A estreita relao entre diabetes e doena periodontal inflamatria Artigo de Reviso / Review Madeiro,A.T.; Bandeira,F.G.;Figueiredo,C.R.L.

A estreita relao entre diabetes e doena periodontal inflamatria The interrelationship between inflamatory periodontal disease and diabetes
Anaglica Tolentino Madeiro*, Fabiana Guedes Bandeira*, Cludia Roberta Leite Vieira de Figueiredo** * Aluna do curso de Graduao em odontologia CCS - UFPB ** Professora adjunta de Patologia geral do departamento de fisiologia e patologia CCS - UFPB

Descritores Diabetes Melitus; Doena Periodontal Inflamatria; Patologia Endcrina.

Resumo O diabetes Mellitus uma desordem patolgica de origem endcrina que provoca inmeras alteraes de ordem sistmica. Tem sido considerado que o diabetes influencia na instalao e progresso da doena periodontal, a exemplo da dificuldade cicatricial, mas tambm sofre influncia da mesma, posto que o curso clnico da doena periodontal pode alterar o metabolismo da glicose e, conseqentemente, dificultar o controle do diabetes. Desta forma, a estreita relao entre a doena periodontal e diabetes tem sido motivo de preocupao entre os cirurgies-dentistas. , pois, objetivo deste trabalho revisar a literatura pertinente no que concerne s possveis associaes entre diabetes e doena periodontal.

Key-words

Abstract

Diabetes Melitus; Inflammatory Periodontal Disease; Endocrine Pathology.

Diabetes Melitus is an endocrine disease that causes a large number of systemic disorders. It has been considered that diabetes may influence the installation and advancing of inflammatory periodontal disease, as seen with the wound healing difficulty, but is also influenced by periodontal disease, since the clinic course of periodontal disease may affect the glucose metabolism and diabetic control. So, the interrelationship between diabetes and periodontal disease has troubled the dental professionals. This paper analyses these probable interrelationships.

Correspondncia para / Correspondence to: Cludia Roberta Leite Vieira Rua Prof Maria Sales, 300 / 302 - Tamba - Joo Pessoa - PB - CEP 58039 130

Odontologia. Cln.-Cientf., Recife, 4 (1): 07-12, jan/abr., 2005

www.cro-pe.org.br

A estreita relao entre diabetes e doena periodontal inflamatria Madeiro,A.T.; Bandeira,F.G.;Figueiredo,C.R.L.

Introduo
A boca, por no ser um rgo isolado do corpo humano, deve ser vista como parte integrante deste, influenciando e sendo influenciada pelo mesmo. A sade oral, portanto, deve estar inserida no contexto da sade geral e sistmica.2,10 O Diabetes Mellitus (DM) uma das doenas mais freqentes nas sociedades modernas. importante destacar que cerca de 7,6% da populao brasileira portadora do diabetes e 46% dos que apresentam tal patologia, ainda no foram diagnosticados.9 certo que muitos diabticos desconhecem que a boa higiene oral pode se transformar numa excelente aliada no controle da glicemia e melhorar a qualidade de vida dos doentes.2,8

Desenvolvimento
O Diabetes Mellitus pode ser conceituado como uma alterao metablica caracterizada por hiperglicemia e glicosria, refletindo uma distoro no equilbrio entre a utilizao de glicose pelos tecidos, liberao de glicose pelo fgado, produo e liberao de hormnios pancreticos, da hipfise anterior e da supra renal.1,2,3,4,5,6,8,9 Constitui uma sndrome caracterizada por ausncia relativa ou absoluta de insulina, pela alterao do metabolismo de carboidratos, protenas e gorduras. As alteraes nos nveis da insulina podem ser devidas produo de antagonistas que inibem sua ao, interferncia de outros hormnios, diminuio ou ausncia de receptores para este hormnio, ou mesmo a sua incapacidade de produo pelo pncreas. A insulina produzida pelas clulas beta das ilhotas de Langerhans cuja principal funo facilitar e permitir a interao e absoro da glicose atravs das membranas das clulas adiposas, hepticas1,4,8,9 e musculares4. A insulina um hormnio protico4,5,8,9 cujas funes principais so: impedir que a taxa de acar no sangue, a glicemia, venha a ultrapassar, aps a alimentao, os valores de 160-180 mg/dl 5 ; armazenar glicose no fgado e nos msculos na forma de glicognio; participar do crescimento sseo, muscular e de vrios rgos.4,5 A produo de insulina regulada de acordo com os tipos e a quantidade de alimentos ingeridos5. O controle da insulina no sangue e nos lquidos extracelulares feito pelo mecanismo de feedback. A insulina exerce a sua funo de manter

