RELACAO ENTRE A OUALIDADE DO EXAME CLiNICO E 0 ACERTO NA REOUISICAO DA RADIOGRAFIA DE TORAX

*
Fabrizio Jose Ney-Oliveira', Annibal Muniz Silvany Neto2, Marcelo Benicia dos Santos", Tavares-Neto4

Resumo

OBJETIVO: A radiografia exames seriam evitados balho propos-se esta associada M~TODOS:

do torax continua sendo urn dos metodos diagnosticos se determinados se a qualidade criterlos fossem priorizados do exame clinico. com significado representado

mals solicitados,

mas muitos Este traE

no momento

da requisiciio. toracica.

a

a estudar presence

pela realizaciio

do exame fisico. MATERIAlS

de anormalidades

cUnico na radiografia

142 pacientes atendidos em ambulatorlos de hospital unlversitarlo ISalvador. BAI e com pedido de radiografia do torax. RESULTADOS: Menos da metade (46.5%1
Neste estudo transversal apresentou prevalencia foram estudados das radiografias apresentaram estavam classificou resultados esclarecer altera~i5es clinicamente significantes, Pacientes com 50 ou mais anos de idade toraclcas. e medica semeou que que Os {PI 2,8 vezes maior de mostrar referente medico anormalidades nas radiografias

Ihante (P = 2,71 aqueles provenientes com algum tipo de tratamento a qualidade observados
0

de ambuletenos das clinieas

a

eardio-pneumol6giea

sua doenc;:a atual {P

=

2.01. Entretanto.
ii anormalidade metodol6gicas. pelo paclente,

a variavel

do atendimento

nilo se rnostrou

associada

na radiografia para melhor acurados.

toraclca. assim como a finalidade lrnpacto
na solicitag:io do torax:

da sollcltacao e tipo de queixa referido da radiografia Exame clinico; do torax, Acuracia: da hist6ria Eficiencia.

CONCLUsAo:

indicam a necessidade

de estudos. com outras abordagens

clinica e exame fisico

Unitermos: Radiografia Abstract

Relationship between quetitv of the clinical examination and information OBJECTIVE: Radiography of the chest remains one of the most commonly could be avoided if specific abnormal findings many of these procedures ated with clinically transversal

on chest x-ray request forms. performed (physical examinations. although The at the time of request. examination AND METHODS:

criteria were considered

aim of this study was to check if the quality of the clinical examination significant in chest x-ray films. hospital significant Patients cohort study, 142 outpatients submitted from an university to chest x-rays. abnormalities

I was associIn this

MATERIALS abnormalities

(Salvador.

BA, Brazill. for whom a chest were seen in less than a prevaThis figure was similar (P

x-ray was requested.

were included.

RESULTS: Clinically

:ia da filgiCClS do

half (46,5%)
=

of the patients

aged 50 years or above showed

IsimLllaI cnan;;a !!ltas de Ill) e de s rorem com fil~ode OmmAI M1 0,2 mulador tros em G(AEC). s mediIIetrnO-

lence {PI 2.8 fold higher of presenting on therapy medical

on chest x-ray examinations.

2.71 in patients coming from the outpatients of a cardiothoracic or medical clinic or in patients who were for their condition IP = 2.0). However. the variable utilized for assessment of the quality of
care showed additional no association studies using with the presence of chest x-ray abnormalities reported different by the patient. methodological on request Accuracy; CONCLUSION: approach or with the purpose of The results indicate the need

the request and the type of complaint to conduct

a

in order to determine

the impact of

clinical history

and physical

examination

accuracy

forms of chest x-ray examinations. Efficiency.

Key words: Chest radiography;

Clinical examination;

trada e indicanal nao mosde edugao

• Trabalho desenvolvido no ServiGo de RadiologJa oo Hospltal Universitario Professor Edgard Santos (HUPESI da Universl' dade Federal da Bahia IUFBAl. Salvador, SA. Financlamento: Fundayilo de Amparo Pesquisa do Estaoo da Bah,a (rapest»: PET·Medidna.

INTRODU~AO A radiografia do torax, por ser urn exame util, poueo invasivo e de baixo custo, continua sendo urn dos mais solicitados (30% a 50% das radiografias)'!', mesmo apos 0 grande avanco tecnologico que se verifieou na area de diagn6stieo por imagem. Tambern por sua versatilidade, a radiografia de t6rax tende a ser requisitada em exeesso e, muitas vezes, as solicitacoes sao provenientes de atendimentos medicos de qualidade insatisfatoria, nos quais os medicos nao valorizam a relacao medicopaciente e/ou a historia c1fnicaadequada'v.

a

1. Estudante da Faculdade de Medicina da UFBA. mtegrants do Programa Especial de Treinamento (pEr), PET·Medicina SESLJ/MEC- UFBA. 2. Professor Adjunto do Departamento de Medicina lI'Ia da Faculdade de Medlcina da UFBA. 3. Professor TItular de RadiologJa do Departamento Diagrr6st,co e Terapeutico da Faculdade de Medicina CI1efe dO service de Rad,olagJa do H UPES. Prevendo Apaia da UFBA,

mpara-

adlcio!Iltoua !qualio prm10pelo

4. Professor Adjunto· Doutor e uvre-oocc-ne em pcencas Infecclosas e parasitartas da Faculdade de Medicin. da UFBA, Professor-Tutor do PET-Medicina. Ender,,?, para correspondancie: Fabnllo Ney·Qllvelfa. Associa-;ao do Curse de P6s-gradua~ao em Medicina e Seude, PETMedlcln., Ambulat6rio Magalhaes Neto. Rua Padre Fe',j6, 240, 3' andar, caneia, Salvador, BA, 40110170. E·mall: tabnzloney@pop.com.br Recebida para publicaGao em

8/1212003. Aceito, spes revi-

sao, em 9/1212004.

