Exame Clinico e Radiografia de Torax

RELACAO ENTRE A OUALIDADE DO EXAME CLiNICO E 0 ACERTO NA REOUISICAO DA RADIOGRAFIA DE TORAX

*
Fabrizio Jose Ney-Oliveira', Annibal Muniz Silvany Neto2, Marcelo Benicia dos Santos", Tavares-Neto4

Resumo

OBJETIVO: A radiografia exames seriam evitados balho propos-se esta associada M~TODOS:

do torax continua sendo urn dos metodos diagnosticos se determinados se a qualidade criterlos fossem priorizados do exame clinico. com significado representado

mals solicitados,

mas muitos Este traE

no momento

da requisiciio. toracica.

a

a estudar presence

pela realizaciio

do exame fisico. MATERIAlS

de anormalidades

cUnico na radiografia

142 pacientes atendidos em ambulatorlos de hospital unlversitarlo ISalvador. BAI e com pedido de radiografia do torax. RESULTADOS: Menos da metade (46.5%1
Neste estudo transversal apresentou prevalencia foram estudados das radiografias apresentaram estavam classificou resultados esclarecer altera~i5es clinicamente significantes, Pacientes com 50 ou mais anos de idade toraclcas. e medica semeou que que Os {PI 2,8 vezes maior de mostrar referente medico anormalidades nas radiografias

Ihante (P = 2,71 aqueles provenientes com algum tipo de tratamento a qualidade observados
0

de ambuletenos das clinieas

a

eardio-pneumol6giea

sua doenc;:a atual {P

=

2.01. Entretanto.
ii anormalidade metodol6gicas. pelo paclente,

a variavel

do atendimento

nilo se rnostrou

associada

na radiografia para melhor acurados.

toraclca. assim como a finalidade lrnpacto
na solicitag:io do torax:

da sollcltacao e tipo de queixa referido da radiografia Exame clinico; do torax, Acuracia: da hist6ria Eficiencia.

CONCLUsAo:

indicam a necessidade

de estudos. com outras abordagens

clinica e exame fisico

Unitermos: Radiografia Abstract

Relationship between quetitv of the clinical examination and information OBJECTIVE: Radiography of the chest remains one of the most commonly could be avoided if specific abnormal findings many of these procedures ated with clinically transversal

on chest x-ray request forms. performed (physical examinations. although The at the time of request. examination AND METHODS:

criteria were considered

aim of this study was to check if the quality of the clinical examination significant in chest x-ray films. hospital significant Patients cohort study, 142 outpatients submitted from an university to chest x-rays. abnormalities

I was associIn this

MATERIALS abnormalities

(Salvador.

BA, Brazill. for whom a chest were seen in less than a prevaThis figure was similar (P

x-ray was requested.

were included.

RESULTS: Clinically

:ia da filgiCClS do

half (46,5%)
=

of the patients

aged 50 years or above showed

IsimLllaI cnan;;a !!ltas de Ill) e de s rorem com fil~ode OmmAI M1 0,2 mulador tros em G(AEC). s mediIIetrnO-

lence {PI 2.8 fold higher of presenting on therapy medical

on chest x-ray examinations.

2.71 in patients coming from the outpatients of a cardiothoracic or medical clinic or in patients who were for their condition IP = 2.0). However. the variable utilized for assessment of the quality of
care showed additional no association studies using with the presence of chest x-ray abnormalities reported different by the patient. methodological on request Accuracy; CONCLUSION: approach or with the purpose of The results indicate the need

the request and the type of complaint to conduct

a

in order to determine

the impact of

clinical history

and physical

examination

accuracy

forms of chest x-ray examinations. Efficiency.

Key words: Chest radiography;

Clinical examination;

trada e indicanal nao mosde edugao

• Trabalho desenvolvido no ServiGo de RadiologJa oo Hospltal Universitario Professor Edgard Santos (HUPESI da Universl' dade Federal da Bahia IUFBAl. Salvador, SA. Financlamento: Fundayilo de Amparo Pesquisa do Estaoo da Bah,a (rapest»: PET·Medidna.

INTRODU~AO A radiografia do torax, por ser urn exame util, poueo invasivo e de baixo custo, continua sendo urn dos mais solicitados (30% a 50% das radiografias)'!', mesmo apos 0 grande avanco tecnologico que se verifieou na area de diagn6stieo por imagem. Tambern por sua versatilidade, a radiografia de t6rax tende a ser requisitada em exeesso e, muitas vezes, as solicitacoes sao provenientes de atendimentos medicos de qualidade insatisfatoria, nos quais os medicos nao valorizam a relacao medicopaciente e/ou a historia c1fnicaadequada'v.

