condies dos tecidos circundantes. Limitao do movimento: artrite reumatide, osteoporose, inflamaes dos tecidos periarticulares, contuso e entorse. Sero classificadas como: mveis, semi-mveis e imveis. Inflamao: sinovite, bursite e febre reumtica. Deformidade: contratura, luxao,artrite reumatide, fratura e artropatia degenerativa. Alteraes de movimentao: paralisia, mioclonia(espasmos musculares regulares) e tetania. Ndulos;Artralgia;Crepitaes e estalidos - Rede venosa: para realizar o exame necessrio garrotear o membro, avaliando a presena de varizes e edema. - Nmero de dedos das mos e ps:sindactilia e polidactilia. - Pele - Marcha - Pulsos. 3 - TCNICAS DE ENFERMAGEM 3.1) Higiene oral (boca e dentes) A higiene oral um fator essencial para a manuteno e preveno do aparecimento de infeco na boca. A higiene oral deve ser feita: *Pela manh. *Aps as refeies e/ou quando necessrio. Finalidades: Limpeza e conservao dos dentes. Prevenir estomatite e outras infeces. Combater a infeco j instalada. Dar conforto e bem estar ao paciente. Mtodo: A)Em pacientes conscientes:

- lavar as mos; - preparar o material necessrio colocando -o sobre a mesa de cabeceira; - bandeja contendo:cuba-rim,copo com gua,escova de dentes,pasta dental,canudinho e recipiente para colocar material usado; - avisar ao paciente o que vai fazer; - elevar a cabeceira da cama; - proteger a roupa de cama e a roupa do paciente; - oferecer a escova de dentes contendo pasta dental; - orientar o paciente para fazer a limpeza da lngua; - escovar os dentes do paciente(caso seja necessrio); -improvisar uma esptula envolvida em gaze e palitos recobertos com algodo quando o paciente no tiver escova; - oferecer gua para o paciente enxaguar a boca,oferecer tambm a cuba-rim para recolher a gua; - usar canudinho para gua quando paciente no puder sentar; - lavar e guardar a escova no local apropriado; - enxaguar a boca do paciente com a toalha de rosto; - deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem; - lavar e guardar o material usado; - lavar a mos e fazer a anotao no pronturio. B)Em pacientes inconscientes: - lavar as mos; - preparar o material,colocar sobre a mesa de cabeceira bandeja contendo:cuba-rim,copo com soluo antissptica bucal,pacote com gaze,recipiente com esptula de madeira,recipiente com palitos recobertos com algodo,recipiente para material usado,aspirador e sonda de aspirar; - colocar o paciente em posio de Fowler(quando permitido); -proteger a roupa de cama do paciente e a roupa do paciente,usando toalha de rosto; - adaptar a cuba-rim no queixo do paciente; -usar o abaixador de lingua para abrir a boca quando necessrio,dispondo a sonda de aspirar acoplada ao aspirador ,que dever estar ligado para aspirar o lquido, evitando aspirao; - umedecer os palitos recobertos com algodo na soluo antissptica bucal,proceder a limpeza dos dentes; - desprezar os palitos usados no recipiente para material usado; - lavar as bochechas utilizando outra esptula com gaze; - desprezar a esptula usada no recipiente para material usado; - lavar os lbios do paciente e manter uma gaze mida sobre eles caso estiverem ressecados; - enxugar usando a toalha de rosto; - deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem; - lavar e guardar o material usado; - lavar as mos e fazer a anotao no pronturio. 3.2)Tcnica para lavagem dos cabelos Material:

- 01 cobertor - 01 balde - 01 protetor plstico de lenol - Jarras com gua aquecida - Shampoo/condicionador - Luva de procedimento - 01 toalha - 02 bolas de algodo para proteger os ouvidos - Pente Tcnica: 1) Enrole o cobertor com o plstico,formando um "U",deixando que as pontas repousem no balde. 2) Coloque a cabea do paciente confortavelmente nesta estrutura. 3) Ajuste o recipiente de lavagem de modo que a gua se afaste da cabea do paciente,colocando a tubulao de drenagem no balde. 4) Coloque uma toalha dobrada do lado oposto do balde para facilitar a drenagem. 5) Coloque os tampes nos ouvidos do paciente. 6) Molhe os cabelos do paciente e ensaboe. 7) Enxague.(Passe o condicionador,massageie e enxague novamente). 8) Seque os cabelos e pentei-os. 9) Reuna o material deixando o ambiente organizado. 3.3)Higiene corporal -> Higiene = prticas que promovem a sade atravs da limpeza pessoal. Inclui banho, higiene oral,higiene dos cabelos,limpeza das unhas. -> Sistema tegumentar pele cabelos unhas mucosas 1) PELE: - epiderme=queratina - derme=glndulas secretoras - Subcutneo=clulas de gorduras,vasos,nervos,glndulas e razes dos folculos pilosos Funes: -> Proteo contra leses e infeces. -> Regula a temperatura corporal. -> Mantm o equilbrio hidroeletroltico. -> Oferece informaes sensoriais:dor,temperatura,tato,presso. -> Converte pr vitamina D quando expostas ao sol. 2) CABELOS: -Formado de queratina. 3) UNHAS: -Formao:queratina. -Funo:proteo.

-Normal:rosadas,lisas,pele intacta. -Anormal:mudanas de textura,cor espessuraleso,infeco local ou doenas sistmicas. -Avaliao das unhas:enchimento capilar. Cuidado com as unhas: -> Geralmente os pacientes cortam as unhas. -> No usar esmalte. -> unhas ps:ngulo reto. -> unhas mos:ovaladas. -> Diabticos: apenas lixar. -> Unhas expessas:imergir em gua quente por 10-15 minutos. BANHO: -> Evitar correntes de ar - para que o paciente no resfrie. -> Observar a temperatura da gua - para evitar queimaduras. -> Evitar sabo no rosto - devido alergias(prestar ateno se a pele no est ficando hiperemiada) -> Realizar exerccios com as articulaes e massagens no sentido da corrente circulatria(favorece o retorno venoso). -> Secar bem as dobras do paciente evitando assadura e dar ateno especial s proeminncias sseas evitando leses. -> Lave primeiro as partes limpas e por ultimo as contaminadas. -> Comunique-se com o paciente e d orientaes informais. -> Realizar exame fsico. Funes: -> Limpeza -> Eliminao de odores desagradveis. -> Reduo do potencial de infeces. -> Estimulao da circulao. -> Oferecimento de sensao refrescante. -> Melhora da auto-imagem. TIPOS DE BANHO: -Asperso=chuveiro/cadeira de banho. -Banho de leito 3.6)-Banho teraputico:suprimento de calor,limpeza e aplicao de medicamento: De assento:fornece calor,limpeza e conforto. De esponja: diminuir febre. Com medicamento:aliviar coceira ou prurido Com hidromassagem:melhorar a circulao,aumentar a mobilidade das articulaes,aliviar o desconforto e retirar tecido morto. A imerso favorece a supurao,a limpeza de ferida ou aplicao de medicao. Em geral dura vinte minutos. Imerge-se membros ou todo o corpo: pode-se deixar para tirar a roupa aps a imerso evitando traumas nos tecidos.

PERIGO: Tontura e desmaio gua muito quente redistribuio do sangue do crebro para a superfcie do corpo Banho incompleto: Face,axilas,mos,dorso e regio perineal. Banhos freqentes: febre 3.4)Banho de asperso sem ajuda: - Reunir o material - Colocar cadeira no banheiro - Observar se o banheiro est limpo - Pedir para no trancar a porta - Orientar sobre o registro de gua - Trocar o leito - Anotar o procedimento Banho de asperso com ajuda: - Levar o cliente na cadeira de banho - Auxili-lo ou dar o banho Anotar o procedimento 3.5 - Banho de leito Material: bandeja ou carrinho contendo: luvas de banho, algodo gaze ou pedao de pano; luvas de procedimento, frascos com lcool glicerinado e vaselina, sabonete, toalhas de banho e de rosto, jarro, bacias, balde, comadre, saco plstico para lixo, material para higiene oral, roupas de cama, camisola ou pijama. Mtodo: Conversar com o paciente sobre o que ser feito; Preparar o ambiente: desocupar a mesa de cabeceira, colocar a cadeira aos ps do leito, trazer o biombo e o hamper; Lavar as mos; Organizar e levar o material, colocando-o prximo do paciente; Soltar a roupa do leito, comeando do lado mais distante; Colocar as luvas; Lavar o rosto e fazer a higiene oral; Despir o paciente sem expor o cliente; Colocar a toalha de banho sobre o trax, descer o lenol em leque at a regio pubiana e deixar os braos sobre a toalha; Lavar e enxugar o membro superior mais distante, depois o mais prximo, iniciando sempre pela extremidade distal; Oferecer bacia com gua e pedir para o cliente que lave as mos; Pedir ao cliente para colocar os braos sobre o travesseiro; Lavar e enxugar as axilas, comeando pela mais distante; Lavar e enxugar o trax. Nas mulheres, fazer massagem com lcool glicerinado na base dos seios, para evitar escaras, especialmente em pessoas obesas; Lavar e enxugar o abdome; Colocar a toalha sob os membros inferiores, lavar e secar a perna mais

distante e em seguida a proximal, iniciando nos ps e terminando a regio inguinal; Virar o cliente em decbito lateral; Colocar a toalha sob as costas e abaixar o lenol; Lavar, secar e massagear o tronco e as ndega;. Colocar as roupas de cama; Virar o cliente em decbito dorsal; Colocar a toalha de banho e a comadre forrada, sob a regio gltea; Dar o material para o paciente fazer lavagem externa, ou se necessrio, fazla, incluindo a regio suprapbica; Retirar a comadre e a toalha; Vestir o paciente; Retirar as luvas; Fazer o leito; Pentear o cabelo, forrando o travesseiro com a toalha de rosto; Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem; Lavar as mos; Fazer as anotaes. 3.7) Tricotomia e Tonsura FINALIDADES: - Facilitar o acesso cirrgico - Permitir a fixao de curativos,drenos e sondas sem tracionar os pelos TRICOTOMIA - raspagem dos pelos TONSURA - cortar os pelos com tesoura TIPOS DE TRICOTOMIA : TRICOTOMIA FACIAL: - Funes: Higiene e aumento da auto-estima - Quando o paciente consegue fazer a tricotomia - fornecer o material - Quando no consegue - fazer por ele,esticando a pele e raspando no sentido do pelo (cuidado com reas sensveis) TRICOTOMIA PERNAS,AXILAS E PELOS DA FACE: - Hbitos femininos - manter durante a internao - Uso de cremes depilatrios ou pinas TRICOTOMIA CIRRGICA: - Quando fazer? Segundo a AORN (Associao de Enfermeiras cirrgicas) -> retirar quando espessos e interfirirem no ato operatrio -> risco de infeco - A rea tricotomizada dever exceder o tamanho previsto para a inciso cirrgica - Avaliar a rea ser tricotomizada - Realizar a tricotomia prximo do horrio estabelecido para a cirurgia - Esticar a pele no sentido oposto do crescimento dos pelos e raspar no sentido dos pelos.

EVITAR: - Lesar a pele: anotar quando e o local onde ocorreu - Raspar pelos da face,pescoo em mulheres e crianas - NUNCA raspar sobrancelhas Quando raspar o couro cabeludo guardar o cabelo em saco plstico e entregar ao paciente Cremes depilatrios: - No lesam - alergias - Fazer um teste numa rea pequena - Uso em pacientes agitados - Cortar pelos longos antes de aplicar o creme Material: bandeja contendo: cuba-rim, recipiente com gua, luvas de procedimento, aparelho de barbear, com gilete nova, sabo lquido, saco plstico para lixo, papel toalha, gaze, forro ou pano para proteger a cama, biombo, lmpada auxiliar. Mtodo: Explicar ao paciente o que vai ser feito. Preparar o ambiente: colocar o biombo, posicionar a lmpada auxiliar. Lavar as mos. Trazer o material para junto do paciente. Prender o saco plstico em local de fcil acesso. Descobrir a rea a ser tricotomizada. Calar as luvas. Com o auxlio de gaze, passar o sabo lquido na rea a ser tricotomizada. Esticar a pele com a mo no dominante e com cuidado, raspar os plos em direo ao seu crescimento, evitando ferir a pele. Sempre que houver excesso de plos no aparelho, retir-los com auxlio do papel toalha. Lavar e secar a regio tricotomizada, ou encaminhar o paciente para o banho. Providenciar a limpeza e a ordem do material, desprezando a gilete no recipiente para material perfurocortante. Retirar as luvas Lavar as mos Fazer as anotaes de enfermagem. FERIDAS Uma ferida pele ou tecido macio danificado. Ocorre em conseqncia de trauma, que quer dizer leso. Os traumas tissulares podem ocorrer em decorrncia de cortes, deficincia circulatria, substncias qumicas fortes e calor ou frio em excesso. Tipos de feridas: ABERTA - aquela em que a superfcie da pele ou da mucosa no se encontra mais intacta. Descrio: - inciso - lacerao - abraso - avulso - ulcerao

- perfurao FECHADA - aquela em que no h abertura da pele ou da mucosa. Descrio: - trauma brusco ou contuso CUIDADO DAS FERIDAS lceras de presso Tambm chamado lcera de decbito, refere-se a uma leso tissular especfica, ocasionada por um dano no suprimento sanguneo. Costumam aparecer sobre salincias sseas, na regio inferior da espinha, na pelve posterior e nos quadris, alm dos calcanhares, cotovelos, escpulas, orelhas e parte posterior da cabea. Estgios: I. Hiperemia II. Hiperemia, ruptura no profunda da pele. III. Abertura pouco profunda que atinge o tecido subcutneo. IV. O tecido est profundamente ulcerado, com msculos e ossos expostos. Fatores de risco para o surgimento de lceras de presso: Inatividade Imobilidade Desnutrio Emagrecimento Sudorese Incontinncia Doena vascular Edema localizado Desidratao Sedao Preveno de lceras de Presso: - Mudar o paciente de posio a intervalos freqentes de 1 ou 2 horas. - Evitar o uso de travesseiros cobertos de plstico ao posicionar o paciente. - Massagear as salincias sseas. - Manter a pele limpa, especialmente quando os pacientes no consehuem controlar as funes urinria e intestinal. - Hidratao da pele. - Usar colches que aliviam a presso. - Acolchoar reas como: calcanhares, cotovelos e tornozelos. - Usar recursos que acolchoem os assentos. - Aliviar a presso direta sobre o cccix. 3.8) Curativos O curativo uma substncia que cobre uma ferida. Quando utilizado, pode servir a um ou mais objetivos: - manter a ferida limpa

- absorver drenagens - controlar sangramentos - proteger a ferida contra danos - manter medicamentos no local - manter um ambiente umedecido Tipos de curativos Existem vrios tipos diferentes de curativos, dependendo do objetivo de seu uso. As coberturas mais comuns para feridas so os curativos de gaze, os transparentes e os hidrocolides. O curativo feito de acordo com as caractersticas da leso. - Aberto - curativo em feridas sem infeco, que aps tratamento permanecem abertos (sem proteo de gaze). Ex.: curativo de intracath, ferida cirrgica limpa. - Oclusivo - curativo que aps a limpeza da ferida e aplicao do medicamento fechado ou ocludo com gaze ou atadura.As gazes so absorventes,mas se usadas sem substncia oleosa ou gel,grudam no tecido granular e dificultam a avaliao. - Compressivo - o que faz compresso para estancar hemorragia ou vedar bem uma inciso. - Com irrigao - nos ferimentos com infeco dentro da cavidade ou fstula, com indicao de irrigao com solues salinas ou anti-sptico. A irrigao feita com seringa. - Com drenagem - nos ferimentos com grande quantidade de exsudato. Coloca-se dreno, tubos, cateteres ou bolsas de colostomias. - Curativos transparentes - facilitam a avaliao da ferida,mas no so aderentes.Utilizados para cateter venoso e perifrico.Se molhados se soltam facilmente. - Curativos Hidrocolides - ocluem a ferida impedindo a entrada de ar , gua e microorganismos.A principal caracterstica manter a ferida umedecida,acelerando a cicatrizao,porque novas clulas proliferam com maior rapidez num ambiente mido.Se intactos podem ser mantidos por 1 semana. Troca de curativo Os curativos so trocados quando a ferida requer avaliao ou cuidados e quando eles se soltam ou ficam saturados de drenagem. Material Bandeja contendo: - Kit curativo (1 pina anatmica, 1 pina hemosttica e gaze) - Frasco de soro fisiolgico - Esparadrapo ou micropore - Tesoura - Cuba-rim - Luvas Mtodo - Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser feito

- Lave as mos - Posicione o cliente de modo a permitir o acesso ao curativo. - Cubra o cliente com lenol de modo a expor apenas a rea da ferida. - Coloque pelo menos uma luva, solte a fita adesiva, puxe-a na direo da ferida, e retire o curativo. - Descarte o curativo sujo junto com a(s) luva(s). - Lave novamente as mos. - Corte vrias tiras longas de fita adesiva. - Abra os materiais esterilizados. - Ponha as luvas. - Limpe a ferida com soro fisiolgico em jato ou com chumaos feitos de gaze com o auxlio das pinas estreis. - Use um nico chumao ou um quadrado pequeno de gaze para cada movimento de limpeza. - Cubra a ferida com o curativo de gaze. - Fixe o curativo com a fita adesiva. - Retire e jogue fora as luvas. - Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem. - Lavar as mos. - Fazer as anotaes de enfermagem. Feridas com drenos - Limpar a pele ao redor e o dreno, com soro fisiolgico. - Colocar uma gaze sob o dreno, isolando-o da pele. - Colocar outra gaze sobre o dreno, protegendo-o - O dreno de Penrose deve ser tracionado em cada curativo (exceto quando contra-indicado). Cortar o excesso e colocar alfinete de segurana estril, usando luva esterilizada. Nunca tocar diretamente no dreno. - O dreno tubular ou torcico exige troca de curativo extremamente rpida e curativo oclusivo para evitar que ocorra pneumotrax. No deve apresentar dobras, para garantir uma boa drenagem. - Observar e anotar o volume e o aspecto do material drenado. 3.9) Retirada de pontos Realizar de forma intercalada os pontos,para evitar a deiscncia e posterior eviscerao,no caso de ausncia de cicatrizao eficaz. 3.10) Ataduras A atadura uma cobertura que enrolada em torno de uma parte do corpo. A faixa um tipo de atadura geralmente aplicada em determinada parte do corpo, como o abdomem ou as mamas. As ataduras e as faixas podem ser feitas de gaze, algodo fino, rolos elsticos e malha. Elas atendem a vrios objetivos, como: Elas atendem a vrios objetivos, como: - Manter os curativos no lugar, especialmente quando a fita adesiva no pode ser usada ou o curativo muito grande. - Apoiar a rea em torno de uma ferida ou leso para reduzir a dor. - Limitar os movimentos na rea da ferida para promover a cicatrizao.