Em estudo realizado num hospital universitario'", foi eneontrada frequencia relativamente baixa (30,2%) de radiografias de t6rax com anonnalidades clinicamente significantes. aehado este que, comparado com a qualidade da historia clfnica colhida pelo requisitante e a boa conducao c1fniea, estava associado aD aumento da frequencia de radiografias com aehados anormais. Tambern em estudo realizado na Inglaterra'" evidenciou-se apenas 23% das radiografias toracicas com achados anormais. Em Dutro estudo'P', os resultados enfatizaram a importancia da obtencao da hist6ria elfnica e exame ffsico antes da 187

31:186

Radiol Bras 2005;38(3):187-193

sendo as medias de idade.0::. As pessoas inclufdas no estudo nao identificaram 45. etc.7. considerando-se 0 exame ffsico como urn dos instrumentos diagn6sticos mais importantes disposicao do medico como criterio para definir a necessidade da solicitacao da radiografia do t6rax.1) e sua distribuicao consta na Tabela I. 4) palpacao do abdome. Para transformar as razoes de chances ("odds ratio") em razoes de prevalencias (RP) com seus respectivos intervalos de confianca. etc. e conforme informacees do paeiente. espondilartrose dorsal. Desse modo. No prirneiro momento da analise estatfstica. Diante do exposto. aprovado pelo Comit~ de Etica em Pesquisa do HUPES). por ocasiao do atendimento medico. e necessario rever alguns criterios que 0 medico ou estudante de medicina considera no momento de solicitar a radiografia de t6rax.7 (± 15. com ou sem incidencias laterais).3% (n 60) do sexo masculine e 57. Urn escore clfnico foi construfdo com base em dados de exame ffsico. fomecidos por medicos radiologistas do Service de Radiologia do HUPES. a proporcao foi de 42.38(3):187-193 . RESULTADOS Foram estudados 153 pacientes.). diagn6stico de tuberculose(lO-ll) e deteccao precoce de cancer de pulmao(13. segundo indicacao e/ou tipo de variavel. Os resultados dos laudos radiol6gicos (incidencia postero-anterior. Em outros trabalhos tem-se avaliado 0 uso rotineiro da radiografia de torax como exame na avaliac.05). As variaveis categoricas. nao relaeionadas ao quadro clinico apresentado pelo paciente ou que nao of ereciam risco imediato para este. se 0 paciente apresentava algum tipo de queixa ou sintoma. nos quais a radiografia pre-operatoria foi tida como desnecessaria'P'. relacionada com 0 quadro clfnico do paciente ou em atividade e trazendo risco imediato para este. Na amostra estudada (n = 142).0 "for Windows") e os resultados considerados significantes tinham probabiIidade (p) do eITO 0: (I) menor que ou igual a 5% (p . foram perguntados ao paciente os procedimentos do medico. requisitada ap6s atendimento medico nos ambulatories do HUPES. de 49.14). sendo exclufdos aq ueles procedentes de outras unidades de saride ou de unidades de internacao do HUPES. Foram incluidos neste estudo somente pacientes que iriarn realizar radiografia toracica. lesoes residuais. posoperat6rio de cirurgia cardfaca(9).2%) nao tiveram 0 t6rax auscultado e de quase a metade (47.Rala910 antra a qualldada do exama clfnico a 0 acarfo na raquisi910 da radiografia da t6rax execucao do procedimento radiologico: da mesma forma 0 conhecimento da historia clinica melhora a acuracia do diagnostico radiologico quando realizado por radiologistas de diversos nfveis de conhecimento e experienciav".1 (± 2. 