RELACAO ENTRE A OUALIDADE DO EXAME CLiNICO E 0 ACERTO NA REOUISICAO DA RADIOGRAFIA DE TORAX

*
Fabrizio Jose Ney-Oliveira', Annibal Muniz Silvany Neto2, Marcelo Benicia dos Santos", Tavares-Neto4

Resumo

OBJETIVO: A radiografia exames seriam evitados balho propos-se esta associada M~TODOS:

do torax continua sendo urn dos metodos diagnosticos se determinados se a qualidade criterlos fossem priorizados do exame clinico. com significado representado

mals solicitados,

mas muitos Este traE

no momento

da requisiciio. toracica.

a

a estudar presence

pela realizaciio

do exame fisico. MATERIAlS

de anormalidades

cUnico na radiografia

142 pacientes atendidos em ambulatorlos de hospital unlversitarlo ISalvador. BAI e com pedido de radiografia do torax. RESULTADOS: Menos da metade (46.5%1
Neste estudo transversal apresentou prevalencia foram estudados das radiografias apresentaram estavam classificou resultados esclarecer altera~i5es clinicamente significantes, Pacientes com 50 ou mais anos de idade toraclcas. e medica semeou que que Os {PI 2,8 vezes maior de mostrar referente medico anormalidades nas radiografias

Ihante (P = 2,71 aqueles provenientes com algum tipo de tratamento a qualidade observados
0

de ambuletenos das clinieas

a

eardio-pneumol6giea

sua doenc;:a atual {P

=

2.01. Entretanto.
ii anormalidade metodol6gicas. pelo paclente,

a variavel

do atendimento

nilo se rnostrou

associada

na radiografia para melhor acurados.

toraclca. assim como a finalidade lrnpacto
na solicitag:io do torax:

da sollcltacao e tipo de queixa referido da radiografia Exame clinico; do torax, Acuracia: da hist6ria Eficiencia.

CONCLUsAo:

indicam a necessidade

de estudos. com outras abordagens

clinica e exame fisico

Unitermos: Radiografia Abstract

Relationship between quetitv of the clinical examination and information OBJECTIVE: Radiography of the chest remains one of the most commonly could be avoided if specific abnormal findings many of these procedures ated with clinically transversal

on chest x-ray request forms. performed (physical examinations. although The at the time of request. examination AND METHODS:

criteria were considered

aim of this study was to check if the quality of the clinical examination significant in chest x-ray films. hospital significant Patients cohort study, 142 outpatients submitted from an university to chest x-rays. abnormalities

I was associIn this

MATERIALS abnormalities

(Salvador.

BA, Brazill. for whom a chest were seen in less than a prevaThis figure was similar (P

x-ray was requested.

were included.

RESULTS: Clinically

:ia da filgiCClS do

half (46,5%)
=

of the patients

aged 50 years or above showed

IsimLllaI cnan;;a !!ltas de Ill) e de s rorem com fil~ode OmmAI M1 0,2 mulador tros em G(AEC). s mediIIetrnO-

lence {PI 2.8 fold higher of presenting on therapy medical

on chest x-ray examinations.

2.71 in patients coming from the outpatients of a cardiothoracic or medical clinic or in patients who were for their condition IP = 2.0). However. the variable utilized for assessment of the quality of
care showed additional no association studies using with the presence of chest x-ray abnormalities reported different by the patient. methodological on request Accuracy; CONCLUSION: approach or with the purpose of The results indicate the need

the request and the type of complaint to conduct

a

in order to determine

the impact of

clinical history

and physical

examination

accuracy

forms of chest x-ray examinations. Efficiency.

Key words: Chest radiography;

Clinical examination;

trada e indicanal nao mosde edugao

• Trabalho desenvolvido no ServiGo de RadiologJa oo Hospltal Universitario Professor Edgard Santos (HUPESI da Universl' dade Federal da Bahia IUFBAl. Salvador, SA. Financlamento: Fundayilo de Amparo Pesquisa do Estaoo da Bah,a (rapest»: PET·Medidna.

INTRODU~AO A radiografia do torax, por ser urn exame util, poueo invasivo e de baixo custo, continua sendo urn dos mais solicitados (30% a 50% das radiografias)'!', mesmo apos 0 grande avanco tecnologico que se verifieou na area de diagn6stieo por imagem. Tambern por sua versatilidade, a radiografia de t6rax tende a ser requisitada em exeesso e, muitas vezes, as solicitacoes sao provenientes de atendimentos medicos de qualidade insatisfatoria, nos quais os medicos nao valorizam a relacao medicopaciente e/ou a historia c1fnicaadequada'v.

a

1. Estudante da Faculdade de Medicina da UFBA. mtegrants do Programa Especial de Treinamento (pEr), PET·Medicina SESLJ/MEC- UFBA. 2. Professor Adjunto do Departamento de Medicina lI'Ia da Faculdade de Medlcina da UFBA. 3. Professor TItular de RadiologJa do Departamento Diagrr6st,co e Terapeutico da Faculdade de Medicina CI1efe dO service de Rad,olagJa do H UPES. Prevendo Apaia da UFBA,

mpara-

adlcio!Iltoua !qualio prm10pelo

4. Professor Adjunto· Doutor e uvre-oocc-ne em pcencas Infecclosas e parasitartas da Faculdade de Medicin. da UFBA, Professor-Tutor do PET-Medicina. Ender,,?, para correspondancie: Fabnllo Ney·Qllvelfa. Associa-;ao do Curse de P6s-gradua~ao em Medicina e Seude, PETMedlcln., Ambulat6rio Magalhaes Neto. Rua Padre Fe',j6, 240, 3' andar, caneia, Salvador, BA, 40110170. E·mall: tabnzloney@pop.com.br Recebida para publicaGao em

8/1212003. Aceito, spes revi-

sao, em 9/1212004.