a

1. Estudante da Faculdade de Medicina da UFBA. mtegrants do Programa Especial de Treinamento (pEr), PET·Medicina SESLJ/MEC- UFBA. 2. Professor Adjunto do Departamento de Medicina lI'Ia da Faculdade de Medlcina da UFBA. 3. Professor TItular de RadiologJa do Departamento Diagrr6st,co e Terapeutico da Faculdade de Medicina CI1efe dO service de Rad,olagJa do H UPES. Prevendo Apaia da UFBA,

mpara-

adlcio!Iltoua !qualio prm10pelo

4. Professor Adjunto· Doutor e uvre-oocc-ne em pcencas Infecclosas e parasitartas da Faculdade de Medicin. da UFBA, Professor-Tutor do PET-Medicina. Ender,,?, para correspondancie: Fabnllo Ney·Qllvelfa. Associa-;ao do Curse de P6s-gradua~ao em Medicina e Seude, PETMedlcln., Ambulat6rio Magalhaes Neto. Rua Padre Fe',j6, 240, 3' andar, caneia, Salvador, BA, 40110170. E·mall: tabnzloney@pop.com.br Recebida para publicaGao em

8/1212003. Aceito, spes revi-

sao, em 9/1212004.

Em estudo realizado num hospital universitario'", foi eneontrada frequencia relativamente baixa (30,2%) de radiografias de t6rax com anonnalidades clinicamente significantes. aehado este que, comparado com a qualidade da historia clfnica colhida pelo requisitante e a boa conducao c1fniea, estava associado aD aumento da frequencia de radiografias com aehados anormais. Tambern em estudo realizado na Inglaterra'" evidenciou-se apenas 23% das radiografias toracicas com achados anormais. Em Dutro estudo'P', os resultados enfatizaram a importancia da obtencao da hist6ria elfnica e exame ffsico antes da 187

31:186

Radiol Bras 2005;38(3):187-193

a proporcao foi de 42. posoperat6rio de cirurgia cardfaca(9). segundo indicacao e/ou tipo de variavel.). tambem 50 (35. relacionada com 0 quadro clfnico do paciente ou em atividade e trazendo risco imediato para este.05). se 0 paciente apresentava algum tipo de queixa ou sintoma. Em outros trabalhos tem-se avaliado 0 uso rotineiro da radiografia de torax como exame na avaliac.8% (n = 65) os medicos ou estudantes de medic ina responsaveis por sua consulta. Esses radiologistas desconheciam os dados registrados na ficha clfnico-epidemiologica.lO. MATERIAlS E METODOS a Este estudo de corte transversal foi realizado no Service de Radiologia do Hospital Universitario Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Na analise de regressao logistica multipla. fomecidos por medicos radiologistas do Service de Radiologia do HUPES. nos quais a radiografia pre-operatoria foi tida como desnecessaria'P'. 4) palpacao do abdome. lesoes residuais. sobre: 1) a afericao da tensao arterial. sendo 0 escore zero atribuido consulta medica sem aparente investiga~iio clinica e 0 5 aquela na qual 0 exame ffsico foi supostarnente mais adequado. Para transformar as razoes de chances ("odds ratio") em razoes de prevalencias (RP) com seus respectivos intervalos de confianca.Rala910 antra a qualldada do exama clfnico a 0 acarfo na raquisi910 da radiografia da t6rax execucao do procedimento radiologico: da mesma forma 0 conhecimento da historia clinica melhora a acuracia do diagnostico radiologico quando realizado por radiologistas de diversos nfveis de conhecimento e experienciav".14). considerando-se 0 exame ffsico como urn dos instrumentos diagn6sticos mais importantes disposicao do medico como criterio para definir a necessidade da solicitacao da radiografia do t6rax. os eseores clfnicos foram distribuidos conforme 0 grupo de origem do arnbulatorio.9% (341l42) corn 0 escore zero. e os laudos radioIogicos so foram conhecidos e registrados na ficha de pesquisa em agosto de 2002. expressas como proporcao. de 49. foram realizadas analises univariadas. Na amostra estudada (n = 142).8) e 49. As variaveis categoricas. diagn6stico de tuberculose(lO-ll) e deteccao precoce de cancer de pulmao(13. apos efetuada a coleta da arnostra. Dos 142 pacientes incluidos neste estudo. Foram incluidos neste estudo somente pacientes que iriarn realizar radiografia toracica. e se estava sendo submetido a algum tipo de tratarnento. com ou sem incidencias laterais). aprovado pelo Comit~ de Etica em Pesquisa do HUPES). sendo 23.).2 (± 18. 3) ausculta pulmonar.8. Tambem na Tabela 1. RESULTADOS Foram estudados 153 pacientes. respectivamente. antes ou logo ap6s 0 procedimento radiologico. no perfodo de marco a junho de 2002. finalidade da consulta ambulatoria1. por exemplo: nodulos calcificados. Os resultados dos laudos radiol6gicos (incidencia postero-anterior.7% (n 82) do sexo feminino. mas muitos destes tern mostrado 0 usa sem criterios e/ou excessivo da radiografia toracica(3. Urn escore clfnico foi construfdo com base em dados de exame ffsico. por ocasiao do atendimento medico.0 "for Windows") e os resultados considerados significantes tinham probabiIidade (p) do eITO 0: (I) menor que ou igual a 5% (p . requisitada ap6s atendimento medico nos ambulatories do HUPES. 5) ap6s mostrar 0 estetosc6pio e 0 tensiometro. foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado (corn ou sern correcao de Yates) ou teste exato de Fisher. Alern dessas variaveis foram coletadas informacoes sobre 0 ambulat6rio de origem. etc. 50 (35.IML" do SAS(l8». As pessoas inclufdas no estudo nao identificaram 45.7.1 (± 2.2%. se 0 paeiente sabia 0 nome do medico (ou do estudantc de medicina). c) anorrnal (presenca de alteracao clinicamente significante. espondilartrose dorsal. com a aplica~ao de questionario dirigido (e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsavel legal. Desse modo. particularmente em pacientes jovens e aparentemente sadios.3% (n 60) do sexo masculine e 57.0::. etc. foram posteriormente registrados na ficha de coleta. a finalidade da solicitacao do exame radiol6gico. seguiram-se os proeedimentos recomendados por Rosmer e Lemeshow'P'. 0 escore clfnico poderia variar de o a 5 pontos. por exemplo: infeccao respiratoria baixa. Os dados foram analisados usando 0 programa estatfstico SPSS (versao 9. 0. mas com a perda de 7. n = 67) 0 abdome nao foi examinado.15). 0 objetivo deste estudo foi avaliar se a qualidade do exame clinico esta associada a correta indicacao da radiografia do torax. e necessario rever alguns criterios que 0 medico ou estudante de medicina considera no momento de solicitar a radiografia de t6rax. Para construcao do escore clfnico.2%) nao tiveram 0 t6rax auscultado e de quase a metade (47.2) anos.2% (n = 11) da amostra devido a dados incompletos (n = 2) ou extravio (n = 9) das pelfculas radiograficas pelos pacientes. Os pacientes inclufdos foram entrevistados. ou seja. Os ambulat6rios das c1fnicas a = = 188 Radiol Bras 2005. b) anormal por alteracoes residuais (presenca de alteracoes sem grande significado clinieo.aopre-operatoria(7.38(3):187-193 . No prirneiro momento da analise estatfstica.1) e sua distribuicao consta na Tabela I. utilizou-se 0 rnetodo delta(l7) (programa utilizando-se 0 modulo matricial "Interactive Matrix Language . a queixa apresentada pelo paciente no momento da eonsulta e 0 resultado do laudo radiologico. nas quais as variaveis contfnuas foram deseri- tas pela media (± desvio-padrao) e comparadas pelo teste de Mann-Whitney ou pelo teste t. nao relaeionadas ao quadro clinico apresentado pelo paciente ou que nao of ereciam risco imediato para este. cardiomegalia. o escore clfnico registrou media de 3. 2) ausculta cardfaca.2%) referiram que a tensao arterial nao foi aferida.7 (± 15. sendo as medias de idade.U. para evitar-se que 0 conhecimento previo dos laudos radiologicos pudesse influenciar 0 estudo. Diante do exposto. 0 que impossibilitou a expedicao dos laudos.8).4. e conforme informacees do paeiente. sendo exclufdos aq ueles procedentes de outras unidades de saride ou de unidades de internacao do HUPES. Os resultados da radiografia de torax foram classificadas em: a) normal. realizada no segundo momento. foram perguntados ao paciente os procedimentos do medico. se tais aparelhos foram usados durante 0 exarne ffsico. Os resultados foram analisados por testes parametricos e nao-parametricos.