5) ap6s mostrar 0 estetosc6pio e 0 tensiometro. b) anormal por alteracoes residuais (presenca de alteracoes sem grande significado clinieo. Os dados foram analisados usando 0 programa estatfstico SPSS (versao 9. seguiram-se os proeedimentos recomendados por Rosmer e Lemeshow'P'. por exemplo: nodulos calcificados.8) e 49. Alern dessas variaveis foram coletadas informacoes sobre 0 ambulat6rio de origem.2 (± 18. n = 67) 0 abdome nao foi examinado.8% (n = 65) os medicos ou estudantes de medic ina responsaveis por sua consulta. Na analise de regressao logistica multipla.15). a queixa apresentada pelo paciente no momento da eonsulta e 0 resultado do laudo radiologico. os eseores clfnicos foram distribuidos conforme 0 grupo de origem do arnbulatorio. e os laudos radioIogicos so foram conhecidos e registrados na ficha de pesquisa em agosto de 2002. o escore clfnico registrou media de 3. finalidade da consulta ambulatoria1.8. Esses radiologistas desconheciam os dados registrados na ficha clfnico-epidemiologica. 3) ausculta pulmonar. a finalidade da solicitacao do exame radiol6gico. Os pacientes inclufdos foram entrevistados. apos efetuada a coleta da arnostra. Os resultados foram analisados por testes parametricos e nao-parametricos. 0 que impossibilitou a expedicao dos laudos.IML" do SAS(l8». Os ambulat6rios das c1fnicas a = = 188 Radiol Bras 2005. por exemplo: infeccao respiratoria baixa. se 0 paeiente sabia 0 nome do medico (ou do estudantc de medicina).lO. foram realizadas analises univariadas. 2) ausculta cardfaca.aopre-operatoria(7. Os resultados da radiografia de torax foram classificadas em: a) normal. Dos 142 pacientes incluidos neste estudo.2%) referiram que a tensao arterial nao foi aferida.U.2% (n = 11) da amostra devido a dados incompletos (n = 2) ou extravio (n = 9) das pelfculas radiograficas pelos pacientes.). respectivamente. mas com a perda de 7. no perfodo de marco a junho de 2002. para evitar-se que 0 conhecimento previo dos laudos radiologicos pudesse influenciar 0 estudo. c) anorrnal (presenca de alteracao clinicamente significante. se tais aparelhos foram usados durante 0 exarne ffsico. tambem 50 (35. e se estava sendo submetido a algum tipo de tratarnento. 0 objetivo deste estudo foi avaliar se a qualidade do exame clinico esta associada a correta indicacao da radiografia do torax. utilizou-se 0 rnetodo delta(l7) (programa utilizando-se 0 modulo matricial "Interactive Matrix Language . foram posteriormente registrados na ficha de coleta. foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado (corn ou sern correcao de Yates) ou teste exato de Fisher.7% (n 82) do sexo feminino. sobre: 1) a afericao da tensao arterial. com a aplica~ao de questionario dirigido (e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsavel legal. Tambem na Tabela 1. 50 (35. 0. mas muitos destes tern mostrado 0 usa sem criterios e/ou excessivo da radiografia toracica(3. particularmente em pacientes jovens e aparentemente sadios. Para construcao do escore clfnico. 0 escore clfnico poderia variar de o a 5 pontos. MATERIAlS E METODOS a Este estudo de corte transversal foi realizado no Service de Radiologia do Hospital Universitario Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). realizada no segundo momento. sendo 0 escore zero atribuido consulta medica sem aparente investiga~iio clinica e 0 5 aquela na qual 0 exame ffsico foi supostarnente mais adequado. cardiomegalia.4. antes ou logo ap6s 0 procedimento radiologico.2) anos. expressas como proporcao. ou seja.9% (341l42) corn 0 escore zero. sendo 23.2%.8). nas quais as variaveis contfnuas foram deseri- tas pela media (± desvio-padrao) e comparadas pelo teste de Mann-Whitney ou pelo teste t.