Em estudo realizado num hospital universitario'", foi eneontrada frequencia relativamente baixa (30,2%) de radiografias de t6rax com anonnalidades clinicamente significantes. aehado este que, comparado com a qualidade da historia clfnica colhida pelo requisitante e a boa conducao c1fniea, estava associado aD aumento da frequencia de radiografias com aehados anormais. Tambern em estudo realizado na Inglaterra'" evidenciou-se apenas 23% das radiografias toracicas com achados anormais. Em Dutro estudo'P', os resultados enfatizaram a importancia da obtencao da hist6ria elfnica e exame ffsico antes da 187

31:186

Radiol Bras 2005;38(3):187-193

se 0 paeiente sabia 0 nome do medico (ou do estudantc de medicina). segundo indicacao e/ou tipo de variavel.0::. sendo 23. etc. etc. respectivamente. se tais aparelhos foram usados durante 0 exarne ffsico. se 0 paciente apresentava algum tipo de queixa ou sintoma. As pessoas inclufdas no estudo nao identificaram 45. ou seja.38(3):187-193 . a queixa apresentada pelo paciente no momento da eonsulta e 0 resultado do laudo radiologico.7% (n 82) do sexo feminino. foram posteriormente registrados na ficha de coleta. 5) ap6s mostrar 0 estetosc6pio e 0 tensiometro. Urn escore clfnico foi construfdo com base em dados de exame ffsico. com ou sem incidencias laterais).0 "for Windows") e os resultados considerados significantes tinham probabiIidade (p) do eITO 0: (I) menor que ou igual a 5% (p . nas quais as variaveis contfnuas foram deseri- tas pela media (± desvio-padrao) e comparadas pelo teste de Mann-Whitney ou pelo teste t. e conforme informacees do paeiente.05). No prirneiro momento da analise estatfstica. sobre: 1) a afericao da tensao arterial. e necessario rever alguns criterios que 0 medico ou estudante de medicina considera no momento de solicitar a radiografia de t6rax. Na amostra estudada (n = 142). Em outros trabalhos tem-se avaliado 0 uso rotineiro da radiografia de torax como exame na avaliac. considerando-se 0 exame ffsico como urn dos instrumentos diagn6sticos mais importantes disposicao do medico como criterio para definir a necessidade da solicitacao da radiografia do t6rax.IML" do SAS(l8». sendo exclufdos aq ueles procedentes de outras unidades de saride ou de unidades de internacao do HUPES. Esses radiologistas desconheciam os dados registrados na ficha clfnico-epidemiologica. por exemplo: infeccao respiratoria baixa. Os resultados foram analisados por testes parametricos e nao-parametricos.Rala910 antra a qualldada do exama clfnico a 0 acarfo na raquisi910 da radiografia da t6rax execucao do procedimento radiologico: da mesma forma 0 conhecimento da historia clinica melhora a acuracia do diagnostico radiologico quando realizado por radiologistas de diversos nfveis de conhecimento e experienciav".). As variaveis categoricas. por exemplo: nodulos calcificados. finalidade da consulta ambulatoria1. Os dados foram analisados usando 0 programa estatfstico SPSS (versao 9. diagn6stico de tuberculose(lO-ll) e deteccao precoce de cancer de pulmao(13. expressas como proporcao.8. a proporcao foi de 42. no perfodo de marco a junho de 2002. com a aplica~ao de questionario dirigido (e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsavel legal. o escore clfnico registrou media de 3. 0 que impossibilitou a expedicao dos laudos. mas com a perda de 7.1 (± 2. 