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DATOS DEL EVENTO CIUDAD Y FECHA: PUESTO REPORTADO POR: TIPO DE EVENTO
ACTO INSEGURO____ CONDICION INSEGURA____ ACTIVIDADES SOSPECHOSAS______ ASPECTO AMBIENTAL ____ INCIDENTE SIN LESION ____ EMERGENCIA______ TAREA NUEVA____
MEDIDAS DE INTERVENCIN SUGERIDAS Que acciones deben tomarse para intervenir el evento ?
Rechazado __________
TRAMITE DEL EVENTO ACCION PREVENTIVA O CORRECTIVA ____ INVESTIGACIN DEL EVENTO ____ ANLISIS SEGURO DE TRABAJO ____ INSPECCION ____ CORRECTIVO:
QUIEN TRAMITA:
FECHA: