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Exame Clinico e Radiografia de Torax

Exame Clinico e Radiografia de Torax

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RELACAO ENTRE A OUALIDADE DO EXAME CLiNICO E 0 ACERTO NA REOUISICAO DA RADIOGRAFIA DE TORAX

*
Fabrizio Jose Ney-Oliveira', Annibal Muniz Silvany Neto2, Marcelo Benicia dos Santos", Tavares-Neto4

Resumo

OBJETIVO: A radiografia exames seriam evitados balho propos-se esta associada M~TODOS:

do torax continua sendo urn dos metodos diagnosticos se determinados se a qualidade criterlos fossem priorizados do exame clinico. com significado representado

mals solicitados,

mas muitos Este traE

no momento

da requisiciio. toracica.

a

a estudar presence

pela realizaciio

do exame fisico. MATERIAlS

de anormalidades

cUnico na radiografia

142 pacientes atendidos em ambulatorlos de hospital unlversitarlo ISalvador. BAI e com pedido de radiografia do torax. RESULTADOS: Menos da metade (46.5%1
Neste estudo transversal apresentou prevalencia foram estudados das radiografias apresentaram estavam classificou resultados esclarecer altera~i5es clinicamente significantes, Pacientes com 50 ou mais anos de idade toraclcas. e medica semeou que que Os {PI 2,8 vezes maior de mostrar referente medico anormalidades nas radiografias

Ihante (P = 2,71 aqueles provenientes com algum tipo de tratamento a qualidade observados
0

de ambuletenos das clinieas

a

eardio-pneumol6giea

sua doenc;:a atual {P

=

2.01. Entretanto.
ii anormalidade metodol6gicas. pelo paclente,

a variavel

do atendimento

nilo se rnostrou

associada

na radiografia para melhor acurados.

toraclca. assim como a finalidade lrnpacto
na solicitag:io do torax:

da sollcltacao e tipo de queixa referido da radiografia Exame clinico; do torax, Acuracia: da hist6ria Eficiencia.

CONCLUsAo:

indicam a necessidade

de estudos. com outras abordagens

clinica e exame fisico

Unitermos: Radiografia Abstract

Relationship between quetitv of the clinical examination and information OBJECTIVE: Radiography of the chest remains one of the most commonly could be avoided if specific abnormal findings many of these procedures ated with clinically transversal

on chest x-ray request forms. performed (physical examinations. although The at the time of request. examination AND METHODS:

criteria were considered

aim of this study was to check if the quality of the clinical examination significant in chest x-ray films. hospital significant Patients cohort study, 142 outpatients submitted from an university to chest x-rays. abnormalities

I was associIn this

MATERIALS abnormalities

(Salvador.

BA, Brazill. for whom a chest were seen in less than a prevaThis figure was similar (P

x-ray was requested.

were included.

RESULTS: Clinically

:ia da filgiCClS do

half (46,5%)
=

of the patients

aged 50 years or above showed

IsimLllaI cnan;;a !!ltas de Ill) e de s rorem com fil~ode OmmAI M1 0,2 mulador tros em G(AEC). s mediIIetrnO-

lence {PI 2.8 fold higher of presenting on therapy medical

on chest x-ray examinations.

2.71 in patients coming from the outpatients of a cardiothoracic or medical clinic or in patients who were for their condition IP = 2.0). However. the variable utilized for assessment of the quality of
care showed additional no association studies using with the presence of chest x-ray abnormalities reported different by the patient. methodological on request Accuracy; CONCLUSION: approach or with the purpose of The results indicate the need

the request and the type of complaint to conduct

a

in order to determine

the impact of

clinical history

and physical

examination

accuracy

forms of chest x-ray examinations. Efficiency.

Key words: Chest radiography;

Clinical examination;

trada e indicanal nao mosde edugao

• Trabalho desenvolvido no ServiGo de RadiologJa oo Hospltal Universitario Professor Edgard Santos (HUPESI da Universl' dade Federal da Bahia IUFBAl. Salvador, SA. Financlamento: Fundayilo de Amparo Pesquisa do Estaoo da Bah,a (rapest»: PET·Medidna.

INTRODU~AO A radiografia do torax, por ser urn exame util, poueo invasivo e de baixo custo, continua sendo urn dos mais solicitados (30% a 50% das radiografias)'!', mesmo apos 0 grande avanco tecnologico que se verifieou na area de diagn6stieo por imagem. Tambern por sua versatilidade, a radiografia de t6rax tende a ser requisitada em exeesso e, muitas vezes, as solicitacoes sao provenientes de atendimentos medicos de qualidade insatisfatoria, nos quais os medicos nao valorizam a relacao medicopaciente e/ou a historia c1fnicaadequada'v.

a

1. Estudante da Faculdade de Medicina da UFBA. mtegrants do Programa Especial de Treinamento (pEr), PET·Medicina SESLJ/MEC- UFBA. 2. Professor Adjunto do Departamento de Medicina lI'Ia da Faculdade de Medlcina da UFBA. 3. Professor TItular de RadiologJa do Departamento Diagrr6st,co e Terapeutico da Faculdade de Medicina CI1efe dO service de Rad,olagJa do H UPES. Prevendo Apaia da UFBA,

mpara-

adlcio!Iltoua !qualio prm10pelo

4. Professor Adjunto· Doutor e uvre-oocc-ne em pcencas Infecclosas e parasitartas da Faculdade de Medicin. da UFBA, Professor-Tutor do PET-Medicina. Ender,,?, para correspondancie: Fabnllo Ney·Qllvelfa. Associa-;ao do Curse de P6s-gradua~ao em Medicina e Seude, PETMedlcln., Ambulat6rio Magalhaes Neto. Rua Padre Fe',j6, 240, 3' andar, caneia, Salvador, BA, 40110170. E·mall: tabnzloney@pop.com.br Recebida para publicaGao em

8/1212003. Aceito, spes revi-

sao, em 9/1212004.

