Marque abaixo o perodo e a intensidade da dor de cabea 1 - sem dor | 2 - dor leve | 3 - dor moderada | 4 - dor forte Dias

Madrugada 1 1 2 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Manh 2 1 Tarde 2 4 Noite 4 1 Menstruao Dias sim 1 no 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Marque abaixo com um x alvio da dor aps o uso de me Nenhum alvio x -

Depois de preencher leve a planilha ao seu mdico para anlise.

Marque abaixo com um x qual foi sensao de alvio da dor aps o uso de medicamentos. (se receitado) Alvio leve Alvio moderado Alvio completo Dias Motivo 1 1 x 2 4 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Marque ao lado o que desencadeou a dor de cabea (Coluna Motivo) 1 - nervosismo 2 - sono prolongado 3 - sono encurtado 4 - consumo de lcool 5 - jejum 6 - estmulo por cheiro 7 - estmulo visual 8 - alimento 9 - desconhecido