RELACAO ENTRE A OUALIDADE DO EXAME CLiNICO E 0 ACERTO NA REOUISICAO DA RADIOGRAFIA DE TORAX

*
Fabrizio Jose Ney-Oliveira', Annibal Muniz Silvany Neto2, Marcelo Benicia dos Santos", Tavares-Neto4

Resumo

OBJETIVO: A radiografia exames seriam evitados balho propos-se esta associada M~TODOS:

do torax continua sendo urn dos metodos diagnosticos se determinados se a qualidade criterlos fossem priorizados do exame clinico. com significado representado

mals solicitados,

mas muitos Este traE

no momento

da requisiciio. toracica.

a

a estudar presence

pela realizaciio

do exame fisico. MATERIAlS

de anormalidades

cUnico na radiografia

142 pacientes atendidos em ambulatorlos de hospital unlversitarlo ISalvador. BAI e com pedido de radiografia do torax. RESULTADOS: Menos da metade (46.5%1
Neste estudo transversal apresentou prevalencia foram estudados das radiografias apresentaram estavam classificou resultados esclarecer altera~i5es clinicamente significantes, Pacientes com 50 ou mais anos de idade toraclcas. e medica semeou que que Os {PI 2,8 vezes maior de mostrar referente medico anormalidades nas radiografias

Ihante (P = 2,71 aqueles provenientes com algum tipo de tratamento a qualidade observados
0

de ambuletenos das clinieas

a

eardio-pneumol6giea

sua doenc;:a atual {P

=

2.01. Entretanto.
ii anormalidade metodol6gicas. pelo paclente,

a variavel

do atendimento

nilo se rnostrou

associada

na radiografia para melhor acurados.

toraclca. assim como a finalidade lrnpacto
na solicitag:io do torax:

da sollcltacao e tipo de queixa referido da radiografia Exame clinico; do torax, Acuracia: da hist6ria Eficiencia.

CONCLUsAo:

indicam a necessidade

de estudos. com outras abordagens

clinica e exame fisico

Unitermos: Radiografia Abstract

Relationship between quetitv of the clinical examination and information OBJECTIVE: Radiography of the chest remains one of the most commonly could be avoided if specific abnormal findings many of these procedures ated with clinically transversal

on chest x-ray request forms. performed (physical examinations. although The at the time of request. examination AND METHODS:

criteria were considered

aim of this study was to check if the quality of the clinical examination significant in chest x-ray films. hospital significant Patients cohort study, 142 outpatients submitted from an university to chest x-rays. abnormalities

I was associIn this

MATERIALS abnormalities

(Salvador.

BA, Brazill. for whom a chest were seen in less than a prevaThis figure was similar (P

x-ray was requested.

were included.

RESULTS: Clinically

:ia da filgiCClS do

half (46,5%)
=

of the patients

aged 50 years or above showed

IsimLllaI cnan;;a !!ltas de Ill) e de s rorem com fil~ode OmmAI M1 0,2 mulador tros em G(AEC). s mediIIetrnO-

lence {PI 2.8 fold higher of presenting on therapy medical

on chest x-ray examinations.

2.71 in patients coming from the outpatients of a cardiothoracic or medical clinic or in patients who were for their condition IP = 2.0). However. the variable utilized for assessment of the quality of
care showed additional no association studies using with the presence of chest x-ray abnormalities reported different by the patient. methodological on request Accuracy; CONCLUSION: approach or with the purpose of The results indicate the need

the request and the type of complaint to conduct

a

in order to determine

the impact of

clinical history

and physical

examination

accuracy

forms of chest x-ray examinations. Efficiency.

Key words: Chest radiography;

Clinical examination;

trada e indicanal nao mosde edugao

• Trabalho desenvolvido no ServiGo de RadiologJa oo Hospltal Universitario Professor Edgard Santos (HUPESI da Universl' dade Federal da Bahia IUFBAl. Salvador, SA. Financlamento: Fundayilo de Amparo Pesquisa do Estaoo da Bah,a (rapest»: PET·Medidna.