Em estudo realizado num hospital universitario'", foi eneontrada frequencia relativamente baixa (30,2%) de radiografias de t6rax com anonnalidades clinicamente significantes. aehado este que, comparado com a qualidade da historia clfnica colhida pelo requisitante e a boa conducao c1fniea, estava associado aD aumento da frequencia de radiografias com aehados anormais. Tambern em estudo realizado na Inglaterra'" evidenciou-se apenas 23% das radiografias toracicas com achados anormais. Em Dutro estudo'P', os resultados enfatizaram a importancia da obtencao da hist6ria elfnica e exame ffsico antes da 187

31:186

Radiol Bras 2005;38(3):187-193

respectivamente.7% (n 82) do sexo feminino. RESULTADOS Foram estudados 153 pacientes. c) anorrnal (presenca de alteracao clinicamente significante.2% (n = 11) da amostra devido a dados incompletos (n = 2) ou extravio (n = 9) das pelfculas radiograficas pelos pacientes. Para construcao do escore clfnico. segundo indicacao e/ou tipo de variavel. 0. 2) ausculta cardfaca. Esses radiologistas desconheciam os dados registrados na ficha clfnico-epidemiologica. para evitar-se que 0 conhecimento previo dos laudos radiologicos pudesse influenciar 0 estudo. e se estava sendo submetido a algum tipo de tratarnento. se 0 paeiente sabia 0 nome do medico (ou do estudantc de medicina). por exemplo: infeccao respiratoria baixa. espondilartrose dorsal. antes ou logo ap6s 0 procedimento radiologico. Os resultados dos laudos radiol6gicos (incidencia postero-anterior. tambem 50 (35. etc. nao relaeionadas ao quadro clinico apresentado pelo paciente ou que nao of ereciam risco imediato para este. Desse modo.8). Urn escore clfnico foi construfdo com base em dados de exame ffsico. se tais aparelhos foram usados durante 0 exarne ffsico.3% (n 60) do sexo masculine e 57. a queixa apresentada pelo paciente no momento da eonsulta e 0 resultado do laudo radiologico. e conforme informacees do paeiente.2) anos.IML" do SAS(l8». foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado (corn ou sern correcao de Yates) ou teste exato de Fisher. 4) palpacao do abdome.0 "for Windows") e os resultados considerados significantes tinham probabiIidade (p) do eITO 0: (I) menor que ou igual a 5% (p . Alern dessas variaveis foram coletadas informacoes sobre 0 ambulat6rio de origem. realizada no segundo momento. As variaveis categoricas. Os ambulat6rios das c1fnicas a = = 188 Radiol Bras 2005. posoperat6rio de cirurgia cardfaca(9).9% (341l42) corn 0 escore zero. b) anormal por alteracoes residuais (presenca de alteracoes sem grande significado clinieo. Os pacientes inclufdos foram entrevistados. Em outros trabalhos tem-se avaliado 0 uso rotineiro da radiografia de torax como exame na avaliac.Rala910 antra a qualldada do exama clfnico a 0 acarfo na raquisi910 da radiografia da t6rax execucao do procedimento radiologico: da mesma forma 0 conhecimento da historia clinica melhora a acuracia do diagnostico radiologico quando realizado por radiologistas de diversos nfveis de conhecimento e experienciav". 5) ap6s mostrar 0 estetosc6pio e 0 tensiometro. Os resultados da radiografia de torax foram classificadas em: a) normal. MATERIAlS E METODOS a Este estudo de corte transversal foi realizado no Service de Radiologia do Hospital Universitario Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). 