2) ausculta cardfaca. c) anorrnal (presenca de alteracao clinicamente significante.lO. foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado (corn ou sern correcao de Yates) ou teste exato de Fisher. MATERIAlS E METODOS a Este estudo de corte transversal foi realizado no Service de Radiologia do Hospital Universitario Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). particularmente em pacientes jovens e aparentemente sadios. 0 objetivo deste estudo foi avaliar se a qualidade do exame clinico esta associada a correta indicacao da radiografia do torax. mas muitos destes tern mostrado 0 usa sem criterios e/ou excessivo da radiografia toracica(3. sendo as medias de idade.2) anos. Dos 142 pacientes incluidos neste estudo.7 (± 15. foram perguntados ao paciente os procedimentos do medico. Os pacientes inclufdos foram entrevistados.15). 50 (35.U. seguiram-se os proeedimentos recomendados por Rosmer e Lemeshow'P'.2%) referiram que a tensao arterial nao foi aferida. RESULTADOS Foram estudados 153 pacientes. e os laudos radioIogicos so foram conhecidos e registrados na ficha de pesquisa em agosto de 2002. e se estava sendo submetido a algum tipo de tratarnento. os eseores clfnicos foram distribuidos conforme 0 grupo de origem do arnbulatorio. Para construcao do escore clfnico. relacionada com 0 quadro clfnico do paciente ou em atividade e trazendo risco imediato para este.7. Tambem na Tabela 1.8% (n = 65) os medicos ou estudantes de medic ina responsaveis por sua consulta. a finalidade da solicitacao do exame radiol6gico. utilizou-se 0 rnetodo delta(l7) (programa utilizando-se 0 modulo matricial "Interactive Matrix Language . Os ambulat6rios das c1fnicas a = = 188 Radiol Bras 2005. antes ou logo ap6s 0 procedimento radiologico. nos quais a radiografia pre-operatoria foi tida como desnecessaria'P'.3% (n 60) do sexo masculine e 57.4.2%) nao tiveram 0 t6rax auscultado e de quase a metade (47. aprovado pelo Comit~ de Etica em Pesquisa do HUPES). Para transformar as razoes de chances ("odds ratio") em razoes de prevalencias (RP) com seus respectivos intervalos de confianca. realizada no segundo momento. Desse modo. nao relaeionadas ao quadro clinico apresentado pelo paciente ou que nao of ereciam risco imediato para este. Os resultados da radiografia de torax foram classificadas em: a) normal. Os resultados dos laudos radiol6gicos (incidencia postero-anterior.9% (341l42) corn 0 escore zero. tambem 50 (35. lesoes residuais. 4) palpacao do abdome. requisitada ap6s atendimento medico nos ambulatories do HUPES.2% (n = 11) da amostra devido a dados incompletos (n = 2) ou extravio (n = 9) das pelfculas radiograficas pelos pacientes.2 (± 18.8).1) e sua distribuicao consta na Tabela I.). 3) ausculta pulmonar. Diante do exposto. sendo 0 escore zero atribuido consulta medica sem aparente investiga~iio clinica e 0 5 aquela na qual 0 exame ffsico foi supostarnente mais adequado. 0. espondilartrose dorsal. cardiomegalia. Na analise de regressao logistica multipla.8) e 49. posoperat6rio de cirurgia cardfaca(9). de 49. Foram incluidos neste estudo somente pacientes que iriarn realizar radiografia toracica.aopre-operatoria(7. n = 67) 0 abdome nao foi examinado. fomecidos por medicos radiologistas do Service de Radiologia do HUPES. por ocasiao do atendimento medico. para evitar-se que 0 conhecimento previo dos laudos radiologicos pudesse influenciar 0 estudo. Alern dessas variaveis foram coletadas informacoes sobre 0 ambulat6rio de origem. b) anormal por alteracoes residuais (presenca de alteracoes sem grande significado clinieo. apos efetuada a coleta da arnostra. foram realizadas analises univariadas.2%. 0 escore clfnico poderia variar de o a 5 pontos.14).

9) 10 (16.9% naqueles com idade inferior a 50 anos.3) 28 (36.2) 28 (19.4) 6 (28.9%) apresentando altera~iiesresiduais e 66 (46.5) Estatlstica (p) X2 = 10.04* P <0.Ney-Oliveira F et al. de 56.8) 34 (51.7) 22 (37.Por sua vez.9) 8 (23.7) 38 (61.7. Como tambem mostra a Tabela 3. 0 mesmo escore so foi observado em 10. faixa etana e outras caracteristieas Escore clinica do atendimento medico.4%.4) (33.7) 7 (14.76 (± 2.1 Tabe:score ste es- ensao 5.3) 5 0 29 (61.0001* Estatistica (%) N 3 i ana- (1.2) 18 (30.007 Radiol Bras 2005. de 2.7 ± 15.9) 14 (26.7) Ibabiigual ances :ncias os de . Tabela 2 Frequencia de eneraeees momenta da requisi~ao do exame.7) 6 (12.clfnigrupo ldeda i quei- Queixa(s) dots) paclentets) Cardiorrespirat6rias Laudo radiol6gieo Normal/residual Altera"ao em atividade N (%) Outros tipos N (%) AssintomatiCOS Porcentagem dos 62 pacientes com queixas cardiorrespirat6rias < 50anos (34 pacientesl ~ 50 anos (34 pacientes) N (%) N (%) N (%) omendo raIfnicas 7-193 24 (38.as frequencias do escore 5 foram.8) e de 3.00(1). Quanta a finalidade do exame radiol6gico. p < 0. observou-se maior (Xl = 7.0) 6 (14. mas IlOstra 2) ou Micas tou a smda3% (n = 82) Ie ida- = g. contrastando com a finalidade preoperat6ria. Ainda na Tabela 2. P < 0.0001).00011 p < 0.3 ± 15.98).3%) ou entre os pacientes assintomaticos (28.8) 18 (29.6) 52 42 48 83 12 47 62 59 21 -se os !SIDer sados (vertados 5 (11.007 X2 = 7.031 p < 0. foram obtidas as seguintes freqnencias: pacientes com queixas cardiorrespiratorias tiveram mais (X2::. p < 0.31. Ao se analisar (Tabela 2) quais as queixas que os pacientes referiam ser a causa da procura de atendimento medico. sendo a frequencia (n/total) de 53.3) 2 (16.8) N (%) N 5 (%) N Total (%) (36. t Teste qui-quadrado para tendencla linear.radiogratia normal/residual versus alteracao em atividade . se a finalidade do exame radiol6gico foi a "avaliacao" ou "acompanhamento clfnico de alguma afec~ao".7) 18 (12. Quando a queixa clinica apresentada pelo paciente era associada ao sistema cardiorrespiraIOrio.9) 8 (19. se comparados aos das demais finalidades (X2::. 10. 42.03).9% (n = 7).91.3) 15 (71. P < 0. quando avaliada a influencia da idade no grupo de pacientes com queixas cardiorrespiratorias sobre a presence de alteracoes no laudo radiclegico.9) 37 (59.3% ) em comparacao aos do grupo com "outros tipos de queixas" (37.2%) rno grupo.7) natri- * Qui-quadrado.3) 25 (32.7) 34 (65.5% (761142).5%).5) (14.0) 7 (9..8) (6.0) 7 (11. 0 aumento do eseore clfnico foi proporcional ao aumento da frequencia de anormalidades na radiografia de torax (X2 = 8.3) 16 (21.3) 37 (62. Enquanto os pacientes da clfnica cardiopneumol6giea (65.6) 16 (57.5) 26 (76.3) 9 (18. otes- ~ao reali- Variaveis Ambulat6rio Climca cardro-pneumooglca Clinica medica Cliniea cinirgica Motivo do exame Avalial<ao clinica Acompanhamento Pre-operat6rio Queixas dos pacientes Cardlorrespiratonas Outros tipos Assintomaticos N 1 ° la2 3a4 (%) (5. p < 0.5) 20 (24.007) radiografias anormais (61. na qual foi observada a freqiieneia de apenas 14.7% (4115) de radiografias com achados anormais.6%) normals: sete (4. n 34) e da clfnica medica (54. as solicitacoes de exames pre-operatorios tiveram os piores escores.82. conforme as classes intervalares mostradas na Tabela 1.8) 5 (10.21) e 3. g.1) 12 (18.0001) que os do grupo normal/residual (43.8%.31.7 anos) significantemente maior (t > 4.5.4) 47 (56.04).18. Para efeito de analise. p < 0.4% (n = 5) dos pacientes da clfnica cinirgica.6) 34 (23.6) (33.8) (58. sendo a diferenca significante (U = 2007. P < 0.7) 62 (43.1) 12 (42.7) 3 (4.6) (29. em relacao ao resultado do laudo das radiografias toracicas.0) 6 (12.tiveram medias do escore elfnieo.5) Laudo radiol6gico NomnaVresidual Altera\lao em atividade Total 76 (53.007) frequencia de achados anormais no grupo de pacientes com idade igual ou acima de 50 anos (76. contra 42.7% (8112).7) 7 (33.18. p < 0.04).6) 4 (6. em comparacao aqueles procedentes dos ambulat6rios de clfnica cinirgica (X2 = 61.os escores clfnicos foram significativamente maiores (Xl = 4.9) 9 (13.9) 3 (14.5) (100) 11 (16. enquanto os pacientes da faixa etaria de 16 a 25 anos apresentaram 26.6% (47/83) e 66. respectivamente. respectivamente.lta(17) 24 (40. de t6rax em rela~ao as queixas dos pacientes no quase Ie nao noes65) os ill res.l.5% (31/44)_ Os dois grupos de pacientes . = 3.7) (41.9) 4 (19.86.1) 2 (16.5) (8..5) 7 (33.5 anos).7) 5 (10.5) 8 (66. p < 0.1) (43. os de 61 ou mais anos apresentararn 70.9) 28 (58. as radiografias normais e com alte~Oes residuais foram incluidas no mes- . n = 23) apresentaram a maior frequencia do escore clfnico 5.4) 23 (54.5) 66 142 (46.5%) com alteracoes em atividade (anormais). nas radiografias Os pacientes com alguma alteracao em atividade na radiografia tiveram media das idades (56.82.8) P < 0.45 (± 1. IML" cardio-pneumologica e medica tiveram as pessoas com maiores frequencies de eseores mais elevados.38(3J:187-193 189 . mpaIpelo essas Tabela 1 Distnbui~ao dos escores elinieos associada a variavel-resposta (laudo do exame radlol6gica).8) 11 (13. Os resultados dos laudos radio16gicos tiveram a seguinte classificacao: 69 (48.6%). p < 0.