Aplicao de uma atadura em rolo A maioria das ataduras vem em rolos de larguras variadas. A extremidade presa em uma das mos, enquanto o rolo repetidamente passado em torno da parte a ser cuidada. Vrios princpios so seguidos durante a aplicao de uma atadura em rolo: - Erguer e apoiar o membro - Enrolar na direo distal para proximal - Evitar falhas entre cada volta da atadura - Exercer tenso igual, embora no excessiva, a cada volta - Manter a atadura sem dobras - Prender a extremidade do rolo da atadura - Verificar a cor e a sensao dos dedos das mos e dos ps expostos com freqncia. - Retirar a atadura para a higiene e rep-la pelo menos duas vezes ao dia. H seis tcnicas bsicas para uso de uma atadura em rolo: - Volta em crculo: utilizada como ncora e fixao da atadura em seu incio e fim. Ela simplesmente envolve segurar com uma das mos a extremidade livre do rolo e colocar a atadura em torno da rea, trazendo-a de volta ao ponto de partida.

- Volta em espiral: a volta em espiral sobrepe-se em parte, a uma volta anterior. A sobreposio varia de uma metade a trs quartos da largura da atadura. As voltas em espiral so utilizadas quando enrolamos uma parte cilndrica do corpo, como os braos e as pernas.

- Volta em espiral inversa: uma modificao da volta em espiral. Quando utilizada, o rolo invertido a meio caminho da volta anterior.

- Volta em oito: melhor empregada quando uma rea que abrange uma junta

requer o uso de atadura. Trata-se de uma volta feita por meio de voltas oblquas que, de maneira alternada, sobem e descem, simulando o nmero "8".

- Volta em "spica": constitui uma variao da volta em oito. Difere no sentido de que inclui uma parte do tronco ou do peito.

- Volta recorrente: feita passando-se o rolo para trs e para frente sobre a extremidade de uma parte do corpo. Uma vez feitas vrias voltas recorrentes, a atadura firmada atravs da concluso de sua aplicao com uma outra volta bsica como aquela em oito. As voltas recorrentes so especialmente benficas ao enrolar-se o coto de um membro amputado.

VIAS AREAS Para que haja uma boa ventilao necessrio que a passagem de ar estejam desobstrudas do nariz aos alvolos. Fatores que dificultam a respirao: Aumento do volume de muco,muco espesso,fadiga e fraqueza,reduo do nvel de conscincia,tosse ineficaz e vias areas prejudicadas. PERIGO: a falta de oxignio durante mais de 4 a 6 minutos resulta em morte ou danos cerebrais permanentes. Controle das vias areas: So cuidados realizados com o objetivo de manter a funcionalidade das vias areas. Fluidificao das secrees - quando h uma diminuio do volume de gua, afeta a viscosidade ou espessura do muco. necessrio: hidratao adequada e inalao.

3.11) Inalao: Materiais:inalador/nebulizador( ou usar o fluxmetro de ar comprimido/oxignio canalizado),mscara de inalao,extenso,gua destilada,broncodilatador prescrito,cuba-rim. Procedimento: - Colocar o volume de gua e o nmero de gotas prescritas do broncodilatador no copinho da mscara de inalao; - Conectar extenso e ao aparelho(ou fluxmetro); - Ligar o aparelho ou regular o fluxo prescrito no fluxmetro; - Pedir para o paciente inalar a nvoa por cerca de 20 minutos ou at que o medicamento acabe; - Oferecer a cuba-rim e encoraj-lo expectorar,eliminando as secrees das vias areas superiores; - Aps o trmino da tcnica conveniente a realizao da tapotagem,para facilitar a eliminao das secrees fluidificadas. - Checar na papeleta . Fisioterapia respiratria - tcnicas de mobilizao de secrees das vias inferiores. Drenagem postural - posicionamentos que facilitem a drenagem de secrees por gravidade. Percusso - mais conhecida como tapotagem. Vibrao - usada no lugar da tapotagem em pacientes enfraquecidos ou com a percusso. Aspirao - tcnica para remover as secrees liquidas com um cateter. Pode ser: Nasal e oral, na traqueostomia e no tubo endotraqueal. Vias areas artificiais - Traqueostomia - Cnula de Guedel. TRAQUEOSTOMIA A traqueostomia um procedimento no qual uma abertura feita na traquia. Pode ser temporria ou permanente. realizada para: - Desviar-se de uma obstruo das vias areas superiores; - Remover as secrees traqueobrnquicas; - Evitar a aspirao de secrees orais ou gstricas no paciente inconsciente ou paralizado; - Em processos patolgicos em que h depresso respiratria; - Em processos cirrgicos da laringe. O tubo de traqueostomia mantido no local atravs de adesivos fixados ao redor do pescoo do paciente. Uma compressa de gase esterilizada colocada entre o tubo e a pele, de modo a absorver a drenagem e evitar a infeco.

COMPLICAES - Sangramento: normal sangrar um pouco por ser um procedimento cirrgico.Sangramento intenso ou tardio corresponde leso na artria(hematoma no pescoo). - Pneumotrax:Intercorrncia mdica por perfurao da pleura ou rvore brnquica.Sintomas:cianose,dispnia. - Embolia gasosa:secundria ao pneumotrax.Sintomas:cianose,parada. - Aspirao:de sangue durante o ato operatrio. - Enfisema subcutneo:perfurao do subcutneo,entrando ar.Uso de corticide - Leso do nervo larngeo:estrutura das cordas vocais - Obstruo da via area por acmulo de secrees:rolha.Aspirar sempre - Infeco:tardia.Usar tcnicas asspticas durante aspirao e troca do curativo - Disfagia:dificuldade de deglutir.Perfura o esfago:fstula traqueoesofgica - Dilatao traqueal ou isquemia e necrose:balonete da cnula - no desinsufla causando dilatao e diminuio da irrigao sangnea no local,causando isquemia e necrose - Estenose traqueal:diminui o calibre da cnula e conseqentemente da traquia - Paralisia das cordas vocais:lesou as cordas vocais ou por conseqncia da leso no nervo larngeo Cuidados com a traqueostomia Envolvem a limpeza da pele em torno do estoma e a troca do curativo. So feitos a cada oito horas ou na medida da necessidade para evitar o ressecamento das secrees, o que estreita as vias areas. 3.12) Curativo na traqueostomia Materiais: kit curativo, luva de procedimento, luva estril, soro fisiolgico. Mtodo: - Explicar ao paciente o que ser feito. - Elevar a cabeceira da cama do cliente. - Lavar as mos. - Abrir e organizar o material. - Ponha a luva de procedimento e remova o curaivo sujo do estoma, jogando-o

fora, juntamente com a luva. - Lave novamente as mos. - Ponha luvas esterilizadas. - Limpe ao redor do estoma, utilizando uma pina com gaze umidificada com soro fisiolgico. - Coloque o curativo esterilizado do estoma ao redor do tubo da traqueostomia. - Troque os cadaros da traqueostomia, passando-os atravs das fendas nas abas do tubo de traqueostomia e amarrando-os no lugar. - Retire as luvas e lave as mos. - Organize os materiais e deixe o ambiente em ordem. - Coloque o paciente em posio confortvel. - Faa as anotaes de enfermagem. 3.13) Aspirao de traqueostomia A maioria dos pacientes com traqueostomia exige aspiraes freqentes. A aspirao faz-se necessria sempre que houver abundncia de secrees. Materiais: bandeja, luvas estreis, cateter de aspirao, ltex estril, aspirador, cuba rim, soro fisiolgico, gaze estril. Mtodo: - Explicar ao paciente o procedimento que ser realizado. - Elevar a cabeceira da cama, a menos que seja contra-indicado. - Lavar as mos. - Preparar os materiais, sem contaminar os contedos, abrir os materiais esterilizados, coloque soro fisiolgico na cuba rim e uma certa quantidade de gua destilada no vidro de aspirao, conecteo-o. - Colocar as luvas estreis. - Considere contaminada a mo no-dominante, com esta mo conecte o ltex ao aspirador. - Conecte o ltex a sonda de aspirao. - Abra a vlvula do aspirador. - Com a mo dominante (estril) insira o cateter clampado no orifcio da traqueostomia cerca de 10 a 12,5 cm ou at que aja resistncia. - Desclampe o cateter e retire-o fazendo movimentos circulares. - Enxgue as secrees do cateter, inserindo a extremidade na cuba de soluo fisiolgica. Limpe a parte externa do cateter utilizando gaze. - Aspire novamente. - Terminado o processo, descarte o material sujo, retire as luvas. - Lavar as mos. - Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem. - Fazer as anotaes de enfermagem. 3.14) Aspirao nasal e oral A aspirao a tcnica de remoo de secrees lquidas com cateter que utiliza presso negativa (vcuo). As vias areas podem ser aspiradas a partir do nariz ou da boca.

Materiais: bandeja, luvas de procedimento, cuba rim, soro fisiolgico, aspirador, cateter de aspirao, gaze, ltex. Mtodo: - Explicar ao paciente o procedimento que ser realizado. - Explicar a cabeceira da cama - Lavar as mos - Organizar os materiais, colocar soro fisiolgico na cuba rim e uma certa quantidade de gua destilada no vidro de aspirao. - Colocar as luvas - Conectar o ltex ao aspirador e o ltex ao cateter de aspirao. - Abra a vlvula do aspirador. - Introduza o cateter clampado atravs do assoalho nasal ou de 7,5 a 10 cm na boca. - Desclampe o cateter e retire-o fazendo movimentos circulares. - Enxgue as secrees do cateter, inserindo a extremidade na cuba com soluo fisiolgica. Limpe a parte externa do cateter utilizando gaze. - Aspire novamente - Terminando o processo, descarte o material sujo, retire as luvas. - Lavar as mos - Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem. - Fazer as anotaes de enfermagem. 3.14) Aspirao nasal e oral A aspirao a tcnica de remoo de secrees lquidas com cateter que utiliza presso negativa (vcuo). As vias areas podem ser aspiradas a partir do nariz ou da boca. Materiais: bandeja, luvas de procedimento, cuba rim, soro fisiolgico, aspirador, cateter de aspirao, gaze, ltex. Mtodo: - Explicar ao paciente o procedimento que ser realizado. - Explicar a cabeceira da cama - Lavar as mos - Organizar os materiais, colocar soro fisiolgico na cuba rim e uma certa quantidade de gua destilada no vidro de aspirao. - Colocar as luvas - Conectar o ltex ao aspirador e o ltex ao cateter de aspirao. - Abra a vlvula do aspirador. - Introduza o cateter clampado atravs do assoalho nasal ou de 7,5 a 10 cm na boca. - Desclampe o cateter e retire-o fazendo movimentos circulares. - Enxgue as secrees do cateter, inserindo a extremidade na cuba com soluo fisiolgica. Limpe a parte externa do cateter utilizando gaze. - Aspire novamente - Terminando o processo, descarte o material sujo, retire as luvas. - Lavar as mos - Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem.

- Fazer as anotaes de enfermagem. 3.15) Inspero da Cnula de Guedel usada para manter as vias areas permeveis e em casos que haja necessidade de aspirao freqentes. Materiais: bandeja, cnulas de vrios tamanhos, luvas de procedimento, abaixador de lngua. Mtodo: - Explicar ao paciente o que ser feito. - Lave as mos. - Para determinar o tamanho adequado a ser usado, coloque a cnula sobre o lado externo da face, de modo que a frente fique paralela aos dentes frontais, e verifique se a parte de trs da cnula alcana o ngulo da mandbula. - Coloque as luvas. - Abra a boca do paciente, usando um dedo enluvado ou o abaixador de lngua. - Segure a cnula de modo que a extremidade curva aponte para cima na direo do cu da boca e insira-a at sua metade, evitando empurrar a lngua para a faringe durante a insero. - Gire a cnula sobre a parte superior da lngua e continue a insero at que a borda da frente encontre os lbios. - Retire as luvas, organize o material. - Lave as mos. - Faa as anotaes de enfermagem. OXIGENAO A oxigenao depende: - Da ventilao: ato de movimentar o ar para dentro e para fora dos pulmes. - Da respirao:mecanismos pelos quais o oxignio enviado s clulas. Avaliao da oxigenao realizada atravs do exame fsico e do oxmetro de pulso. - Exame fsico: avalia pela observao da: * FR * Padro respiratrio * Simetria do trax * Ausculta do sons pulmonares Outros: * FC * Nvel de conscincia * Membrana das mucosas * Extremidades Este exame ajuda a identificar sinais de:

