ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR

NASRI

WIWI

THERE

HOSMIN

K LOM OK 7

TURIMAN

DIAN

FARIDA

ARIS

F KUL

S ILMU K

R W

UI 2008

KASUS IV BY. NY. Vera lahir 4 jam yang lalu, dengan A/S : 9/10, jenis kelamin laki-laki. BB 3200 gram dan PB 50 cm. saat ini bayi tersebut sedang di pelukan ibunya, (skin to skin). Terlihat bayi tersebut mencari putting susu ibunya tiap kali hisapanya terlepas.

PENGK JI N
Pengkajian pemeriksaan fisik terbagi dalam 4 fase : Pemeriksaan awal sist. Apgar Score Pemeriksaan transisional selama periode reaktivitas Pemeriksaan usia gestasi Pemeriksaan fisik secara sistematis

1. Px. Awal sist. APGAR SCORE

Perhitungan nilai APGAR dilakukan pada menit ke 1 dan ke 5 dengan tujuan:  Hitungan I : menggambarkan tindakan yang akan dilakukan  Hitungan II : menilai prognosa Arti penilaian : Nilai 7-10 : bayi normal Nilai 4-6 : asfeksia ringan-sedang Nilai 0-3 : asfeksia berat.

APGAR SCORE
TANDA NILAI

Bunyi jantung pernafasan Tonus otot refleks warna

Tidak ada Tidak ada lemah Tidak ada respon Biru,pucat

Lambat (<100) Lambat, menangis lemah Ekstemitas sedikit fleksi Menyeringai(grimace) Tubuh merah muda,ekstemitas biru

>100 Menangis keras Fleksi baik menangis Merahmuda seluruhnya

2. Pengkajian transisional :
selama 24 jam pertama kehidupan , bayi normal terjadi perubahan perilaku dan fisiologi . Pengkajian meliputi perbandingan bayi dengan normal sebagai berikut

Periode Reaktifitas 1 ( 30 pertama setelah lahir ) Waspada tenang, mata terbuka menangis kuat menyimak suara ibu, reflek hisap kuat tepat untuk menyususi Fase ini berlangsung sekitar 15 menit fase kesadaran aktif . RR 82x/ HR 180x/,BU aktif , Temp naik , 2 - 4 jam HR & RR, Temp turun T dimandikan

PERIODE REAKTIVITAS 2 ( 2-5 jam setelah lahir ) Perilaku : terjaga - waspada : bayi dalam keadaan sadar tenang . Aktif dan menangis, mengisap mengoceh dan menelan tertarik untuk makan Fisiologi : HR & RR meningkat reflek gag aktif Meco & urin + Periode untuk aktifkan sistem fisiologis

PERIODE REAKTIVITAS 3 ( setelah 24 jam kehidupan ) Perilaku : tidur terjaga, bayi lebih mudah untuk tidur dan terbangun, tampak tersenyum,mengeluarkan suara dan bergerak gerak dengan sinkron Fisiologi : ttv stabil , kulit berwarna kemerahan dan hangat

BRAZELTON NEONATAL BEHAVIORAL ASSESMENT SCALE (BNBAS)

Metode sistematik untuk mengkaji kebiasaan infant habituasi : merespon stimuli yang berulang ( suara, cahaya, sentuhan) Orientasi : mengikuti arah rangsang visual dan auditorik Penampilan motorik : mengontrol & mengkoordinasi aktifitas Variasi Self quieting ability Social behaviors

3. PEMERIKSAAN USIA GESTASI

Ditentukan dengan pengukuran standar tentang moturitas neuromaskular danpertumbuhan fisik meliputi usia dan BB lahir Ballard scale ; 6 px. Maturitas fisik &7 tanda neurologis Dubowitz ; 11 maturitas fisik & 10 tanda neurologi Rentang usia gestasi 26 44 mgg

4. PEMERIKSAAN FISIK Prinsip px. Fisik pada bayi :  jaga suhu normothermic & minimal stimulasi  head to toe kondisi tenang : auskultasi paru, jantung, abdomen dilanjutkan px. reflek  proses cepat hindari stress  cek peralatan sebelum dilakukan  kenyamanan bayi ajak berbicara, sentuhan

1. Pemeriksaan umum
LK : 33-35 cm LD : 30,5-33 cm PB : 43-53 cm BB : 2,7-4 kg 2. Tanda vital Suhu axilla : 36,5-37o C HR obs. Hipo / hipertermi obs. bradicardia 80kehilangan BB 10 % dlm 10-14 hr molding, cephalhaematom, caput cuccedenum

: 120-140x/

100x/, tachicardia 160-180x/ ; irama. periode reaktivitas (6-8jam) ; HR180x/ RR : 30-60x/ obs. Tachipneu >60x/,

bradipneu < 30x/ periodik apneu 20 BP : 65/41mmHg

http://www.smso.net/forum/showthread.php

3. Kulit saat lahir ; merah, edema, keriput, bersisik, kering, ikterik vernik kaseosa, lanugo akrosianosis ; sianosis kaki & tangan cutis marmorata ; overstimulasi, hipotermi, stress Milia Erithema toxicum Harlequin color change Mongolian spot

lanugo

Eritema toxicum

http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Dermatology/BenignLesions.htm

Mongolian spot

http://www.tokyo-med.ac.jp/genet/msp/examples.htm

4. Kepala
anterior fontanel diamond shape 2.5-4 cm posteroir fontanel triangular 1.5-1 cm fontanel : rata, lembut. Lebar fontanel dari tulang - tulang, bukan suture suture caput cuccedenum edema lembut jar. Kepala; muncul saat lahir; hilang dlm bbrp hari; batas tdk tegas; disebabkan difusibengkak, cephalhaematoma haematome antara periosteum dan tulang tengkorak; disebabkan perdarahan; muncul bbrp hr stlh lahir; hilang setelah 6 mgg

http://www.crnasomeday.com/anatpages/fetal.htm

5. Mata edema, warna bola mata,reflek kornea, reflek pupil, 6. Telinga posisi, fleksibelitas dari pinna 7. Hidung patensi lubang hidung, mukus 8. Mulut & dagu kesimetrisan palatum; uvula, reflek mengisap; menelan 9. Leher tonik-neck refleks 10. Dada LD, pembesaran payudara 11.Paru-paru RR, irama pernapasan, retraksi

12. Jantung irama, frekwensi 13. Abdomen liver : 1-3 cm ICS kanan ginjal : 1-2 cm di atas umbilical tali pusat : 2 arteri 1 vena 14. Genetalia - edema labia dan klitoris, vernik kaseosa diantara labia eliminasi urin dalam 24 jam pseudomenstruasi - Testes teraba dalam scrotum eliminasi urin dalam 24 jam 15. rectum patensi lubang anal meconium dalam 48 jam

16. Ekstrimitas ROM optimal, kesimetrisan, 17. Neuromuskular

Pemeriksaan refleks pada BBL : Refleks rootimg ; refleks menghisap dan membuka mulut Refleks menelan Menggengam telapak tangan Reflek glabellar (myerson); ketuk dahi, hidung,maksila bayi, dan bayi akan mengejapkan mata pd ketukan ke 5 Refleks tonik / fencing; posisi kepala menghadap kesalah satu arah pada posisi tidur Refleks moro; abduksi dan ekstensi simetris lengan, jari-jari mengembang membentk huruf C Refleks terkejut; lengan melakukan gerakan abduksi disertai fleksi pada siku, tangan tetap menggenggam

Refleks menggenggam

http://www.smso.net/forum/showthread.php?t=17647

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipothermia(cold stress) Resiko tinggi termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kehilangan panas berlebih Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan faktor-faktor lingkungan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

Tujuan : Untuk mempertahakan jalan napas klien Kriteria Hasil : -jalan napas paten -pernapasan regular -pernapasan dalam batas normal Intervensi : Suction mulut dan nasopharing Lakukan suction tidak lebih dari 5 detik dan berikan jeda /waktu untuk bayi bernapas Miringkan bayi kesebelah kanan setelah pemberian susu

Lanjutan

Posisikan bayi telentang selama tidur Lakukan vital sign, observasi distress pernapasan dan laporkan dengan segera jika terjadi hal-hal seperti : apnea, tachypnea,stridor,suara napas abnormal,napas cuping hidung,sianosis,pucat dan retraksi Longgarkan pampers, baju dan selimut secukupnya Bersihkan lubang hidung dari secret saat mandi atau jika dibutuhkan

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipothermia (cold stress) Menjaga suhu tubuh agar stabil Kriteria Hasil : Suhu tubuh bayi berada pada tingkat optimal (36,5-37,5)

Intervensi : Berikan lingkungan yang kering, pindahkan linen yang basah secepatnya pada saat proses kelahiran. Bungkus bayi dengan selimut hangat Tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat (di bawah radiant warmer atau di dekapan ibunya agar terjadi kontak kulit dengan kulit ) Ukur suhu tubuh bayi ketika tiba dikamar bayi atau kamar ibunya; cara dan frekuensi pengukuran suhu tergantung dari kebijakan RS.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan faktorfaktor lingkungan

Tujuan : Tidak memperlihatkan adanya infeksi Kriteria Hasil : -Bayi tidak memperlihatkan adanya infeksi -Mata terlihat bersih dan tidak ada iritasi -Area genital bebas dari iritasi -Tali pusat tampak kering, area sekitarnya bebas dari infeksi -Bayi mendapatkan vaksin HBV

Intervensi :

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada bayi Gunakan sarung tangan ketika kontak dengan secret Periksa mata setiap hari jika adanya infeksi atau perubahan Lindungi bayi dari potensial sumber infeksi seperti : orang yang memiliki pernapasan atau infeksi kulit Bersihkan vulva dari arah atas ke bawah ( dari uretra ke anal ) tekankan hal ke Ibu bayi Ketika membersihkan penis, jangan regangkan kulit, bersihkan dari smegma Jaga tali pusat tetap bersih dan kering Pasang pampers dibawah tali pusat Kaji tali pusat setiap hari dari tanda-tanda infeksi

Makaciih..Bobo dulu yaa..