0) 82 (57.04 t = 4.5) 45 (54.3) Cllnica cirurgica • Testequi-quadrado paratendsncialinear.0001 Ainda na Tabela 3.70).5) 20 (47. p < 0. respectivamente.4%). diferiram (Xl = 14.82 p < 0.7) 20 (38.0) 3 (25.21) Idade do paciente Media (± desvio-padrao) 43. p< 0.8) 0 4 (4.5) N (%) 56.4) 12 (12. 22171) que nao vinham em uso de nenhum tratamento.: 71) dos pacientes mencionaram estar no curso de algum tipo de tratamento rcfercnte 11 sua doenca atual.23.0% (9112) de radiografias anormais.4.5) x' = 19. e( (1 eli l6 ell X' = 12.003) entre a presenca de alteracoes significantes na radiografia com a finalidade da sua solicitacao (Tabela 3).0) 39 (47. a de "avaliacao clfnica" foi de 53.0001 N (%) Variaveis Escoreclinico Media (± desvio-padrao) (N = 76) 2.9.6%).5% (32/52) e 25.3) 23 (76.38(3):187-193 .Relao. os pacientes. Na Tabela 5 e mostrada a associacao entre esses grupos de ambulatories e a idadc dos pacientes em relacao it presenca de anorma- Tabela 4 Distribui<.0) 22 (31.14. em relacao ao motivo da solicitacao da radiografia de torax (Tabela 4).0% (12/48).30dos motives das soucltacoes dos exames raoiologicos associados aos grupos de Motivo do exame rad'ologlco Avalia~ao elfnica Seguimento N (%) arnbulatorios.04.8) 83 (58.0%.1) 71 (50. Laudo radlologico NormaVresidual Alteracao em atividade (N = 66) 3.7) 13 (29. ao grupo de ambulatorio e a finalidade da sollcitacao.7% (13/47).0% (44/83). p < 0. resu1tado nao encontrado naqueles atendidos no grupo de clinica cinirgica (38.0001 Motivo AvaIia«80 clinica Acompanhamento Pre-operatorio to.5 p < 0.5) 12 (8.14 p> 0.0%) do que os dos ambulat6rios da clfnica cinirgica (10.::ilo da radiografia de t6rax Tabela 3 Laudo radiologico associado ao escore cllnico.76 (± 2.1) 29 (48. P < 0.7) N (%) L Faixaetaria (anos) 16a 25 26a40 41a60 ~61 11 (73.1) 53 (37.04 P < 0.7) 29 (54.0) 4 (26.70 Nao p < 0.6) 30 (21. Na mesma Tabela 3. I %).003 X' 47 (33. tambern. e 0 fato de estarem em tratamento rnostrou-se associado (Xl = 13.70.0) 15 (10.::f!oentre a qualidade do exame clinico e 0 acerto na requisio.3) 31 (70. e pre-operatorio de 27 . 61.7 (± 15.0) 49 (69.4.3) 27 (38.5) 22 (52. Houve associacao (X2 = 12.3 (t 15. nao houve diferenIta significativa ao analisar a associacao de anormalidades radiograficas com 0 sexo do paciente (X2 = 0. porque apresentaram maiores (62. p > 0.3) 44 (31.3) 32 (61.7) 60 (42.23 P < 0.0001) radiografias com 0 objetivo de "avaliacao clfnica" (83. Pacientes atendidos nos ambulatories de clfnica cardio-pneumologica e clinica medica e que tinham idade igual ou superior a 50 anos apresentaram maiores frequencias (X2 = 12.000 I) 11presenca de alteracoes em atividade nas radiografias de torax.0001 78 (83. 0 de cHnica cardio-pneumologica apresentou 190 Radiol Bras 2005.0) 34 (72.0) 71 (50.6) 42 (29. eonforme 0 grupo de ambulatorio.70 X2 Sew Amouiatorio Ferrnruno Masculmo de Climea cartnopneurnoiogica Cllnica medica Clinica cirurgica = 14.98) Total (N = 142) Estatistica U = 2007.0) 44 (53. 44171) freqiiencias de anormalidades em suas radiografias em cornparacao aqueles (3 I .6) 36 (75.45 (± 1.4% (22/42).7) 44 (62.7) 7 (23. P < 0.0001 Dll X' = 0.4) 12 (25. de 52. Pre-operatorio N (%) Grupode arnbulatonos Cardlo-oneornologlcarredlca N (%) Estatfstica' X2 = 92. Diferiram.0) Tratamentoclinico Sim = 13. a idade do paciente.3) 24 (45.000 1) em relacao 11 presenca de achados anormais nos laudos radiograficos: os pacientes dos ambulat6rios da clinica medica ou da clinica cardio-pneumol6gica tiveram rnaiores frequencies de achados anormais que os da clinica cinirgica.6%) em suas radiografias.3) 52 (36. entre os quais as solicitacoes foram mais concentradas na finalidade "pre-operatoria" (89. 43 (89. Cinquenta por cento (n . ao genero.0) 9 (75.0) 13 (27. os medicos dos ambulat6rios da clfnica cardiopneumol6giea e da clfnica medica solicitaram rnais <X2 = 92.0) 5 (10.6) lidades nas radiografias toracicas.0%. Ao comparar os grupos de ambulat6rios de origem dos pacientes.5) 37 (45.6) 48 (33.9) 31 (51.03 p < 0.0001) de anormalidades (73. A finalidade de "acompanhamento de alguma doenca" teve frequencia de 75. p < 0.