50 (35.2%) nao tiveram 0 t6rax auscultado e de quase a metade (47. a finalidade da solicitacao do exame radiol6gico.2%) referiram que a tensao arterial nao foi aferida.).).05).aopre-operatoria(7. sendo exclufdos aq ueles procedentes de outras unidades de saride ou de unidades de internacao do HUPES. No prirneiro momento da analise estatfstica. Para transformar as razoes de chances ("odds ratio") em razoes de prevalencias (RP) com seus respectivos intervalos de confianca.8. apos efetuada a coleta da arnostra. relacionada com 0 quadro clfnico do paciente ou em atividade e trazendo risco imediato para este. a proporcao foi de 42. mas muitos destes tern mostrado 0 usa sem criterios e/ou excessivo da radiografia toracica(3. no perfodo de marco a junho de 2002. por exemplo: nodulos calcificados.0::.14). particularmente em pacientes jovens e aparentemente sadios. o escore clfnico registrou media de 3.38(3):187-193 . Diante do exposto. Dos 142 pacientes incluidos neste estudo. sendo 23.7 (± 15. n = 67) 0 abdome nao foi examinado. aprovado pelo Comit~ de Etica em Pesquisa do HUPES). expressas como proporcao. Na analise de regressao logistica multipla. com ou sem incidencias laterais). considerando-se 0 exame ffsico como urn dos instrumentos diagn6sticos mais importantes disposicao do medico como criterio para definir a necessidade da solicitacao da radiografia do t6rax.4.2%.lO. nas quais as variaveis contfnuas foram deseri- tas pela media (± desvio-padrao) e comparadas pelo teste de Mann-Whitney ou pelo teste t.1 (± 2. cardiomegalia. se 0 paciente apresentava algum tipo de queixa ou sintoma. fomecidos por medicos radiologistas do Service de Radiologia do HUPES. requisitada ap6s atendimento medico nos ambulatories do HUPES. com a aplica~ao de questionario dirigido (e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsavel legal. ou seja.8% (n = 65) os medicos ou estudantes de medic ina responsaveis por sua consulta. Os resultados foram analisados por testes parametricos e nao-parametricos. Tambem na Tabela 1. foram realizadas analises univariadas. Na amostra estudada (n = 142).15). Foram incluidos neste estudo somente pacientes que iriarn realizar radiografia toracica. mas com a perda de 7. seguiram-se os proeedimentos recomendados por Rosmer e Lemeshow'P'. nos quais a radiografia pre-operatoria foi tida como desnecessaria'P'. de 49. Os dados foram analisados usando 0 programa estatfstico SPSS (versao 9. As pessoas inclufdas no estudo nao identificaram 45. diagn6stico de tuberculose(lO-ll) e deteccao precoce de cancer de pulmao(13. lesoes residuais.2 (± 18.8) e 49. 0 escore clfnico poderia variar de o a 5 pontos. foram posteriormente registrados na ficha de coleta. utilizou-se 0 rnetodo delta(l7) (programa utilizando-se 0 modulo matricial "Interactive Matrix Language . sendo 0 escore zero atribuido consulta medica sem aparente investiga~iio clinica e 0 5 aquela na qual 0 exame ffsico foi supostarnente mais adequado.1) e sua distribuicao consta na Tabela I. etc. os eseores clfnicos foram distribuidos conforme 0 grupo de origem do arnbulatorio.7. 0 que impossibilitou a expedicao dos laudos. sendo as medias de idade. foram perguntados ao paciente os procedimentos do medico. e necessario rever alguns criterios que 0 medico ou estudante de medicina considera no momento de solicitar a radiografia de t6rax. 3) ausculta pulmonar. 0 objetivo deste estudo foi avaliar se a qualidade do exame clinico esta associada a correta indicacao da radiografia do torax. por ocasiao do atendimento medico.U. e os laudos radioIogicos so foram conhecidos e registrados na ficha de pesquisa em agosto de 2002. sobre: 1) a afericao da tensao arterial. finalidade da consulta ambulatoria1.

