FORMATO DE REPORTE PARE FT-PE02-10 REVISIN No.

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DATOS DEL EVENTO CIUDAD Y FECHA: PUESTO REPORTADO POR: TIPO DE EVENTO
ACTO INSEGURO____ CONDICION INSEGURA____ ACTIVIDADES SOSPECHOSAS______ ASPECTO AMBIENTAL ____ INCIDENTE SIN LESION ____ EMERGENCIA______ TAREA NUEVA____

CONTRATO SECCION O AREA DE OCURRENCIA CARGO:

DESCRIPCIN Y ANLISIS DEL EVENTO DESCRIPCIN DEL EVENTO

ANLISIS DE CAUSAS Que condiciones o factores influyen en la presencia del evento ?

MEDIDAS DE INTERVENCIN SUGERIDAS Que acciones deben tomarse para intervenir el evento ?

Su Reporte fue: Aceptado ________ Observaciones:

Rechazado __________

TRAMITE DEL EVENTO ACCION PREVENTIVA O CORRECTIVA ____ INVESTIGACIN DEL EVENTO ____ ANLISIS SEGURO DE TRABAJO ____ INSPECCION ____ CORRECTIVO:

QUIEN TRAMITA:

FECHA:

PARE: PROGRAMA DE ATENCIN DE RIESGOS Y EMERGENCIAS