00(1).45 (± 1.7) 6 (12.5% (31/44)_ Os dois grupos de pacientes .7% (8112).04).radiogratia normal/residual versus alteracao em atividade .7.l.0) 7 (9.7 anos) significantemente maior (t > 4.2%) rno grupo. p < 0.7) 38 (61.1) (43.4%.Por sua vez.007) radiografias anormais (61.5%) com alteracoes em atividade (anormais). 0 aumento do eseore clfnico foi proporcional ao aumento da frequencia de anormalidades na radiografia de torax (X2 = 8. t Teste qui-quadrado para tendencla linear.8) (58.3) 28 (36.0001* Estatistica (%) N 3 i ana- (1.1) 12 (18. sendo a frequencia (n/total) de 53.5) (100) 11 (16.4) 47 (56.9) 3 (14.5) Laudo radiol6gico NomnaVresidual Altera\lao em atividade Total 76 (53. contrastando com a finalidade preoperat6ria.5 anos). foram obtidas as seguintes freqnencias: pacientes com queixas cardiorrespiratorias tiveram mais (X2::.7) 62 (43.7) 18 (12. sendo a diferenca significante (U = 2007. g. 42.3) 15 (71. mas IlOstra 2) ou Micas tou a smda3% (n = 82) Ie ida- = g.7 ± 15.6) 52 42 48 83 12 47 62 59 21 -se os !SIDer sados (vertados 5 (11. otes- ~ao reali- Variaveis Ambulat6rio Climca cardro-pneumooglca Clinica medica Cliniea cinirgica Motivo do exame Avalial<ao clinica Acompanhamento Pre-operat6rio Queixas dos pacientes Cardlorrespiratonas Outros tipos Assintomaticos N 1 ° la2 3a4 (%) (5.2) 18 (30.8%.82.8) 18 (29.5) 8 (66. Como tambem mostra a Tabela 3.86.82. IML" cardio-pneumologica e medica tiveram as pessoas com maiores frequencies de eseores mais elevados.8) P < 0.5) (8. respectivamente.9) 10 (16.Ney-Oliveira F et al.7) 34 (65.38(3J:187-193 189 .as frequencias do escore 5 foram.7) Ibabiigual ances :ncias os de .98).6%). Os resultados dos laudos radio16gicos tiveram a seguinte classificacao: 69 (48.9) 37 (59.0) 6 (12.007 Radiol Bras 2005.7) 5 (10.lta(17) 24 (40. 10.3) 9 (18. quando avaliada a influencia da idade no grupo de pacientes com queixas cardiorrespiratorias sobre a presence de alteracoes no laudo radiclegico. de t6rax em rela~ao as queixas dos pacientes no quase Ie nao noes65) os ill res.8) (6.0001) que os do grupo normal/residual (43. enquanto os pacientes da faixa etaria de 16 a 25 anos apresentaram 26.6) (29.03). 0 mesmo escore so foi observado em 10.31.5%).5) 7 (33. p < 0.4) 6 (28. nas radiografias Os pacientes com alguma alteracao em atividade na radiografia tiveram media das idades (56. Tabela 2 Frequencia de eneraeees momenta da requisi~ao do exame.7) 3 (4.6%) normals: sete (4. Ao se analisar (Tabela 2) quais as queixas que os pacientes referiam ser a causa da procura de atendimento medico.5. faixa etana e outras caracteristieas Escore clinica do atendimento medico. de 2. os de 61 ou mais anos apresentararn 70.18.9) 4 (19.3%) ou entre os pacientes assintomaticos (28.21) e 3.18. p < 0.031 p < 0.9% (n = 7).2) 28 (19.8) 11 (13. Para efeito de analise.1 Tabe:score ste es- ensao 5. = 3.9% naqueles com idade inferior a 50 anos.04). as radiografias normais e com alte~Oes residuais foram incluidas no mes- .3) 5 0 29 (61.5) Estatlstica (p) X2 = 10.6) 4 (6.9) 9 (13. Enquanto os pacientes da clfnica cardiopneumol6giea (65.0) 6 (14. p < 0.31. p < 0.3 ± 15.7) (41. conforme as classes intervalares mostradas na Tabela 1.9) 28 (58. respectivamente.9) 8 (19. de 56.7) 7 (14.4% (n = 5) dos pacientes da clfnica cinirgica. P < 0.5) 66 142 (46.9) 8 (23. n 34) e da clfnica medica (54.4) (33.9%) apresentando altera~iiesresiduais e 66 (46. na qual foi observada a freqiieneia de apenas 14. Quando a queixa clinica apresentada pelo paciente era associada ao sistema cardiorrespiraIOrio. p < 0.3) 25 (32.8) 5 (10.tiveram medias do escore elfnieo. em comparacao aqueles procedentes dos ambulat6rios de clfnica cinirgica (X2 = 61.04* P <0.3) 16 (21.5) 20 (24. mpaIpelo essas Tabela 1 Distnbui~ao dos escores elinieos associada a variavel-resposta (laudo do exame radlol6gica).007) frequencia de achados anormais no grupo de pacientes com idade igual ou acima de 50 anos (76..8) 34 (51. Quanta a finalidade do exame radiol6gico.0001).3) 37 (62. contra 42.5) 26 (76.76 (± 2.6) 34 (23.3% ) em comparacao aos do grupo com "outros tipos de queixas" (37.007 X2 = 7. se a finalidade do exame radiol6gico foi a "avaliacao" ou "acompanhamento clfnico de alguma afec~ao". P < 0.7% (4115) de radiografias com achados anormais.4) 23 (54.1) 12 (42.clfnigrupo ldeda i quei- Queixa(s) dots) paclentets) Cardiorrespirat6rias Laudo radiol6gieo Normal/residual Altera"ao em atividade N (%) Outros tipos N (%) AssintomatiCOS Porcentagem dos 62 pacientes com queixas cardiorrespirat6rias < 50anos (34 pacientesl ~ 50 anos (34 pacientes) N (%) N (%) N (%) omendo raIfnicas 7-193 24 (38.6) 16 (57. n = 23) apresentaram a maior frequencia do escore clfnico 5.00011 p < 0.0) 7 (11.7) natri- * Qui-quadrado.91..8) N (%) N 5 (%) N Total (%) (36.1) 2 (16. p < 0.7) 7 (33.6% (47/83) e 66.os escores clfnicos foram significativamente maiores (Xl = 4.7) 22 (37. P < 0. em relacao ao resultado do laudo das radiografias toracicas. Ainda na Tabela 2. as solicitacoes de exames pre-operatorios tiveram os piores escores. se comparados aos das demais finalidades (X2::.9) 14 (26.6) (33.5% (761142). observou-se maior (Xl = 7.5) (14.3) 2 (16.8) e de 3.

