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Dr.

Arildo Corra Teixeira

ULTRA-SONOGRAFIA EM OBSTETRCIA

Depto. de Tocoginecologia da UFPR

INTRODUO O Ultra-som foi um grande marco na Obstetrcia moderna. Mtodo no invasivo, possibilita a abordagem do ambiente intra-uterino para um adequado conhecimento das condies fetais e maternas. Este mtodo indicado, para determinao a idade gestacional, avaliao da morfologia e acompanhamento de alteraes previamente identificadas, acompanhamento do crescimento e bem estar fetais, avaliao da higidez do concepto e estruturas maternas, auxlio na realizao de procedimentos intra-tero, entre outras aplicaes. ULTRA-SOM OBSTTRICO BSICO PRIMEIRO TRIMESTRE: localizao do saco gestacional (4-5 sem), identificao do embrio (5-6 sem), comprimento cabea-ndega, movimento cardaco fetal (6 sem), nmero de fetos, avaliao do tero e anexos. SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES: esttica e apresentao fetal, movimento cardaco fetal, localizao da placenta, volume do lquido amnitico, idade gestacional, peso fetal, estudo da anatomia fetal, avaliao de massas plvicas maternas, tero e anexos. DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL O feto apresenta um desenvolvimento que pode ser mensurado pela medida de suas diversas estruturas. Na determinao da idade gestacional, podemos utilizar no primeiro trimestre da gestao o comprimento cabea ndega (CCN), o qual apresenta pequena margem de erro (1 a 3 dias). Quanto maior a idade gestacional, maior a margem de erro desta medida, sendo de 7 dias no segundo trimestre e de 14 dias no terceiro trimestre da gestao. Aps 12 semanas, quando o CCN tem seu valor diminudo pelo aumento da margem de erro devido flexo e extenso fetal, deve ser utilizado o dimetro biparietal (DBP). Esta medida obtida pela distncia entre os ossos parietais. As medidas obtidas devem ser confrontadas com curvas de normalidade j estabelecidas. Para complementar a medida do plo ceflico pode ser feita a determinao do dimetro occiptofrontal (DOF). Aps essas duas medidas, podemos estimar o valor da circunferncia ceflica (DBP + DOF x 1,62), atravs do qual possvel detectar microcranias (percentil <10) e macrocranias (percentil >90). O ndice ceflico (DBP / DOF) deve ser estimado para se afastar a possibilidade de braquiocefalia e dolicocefalia. Considera-se normal quando o ndice ceflico estiver entre 75% e 85%. A medida dos ossos longos do feto (fmur e mero) deve ser utilizada juntamente com o DBP para complementao da avaliao da idade gestacional. A avaliao da biometria fetal deve ser completada com a medida da circunferncia abdominal (CA). Esta feita atravs de corte transversal na altura do abdome fetal. So medidos os dimetros antero-posterior e transverso. A medida da CA estimada segundo a frmula (DAP+DT)x 1,57. Os resultados obtidos devem ser comparados a curvas de normalidade. AVALIAO MORFOLGICA O ultra-som permite o diagnstico precoce de mal-formaes, alteraes funcionais e a programao do trmino da gestao em condies mais adequadas. Para se estudar a anatomia fetal a ultra-sonografia deve ser usada durante o incio do segundo trimestre ou mais tarde, pois no incio da gestao o desenvolvimento embriolgico pode imitar alteraes patolgicas do fim da gravidez (ex: onfalocele),