Sinais comuns de oxigenao inadequada Inquietao Respirao rpida e curta Freqncia cardaca rpida e curta Necessidade de sentar-se para respirar Abertura das asas nasais Uso de musculatura acessria Confuso,estupor e coma Cianose da pele, dos lbios e da base das unhas - Oximetria de pulso -> mede a saturao de oxignio(SaO2) no sangue. No adulto normal=95 a 100%. - Saturao de O2 -> a percentagem de O2 ligado hemoglobina. Promoo da oxigenao A oxigenao pode ser promovida usando tcnicas de posicionamento e respirao. - Posio ->Fowler ou ortopneica - Respirao: * Respirao profunda, para aumentar quantidade de ar para os alvolos(espirmetro) -> inspirao profunda. *Respirao com os lbios franzidos -> expirao profunda Quando estas tcnicas no forem eficazes deve-se usar a terapia com oxignio. - Terapia com oxigenio -> oxigenioterapia. - Umidificao -> necessrio pois o O2 acima de 5l/min resseca a mucosa. MTODOS DE ADMINISTRAO: 1. Cateter Nasal: Para concentraes baixas de O2 1 a 6 l/min. - Cateter nasal:troca de narina a cada 24 horas/tcnica. - Cateter tipo culos. 2. Mscara simples facial:Para concentrao baixa e moderada de O2,( 5 a 8 l/min).No devem pressionar a pele e dificultar a circulao.Retirar para alimentao. 3. Mscara de Venturi: 5 a 15 l/min. Mtodo mais confivel e seguro para fornecer O2. Permite fluxo de ar ambiental misturado a um fluxo fixo de O2 4. Colaris de traqueostomia - umidifica e oxigena a traqueostomia 5. Tendas faciais - No encostam na pele, perde O2 para o ambiente, 5 a 15

l/min. 6. Tendas de Oxignio -> Para crianas. 7. Wood ou capacete -> para recm-nascidos. 8. Tubo endotraqueal - introduzido na traquia atravs da cavidade oral ou nasal Riscos da Oxigenao Toxidade do Oxignio -> So danos pulmonares causados quando so administrados concentraes e O2 acima de 50% por mais de 24 a 48 horas. Sinais e sintomas de intoxicao com O2 Tosse sem secreo. Dor no peito na regio subesterno. Entupimento nasal. Nusea e vmito. Fadiga. Dor de cabea. Dor de garganta. Hipoventilao. 3.16) Oxigenoterapia a administrao de O2 a uma presso maior que a encontrada na atmosfera ambiental quando h uma interferncia com a oxigenao normal. Materiais: bandeja, cateter nasal ou mscara facial, ltex, umidificados, luvas de procedimento, gaze, esparadrapo, tesoura, abaixador de lngua. Mtodo: - Explicar ao paciente sobre o cuidado. - Lavar as mos. - Organizar o material. - Colocar o paciente em posio de Fowler - Calar as lvuas. - Unir o cateter ou a mscara ao ltex e este ao umidificador. - Medir, com o cateter, a distncia entre a ponta do nariz e o lbulo da orelha, marcando com esparadrapo, para determinar quanto o cateter deve ser introduzido. - Abrir o fluxmetro e deixar fluir um pouco de oxignio para evitar acidentes por sada intempestiva de oxignio. - Hiperextender (para trs) a cabea do cliente e introduzir o cateter pelo assoalho de uma das narinas, at o ponto marcado. Ou adaptar a mscara face do cliente e fixar com cadaro. - No caso do cateter nasal, observar a posio deste atravs da boca do cliente - o extremo do cateter deve aparecer atrs da vula: se ultrapassar o cavum,

poder haver nuseas, vmitos e perder sua finalidade, pois o ar ir para o esfago. - Retirar as luvas. - Fixar o cateter nasal com esparadrapo sobre o nariz ou a face do cliente. - Regular o fluxo de oxignio at a quantidade prescrita. - Deixar o cliente confortvel e o ambiente em ordem. - Lavar as mos. - Anotar o cuidado prestado. 3.17) Drenagem Torcica O mecanismo normal da respirao opera sob o princpio da presso negativa,ou seja, a presso da cavidade torcica inferior presso atmosfrica,fazendo com que o ar se desloque para dentro dos pulmes durante a inspirao. Sempre que o trax aberto,existe uma perda da presso negativa o que pode resultar em colabamento do pulmo. O ar e lquido (sangue,pus,lquido seroso,suco gstrico) formam coleo no espao interpleural,restringindo a expanso pulmonar e reduzindo a troca gasosa. O dreno torcico implantado no sistema pleural e capaz de remover qualquer coisa do espao pleural. Tambm conhecida como drenagem em selo d'gua. uma tcnica de evacuao de ar, gua ou sangue da cavidade pleural. Para realizao desta drenagem necessrio a implantao de um dreno no torx do paciente que estar ligado ao sistema de drenagem. LOCAL DE INSERO DO DRENO: AR -> 2 espao intercostal na linha hemiclavicular LQUIDO -> 5 ou 6 espao intercostal na linha mdia axilar ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: - Colocar 2cm de gua autoclavada ou SF 0,9% no vidro de drenagem e marcar com fita adesiva - No permitir a entrada de ar - Evitar compresso do tubo e extenso para no impedir a drenagem - Ordenhar o dreno a cada 2 horas - Observar a flutuao do nvel de lquido - Incentivar o paciente a inspirar profundamente e a tossir,pois aumenta a presso intrapleural favorecendo a drenagem e fazendo o pulmo expandir - Para transportar o paciente manter o vidro de drenagem abaixo do nvel do pulmo - Durante a troca do vidro de drenagem pinar o dreno - Observar o aspecto da drenagem (Quantidade e cor) e presena de sinais flogsticos e edema subcutneo ao redor do dreno - Realizar curativo no local de insero do dreno - Observar as condies do paciente:cianose,respirao rpida e superficial,presso no trax,enfisema subcutneo,sinais vitais,sintomas de hemorragia,mudanas na ausculta pulmonar

MEDIDAS DE SEGURANA PARA ADMINISTRAR OXIGNIO - O oxignio um gs inflamvel - Os torpedos devem ficar distncia de 1,5 m dos aparelhos eltricos - Cuidado ao usar lcool e leos (vaselina) porque atravs do atrito da pele poder provocar uma eletricidade esttica - No usar roupas de seda ou sintticas - No fumar no quarto - Evitar quedas do torpedo SONDAGEM um termo que se refere colocao de uma sonda em uma estrutura do organismo. Desta forma temos: Sonda gstrica e Sonda entrica FINALIDADES:

- Proporcionar nutrio- gavagem - Administrar medicao oral - Obter amostra de secrees para testes diagnstico - Remover substncias venenosas-lavagem - Remover gases e secrees do estmago e intestino-descompresso - Controlar sangramento gstrico-compresso ou tamponamento IMPORTANTE: - Inspecionar a sonda procura de danos e testar sua permeabilidade - Aumente a flexibilidade da sonda enrolando-a na mo ou imergindo-a em gua morna - Enrijea a sonda esfriando-a em gelo - Orientar o paciente quanto ao desconforto(nuseas e vmitos) e a necessidade da sua cooperao - Lubrificar a sonda com substncia hidrossolvel para facilitar inseri-la.Evitar as lipossolveis,pois pode ser aspirado causando a pneumonia lipide - Aps a insero inspecionar se a sonda no ficou na boca ou torcida usando abaixador de lngua e lanterna - Durante a insero observar reaes do paciente.A presena de desconforto respiratrio,cianose e tosse indicam que a sonda est na rvore brnquica - Antes de inserir a sonda,realize exame fsico nasal procura de anormalidades - Em casos de sondagem orogstrica retirar prteses dentrias e deslizar a sonda sobre a lngua - Se o paciente estiver inconsciente,incline o queixo na direo do peito para fechar a traquia. seguir avance a sonda entre as respiraes para garantir que ela no ir penetrar na traquia - Vmitos aps a colocao da sonda sugerem obstruo da sonda ou posicionamento incorreto

SONDAS GSTRICAS Geralmente so curtas,podendo ser introduzidas pelo nariz(SNG) ou pela boca(SOG).A numerao varia de 14 18 para adultos. SONDAS ENTRICAS So sondas especiais para alimentao enteral em pacientes que no podem comer, mas cujo TGI apresenta absoro adequada.A mais utilizada a Dubboff. Possuem um peso de mercrio ou chumbo na sua extremidade e necessrio aguardar 24 horas para que a sonda migre para o duodeno-colocar o paciente em DLD. GAVAGEM -Alimentao por sonda - Testar a localizao da sonda antes de adminstrar a dieta - Relatar quantidade administrada,lavar com 50 a 60 ml de gua - Verificar a temperatura da dieta:deve ser prxima corprea - Administrar com seringa ou sifonagem - Manter o paciente em fowler 30 HORRIOS PARA AS ALIMENTAES ALIMENTAO EM BOLUS:grande volume (250 a 400 ml) de 4 a 6 vezes ao dia. Distende o estmago,gerando desconforto e risco de refluxo. ALIMENTAO INTERMITENTE:enchimento gradual do estmago(250 a 400 ml) de 4 a 6 vezes ao dia de forma lenta,entre 30 60 minutos. ALIMENTAO CCLICA: dada continuamente por um perodo de 8 12 horas,seguido de pausa de 12 16 horas.Intercaladas com alimentao oral. ALIMENTAO CONTNUA: introduo de volume pequeno de lquido nutritivo sem interrupes.Usar bomba alimentadora: cerca de 1,5 ml/minuto.Diminui os riscos de refluxo.

RESDUO GSTRICO: no pode ultrapassar 100 ml. COMPLICAES PARA USO PROLONGADO DA SONDAGEM Leso na narina,sinusite,esofagite,fstula esofagotraqueal,ulcerao gstrica,infeco pulmonar(por diilatao do esfago-refluxo-aspirao)e oral. LAVAGEM GSTRICA - Remover substncias venenosas - Controlar sangramento-SF gelado PERIGO:o SF gelado estimula o nervo vago que desencadeia um aumento da liberao de cido clordrico aumentando a motilidade gstrica,irritando ainda mais o local do sangramento. - Relatar a drenagem quanto quantidade,aspecto e cor. Esta sonda tambm pode ser inserida cirurgicamente numa ostomia,so as chamadas sondas transabdominais.A localizao do orifcio identificada por um prefixo que indica o local da ostomia.Ex: Gastrostomia ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: o Observar a pele ao redor do estoma; o Se a sonda sair colocar uma sonda foley e insuflar o balonete; o Retirar o curativo 24 horas aps o procedimento cirrgico. Sonda retal -> para facilitar a eliminao de gases intestinais. Promoo da eliminao intestinal -> para limpar o intestino em casos de constipao,para exames e para cirurgias.Usa-se:supositrio retal e enema 3.18) Sondagem Gstrica Material: bandeja, sonda gstrica, seringa de 20 ml, lubrificante: xilocana gel a base de gua ou soluo fisiolgica, esparadrapo ou micropore, gazes, toalha, copo com gua, estetoscpio, luvas de procedimento. Mtodo - Orientar ao cliente sobre o procedimento que ser feito - Separar e organizar o material - Lavar as mos - Posicionar o paciente em Fowler ou sentado - Observar e limpar as narinas do cliente - Cobrir o trax do cliente com toalha de rosto - Cortar o esparadrapo para fixao e para marcar a sonda - calar as luvas - Calcular at que ponto a sonda precisa ser introduzida, mede-se a sonda do lbulo da orelha asa do nariz, marca-se com uma caneta. E da asa do nariz at o apndice xifide e marca-se com o esparadrapo. - Lubrificar a sonda - Pedir para o cliente hiper-extender a cabea e introduzir a sonda at a primeira marca. - Fletir a cabea do paciente para frente e introduzir a sonda at a segunda marca.

- Pedir ao cliente que degluta e respire pela boca e mantenha-se calmo. - Comprovar que a sonda est no estmago. Injeta ar pela sonda com auxlio da seringa e ausculta com estetoscpio sobre o epigstrico do cliente: um som de cascata indica que a sonda est no estmago. Adaptar uma seringa vazia e procurar aspirar: se vier contedo gstrico pela sonda, est no estmago. - Estando a sonda no estmago, esperar alguns minutos para que a respirao se normalize, e os espamos acabem. - Fixar a sonda no nariz ou face, com esparadrapo ou micropore. - Tirar as luvas - Providenciar a limpeza e a ordem do material. - Lavar as mos. - Anotar o cuidado prestado 3.19) Sondagem nasoentrica Material: bandeja, sonda enteral, seringa de 20ml, esparadrapo ou micropore, copo com gua, estetoscpio, luvas de procedimento. Mtodo: - Explicar ao paciente sobre o procedimento que ser realizado. - Organizar o material. - Lavar as mos. - Posicionar o paciente em posio Fowler ou sentado. - Calar as luvas. - Calcular at que ponto a sonda precisa ser introduzida, usa-se medir a distncia desde a ponta do nariz do paciente at o lbulo da orelha (1. Marca) e da at o processo xifide (2. Marca) e adicione mais 23 cm. - Para facilitar a passagem da sonda, colocar o estilete / guia, usando a seringa injete gua na sonda para ativar o revestimento lubrificante. Introduza o estilete / guia na sonda at que ele permanea firme contra a ponta distal. - Escolha a narina e insira a sonda at a segunda marca. - Para verificar se a sonda est no estmago, aspirar contedo gstrico e injetar ar pela sonda com auxlio da seringa e auscultar com estetoscpio sobre o epigstrico do cliente. - Tirar as luvas - Faa voltas na sonda e prenda-a com fita adesiva temporariamente em uma face do rosto do paciente, caso o teste de localizao sugira que a extremidade est no estmago. A fim de proporcionar uma pausa de modo que a sonda possa descer at o intestino delgado. - Prenda a sonda junto ao nariz quando a terceira marca medida estiver na extremidade do mesmo. - Verifique a colocao atravs de raio X. - Retire o estilete / guia, usando trao suave. - Organizar o material e deixar o paciente confortvel. - Lavar as mos. - Anotar o cuidado prestado. 3.20) Gavagem Material: seringa de 20 ml, gaze, copo com gua, estetoscpio, recipiente com

alimentos, bolsa de algodo com lcool. Mtodo: - Lavar as mos. - Preparar o material. - Orientar o paciente sobre o procedimento. - Elevar a cabeceira da cama, se no houver contra-indicao. - Verificar se a sonda est no estmago conforme tcnica a sondagem nasogstrica. - Verificar temperatura do alimento (prxima temperatura corporal). - Limpar a extremidade da sonda com bola de algodo embebida em lcool. - Aspirar o alimento lentamente. - Repetir o procedimento at o trmino, evitando a introduo de ar, ou injetar a dieta por sifonagem (colocar a extremidade da sonda dentro do recipiente da dieta e elev-lo para obter a ao da gravidade). - Injetar 40 a 50 ml de gua e fechar a sonda. - Limpar a extremidade da sonda novamente. - Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. - Lavar as mos. - Anotar o cuidado prestado. 3.21) Lavagem gstrica Material: o mesmo material da sondagem nasogstrica acrescido de soro fisiolgico (gelado para hemorragia digestiva) ou outra soluo para lavagem, dois baldes. Mtodo: - Lavar as mos - Verificar se o paciente dever permanecer com a sonda aps a lavagem. - Preparar o material. - Orientar o paciente sobre o procedimento. - Executar tcnica de sondagem nasogstrica. - Adaptar, extremidade da sonda, a seringa com a soluo ou o equipo conectado ao soro. - Introduzir o lquido da lavagem (meio litro de cada vez), mantendo a sonda uns 7,5 cm acima da boca do paciente, para que o lquido caia devagar e sem fora. - Abaixar a extremidade da sonda para fazer a sifonagem, a fim de esvaziar o contedo gstrico no balde. - A operao de colocar lquido e inverter para fazer a sifonagem ser repetida at que o lquido de retorno saia limpo. Nunca deixar que a sonda esgote todo o lquido do estmago, para no entrar ar dentro dela. - Terminada a lavagem, retirar ou no a sonda - Retirar as luvas - lavar as mos - Anotar o cuidado prestado 3.22) Sonda retal Quando os pacientes se sentem muito desconfortveis, e a deambulao no

auxilia na eliminao dos gases, pode ser inserida uma sonda retal que ajuda a sada dos gases. Material: sonda retal, luvas de procedimento, lubrificante. Mtodo: - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado - Colocar o biombo - Lave as mos e ponha as luvas - Coloque o paciente na posio de Sims - Lubrifique a extremidade a sonda - Separe bem as ndegas para deixar o nus bem visvel. Insira a sonda 10 a 15cm no adulto. - Feche a extremidade solta da sonda com um quadrado de gase ou compressa. - Prenda a sonda junto s ndegas ou parte interna da coxa. - Retirar as luvas e lavar as mos. - Deixe a sonda retal no local at 20 minutos. - Reinsira a sonda a cada 3 a 4 horas, caso o desconforto retornar. - Anotar o cuidado prestado. PROMOO DA ELIMINAO INTESTINAL H duas intervenes que promovem a eliminao: quando ela no ocorre naturalmente, ou quando o intestino precisa ser limpo por outros motivos, como para a preparao para uma cirurgia e exames endoscpicos ou com raio X. As intervenes mais comumente implementadas incluem a insero de supositrio retal e a administrao de enema. 3.23) Aplicando Enema ou Enteroclisma O enema a introduo de uma soluo no reto. Os enemas podem ser dados por vrias razes, embora a mais comum seja a limpeza da poro inferior do intestino. Material: sonda, luvas de procedimento, soluo para lavagem, toalha de banho, comadre. Mtodo: - Explicar ao paciente o procedimento que ser feito. - Colocar o biombo - Colocar o paciente na posio de Sims - Cubra o paciente, expondo as ndegas e colocar m forro (toalha) sob os quadris. - Lavar as mos e pr as luvas. - Conectar a sonda ao fraco com soluo para lavagem. - Encher a sonda com a soluo, lubrificando sua extremidade. - Separar bem as ndegas do paciente e inserir a sonda de 7 10 cm em um adulto. - Instilar a soluo gradativamente.