os medicos dos ambulat6rios da clfnica cardiopneumol6giea e da clfnica medica solicitaram rnais <X2 = 92. Diferiram.7) 13 (29. 61. e pre-operatorio de 27 . p < 0. Ao comparar os grupos de ambulat6rios de origem dos pacientes.6%) em suas radiografias.21) Idade do paciente Media (± desvio-padrao) 43.0) 44 (53. p < 0.5) N (%) 56.0%. em relacao ao motivo da solicitacao da radiografia de torax (Tabela 4). tambern.0) 3 (25.0) 34 (72.1) 71 (50.0) 13 (27.5) 12 (8. Na mesma Tabela 3. A finalidade de "acompanhamento de alguma doenca" teve frequencia de 75.0001 Motivo AvaIia«80 clinica Acompanhamento Pre-operatorio to. 43 (89.7% (13/47).0) 71 (50.0) 22 (31. porque apresentaram maiores (62.0%.::ilo da radiografia de t6rax Tabela 3 Laudo radiologico associado ao escore cllnico.76 (± 2.0) 39 (47. Pre-operatorio N (%) Grupode arnbulatonos Cardlo-oneornologlcarredlca N (%) Estatfstica' X2 = 92.000 1) em relacao 11 presenca de achados anormais nos laudos radiograficos: os pacientes dos ambulat6rios da clinica medica ou da clinica cardio-pneumol6gica tiveram rnaiores frequencies de achados anormais que os da clinica cinirgica.7) 29 (54. Pacientes atendidos nos ambulatories de clfnica cardio-pneumologica e clinica medica e que tinham idade igual ou superior a 50 anos apresentaram maiores frequencias (X2 = 12.0) 15 (10.6%).7 (± 15. ao grupo de ambulatorio e a finalidade da sollcitacao. a idade do paciente.04 P < 0.1) 53 (37. os pacientes. de 52.0% (44/83).5) x' = 19. Na Tabela 5 e mostrada a associacao entre esses grupos de ambulatories e a idadc dos pacientes em relacao it presenca de anorma- Tabela 4 Distribui<. e( (1 eli l6 ell X' = 12.7) 20 (38.0001) de anormalidades (73.3) 52 (36.30dos motives das soucltacoes dos exames raoiologicos associados aos grupos de Motivo do exame rad'ologlco Avalia~ao elfnica Seguimento N (%) arnbulatorios. diferiram (Xl = 14. I %).0001 Ainda na Tabela 3.0% (12/48).98) Total (N = 142) Estatistica U = 2007.5) 37 (45.5) 20 (47. P < 0.9.3) 44 (31.0) 49 (69.3) 31 (70.0001 78 (83.0001 N (%) Variaveis Escoreclinico Media (± desvio-padrao) (N = 76) 2.0) 9 (75.3 (t 15.23. nao houve diferenIta significativa ao analisar a associacao de anormalidades radiograficas com 0 sexo do paciente (X2 = 0. Cinquenta por cento (n .4. 22171) que nao vinham em uso de nenhum tratamento.4.04. Houve associacao (X2 = 12.0% (9112) de radiografias anormais.03 p < 0.8) 0 4 (4.003 X' 47 (33.38(3):187-193 .6) 30 (21. 44171) freqiiencias de anormalidades em suas radiografias em cornparacao aqueles (3 I .70.70 Nao p < 0. a de "avaliacao clfnica" foi de 53.0%) do que os dos ambulat6rios da clfnica cinirgica (10.5 p < 0.6) 36 (75.3) 27 (38.5) 22 (52.0) 4 (26.70).5) 45 (54. eonforme 0 grupo de ambulatorio. resu1tado nao encontrado naqueles atendidos no grupo de clinica cinirgica (38. respectivamente. entre os quais as solicitacoes foram mais concentradas na finalidade "pre-operatoria" (89. ao genero.0) 5 (10.0) 82 (57.4% (22/42).8) 83 (58.000 I) 11presenca de alteracoes em atividade nas radiografias de torax.0001 Dll X' = 0.9) 31 (51.14.7) N (%) L Faixaetaria (anos) 16a 25 26a40 41a60 ~61 11 (73.6) 48 (33.1) 29 (48.3) Cllnica cirurgica • Testequi-quadrado paratendsncialinear.4%).04 t = 4.6) 42 (29.3) 32 (61.0001) radiografias com 0 objetivo de "avaliacao clfnica" (83.::f!oentre a qualidade do exame clinico e 0 acerto na requisio.3) 23 (76. Laudo radlologico NormaVresidual Alteracao em atividade (N = 66) 3.5% (32/52) e 25.3) 24 (45.82 p < 0.: 71) dos pacientes mencionaram estar no curso de algum tipo de tratamento rcfercnte 11 sua doenca atual. 0 de cHnica cardio-pneumologica apresentou 190 Radiol Bras 2005.7) 60 (42.4) 12 (25.003) entre a presenca de alteracoes significantes na radiografia com a finalidade da sua solicitacao (Tabela 3). e 0 fato de estarem em tratamento rnostrou-se associado (Xl = 13. p < 0.7) 7 (23.14 p> 0.7) 44 (62.Relao.0) Tratamentoclinico Sim = 13. P < 0.23 P < 0. p > 0. p< 0.6) lidades nas radiografias toracicas.4) 12 (12.70 X2 Sew Amouiatorio Ferrnruno Masculmo de Climea cartnopneurnoiogica Cllnica medica Clinica cirurgica = 14.45 (± 1.

Ap6s isso.7% (14171). I . 1 .pre-operatorio. (1. mas evidenciam que muitas solicitacoes desnecessarias precisam ser reduzidas e que algum(ns) criteriots) deve(m) ser priorizado(s) para a reducao do mimero de exames desnecessarios e/ou inadequados.8980 EP (~) 0.0 IC (95%) da RP (1. idade (0 se < 50 anos. A analise dos resfduos e das medidas de influencia encontradas revelou a existencia de tres casos an6rnalos (que nao se ajustaram bern ao modelo) que foram previamente exclufdos das analises acima.53.3619) 7.4) 39 (73.2001 -2. No teste de Wald.8 vezes maior de apresentar anormalidades em suas radiografias toracicas. es em irque 1) freradio1.7572) 3. p = 0. sua idade. na segunda etapa da regressao. mesrna ao comparar com estudo semelhante.2645) Arnbuletorio Idade Tratamento Constante - j RC . 73.Ney-Oliveira F Eft al. g. Urn termo de interacao (ambulat6rio versus tratamento) foi pre-selecionado na terceira etapa. Varies estudos(3-15) tern avaliado as indicacoes de a a Tabela 6 Variavel Resultados do modelo final* da analise de regressao logfstica muttlpla. a finalidade da solicitacao ou se 0 paciente estava no curso de algum tratamento da sua doenca atual.00131 <0. foi realizada analise de regressao logfstica multi pia. 6.4221 0.74). P < 0. 1 . A Tabela 6 mostra as variaveis com significancia estatfstica (p :5: 0. 1 de 3 ate 5).06.0 de entou maior (XZ = 19. idosos. Na primeira etapa.7 (P) vezes maior em pacienles atendidos em ambulatories especializados em afeccoes clinic as e/ou cardio-pneumologicas.000011 <0.5409 1. como segue: escore clfnico (0 de 0 ate 2.8 2. realizado na Inglaterrav".9502) 13. Como parece plausfvel a DISCUSSAO o alto custo da assistencia medica e a consciencia dos riscos de exposicao radiacao ionizante tern suscitado 0 interesse restricao ao uso equivoeado e/ou desnecessario de exames radiograficos. Este trabalho avaliou a contribuicao da qualidade do exame clfnico. I No teste da razao de verosslmhhance.5542. ces. Ap6s essas analises. de 53. entre as quais destacam-se os exames preoperat6rios. * Teste de qualidade do aiuste de Hosmer e Lemeshow: (X2 = 3. uma por uma. a queixa principal. 3 1 4 a 1 paS de io de s pade al- a sua trata13. testadas atraves da analise de regressao logistica univariada. sobre a requisicao acertada da radiografia de torax. A frequencia de anormalidades c1inicamente significantes nas radiografias toracicas foi relativamente baixa (46.clfnica cinirgica.2) N (%) 1 NormaVresidual Altera<. (2.8.9) 8 (38. 11. ajustou-se 0 modelo com todas as variaveis previamente selecionadas.70.2% de radiografias com achados anormais.8% (19171) e 19.74).8241. e de 2. Em geral estes estudos nao revelam justificativa para a continuidade da pratica (ainda bastante usual e largamente difundida) de solicitar a radiografia de t6rax como exame de rotina. (1. g.6) 4 (14.assintomatico.4795 0.15) com a variavel dependente na analise univariada foram.6) 14 (26.2219.3 - IC (95%) da RC (1.53. e aquelas sem significancia estatistica (p > 0.4657.4173 0.7 5. assim como 0 ambulatorio de origem do paciente.5227) Rpl 2. estes nao se relacionam a adequacao das solicitacoes de urn ou de outro service.1) 3 1 Estatistica (p) X2 = 12.7 2.5475 Valor de p <0. restando assim urn total de 139 casos. motivo ou finalidade do exame radiol6gico (0 .5% (38171) e os de c1fnica medica e clfnica cinirgica.7651 1.1 % (38/52) dos pacientes se encontravam em tratamento. nao obteve associacao significante na modelagem final da regressao logistica (quarta etapa). = 6. Tabela 5 Freqiiencia de alteracoes paeiente e a sua idade. P = 0. de 2. Segundo 0 teste de qualidade do ajuste de Hosmer e Lerncshow'J'". I RP = razao de prevalencia. porern. Em outro trabalho. 0 ambulat6rio de origem a utilizacao de algum tratamento.0%. gestantes ou para deteccao de imagens sugestivas de tuberculose ou de cancer de pulmao. no qual se encontraram apenas 30.8) 13 (61.4) 15 (36.2336) 4.:ao 130 ambulatorio de origem do Porcentagem dos 94 pacientes atendidos em ambulatonos de cliniea cardio-pncemoioglca e elinica medica Porcentagem dos 48 pacientes atendidos em arroulatonos de clinica cinl rgica < 50anos (27 pacientes) <:50 anos (21 pacientes) '. essa porcentagem foi ainda menor (23%)_ Ainda que estes resultados reve1em diferencas entre eficiencias das requisicoes das radiografias toracicas e/ou caracterfsticas das pessoas estudadas. realizado tambem no Service de Radiologia do HUPES(3).38{31:187-193 191 . p < 0. nas radiografias de t6rax em rela<.ao em atividade 26 (63. I = aItera98. Dentre os atendidos no grupo de c1inica cardio-pneumologica. I se ~ 50 anos).0 (P) vezes maior se 0 paciente estava no curso de algum tratamento referente sua doenca atua!' = radiografias do torax em diversas situacoes.5%). aquelas variaveis independentes (Tabelas I e 2) que tiveram associacao (p < 0. p > 0.0(01) frequencia de pacientes no curso de algum tratamen10.8 3.0 em ati vidade).41. (1. o modelo apresentou born ajuste (X2 = 3.6516.clfnica cardio-pneumologica/clinica medica). sendo a variavel dependente 0 tipo do laudo radiol6gico (0 = normal/residual. 5.3478.004' <0.05) foram exclufdas do modelo final (escore clinico: motivo do exame e queixa do paciente).0001.acompanhamento/avaliacao clinical e queixa do paciente (0 . ~ 1. exames de rotina para pacientes assintomaticos.9. Foram dicotomizadas as variaveis independentes. respectivamente. 26.5 < 50anos (41 pacientes) Laudo rad iologico N (%) <: 50 anos (53 pacientes) N (%) N 23 (%) (85.00001' RCt 4. X2 = 3.cardiorrespirat6rias/outos tipos).05) no mode10 final de regressao: pacientes com idade maior ou igual a 50 anos tiveram prevalencia (P) 2. ambulat6rio (0 . sendo todas pre-selecionadas. mesmo sendo considerado clfnico e epidemiologicamente plaustvel. Outro dado interessante refere-se a idade dos pacientes.1.l. So foram eneontradas associa~oes entre a presenca de anormalidades clinicamente significantes nas radiografias toracicas e a idade. = razao de chan- -193 Radiol Bras 2005. nhum e am.

mesmo apos diversos trabalhos(7-~. tosse. e muitos. aumento do mirnero de exames normais ou desnecessarios.ao do exame. Apesar da validade dessas recomendacoes. Em urn dos estuoos'" a presenca de sintomas cardiorrespirat6rios e a idade acima de 40 anos foram consideradas indicadores para 0 pedido da radiografia toracica. outras explicacoes tamhem podem ser plausiveis. Outra hipotese seria a elevada freqtiencia de solicitacoes de exames pre-operatorios pelas clfnicas cinirgicas e. 0 que contraria Benacerraf et al. pacientes com 50 ou mais anos de idade apresentaram maior prevalencia de anormaJidades nas suas radiografias de t6rax. Benacerraf et al. A suposta aleatoriedade nos pedidos das radiografias de torax. no presente estudo nao foi avaliado se 0 exame fisico fora normal ou anormal ou de qualidade satisfatoria. Essa especulacao ISlimitada porque os pacientes sao provenientes de ambulatorios especiaJizados de unidade de saiide terciaria. e quando e bern feito. sugerindo que a idade pode ser considerada como urn dos criterios relevantes no momento da requisicao da radiografia toracica. refletido em melhores escores clinicos dos grupos das clfnicas cardio-pneurnologica e medica. possibilitando 0 usa mais criterioso da radiografia de torax. consequentemente.0 a presenca de alteracoes nos laue dos radiologicos (ainda que a finalidade de acompanhamento de alguma doenca deva pressupor 0 conhecimento do diagnostico do paciente. Contudo. mas a se realizado ou nao. 0 nosso estudo eneontrou resultados semelhantes. ou mostraram que pacientes com achados anonnais no exame ffsico.38(31:187-193 . provavelmente. como pareceu coerente (talvez tor ~ 1m ruI tra SO tar tra CO ciaI de ab 88l sui foI pt1 so: eri e por existir criterio mais objetivo ou especffico). uma vez que nestes foram veri fie ados os piores escores clfnicos. exames radiol6gicos normais podem ser relevantes na avaliacao ciinica.Rela9Ao entrS 8 qU8lid8de do exams clfnico e 0 acsrto n8 requisi9Ao da radiogr8fi8 de t6rax e a sernelhanca de outros estudos(J. ao instituir 0 tratamento tinha maior conviccao sobre a solicitacao da radiografia toracica e. Ainda que possiveis falhas metodologicas possam explicar a exclusao do escore clfnico do modelo construido na regressao logistic a. sejam de pacientes procedentes de ambulat6rios clinicos ou cirurgicos. aqueles provenientes dos ambulat6rios das clinicas eardio-pneumologica e medica tiveram maior prevalencia em apresentar anormaJidades nas radiografias de t6rax quando eomparados ao grupo das clfnicas cinirgicas.15) desencorajarem a utiliza~ao de radiografia como exarne pre-operatorio ou como exame de rotina. mesmo porque informacoes de imagens anteriores podem dispensar nova requisi . como tambern a freqtiencia de anormalidades aumentaram proporcionalmente idade do paciente. Em relacao ao grupo de ambulat6rios de origem dos pa~ientes. juntamente em sua hist6ria clfnica. portanto. Nao obstante. Este fato pode ser explicado como decorrencia da qualidade insatisfatoria dos atendimentos medicos no grupo de ambulatories das clfnicas cinirgicas. no grupo de pacientes adequada e comprovadamente examinados caso fosse solicitada a radiografia toracica? Obviamente. apresentaram maiores frequencias de alteracoes nas radiografias. nao necessariamente significando exames desnecessarios. Neste contexto. requerendo algum tratamento que justificava a solicitacao de radiografia de torax para 0 acompanhamento clinico. e. A primeira delas seria a falta de associacao entre a realiza9ao do exame (0 que foi pesquisado) e a quaJidade (nao investigada) do exame. auxilia 0 medico na formulacao das hip6teses diagnosticas. ao mesmo tempo. cabe ao medico requisitar a radiografia de torax (uma vez que nessas faixas etarias sao mais frequentes as doencas cardfacas. Dessa forma. dispneia e dor 192 Radiol Bras 2005. Uma quinta hipotese poderia ser a melhor quaJidade do atendimento medico. (5). Outra explicacao poderia ser a maior falta de experiencia dos requisitantes daquele grupo de ambulatories.15). pois esses autores mostraram que alguns sintomas (hemoptise. juntamente com a hist6ria clfnica. sugerindo que 0 medico (principalmente de ambulat6rios das clfnicas cardiopneumologicas).4). Ainda uma outra possibilidade para justificar a razao daqueles achados seria a melhor formacao basica em clfnica medica dos requisitantes dos grupos de ambulatories das clfnicas cardio-pneumol6gica e medica ou 0 suposto maior conhecimento em afeccoes intratoracicas. e ate provavel que muitas solicitacoes de radiografia de torax tenham sido meramente aleat6rias ou sem criterios objetivos. entre a finalidade pre-operatoria e a baixa frequencia de casos com anormalidades nas radiografias. Talvez tambem por essas caracteristicas dos pacientes inc1ufdos no estudo. (5) demonstraram a importancia da realizacao do exame fisieo e do conhecimento da hist6ria clfnica antes de solicitar a radiografia de torax. se houver indicacao baseada em criterios ciinicos e/ou epidemiologicos. Como ja referido. assim como do quadro clfnico e da sua evolucao). esses dados tambern revelam a necessidade de mais estudos para avaliar quais os motivos ou as principais causas das solicitacoes desnecessarias de exames radiologicos. uma questao e relevante para explicar aquele resultado: quaJ seria a frequencia de anonnalidades detectadas na radiografia de t6rax. Pacientes que estavam no curso de algum tipo de tratamento tambem tiveram maior prevalencia de anormalidades clinicamente signifieantes nos laudos radiologicos. as pessoas com idade iguaJ ou superior a 40(4) ou 50 anos. respirat6rias e neoplasicas). estudos futuros precisam melhor avaliar quais os criterios usados no momento de se solicitar uma radiografia de t6rax. 0 exame ffsico e urn forte instrumento que. AMm disso. repercutindo sobre os criterios do pedido do exame radiokigico. suspeitou tratar-se de afeccao intratoracica. e isto de aJgum modo reforcado pelos resultados obscrvados porque tambern nao houve associacao entre a finalidade da solicitali=8. Todavia. na amostra estudada. a variavel que avaliou a realizacao do exame ffsieo (escore clinico). a media das idades foi significantemente maior no grupo de pacientes com altera'tOes radiograficas em atividade. ainda assim baseado na informacao do paciente. nao so houve concordancia com a literatura(J. a solicitacao de radiografia toracica pode nao ser prioridade ou ser dispensavel naquele momento. mas tendo como grupo de comparacao os pacientes igualmente avaliados e sem necessidade de pedido do mesmo exame. e tarnbem reforcada pelo nao achado de associacao entre 0 tipo de queixa do paciente e 0 resultado do exame radiol6gico. como esperado. como 0 limite no presente trabalho. nao predisse as alteracoes nas radiografias de torax.. devem ser examinadas com maior cuidado e.