3) 37 (62.7) 3 (4.6) 52 42 48 83 12 47 62 59 21 -se os !SIDer sados (vertados 5 (11.clfnigrupo ldeda i quei- Queixa(s) dots) paclentets) Cardiorrespirat6rias Laudo radiol6gieo Normal/residual Altera"ao em atividade N (%) Outros tipos N (%) AssintomatiCOS Porcentagem dos 62 pacientes com queixas cardiorrespirat6rias < 50anos (34 pacientesl ~ 50 anos (34 pacientes) N (%) N (%) N (%) omendo raIfnicas 7-193 24 (38. p < 0. de t6rax em rela~ao as queixas dos pacientes no quase Ie nao noes65) os ill res.4) (33.9%) apresentando altera~iiesresiduais e 66 (46.5%).6% (47/83) e 66.04). Quanta a finalidade do exame radiol6gico.9) 4 (19. P < 0.4%.03).3) 9 (18. p < 0. mpaIpelo essas Tabela 1 Distnbui~ao dos escores elinieos associada a variavel-resposta (laudo do exame radlol6gica).4) 6 (28. as solicitacoes de exames pre-operatorios tiveram os piores escores.7) Ibabiigual ances :ncias os de .7) 7 (33.5) (100) 11 (16.0) 6 (12.7) 5 (10.3) 28 (36.5) 20 (24. se comparados aos das demais finalidades (X2::. enquanto os pacientes da faixa etaria de 16 a 25 anos apresentaram 26.7) 22 (37.5) 7 (33. Tabela 2 Frequencia de eneraeees momenta da requisi~ao do exame.18.2) 28 (19.9) 10 (16. otes- ~ao reali- Variaveis Ambulat6rio Climca cardro-pneumooglca Clinica medica Cliniea cinirgica Motivo do exame Avalial<ao clinica Acompanhamento Pre-operat6rio Queixas dos pacientes Cardlorrespiratonas Outros tipos Assintomaticos N 1 ° la2 3a4 (%) (5. de 2.8) e de 3. contrastando com a finalidade preoperat6ria. de 56.7) 38 (61.3) 15 (71.82.98).9) 8 (19.91. = 3. p < 0.21) e 3.6) (33.0001).007) frequencia de achados anormais no grupo de pacientes com idade igual ou acima de 50 anos (76.45 (± 1.007) radiografias anormais (61.tiveram medias do escore elfnieo.4) 23 (54.86.7) 6 (12. quando avaliada a influencia da idade no grupo de pacientes com queixas cardiorrespiratorias sobre a presence de alteracoes no laudo radiclegico.5% (31/44)_ Os dois grupos de pacientes . IML" cardio-pneumologica e medica tiveram as pessoas com maiores frequencies de eseores mais elevados. nas radiografias Os pacientes com alguma alteracao em atividade na radiografia tiveram media das idades (56. 42. se a finalidade do exame radiol6gico foi a "avaliacao" ou "acompanhamento clfnico de alguma afec~ao".3) 2 (16.8) N (%) N 5 (%) N Total (%) (36.9% (n = 7).0001* Estatistica (%) N 3 i ana- (1. Para efeito de analise. Ainda na Tabela 2.7% (4115) de radiografias com achados anormais. conforme as classes intervalares mostradas na Tabela 1.8) P < 0.7) 62 (43.007 X2 = 7.7 anos) significantemente maior (t > 4.8%.9) 9 (13.8) 11 (13.4% (n = 5) dos pacientes da clfnica cinirgica.5) Laudo radiol6gico NomnaVresidual Altera\lao em atividade Total 76 (53.5) (8. Como tambem mostra a Tabela 3.as frequencias do escore 5 foram. sendo a frequencia (n/total) de 53. P < 0. Enquanto os pacientes da clfnica cardiopneumol6giea (65.1) 12 (18.5) 66 142 (46.9) 3 (14.7) (41. contra 42. na qual foi observada a freqiieneia de apenas 14.0) 7 (9.os escores clfnicos foram significativamente maiores (Xl = 4.6) 4 (6.5%) com alteracoes em atividade (anormais).1) (43. p < 0.3 ± 15. p < 0. observou-se maior (Xl = 7.9) 37 (59.31.7% (8112).8) 18 (29. Quando a queixa clinica apresentada pelo paciente era associada ao sistema cardiorrespiraIOrio. em relacao ao resultado do laudo das radiografias toracicas.Ney-Oliveira F et al.00(1). g.2%) rno grupo.3%) ou entre os pacientes assintomaticos (28.8) 5 (10. P < 0. n 34) e da clfnica medica (54..5) (14.5) 8 (66.38(3J:187-193 189 . em comparacao aqueles procedentes dos ambulat6rios de clfnica cinirgica (X2 = 61.. respectivamente.8) (6.3% ) em comparacao aos do grupo com "outros tipos de queixas" (37.8) (58. Ao se analisar (Tabela 2) quais as queixas que os pacientes referiam ser a causa da procura de atendimento medico.0001) que os do grupo normal/residual (43.3) 5 0 29 (61.9) 8 (23.0) 6 (14. p < 0.Por sua vez.5 anos).6%) normals: sete (4.007 Radiol Bras 2005.31.3) 16 (21.7 ± 15.5. os de 61 ou mais anos apresentararn 70.7. 0 mesmo escore so foi observado em 10.00011 p < 0.1) 2 (16.1 Tabe:score ste es- ensao 5.04).6) (29.9) 28 (58.7) 34 (65.radiogratia normal/residual versus alteracao em atividade . 0 aumento do eseore clfnico foi proporcional ao aumento da frequencia de anormalidades na radiografia de torax (X2 = 8.82.6) 34 (23.6) 16 (57. 10. as radiografias normais e com alte~Oes residuais foram incluidas no mes- .2) 18 (30. faixa etana e outras caracteristieas Escore clinica do atendimento medico.7) 18 (12.7) natri- * Qui-quadrado.1) 12 (42. respectivamente.8) 34 (51. mas IlOstra 2) ou Micas tou a smda3% (n = 82) Ie ida- = g.76 (± 2.3) 25 (32. t Teste qui-quadrado para tendencla linear.lta(17) 24 (40.5) Estatlstica (p) X2 = 10.9% naqueles com idade inferior a 50 anos. p < 0.4) 47 (56.6%).7) 7 (14. sendo a diferenca significante (U = 2007.031 p < 0.l.04* P <0.9) 14 (26.5) 26 (76. n = 23) apresentaram a maior frequencia do escore clfnico 5. Os resultados dos laudos radio16gicos tiveram a seguinte classificacao: 69 (48.18.0) 7 (11.5% (761142). foram obtidas as seguintes freqnencias: pacientes com queixas cardiorrespiratorias tiveram mais (X2::.

ao grupo de ambulatorio e a finalidade da sollcitacao.7) 60 (42. porque apresentaram maiores (62. nao houve diferenIta significativa ao analisar a associacao de anormalidades radiograficas com 0 sexo do paciente (X2 = 0.70 Nao p < 0.7) 29 (54. Diferiram.3) 31 (70. 43 (89.0) 71 (50. a de "avaliacao clfnica" foi de 53.3) 52 (36.0% (44/83).6%).5) N (%) 56. I %).6) 36 (75.0) 34 (72.5) x' = 19. diferiram (Xl = 14.0) 39 (47.38(3):187-193 . em relacao ao motivo da solicitacao da radiografia de torax (Tabela 4).5) 37 (45.0) 44 (53.4) 12 (25.0001 Dll X' = 0.4% (22/42).8) 0 4 (4.14. a idade do paciente. Na Tabela 5 e mostrada a associacao entre esses grupos de ambulatories e a idadc dos pacientes em relacao it presenca de anorma- Tabela 4 Distribui<.76 (± 2. p < 0. e( (1 eli l6 ell X' = 12.0) Tratamentoclinico Sim = 13.5) 45 (54.7% (13/47). ao genero.0001) radiografias com 0 objetivo de "avaliacao clfnica" (83. Houve associacao (X2 = 12.6) 48 (33. P < 0.23.4.7) 13 (29.82 p < 0. Pacientes atendidos nos ambulatories de clfnica cardio-pneumologica e clinica medica e que tinham idade igual ou superior a 50 anos apresentaram maiores frequencias (X2 = 12. entre os quais as solicitacoes foram mais concentradas na finalidade "pre-operatoria" (89.23 P < 0.0001 78 (83.7) 7 (23.1) 71 (50.5) 20 (47.3 (t 15. p < 0. p< 0.6) lidades nas radiografias toracicas.3) 27 (38.03 p < 0. p > 0.: 71) dos pacientes mencionaram estar no curso de algum tipo de tratamento rcfercnte 11 sua doenca atual. os medicos dos ambulat6rios da clfnica cardiopneumol6giea e da clfnica medica solicitaram rnais <X2 = 92. 0 de cHnica cardio-pneumologica apresentou 190 Radiol Bras 2005.5% (32/52) e 25.3) 24 (45.3) 44 (31.3) 23 (76.45 (± 1.0%. os pacientes.0001 Ainda na Tabela 3.70. resu1tado nao encontrado naqueles atendidos no grupo de clinica cinirgica (38.14 p> 0. Cinquenta por cento (n .0% (9112) de radiografias anormais.7) 44 (62.::f!oentre a qualidade do exame clinico e 0 acerto na requisio.4%).30dos motives das soucltacoes dos exames raoiologicos associados aos grupos de Motivo do exame rad'ologlco Avalia~ao elfnica Seguimento N (%) arnbulatorios.9.7) 20 (38.3) Cllnica cirurgica • Testequi-quadrado paratendsncialinear.70 X2 Sew Amouiatorio Ferrnruno Masculmo de Climea cartnopneurnoiogica Cllnica medica Clinica cirurgica = 14. 61. e pre-operatorio de 27 .3) 32 (61.98) Total (N = 142) Estatistica U = 2007.6) 42 (29.7 (± 15.000 1) em relacao 11 presenca de achados anormais nos laudos radiograficos: os pacientes dos ambulat6rios da clinica medica ou da clinica cardio-pneumol6gica tiveram rnaiores frequencies de achados anormais que os da clinica cinirgica. tambern.0) 5 (10.000 I) 11presenca de alteracoes em atividade nas radiografias de torax.9) 31 (51.0) 82 (57.6) 30 (21. A finalidade de "acompanhamento de alguma doenca" teve frequencia de 75. Na mesma Tabela 3.0) 22 (31.0%) do que os dos ambulat6rios da clfnica cinirgica (10.::ilo da radiografia de t6rax Tabela 3 Laudo radiologico associado ao escore cllnico. respectivamente. Ao comparar os grupos de ambulat6rios de origem dos pacientes.04 P < 0.1) 29 (48.70).5 p < 0.0) 3 (25.003) entre a presenca de alteracoes significantes na radiografia com a finalidade da sua solicitacao (Tabela 3).8) 83 (58.04.0% (12/48). Laudo radlologico NormaVresidual Alteracao em atividade (N = 66) 3.0) 15 (10. e 0 fato de estarem em tratamento rnostrou-se associado (Xl = 13.Relao. 22171) que nao vinham em uso de nenhum tratamento.4) 12 (12.7) N (%) L Faixaetaria (anos) 16a 25 26a40 41a60 ~61 11 (73.0) 49 (69. p < 0. eonforme 0 grupo de ambulatorio.5) 12 (8.1) 53 (37. 44171) freqiiencias de anormalidades em suas radiografias em cornparacao aqueles (3 I . de 52.0) 4 (26.21) Idade do paciente Media (± desvio-padrao) 43.4.0%.0) 13 (27.0) 9 (75.5) 22 (52. P < 0. Pre-operatorio N (%) Grupode arnbulatonos Cardlo-oneornologlcarredlca N (%) Estatfstica' X2 = 92.003 X' 47 (33.0001 N (%) Variaveis Escoreclinico Media (± desvio-padrao) (N = 76) 2.6%) em suas radiografias.0001) de anormalidades (73.04 t = 4.0001 Motivo AvaIia«80 clinica Acompanhamento Pre-operatorio to.