21) e 3.04).8) P < 0.18.4) 47 (56.6) (29.7) 5 (10.5) 66 142 (46. na qual foi observada a freqiieneia de apenas 14.7) 7 (14.5% (31/44)_ Os dois grupos de pacientes .l.6% (47/83) e 66. de 2.0) 6 (14.76 (± 2.9) 8 (23.8) 18 (29. quando avaliada a influencia da idade no grupo de pacientes com queixas cardiorrespiratorias sobre a presence de alteracoes no laudo radiclegico.3) 37 (62.9% (n = 7). enquanto os pacientes da faixa etaria de 16 a 25 anos apresentaram 26.5) Laudo radiol6gico NomnaVresidual Altera\lao em atividade Total 76 (53.8) (6.4% (n = 5) dos pacientes da clfnica cinirgica.7.5%). se comparados aos das demais finalidades (X2::. n 34) e da clfnica medica (54. p < 0. se a finalidade do exame radiol6gico foi a "avaliacao" ou "acompanhamento clfnico de alguma afec~ao". as radiografias normais e com alte~Oes residuais foram incluidas no mes- .clfnigrupo ldeda i quei- Queixa(s) dots) paclentets) Cardiorrespirat6rias Laudo radiol6gieo Normal/residual Altera"ao em atividade N (%) Outros tipos N (%) AssintomatiCOS Porcentagem dos 62 pacientes com queixas cardiorrespirat6rias < 50anos (34 pacientesl ~ 50 anos (34 pacientes) N (%) N (%) N (%) omendo raIfnicas 7-193 24 (38. Quanta a finalidade do exame radiol6gico.6%) normals: sete (4.7% (4115) de radiografias com achados anormais. g. as solicitacoes de exames pre-operatorios tiveram os piores escores.82.3) 5 0 29 (61. sendo a diferenca significante (U = 2007.03).9) 28 (58.Por sua vez.007) radiografias anormais (61.1) 2 (16.9%) apresentando altera~iiesresiduais e 66 (46.9) 14 (26.6) 16 (57.7) natri- * Qui-quadrado.4) (33.8) (58.38(3J:187-193 189 . de t6rax em rela~ao as queixas dos pacientes no quase Ie nao noes65) os ill res. IML" cardio-pneumologica e medica tiveram as pessoas com maiores frequencies de eseores mais elevados.04).as frequencias do escore 5 foram. p < 0.Ney-Oliveira F et al.91.31. 42.5) (100) 11 (16.7) 7 (33. Quando a queixa clinica apresentada pelo paciente era associada ao sistema cardiorrespiraIOrio.3) 15 (71.98).31.00011 p < 0. respectivamente. = 3.3) 25 (32.9) 3 (14. Ao se analisar (Tabela 2) quais as queixas que os pacientes referiam ser a causa da procura de atendimento medico.tiveram medias do escore elfnieo.5) 20 (24.8) 5 (10.8) e de 3.os escores clfnicos foram significativamente maiores (Xl = 4.lta(17) 24 (40.1 Tabe:score ste es- ensao 5.6) 4 (6. conforme as classes intervalares mostradas na Tabela 1. 10.007 X2 = 7.0001* Estatistica (%) N 3 i ana- (1.7 ± 15.8) N (%) N 5 (%) N Total (%) (36.4) 23 (54.0001).8) 34 (51.7) Ibabiigual ances :ncias os de .3) 2 (16. Enquanto os pacientes da clfnica cardiopneumol6giea (65. 0 mesmo escore so foi observado em 10. otes- ~ao reali- Variaveis Ambulat6rio Climca cardro-pneumooglca Clinica medica Cliniea cinirgica Motivo do exame Avalial<ao clinica Acompanhamento Pre-operat6rio Queixas dos pacientes Cardlorrespiratonas Outros tipos Assintomaticos N 1 ° la2 3a4 (%) (5.1) 12 (42.4) 6 (28.radiogratia normal/residual versus alteracao em atividade .. p < 0.9) 8 (19. em comparacao aqueles procedentes dos ambulat6rios de clfnica cinirgica (X2 = 61.0) 7 (11. sendo a frequencia (n/total) de 53.1) 12 (18. 0 aumento do eseore clfnico foi proporcional ao aumento da frequencia de anormalidades na radiografia de torax (X2 = 8.7% (8112).6) 52 42 48 83 12 47 62 59 21 -se os !SIDer sados (vertados 5 (11.3) 28 (36.7) 3 (4.7) 18 (12.0) 7 (9.3% ) em comparacao aos do grupo com "outros tipos de queixas" (37.86. respectivamente.5. foram obtidas as seguintes freqnencias: pacientes com queixas cardiorrespiratorias tiveram mais (X2::.3 ± 15.5%) com alteracoes em atividade (anormais). p < 0.007 Radiol Bras 2005.3) 9 (18.8%.18. p < 0. Tabela 2 Frequencia de eneraeees momenta da requisi~ao do exame.5) Estatlstica (p) X2 = 10.5) (8. Como tambem mostra a Tabela 3. p < 0.5) (14.45 (± 1.5) 8 (66. P < 0. n = 23) apresentaram a maior frequencia do escore clfnico 5. Ainda na Tabela 2.4%. contrastando com a finalidade preoperat6ria.3) 16 (21.3%) ou entre os pacientes assintomaticos (28. nas radiografias Os pacientes com alguma alteracao em atividade na radiografia tiveram media das idades (56. de 56. mas IlOstra 2) ou Micas tou a smda3% (n = 82) Ie ida- = g.7) 38 (61.007) frequencia de achados anormais no grupo de pacientes com idade igual ou acima de 50 anos (76.6%).0001) que os do grupo normal/residual (43. p < 0. Os resultados dos laudos radio16gicos tiveram a seguinte classificacao: 69 (48.00(1).2) 28 (19.04* P <0.5 anos).7) 62 (43.1) (43.9) 37 (59. em relacao ao resultado do laudo das radiografias toracicas. P < 0. faixa etana e outras caracteristieas Escore clinica do atendimento medico. Para efeito de analise.5% (761142).6) 34 (23.0) 6 (12.5) 26 (76.9) 4 (19. t Teste qui-quadrado para tendencla linear.6) (33. os de 61 ou mais anos apresentararn 70.9) 9 (13. P < 0.7) 34 (65.82.. observou-se maior (Xl = 7.2) 18 (30.8) 11 (13.7) (41.031 p < 0.2%) rno grupo.7) 6 (12.7) 22 (37.9% naqueles com idade inferior a 50 anos. contra 42.5) 7 (33. mpaIpelo essas Tabela 1 Distnbui~ao dos escores elinieos associada a variavel-resposta (laudo do exame radlol6gica).9) 10 (16.7 anos) significantemente maior (t > 4.