X2 = 3. p < 0. Outro dado interessante refere-se a idade dos pacientes.0001. 73. como segue: escore clfnico (0 de 0 ate 2. o modelo apresentou born ajuste (X2 = 3. idosos.ao em atividade 26 (63.38{31:187-193 191 .5542.9502) 13. sobre a requisicao acertada da radiografia de torax. na segunda etapa da regressao.5% (38171) e os de c1fnica medica e clfnica cinirgica. mesrna ao comparar com estudo semelhante. 1 de 3 ate 5). 26. 11. nas radiografias de t6rax em rela<. P < 0.2% de radiografias com achados anormais. estes nao se relacionam a adequacao das solicitacoes de urn ou de outro service. I No teste da razao de verosslmhhance. (1. realizado na Inglaterrav". Ap6s isso.9. motivo ou finalidade do exame radiol6gico (0 . testadas atraves da analise de regressao logistica univariada. P = 0. nao obteve associacao significante na modelagem final da regressao logistica (quarta etapa).1 % (38/52) dos pacientes se encontravam em tratamento.2) N (%) 1 NormaVresidual Altera<.clfnica cardio-pneumologica/clinica medica).41. de 2. essa porcentagem foi ainda menor (23%)_ Ainda que estes resultados reve1em diferencas entre eficiencias das requisicoes das radiografias toracicas e/ou caracterfsticas das pessoas estudadas. sua idade. g.74). de 53. Em geral estes estudos nao revelam justificativa para a continuidade da pratica (ainda bastante usual e largamente difundida) de solicitar a radiografia de t6rax como exame de rotina. (2.15) com a variavel dependente na analise univariada foram.:ao 130 ambulatorio de origem do Porcentagem dos 94 pacientes atendidos em ambulatonos de cliniea cardio-pncemoioglca e elinica medica Porcentagem dos 48 pacientes atendidos em arroulatonos de clinica cinl rgica < 50anos (27 pacientes) <:50 anos (21 pacientes) '.l. 3 1 4 a 1 paS de io de s pade al- a sua trata13. e de 2.8 2.clfnica cinirgica.3 - IC (95%) da RC (1. I = aItera98.5227) Rpl 2.05) no mode10 final de regressao: pacientes com idade maior ou igual a 50 anos tiveram prevalencia (P) 2. Ap6s essas analises.2336) 4.8 3. p > 0. 1 .Ney-Oliveira F Eft al.4173 0. = razao de chan- -193 Radiol Bras 2005.7% (14171). realizado tambem no Service de Radiologia do HUPES(3). assim como 0 ambulatorio de origem do paciente.000011 <0. mas evidenciam que muitas solicitacoes desnecessarias precisam ser reduzidas e que algum(ns) criteriots) deve(m) ser priorizado(s) para a reducao do mimero de exames desnecessarios e/ou inadequados.7 2.05) foram exclufdas do modelo final (escore clinico: motivo do exame e queixa do paciente).4795 0.0 (P) vezes maior se 0 paciente estava no curso de algum tratamento referente sua doenca atua!' = radiografias do torax em diversas situacoes.00001' RCt 4. uma por uma. Dentre os atendidos no grupo de c1inica cardio-pneumologica. restando assim urn total de 139 casos. entre as quais destacam-se os exames preoperat6rios.5409 1.5475 Valor de p <0.8241. p = 0.4221 0. es em irque 1) freradio1.8) 13 (61. ~ 1.1) 3 1 Estatistica (p) X2 = 12.1.2001 -2.8% (19171) e 19.53.0(01) frequencia de pacientes no curso de algum tratamen10. ambulat6rio (0 . Foram dicotomizadas as variaveis independentes. Segundo 0 teste de qualidade do ajuste de Hosmer e Lerncshow'J'".4) 15 (36.cardiorrespirat6rias/outos tipos). 5. foi realizada analise de regressao logfstica multi pia. respectivamente.7572) 3. A Tabela 6 mostra as variaveis com significancia estatfstica (p :5: 0. = 6. A analise dos resfduos e das medidas de influencia encontradas revelou a existencia de tres casos an6rnalos (que nao se ajustaram bern ao modelo) que foram previamente exclufdos das analises acima.4) 39 (73.3619) 7. a queixa principal. No teste de Wald.0 em ati vidade). e aquelas sem significancia estatistica (p > 0. nhum e am. 0 ambulat6rio de origem a utilizacao de algum tratamento.74). Este trabalho avaliou a contribuicao da qualidade do exame clfnico. g. Na primeira etapa. Urn termo de interacao (ambulat6rio versus tratamento) foi pre-selecionado na terceira etapa.53. a finalidade da solicitacao ou se 0 paciente estava no curso de algum tratamento da sua doenca atual. porern.8.8 vezes maior de apresentar anormalidades em suas radiografias toracicas.0%. I se ~ 50 anos). 6. idade (0 se < 50 anos.pre-operatorio. ces.6516.2645) Arnbuletorio Idade Tratamento Constante - j RC . sendo a variavel dependente 0 tipo do laudo radiol6gico (0 = normal/residual. aquelas variaveis independentes (Tabelas I e 2) que tiveram associacao (p < 0.06. ajustou-se 0 modelo com todas as variaveis previamente selecionadas. (1.assintomatico. I .0 IC (95%) da RP (1.8980 EP (~) 0. gestantes ou para deteccao de imagens sugestivas de tuberculose ou de cancer de pulmao.9) 8 (38. exames de rotina para pacientes assintomaticos. (1. Varies estudos(3-15) tern avaliado as indicacoes de a a Tabela 6 Variavel Resultados do modelo final* da analise de regressao logfstica muttlpla.7 5. A frequencia de anormalidades c1inicamente significantes nas radiografias toracicas foi relativamente baixa (46.4657.7651 1.acompanhamento/avaliacao clinical e queixa do paciente (0 .7 (P) vezes maior em pacienles atendidos em ambulatories especializados em afeccoes clinic as e/ou cardio-pneumologicas.70.5%). So foram eneontradas associa~oes entre a presenca de anormalidades clinicamente significantes nas radiografias toracicas e a idade. mesmo sendo considerado clfnico e epidemiologicamente plaustvel. Em outro trabalho. I RP = razao de prevalencia.00131 <0.2219. Como parece plausfvel a DISCUSSAO o alto custo da assistencia medica e a consciencia dos riscos de exposicao radiacao ionizante tern suscitado 0 interesse restricao ao uso equivoeado e/ou desnecessario de exames radiograficos.0 de entou maior (XZ = 19.5 < 50anos (41 pacientes) Laudo rad iologico N (%) <: 50 anos (53 pacientes) N (%) N 23 (%) (85.004' <0.3478. * Teste de qualidade do aiuste de Hosmer e Lemeshow: (X2 = 3. sendo todas pre-selecionadas. 1 .6) 4 (14. Tabela 5 Freqiiencia de alteracoes paeiente e a sua idade.6) 14 (26. no qual se encontraram apenas 30.