INTRODU~AO A radiografia do torax, por ser urn exame util, poueo invasivo e de baixo custo, continua sendo urn dos mais solicitados (30% a 50% das radiografias)'!', mesmo apos 0 grande avanco tecnologico que se verifieou na area de diagn6stieo por imagem. Tambern por sua versatilidade, a radiografia de t6rax tende a ser requisitada em exeesso e, muitas vezes, as solicitacoes sao provenientes de atendimentos medicos de qualidade insatisfatoria, nos quais os medicos nao valorizam a relacao medicopaciente e/ou a historia c1fnicaadequada'v.

a

1. Estudante da Faculdade de Medicina da UFBA. mtegrants do Programa Especial de Treinamento (pEr), PET·Medicina SESLJ/MEC- UFBA. 2. Professor Adjunto do Departamento de Medicina lI'Ia da Faculdade de Medlcina da UFBA. 3. Professor TItular de RadiologJa do Departamento Diagrr6st,co e Terapeutico da Faculdade de Medicina CI1efe dO service de Rad,olagJa do H UPES. Prevendo Apaia da UFBA,

mpara-

adlcio!Iltoua !qualio prm10pelo

4. Professor Adjunto· Doutor e uvre-oocc-ne em pcencas Infecclosas e parasitartas da Faculdade de Medicin. da UFBA, Professor-Tutor do PET-Medicina. Ender,,?, para correspondancie: Fabnllo Ney·Qllvelfa. Associa-;ao do Curse de P6s-gradua~ao em Medicina e Seude, PETMedlcln., Ambulat6rio Magalhaes Neto. Rua Padre Fe',j6, 240, 3' andar, caneia, Salvador, BA, 40110170. E·mall: tabnzloney@pop.com.br Recebida para publicaGao em

8/1212003. Aceito, spes revi-

sao, em 9/1212004.

Em estudo realizado num hospital universitario'", foi eneontrada frequencia relativamente baixa (30,2%) de radiografias de t6rax com anonnalidades clinicamente significantes. aehado este que, comparado com a qualidade da historia clfnica colhida pelo requisitante e a boa conducao c1fniea, estava associado aD aumento da frequencia de radiografias com aehados anormais. Tambern em estudo realizado na Inglaterra'" evidenciou-se apenas 23% das radiografias toracicas com achados anormais. Em Dutro estudo'P', os resultados enfatizaram a importancia da obtencao da hist6ria elfnica e exame ffsico antes da 187

31:186

Radiol Bras 2005;38(3):187-193

Foram incluidos neste estudo somente pacientes que iriarn realizar radiografia toracica. nao relaeionadas ao quadro clinico apresentado pelo paciente ou que nao of ereciam risco imediato para este. mas muitos destes tern mostrado 0 usa sem criterios e/ou excessivo da radiografia toracica(3.3% (n 60) do sexo masculine e 57.2%) nao tiveram 0 t6rax auscultado e de quase a metade (47.0::.2%) referiram que a tensao arterial nao foi aferida.0 "for Windows") e os resultados considerados significantes tinham probabiIidade (p) do eITO 0: (I) menor que ou igual a 5% (p . expressas como proporcao.1 (± 2.38(3):187-193 .9% (341l42) corn 0 escore zero. Os resultados foram analisados por testes parametricos e nao-parametricos. Para construcao do escore clfnico. 0 que impossibilitou a expedicao dos laudos. foram realizadas analises univariadas. os eseores clfnicos foram distribuidos conforme 0 grupo de origem do arnbulatorio.lO. nos quais a radiografia pre-operatoria foi tida como desnecessaria'P'. c) anorrnal (presenca de alteracao clinicamente significante.Rala910 antra a qualldada do exama clfnico a 0 acarfo na raquisi910 da radiografia da t6rax execucao do procedimento radiologico: da mesma forma 0 conhecimento da historia clinica melhora a acuracia do diagnostico radiologico quando realizado por radiologistas de diversos nfveis de conhecimento e experienciav". sendo as medias de idade. 50 (35. 3) ausculta pulmonar. relacionada com 0 quadro clfnico do paciente ou em atividade e trazendo risco imediato para este. RESULTADOS Foram estudados 153 pacientes. 0 objetivo deste estudo foi avaliar se a qualidade do exame clinico esta associada a correta indicacao da radiografia do torax. se 0 paciente apresentava algum tipo de queixa ou sintoma.7. considerando-se 0 exame ffsico como urn dos instrumentos diagn6sticos mais importantes disposicao do medico como criterio para definir a necessidade da solicitacao da radiografia do t6rax. Os resultados dos laudos radiol6gicos (incidencia postero-anterior. para evitar-se que 0 conhecimento previo dos laudos radiologicos pudesse influenciar 0 estudo. sendo 23.7% (n 82) do sexo feminino. Para transformar as razoes de chances ("odds ratio") em razoes de prevalencias (RP) com seus respectivos intervalos de confianca. Os pacientes inclufdos foram entrevistados.U. com ou sem incidencias laterais).1) e sua distribuicao consta na Tabela I. antes ou logo ap6s 0 procedimento radiologico. 0. segundo indicacao e/ou tipo de variavel. 2) ausculta cardfaca. finalidade da consulta ambulatoria1. diagn6stico de tuberculose(lO-ll) e deteccao precoce de cancer de pulmao(13. Tambem na Tabela 1. a queixa apresentada pelo paciente no momento da eonsulta e 0 resultado do laudo radiologico. 5) ap6s mostrar 0 estetosc6pio e 0 tensiometro. Urn escore clfnico foi construfdo com base em dados de exame ffsico. e conforme informacees do paeiente. foram perguntados ao paciente os procedimentos do medico.4. aprovado pelo Comit~ de Etica em Pesquisa do HUPES). cardiomegalia. Dos 142 pacientes incluidos neste estudo.). etc. por exemplo: nodulos calcificados. lesoes residuais.05). espondilartrose dorsal. Em outros trabalhos tem-se avaliado 0 uso rotineiro da radiografia de torax como exame na avaliac. respectivamente. a finalidade da solicitacao do exame radiol6gico.2) anos.2 (± 18.IML" do SAS(l8».14). tambem 50 (35.8. foram posteriormente registrados na ficha de coleta. Os dados foram analisados usando 0 programa estatfstico SPSS (versao 9.8% (n = 65) os medicos ou estudantes de medic ina responsaveis por sua consulta.8). se 0 paeiente sabia 0 nome do medico (ou do estudantc de medicina). nas quais as variaveis contfnuas foram deseri- tas pela media (± desvio-padrao) e comparadas pelo teste de Mann-Whitney ou pelo teste t. Na amostra estudada (n = 142). por ocasiao do atendimento medico. sendo 0 escore zero atribuido consulta medica sem aparente investiga~iio clinica e 0 5 aquela na qual 0 exame ffsico foi supostarnente mais adequado. Desse modo. seguiram-se os proeedimentos recomendados por Rosmer e Lemeshow'P'. o escore clfnico registrou media de 3. n = 67) 0 abdome nao foi examinado. foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado (corn ou sern correcao de Yates) ou teste exato de Fisher. sobre: 1) a afericao da tensao arterial. Esses radiologistas desconheciam os dados registrados na ficha clfnico-epidemiologica. ou seja.aopre-operatoria(7. a proporcao foi de 42. utilizou-se 0 rnetodo delta(l7) (programa utilizando-se 0 modulo matricial "Interactive Matrix Language . e se estava sendo submetido a algum tipo de tratarnento. MATERIAlS E METODOS a Este estudo de corte transversal foi realizado no Service de Radiologia do Hospital Universitario Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Alern dessas variaveis foram coletadas informacoes sobre 0 ambulat6rio de origem. 0 escore clfnico poderia variar de o a 5 pontos.2% (n = 11) da amostra devido a dados incompletos (n = 2) ou extravio (n = 9) das pelfculas radiograficas pelos pacientes. Os ambulat6rios das c1fnicas a = = 188 Radiol Bras 2005. posoperat6rio de cirurgia cardfaca(9). no perfodo de marco a junho de 2002. Os resultados da radiografia de torax foram classificadas em: a) normal. mas com a perda de 7. e os laudos radioIogicos so foram conhecidos e registrados na ficha de pesquisa em agosto de 2002. realizada no segundo momento. se tais aparelhos foram usados durante 0 exarne ffsico. requisitada ap6s atendimento medico nos ambulatories do HUPES. 4) palpacao do abdome. por exemplo: infeccao respiratoria baixa.2%.7 (± 15.). Diante do exposto. particularmente em pacientes jovens e aparentemente sadios.15). fomecidos por medicos radiologistas do Service de Radiologia do HUPES. As pessoas inclufdas no estudo nao identificaram 45. etc. com a aplica~ao de questionario dirigido (e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsavel legal. Na analise de regressao logistica multipla. As variaveis categoricas. No prirneiro momento da analise estatfstica. e necessario rever alguns criterios que 0 medico ou estudante de medicina considera no momento de solicitar a radiografia de t6rax. apos efetuada a coleta da arnostra.8) e 49. b) anormal por alteracoes residuais (presenca de alteracoes sem grande significado clinieo. sendo exclufdos aq ueles procedentes de outras unidades de saride ou de unidades de internacao do HUPES. de 49.

2) 28 (19.l.9) 3 (14. Como tambem mostra a Tabela 3. Ainda na Tabela 2.4) 47 (56. 0 mesmo escore so foi observado em 10.7) Ibabiigual ances :ncias os de .31.9% naqueles com idade inferior a 50 anos.3% ) em comparacao aos do grupo com "outros tipos de queixas" (37.os escores clfnicos foram significativamente maiores (Xl = 4.31.0) 6 (14.04* P <0.4) 23 (54.7 ± 15.6) 34 (23.76 (± 2.04).5) 8 (66.007 Radiol Bras 2005. IML" cardio-pneumologica e medica tiveram as pessoas com maiores frequencies de eseores mais elevados.7) (41.6%) normals: sete (4.9) 9 (13. mpaIpelo essas Tabela 1 Distnbui~ao dos escores elinieos associada a variavel-resposta (laudo do exame radlol6gica). observou-se maior (Xl = 7.4) 6 (28.1 Tabe:score ste es- ensao 5.6) 16 (57.1) 12 (18.3) 28 (36.9) 4 (19. de 56. se comparados aos das demais finalidades (X2::. n = 23) apresentaram a maior frequencia do escore clfnico 5.4) (33. Quanta a finalidade do exame radiol6gico.7) 6 (12.radiogratia normal/residual versus alteracao em atividade .3) 9 (18. em comparacao aqueles procedentes dos ambulat6rios de clfnica cinirgica (X2 = 61.clfnigrupo ldeda i quei- Queixa(s) dots) paclentets) Cardiorrespirat6rias Laudo radiol6gieo Normal/residual Altera"ao em atividade N (%) Outros tipos N (%) AssintomatiCOS Porcentagem dos 62 pacientes com queixas cardiorrespirat6rias < 50anos (34 pacientesl ~ 50 anos (34 pacientes) N (%) N (%) N (%) omendo raIfnicas 7-193 24 (38.8) 34 (51.7) 22 (37.Ney-Oliveira F et al.5% (31/44)_ Os dois grupos de pacientes . se a finalidade do exame radiol6gico foi a "avaliacao" ou "acompanhamento clfnico de alguma afec~ao".6% (47/83) e 66. P < 0.03)..0001) que os do grupo normal/residual (43.Por sua vez.6) 52 42 48 83 12 47 62 59 21 -se os !SIDer sados (vertados 5 (11.7.8) 18 (29.8) 5 (10.9) 28 (58. sendo a diferenca significante (U = 2007.5 anos).3) 5 0 29 (61. p < 0.7) 5 (10.21) e 3.3) 25 (32.1) 12 (42.18.7) 38 (61.5) Laudo radiol6gico NomnaVresidual Altera\lao em atividade Total 76 (53.7) 18 (12. contrastando com a finalidade preoperat6ria.5% (761142).7) 3 (4.tiveram medias do escore elfnieo.7% (4115) de radiografias com achados anormais.3) 15 (71.7% (8112). n 34) e da clfnica medica (54. respectivamente.007) frequencia de achados anormais no grupo de pacientes com idade igual ou acima de 50 anos (76.5) 20 (24. p < 0. p < 0.2%) rno grupo. t Teste qui-quadrado para tendencla linear.0001* Estatistica (%) N 3 i ana- (1.04).as frequencias do escore 5 foram.4%.3) 2 (16.6) (33.8%.007) radiografias anormais (61. quando avaliada a influencia da idade no grupo de pacientes com queixas cardiorrespiratorias sobre a presence de alteracoes no laudo radiclegico.91.5) (14.6%).lta(17) 24 (40.00(1).5) 7 (33.82. p < 0.7) 7 (14.18. na qual foi observada a freqiieneia de apenas 14.2) 18 (30. sendo a frequencia (n/total) de 53.5) 26 (76. contra 42.. P < 0. p < 0.82.8) (58. g. = 3.7 anos) significantemente maior (t > 4.5%) com alteracoes em atividade (anormais). Os resultados dos laudos radio16gicos tiveram a seguinte classificacao: 69 (48.6) 4 (6.9) 14 (26.1) 2 (16. p < 0. p < 0.8) P < 0. foram obtidas as seguintes freqnencias: pacientes com queixas cardiorrespiratorias tiveram mais (X2::. Enquanto os pacientes da clfnica cardiopneumol6giea (65.86.5) 66 142 (46. em relacao ao resultado do laudo das radiografias toracicas. Quando a queixa clinica apresentada pelo paciente era associada ao sistema cardiorrespiraIOrio.00011 p < 0. mas IlOstra 2) ou Micas tou a smda3% (n = 82) Ie ida- = g.5. Para efeito de analise.6) (29.0) 7 (9.007 X2 = 7.9) 8 (23. 42. os de 61 ou mais anos apresentararn 70.3) 16 (21. 10. Ao se analisar (Tabela 2) quais as queixas que os pacientes referiam ser a causa da procura de atendimento medico.5) Estatlstica (p) X2 = 10. nas radiografias Os pacientes com alguma alteracao em atividade na radiografia tiveram media das idades (56.9) 8 (19.0001).7) natri- * Qui-quadrado.5) (8.3%) ou entre os pacientes assintomaticos (28.7) 62 (43. Tabela 2 Frequencia de eneraeees momenta da requisi~ao do exame.3 ± 15.031 p < 0.45 (± 1. 0 aumento do eseore clfnico foi proporcional ao aumento da frequencia de anormalidades na radiografia de torax (X2 = 8.5) (100) 11 (16.8) e de 3. faixa etana e outras caracteristieas Escore clinica do atendimento medico. as solicitacoes de exames pre-operatorios tiveram os piores escores. P < 0.9%) apresentando altera~iiesresiduais e 66 (46.5%).7) 7 (33.7) 34 (65.0) 7 (11.38(3J:187-193 189 . enquanto os pacientes da faixa etaria de 16 a 25 anos apresentaram 26.3) 37 (62.4% (n = 5) dos pacientes da clfnica cinirgica.1) (43.9) 10 (16. de 2.8) (6. otes- ~ao reali- Variaveis Ambulat6rio Climca cardro-pneumooglca Clinica medica Cliniea cinirgica Motivo do exame Avalial<ao clinica Acompanhamento Pre-operat6rio Queixas dos pacientes Cardlorrespiratonas Outros tipos Assintomaticos N 1 ° la2 3a4 (%) (5.9) 37 (59. as radiografias normais e com alte~Oes residuais foram incluidas no mes- .98). conforme as classes intervalares mostradas na Tabela 1.8) 11 (13.9% (n = 7).8) N (%) N 5 (%) N Total (%) (36. de t6rax em rela~ao as queixas dos pacientes no quase Ie nao noes65) os ill res. respectivamente.0) 6 (12.

Pre-operatorio N (%) Grupode arnbulatonos Cardlo-oneornologlcarredlca N (%) Estatfstica' X2 = 92. Houve associacao (X2 = 12.3) 24 (45.5) x' = 19. 44171) freqiiencias de anormalidades em suas radiografias em cornparacao aqueles (3 I . Ao comparar os grupos de ambulat6rios de origem dos pacientes.0001) de anormalidades (73.70. 61.0%) do que os dos ambulat6rios da clfnica cinirgica (10.4) 12 (12.4.4%).6) 36 (75.8) 83 (58.7) 13 (29.5 p < 0.82 p < 0.8) 0 4 (4.1) 29 (48.0) 15 (10.0% (12/48).0) 4 (26. os pacientes.0) 71 (50. entre os quais as solicitacoes foram mais concentradas na finalidade "pre-operatoria" (89. P < 0.0001) radiografias com 0 objetivo de "avaliacao clfnica" (83.0) 9 (75.0) Tratamentoclinico Sim = 13. porque apresentaram maiores (62. diferiram (Xl = 14.5) 37 (45.04 t = 4.9. nao houve diferenIta significativa ao analisar a associacao de anormalidades radiograficas com 0 sexo do paciente (X2 = 0.0% (9112) de radiografias anormais.::f!oentre a qualidade do exame clinico e 0 acerto na requisio. Diferiram. e 0 fato de estarem em tratamento rnostrou-se associado (Xl = 13. p< 0. Na mesma Tabela 3.0) 34 (72.7) 60 (42.0%. A finalidade de "acompanhamento de alguma doenca" teve frequencia de 75. tambern.3) 23 (76.04 P < 0.0% (44/83). Cinquenta por cento (n . I %).000 I) 11presenca de alteracoes em atividade nas radiografias de torax.76 (± 2.0%. respectivamente.70 X2 Sew Amouiatorio Ferrnruno Masculmo de Climea cartnopneurnoiogica Cllnica medica Clinica cirurgica = 14.0) 39 (47.Relao.0001 78 (83.5) N (%) 56.5) 12 (8.5) 20 (47.4) 12 (25.003) entre a presenca de alteracoes significantes na radiografia com a finalidade da sua solicitacao (Tabela 3).7% (13/47).003 X' 47 (33.5) 22 (52.1) 53 (37. eonforme 0 grupo de ambulatorio. ao grupo de ambulatorio e a finalidade da sollcitacao.3) 32 (61.0) 82 (57.6%).0001 Dll X' = 0.9) 31 (51.3) Cllnica cirurgica • Testequi-quadrado paratendsncialinear.0) 22 (31.3) 44 (31.38(3):187-193 . p > 0. e( (1 eli l6 ell X' = 12.5) 45 (54.7) 20 (38. e pre-operatorio de 27 .3) 27 (38. 22171) que nao vinham em uso de nenhum tratamento.30dos motives das soucltacoes dos exames raoiologicos associados aos grupos de Motivo do exame rad'ologlco Avalia~ao elfnica Seguimento N (%) arnbulatorios.0) 5 (10.6%) em suas radiografias.14 p> 0.0001 Motivo AvaIia«80 clinica Acompanhamento Pre-operatorio to.7) 7 (23.6) lidades nas radiografias toracicas.6) 30 (21.45 (± 1.000 1) em relacao 11 presenca de achados anormais nos laudos radiograficos: os pacientes dos ambulat6rios da clinica medica ou da clinica cardio-pneumol6gica tiveram rnaiores frequencies de achados anormais que os da clinica cinirgica.3) 52 (36.::ilo da radiografia de t6rax Tabela 3 Laudo radiologico associado ao escore cllnico. p < 0. os medicos dos ambulat6rios da clfnica cardiopneumol6giea e da clfnica medica solicitaram rnais <X2 = 92. resu1tado nao encontrado naqueles atendidos no grupo de clinica cinirgica (38. a de "avaliacao clfnica" foi de 53.0001 Ainda na Tabela 3.7 (± 15.7) 44 (62.1) 71 (50.4% (22/42).23 P < 0. p < 0.0) 44 (53.0) 13 (27.5% (32/52) e 25. 43 (89. P < 0.98) Total (N = 142) Estatistica U = 2007.21) Idade do paciente Media (± desvio-padrao) 43.6) 48 (33.23. em relacao ao motivo da solicitacao da radiografia de torax (Tabela 4).7) N (%) L Faixaetaria (anos) 16a 25 26a40 41a60 ~61 11 (73.70).3) 31 (70.3 (t 15. Laudo radlologico NormaVresidual Alteracao em atividade (N = 66) 3.03 p < 0. 0 de cHnica cardio-pneumologica apresentou 190 Radiol Bras 2005.0) 3 (25.7) 29 (54.04.0001 N (%) Variaveis Escoreclinico Media (± desvio-padrao) (N = 76) 2.4. Na Tabela 5 e mostrada a associacao entre esses grupos de ambulatories e a idadc dos pacientes em relacao it presenca de anorma- Tabela 4 Distribui<.6) 42 (29. p < 0.0) 49 (69. Pacientes atendidos nos ambulatories de clfnica cardio-pneumologica e clinica medica e que tinham idade igual ou superior a 50 anos apresentaram maiores frequencias (X2 = 12.14.70 Nao p < 0. a idade do paciente. de 52.: 71) dos pacientes mencionaram estar no curso de algum tipo de tratamento rcfercnte 11 sua doenca atual. ao genero.