7) 44 (62.30dos motives das soucltacoes dos exames raoiologicos associados aos grupos de Motivo do exame rad'ologlco Avalia~ao elfnica Seguimento N (%) arnbulatorios. 43 (89. P < 0.5) x' = 19.0% (44/83). os pacientes.76 (± 2.82 p < 0. p < 0.0001 N (%) Variaveis Escoreclinico Media (± desvio-padrao) (N = 76) 2.0%) do que os dos ambulat6rios da clfnica cinirgica (10. Pacientes atendidos nos ambulatories de clfnica cardio-pneumologica e clinica medica e que tinham idade igual ou superior a 50 anos apresentaram maiores frequencias (X2 = 12. Houve associacao (X2 = 12.0) 44 (53. Laudo radlologico NormaVresidual Alteracao em atividade (N = 66) 3.4%). ao genero.8) 83 (58.7% (13/47).0% (9112) de radiografias anormais.0) 3 (25. ao grupo de ambulatorio e a finalidade da sollcitacao.8) 0 4 (4.6) lidades nas radiografias toracicas. nao houve diferenIta significativa ao analisar a associacao de anormalidades radiograficas com 0 sexo do paciente (X2 = 0.38(3):187-193 . P < 0.98) Total (N = 142) Estatistica U = 2007. diferiram (Xl = 14.9) 31 (51. I %).7 (± 15.1) 71 (50.000 I) 11presenca de alteracoes em atividade nas radiografias de torax. e 0 fato de estarem em tratamento rnostrou-se associado (Xl = 13.0) 34 (72.6%). Cinquenta por cento (n .4) 12 (25.1) 53 (37.0) 5 (10.0001) de anormalidades (73.: 71) dos pacientes mencionaram estar no curso de algum tipo de tratamento rcfercnte 11 sua doenca atual.1) 29 (48.7) 7 (23. 61. os medicos dos ambulat6rios da clfnica cardiopneumol6giea e da clfnica medica solicitaram rnais <X2 = 92.5) 45 (54.0) 39 (47. Ao comparar os grupos de ambulat6rios de origem dos pacientes.::f!oentre a qualidade do exame clinico e 0 acerto na requisio.0) 49 (69. p < 0.45 (± 1.3) 27 (38.Relao.4.70 X2 Sew Amouiatorio Ferrnruno Masculmo de Climea cartnopneurnoiogica Cllnica medica Clinica cirurgica = 14.0001 Motivo AvaIia«80 clinica Acompanhamento Pre-operatorio to.6) 30 (21.0) 15 (10.7) 20 (38. em relacao ao motivo da solicitacao da radiografia de torax (Tabela 4).000 1) em relacao 11 presenca de achados anormais nos laudos radiograficos: os pacientes dos ambulat6rios da clinica medica ou da clinica cardio-pneumol6gica tiveram rnaiores frequencies de achados anormais que os da clinica cinirgica.03 p < 0.3 (t 15. resu1tado nao encontrado naqueles atendidos no grupo de clinica cinirgica (38. entre os quais as solicitacoes foram mais concentradas na finalidade "pre-operatoria" (89.0%.7) 13 (29.0) 9 (75. e( (1 eli l6 ell X' = 12.0001 78 (83. tambern. porque apresentaram maiores (62. eonforme 0 grupo de ambulatorio. p < 0.3) 32 (61. de 52.003 X' 47 (33.3) 31 (70.0) 22 (31.04 P < 0.7) 60 (42. p< 0. respectivamente.003) entre a presenca de alteracoes significantes na radiografia com a finalidade da sua solicitacao (Tabela 3). e pre-operatorio de 27 .5) 22 (52.4) 12 (12.04 t = 4.3) Cllnica cirurgica • Testequi-quadrado paratendsncialinear.6) 42 (29.0001 Ainda na Tabela 3.6) 36 (75. Na mesma Tabela 3.5) 12 (8. 0 de cHnica cardio-pneumologica apresentou 190 Radiol Bras 2005.0) 71 (50.23 P < 0. p > 0.0001) radiografias com 0 objetivo de "avaliacao clfnica" (83.7) N (%) L Faixaetaria (anos) 16a 25 26a40 41a60 ~61 11 (73.6) 48 (33.3) 44 (31.0) Tratamentoclinico Sim = 13.::ilo da radiografia de t6rax Tabela 3 Laudo radiologico associado ao escore cllnico.3) 23 (76.23.5) N (%) 56.3) 24 (45. Diferiram.0001 Dll X' = 0.9.6%) em suas radiografias.3) 52 (36. 22171) que nao vinham em uso de nenhum tratamento.5) 37 (45. 44171) freqiiencias de anormalidades em suas radiografias em cornparacao aqueles (3 I .14.21) Idade do paciente Media (± desvio-padrao) 43. Na Tabela 5 e mostrada a associacao entre esses grupos de ambulatories e a idadc dos pacientes em relacao it presenca de anorma- Tabela 4 Distribui<.5) 20 (47.4.0) 4 (26.5% (32/52) e 25.0) 82 (57.5 p < 0. a de "avaliacao clfnica" foi de 53. a idade do paciente.4% (22/42).0) 13 (27.7) 29 (54.04. Pre-operatorio N (%) Grupode arnbulatonos Cardlo-oneornologlcarredlca N (%) Estatfstica' X2 = 92.0%. A finalidade de "acompanhamento de alguma doenca" teve frequencia de 75.70.0% (12/48).70 Nao p < 0.14 p> 0.70).