Todavia.15). nao predisse as alteracoes nas radiografias de torax. Neste contexto. dispneia e dor 192 Radiol Bras 2005. Este fato pode ser explicado como decorrencia da qualidade insatisfatoria dos atendimentos medicos no grupo de ambulatories das clfnicas cinirgicas. Nao obstante. provavelmente.0 a presenca de alteracoes nos laue dos radiologicos (ainda que a finalidade de acompanhamento de alguma doenca deva pressupor 0 conhecimento do diagnostico do paciente. Apesar da validade dessas recomendacoes.15) desencorajarem a utiliza~ao de radiografia como exarne pre-operatorio ou como exame de rotina. uma questao e relevante para explicar aquele resultado: quaJ seria a frequencia de anonnalidades detectadas na radiografia de t6rax. tosse. e tarnbem reforcada pelo nao achado de associacao entre 0 tipo de queixa do paciente e 0 resultado do exame radiol6gico. estudos futuros precisam melhor avaliar quais os criterios usados no momento de se solicitar uma radiografia de t6rax. mas tendo como grupo de comparacao os pacientes igualmente avaliados e sem necessidade de pedido do mesmo exame. A suposta aleatoriedade nos pedidos das radiografias de torax. Essa especulacao ISlimitada porque os pacientes sao provenientes de ambulatorios especiaJizados de unidade de saiide terciaria. aumento do mirnero de exames normais ou desnecessarios. mesmo apos diversos trabalhos(7-~. (5) demonstraram a importancia da realizacao do exame fisieo e do conhecimento da hist6ria clfnica antes de solicitar a radiografia de torax. e quando e bern feito. portanto. e ate provavel que muitas solicitacoes de radiografia de torax tenham sido meramente aleat6rias ou sem criterios objetivos. requerendo algum tratamento que justificava a solicitacao de radiografia de torax para 0 acompanhamento clinico. nao so houve concordancia com a literatura(J. mas a se realizado ou nao. como 0 limite no presente trabalho. como pareceu coerente (talvez tor ~ 1m ruI tra SO tar tra CO ciaI de ab 88l sui foI pt1 so: eri e por existir criterio mais objetivo ou especffico). consequentemente. Outra explicacao poderia ser a maior falta de experiencia dos requisitantes daquele grupo de ambulatories. sugerindo que a idade pode ser considerada como urn dos criterios relevantes no momento da requisicao da radiografia toracica. respirat6rias e neoplasicas). assim como do quadro clfnico e da sua evolucao). pois esses autores mostraram que alguns sintomas (hemoptise. cabe ao medico requisitar a radiografia de torax (uma vez que nessas faixas etarias sao mais frequentes as doencas cardfacas. as pessoas com idade iguaJ ou superior a 40(4) ou 50 anos. mesmo porque informacoes de imagens anteriores podem dispensar nova requisi .Rela9Ao entrS 8 qU8lid8de do exams clfnico e 0 acsrto n8 requisi9Ao da radiogr8fi8 de t6rax e a sernelhanca de outros estudos(J. a solicitacao de radiografia toracica pode nao ser prioridade ou ser dispensavel naquele momento. e muitos. e isto de aJgum modo reforcado pelos resultados obscrvados porque tambern nao houve associacao entre a finalidade da solicitali=8. Benacerraf et al. Em urn dos estuoos'" a presenca de sintomas cardiorrespirat6rios e a idade acima de 40 anos foram consideradas indicadores para 0 pedido da radiografia toracica. Talvez tambem por essas caracteristicas dos pacientes inc1ufdos no estudo. 0 que contraria Benacerraf et al.. se houver indicacao baseada em criterios ciinicos e/ou epidemiologicos. na amostra estudada. aqueles provenientes dos ambulat6rios das clinicas eardio-pneumologica e medica tiveram maior prevalencia em apresentar anormaJidades nas radiografias de t6rax quando eomparados ao grupo das clfnicas cinirgicas.ao do exame. exames radiol6gicos normais podem ser relevantes na avaliacao ciinica. possibilitando 0 usa mais criterioso da radiografia de torax. Contudo. Ainda uma outra possibilidade para justificar a razao daqueles achados seria a melhor formacao basica em clfnica medica dos requisitantes dos grupos de ambulatories das clfnicas cardio-pneumol6gica e medica ou 0 suposto maior conhecimento em afeccoes intratoracicas. auxilia 0 medico na formulacao das hip6teses diagnosticas. ao mesmo tempo. apresentaram maiores frequencias de alteracoes nas radiografias. Em relacao ao grupo de ambulat6rios de origem dos pa~ientes. ao instituir 0 tratamento tinha maior conviccao sobre a solicitacao da radiografia toracica e. Como ja referido. no grupo de pacientes adequada e comprovadamente examinados caso fosse solicitada a radiografia toracica? Obviamente. Pacientes que estavam no curso de algum tipo de tratamento tambem tiveram maior prevalencia de anormalidades clinicamente signifieantes nos laudos radiologicos. juntamente em sua hist6ria clfnica. (5). a media das idades foi significantemente maior no grupo de pacientes com altera'tOes radiograficas em atividade. entre a finalidade pre-operatoria e a baixa frequencia de casos com anormalidades nas radiografias. 0 nosso estudo eneontrou resultados semelhantes. ainda assim baseado na informacao do paciente. uma vez que nestes foram veri fie ados os piores escores clfnicos. como esperado. como tambern a freqtiencia de anormalidades aumentaram proporcionalmente idade do paciente. nao necessariamente significando exames desnecessarios. devem ser examinadas com maior cuidado e. A primeira delas seria a falta de associacao entre a realiza9ao do exame (0 que foi pesquisado) e a quaJidade (nao investigada) do exame. repercutindo sobre os criterios do pedido do exame radiokigico. no presente estudo nao foi avaliado se 0 exame fisico fora normal ou anormal ou de qualidade satisfatoria. esses dados tambern revelam a necessidade de mais estudos para avaliar quais os motivos ou as principais causas das solicitacoes desnecessarias de exames radiologicos. Uma quinta hipotese poderia ser a melhor quaJidade do atendimento medico. 0 exame ffsico e urn forte instrumento que. suspeitou tratar-se de afeccao intratoracica.4). AMm disso. e. a variavel que avaliou a realizacao do exame ffsieo (escore clinico). Dessa forma. juntamente com a hist6ria clfnica. sejam de pacientes procedentes de ambulat6rios clinicos ou cirurgicos. pacientes com 50 ou mais anos de idade apresentaram maior prevalencia de anormaJidades nas suas radiografias de t6rax.38(31:187-193 . refletido em melhores escores clinicos dos grupos das clfnicas cardio-pneurnologica e medica. outras explicacoes tamhem podem ser plausiveis. Outra hipotese seria a elevada freqtiencia de solicitacoes de exames pre-operatorios pelas clfnicas cinirgicas e. sugerindo que 0 medico (principalmente de ambulat6rios das clfnicas cardiopneumologicas). Ainda que possiveis falhas metodologicas possam explicar a exclusao do escore clfnico do modelo construido na regressao logistic a. ou mostraram que pacientes com achados anonnais no exame ffsico.