- Retirar a sonda aps ter sido instilada soluo suficiente, ou aps protesto do paciente dizendo ser incapaz de reter mais soluo. - Encorajar o paciente a reter a soluo por 5 a 15 minutos. - Retirar as luvas e lavar as mos. - Se o paciente estiver acamado colocar a comadre. - Limpar e secar o paciente (com luvas) e coloc-lo em posio confortvel. - Anotar o cuidado prestado. ELIMINAO URINRIA ANATOMIA: - Rins; - Pelve renal; - Ureteres; - O sangue fornecido a cada rim atravs da artria renal; - Bexiga; - Uretra A eliminao da urina controlada por contrao do esfncter uretral externo. O controle voluntrio um comportamento aprendido que no est presente no nascimento. A urina que permanece na uretra drena por gravidade na mulher e expelida por contraes musculares voluntrias no homem. REVISO DA FISIOLOGIA:

- As principais funes do rim so a regulao da composio hidroeletroltica dos lquidos corporais e a remoo de produtos finais do metabolismo do sangue. - A urina formada no interior das unidades funcionais dos rins(nfrons).Passa pelos ductos coletores(tbulos) que unem-se para formar a pelve de cada rim.Cada pelve renal origina um ureter que conecta cada rim bexiga,onde a urina permanece temporariamente.Durante o ato da mico,a bexiga se contrai e a urina excretada atravs da uretra.. - Eliminao: 1 a 2 litros de gua/dia 6 a 8 g NaCl/dia 6 a 8 g KCl/dia 70 mg cidos/dia -> Resduo urinrio: quando as contraes do msculo vesical so insuficientes para esvaziar completamente a bexiga (acontece com perdas na inervao). -> Distenso urinria: Hiperdistenso da bexiga devido a grande volume urinrio. -> Reteno urinria: refere-se incapacidade de urinar apesar da urgncia ou desejo do paciente de faz-lo.Pode causar infeco. Intervenes de enfermagem: - Promoo da eliminao urinria:

* Auxiliar o paciente at o banheiro; * Oferecer a comadre; * Promoo de calor para relaxar os esfncteres(banhos de assento,compressas mornas,banho de chuveiro); * Cateterizao S/N. - Alvio da dor e desconforto: * O alvio da reteno urinria geralmente causa alvio da distenso abdominal,dor e desconforto.Tratar a causa. * Analgsicos S/N. -> Incontinncia Urinria: Perda involuntria ou no controlada de urina da bexiga. - Temporria(cistite) - Permanente(Paraplegia,incontinncia do esfncter uretral) Prejuzos da incontinncia urinria:exantemas,lceras de presso,infeces da pele e do trato urinrio,restries da atividade. Intervenes de enfermagem: - Colocar a comadre/papagaio ao alcance - Hidratao adequada para manter o intestino funcionante,evitando constipaes e esforo para evacuar - Deixar luz indireta acesa no quarto do paciente - Exerccios de Kegel (assoalho plvico). 3.24) Coleta de urina e fezes para exames: URINA I (E.A.S.): - Assepsia dos genitais; - Colher um frasco limpo; - Colher o jato mdio; - Tampar o frasco; - Encaminhar ao laboratrio,devidamente identificado ou manter em geladeira. URINA II: - Assepsia dos genitais; - No contaminar o frasco estril; - Colher o jato mdio; - Tampar o frasco; - Encaminhar ao laboratrio,devidamente identificado ou manter em geladeira. URINA DE 24 HORAS: - Orientar o paciente; - Desprezar a primeira urina do dia; - Comear a coleta a partir da (marcando o horrio) at 24 horas aps; - Usar um recipiente limpo; - Colocar identificao no leito: COLETA DE URINA DE 24 HORAS; - Em alguns casos necessrio usar UROPEN ou SVD para a coleta e refrigerao da urina; - Identificar e encaminhar ao laboratrio.

COLETA DE FEZES: - Orientar o paciente; - Pedir para o mesmo evacuar numa comadre limpa e seca; - Colher uma amostra significativa com uma esptula de madeira,de preferncia do centro; - Colocar no frasco coletor; - Identificar e encaminhar ao laboratrio. Obs:Para coletas de amostras durante um perodo determinado,devemos colocar uma identificao no leito, para evitar que as amostras sejam desprezadas.As amostras devem ser colocadas no mesmo recipiente,dissolvendo as fezes com uma esptula ou em recipientes separados,conforme o exame solicitado. CATETERIZAO: Introduo de um cateter atravs da uretra at a bexiga:risco de infeco. Finalidades: Manter os pacientes incontinentes secos. Aliviar distenses da bexiga quando os pacientes no conseguem urinar. Avaliar com preciso o equilbrio de lquidos. Evitar que a bexiga se distenda durante procedimentos como cirurgia. Medir o residual de urina deixado na bexiga aps eliminao. Obter amostras esterilizadas de urina. Instilar medicao no interior da bexiga. Tipos de Cateteres: H trs tipos de cateteres: os coletores externos, os cateteres de alivio e os cateteres de demora. COLETOR EXTERNO: 3.25)BOLSA COLETORA: para coletar pequenas quantidades de urina. 3.26)UROPEN: usado para drenar a diurese em pacientes com incontinncia urinria. Riscos:garrotear o pnis,lesar a pele devido umidade local e vazamentos CATTERES DE ALVIO: O cateter de alivio uma sonda estreita, colocada na bexiga at que ela seja temporariamente drenada ou que tenha sido obtido um volume suficiente para constituir uma amostra da urina. CATTERES DE DEMORA: O cateter de demora tambm chamado de sonda de demora, porque colocado no interior da bexiga e mantido ali durante um perodo de tempo. O tipo mais comum de cateter de demora a sonda Foley. IRRIGAO: Para manter a funcionalidade da sonda quando h entupimento usa-se seringa ou sonda de 3 vias.

3.27) Cateterismo vesical feminino Material: bandeja contendo: material para higiene ntima, lenol impermevel, lenol mvel, seringa, soro fisiolgico, foco de luz, frasco com anti-sptico, lubrificante - xilocana, sonda vesical, sistema montado com ltex para a drenagem vesical, pacote de cateterismo vesical contendo (cuba-rim, cubaredonda, campo fenestrado, pina de presso, gazes), luvas esterilizadas, micropore. Mtodo: - Lavar as mos - Preparar o material e lev-lo at o paciente - Explicar paciente o que vai ser feito - Colocar biombos - Colocar o foco de luz aos ps da cama e lig-lo - Dispor o material em ordem sobre a mesa de refeio ou de cabeceira aproximando-a da cama da paciente . - Colocar um impermevel forrado com lenol mvel embaixo da paciente. - Colocar a paciente em posio ginecolgica, expondo somente a regio genital, mantendo-a coberta at o momento do procedimento. - Abrir o pacote de cateterismo vesical, organizar o material do pacote sobre o campo com auxlio da pina auxiliar. - Colocar a soluo anti-sptica na cuba redonda. - Colocar o lubrificante sobre uma gaze em quantidade suficiente. - Abrir a embalagem da sonda vesical e coloc-la sobre o campo esterilizado. - Descobrir a regio genital da paciente. - Calar as luvas. - Fazer higiene interna, com auxlio de uma pina com gaze embebida em soluo anti-sptica passar entre o grande e pequeno lbio distal de cima para

baixo de uma s vez, fazer o mesmo procedimento do lado proximal, e por fim, do clitris at a vagina. - Colocar a cuba-rim na cama entre as pernas da paciente. - Lubrificar a sonda em torno de 4cm, tendo cuidado de no obstruir os orifcios da mesma. - Afastar os grandes e pequenos lbios com os dedos indicador e polegar da mo esquerda, permanecendo nesta posio at o final da tcnica. - Pegar a sonda vesical com a mo direita, de modo que fique enrolada na palma da mo. - Introduzir vagarosamente a sonda no meato urinrio de 5 a 8 cm. - Colocar a extremidade solta da sonda sobre as bordas da cuba-rim. - Inflar o balonete com o auxilio da seringa. - Tracionar a sonda vagarosamente. - Conectar a sonda ao equipo de drenagem (que no dever ficar no cho). - Retirar as luvas. - Deixar o paciente em posio confortvel. - Fixar a sonda com pequena folga na coxa da paciente utilizando o micropore. - Remover o material. - Lavar as mo. - Anotar o cuidado prestado. 3.28) Cateterismo vesical masculino Material: bandeja contendo: material para higiene ntima, lenol impermevel, lenol mvel, seringa, soro fisiolgico, foco de luz, frasco com anti-sptico, lubrificante-xilocana, sonda vesical, sistema montado com ltex para drenagem vesical, pacote de cateterismo vesical, contendo: (cuba-rim, cuba redonda, campo fenestrado, pina de presso, gazes), luvas esterilizadas, micropore. Mtodo: - Lavar as mos - Preparar o material e lev-lo at o paciente - Explicar ao paciente o que vai ser feito - Colocar biombos - Colocar o foco de luz aos ps da cama e lig-lo - Colocar um impermevel forrado com lenol mvel embaixo do paciente. - Colocar o paciente em decbito dorsal com as pernas fletidas, levemente afastadas, expondo somente a regio genital, mantendo-o coberto at o momento do procedimento. - Abrir o pacote de cateterismo e organizar o material sobre o campo. - Descobrir a regio genital do paciente. - Calar as luvas. - Colocar o campo sobre a regio genital, expondo o pnis. - Colocar a cuba-rim na cama entre as pernas do paciente. - Lubrificar a sonda em torno de 4 cm. - Retrair o prepcio com a mo esquerda, mantendo o pnis perpendicular ao corpo do paciente, permanecendo nessa posio at o final do procedimento. - Fazer higiene ntima e com auxlio de uma pina com gaze embebida em soluo anti-sptica, fazer anti-sepsia da glande, retraindo o prepcio com uma

gaze seca (movimentos circulares). Fazer a anti-sepsia do meato urinrio de uma s vez. - Pegar a sonda com a mo direita, de modo que fique enrolada na palma da mo. - Introduzir vagarosamente a sonda (18 a 20 cm) no meato urinrio. - Colocar a extremidade da sonda sobre as bordas da cuba-rim. - Inflar o balonete com o auxlio da seringa - Tracionar a sonda vagarosamente. - Conectar a sonda ao equipo de drenagem. - Retirar as luvas, lavar as mos. - Deixar o paciente confortvel. - Fixar a sonda com pequena folga na coxa do paciente utilizando o micropore. - Remover o material. - Anotar o cuidado prestado.

3.29) Hemoterapia ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA COLETA DE SANGUE DO DOADOR E NA HEMOTRANSFUSO. Coleta de sangue de doadores: O ato de coleta de sangue do doador obedece a critrios importantes para garantir a qualidade do sangue doado e a manuteno do estado de sade do doador. -> Triagem hematolgica: Verifica - se o peso corporal, que deve ser superior a 50 kg. Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado. Colher sangue capilar atravs da puno da polpa digital dos dedos anular ou mdio, verificar a dosagem de hemoglobina e hematcrito. -> Sala de coleta: O ambiente da sala de coleta deve ser tranqilo, agradvel e limpo. poltrona ou leito. anexo a sala de coleta deve existir uma sala de recuperao equipada com material de atendimento a assistncia ventilatria, medicao de urgncia e oxignio. Para se iniciar o processo de coleta de sangue do doador, deve -se rotular cada bolsa de sangue a ser colhida, de modo que sua identificao seja clara e nica. O sangue deve ser coletado com tcnica assptica, utilizando-se sistema fechado, estril e no deve ser realizada mais de uma puno em um mesmo doador. As bolsas utilizadas para coleta podero ser simples, duplas, triplas e qudruplas. A escolha do anticoagulante ir depender das necessidades e realidade de cada servio. Determinar o tempo de conservao e armazenamento do sangue coletado.

Orientaes ao doador de sangue: Aps a doao, observar o doador por 5 minutos. Oferecer um lanche. No utilizar bebidas alcolicas por 6 horas. No fumar durante a primeira hora. Evitar exerccios fsicos principalmente no brao da puno. Ante qualquer anormalidade comunicar a instituio. Inform-lo sobre a conduta para receber os resultados do exame. Reaes adversas no doador de sangue: A maior parte das reaes adversas resultado de influncias psicolgicas como nervosismo, medo e visualizao do sangue. Manifesta-se com palidez, sudorese, nusea, vmito e crise convulsiva. imprescindvel a avaliao mdica do doador, para assegurar um atendimento multidisciplinar adequado e completo. As reaes e o atendimento prestado, devem ser registrado na folha de atendimento, anexada a ficha de doao. Assistncia de enfermagem na hemotransfuso: -> Conceito: a administrao de sangue e dos hemoderivados. -> Tipos: Sangue total: constitudo de plasma, que a parte lquida do sangue, e os seus elementos figurados que so as hemcias, leuccitos e plaquetas. indicado em caso onde existem a restrio de hemocomponentes. Ex: Hemorragia grave. Concentrado de hemcias: So separados a partir de uma unidade de sangue total, atravs da remoo por centrifugao de 200 a 250 ml de plasma. Repe a capacidade de transportar oxignio, o volume sangneo normal. administrado em anemia. Concentrado de plaquetas: So obtidas a partir de uma unidade de sangue total, atravs da centrifugao de plasma rico em plaquetas, no devendo conter hemcias. indicado em caso de disfuno plaquetria, em doenas congnitas, doenas neoplsicas, leucemia, quimioterapia e radioterapia. Plasma fresco congelado: obtido a partir de uma bolsa de sangue total por centrifugao e congelamento a 18C, ate 8 horas aps a coleta. Contm todos os fatores plasmticos da coagulao. Deve ser respeitada a compatibilidade ABO. Indicado em casos de deficincias de fatores de coagulao. -> Observaes gerais importantes: obrigatrio o uso do equipo de transfuso, com filtro, estril, descartvel e de uso nico. Deve ser trocado se apresentar sinais de saturao e deve ser utilizado no mximo por 4 horas. Para guarda de sangue e hemoderivados, as geladeiras e frezers devem conter termmetro interno e mapa de temperatura para o controle a cada 4 horas, afixado nos mesmos. Ao manipul-los imprescindvel o uso do EPI. O aquecimento do sangue quando indicado, dever ser realizado em equipamento prprio.

proibido adicionar qualquer produto na bolsa de sangue e hemoderivados, ou a infuso concominante pela mesma linha que a do sangue. Procedimentos para a administrao de sangue e hemoderivados Coleta de sangue para exames pr transfusionais. Os pedidos de sangue e hemoderivados devero ser solicitados em ficha de requisio padronizada pelo servio de hemoterapia e devidamente preenchida. Conferir a prescrio mdica: identificao do cliente, descrio do produto e volume, assinatura, nome legvel e CRM. No permitido rasuras, abreviaes ou uso de corretivo. O produto deve ser rotulado com: - nome completo, nmero do registro e localizao do receptor. - Data e assinatura do responsvel pela realizao dos testes transfusionais e sua liberao. - Grupo ABO e RH do receptor. Manter o cliente em posio de Fowler. Aferir sinais vitais, ante qualquer anormalidade comunicar o mdico. Avaliao prvia do acesso venoso. Montar o sistema transfusional, dentro dos padres de assepsia e anti-sepsia. Aps o incio da transfuso, permanecer com o cliente nos primeiros 10 a 15 minutos. O tempo de transfuso de no mximo 4 horas, estar atento s condies clnicas e circulatrias do cliente e ao mximo de aproveitamento dos componentes. Reaes adversas da transfuso: -> Reaes imediatas: Reaes hemolticas(imune): Resultam de erros na identificao da amostra colhida, da identificao da bolsa do hemocomponente ou na identificao do cliente. Ex: sangue errado. Sinais e sintomas: hipertermia,,mal estar, agitao, sensao de calor, queimao na veia puncionada e rosto, dispnia, nuseas, cefalia, sudorese, pulso filiforme, hipotenso, hemoglobinria e sangramento profundo. Reaes febris: atribuda a presena de anticorpos dirigidos contra leuccitos ou plaquetas. Sinais e sintomas: tremores, calafrio, cefalia, nuseas, vmitos, febre, hipertenso arterial, alteraes pulmonares e cardacas. Reaes alrgicas e anafilticas: causada por anticorpos dirigidos contra protenas plasmticas. Sinais e sintomas: quadro de urticariforme(mculas, ppulas, eritema e prurido), tosse, cefalia, nuseas, hipotenso e edema de glote. Hipervolemia: Ocorre quando administrado um volume grande de sangue, e o mesmo infundido rapidamente, ou em cliente com cardiopatia. Sinais e sintomas: hipertenso arterial sistlica,precordialgia, arritmia, dispnia,

tosse, cianose e EAP. Contaminao bacteriana: So causadas por microorganismos capazes de crescer em temperaturas entre 1 a 6C. Sinais e sintomas: hipertemia, dor abdominal e nas extremidades, vmito, diarria, hipotenso, hemoglobinria e choque. Assistncia de enfermagem nas reaes transfusionais imediatas: - interromper imediatamente a transfuso. - Manter o acesso venoso. - Solicitar a presena do mdico assistente. - Examinar as etiquetas, rtulos e registros, conferindo novamente com os dados do cliente. - Encaminhar ao servio de hemoterapia, a bolsa contendo o sangue, equipo e etiqueta de identificao da bolsa, tendo o cuidado para no promover a contaminao do produto. - Registrar todos os sinais e sintomas de forma clara e objetiva, bem como a assistncia prestada. -> Reaes tardias: Doenas infecciosas: So doenas passveis de transmisso por transfuso de sangue e hemoderivados, a hepatite B e C, sfilis, doenas de Chagas, AIDS, malria, citomegalovrus e herpesvrus. Com o aperfeioamento de novos testes sorolgicos e a triagem clnica dos doadores melhor conduzida, a incidncia de transmisso de doenas por transfuso tende a reduzir. Hemossiderose: Ocorre em casos de transfuses crnicas de concentrado de hemcias, leva ao depsito de ferro nos tecidos(fgado, corao e glndulas endcrinas). Consideraes gerais sobre hemoterapia - A enfermeira torna-se responsvel pela hemotransfuso. - Aferir e anotar os sinais vitais antes de iniciar a infuso. - Certifique-se de que o paciente certo, o sangue certo, a dosagem e a hora correta.Conferir o grupo sangneo do paciente. - Nunca administrar medicamentos ou soroterapia(exceto soro fisiolgico) na via puncionada para hemotransfuso, pois causam destruio das clulas vermelhas do sangue. - Selecionar scalp com calibre superior 18. - Perodo mximo para infuso: 4 horas. - O equipo tem um filtro para reter sangue coagulado e resduos. *Uso do equipo em 'Y'. - Retirar o sangue da geladeira 30 minutos antes - Os eritrcitos deterioram aps 2 horas em temperatura ambiente. - Observar rigorosamente o cliente, principalmente nos primeiros 15 minutos,com gotejamento de 5 gts/min,aumentando cada 15 minutos,at 30 gts/min.

- Em caso de sangue total:inverter suavemente a bolsa para misturar as clulas. - Pode-se usar o esfignomanmetro para facilitar a infuso:no exceder 300mgHg - hemlise e ruptura da bolsa. - Suspender imediatamente a hemotransfuso em caso de reaes adversas. - Podem ocorrer complicaes tardias, hepatite, aids(janela imunolgica). - Relate data, hora, quantidade de produto, reao adversa, sinais vitais e observaces realizadas. - O paciente Testemunha de Jeov deve atestar por escrito. 3.30) Administrao de medicamentos CONCEITO: substncia qumica que modifica uma funo do organismo,promovendo efeitos colaterais. NOMENCLATURA: genrico (princpio ativo) e comercial (utilizado pela indstria farmacutica. Ex: KEFLEX (cefalexina) | | comercial genrico DOSE: a quantidade que dever ser administrada. Ex: 5 ml, 1 c sopa FREQNCIA: quantidade de vezes que ser administrada a droga. Ex: agora, 3 x dia, 4/4 h, S/N. CINCO CERTOS: paciente,droga,dose,via e horrio certo. VIAS DE ADMINISTRAO: VO (deglutio,bucal,sub-lingual e por sonda), nasal, oftlmica, otolgica, tpica, retal, vaginal, IM, SC, ID e EV ou IV. PRINCPIOS PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS: Responsabilidade da enfermeira Conhecimento da droga. Ex: Aferir pulso antes de administrar digoxina (no administrar se estiver inferior a 60 bat/min) ou PA antes de administrar anti-hipertensivos. Medidas padronizadas: 1 ml 1gt 1 c sopa 1 medida 20 gts 3 mgts 15 ml 10 ml

Evite distraes e conversas Informar o tipo de medicamento ao paciente Observar reaes do paciente Nunca administrar o que no preparou Obedecer aos horrios padronizados

Verificar o rtulo do recipiente com a droga 3 vezes: ao pegar a droga, imediatamente antes de coloc-lo no recipiente para administrao e ao colocar o medicamento de volta no local ou antes de desprezar sua embalagem no lixo. No usar medicamentos com rtulos duvidosos. Jamais transfira medicamentos de um frasco para outro. Verificar o prazo de validade do medicamento. Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em decomposio de alguma forma. Realizar o clculo da dosagem: Ex: Prescrito Staficilin 150 mg Disponvel: Staficilin 1g (1000mg) diludo em 5 ml. Portanto: 1000 mg _____ 5 ml 150 mg _____ X X= 150 x 5 _____ 1000 X = 0,75 ml (Dever ser administrado 0,75 ml da soluo de Staficilin) * OBSERVAO: Penicilina 10.000.000 em 10 ml de ABD - acrescentar 4ml a mais de soluo devido quantidade grande de p (Penicilina 5.000.000 aumentar 2 ml). Medicamentos controlados: devem ser mantidos em local trancado e seu uso deve ser justificado. Prescrio via telefnica: a administrao de medicamentos s dever ser feita quando houver ordem escrita, datada e assinada pelo mdico, salvo nas situaes de emergncia, em que as medicaes podem ser solicitadas atravs do telefone, com presena de uma testemunha, e confirmadas, por escrito, dentro de um limite de horas, determinada pela instituio. Questionar qualquer prescrio duvidosa ou que possa acarretar danos ao paciente. Checar na papeleta 3.31) Clculo de medicamentos: 1) CLCULO DE GOTEJAMENTO: 1.1. MACROGOTAS:usa-se a seguinte frmula, T = VT ngotas x 3 Sendo que: T= tempo em horas VT= volume total em ml n gts= nmero de gotas por minuto 3= uma constante Exemplo:Quantas gotas devero correr,em um minuto, para administrar 1000 ml de SG 5% de 6 em 6 horas?

1.2. MICROGOTAS:usa-se a frmula, T = VT Ou, ngotas Microgotas= n gotas x 3 Exemplo:Quantas microgotas devero correr em um minuto,para administrar 300 ml de SF 0,9% em 30 minutos? 2)CLCULO PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS: Exemplos: 1)Foram prescritos 500 mg VO de Keflex (cefalexina) suspenso de 6/6 h.Quantos ml devemos administrar?(Keflex 250mg/5ml) 2)Prescrito 100 mg d Neozine (levomepromazina) de 12/12h.Temos somente apresentao em gotas.Quantas gotas devemos administrar?(Bula: 1 gota=1 mg) 3)Prescrito 45 mg de ranitidina VO de 12/12h.Temos frascos de Label(ranitidina) de 120 ml.(Bula=150 mg/10ml) 4)Administrar 200 mg de Cefalin(cefalotina) EV de 6/6h.Temos fr/amp de 1g.Como proceder? 5)Prescrito 1/3 ampola de Plasil(Metoclopramida) EV.Temos ampolas de 2 ml.Quantos ml devemos administrar? 3)CLCULO COM PENICILINA CRISTALINA: A penicilina cristalina expressa em unidades internacionais (UI) e no deve ser administrada diretamente na veia.Ela deve ser administrada na bureta e infundida no mnimo em 30 minutos. OBSERVAO: Penicilina 10.000.000u.i. diluda em 10 ml de ABD acrescentar 4ml a mais de soluo devido quantidade grande de p (Penicilina 5.000.000u.i. aumentar 2 ml). Exemplo: 1)Administrar 2.000.000 UI de penicilina cristalina EV de 4/4h diluda em 10 ml.temos somente fr/amp de 5.000.000 ui.quantos ml devemos administrar? 4)CLCULO DE INSULINA: As insulinas so encontradas na concentrao de 100 UI/ml e as seringas comercializadas no Brasil so destinadas ao uso da insulina U-100,ou seja,seringas de 1 ml graduadas em at 100 UI,normalmente a mais utilizada no meio hospitalar. Exemplo: 1)Prescrito 50 UI de insulina NPH por via SC e no temos seringa prpria, s de 3ml.Como devemos proceder? 5)CLCULO COM HEPARINA(LIQUEMINE): Tambm a heparina apresentada em unidades internacionais(UI). Ela

encontrada de duas maneiras: Ampolas - 5000 UI/0,25ml. Frasco ampolas - 5000 UI/ml(frascos com 5 ml). Exemplos: 1) Administrar 2500 UI de heparina SC de 12 em 12 horas. Temos fr/Amp. com 5000 UI/ml. Quantos ml 2) Queremos utilizar a seringa de insulina para administrar a Heparina SC.Quantas unidades corresponderiam a 0,45 ml de heparina? 6)CLCULO DE DIFERENTES PORCETAGENS: Alguns medicamentos so apresentados em porcentagens. Ex: GH 50%, SF 0,9% Exemplos: 1)Quantos gramas de glicose tem na soluo de SG 5%,em frascos de 1000ml? 2)Temos que administrar 120 mg de Aminofilina diluda em 50 ml de SG 5% e deixar correr em 1 hora.Temos ampolas com 10 ml de aminofilina a 2,4%.Quantos ml de aminofiliina a 2,4% devemos administrar? 7)TRANSFORMANDO O SORO: Muitas vezes temos que administrar um determinado soro,prescrito pelo mdico,mas no temos na unidade.Ento podemos transformar o que temos na unidade para aquele que precisamos. Exemplos: 1)Foram prescritos SG 10% - 500ml e no temos.Temos somente SG 5% - 500 ml e ampola de glicose 50% - 20ml.Como devemos proceder? 8)BOMBA DE INFUSO: A bomba de infuso hoje um auxlio no controle do volume infundido.Porm,nem sempre ela est disponvel para uso. Devemos saber que: Microgotas/minuto = ml/hora Exemplos: 1)A prescrio de 5 ml de Dopamina,diludo em 20 ml de SG 5% dever ser administrado em bomba de infuso a 3 microgotas/min.No setor dispomos apenas de bomba de infuso em ml/h.Qual a quantidade dever ser administrada em ml/h? Vamos treinar? 1)Calcule o nmero de gotas por minuto das seguintes prescries: a)1000 ml de SG 5% EV em 24 h b)500 ml de SGF EV em 40 minutos

c)300 ml de SG 5% + 100 ml de SF 0,9% EV em 30 minutos d)300 ml de Sangue Total em 120 minutos e)600 ml de SGF em 20 minutos 2)Calcule o nmero de microgotas por minuto das seguintes prescries: a)SG 10% 250 ml EV em 24h b)SGF 1000 ml EV em 40 minutos c)250 ml de SG 5% + 5 ml Vit.C 10% + 3ml de NaCl 3% em 2h e 30min d)800 ml de SG 5% + 200 ml SF 0,9% em 8h e)1000 ml de SF 0,9% de 12/12h 3)Calcule o tempo para a administrar as seguintes prescries: a)1000 ml de SG 5% 20 gotas por minuto b)500 ml de SG 5% + 350 ml de SF 0,9% a 30 gotas por minuto c)350 ml de SF 0,9% + 50 ml de SGH 50% a 15 gotas por minuto d)480 ml de SGF + 20 ml de SGH 50% a 20 gotas/minuto e)500 ml de SG 5% a 30 microgotas/min f )100 ml de Metronidazol a 40 microgotas/min 4)Calcule quantos ml do medicamento que deveremos administrar: a)Tienan(Imipenem) 250 mg EV de 6/6h (Tienan 500ml em 20 ml) b)Keflin(cefalotina) 120 mg EV de 6/6h (Keflin 1g em 10 ml) c)Rocefin(Ceftriaxona) 180 mg EV de 12/12h (Rocefin 1g em 10 ml) d)Penicilina 3.000.000 UI EV de 4/4h (Penicilina 5.000.000UI em 10 ml) e)Penicilina 120.000 UI EV de 4/4h (Penicilina 10.000.000UI em 10 ml) f )1.500 UI de Heparina SC (Heparina 5.000 UI/ml) g)7.500 UI de Heparina SC (Heparina 5.000 UI/ml) h)1,5 g de Vit.C EV de 12/12h (Vit.C 10% em 5 ml) i)Staficilin 200 mg EV de 6/6h (Staficilin 1g em 5 ml) 5)Faa os seguintes clculos: a)Administrar 500 ml SG 15% (Temos SG 5% de 500ml e ampolas de SGH 50% de 20 ml) b)Administrar 1000 ml SGF (Temos SG 5% de 1000 ml e ampolas de NaCl 30% de 20 ml) c)Transformar 500 ml de SG 5% em 500 ml de SG 10%. (Disponveis ampolas de SGH 25% de 10 ml) 6)Vamos pensar um pouco mais? a)A prescrio mdica de 5.000 UI de Penicilina Cristalina de 8/8h.Diluir o frasco de 10 ml e rediluir em 60 ml de SG 5%.Administrar em 30 minutos.Calcule o nmero de microgotas/minuto.(Penicilina cristalina de 10.000 UI ) b)A prescrio de 800 mg de Vancomicina de 12/12h.Solicitado diluir o frasco de 500 mg em 10 ml de ABD e rediluir em 50 ml de SG 5% para administrar em 40 minutos.Calcule a dose administrada em ml e o nmero de gotas que ser infundida. c)A prescrio mdica de 50 mg de amicacina de 8/8 h.O mdico solicita que a medicao seja rediluda para 40 ml de SG 5%,e administrar em uma velocidade de 4 ml/h.Calcule o tempo para infuso e a quantidade em ml de

amicacina ser administrado.Na instituio dispomos de frasco de amicacina de 100 mg de 2ml. 3.32) Medicao oftlmica TCNICA Lave as mos JUSTIFICATIVA DA AO Remover microorganismos colonizadores Garantir que o medicamento ser administrado ao paciente certo

Identificar o paciente chamando-o pelo nome Coloque o paciente na posio sentada com a cabea levemente Evitar a passagem da droga no inclinada para trs e para duCto nasolacrimal ou que pingos o lado do olho em que o caiam no rosto ao piscar medicamento ser instilado Limpe as plpebras e os clios,caso haja Promover o conforto e maximizar o resduos.Use uma bola de potencial de absoro algodo ou um leno umedecido em gua Esfregue o olho a partir do canto prximo ao Movimentar os resduos para longe nariz,denominado canto do ducto lacrimal interno,na direo do canto externo Evitar olhar diretamente para o Oriente o paciente para aplicador,o que geralmente causa o olhar na direo do teto reflexo de piscar ao aproximar-se do olho Faa uma bolsa na plpebra inferior,puxando Oferecer um reservatrio natural a pele sobre a rbita para depositar o lquido teraputico ssea para baixo Movimente o recipiente do medicamento a partir da regio inferior da linha de Evitar o reflexo de piscar viso do paciente ou a partir do lado do olho Segure firme o recipiente acima do local da Evitar leses instilao sem tocar a superfcie do olho Instile a quantidade receitada de gotas do Obedecer prescrio medicamento no olho mdica,administrando a dose certa correto,na bolsa formada pela conjuntiva

Se for usada pomada,aperte uma faixa da mesma sobre a margem da plpebra inferior Oriente o paciente para que feche as plpebras suavemente e,depois,para que pisque vrias vezes Limpe os olhos com um leno de papel limpo 3.33) Medicaes nasais TCNICA Lave as mos Identificar o paciente chamando-o pelo nome Ajude o paciente a sentar-se com a cabea inclinada para trs,ou para o lado,caso a droga precise alcanar um dos sinus da face Caso o paciente no consiga sentarse,conceda uma toalha enrolada ou um travesseiro sobre o pescoo Retire a tampa do medicamento, qual costuma estar acoplado um gotejador Direcione a ponta da pipeta na direo da passagem nasal e aperte a parte de borracha na pipeta para administrar a quantidade de gotas prescritas Oriente o paciente para respirar pela boca,enquanto as gotas so instiladas Se a droga estiver em spray,colocar a

Aplicar a pomada na conjuntiva

Distribuir a droga

Remover o excesso de medicamento e promover o conforto

JUSTIFICATIVA DA AO Remover microorganismos colonizadores Garantir que o medicamento ser administrado ao paciente certo

Facilitar o depsito da droga onde seu efeito desejado

Oferecer apoio e ajudar na posio do paciente

Oferecer um meio de administrar o medicamento

Depositar a droga na narina,e no na garganta,e garantir a administrao na dose certa

Evitar a inalao de gotas maiores Administrar o medicamento na passagem nasal

extremidade do recipiente exatamente dentro da narina Oclua a narina oposta Oriente o paciente para que aspire medida que o recipiente apertado Aconselhe o paciente permanecer na posio por cerca de cinco minutos Tampe o recipiente e guarde-o no local apropriado Administrar a medicao em uma passagem nasal e depois em outra Distribuir o aerosol

Promover a absoro local Seguir os princpios de assepsia e demonstrar responsabilidade pela propriedade do paciente

3.34) Medicao otolgica aquela em que instilada uma droga na poro externa do ouvido. Instilando medicamento no ouvido: o cliente deve estar sentado, com a cabea inclinada. tracionar o pavilho auricular para cima e para trs. instilar o medicamento. oriente ao paciente para permanecer nessa posio por pouco tempo. uma bola pequena de algodo pode ser colocada, sem apertar, na orelha para absorver o excesso do medicamento. adequado aguardar cerca de 15 minutos, caso o medicamento precise ser instilado no outro ouvido. no tocar a extremidade do recipiente no ouvido do cliente, para evitar a contaminao do mesmo. 3.35) Medicao retal Inserindo supositrio retal O supositrio uma massa medicamentosa oval ou cnica que inserida em uma cavidade do corpo, como o reto. A razo mais freqente para a insero de um supositrio o uso de uma droga que promover a expulso das fezes. Material: supositrio, luvas de procedimento. Mtodo: - Explicar ao paciente o procedimento que ser realizado. - Colocar o biombo. - Colocar o paciente na posio de Sims. - Cubra o paciente, expondo apenas suas ndegas. - Lavar as mos e colocar as luvas. - Separar as ndegas para ter uma total viso do nus. - Introduzir o supositrio, primeiro a extremidade afunilada, para alm do esfncter interno, cerca da distncia de um dedo(ou pelo lado mais grosso).