nveis normais de acar na corrente circulatria atravs da utilizao de receptores na superfcie celular. A insulina encaixa no receptor da clula e permite a passagem da glicose para o interior desta.4,5,8 A insulina promove a utilizao da glicose, a sntese das protenas e a formao e o armazenamento de lipdeos neutros4,5,9. Participa como catalisador da biossntese de cido hialurnico, que uma glicoprotena sintetizada pelos fibroblastos e osteoblastos, previamente ao colgeno5,7. Quando a quantidade de insulina pequena, como ocorre nos pacientes diabticos no-compensados, a reparao dos tecidos lesados mais lenta5. A mobilidade dos tecidos na cavidade bucal naturalmente acentuada devido fonao e, especialmente, mastigao dos alimentos. Tais tecidos so bastantes resistentes trao mecnica, embora tal resistncia seja proporcional quantidade de colgeno que estiver sendo sintetizado 5 . No paciente diabtico nocompensado, a sntese de colgeno mais lenta, o que significa maior facilidade para deiscncia e contaminao de feridas cirrgicas, causando retardo da reparao2,5,9,10. Existem dois tipos de Diabetes Mellitus primrio ou idioptico: Tipo I: Diabetes Mellitus insulino-dependente (tipo juvenil ). Esse tipo corresponde a uma frao de 10% dos diabticos. Geralmente aparece antes dos 25 anos de idade. uma condio mais grave que o diabetes do tipo II e as complicaes so mais presentes. Geralmente est associado a um fator hereditrio. sempre sintomtico, manifestando-se por poliria, polidipsia, polifagia e cetoacidose, como resultado de distrbios metablicos. Os nveis de protenas plasmticas so baixos ou ausentes e os do glucagon, elevados1,2,3,5,7. Tipo II: Aparece na vida adulta, ou seja, geralmente aps os 40 anos de idade. 90% dos diabticos so do tipo II. Esse tipo de diabetes causado pela resistncia dos tecidos perifricos insulina. As principais causas so obesidade e o envelhecimento. Como regra, no depende de insulina exgena para seu controle ou para preveno da cetoacidose, porm requer seu uso para correo da hiperglicemia persistente que no responde dieta apropriada ou a hipoglicemiantes orais. A insulina plasmtica mantm-se normal ou elevada1,2,3,5,7. O Diabete Mellitus secundrio muito menos comum, surge em conseqncia da destruio de grande parte do pncreas, especialmente da cauda e da poro dorsal do

Odontologia. Cln.-Cientf., Recife, 4 (1): 07-12, jan/abr., 2005

www.cro-pe.org.br

A estreita relao entre diabetes e doena periodontal inflamatria Madeiro,A.T.; Bandeira,F.G.;Figueiredo,C.R.L.

corpo pancretico, onde maior a concentrao de ilhotas1. Os dois tipos acima descritos distinguemse pela apresentao clnica, patognese, leses das ilhotas pancreticas e resposta insulina1. O Diabetes inspido, que decorrente da insuficiente quantidade de hormnios antidiurticos produzidos pelo hipotlamo, causa a eliminao de muito lquido atravs da urina e desperta muita sede. Nesse tipo de diabetes, no h alterao no metabolismo do acar 3,5. Manifestaes sistmicas no paciente diabtico No indivduo com Diabetes Mellitus, a glicemia, que se encontra sempre com valores acima dos normais, tem tendncia a aumentar depois da alimentao. Quando a glicemia atinge valores de 160 a 180 mg/dl, no havendo insuficincia renal, a glicose passa a ser eliminada pela urina, acarretando a urina doce ou glicosria. A glicosria retm mais gua, aumentando o volume de excreo de urina, a poliria. O doente elimina em maior nmero de vezes e em maior quantidade uma urina mais clara. Ocorrem freqentes mices noturnas (nictria), representando um sugestivo sinal para o diagnstico da doena4,5. A poliria, por sua vez, leva perda de gua, causando no indivduo um aumento da sede, a polidipsia4,5. Apesar da taxa elevada de acar no sangue, h uma diminuio de seu nvel dentro da clula, o que provoca sensao de fome e a necessidade de ingerir mais alimentos, a polifagia4,5. Manifestaes periodontais no paciente diabtico O fator determinante da doena periodontal o biofilme dental (placa bacteriana), cujos efeitos so agravados frente s alteraes histopatolgicas e metablicas caractersticas do diabetes2,8. Graus variveis de inflamao podem ser encontrados relacionados a um controle insatisfatrio de placa. Alteraes no ambiente subgengival, tais como aumento dos nveis da glicose e uria no fluido crevicular gengival, favorecem o crescimento de algumas espcies bacterianas 7 . As alteraes vasculares apresentadas pelo doente descompensado tm estreita relao com a instalao e progesso da doena periodontal6 O fator causal primrio de desenvolvimento das alteraes vasculares no diabtico a prolongada exposio hiperglicemia. Essas alteraes impedem a difuso do oxignio, a