Lee SS. foi encontrada sornente associacao de radiografias com achados anonnais e os sintomas associados ao sistema cardiovascular. tambern realizado no HUPES. 18. or1io de confianca em regressao Publica 1997. Cary: SAS de anate ldioente :isto ultabou- ilicilaudade enca liagquaudo. as solicitacoes de radiografia toracica nao tern criterios definidos au sao influenciadas por parametres aleatorios. Radiology 198 I. Neste contexto. Santana VS. Song KS. 4. Chest radiography for general practitioners: scope for change? Clin Radiol 1992:46:51-4. Yonsei Med J 1992. tera~vez :!Iperiae rma- lidos estulebata do iol611. Libby P. Park SH. Sainem es- ica associacao. 10. study. Em conclusao. ha fortes evidencias que na amostra estudada. Jurjus A. et at. 1999-2000. Abid Q. South Med I 1977. Impact of elinical history on film interpretation. Int J STD AIDS 1999:10:409-12. ido xar de de e se rte t6- ao ern toracica) estao muito associados a presenca de anonnalidades nas radiografias de torax. Pediatrics 1981:67:447-52. 13. Evaluation of routine postoperative chest Xvrays in the management of the cardiac surgical patient. 138: 293-9. Radiol Bras 1999. Khan KJ. Hosmer OW Jr. The early diagnosis Mon 2001:47:204-64.31:90-9. Usefulness of selective preoperative chest x-ray 16. Applied logistic regression. The value of chest X ray in asymptomatic young adults with positive PPD test. New York: John Wiley & Sons. Petty TL. Can J Anaesth 1993 .33: 168-72. ArcherC. Ho'IT. mesmo com alguns resultados concordantes com a literatura. Anamnese.(5). New techniques for early detection of lung cancer. 1992. 14. sistemicos. proveniente de hospital universitario. 7.32: 243--{). etal. Rhea JT. Am Surg 1987:53:396- I. Feingold AO. 17. Sutedja G. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Bouwman OL. Padhani AR. Rao PS. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Eur Respir J Suppl 2003:39:57S-66S. Tritschler V. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Interpretacao radiol6gica. SAS.4:49-61. Ramos JH. os quais serao muito maiores se nao houver medidas de 5. Lerneshow S. Dis criterios clinicos para requisicao de radiografia de torax em urn hospital universitario (Salvador. No estudo de Ramos et al. podern vir a ser demonstrados conflitos deontol6gicos e bioeticos. Porto CC. REFERENCIAS films. Semiologia medica. Flower CDR. 8. Wood RA. abdorninais e/ou infecciosos) sem a mesrna intervencao nas praticas de ensino-aprendizado e do modelo de ensino medico praticado. Rev Saiide em e.. Routine chest roentgenograms on hospital admission do not discover tuberculosis. enquanto outras queixas (escarro purulento. Keogan MT. Oliveira NF. Hoekelman RA. alem dos prejufzos economicos e coletivos. guns e dor ~193 Radial Bras 2005. Wong KH.70:579-80. Razoes de proporcoes e uso do rnetodo delta para intervalos logfstica. sendo os demais sintomas (respiratorios. Makarem M. Value of the chest Xray as a screening test for elective dren. An assessment of the contribution of chest radiography in outpatients with acute chest complaint. Low yield of chest radiography in screening for active pulmonary tuberculosis in Hl'V-infected patients in Hong Kong. 4' ed. Estudo dos II. Sachs RJ. Sarru E. Eur J Cardiothorac Surg 1997: 12:724-9. Bahia). McGregor M. 9. 5' ed.38(3):187-193 193 . 3. 2. 2001 . 1989.40: 1022-7. BenacerrafBR. A prospective 8. Crummy AB. In: Porto CC. Weaver OW. 15.Ney-Oliveira F et et. SAS/lML Software. Institute Inc. McLoud TC. palpitacoes ou hist6ria recente de trauma toracico) nao tinham a mesma associaeao. J Med Liban 1995:43:183-5. Levy AR." a prospecti ve study. Lopes AA. Version 8. of lung Cancer. J uhl JH. 12. surgery in chil- hor ot61io 6.(3). Santos MB. Wiencek RG. Tavares-NetoJ. Song HH.

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