- Solicitar ao paciente que tente reter o supositrio por um mnimo de 15 minutos. - Retirar as luvas e lavar as mos. - Anotar o cuidado prestado. 3.36) Medicao oral - Via Oral: deglutio - Via Bucal: colocar o comprimido entre a bochecha e a gengiva - Via sub-lingual:embaixo da lngua- esperar dissolver - Por sonda: diluir e administrar com seringa TCNICA PARA ADMINISTRAO VIA ORAL: Lavar as mos No encostar no comprimido Oferecer gua, pois aumenta a absoro do medicamento Sabor desagradvel - gua fria Garantir que o paciente engoliu Suspenses: agitar o frasco antes de retirar a soluo. Xaropes: manter o rtulo virado para a palma da mo, evitando que o lquido escorra e manche o mesmo.Limpar a borda do frasco com papel toalha. Rotular os copinhos usados para colocar a medicao com nome do paciente,medicamento,dose e via a ser administrada, evitando erros por troca de medicamentos. 3.37) Medicao por via tpica A pele deve estar limpa; Usar luvas de procedimento; Em caso de ferida aberta limpar com SF 0,9% e usar luvas estreis; Espalhar a droga com os dedos ou usar esptulas; Massagear para aumentar a absoro; Medicao em discos: aplicar em reas sem pelos,no aplicar em locais com dobras(abdomem), e locais com massa muscular pesada ou na axila e virilha.Ex: Peito,brao; Medicao em spray: aplicar uma camada fina. 3.38) Medicao por via vaginal (cremes ou supositrios) Pode-se aplicar com o dedo ou aplicador (5 a 7 cm).Orientar que a paciente permanea em repouso de 15 a 20 minutos.

3.39) Medicao parenteral O termo parental refere-se administrao de drogas ou nutrientes por qualquer via que no seja a oral e a intestinal. A especificidade de cada medicamento, o tipo de ao desejada(local ou geral) e a velocidade de absoro pretendida, determinam a escolha desta ou daquela via, porm, qualquer que seja a escolha, a administrao exige muitos cuidados, como: tcnica especializada, material absolutamente estril do inicio ao fim do procedimento e encaixe perfeito dos componentes da seringa e da agulha na seringa. Os medicamentos parenterais so comumente injetados: - No msculo -> injeo intramuscular(IM). - Na veia -> injeo intravenosa ou endovenosa(IV ou EV). - No tecido subcutneo -> injeo subcutnea ou hipodrmica(SC). - Sob a epiderme -> injeo intradrmica(ID). Todas as vias tm a vantagem de apresentar uma absoro mais rpida do que a via oral ou intestinal e sendo a absoro mais completa, pode -se determinar doses mais precisas e prever com maior segurana seus resultados. A desvantagem que uma vez ministradas, no possvel retirlas, e como so absorvidas rapidamente, pode haver uma leso considervel em pouco tempo, devido a uma droga dada por engano. Como a pele rompida em todas estas vias, existe tambm o risco de uma infeco, por isso devem ser preparadas e administradas com tcnica assptica. CUIDADOS BSICOS ANTES DA APLICAO Quanto sala de preparo de medicao: - Ambiente arejado, boa iluminao; - Bancada de preparo, pia com torneira, suporte para sabo liquido, papel toalha, lixeira com tampa; - Recipiente de parede rgida para coletar os resduos. Quanto ao armazenamento de seringas e agulhas descartveis: - Local fresco, sem umidade, isento de poeira, longe de material perfurante ou cortante que possa romper as embalagens; - Seringas e agulhas dispostas de acordo com seu calibre; - Podem ser guardadas em gavetas ou armrios fechados; - As embalagens das seringas e agulhas devem manter-se intactas at o momento de sua utilizao, a fim de evitar contaminao.

Quanto prescrio mdica: - Deve-se verificar: nome do paciente, data da prescrio, nome do medicamento, concentrao e dosagem a administrar, horrio de administrao, assinatura e o nmero de registro no respectivo Conselho Regional. Quanto ao medicamento: -Observar: aspecto da substncia e validade da droga. Quanto lavagem das mos: As mos so consideradas veculos de contaminao quando no levadas em considerao trs fatores fundamentais: tcnica correta, freqncia e condies adequadas para a lavagem das mesmas. A tcnica de lavagem das mos deve ocupar o papel principal no controle das infeces, devido a sua importncia no combate s infeces cruzadas(transmisso de germes do profissional para o paciente). 3.39) Injeo instramuscular a introduo de no mximo 5ml de medicamento dentro do corpo muscular. Apesar de muitos serem os msculos do corpo, poucos so os que se prestam a estes objetivos, para seleciona-los devemos considerar: Distncia em relao a vasos e nervos importantes; Musculatura desenvolvida para absorver o medicamento; Espessura do tecido adiposo; Idade do paciente; Irritabilidade do paciente; Atividade do paciente; Evitar tecido cicatricial ou endurecido. Esta via especialmente indicada: Para a administrao de substncias irritantes(aplicadas sempre profundamente no msculo); Introduo de substncias de difcil absoro, como metais pesados, medicamentos oleosos e demais substncias consideradas consistentes; Aplicao de maior volume de solues(volume igual ou inferior a 5ml); Administrao de substncias que precisam ser absorvidas mais rapidamente que pelas vias intradrmicas e subcutnea. Locais para administrao de injeo intramuscular: Regio deltidea (msculo deltide). Regio dorsogltea(msculo glteo mximo). Regio ventrogltea(msculo glteo,mdio e mnimo). Regio face ntero-lateral da coxa(msculo vasto lateral). Para selecionar uma ou outra regio deve-se levar em considerao suas vantagens e desvantagens, conhecer anatomicamente as regies para localizar corretamente o local da insero, as contra-indicaes e possveis complicaes. O local da injeo determinar a posio do paciente durante a aplicao, no devendo ser realizado com a pessoa de p, pois esta pode desmaiar ou sentir tonturas, criando um risco para sua segurana.

1- Regio deltidea(D): O volume mximo a ser introduzido de 3ml com a angulao da agulha perpendicular pele(90), no devendo ser utilizado vrias aplicaes consecutivas, devido a massa muscular ser relativamente pequena. A delimitao dever ser feita marcando quatro dedos abaixo do final do ombro e no ponto mdio no sentido da largura(ao nvel da axila), 3 a 3,5 cm acima da margem inferior do deltide.

Posio do paciente: deitado ou sentado com o brao ao longo do corpo ou com o antebrao flexionado em posio anatmica, com exposio do brao e ombro. Deve ser usado para adultos como ltima alternativa, aps avaliao bem criteriosa. Desvantagens: Regio de grande sensibilidade local; No permite que seja injetado grande volume; No pode ser utilizado para injees consecutivas e com substncias irritantes,pois pode causar abcessos e necrose; No deve ser usada para crianas com idade de 0 a 10 anos. 2. Regio dorso gltea(DG): Indicada quando tiver a necessidade de se administrar 3 a 5 ml. Um dado anatmico importante o nervo citico, fundamental para a motricidade dos membros inferiores. A rea estabelecida traando-se um eixo imaginrio horizontal com origem na salincia mais proeminente da regio sacra, e outro eixo vertical, originando na tuberosidade isquitica, cuja linha de conexo fica paralela ao trajeto do nervo citico. A injeo aplicada no quadrante lterosuperior externo.

Posicionar o paciente em decbito ventral, com a cabea voltada para o aplicador(para melhor observao de desconforto ou dor durante a

aplicao),os braos ao longo do corpo e os ps virados para dentro. No caso de criana, estas dever estar deitada firmemente no colo de uma pessoa adulta, em decbito ventral. No indicada para crianas menores de 2 anos, pois nesta faixa etria a regio dorso gltea composta de tecido adiposo e h somente um pequeno volume de massa muscular, a qual se desenvolve, posteriormente, com a locomoo, podendo por isso ser usada quando a criana j anda h um ano ou mais,geralmente na idade de 2 a 3 anos. E ainda, pela inquietao da criana h maior probabilidade de uma angulao inadequada da agulha, aumentando o risco de leso neural. 3. Regio ventrogltea(VG): a regio mais indicada por estar livre de estruturas anatmicas importantes. constituda pelos msculos glteos mdio e mnimo de espessura muscular grande (mdia de 4cm). No apresenta vasos sangneos ou nervos significativos(rea servida por pequenos nervos e ramificaes vasculares). O posicionamento dos feixes musculares previne o deslizamento do medicamento em direo ao nervo citico. Esta regio assinada colocando a mo esquerda no quadril direito do paciente e vice-versa; aplica-se a injeo no centro do tringulo formado pelos dedos indicador e mdio quando o primeiro colocado na espinha ilaca antero-superior e o segundo na crista ilaca.

Esta uma regio indicada para qualquer faixa etria, especialmente crianas, idosos, indivduos magros ou emaciados. Posio do paciente: decbito dorsal, lateral, ventral ou sentado. Angulao 90 e volume mximo de 5ml. Desvantagens: Paciente v a administrao da injeo o que pode torn-lo apreensivo. Resistncia, por parte dos profissionais, mudanas, devido a insegurana ou pelo apego s tcnicas tradicionais. 4. Regio face ntero-lateral da coxa(FALC): Local seguro por ser livre de vasos sangneos ou nervos importantes nas proximidades. Os grandes vasos e nervos percorrem a regio pstero-medial dos membros inferiores.

Outras vantagens: - Apresenta grande massa muscular; - Extensa rea de aplicao,podendo receber injees repetidas; - Proporciona melhor controle de pessoas agitadas ou crianas chorosas; - de fcil acesso, tanto para o profissional, como para o prprio paciente que dela poder utilizar-se sozinho. O local identificado dividindo-se a rea entre o joelho e o grande trocanter em teros; a injeo aplicada na face lateral do tero mdio. Determina-se o local respeitando a distncia de 12 cm abaixo do trocanter maior e 9 e 12 cm acima do joelho. A aplicao feita entre a linha mdia lateral e a linha mdia anterior da coxa.

Posio do paciente: deitado com o membro inferior estendido ou sentado com a perna fletida. Angulao 45 e volume mximo de 3ml. indicada para lactente e infante(29 dias e 10 anos) e adolescente e adulto com restrio devido dor. contra-indicada em recm-nascidos devido ao risco de contratura do quadrceps femoral. TCNICA DE APLICAO DE INJEO INTRAMUSCULAR Material necessrio: - Algodo embebido em lcool a 70%. - Seringa e agulha de acordo com a viscosidade e quantidade da droga. - Medicamento prescrito. - Recipiente de parede rgida para desprezar o material utilizado(algodo, seringa e agulha). Procedimento: Rever a prescrio mdica, observar aspecto da substncia e prazo de validade. Proceder lavagem correta das mos. Montar a seringa e conect-la na agulha,com tcnica assptica e test-la. PREPARAR A MEDICAO DA SEGUINTE FORMA: Uso da ampola: Agitar a ampola, sem formar espuma, para homogeneizao(quando necessrio); Dar pancadinhas na parte de cima da ampola para drenar o lquido do gargalo para a base;

Limpar o gargalo com algodo e lcool. Segurar o gargalo envolvido em algodo entre o dedo polegar e o indicador: quebrar fazendo uma leve presso; Colocar a ampola entre os dedos indicador e mdio com uma das mos; com a outra, pegar a seringa e introduzir a agulha na ampola sem que o canho toque o lquido. Aspirar a quantidade de medicamento necessrio; Uso de frasco-ampola: Retirar o protetor metlico e limpar a tampa de borracha com lcool 70%; Aspirar o diluente, introduzir a agulha na tampa de borracha e injetar o diluente; Soltar o mbolo permitindo que o ar volte; Agitar com movimentos circulares (segurando na palma da mo a seringa com o frasco); Injetar o ar contido na seringa(visando facilitar a remoo do liquido); Colocar o frasco e a seringa em posio vertical de modo que o frasco fique sobre a seringa e aspirar a quantidade necessria; Retirar a agulha e a seringa, e em posio vertical,com a agulha protegida com a capa, expelir o ar; Posicionar confortavelmente o paciente. Escolher o local da administrao(se no houver contra-indicao mdica, a opinio do paciente deve ser levado em considerao); Fazer anti-sepsia ampla do local com algodo embebido em lcool. Deixar a pele secar; Colocar o algodo entre o dedo mnimo e anular da mo esquerda; Segurar firmemente o msculo com a mo no dominante, estabilizando-o; Introduzir totalmente a agulha, com a mo dominante, na parte central do msculo, mantendo esta mo segurando a seringa com firmeza; Soltar o msculo e aspirar o mbolo da seringa para verificar a presena de sangue; Se houver presena de sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local; caso no haja sangue, injetar o medicamento lentamente; retirar rapidamente a agulha, fazendo compresso local com o algodo. 3.40) Injeo por via endovenosa(EV) ou intravenosa(IV) A injeo endovenosa consiste na introduo da droga diretamente na corrente sangnea. Seu uso permite a administrao de grande volume de lquidos e ao imediata do medicamento. Inicia-se pela colocao de uma tira elstica(garrote) acima do local escolhido(aproximadamente 5 a 10 cm), de modo a impedir o retorno venoso sem interromper o fluxo arterial e realiza-se a anti-sepsia. Examinar cuidadosamente as veias centrais ou laterais do espao antecubital; as veias boas podem ser sentidas mais facilmente do que vistas. A medicao poder ser aplicada em qualquer veia perifrica. Em geral, so utilizadas as veias superficiais do espao antecubital, as do antebrao, dorso da mo e p ou em qualquer outro local acessvel. Posio do paciente: Decbito dorsal com o brao estendido e a mo fechada voltada para cima. Sentada com o brao estendido apoiado em um suporte especial(braadeira)

ou sobre uma mesa, com a face ventral para cima e a mo fechada. Observaes: A utilizao de luvas obrigatria ao realizar puno venosa devido ao risco de extravasamento de sangue. A medicao deve ser cristalina, no oleosa e no conter flocos em suspenso. Retirar o ar da seringa. Aplicar lentamente observando as reaes do paciente. Verificar se a agulha permanece no interior da veia durante todo o procedimento, puxando o mbolo(retorna sangue); Retirar a agulha na presena de hematoma e dor. A nova puno dever ser em outro local, de preferncia em outro membro. Se o paciente possui veias calibrosas distendidas e facilmente visveis, executar a puno sem colocar o garrote, para minimizar os riscos de formao de hematomas. Em caso de hemofobia, pedir ao paciente que desvie o olhar da seringa. Esclerose: irritao crnica do endotlio por injees contnuas na mesma veia. TCNICA DE APLICAO: Preparar o material necessrio; Rever a prescrio mdica; Lavar e fazer anti-sepsia das mos; Preparar a medicao e aplicao da droga observando os princpios de assepsia; Garrotear acima do local escolhido,solicitando que o paciente feche a mo e mantenha o brao em hiperextenso e imvel; Pedir ao paciente para abrir e fechar a mo diversas vezes,com o brao voltado para baixo,que auxiliar na dilatao das veias; Calar luvas; Realizar anti-sepsia do local e do dedo com o qual far a palpao da veia,com algodo e lcool 70%,no sentido do retorno venoso,trocando o algodo quantas vezes for necessrio,at sair limpo; Retirar o ar da seringa; Esticar a pele com o polegar da mo no dominante,logo abaixo do local da puno,para manter a veia estvel; Introduzir a agulha com a outra mo(bisel para cima).Aps o sangue fluir adequadamente na seringa,pedir ao paciente que abra a mo; A confirmao de que a agulha ganhou a luz do vaso se faz pela aspirao do mbolo(presena de sangue na seringa); Retirar o garrote.Manter o brao garroteado no caso de coleta de sangue,mas remover antes de retirar a agulha; Injetar lentamente a medicao.Retirar a agulha e comprimir o local da puno com algodo por cerca de 2 a 3 minutos,mantendo o brao estendido e elevado.Essa providncia facilitar a hemostasia e evitar a formao de equimose; Desprezar o algodo,seringa e agulha em recipiente apropriado; Retirar as luvas e descarta-las diretamente no saco plstico de lixo hospitalar;

Aps o procedimento,lavar as mos. 3.41) Soroterapia Usado para repor os eletrlitos perdidos pelo paciente durante um estado mrbido. Frmula para clculo do tempo,volume ou nmero de gotas para a infuso: T = VT ngts x 3 Equipo: macro ou microgotas - Roldana reguladora - Respiro:para recipientes de vidro ou frascos de plstico com quantidade pequena de lquido. - Filtro: retm drogas no dissolvidas,bactrias e sangue coagulado. Tcnicas de infuso: - Por gravidade: a presso na veia do paciente maior que a presso atmosfrica,portanto eleva-se o frasco de soroterapia entre 45 a 60 cm,para promover a infuso. - Aparelho de infuso eltrico: bomba de infuso. Passos para se instalar uma soroterapia: - Preparar a soluo e seus componentes conforme a prescrio mdica; - Puncionar a veia com scalp ou gelco; - Fixar o scalp ou gelco com esparadrapo, identificando-se o dia, a hora e o responsvel pela puno, retirar quando vencer o tempo estabelecido pela CCIH. - Adaptar o equipo no frasco de soro e retirar o ar. - Instalar a soroterapia. Quando usar o gelco fazer uma extenso com tree-way. - Controlar o gotejamento. - Observar o local da puno quanto infiltrao e sinais flogsticos. - Checar na papeleta o incio e trmino da soroterapia. - Rotular o frasco com nome paciente, quarto, leito, a soluo infundida, os componentes adicionados ,o nmero de gotas por minuto, o incio e o trmino previsto, e assinatura da enfermeira. 3.42) Medicao por via subcutnea ou hipodrmica: a administrao de pequena quantidade de medicao no tecido subcutneo (mximo de 2 ml,mas geralmente no ultrapassa a 1 ml),devendo a agulha ser introduzida em ngulo de 90 ou 45. Vantagens: Absoro quase completa se a circulao do paciente for boa; Injeo relativamente indolor(local possui menos receptores sensitivos); H vrios locais de aplicao, podendo a medicao ser ministrada durante perodos prolongados de tempo em lugares que apresentem adequada circulao, que no tenham cicatrizes, irritao, prurido ou leso tecidual. Locais mais comumente usados para a aplicao: - Face externa anterior e posterior dos braos.