No teste de Wald. idade (0 se < 50 anos.5542. 6. So foram eneontradas associa~oes entre a presenca de anormalidades clinicamente significantes nas radiografias toracicas e a idade.8980 EP (~) 0. Urn termo de interacao (ambulat6rio versus tratamento) foi pre-selecionado na terceira etapa. es em irque 1) freradio1.05) foram exclufdas do modelo final (escore clinico: motivo do exame e queixa do paciente). assim como 0 ambulatorio de origem do paciente.2336) 4.clfnica cinirgica.l.8.00131 <0.9) 8 (38. 1 de 3 ate 5). a finalidade da solicitacao ou se 0 paciente estava no curso de algum tratamento da sua doenca atual.74). entre as quais destacam-se os exames preoperat6rios.4221 0. 73. Em outro trabalho.53.Ney-Oliveira F Eft al.41.2219. na segunda etapa da regressao. mesrna ao comparar com estudo semelhante. de 53.05) no mode10 final de regressao: pacientes com idade maior ou igual a 50 anos tiveram prevalencia (P) 2. Dentre os atendidos no grupo de c1inica cardio-pneumologica.ao em atividade 26 (63. Na primeira etapa. no qual se encontraram apenas 30. P < 0. mas evidenciam que muitas solicitacoes desnecessarias precisam ser reduzidas e que algum(ns) criteriots) deve(m) ser priorizado(s) para a reducao do mimero de exames desnecessarios e/ou inadequados. o modelo apresentou born ajuste (X2 = 3. p < 0. = razao de chan- -193 Radiol Bras 2005.1) 3 1 Estatistica (p) X2 = 12.7 (P) vezes maior em pacienles atendidos em ambulatories especializados em afeccoes clinic as e/ou cardio-pneumologicas. (1. (2. a queixa principal.cardiorrespirat6rias/outos tipos).pre-operatorio. = 6. Este trabalho avaliou a contribuicao da qualidade do exame clfnico. 11.clfnica cardio-pneumologica/clinica medica).3619) 7. nao obteve associacao significante na modelagem final da regressao logistica (quarta etapa).8% (19171) e 19. Outro dado interessante refere-se a idade dos pacientes. sobre a requisicao acertada da radiografia de torax.4) 15 (36. aquelas variaveis independentes (Tabelas I e 2) que tiveram associacao (p < 0. exames de rotina para pacientes assintomaticos. sendo a variavel dependente 0 tipo do laudo radiol6gico (0 = normal/residual. Ap6s essas analises. I RP = razao de prevalencia. I .0 IC (95%) da RP (1. ajustou-se 0 modelo com todas as variaveis previamente selecionadas.7 5.0%.4173 0. sendo todas pre-selecionadas.74). mesmo sendo considerado clfnico e epidemiologicamente plaustvel. restando assim urn total de 139 casos.5409 1. Como parece plausfvel a DISCUSSAO o alto custo da assistencia medica e a consciencia dos riscos de exposicao radiacao ionizante tern suscitado 0 interesse restricao ao uso equivoeado e/ou desnecessario de exames radiograficos.70. 3 1 4 a 1 paS de io de s pade al- a sua trata13. ces.2) N (%) 1 NormaVresidual Altera<. A Tabela 6 mostra as variaveis com significancia estatfstica (p :5: 0. essa porcentagem foi ainda menor (23%)_ Ainda que estes resultados reve1em diferencas entre eficiencias das requisicoes das radiografias toracicas e/ou caracterfsticas das pessoas estudadas. uma por uma. realizado na Inglaterrav". (1.5% (38171) e os de c1fnica medica e clfnica cinirgica.7572) 3.assintomatico.004' <0. I se ~ 50 anos).5227) Rpl 2. foi realizada analise de regressao logfstica multi pia. de 2. nhum e am.5 < 50anos (41 pacientes) Laudo rad iologico N (%) <: 50 anos (53 pacientes) N (%) N 23 (%) (85. idosos. Varies estudos(3-15) tern avaliado as indicacoes de a a Tabela 6 Variavel Resultados do modelo final* da analise de regressao logfstica muttlpla. como segue: escore clfnico (0 de 0 ate 2.4657.5%). P = 0.2% de radiografias com achados anormais. 0 ambulat6rio de origem a utilizacao de algum tratamento. (1.6) 4 (14.acompanhamento/avaliacao clinical e queixa do paciente (0 . e aquelas sem significancia estatistica (p > 0.0 (P) vezes maior se 0 paciente estava no curso de algum tratamento referente sua doenca atua!' = radiografias do torax em diversas situacoes. 5.0(01) frequencia de pacientes no curso de algum tratamen10. Foram dicotomizadas as variaveis independentes. Ap6s isso.7651 1. 1 . respectivamente. nas radiografias de t6rax em rela<. ~ 1.2001 -2.3478. estes nao se relacionam a adequacao das solicitacoes de urn ou de outro service.0 em ati vidade). X2 = 3. 26. g. Segundo 0 teste de qualidade do ajuste de Hosmer e Lerncshow'J'".:ao 130 ambulatorio de origem do Porcentagem dos 94 pacientes atendidos em ambulatonos de cliniea cardio-pncemoioglca e elinica medica Porcentagem dos 48 pacientes atendidos em arroulatonos de clinica cinl rgica < 50anos (27 pacientes) <:50 anos (21 pacientes) '.53. p = 0.00001' RCt 4.7 2.6) 14 (26. I No teste da razao de verosslmhhance. Em geral estes estudos nao revelam justificativa para a continuidade da pratica (ainda bastante usual e largamente difundida) de solicitar a radiografia de t6rax como exame de rotina.8241.9502) 13.1.15) com a variavel dependente na analise univariada foram. testadas atraves da analise de regressao logistica univariada.8 2.2645) Arnbuletorio Idade Tratamento Constante - j RC .0001.3 - IC (95%) da RC (1. * Teste de qualidade do aiuste de Hosmer e Lemeshow: (X2 = 3.6516. motivo ou finalidade do exame radiol6gico (0 .8 3. A analise dos resfduos e das medidas de influencia encontradas revelou a existencia de tres casos an6rnalos (que nao se ajustaram bern ao modelo) que foram previamente exclufdos das analises acima.38{31:187-193 191 . g.4) 39 (73. porern. A frequencia de anormalidades c1inicamente significantes nas radiografias toracicas foi relativamente baixa (46. ambulat6rio (0 . e de 2. Tabela 5 Freqiiencia de alteracoes paeiente e a sua idade.8 vezes maior de apresentar anormalidades em suas radiografias toracicas. realizado tambem no Service de Radiologia do HUPES(3).0 de entou maior (XZ = 19. sua idade.5475 Valor de p <0. I = aItera98.06.1 % (38/52) dos pacientes se encontravam em tratamento.4795 0.000011 <0. gestantes ou para deteccao de imagens sugestivas de tuberculose ou de cancer de pulmao.7% (14171). 1 .8) 13 (61.9. p > 0.

A primeira delas seria a falta de associacao entre a realiza9ao do exame (0 que foi pesquisado) e a quaJidade (nao investigada) do exame. e ate provavel que muitas solicitacoes de radiografia de torax tenham sido meramente aleat6rias ou sem criterios objetivos.. nao necessariamente significando exames desnecessarios. pois esses autores mostraram que alguns sintomas (hemoptise. e isto de aJgum modo reforcado pelos resultados obscrvados porque tambern nao houve associacao entre a finalidade da solicitali=8.0 a presenca de alteracoes nos laue dos radiologicos (ainda que a finalidade de acompanhamento de alguma doenca deva pressupor 0 conhecimento do diagnostico do paciente. juntamente em sua hist6ria clfnica. Essa especulacao ISlimitada porque os pacientes sao provenientes de ambulatorios especiaJizados de unidade de saiide terciaria. Ainda uma outra possibilidade para justificar a razao daqueles achados seria a melhor formacao basica em clfnica medica dos requisitantes dos grupos de ambulatories das clfnicas cardio-pneumol6gica e medica ou 0 suposto maior conhecimento em afeccoes intratoracicas. provavelmente. 0 nosso estudo eneontrou resultados semelhantes. entre a finalidade pre-operatoria e a baixa frequencia de casos com anormalidades nas radiografias. Como ja referido. portanto. e tarnbem reforcada pelo nao achado de associacao entre 0 tipo de queixa do paciente e 0 resultado do exame radiol6gico.15) desencorajarem a utiliza~ao de radiografia como exarne pre-operatorio ou como exame de rotina. auxilia 0 medico na formulacao das hip6teses diagnosticas. ainda assim baseado na informacao do paciente. AMm disso. (5) demonstraram a importancia da realizacao do exame fisieo e do conhecimento da hist6ria clfnica antes de solicitar a radiografia de torax. dispneia e dor 192 Radiol Bras 2005. Neste contexto. respirat6rias e neoplasicas). ao instituir 0 tratamento tinha maior conviccao sobre a solicitacao da radiografia toracica e. devem ser examinadas com maior cuidado e. como esperado. nao predisse as alteracoes nas radiografias de torax. na amostra estudada. no presente estudo nao foi avaliado se 0 exame fisico fora normal ou anormal ou de qualidade satisfatoria. mas tendo como grupo de comparacao os pacientes igualmente avaliados e sem necessidade de pedido do mesmo exame. juntamente com a hist6ria clfnica. 0 que contraria Benacerraf et al. estudos futuros precisam melhor avaliar quais os criterios usados no momento de se solicitar uma radiografia de t6rax. a media das idades foi significantemente maior no grupo de pacientes com altera'tOes radiograficas em atividade. sugerindo que a idade pode ser considerada como urn dos criterios relevantes no momento da requisicao da radiografia toracica. Benacerraf et al. e. sejam de pacientes procedentes de ambulat6rios clinicos ou cirurgicos. cabe ao medico requisitar a radiografia de torax (uma vez que nessas faixas etarias sao mais frequentes as doencas cardfacas. uma vez que nestes foram veri fie ados os piores escores clfnicos. sugerindo que 0 medico (principalmente de ambulat6rios das clfnicas cardiopneumologicas). a solicitacao de radiografia toracica pode nao ser prioridade ou ser dispensavel naquele momento. mas a se realizado ou nao. esses dados tambern revelam a necessidade de mais estudos para avaliar quais os motivos ou as principais causas das solicitacoes desnecessarias de exames radiologicos. Contudo. outras explicacoes tamhem