ambulat6rio (0 .06. nhum e am. I RP = razao de prevalencia.004' <0. Este trabalho avaliou a contribuicao da qualidade do exame clfnico. p > 0. Foram dicotomizadas as variaveis independentes.05) foram exclufdas do modelo final (escore clinico: motivo do exame e queixa do paciente).00131 <0. Ap6s isso. idosos.cardiorrespirat6rias/outos tipos). Urn termo de interacao (ambulat6rio versus tratamento) foi pre-selecionado na terceira etapa.5542.5%). 1 . idade (0 se < 50 anos. sendo todas pre-selecionadas. mas evidenciam que muitas solicitacoes desnecessarias precisam ser reduzidas e que algum(ns) criteriots) deve(m) ser priorizado(s) para a reducao do mimero de exames desnecessarios e/ou inadequados.2336) 4. Segundo 0 teste de qualidade do ajuste de Hosmer e Lerncshow'J'". a queixa principal. I se ~ 50 anos).4657.000011 <0. mesrna ao comparar com estudo semelhante. estes nao se relacionam a adequacao das solicitacoes de urn ou de outro service.l. essa porcentagem foi ainda menor (23%)_ Ainda que estes resultados reve1em diferencas entre eficiencias das requisicoes das radiografias toracicas e/ou caracterfsticas das pessoas estudadas.9. foi realizada analise de regressao logfstica multi pia.0001. p = 0.2645) Arnbuletorio Idade Tratamento Constante - j RC .70. ajustou-se 0 modelo com todas as variaveis previamente selecionadas. 1 de 3 ate 5). es em irque 1) freradio1.8241. nao obteve associacao significante na modelagem final da regressao logistica (quarta etapa). (2. No teste de Wald. Tabela 5 Freqiiencia de alteracoes paeiente e a sua idade. 0 ambulat6rio de origem a utilizacao de algum tratamento. Como parece plausfvel a DISCUSSAO o alto custo da assistencia medica e a consciencia dos riscos de exposicao radiacao ionizante tern suscitado 0 interesse restricao ao uso equivoeado e/ou desnecessario de exames radiograficos. 1 .7 2.4221 0. o modelo apresentou born ajuste (X2 = 3.4795 0. exames de rotina para pacientes assintomaticos. Outro dado interessante refere-se a idade dos pacientes.5409 1. A frequencia de anormalidades c1inicamente significantes nas radiografias toracicas foi relativamente baixa (46.8) 13 (61.clfnica cardio-pneumologica/clinica medica).7572) 3.0 IC (95%) da RP (1. sendo a variavel dependente 0 tipo do laudo radiol6gico (0 = normal/residual.3619) 7. Na primeira etapa.9502) 13. motivo ou finalidade do exame radiol6gico (0 .1. como segue: escore clfnico (0 de 0 ate 2.acompanhamento/avaliacao clinical e queixa do paciente (0 . e aquelas sem significancia estatistica (p > 0.1) 3 1 Estatistica (p) X2 = 12.00001' RCt 4. entre as quais destacam-se os exames preoperat6rios.2% de radiografias com achados anormais. uma por uma.1 % (38/52) dos pacientes se encontravam em tratamento. no qual se encontraram apenas 30.3478.5475 Valor de p <0. na segunda etapa da regressao.9) 8 (38. A Tabela 6 mostra as variaveis com significancia estatfstica (p :5: 0. 26. a finalidade da solicitacao ou se 0 paciente estava no curso de algum tratamento da sua doenca atual. 3 1 4 a 1 paS de io de s pade al- a sua trata13. I .5227) Rpl 2. p < 0. porern.8 vezes maior de apresentar anormalidades em suas radiografias toracicas.6516.8.7% (14171).5% (38171) e os de c1fnica medica e clfnica cinirgica.4173 0.6) 4 (14. Em outro trabalho.:ao 130 ambulatorio de origem do Porcentagem dos 94 pacientes atendidos em ambulatonos de cliniea cardio-pncemoioglca e elinica medica Porcentagem dos 48 pacientes atendidos em arroulatonos de clinica cinl rgica < 50anos (27 pacientes) <:50 anos (21 pacientes) '. g.74).74). ~ 1. sua idade.8980 EP (~) 0.0%.clfnica cinirgica. nas radiografias de t6rax em rela<.2219. Em geral estes estudos nao revelam justificativa para a continuidade da pratica (ainda bastante usual e largamente difundida) de solicitar a radiografia de t6rax como exame de rotina.3 - IC (95%) da RC (1. = 6. So foram eneontradas associa~oes entre a presenca de anormalidades clinicamente significantes nas radiografias toracicas e a idade.assintomatico. Varies estudos(3-15) tern avaliado as indicacoes de a a Tabela 6 Variavel Resultados do modelo final* da analise de regressao logfstica muttlpla. testadas atraves da analise de regressao logistica univariada. sobre a requisicao acertada da radiografia de torax.7 5.ao em atividade 26 (63. (1.53. P < 0. 11.0 em ati vidade). ces.6) 14 (26.2) N (%) 1 NormaVresidual Altera<. realizado na Inglaterrav".8% (19171) e 19.7651 1. * Teste de qualidade do aiuste de Hosmer e Lemeshow: (X2 = 3. (1. I = aItera98.8 3. mesmo sendo considerado clfnico e epidemiologicamente plaustvel. (1. de 2. A analise dos resfduos e das medidas de influencia encontradas revelou a existencia de tres casos an6rnalos (que nao se ajustaram bern ao modelo) que foram previamente exclufdos das analises acima. = razao de chan- -193 Radiol Bras 2005. restando assim urn total de 139 casos.38{31:187-193 191 . de 53.4) 15 (36.05) no mode10 final de regressao: pacientes com idade maior ou igual a 50 anos tiveram prevalencia (P) 2.8 2. assim como 0 ambulatorio de origem do paciente. P = 0. 5. I No teste da razao de verosslmhhance.5 < 50anos (41 pacientes) Laudo rad iologico N (%) <: 50 anos (53 pacientes) N (%) N 23 (%) (85.pre-operatorio. 73.0 de entou maior (XZ = 19. Ap6s essas analises.7 (P) vezes maior em pacienles atendidos em ambulatories especializados em afeccoes clinic as e/ou cardio-pneumologicas. 6. g. gestantes ou para deteccao de imagens sugestivas de tuberculose ou de cancer de pulmao.15) com a variavel dependente na analise univariada foram. realizado tambem no Service de Radiologia do HUPES(3). Dentre os atendidos no grupo de c1inica cardio-pneumologica.41.Ney-Oliveira F Eft al.4) 39 (73.0 (P) vezes maior se 0 paciente estava no curso de algum tratamento referente sua doenca atua!' = radiografias do torax em diversas situacoes.2001 -2. X2 = 3. aquelas variaveis independentes (Tabelas I e 2) que tiveram associacao (p < 0.53. e de 2. respectivamente.0(01) frequencia de pacientes no curso de algum tratamen10.

Benacerraf et al. provavelmente. a media das idades foi significantemente maior no grupo de pacientes com altera'tOes radiograficas em atividade. Nao obstante. e. aumento do mirnero de exames normais ou desnecessarios. mas tendo como grupo de comparacao os pacientes igualmente avaliados e sem necessidade de pedido do mesmo exame.38(31:187-193 . Talvez tambem por essas caracteristicas dos pacientes inc1ufdos no estudo. cabe ao medico requisitar a radiografia de torax (uma vez que nessas faixas etarias sao mais frequentes as doencas cardfacas. Outra hipotese seria a elevada freqtiencia de solicitacoes de exames pre-operatorios pelas clfnicas cinirgicas e. Em urn dos estuoos'" a presenca de sintomas cardiorrespirat6rios e a idade acima de 40 anos foram consideradas indicadores para 0 pedido da radiografia toracica. ainda assim baseado na informacao do paciente.15) desencorajarem a utiliza~ao de radiografia como exarne pre-operatorio ou como exame de rotina. e ate provavel que muitas solicitacoes de radiografia de torax tenham sido meramente aleat6rias ou sem criterios objetivos. nao necessariamente significando exames desnecessarios. sejam de pacientes procedentes de ambulat6rios clinicos ou cirurgicos. e isto de aJgum modo reforcado pelos resultados obscrvados porque tambern nao houve associacao entre a finalidade da solicitali=8. suspeitou tratar-se de afeccao intratoracica. no presente estudo nao foi avaliado se 0 exame fisico fora normal ou anormal ou de qualidade satisfatoria. (5). respirat6rias e neoplasicas). Uma quinta hipotese poderia ser a melhor quaJidade do atendimento medico. as pessoas com idade iguaJ ou superior a 40(4) ou 50 anos.0 a presenca de alteracoes nos laue dos radiologicos (ainda que a finalidade de acompanhamento de alguma doenca deva pressupor 0 conhecimento do diagnostico do paciente. Dessa forma. ou mostraram que pacientes com achados anonnais no exame ffsico. Ainda uma outra possibilidade para justificar a razao daqueles achados seria a melhor formacao basica em clfnica medica dos requisitantes dos grupos de ambulatories das clfnicas cardio-pneumol6gica e medica ou 0 suposto maior conhecimento em afeccoes intratoracicas. como 0 limite no presente trabalho. refletido em melhores escores clinicos dos grupos das clfnicas cardio-pneurnologica e medica. apresentaram maiores frequencias de alteracoes nas radiografias. como esperado. na amostra estudada. mesmo apos diversos trabalhos(7-~.ao do exame. Neste contexto. consequentemente. 0 exame ffsico e urn forte instrumento que. repercutindo sobre os criterios do pedido do exame radiokigico. uma questao e relevante para explicar aquele resultado: quaJ seria a frequencia de anonnalidades detectadas na radiografia de t6rax. tosse.. (5) demonstraram a importancia da realizacao do exame fisieo e do conhecimento da hist6ria clfnica antes de solicitar a radiografia de torax. Outra explicacao poderia ser a maior falta de experiencia dos requisitantes daquele grupo de ambulatories. e muitos. ao mesmo tempo. 0 que contraria Benacerraf et al. devem ser examinadas com maior cuidado e. Todavia. nao predisse as alteracoes nas radiografias de torax. e tarnbem reforcada pelo nao achado de associacao entre 0 tipo de queixa do paciente e 0 resultado do exame radiol6gico. auxilia 0 medico na formulacao das hip6teses diagnosticas. uma vez que nestes foram veri fie ados os piores escores clfnicos. A primeira delas seria a falta de associacao entre a realiza9ao do exame (0 que foi pesquisado) e a quaJidade (nao investigada) do exame. A suposta aleatoriedade nos pedidos das radiografias de torax. no grupo de pacientes adequada e comprovadamente examinados caso fosse solicitada a radiografia toracica? Obviamente. entre a finalidade pre-operatoria e a baixa frequencia de casos com anormalidades nas radiografias. assim como do quadro clfnico e da sua evolucao). outras explicacoes tamhem podem ser plausiveis. aqueles provenientes dos ambulat6rios das clinicas eardio-pneumologica e medica tiveram maior prevalencia em apresentar anormaJidades nas radiografias de t6rax quando eomparados ao grupo das clfnicas cinirgicas. nao so houve concordancia com a literatura(J. pois esses autores mostraram que alguns sintomas (hemoptise. como pareceu coerente (talvez tor ~ 1m ruI tra SO tar tra CO ciaI de ab 88l sui foI pt1 so: eri e por existir criterio mais objetivo ou especffico). Em relacao ao grupo de ambulat6rios de origem dos pa~ientes. juntamente com a hist6ria clfnica. esses dados tambern revelam a necessidade de mais estudos para avaliar quais os motivos ou as principais causas das solicitacoes desnecessarias de exames radiologicos. 0 nosso estudo eneontrou resultados semelhantes.15). Este fato pode ser explicado como decorrencia da qualidade insatisfatoria dos atendimentos medicos no grupo de ambulatories das clfnicas cinirgicas. juntamente em sua hist6ria clfnica. possibilitando 0 usa mais criterioso da radiografia de torax. Contudo. pacientes com 50 ou mais anos de idade apresentaram maior prevalencia de anormaJidades nas suas radiografias de t6rax. mesmo porque informacoes de imagens anteriores podem dispensar nova requisi . sugerindo que a idade pode ser considerada como urn dos criterios relevantes no momento da requisicao da radiografia toracica. mas a se realizado ou nao. AMm disso. a variavel que avaliou a realizacao do exame ffsieo (escore clinico). Ainda que possiveis falhas metodologicas possam explicar a exclusao do escore clfnico do modelo construido na regressao logistic a. como tambern a freqtiencia de anormalidades aumentaram proporcionalmente idade do paciente.4). estudos futuros precisam melhor avaliar quais os criterios usados no momento de se solicitar uma radiografia de t6rax. e quando e bern feito. Apesar da validade dessas recomendacoes.Rela9Ao entrS 8 qU8lid8de do exams clfnico e 0 acsrto n8 requisi9Ao da radiogr8fi8 de t6rax e a sernelhanca de outros estudos(J. Pacientes que estavam no curso de algum tipo de tratamento tambem tiveram maior prevalencia de anormalidades clinicamente signifieantes nos laudos radiologicos. sugerindo que 0 medico (principalmente de ambulat6rios das clfnicas cardiopneumologicas). Como ja referido. dispneia e dor 192 Radiol Bras 2005. portanto. Essa especulacao ISlimitada porque os pacientes sao provenientes de ambulatorios especiaJizados de unidade de saiide terciaria. a solicitacao de radiografia toracica pode nao ser prioridade ou ser dispensavel naquele momento. requerendo algum tratamento que justificava a solicitacao de radiografia de torax para 0 acompanhamento clinico. ao instituir 0 tratamento tinha maior conviccao sobre a solicitacao da radiografia toracica e. exames radiol6gicos normais podem ser relevantes na avaliacao ciinica. se houver indicacao baseada em criterios ciinicos e/ou epidemiologicos.

