ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ANVERSO I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE No. de afiliacin o expediente

Tipo de derechohabiencia

FOLIO PLATAFORMA:

NOMBRE:
Apellido paterno

GODINEZ RODRIGUEZ MARCELA DENISE

Apellido materno Nombre (s)

RFC:

CURP:

DATOS DEL NACIMIENTO Fecha de nacimiento:

DIA MES AO

Entidad de nacimiento:

MICHOACAN

SEXO:

Edad:

Aos

Meses

RESIDENCIA ACTUAL DOMICILIO:

Callle y Nm.

AGUILILLA
Colonia

ENTIDAD: ### LOCALIDAD: ENTRE CALLE: HABLA LENGUA INDGENA?: II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE CLUES: MUNICIPIO: NOMBRE DE LA UNIDAD: III. DATOS DE LA NOTIFICACIN

MICHOACAN AGUILILLA

JURISDICCIN: TELFONO:

APATZINGAN

MUNICIPIO:

CONOCIDO AGUILILLA

Lada

Nmero telefnico

Y CALLE: Si No X Se desconoce Cul? ES INDGENA?: S No

C.P.: Se desconoce

ENTIDAD: APATZINGAN LOCALIDAD: UMR AGUILILLA

MICHOACAN AGUILILLA

JURISDICCIN: INSTITUCION:

APATZINGAN IMSS OPORTUNIDADES

FECHA DE PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD:

DIA MES AO

FECHA DE CAPTURA:
DIA MES AO

IV. DIAGNSTICO DX PROBABLE V. ANTECEDENTE VACUNAL Cuenta con aplicacin de vacuna ANTIRROTAVIRUS? TIPO DE VACUNA ROTARIX
DIA MES AO DIA MES AO

EDA

DX FINAL

1=S / 2=No / 9=Se ignora

FUENTE: 1a dosis 2a dosis

Cartilla

Comprobante 1a dosis

Censo nominal 2a dosis

Otro 3a dosis

ROTATEQ
DIA MES AO DIA MES AO DIA MES AO

VI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS PROCEDENCIA: Local (misma entidad) X Importado (nacional) Importado (otro pas)

HA VISITADO LUGARES en los ltimos 30 das:

Si es importado (otro pas): Si es importado (nacional): OCUPACIN:

No
Ciudad o lugar:

FECHA en que visit

_____ / _____ / ________

DIA MES AO

Pas: Entidad:

Municipio:
EN CASO DE MENOR DE EDAD, Nombre del Jefe de Familia:
1=S / 2=No / 9=Se ignora

Localidad:
NADIA GARCIA

EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD?: LUGAR DE TRABAJO, ESCUELA O GUARDERIA: PROBABLE FUENTE DE INFECCIN: TIPO DE ALIMENTOS: SITIO DE CONSUMO: PROCEDENCIA DEL AGUA: TRATAMIENTO DEL AGUA DE CONSUMO: Alimentos Pescados Hogar Ro No Agua Hortalizas Reunin Garrafn Hierve Hielo Mariscos Calle Pozo Clora Otros Otros Trabajo Agua entubada Filtra Otro Otro Otro
REV-20110301

LTIMA FECHA EN LA QUE ACUDI FECHA DE CONSUMO

____/____/_____

REVERSO VII. DATOS CLNICOS FECHA DE INICIO

DIA MES AO

Fiebre Slidas Dolor abdominal

Si

No

2
Semilquidas Calambres

Temp.

C Lquidas Vmito

NO. DE EVACUACIONES EN 24 HRS: ASPECTO: Agua de arroz

Duracin en das de la diarrea: Con sangre Otro:

CONSISTENCIA DE LAS EVACUACIONES: PRESENCIA DE: DESHIDRATACIN: PARA <5 AOS: TRATAMIENTO: MEDICAMENTO: MANEJO: Si Ambulatorio No

No de vmitos en 24 hrs. Tipo de deshidratacin: Sin desnutricin Leve Leve

Duracin en das del vmito: Moderada Moderada Severa Severa

Si
Peso

No
kg Talla

Choque: m

Si

No
Grado de desnutricin:

Cul?: Observacin o urgencias Hospitalizado

HIDRATACIN:

Plan A

Plan B

Plan C Egreso:

No _____ / _____ / ________

DIA MES AO

Fecha de Ingreso:
DIA MES AO

VIII. DIAGNSTICO POR LABORATORIO SE TOM MUESTRA DE DOS HISOPOS RECTALES O FECALES? SE TOM LA MUESTRA FECAL PARA BSQUEDA DE VIRUS? Si Si 1 No No FECHA DE TOMA: FECHA DE TOMA: 6/12/2011

NICAMENTE A SER LLENADO POR LESP CALIDAD: RESULTADOS (1=Positivo / 2=Negativo) Salmonella Shigella Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Rotavirus Escherichia coli Otro agente Especifique: Grupo: Electroferotipo: Serogrupo: Especie: Serogrupo: Serotipo: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ Serotipo: Serotipo: Toxigenicidad: Toxigenicidad: Genotipo: Patotipo: Otro: Adecuada Inadecuada FECHA DE RECEPCIN EN LESP: ____/____/______ FECHA DE ENVO AL InDRE: ____/____/______ FECHA DE RECEPCIN EN InDRE:

NICAMENTE A SER LLENADO POR EL InDRE ____/____/_____

Fecha: Fecha:

____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______

Si Si

No No

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

IX. ESTUDIO DE CONTACTOS EDAD NOMBRE DOMICILIO Aos Meses M SEXO F CONTACTO
Intra domiciliario Extra domiciliario

ES CASO? SI NO

X. INTERVENCIN FECHA DE INICIO DE INTERVENCIN

DIA MES AO

TIPO DE INTERVENCIN:

XI. EVOLUCIN MEJORA GRAVE DEFUNCIN FECHA DE DEFUNCIN:

MEDICO TRATANTE

NOMBRE DE QUIEN LLEN EL FORMATO

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZