O EXAME NEUROLÓGICO

PROPEDÊUTICA MÉDICA UCPel 2006

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

Plegia ± paralisia Paresia ± diminuição da força muscular Parestesias ± alterações subjetivas da sensibilidade Estereognosia ± integração de todas as sensibilidades na zona sensitiva cortical ex: reconhece objetos sem ver Grafestesia ± reconhece números escritos nas costas Festinação ± termo usado para a alteração da marcha e da fala no Parkinsoniano. No início da fala ou da marcha há lentidão e vai aumentando com o decorrer do tempo Hemianopsia ± perda de metade do campo visual Amaurose ± cegueira total Ambliopia ± acuidade visual subnormal ( sem alteração
anatômica que não melhora com correção ótica)

Terminologia em Neurologia

Terminologia em Neurologia
10. Hemeralopia ± cegueira diurna ( ausência de visão crepuscular) 11. Nictalopia ± cegueira noturna ( melhor visão com luz obscura) 12. Anisocoria ± pupilas de tamanhos diferentes 13. Lagoftalmia ± impossibilidade de ocluir as pálpebras 14. Anosmia ± perda do olfato 15. Hiposmia ± diminuição do olfato 16. Parosmia- percepção anormal de odores 17. Cacosmia ± percepção habitual de odores desagradáveis 18. Anestesia ± perda de uma ou mais formas de sensibilidade 19. Analgesia ± perda da sensibilidade dolorosa 20. Hiperestesia ± exagero da sensibilidade ( tátil, térmica etc) 21. Apalestesia ± perda da sensibilidade vibratória

Terminologia em Neurologia
22. Abarestesia ± perda da sensibilidade à pressão 23. Abatiestesia ± perda da sensibilidade artrocinética 24. Abarognosia ± perda da sensibilidade ao peso 25. Disestesia ± percepção anormal de estímulos 26. Hiperpatia ± dores no corpo pelo contato com as roupas 27. Algia talâmica - = hiperpatia 28. Disfonia ± alteração da fala por perturbação da voz 29. Disartria ± alteração da fala por alteração articular 30. Disfasia ± alteração da fala por perturbação da linguagem 31. Afasia ± perda da capacidade de exprimir a linguagem. Há lesão cortical ( centro da fala) 32. Ataxia ± ausência de coordenação ( cerebelar, vestibular e sensitiva)

Escala de Coma de Glasgow
Abertura Ocular Espontânea................................... 4 Ao comando verbal ....................... 3 À dor ............................................. 2 Ausente ......................................... 1

Resposta Motora - Obedece comandos........................ 6
Localiza à dor .............................. 5 Flexão inespecífica ( retirada) ...... 4 Flexão hipertônica ........................ 3 Extensão hipertônica...................... 2 Sem resposta ................................. 1

Resposta Verbal -

Orientado e conversando ............... 5

Desorientado e conversando ........... 4 Palavras inapropriadas ................... 3 Sons incompreensíveis .................. 2 Sem resposta .................................. 1 Pontuação: Traumas Graves = 3 a 8 Traumas moderados = 9 a 12 Traumas leves = 13 a 15

Exame Neurológico
Etapas a serem seguidas: 1. Aspectos gerais: Condições psíquicas Fácies e Atitude Equilíbrio 2. Motricidade: a) ATIVA - amplitude dos movimentos - força muscular - manobras deficitárias - coordenação dos movimentos

Estudo da Motricidade
a) ATIVA b) PASSIVA - palpação dos músculos - movimentação passiva do tronco - movimentação passiva dos membros - Finalidade de avaliar o Tônus muscular ex: - Hipertonia espástica, plástica, rigidez de descerebração e hipertonia localizada persistente

Estudo da motricidade
c) Movimentos automáticos Mímica Marcha Fala d) Movimentos involuntários (espontâneos) Anormais ± tremores, clono, convulsões, coréia, atetose, torção e balismo Provocados ± reflexos superficiais e profundos Outros movimentos provocados: Babinski, Sincinesias, Clono, Trepidação, Automatismos etc.

REFLEXOS SUPERFICIAIS
1. Cutâneo-abdominais ± D6 a D12 2. Cremastérico ± L1 a L2 3. Córneo ± Ponte: (abolido precocemente TU do ângulo pontocerebelar e importante para avaliar o grau do estado de coma). Abolido nas lesões do trigêmio. 4. Faríngeo ± Bulbo: (abolido nas lesões periféricas ou nucleares = IX e X pares) 5. Anal ± S4 a S5

Reflexos Profundos
1. Nasopalpebral - estuda a Ponte (aumentado na arterioesclerose cerebral difusa e no Parkinson) 2. Orbicular dos lábios ± estuda a Ponte (aumentado na Paralisia geral progressiva e no Parkinson) 3. Mandibular ± estuda a Ponte (aumentado nas lesões supranucleares bilaterais 4. Bicipital ± C5 a C6 5. Tricipital ± C7 a C8 6. Estilorradial ± C6 7. Cúbito-pronador ± C8 8. Patelar ± L2 a L4 9. Aquileu ± L4 a L5

Estudo da Sensibilidade
Sensibilidade subjetiva e objetiva Subjetiva: 1. DOR 2. Parestesias ± dormências, frio e calor Objetiva: 1. Superficial a) Protopática (dor, tato e frio e calor extremos) b) Epicrítica ( pequenas diferenças térmicas, tato fino e discriminação de 2 pontos) 2. Profunda ± palestesia (vibração), barestesia ( pressão), barognosia ( peso) e batiestesia (artrocinética) 3. Estereognosia ± integração c/ córtex

Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas
1. Nervo periférico ± mononeuropatia, polineuropatia e mononeuropatia múltipla. Causas: infecciosas, metabólicas, imunológicas, traumáticas e tóxicas Achados ao exame físico: Parestesias Hipoestesia ou anestesia superficial ( tátil, térmica e dolorosa) Hipoestesia ou anestesia profunda ( vibração, tato, artrocinética, peso etc)

Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas
2. Na raiz posterior do nervo raquídeo Sintomatologia: DOR tipo radiculalgias ( síndrome tipo: lombociatalgia, cérvico-braquialgia, tóraco-radiculalgia e a síndrome da cauda eqüina) Classificadas em: mono ou polirradiculalgia Causas: hérnia de disco intervertebral, tu medular, traumatismos, deformidades de coluna, mal de Pott, doenças desmielinizantes e outras. Achados: Dor, Parestesias e Hipo ou Anestesia S ou P

Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas
3. Na região central da medula Causa: Siringomielia (etiologia desconhecida) Achado: Dissociação siringomiélica perda das sensibilidades superficiais conservação das sens. Profundas 4. Nos cordões posteriores da medula (anestesia profunda e distúrbios posturais ± Romberg) Causa: Neuro-lues (Tabes dorsalis) Achado: perda das sensibilidades profundas conservação das sens. Superficiais

Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas
5. No Tálamo: por tumor, doença desmielinizante e nos AVCs Achados: hemianestesias e hiperpatia (algia talâmica) distúrbios emocionais (riso e choro) 6. Na córtex parietal: hemianestesia cortical

MATERIAL NECESSÁRIO
LANTERNA COMUM DE PILHAS ALGODÃO AGULHA COMUM DE INJEÇÃO DIAPASÃO DE 128 CPS MARTELO DE REFLEXOS ABAIXADORES DE LÍNGUA DE MADEIRA ESTETOSCÓPIO E ESFIGMOMANÔMETRO

1. EXAME NEUROLÓGICO RACIONALIZADO
POR OCASIÃO DO PRIMEIRO CONTATO COM O PACIENTE 1. OBSERVAR SUA MARCHA, SUA FISIONOMIA, DISPOSIÇÃO GERAL QUANDO DE SUA ENTRADA NO CONSULTÓRIO 2. COM O PACIENTE SENTADO À FRENTE DO EXAMINADOR, REALIZAR A ENTREVISTA, SEGUINDO A OBSERVAÇÃO DO FÁCIES, DA DISPOSIÇÃO GERAL, BEM COMO APRECIAR O SEU PSIQUISMO E A SUA FALA 3. SOLICITAR AO PACIENTE QUE SE DISPA, SE DESCALCE E SENTE-SE À MESA DE EXAME. OBSERVAR TODOS OS SEUS MOVIMENTOS E A SUA MARCHA. VER SE EXISTEM ATROFIAS

2. COM O PACIENTE SENTADO À MESA DE EXAME 1. ESCURECER O AMBIENTE E REALIZAR OS REFLEXOS FOTOMOTOR E CONSENSUAL. ANALISAR OS MOVIMENTOS OCULARES 2. COM A LANTERNA E O ABAIXADOR DE LÍNGUA SOLICITAR AO PACIENTE QUE ABRA A BOCA, OBSER VANDO A POSIÇÃO DA LÍNGUA DENTRO DA BOCA. SOLICITAR QUE O PACIENTE DIGA ³AH´ OBSERVAN DO OS MOVIMENTOS DA ÚVULA. COM ABAIXADOR DE LÍNGUA TOCAR NOS PILARES POSTERIORES E RE ALIZAR O REFLEXO VELOPALATINO

3. CLAREAR O AMBIENTE
EXAMINAR A VISÃO DE CADA OLHO EM SEPARADO, ATRAVÉS DA MANOBRA DE CONTAR OS DEDOS DO EXAMINADOR SOLICITAR AO PACIENTE QUE FECHE E ABRA OS OLHOS COM FORÇA, ENRUGUE A TESTA, MOSTRE OS DENTES E PONHA A LINGUA PARA FORA EM DIFERENTES DIREÇÕES

COM UM PEQUENO CHUMAÇO DE ALGODÃO

PESQUISAR O REFLEXO CORNEANO A SENSIBILIDADE DA FACE A SENSIBILIDADE DOS MEMBROS SUPERIORES E A DOS MEMBROS INFERIORES

USAR UMA AGULHA DE INJEÇÃO
PESQUISAR A SENSIBILIDADE DOLOROSA NAS MESMAS REGIÕES

USAR UM DIAPASÃO
COM UM DIAPASÃO DE 128 CPS EXAMINAR A AUDIÇÃO EM CADA OUVIDO E A SEGUIR A SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA DAS EXTREMIDADES DISTAIS DOS MEMBROS

USAR O MARTELO
PESQUISAR OS REFLEXOS: BICIPITAL, ESTILORRADIAL, TRICIPITAL, PATELAR E AQUILIANO

MOVIMENTOS PASSIVOS
COM A FINALIDADE DE ESTUDAR O TONO MUSCULAR

PROVA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS
OBSERVAR SE HÁ DÉFICIT DE FORÇA OU MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS ANORMAIS

TESTES DE COORDENAÇÃO
PEDIR PARA O PACIENTE REALIZAR MANOBRAS DE OPOSIÇÃO DOS MMSS BEM COMO A PROVA DO RECHAÇO

MANOBRAS DE NOÇÃO DA POSIÇÃO SEGMENTAR

ESTUDO DA SENSIBILIDADE ARTROCINÉTICA

MANOBRAS DE COORDENAÇÃO

TESTES DO ÍNDEX-NARIZ E TESTE DO CALCANHAR JOELHO

USO DO ESTETO
VERIFICAR A PRESSÃO ARTERIAL AUSCULTAR O CORAÇÃO E OS VASOS DO PESCOÇO

COM O PACIENTE DEITADO
ORDENAR QUE PASSE DA POSIÇÃO DEITADA PARA A SENTADA, OBSERVAR OS SEUS MOVIMENTOS. REALIZAR A MANOBRA DE MINGAZZINI PARA OS MEMBROS INFERIORES

AINDA COM O PACIENTE DEITADO
REALIZAR MANOBRAS DE OPOSIÇÃO PARA OS MEMBROS INFERIORES SOLICITAR QUE REALIZE CALCANHAR JOELHO PESQUISAR A SENSIBILIDADE POSICIONAL DOS MEMBROS INFERIORES PESQUISAR O REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR EM FLEXÃO

COM O PACIENTE EM PÉ À FRENTE DO EXAMINADOR

REALIZAR MANOBRAS QUE VISEM O EQUI LÍBRIO ESTÁTICO, INCLUINDO PESQUISAR O ROMBERG

Estudo da Motricidade
Motricidade ativa Motricidade passiva Motricidade automática Motricidade involuntária

Os deficits motores
Podem ser discretos, proximais, distais e só evidenciados quando o examinador opõe resistência, ocorre pela ação da gravidade ou pela repetição sucessiva

Movimentos ativos
Procurar observar: a amplitude dos movimentos a força muscular bem como o desempenho de manobras deficitárias. Finalidade: evidenciar as plegias e os deficits motores discretos

Manobras deficitárias
Manobras de: Mingazzini para os membros inferiores e superiores, Barré para os membros inferiores, manobra de Raimiste e prova do afastamento dos dedos de Barré

Os testes especiais
Evidenciam deficits de determinados nervos; ex: radial ± teste de juramento à bandeira, mediano ± teste de segurar agulha e ulnar ± teste de firmar jornal

Interpretação
Plegias = paralisia (deficit motor completo) Paresias = diminuição de força (deficit motor parcial) Monoplegia, paraplegia, tetraplegia ou diplegia facial p.ex.

Coordenação dos movimentos
Avaliar os aspectos dinâmico e estático da coordenação, a sinergia e a orientação dos movimentos dos membros e do tronco pelos testes: índex-índex, índex-nariz, calcanharjoelho, diadococinesia, prova do rechaço, provas gráficas (macrografia e micrografia) e pesquisa do sinal de Romberg

Testes apendiculares estáticos
São os testes de manutenção de atitudes ex: prova dos braços estendidos com os olhos vendados. Dissinergia ± é a falta de coordenação no tempo e na medida ex: ordenar fletir o corpo para trás e paciente sentado em uma cadeira retirar subitamente o encosto

Alterações da coordenação
São denominadas de ATAXIAS As ataxias podem ser classificadas em 3 grupos: cerebelar, vestibular e sensitiva.

Ataxia cerebelar
Astasia - é a incapacidade de permanecer em pé nas lesões graves e agudas Abasia ± é a incapacidade para caminhar Marcha ebriosa ou em zigue-zague nas lesões menos graves Não há o sinal de Romberg nos cerebelopatas Ocorrerão: dismetrias, discronometrias, decomposição do movimento, disdiadococinesia e dissinergia. Ainda distúrbios da palavra e da escrita. Reflexos profundos do tipo pendular, pela hipotonia. Fenômeno do rebote. Discronometria: se traduz pela brusquidão dos movimentos ex: quando pedimos para o paciente apertar a nossa mão, ora os movimentos são bruscos, ora são lentos.

Ataxia vestibular
Alterações de desequilíbrios estático e dinâmico ex: Pulsões, marcha em estrela e presença de nistagmo. As pulsões são tendências à queda sempre para o lado do ap. vestibular doente. O componente rápido do nistagmo será sempre para o lado que está comprometido Na prova dos braços estendidos, ambos se desviarão para o mesmo lado (para o lado do aparelho vestibular normal). Ainda pode ocorrer hipertonia nas extremidades proximais.

Ataxia sensitiva
Ataxia sensitiva ocorrerá por lesão no cordão posterior da medula (via da sensibilidade profunda consciente). É nessa ataxia que ocorrerá o verdadeiro sinal de Romberg. A marcha será talonante ou calcaneante. Na prova dos braços estendidos há oscilações e modificação da posição inicial (quando de olhos fechados).

Motricidade passiva
Palpação das massas musculares e movimentação passiva do tronco e dos membros para avaliar o tônus muscular e o trofismo. Testar a extensibilidade e a passividade. Por último o balanço passivo

Interpretação da motricidade passiva
Identificar estados de hipotonia e hipertonia Os tipos de hipertonia são: Espástica Plástica, de Descerebração e a de Hipertonia localizada persistente

Hipertonia Espástica
É eletiva e elástica. Ocorre na lesão do sistema Piramidal. Eletiva pois ocorre flexão do membro superior e extensão do membro inferior

Hipertonia Plástica
Ocorre na lesão do sistema extrapiramidal ex: Parkinson Existe hipertonia Plástica ou rigidez ± sinal da roda denteada ou fenômeno de Negro

Hipertonia localizada persistente
Sinais de diagnóstico de contratura antálgica da musculatura para vertebral ex: Rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski e Brudzinski contralateral

Movimentos automáticos
Mímica, marcha e fala. As alterações da mímica podem ser: hipomimia no Parkinson e hipermimia na Coréia. Dependendo da doença podem estar alteradas a mímica voluntária, a automática, a reflexa ou a amimia ser completa.

Alterações da marcha
Marcha ceifante ± no AVC Marcha em pequenos passos ± no Parkinson Marcha talonante ± na Neuro-Lues Marcha ebriosa ± no Cerebelopata Marcha em estrela ± na lesão do oitavo par Marcha escarvante ± no deficit motor distal Marcha anserina ± no deficit motor proximal

Alterações da Fala
Distúrbios da fonação: disfonias (afecções primárias do órgão fonador). Lesões neurológicas nas afecções do nervo vagospinhal (afetando a mobilidade das cordas vocais). A voz se caracteriza por ser bitonal. As lesões do glossofaríngeo tb. podem causar disfonias por alterações na mobilidade da faringe e do véu do palato

Distúrbios da articulação da palavra (DAP)
Dislalias ± são DAP por não comprometimento neurológico e sim por distúrbios da língua, do véu do palato, da mandíbula, dos lábios e dos dentes. Disartrias ± são supra nucleares ou infranucleares.

Disartrias
Supranucleares ± no AVC a fala é espasmódica, no Parkinson é bradilálica, arrastada e sem modulação e no Cerebelopata é escandida e explosiva. Infranucleares ± no nervo motor periférico ex: hipoglosso e facial

Distúrbios do Ritmo da Fala
São conhecidas como disritmolalias. A mais conhecida e freqüênte é a gagueira. Outros tipos: Taquilalia ± nos ansiosos Festinação ± no Parkinson Bradilalia ± no Parkinson

AFASIAS
Denominamos afasias os distúrbios da comunicação, seja por dificuldade de expressão (oral ou gráfica), ou de percepção (audio-verbal ou visio-verbal), independente de qualquer alteração de ordem sensitiva, sensorial, motora ou psíquica.

Tipos de Afasias
As afasia podem ser consideradas uma síndrome focal, no sentido de que comporta um centro lesional. -Afasia de expressão, motora de Broca - Afasia de percepção ou sensorial de Wernicke

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