embries grosseiramente normais podem parecer normais (ex: anencefalia) e alguns embries anormais podem apresentar apenas CCN menor que o esperado para sua idade gestacional. Independente do mtodo empregado e do estgio de gravidez avaliado, no deve ser esperada a deteco de todas as anomalias fetais. Avaliao do SNC US um excelente mtodo para detectar e caracterizar as anormalidades do SNC fetal, particularmente importantes devido freqncia e gravidade destas anormalidades. Para representar o crebro o crnio do feto so recomendadas trs incidncias ultra-sonogrficas transversas (ou axiais) de rotina: transtalmica, transcerebelar e transventricular. Avaliao cardaca permite detectar cardiopatias congnitas (defeito ao nascimento reconhecido mais comumente) e deve ser feita mais detalhadamente se houver fatores de risco: hidropsia no-imune, suspeita de anormalidade em US de rastreamento, exposio a teratgeno, defeitos cardacos nos pais ou irmos da gestante, aneuploidia, anomalias extracardacas, diabetes materno e arritmias fetais. O movimento cardaco fetal geralmente visualizado aps a 18 semana. Devem ser feitas incidncias que permitam a avaliar tamanho, orientao, localizao e conformao do corao. Tambm fazem parte do estudo morfolgico a avaliao do restante do trax, abdome e trato genito-urinrio, placenta (espessura, grau de calcificao, presena de cistos ou tumores), cordo umbilical (tamanho, nmero e vasos) e o volume do lquido amnitico. MEDIDA DO LQUIDO AMNITICO O volume estimado mais precisamente atravs do ndice de lquido amnitico (ILA), que calculado somando-se as profundidades verticais da maior bolsa em cada um dos quadrantes uterinos iguais. Este ndice deve ser utilizado em comparao com uma curva de normalidade. A reduo do volume do lquido amnitico (oligoidrmnio) definida como ILA menor que 5 cm e est relacionada ruptura das membranas, gravidez ps-termo, anomalias cromossmicas e fetais, uso de certas drogas e insuficincia placentria. O poliidrmnio determinado pelo ILA maior que 16cm e est relacionado poliria fetal (diabetes materna descompensada) e malformao fetal, entre outras. PROCEDIMENTOS INTRA-TERO Algumas doenas podem ter seu diagnstico e/ou tratamento realizados durante a vida uterina com o auxlio da ultra-sonografia, tornando os procedimentos mais seguros. A amniocentese guiada pelo US pode ser usada, por exemplo, para a propedutica da isoimunizao materna pelo fator Rh. Algumas doenas fetais podem ser tratadas durante a gestao, possibilitando a reduo da mortalidade perinatal, atravs de transfuses intra-uterinas, derivaes, amniocenteses e injeo de medicao diretamente na circulao fetal. AVALIAO DO CRESCIMENTO FETAL Deve ser realizada atravs da medida seriada dos ossos longos, dimetro biparietal, circunferncia abdominal, peso fetal e volume uterino total, sendo peso fetal estimado e CA os melhores parmetros usados nesta avaliao. O peso fatal em fetos normais a termo pode ser estimado atravs da circunferncia abdominal. Porm, um modelo que incorpora DBP, CA e comprimento do fmur mais preciso em toda a faixa de pesos e idades. Durante a vida intra-uterina o crescimento pode ser modificado precoce ou tardiamente, desencadeando um quadro definido como crescimento intra-uterino retardado (CIUR), que ocorre quando os parmetros se encontram abaixo do percentil 10.