podem ser plausiveis. suspeitou tratar-se de afeccao intratoracica. assim como do quadro clfnico e da sua evolucao).4). Nao obstante.15). no grupo de pacientes adequada e comprovadamente examinados caso fosse solicitada a radiografia toracica? Obviamente. as pessoas com idade iguaJ ou superior a 40(4) ou 50 anos. e quando e bern feito. repercutindo sobre os criterios do pedido do exame radiokigico. Ainda que possiveis falhas metodologicas possam explicar a exclusao do escore clfnico do modelo construido na regressao logistic a. Uma quinta hipotese poderia ser a melhor quaJidade do atendimento medico. aumento do mirnero de exames normais ou desnecessarios.ao do exame. Talvez tambem por essas caracteristicas dos pacientes inc1ufdos no estudo. exames radiol6gicos normais podem ser relevantes na avaliacao ciinica. pacientes com 50 ou mais anos de idade apresentaram maior prevalencia de anormaJidades nas suas radiografias de t6rax. Em relacao ao grupo de ambulat6rios de origem dos pa~ientes. aqueles provenientes dos ambulat6rios das clinicas eardio-pneumologica e medica tiveram maior prevalencia em apresentar anormaJidades nas radiografias de t6rax quando eomparados ao grupo das clfnicas cinirgicas.38(31:187-193 . como 0 limite no presente trabalho. ou mostraram que pacientes com achados anonnais no exame ffsico. Outra hipotese seria a elevada freqtiencia de solicitacoes de exames pre-operatorios pelas clfnicas cinirgicas e. Em urn dos estuoos'" a presenca de sintomas cardiorrespirat6rios e a idade acima de 40 anos foram consideradas indicadores para 0 pedido da radiografia toracica. refletido em melhores escores clinicos dos grupos das clfnicas cardio-pneurnologica e medica. se houver indicacao baseada em criterios ciinicos e/ou epidemiologicos. Todavia. mesmo porque informacoes de imagens anteriores podem dispensar nova requisi . tosse. apresentaram maiores frequencias de alteracoes nas radiografias. Outra explicacao poderia ser a maior falta de experiencia dos requisitantes daquele grupo de ambulatories. e muitos. ao mesmo tempo. como tambern a freqtiencia de anormalidades aumentaram proporcionalmente idade do paciente. Dessa forma. Apesar da validade dessas recomendacoes. mesmo apos diversos trabalhos(7-~. como pareceu coerente (talvez tor ~ 1m ruI tra SO tar tra CO ciaI de ab 88l sui foI pt1 so: eri e por existir criterio mais objetivo ou especffico). 0 exame ffsico e urn forte instrumento que. a variavel que avaliou a realizacao do exame ffsieo (escore clinico). (5). A suposta aleatoriedade nos pedidos das radiografias de torax. consequentemente. requerendo algum tratamento que justificava a solicitacao de radiografia de torax para 0 acompanhamento clinico. possibilitando 0 usa mais criterioso da radiografia de torax. nao so houve concordancia com a literatura(J. uma questao e relevante para explicar aquele resultado: quaJ seria a frequencia de anonnalidades detectadas na radiografia de t6rax.Rela9Ao entrS 8 qU8lid8de do exams clfnico e 0 acsrto n8 requisi9Ao da radiogr8fi8 de t6rax e a sernelhanca de outros estudos(J. Este fato pode ser explicado como decorrencia da qualidade insatisfatoria dos atendimentos medicos no grupo de ambulatories das clfnicas cinirgicas. Pacientes que estavam no curso de algum tipo de tratamento tambem tiveram maior prevalencia de anormalidades clinicamente signifieantes nos laudos radiologicos.

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