" a prospecti ve study. 13. ido xar de de e se rte t6- ao ern toracica) estao muito associados a presenca de anonnalidades nas radiografias de torax. Eur J Cardiothorac Surg 1997: 12:724-9. Wong KH. Tritschler V. 9. etal. Razoes de proporcoes e uso do rnetodo delta para intervalos logfstica. Can J Anaesth 1993 . ha fortes evidencias que na amostra estudada. Rev Saiide em e. proveniente de hospital universitario. Radiology 198 I. sendo os demais sintomas (respiratorios. Radiol Bras 1999. tambern realizado no HUPES. Feingold AO. Song HH. The value of chest X ray in asymptomatic young adults with positive PPD test. Hoekelman RA. Impact of elinical history on film interpretation. sistemicos. et at. J uhl JH. McLoud TC. In: Porto CC. 14. Santos MB. Semiologia medica. Ho'IT. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2001 . Hosmer OW Jr. Institute Inc. Low yield of chest radiography in screening for active pulmonary tuberculosis in Hl'V-infected patients in Hong Kong. Eur Respir J Suppl 2003:39:57S-66S. tera~vez :!Iperiae rma- lidos estulebata do iol611. Wiencek RG. Makarem M.38(3):187-193 193 . Dis criterios clinicos para requisicao de radiografia de torax em urn hospital universitario (Salvador. of lung Cancer. 18.32: 243--{). Rhea JT. enquanto outras queixas (escarro purulento. study. J Med Liban 1995:43:183-5. 1999-2000.70:579-80. South Med I 1977. 10. Int J STD AIDS 1999:10:409-12. Applied logistic regression. Porto CC.40: 1022-7. Cary: SAS de anate ldioente :isto ultabou- ilicilaudade enca liagquaudo. Oliveira NF. Crummy AB. Routine chest roentgenograms on hospital admission do not discover tuberculosis. 138: 293-9. Abid Q. BenacerrafBR. 4' ed. 8. 15. Neste contexto.(5). SAS/lML Software. An assessment of the contribution of chest radiography in outpatients with acute chest complaint. guns e dor ~193 Radial Bras 2005. 1992. abdorninais e/ou infecciosos) sem a mesrna intervencao nas praticas de ensino-aprendizado e do modelo de ensino medico praticado. Libby P. Song KS. 4.(3). SAS.Ney-Oliveira F et et. palpitacoes ou hist6ria recente de trauma toracico) nao tinham a mesma associaeao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Value of the chest Xray as a screening test for elective dren. Rao PS. Anamnese. Lerneshow S. os quais serao muito maiores se nao houver medidas de 5. 17. mesmo com alguns resultados concordantes com a literatura. Wood RA. Lee SS. Sutedja G. 7. 3. McGregor M. Bouwman OL. Am Surg 1987:53:396- I. Lopes AA. Flower CDR. New York: John Wiley & Sons. Evaluation of routine postoperative chest Xvrays in the management of the cardiac surgical patient. Usefulness of selective preoperative chest x-ray 16. Park SH. A prospective 8. Ramos JH. Version 8. Petty TL. Yonsei Med J 1992. Interpretacao radiol6gica. podern vir a ser demonstrados conflitos deontol6gicos e bioeticos. Sachs RJ. as solicitacoes de radiografia toracica nao tern criterios definidos au sao influenciadas por parametres aleatorios. or1io de confianca em regressao Publica 1997.33: 168-72. 2. Sainem es- ica associacao. Padhani AR. Pediatrics 1981:67:447-52. Em conclusao. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis.4:49-61. Levy AR. ArcherC. Jurjus A. Sarru E.. 12. foi encontrada sornente associacao de radiografias com achados anonnais e os sintomas associados ao sistema cardiovascular. 1989. Weaver OW.31:90-9. Khan KJ. Estudo dos II. The early diagnosis Mon 2001:47:204-64. No estudo de Ramos et al. New techniques for early detection of lung cancer. REFERENCIAS films. 5' ed. Tavares-NetoJ. alem dos prejufzos economicos e coletivos. Santana VS. Bahia). Chest radiography for general practitioners: scope for change? Clin Radiol 1992:46:51-4. surgery in chil- hor ot61io 6. Keogan MT.