eliminao de metablitos, a migrao de leuccitos e a difuso de fatores imunes (quimiocinas, por exemplo), contribuindo para o agravamento da periodontite no diabtico7,8. A funo fagocitria deficiente pode msnifestar-se pelo fato de certo nmero de enzimas serem insulino-dependentes. Nos diabticos mal controlados h uma diminuio da resposta imune infeco, observada pela presena de hiperglicemia e cetoacidose, que alteram a fagocitose dos macrfagos e a quimiotaxia dos polimorfonucleares2,3,7,9. O espessamento dos vasos do periodonto dificulta o transporte de elementos nutritivos intimidade dos tecidos, fazendo-os mais vulnerveis aos produtos de agresso microbiana e a maior severidade da enfermidade periodontal8. Desta forma, a associao entre as alteraes vasculares da doena diabetes e a doena periodontal pode ser assim estabelecida: Diabetes ? alterao vascular ? alteraes do fluido crevicular e do tecido conjuntivo gengival ? resposta imunolgica do hospedeiro alterada ? Doena periodontal? liberao crnica de citocinas pr-inflamatrias ? ao diminuda da insulina ? agravamento das alteraes metablicas2 O diabetes compromete a produo da matriz ssea pelos osteoblastos, diminui a sntese de colgeno pelos fibroblastos gengivais, alm de aumentar a atividade da colagenase gengival. O difcil controle da cicatrizao tecidual no diabtico decorre da presena de hiperglicemia, microangiopatias, acidez metablica, fagocitose ineficaz pelos polimorfonucleares e macrfagos.6,7,8,9. Nos pacientes diabticos insulinodependentes (juvenil tipo I) esto presentes alteraes vasculares na gengiva, facilitando a maior freqncia da doena periodontal, embora um controle rigoroso de higiene diminua a prevalncia dos problemas gengivais mesmo nesses pacientes. Nos pacientes com diabetes do tipo II , a placa bacteriana parece ser um fator determinante para o agravamento dos problemas periodontais, associado s alteraes teciduais que a doena pode ocasionar, tornando-se difcil uma avaliao correta 3,6,8,9. Uma associao positiva foi encontrada entre a gravidade da doena periodontal, a idade do paciente, durao do diabetes e freqncia das variaes da glicemia, e as complicaes e manifestaes tardias da doena. O diabtico controlado, aglicosrio e normoglicmico, poder se comportar clinicamente como um indivduo saudvel, enquanto que o descompensado

Odontologia. Cln.-Cientf., Recife, 4 (1): 07-12, jan/abr., 2005

www.cro-pe.org.br

A estreita relao entre diabetes e doena periodontal inflamatria Madeiro,A.T.; Bandeira,F.G.;Figueiredo,C.R.L.

10

necessita de vrias medidas profilticas para submeter-se ao tratamento especializado8. A colaborao entre o cirurgio-dentista e o endocrinologista indispensvel para o bom andamento do tratamento dos pacientes diabticos8. Os pacientes diabticos insulinodependentes apresentaram gengivite com maior freqncia do que os pacientes saudveis. Embora a gengivite raramente evolua para periodontite, a inflamao gengival evidente nestes pacientes8,10; mesmo em quantidades pequenas de placas, h uma grande tendncia de ocorrer gengivite em diabticos descompensados, quando comparado com no-diabticos. Entretanto, crianas com um bom controle metablico no diferem das crianas saudveis. Se os parmetros clnicos do diabetes juvenil estiveram sob controle, a doena no exacerbar a inflamao gengival em crianas e adolescentes7. Um grupo de diabticos com pobre controle, ou seja, com elevao dos nveis de glicose no sangue e hemoglobina glicosilada A1, apresentou maiores perdas de insero e de osso alveolar que pacientes que possuam os mesmos nveis controlados. O controle dos diabticos geralmente baseado nos nveis de glicose no sangue e de hemoglobina glicosilada A1, mas tambm deve ser feito com base na observao criteriosa das alteraes metablicas7. A rpida perda de insero e perda ssea alveolar em um paciente de meia idade ou mais velho, associada a outras manifestaes sistmicas, pode representar um dos primeiros sinais da instalao do diabetes no adulto6,7,10. Embora a maioria dos estudos indique que a microbiota associada periodontite nos diabticos no diferente da microbiota de indivduos no diabticos com periodontite, a literatura aponta maior freqncia de algumas espcies como A.actinomycetencomitans, Copnoocytophaga, P .intermedia,Campylobacter rectus e P .gingivalis9 . Alguns estudos tm estabelecido uma relao entre Actinobacillus actinomicetemcomitans (Aa) e algumas formas clnicas de doenas periodontais, especialmente a periodontite juvenil localizada7.