- Face externa e lateral das coxas. - Regio gltea. - Regio escapular e infraescapular. - Regio abdominal(periumbilical).

Posio do paciente: deitado ou sentado, de acordo com o local escolhido. recomendado o rodzio sistemtico dos locais de aplicao e que seja feita a alguns centmetros(2,5cm) da aplicao anterior, para manter a flexibilidade cutnea, a absoro uniforme do medicamento e a preveno de lipodistrofia. TCNICA DE APLICAO: Preparar o material necessrio e rever a prescrio; Lavar corretamente as mos; Preparar e administrar com tcnica rigorosamente assptica; Escolher o local e fazer anti-sepsia em uma rea ampla, virando o algodo a cada movimento. Segurar o algodo com o dedo mnimo da mo esquerda; Fazer uma prega cutnea e introduzir a agulha, escolhendo o ngulo de insero de acordo com a constituio fsica da pessoa;

Soltar a prega, mantendo firme a agulha no tecido e puxar o mbolo da seringa; Caso haja sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local; Se no houver sangue, introduzir a medicao de forma relativamente lenta; Retirar a agulha,comprimindo o local com algodo e lcool,sem massagear. 3.43) Medicao por via intradrmica: a administrao de pequena quantidade de lquido (0,1 ml) na camada drmica,utilizando seringa milimetrada e agulha hipodrmica.Sendo esta via indicada para aplicao da vacina BCG,testes alrgicos e tuberculnicos. A rea usada para aplicao a face interna do ante-brao.A rea deve ter pouca pigmentao,poucos pelos,pouca vascularizao superficial e ser de

fcil acesso para leitura dos resultados das reaes aos alrgenos introduzidos.

TCNICA DE APLICAO: Aps a preparao do material,colocar o paciente sentado,com o ante-brao descoberto e apoiado sobre um suporte ou mesa; Esticar a pele com o polegar da outra mo e introduzir a agulha aproximadamente 3 mm com o bisel voltado para cima,num ngulo de 10 a 15 graus; Injetar a medicao lentamente(observar a formao de uma ppula no local);

Retirar a agulha e no friccionar ou massagear o local,a fim de evitar reao entre a substncia injetada e o anti-sptico,o que poderia inativar ou diminuir a potncia da substncia administrada ou causar reao alrgica no local,se houver refluxo da soluo ou entrada do anti-sptico pelo orifcio da puno. Proceder a leitura: -> 4Teste alrgico: 15 minutos aps a aplicao. -> 4PPD: 24,48 e 72 horas aps a aplicao. Observaes: Por essa via no se faz anti-sepsia da regio,pois poder ocorrer reaes falso positivas em testes de sensibilidade e reduo da atividade das vacinas aplicadas.Para evitar possveis reclamaes por parte do cliente,por parte do cliente,utilizar uma bola de algodo seca. DESTINO DO LIXO(RESDUOS DE SERVIOS DE SADE): De acordo com as especificaes da Associao Brasileira de Normas Tcnicas - ABNT - NBR 9191: Os materiais prfuro-cortantes devero ser acondicionados em recipientes de parede e tampa rgidos, reforados e grandes o suficiente para receber o material dirio.Eles devem ser claramente identificados,e no devem ser sobrecarregados,e quando atingirem 2/3 devem ser devidamente fechados e desprezados;

As agulhas no devem ser destacadas das seringas,nem reencapadas ou manuseadas a fim de evitar contaminao do pessoal,e a formao de aerossis; Os resduos slidos sero obrigatoriamente acondicionados em sacos plsticos,de cor branca leitosa,devendo conter uma cruz vermelha e a inscrio Lixo Hospitalar; Este saco plstico dever servir de forro para recipientes de lata ou plstico,e ou suporte,que devero ser mantidos fechados com tampas ajustadas; O acondicionamento dever ser feito de forma que o contedo preencha at a metade do saco plstico,possibilitando que o mesmo seja amarrado acima do contedo,devendo aps ser identificado e selado,permanecendo fechado at a destinao final. 4 - RELATRIOS DE ENFERMAGEM - Certifique se o nome do paciente est correto; - Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno); - Usar letra legvel; - Registre a data e a hora do planto ou informaes relevantes,como exames; - Relatar em ordem cronolgica,na ordem dos acontecimentos; - Preencha todo espao de cada linha ou passe um trao ao longo do espao que sobrou; - Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem coisas que no fizeram; - Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem,bom aparenta estar ,parece estar,pouco,muito; - Utilize apenas siglas conhecidas e aprovadas; - Quando errar,sublinhe e coloque entre parnteses,escreva ERRO imediatamente aps , e escreva o certo em seguida; - NUNCA rasurar,nem usar corretivo ou borracha; - Documente informaes fidedgnas , com clareza e preciso, nunca subjetivas; - Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC; - JAMAIS relatar o que voc no fez; - Documentar notificaes ao mdico com o motivo e as orientaes fornecidas por ele; - Anotar a administrao de medicamentos s/n,o motivo e o efeito; - Informar a realizao de exames,hora de ida e volta,contato com familiares,transferncias(data/hora) e condies,orientaes fornecidas,bito(data/hora). - Assinar com nome completo e a categoria; ANOTAES DIRIAS DE ENFERMAGEM 1.Objetivos Documentar as intercorrncias e eventos ocorridos durante a hospitalizao do paciente em todos os turnos.

2.Registro de Enfermagem Ideal Valorizao das anotaes, no s para facilitar diagnstico mdico e a teraputica, como tambm a assistncia qualificada, quantificada e individualizada. - Relato detalhado de toda assistncia de enfermagem com as justificativas. - Redao expressiva e termos adequados. 3. Finalidade das Anotaes - Construir instrumento de comunicao entre a equipe multidisciplinar. - Servir como fonte de aprendizado para a equipe de enfermagem. - Documentar todas as assistncias ao indivduo, recursos para fins jurdicos. - Favorecer e viabilizar a continuidade da assistncia. 4. Contedo das anotaes de enfermagem - Medidas desempenhadas pelos vrios profissionais que compem a equipe de sade. Exemplo: Realizado curativo oclusivo da regio abdominal com S.F e PVPI, pelo acadmico de medicina. - Medidas recomendadas pelo mdico e executadas pela medicina. Exemplo: s 16:50 foi retirada a sonda vesical de demora conforme prescrio verbal do mdico assistente. - Reaes especficas do paciente com relao patologia. Exemplo: Apresentou s 15:45, hipertermia T=38,9 graus, sendo comunicado o mdico plantonista e administrado 1 ampola de novalgina diluda EV, por prescrio verbal. - Alteraes comportamentais apresentadas pelo paciente - choro, depresso, isolamento, agitao, apatia, confuso mental. Exemplo: Durante o planto, apresentou perodos de agitao, confuso mental, retirando a soroterapia e tentativa de descer do leito, com o MID ps cirurgiado e gessado. Foi necessria a conteno no leito tipo algemas e torcica para proteo. 5. Orientaes para registros e exemplos de relatrios Admisso: A admisso deve conter: No cabealho: deve ser preenchido corretamente, e de acordo com o impresso: - nome completo; - cor; - idade; - sexo; - profisso; - escolaridade; - religio; - setor;

- quarto/leito; - data e horrio de admisso. No relatrio: - condies de chegada(deambulando, em maca, em cadeira de rodas); - acompanhante e/ou responsvel; - condies de higiene; - motivo de internao(clnico ou cirrgico); - queixas relacionadas ao motivo da internao. - Antecedentes pessoais(doenas de infncia, outras internaes, se faz uso de medicaes, reaes alrgicas a determinadas medicaes, se faz algum tratamento, uso de bebida ou fumo); - Antecedentes familiares(presena de doena na famlia como diabetes, hipertenso, cardiopatia, problemas renais, cncer); - Exame fsico( cefalo-caudal); - Sinais vitais(P,T,P.A,,R); - Procedimentos realizados durante a admisso(exemplo: instalado soroterapia no antebrao esquerdo com gelco). ATENO: a equipe de enfermagem dever observar o paciente como um todo, ou seja procurar levantar alm dos problemas relacionados a patologia, outros, que podero estar ou no ligados a mesma. EXEMPLOS: 1 - Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da me, para tratamento clnico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutio, hipertemia, cefalia, calafrios e "dor na nuca". Com os seguintes sinais vitais: PA=110x80mmhg e T=38 graus. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, no fazer uso de medicaes e no apresentar reaes alrgicas, no ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuao e diurese dirios. H mais ou menos seis anos apresentou infeco urinria, sendo realizado apenas tratamento clnico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, soluo de continuidade nos lbios, presena de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefao dos gnglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mo do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. 2 - Admitida no setor deambulando, acompanhada pela irm, para tratamento cirrgico de exerese de ndulo de mama direita. Relata ter sido internada uma vez pr infeco urinria; alrgica a penicilina. Os pais so portadores de cardiopatia tendo acompanhamento mdico. tabagista desde dos 18 anos. No momento, sua ingesto hdrica e alimentar esto reduzidas. Detectado no exame fsico distenso abdominal moderada, pele ressecada, edema e varizes nos MMII;apresenta os seguintes sinais vitais: T=36 graus;P=72 batimentos/minuto; P.A.=120x80 mmhg. Encontra-se em jejum desde as 20 horas de ontem e muito ansiosa. Relatrio de pr-operatrio

Pontos a relatar: Banho geral e higiene oral no dia da cirurgia. Dieta jejum(desde de que horas). Ingeriu alimentos ou medicamentos, que horrio. Inspecionar e relatar: tontura ou tricotomia - local, condies da pele(com escoriaes, ntegra).Relatar recusa. Retirada de prteses e cosmticos. Retirada de roupas ntimas. Presena de equipamentos, sondas, venclise, aparelho gessado, ostomias, tubos e outros(especificar o local). Medicao pr-anestsica. Condies emocionais. Qualquer informao que possa ter influncia sobre a anestesia ou cirurgia dever ser colocada em lugar de destaque ou notificado ao anestesista ou cirurgio. Relatar alergias. Esvaziamento da bexiga, mico espontnea, cateterismo vesical permanente ou alvio, volume drenado(se sonda). EXEMPLO: Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de asperso, seguido de higiene oral. Oferecido roupas prprias do centro cirrgico. Orientada quanto a retirada de prtese, jias, esmalte e roupa ntimas. Realizado tricotomia na regio pubiana perineal, perianal, clister e administrado pr-anestsico. Relata ser alrgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs em maca, em soroterapia no dorso da mo direita. Apresentando os seguintes sinais vitais:P.A.=130x80mmhg,P=76 batimentos/minuto,T=36,2 graus,R=20 movimentos respiratrios/minuto. Relatrio de ps-operatrio Pontos a relatar: Sinais vitais. Nvel de conscincia. Caracterstica e local do curativo cirrgico. Presena de equipamentos e acessrios(drenos, sondas, tubos, tampo,ostomias,venclise, hemoterapia aparelho gessado e outros) especificar o local. Presena de nuseas e vmitos. Sensibilidade dolorosa - relatar o local, tipo da dor, medicaes feitas. Posio no leito(observar tipo de anestesia e cirurgia). Condies emocionais. Tremores - aquecimento do paciente com cobertores. EXEMPLO: 10:55h retornou ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntass feitas, inciso cirrgica supra-pbica com micropore, apresentando pequena quantidade de secreo sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita,

sinais vitais:P.A.=110x70mmhg,T=36,8 graus,P=96 batimentos/minuto,R=23 movimentos respiratrios/minuto, soroterapia no dorso da mo direita, sem queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DDH sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vmitos bilioso em grande quantidade, odor sui generis, sendo lateralizada a cabea. Alta O relatrio de alta dever conter: Horrio de prescrio da alta. Condies do paciente ao deixar o setor(nvel de conscincia; deambulando; de cadeira de rodas; acompanhado por quem(pai, me, irmo, etc.). Sinais vitais(T,P,R,PA). Presena de extenso(drenos, sondas). Presena de curativos(tipo local, secrees). Orientaes fornecidas ao paciente quanto aos procedimentos que devero ser executados em casa. Exemplo: controle sobre medicao; dieta;higiene; atividades fsicas e exerccios; controle mdico e/ou retorno; curativo. EXEMPLO: 1- Recebeu alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o setor as 11:00h consciente, deambulando, acompanhado da me, com os seguintes sinais vitais:T=36 graus;R=15 movimentos respiratrio/minuto;P.A.=110x70 mmhg e P=80 batimentos/minuto. Sendo fornecidas orientaes quanto a troca diria do curativo oclusivo, localizado na regio dorsal do p MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades fsicas e exerccios excessivos, fazer uso correto das medicaes prescritas, sendo prescrito inclusive os horrios das doses e retornar ao mdico em sete dias para nova avaliao. 2- Encaminhado ao banho de asperso, aceitou bem o desjejum oferecido; realizado curativo oclusivo na regio abdominal, com soro fisiolgico, dermoidine e micropore, o local da inciso encontra-se bem cicatrizado, sem processo infeccioso, no queixa sensibilidade dolorosa. Encontra-se em bom estado geral. Apresentou um episdio de evacuao de aspecto e cor suigeneris e trs episdios de diurese de cor amarelo mbar. Permaneceu parte do planto deambulando pelo corredor. Encontra-se ansioso pela espera de seus familiares ,orientado quanto ao uso e efeito dos medicamentos bem como sua dieta, cuidados com o curativo, retorno ao mdico para avaliao e retirada de pontos. Deixou o setor por alta hospitalar as 10:45hs,deambulando,acompanhado pelos filhos. Apresentou os seguintes sinais vitais:P.A.=120x80mmhg,P=86 batimentos/minuto,T=36 graus,R=20 movimentos respiratrios/minuto.Transferncia de setor Anotar: Setor para o qual foi transferido. Horrio da transferncia. Condies do paciente como: ausncia ou presena de dor; deambulando, de