Pode ocorrer tambm o contrrio, fetos cujo crescimento encontra-se exagerado. Este fato ocorre principalmente entre os fetos de gestantes diabticas, nas quais a macrossomia (percentil maior que 90) fator de mau prognstico. ULTRA-SOM ENDOVAGINAL o padro ideal no estudo de pacientes com suspeita de gravidez ectpica e na avaliao de gestaes no 1 e incio do 2 trimestres (mal-formaes, placenta prvia). tambm melhor opo para diagnstico de doenas ginecolgicas concomitantes gestao (ovarianas, uterinas e inflamatrias). Pode ser usado ainda como auxiliar na realizao de propedutica (amniocentese precoce, bipsia de vilo corial) e teraputica (tratamento de gestao ectpica, reduo de gravidez mltipla). Contra-indicaes absolutas: somente recusa da paciente ou hmen imperfurado. Contra-indicao relativa: ruptura prematura de membranas (risco de inoculao de infeco). RASTREAMENTO DO BEM ESTAR FETAL O perfil biofsico fetal (PBF) um teste feito para determinar o bem estar fetal. Este mtodo tem grande valor na avaliao da vitalidade fetal, pois utiliza cinco variveis, sendo mais preciso que o uso de quaisquer variveis isoladamente ou combinadas. Dentre as variveis, quatro so ultra-sonogrficas (tnus, movimentao fetal, movimentos respiratrios e volume do lquido amnitico) e a quinta a cardiotocografia (que detecta aceleraes transitrias da freqncia cardaca fetal). O volume do lquido amnitico determina sofrimento fetal crnico, enquanto as outras variveis correlacionamse com sofrimento fetal agudo. Os marcadores agudos so atividades biofsicas que so iniciadas e controladas por diferentes centros do SNC, desenvolvidos em diferentes momentos durante a vida fetal. Tnus fetal (7,5 a 8,5 semanas), movimento corporal (9 semanas), movimento respiratrio (21 semanas), reatividade da freqncia cardaca fetal (final do 2 ou incio do 3 trimestre). As atividades que surgem primeiro durante o desenvolvimento so as ltimas a desaparecer durante a asfixia fetal. O PBF deve ser realizado aps a 28 semana, devendo ser despendidos de 30 a 60 minutos para sua realizao. varivel escore 2 escore 0 Movimentos respiratrios no mnimo 30 seg de MRF menos de 30 seg de MRF fetais (MRF) mantidos em 30 min de mantidos em 30 min de observao observao Movimento fetal 3 ou mais movimentos corporais evidentes em 30 min de observao, movimentos simultneos de membros e tronco. no mnimo um episdio de movimento de membro de posio de flexo para extenso com rpido retorno flexo lquido Bolsa de lquido amnitico mede pelo menos 1 cm em dois planos perpendiculares 2 ou menos movimentos corporais evidentes em 30 min de observao Posio de extenso parcial ou total dos membros em retorno ou com retorno lento flexo, ausncia de movimento fetal. Bolsa de lquido amnitico mede menos de 1 cm em dois planos perpendiculares

Tnus fetal

Volume amnitico

do

Cardiotocografia

2 ou mais aceleraes da Nenhuma ou menos que 2 FC fetal de pelo menos 15 aceleraes da FC fetal em bpm e com durao de no 20 minutos de observao. mnimo 15 segundos e associadas a movimentos fetais em 20 minutos

Na presena de cada varivel normal so atribudos 2 pontos e nas anormais, escore zero. Escores adequados virtualmente asseguram vida intra-uterina sem complicaes por mais 3 a 7 dias, enquanto baixas pontuaes esto associadas com alta morbidade e mortalidade perinatais. Um perfil 10 ou 8 correlaciona-se com baixa mortalidade perinatal, devendo ser repetido semanalmente ou conforme a patologia de base (Diabetes e ps-termo 2 vezes/ semana). Um perfil 6 deve ser repetido em 24 horas e, diante da manuteno dos resultados, avaliada a interrupo da gestao (se >36 semanas = parto sem necessidade de repetio). Nos casos de perfil menor ou igual a 4, deve-se repetir o exame em curto perodo de tempo, sendo a interrupo da gravidez realizada se o 2 teste for 6, devido ao elevado risco de asfixia. Uma importante causa de falso-positivo a discrepncia entre a percepo materna de movimento fetal e movimentos fetais detectados no monitor, pois um relato de movimento sem acelerao do ritmo cardaco pode levar percepo errnea de escore 0 para este item, podendo levar at a uma interveno por parte do obstetra. Outros fatores maternos a serem excludos antes de se considerar o feto hipoativo ou inativo so uso de medicamentos depressores do SNC e jejum prolongado. O tempo mnimo para cada parmetro deve ser observado para evitar que o feto receba escore zero por estar dormindo.

Referncias Bibliogrficas CABRAL, Antnio Carlos Vieira. Obstetrcia. Editora Revinter. 2 edio. 2002 CALLEN, Peter W. Ultra-sonografia em Obstetrcia e Ginecologia. Editora Guanabara Koogan. 3 edio. 1996 WILLIANS. Obstetrcia. Editora Guanabara Koogan.