1. Nos pacientes diabticos no controlados e com precrio controle de placa bacteriana, a doena periodontal se instala mais rapidamente e mais severa; 2. O Diabetes Mellitus uma patologia de extrema importncia, que deve ser considerada no planejamento e tratamento odontolgico; 3. O tratamento dos pacientes portadores de Diabetes Mellitus deve ser cauteloso e ponderado, devendo ser realizado com base nas orientaes e observaes preconizadas pela literatura; 4. Devido a suas inmeras complicaes, tornase fundamental que o clnico-geral e o periodontista saibam das limitaes, alteraes e distrbios que os pacientes diabticos no compensados podem apresentar; 5. fundamental que o cirurgio-dentista efetue o encaminhamento mdico de pacientes diabticos descompensados, para que a doena seja controlada e o tratamento odontolgico possa ser realizado com maior segurana; 6. O encaminhamento do paciente ao mdico endocrinologista visa uma avaliao e o estabelecimento de um tratamento que inclua o uso de hipoglicemiantes orais ou de insulina e a orientao de uma dieta alimentar adequada ao paciente; 7. Cada paciente portador de diabetes deve assistido de forma peculiar, pois a doena, talvez de forma mais marcante do que outras, assume caractersticas prprias em cada indivduo; 8. O estado emocional do paciente pode aumentar a atividade das glndulas supra-renais quanto liberao de adrenalina autognica, que age elevando a presso arterial, aumenta a produo de glicognio heptico, estimulando a secreo de glucagon e causando hiperglicemia; 9. Deve haver cautela do cirurgio-dentista quanto administrao profiltica com posologia teraputica de antibiticos, devido aos tipos de microorganismos mais freqentes na microflora bucal. Nos procedimentos pr-operatrios devese fazer o uso, com prioridade, quando possvel, das penicilinas; A aplicao peridica do flor deve ser programada principalmente para os pacientes que tm pouca salivao, alterao freqente nos portadores de diabetes.

Consideraes finais
A partir da literatura consultada pode-se afirmar que:

Odontologia. Cln.-Cientf., Recife, 4 (1): 07-12, jan/abr., 2005

www.cro-pe.org.br

A estreita relao entre diabetes e doena periodontal inflamatria Madeiro,A.T.; Bandeira,F.G.;Figueiredo,C.R.L.

10. O tratamento periodontal e a antibioticoterapia so uma opo para o controle glicmico do diabetes; pacientes controlados podem ser tratados como pacientes no portadores de diabetes, sejam eles insulino-dependentes ou no.

Referncias Bibliogrficas
1. Brasileiro Filho G. Bogliolo-Patologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,2000.6 ed. 2. Brondani MA, Brondani AR, Bs AJG. Diabetes e periodontite : a hora e a vez da medicina periodontal. V.82, n.1 e 2, p.32-34, jan/fev. 2002. 3. Dennison DK, Gottesegen R, Rose, LF. Position Paper: Diabetes and Periodontal Diseases. V.96, n.67, p. 166-176, feb. 1966. 4. Guyton AC, Hall JE.Tratado de fisiologia mdica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,1997. 9 ed. 5. Gregori C, Costa AA, Campos AC. O paciente com diabetes melito. V.6, n.2, p.166-174, abr./ jun. 1999. 6. Lindhe J, Karring T, Lang N P Tratado de . Periodontia Clnica e Implantodontia Oral. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,1997. 3 ed. 7. Melgao CA. Diabetes e a doena periodontal: Reviso da literatura. JBE, Curitiba, v.3, n.9, p.100-104, abr./jun. 2002. 8. Schneider M, Bernd G, Nurkim NL. Diabetes Mellitus e suas manifestaes sobre o periodonto: uma reviso bibliogrfica. Revista Odonto Cincia, n.20, p.89-98, 1995/2 Faculdade de odontologia/ PUC RS. 9. Tramontina RG, Lotufo R, Micheli G, Kon S. Diabetes: um fator de risco para doena periodontal. Quando? RGO, v.45, n..1, p.50-54, jan./fev.1997. 10. Yao CM, Relao de pacientes diabticos e doenas periodontais.Disponvel em:< http:// www.cleber.com.br/diabetep.html > Recebido para publicao em 03/02/2004 Aceito para publicao em 31/05/2004 11

Odontologia. Cln.-Cientf., Recife, 4 (1): 07-12, jan/abr., 2005

www.cro-pe.org.br