maca, de cadeira de rodas; consciente, inconsciente,etc. Solicitao por qual mdico. Sinais vitais. Presena ou no de extenses(soroterapia, sondas, drenos). EXEMPLOS: 1- 9:30hs - apresentou P.A.=250x180mmhg,P=100 batimentos/minuto,R=40 movimentos respiratrios/minuto,T=37,5 graus, com queixa de cefalia. Comunicado mdico assistente, sendo administrado as 9 h e 40 min. 5 gotas de adalat sublingual. Aps 30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado mdico assistente, que solicitou transferncia para C.T.I. as 10:30,foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mo esquerda, semiconsciente, com uropen, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depsito, apresentando P.A.=220x120mmhg.P=80 batimentos/minuto,T=37 graus, R=32 movimentos respiratrios/minuto. 2- Realizado banho no leito, preveno de escaras com benjoim e lubrificao de membros com vaselina. Aceitou parcialmente o desjejum. Feito curativo oclusivo na face externa da perna direita pelo mdico assistente com soro fisiolgico, dermoidine e micropore, apresentando pequena quantidade de secreo sanguinolenta. Sem queixa de sensibilidade dolorosa. Apresentou as 10:40h quadro de dor torcica hipertenso(240x140mmhg), dispnia(32 movimentos respiratrios/minuto) e tosse seca. Sendo solicitado a presena do mdico plantonista. Administrado 5 gotas de adalat sublingual. No havendo melhora dos sintomas o mdico solicita sua transferncia ao C.T.I. .s 10:55h encaminhado em maca ao C.T.I. acompanhado pela equipe multiprofissional apresentando os seguintes sinais vitais:P.A.=240x120mmhg;P=96 batimentos/minuto;R=32 movimentos respiratrios/minuto e T=36,8 graus. bito Anotar: Assistncia prestada ao paciente. Condies do paciente. Horrio de bito. Quem constatou o bito. Preparativos com o corpo. EXEMPLOS: 1- 16h - apresentou P.A. inaudvel, pulso perifrico no palpvel, momentos de apnia. Comunicado mdico plantonista, sendo feito manobras de ressuscitao cardio-respiratria e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatrio. Foi a bito as 16:20h sendo constatado pelo mdico plantonista. 2- Realizado banho no leito, tintura de benjoim nas proeminncias sseas, lubrificao de membros. Aceitou parcialmente o desjejum. Realizado curativo oclusivo compressivo na face externa da coxa esquerda pelo mdico assistente com soro fisiolgico, dermoidine, chumao e atadura. O local apresentava grande quantidade de secreo piossanguinolenta. As 9h queixou sensibilidade dolorosa no local da inciso, sendo administrado medicao prescrita, com melhora do quadro. As 10:30h administrado hemoterapia conforme prescrio

mdica. As 10:40h apresenta um quadro de hipotenso, taquicardia, dispnia, sudorese, extremidades frias e cianticas e alteraes de conscincia. Foi solicitado a avaliao do mdico plantonista, o qual suspendeu a hemoterapia. As 10:50h apresenta parada cardio-respiratria. Feito manobras de ressucitao com insucesso. Constatado bito durante a tentativa de reanimao pelo mdico plantonista. Realizado preparo do corpo e encaminhado ao necrotrio. Relatrio de final de planto 7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com soluo de cepacol, retirada prtese dentria, identificado e entregue a esposa. Apresenta regio sacro-coccgea e gltea hiperemiada, sendo aplicada soluo preventiva de escara nas regies de atrito sseo. Colocado em decbito lateral esquerdo s 8:00h e direito s 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclvia direita 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxignio/minuto, em colcho de gua. Feito curativo pelos acadmicos de medicina na rea de deiscncia cirrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'gua; tecido de vascularizao e granulao no interior, com pequena quantidade de secreo amarelada , utilizado soro fisiolgico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se aptico, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperao. Oferecido apoio psicolgico procurando anim-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depsito, odor forte pelo coletor urinrio, no houve evacuao. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infuso de plasma. 6. Orientaes para registros de cuidados gerais e especficos Dieta Qual dieta foi oferecida. Quantidade aceita. Exemplo total ou parcialmente. Se o paciente necessitou ou no de auxlio. No caso de recusa o motivo. Preferncia alimentar, sede. Sonda nasogstrica - quantidade de dieta e hidratao oferecida. Dieta zero e jejum( cirurgia ou exames) Deglutio(normal, dificuldade: slido ou lquidos) Mastigao dolorosa. Anorexia, bulimia. Polifagia. Somaao gustativa. Polidipsia(sede intensa) EXEMPLO: Auxiliado no desjejum com pouca aceitao, apenas tomou parte do caf com leite, no comeu as bolachas. no almoo, aceitou algumas colheradas de sopa. Refere boca amarga, "lngua grossa". Diurese

Quantidade(pequena, mdia, grande, se sonda ou balano hdrico medir=ml) Caractersticas(colorao, odor) Presena de anormalidades(raias de sangue, pus) Se apresentou dificuldade na eliminao Quantos episdios. EXEMPLO: Apresentou um episdio de mico espontnea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depsito, odor ftido, queixando dor ao urinar. Evacuao Quantos episdios Caracterstica(colorao, odor) Consistncia(pastosa, lquida, semi-pastosa) Se apresentou dificuldade na eliminao Quantidade(pequena, mdia, grande) EXEMPLO: Apresentou dois episdios de evacuao em mdia quantidade, odor suigeneris, semi-pastosa, castanho claro. Mudanas de decbito Anotar: Horrio Posio(dorsal, lateral direita ou esquerda) Medidas de proteo EXEMPLO: Feita mudana de decbito para lateral direita s 8:00h, sendo protegidas regies dorsal dos joelhos e calcneos com travesseiros. As 12:00h foi lateralizado para a esquerda. Higienizao Banho: Tipos de banho: - Imerso(banheira) - Asperso(chuveiro) - De leito No banho de imerso relatar: - Tempo de permanncia(30 min,1h) - Tolerncia e resistncia do paciente. No banho de asperso relatar:

- Deambulando - De cadeira de banho - Sozinho ou auxiliado No banho de leito relatar: - Irritao da pele - Alergia ao sabo - Massagem nos braos e pernas, exceto pacientes com varizes. - Movimentao das articulaes - Vermelhido nas proeminncias sseas. - Aplicao de soluo para preveno de escaras, anotar os locais - Presena de escaras(local e condies da mesma) Higiene ntima: Anotar no pronturio as realizaes de higiene ntima e o porqu: Sangramento Urina Fezes no leito Cuidados com as unhas: Anotar: Horrio do shampoo ou tratamento feito. O porqu: condies do couro cabeludo e dos cabelos. Material utilizado Higiene oral Anotar: Qual prtese(superior, inferior ,total) Condies de higiene Fez sozinho, auxiliado ou realizado para ele. Se retirada(identificar, proteger e entregar para guardar a um responsvel da famlia ou do hospital). EXEMPLO DE RELATRIO DE HIGIENIZAO Realizado banho de leito , com gua e sabonete; aplicado soluo para preveno de escaras na regio dorsal e de atrito sseo; realizado exerccios passivos de flexo e extenso dos joelhos, falanges das mos, cotovelos; rotao, pronao e supinao das articulaes das mos e dos ps; massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia, com irritao da pele, na regio interna das coxas, passado pasta d'gua. Feita higiene ntima, lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborreico e cabelos ressecados, usado shampoo e gua, sendo secos e penteados; higiene oral com escovas improvisadas de esptulas e gazinhas, e soluo de bicarbonato de sdio, encontra-se com os molares e pr-molares inferiores cariados, mucosa oral ressecada, sangramento gengival, lngua saburrosa e halitose; retirada prtese dentria superior sendo feita limpeza com bicarbonato

de sdio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificao dos lbios com soro fisiolgico. Curativo Anotar: Data e horrio Tipo de curativo: oclusivo, aberto, simples, compressivo, com dreno Material utilizado: soro fisiolgico, anti-sptico, acar, medicamentos, gazes, compressas, micropore ou esparadrapo, ataduras e outros materiais especficos utilizados no curativo. Local: Exemplo: regio abdominal; MIE; regio suprapbica, etc. Tipo de secreo: Serosa - clara, liquida(plasma) Sanguinolenta Serosanguinolenta(sangue aguado) Purulenta(pus) - colorao da secreo: branca, amarela, esverdeada, marrom Seropurulenta(pus + liquido) Piossanguinolenta(pus + sangue - bem espessa) Quantidade de secreo: Abundante ou grande Moderada Pequena OBS: observar a quantidade atravs da gaze: encharcada = abundante. Dreno: Local Quantidade Aspecto da drenagem Condies do local ao redor do dreno Equilbrio circulatrio: Rede venosa(visvel, pouco visvel) Presena de hematomas Fragilidade capilar(equimose) Presena de varizes nos MMII Edema(localizao e intensidade) Venclise - especificar o local, soroterapia ou hemoterapia, gotejamento, fixao, infiltrao, hematomas. Pele: Elasticidade ou vascularidade Sensibilidade ttil e dolorosa Temperatura Edema Transpirao e odor Soluo de continuidade Cicatrizes Deformidade

Equimose Hematomas Hidratao Erupes Ppulas Leses Fstulas Cor(plida,corada,hiperemiada,ciantica,ictercia,brilhante,acinzentada,pontos avermelhados). Secreo e odor(tipo e cor) Crosta Condies de higiene. Abdmen: Distendido ou aumentado rgido Flcido Timpnico Tenso dos msculos a presso Cicatrizes Estrias Sensibilidade dolorosa(durao da dor, localizao, tipo, relacionada a: respirao, exerccios, tenso nervosa, menstruao,reteno urinria, reteno de fezes, diarria, causa desconhecida, flatulncia) EXEMPLO DE RELATORIO DE CURATIVO Realizado pelo acadmico de medicina curativo oclusivo compressivo da inciso cirrgica, na regio supra pbica, com soro fisiolgico, antisptico(dermoidine) e pomada antibitica(nebacetin), sendo ocluido com gazes e micropore. O local apresenta-se edemaciado e hiperemiado, com drenagem moderada de secreo seropurulenta. Deambulao Anotar: Postura: correta, encurvada(dor, cirurgia) Marcha: compassada(normal),lenta, apressada com esforo(vacilante), descordenada, tropeante, esterotipada, com movimentos repetitivos. Atividade motora: coordenada, descoordenada, esptica(existncia de espasmos) Dependncia fsica de outras pessoas. Repouso Anotar: Absoluto(proibido de movimentar-se) Relativo(tem permisso para sair do l eito quando estritamente necessrio) Quando no estiver prescrito repouso absoluto ou relativo ou quando sua condio permitir, o paciente tem autorizao de movimentao livre, consequentemente no existe registro de repouso.

Sono Anotar: Se comunica com as outras pessoas. Se isola Permanece com pessoas, mas sem relacionar-se Relacionamento com a famlia e funcionrios Ajustado as rotinas do hospital Nvel de conscincia Anotar: Consciente, inconsciente, semiconsciente, coma superficial, coma profundo. Obnubilada(escurecimento, torpor, semiconscincia) Confuso mental Se h orientao em relao ao tempo, lugar, pessoas, nomes, datas(presentes e passados),identidade pessoal Realidade do ambiente Expresso do raciocnio coerente, perda da memria, repetio, pertubaes na orientao Condies emocionais Anotar: Agressividade Irritabilidade Agitao Apatia Negativismo Dependncia Choros freqentes Risos imotivados Dificuldade para expressar o que sente amigavelmente Desconfiana Deprimido Sentimento de perda ou culpa Inconstncia no equilbrio do humor Sentimentos com relao a doena e a hospitalizao Febre e Hipotermia Anotar: Horrio da intercorrencia Medidas tomadas(aplicao teraputica de calor e frio, banho morno,administrao de medicamentos) Evoluo do paciente EXEMPLO: s 13:00h apresentou hipertemia, 38,5 graus, sendo encaminhado ao banho de asperso, morno; retirado o excesso de roupas e arejado o ambiente. As

12:30h foi administrada medicao prescrita, apresentando melhora. T=36,8 graus. Nusea e Vmito Anotar: Horrio da intercorrncia As caractersticas do vmito quanto: - O tipo - jato ou regurgitado(normal) - Precedido por nuseas - Freqncia do vmito - Ocorrncia em relao a ingesto de alimentos, administrao de drogas, estado emocional. - Quantidade - grande, moderada, pequena - Cor - Consistncia - aquosa, lquida, slida - Presena de alimentos no digeridos, sangue ou substncias estranhas - Odor(suigeneris) Medidas tomadas(administrao de medicaes, ventilao do ambiente) Evoluo do paciente EXEMPLO: s 09:00h apresentou um episdio de vmito, tipo jato, precedido por nusea, em grande quantidade de colorao amarela claro com restos de alimentos, de consistncia lquida e odor suigeneris. Fora orientado a lateralizar a cabea e logo aps realizado higiene oral com cepacol. No houve necessidade de administrar medicamentos. Constipao Anotar: Constipao: relato do paciente ou responsvel referente a constipao Tempo(dias) que est apresentando constipao. Causas: - ingesto insuficiente de lquidos - falta de alimentao com fibras - deambulao livre restrita. EXEMPLO: Relata no evacuar h oito dias, desde o ps-operatrio, desconforto abdominal, eliminando poucos flatos e plenitude gstrica, com nuseas freqentes. Deambula apenas para ir ao banheiro, ingere pouco lquido ao dia. Diarria Anotar: Caracterstica das fezes: - consistncia(pastosa, lquida) - colorao - odor

- quantidade - freqncia Presena de dor abdominal generalizada Dor tipo clica Causas da diarria: irritao do T.G.I.(alimentos deteriorados, frutas verdes, alergia alimentar, etc) Sintomas de processos mrbidos EXEMPLO: Apresentou trs episdios de diarria durante o planto, de consistncia lquida, amarela claro, de odor ftido em grande quantidade, queixando dor abdominal generalizada. No sabe relatar a causa, sendo comunicado o mdico assistente para avaliao da mesma. Tosse Anotar: Tipo: seca, produtiva, curta e repetida, rouca, tipo coqueluche, sibilante, histrica ,asmtica, metlica, exaustiva. Aparece: subitamente ao acordar, freqentemente, ocasionalmente, noite, durante o dia, mudanas de temperatura, quando em decbito dorsal, relacionada a tenso nervosa Expectorao Odor Aspecto: com mucosidade gelatinosa, moderada, grossa, aguda, com sangue, esverdeada, purulenta. Calafrios Repentinos Ocasionais Persistentes Freqentes Alternados com sensao de calor Associado palidez da face Acompanhado: tremores, arrepios, bater de dentes, sensao de frio intenso, aps sentir muita dor ou tenso. Seguidos de hipertemia Aps medicao. Transpirao ou sudorese Tipo: moderada, abundante, localizada, generalizada. Associada a : umidade, clima, exerccios, dor, nuseas, tenso psicolgica, dispnia, eliminaes, medicaes, frio, calor,etc. Dor Anotar: A hora da dor e sua durao Localizao da dor Intensidade da dor

Se uma dor localizada ou irradia-se Comunicado ao medico Quaisquer fatores que paream precipitar a dor. EXEMPLO: Refere dor intensa na regio supra pbica que se irradia para a regio do hipocndrio direito. Realizada medidas de conforto, mudana de decbito, dilogo com o paciente, no havendo melhora, foi comunicado o mdico plantonista e administrado medicao analgsica prescrita do item 5 s 14:00h. Movimentao dos membros Anotar: Tipo de exerccio Quantas vezes foi realizado. EXEMPLO: Realizado exerccio de flexo - extenso, pronao - supinao, aduo, por 10 minutos, duas vezes ao dia(cedo e noite) nos MMSS e MMII. 5 - CONCLUSO Atravs dos conhecimentos adquiridos na Disciplina de Semiologia e Semiotcnica poderemos proporcionar ao nosso paciente, uma assistncia de enfermagem capacitada e humanizada, tornando-nos pea chave para sua reabilitao e retorno vida social. Espero que como futuros enfermeiros,vocs continuem com esse esprito de "Cuidador",levando sempre em conta as necessidades fundamentais do nosso paciente e no nossas prprias vontades ou o que achamos melhor para eles. Nunca abandonem o censo crtico perante os acontecimentos,lutando sempre pelo melhor .Eduquem seus funcionrios para serem seus colaboradores no processo de assistir de forma qualificada os pacientes e no seus inimigos: Ningum feliz sozinho e eles tem muito nos ensinar e aprender. Enfim,sejam muito felizes nesta profisso que escolheram. 6- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS SMITH-TEMPLE, J.; JOHNSON, J.Y. Guia para procedimento de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. 606p. POSSO, M.B.S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Editora Atheneu, 1999. 181p. KOCH, R.M.; MOTTA, H.S.; WALTER, R.L.; HORIUCHI, L.N.O; PALOSCHI,I.M.; RIBAS, M.L.W. Tcnicas bsicas de enfermagem. 14 ed. Curitiba: Florence: Distribuidora de Livros, 1996. 149p. TIMBY, B.K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. 836p.

PORTO,C.C.Semiologia Mdica.4 ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2001. JARVIS,C.Exame fsico e avaliao de sade.3 ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2002. ATKINSON,LD,MURRAY,ME.Fundamentos de Enfermagem:Introduo ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;1989. Enfermagem Bsica:Teoria e Prtica.So Paulo:Rideel;1996. PRTICAS de Semiologia e Semiotcnica II e III.Disponvel em http://www.unifenas.br/~enficina .Acesso em :2002

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