Wong KH. ha fortes evidencias que na amostra estudada. 4' ed. sendo os demais sintomas (respiratorios. A prospective 8. Crummy AB. Sutedja G. Santos MB. Song HH. Makarem M. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2001 . 10. ArcherC. Flower CDR. Institute Inc. et at. Radiology 198 I. Sachs RJ.38(3):187-193 193 . of lung Cancer. Sainem es- ica associacao. Levy AR. No estudo de Ramos et al. Eur J Cardiothorac Surg 1997: 12:724-9. Padhani AR. REFERENCIAS films. Porto CC.33: 168-72. SAS. 1999-2000. 17. proveniente de hospital universitario. 14. McLoud TC. guns e dor ~193 Radial Bras 2005. Low yield of chest radiography in screening for active pulmonary tuberculosis in Hl'V-infected patients in Hong Kong. Park SH. Neste contexto. Lerneshow S.70:579-80. Keogan MT. palpitacoes ou hist6ria recente de trauma toracico) nao tinham a mesma associaeao. Ramos JH. 138: 293-9. 3. 18. abdorninais e/ou infecciosos) sem a mesrna intervencao nas praticas de ensino-aprendizado e do modelo de ensino medico praticado.. Bahia). 13. Bouwman OL.32: 243--{). 7. Santana VS. Tavares-NetoJ. Wood RA. Anamnese. 12. 8. Cary: SAS de anate ldioente :isto ultabou- ilicilaudade enca liagquaudo. Weaver OW. Sarru E. 15. The early diagnosis Mon 2001:47:204-64. Oliveira NF.(5). Semiologia medica. Lee SS. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Impact of elinical history on film interpretation. Interpretacao radiol6gica. Abid Q.31:90-9. 2. Libby P. Hoekelman RA. alem dos prejufzos economicos e coletivos. An assessment of the contribution of chest radiography in outpatients with acute chest complaint. Rao PS. Estudo dos II. podern vir a ser demonstrados conflitos deontol6gicos e bioeticos. Ho'IT. Evaluation of routine postoperative chest Xvrays in the management of the cardiac surgical patient. Lopes AA. Rev Saiide em e. In: Porto CC. Value of the chest Xray as a screening test for elective dren. BenacerrafBR. Version 8. etal. Petty TL. The value of chest X ray in asymptomatic young adults with positive PPD test. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. McGregor M. foi encontrada sornente associacao de radiografias com achados anonnais e os sintomas associados ao sistema cardiovascular. 9. as solicitacoes de radiografia toracica nao tern criterios definidos au sao influenciadas por parametres aleatorios. mesmo com alguns resultados concordantes com a literatura. 1992. Hosmer OW Jr. tambern realizado no HUPES. enquanto outras queixas (escarro purulento. Eur Respir J Suppl 2003:39:57S-66S. sistemicos. J uhl JH. SAS/lML Software. study. Am Surg 1987:53:396- I.4:49-61." a prospecti ve study. os quais serao muito maiores se nao houver medidas de 5. Can J Anaesth 1993 . Tritschler V. Radiol Bras 1999. Rhea JT. 5' ed. South Med I 1977. Dis criterios clinicos para requisicao de radiografia de torax em urn hospital universitario (Salvador.Ney-Oliveira F et et. Applied logistic regression. surgery in chil- hor ot61io 6.(3). Razoes de proporcoes e uso do rnetodo delta para intervalos logfstica. J Med Liban 1995:43:183-5. Chest radiography for general practitioners: scope for change? Clin Radiol 1992:46:51-4. Pediatrics 1981:67:447-52. Feingold AO. Wiencek RG.40: 1022-7. New techniques for early detection of lung cancer. Routine chest roentgenograms on hospital admission do not discover tuberculosis. Yonsei Med J 1992. 4. ido xar de de e se rte t6- ao ern toracica) estao muito associados a presenca de anonnalidades nas radiografias de torax. 1989. Song KS. Usefulness of selective preoperative chest x-ray 16. tera~vez :!Iperiae rma- lidos estulebata do iol611. Em conclusao. Int J STD AIDS 1999:10:409-12. New York: John Wiley & Sons. Jurjus A. or1io de confianca em regressao Publica 1997. Khan KJ.

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