38{31:187-193 191 .3619) 7.5 < 50anos (41 pacientes) Laudo rad iologico N (%) <: 50 anos (53 pacientes) N (%) N 23 (%) (85.4173 0. realizado tambem no Service de Radiologia do HUPES(3). I RP = razao de prevalencia. exames de rotina para pacientes assintomaticos.00001' RCt 4. A analise dos resfduos e das medidas de influencia encontradas revelou a existencia de tres casos an6rnalos (que nao se ajustaram bern ao modelo) que foram previamente exclufdos das analises acima.cardiorrespirat6rias/outos tipos).8.2336) 4. mesrna ao comparar com estudo semelhante.74). p < 0. Foram dicotomizadas as variaveis independentes.3478. foi realizada analise de regressao logfstica multi pia. sua idade.1) 3 1 Estatistica (p) X2 = 12. gestantes ou para deteccao de imagens sugestivas de tuberculose ou de cancer de pulmao. I No teste da razao de verosslmhhance.06.2645) Arnbuletorio Idade Tratamento Constante - j RC . Este trabalho avaliou a contribuicao da qualidade do exame clfnico.6516.8980 EP (~) 0. idade (0 se < 50 anos. nao obteve associacao significante na modelagem final da regressao logistica (quarta etapa). sendo todas pre-selecionadas.l. * Teste de qualidade do aiuste de Hosmer e Lemeshow: (X2 = 3. 73. sendo a variavel dependente 0 tipo do laudo radiol6gico (0 = normal/residual.000011 <0. o modelo apresentou born ajuste (X2 = 3. de 53.6) 4 (14.2) N (%) 1 NormaVresidual Altera<.0 de entou maior (XZ = 19. motivo ou finalidade do exame radiol6gico (0 .05) foram exclufdas do modelo final (escore clinico: motivo do exame e queixa do paciente). g. Outro dado interessante refere-se a idade dos pacientes. no qual se encontraram apenas 30.0 (P) vezes maior se 0 paciente estava no curso de algum tratamento referente sua doenca atua!' = radiografias do torax em diversas situacoes. sobre a requisicao acertada da radiografia de torax.15) com a variavel dependente na analise univariada foram.4) 15 (36.7 5. e aquelas sem significancia estatistica (p > 0. de 2. realizado na Inglaterrav".8 2.7 2. ~ 1.2001 -2.74). a finalidade da solicitacao ou se 0 paciente estava no curso de algum tratamento da sua doenca atual.0%.0 em ati vidade). estes nao se relacionam a adequacao das solicitacoes de urn ou de outro service. 11.0 IC (95%) da RP (1. Tabela 5 Freqiiencia de alteracoes paeiente e a sua idade.004' <0. a queixa principal.2% de radiografias com achados anormais. 1 . p = 0.8) 13 (61.7572) 3. na segunda etapa da regressao. ajustou-se 0 modelo com todas as variaveis previamente selecionadas. (2.9502) 13. (1. P < 0. 0 ambulat6rio de origem a utilizacao de algum tratamento.4221 0. mas evidenciam que muitas solicitacoes desnecessarias precisam ser reduzidas e que algum(ns) criteriots) deve(m) ser priorizado(s) para a reducao do mimero de exames desnecessarios e/ou inadequados. ces.53. X2 = 3. Varies estudos(3-15) tern avaliado as indicacoes de a a Tabela 6 Variavel Resultados do modelo final* da analise de regressao logfstica muttlpla. 26.7651 1.5227) Rpl 2. mesmo sendo considerado clfnico e epidemiologicamente plaustvel.4) 39 (73.5409 1.8241.9. I = aItera98.7 (P) vezes maior em pacienles atendidos em ambulatories especializados em afeccoes clinic as e/ou cardio-pneumologicas.ao em atividade 26 (63. g. 6.clfnica cinirgica.2219.5542.70.00131 <0. aquelas variaveis independentes (Tabelas I e 2) que tiveram associacao (p < 0. (1. Segundo 0 teste de qualidade do ajuste de Hosmer e Lerncshow'J'". testadas atraves da analise de regressao logistica univariada. e de 2. Urn termo de interacao (ambulat6rio versus tratamento) foi pre-selecionado na terceira etapa. P = 0. entre as quais destacam-se os exames preoperat6rios.5%).5% (38171) e os de c1fnica medica e clfnica cinirgica. 1 . assim como 0 ambulatorio de origem do paciente.41.pre-operatorio. So foram eneontradas associa~oes entre a presenca de anormalidades clinicamente significantes nas radiografias toracicas e a idade.5475 Valor de p <0.0(01) frequencia de pacientes no curso de algum tratamen10. idosos.Ney-Oliveira F Eft al. Ap6s isso. 5. Como parece plausfvel a DISCUSSAO o alto custo da assistencia medica e a consciencia dos riscos de exposicao radiacao ionizante tern suscitado 0 interesse restricao ao uso equivoeado e/ou desnecessario de exames radiograficos.8% (19171) e 19. nhum e am. es em irque 1) freradio1.6) 14 (26. I .8 3.:ao 130 ambulatorio de origem do Porcentagem dos 94 pacientes atendidos em ambulatonos de cliniea cardio-pncemoioglca e elinica medica Porcentagem dos 48 pacientes atendidos em arroulatonos de clinica cinl rgica < 50anos (27 pacientes) <:50 anos (21 pacientes) '.4657. = razao de chan- -193 Radiol Bras 2005.9) 8 (38. A frequencia de anormalidades c1inicamente significantes nas radiografias toracicas foi relativamente baixa (46.4795 0.assintomatico. p > 0. como segue: escore clfnico (0 de 0 ate 2. essa porcentagem foi ainda menor (23%)_ Ainda que estes resultados reve1em diferencas entre eficiencias das requisicoes das radiografias toracicas e/ou caracterfsticas das pessoas estudadas. A Tabela 6 mostra as variaveis com significancia estatfstica (p :5: 0.1. Em geral estes estudos nao revelam justificativa para a continuidade da pratica (ainda bastante usual e largamente difundida) de solicitar a radiografia de t6rax como exame de rotina. Dentre os atendidos no grupo de c1inica cardio-pneumologica.8 vezes maior de apresentar anormalidades em suas radiografias toracicas.clfnica cardio-pneumologica/clinica medica). respectivamente. restando assim urn total de 139 casos.7% (14171). porern. 1 de 3 ate 5).1 % (38/52) dos pacientes se encontravam em tratamento.0001. Em outro trabalho. uma por uma. No teste de Wald.53. I se ~ 50 anos). Ap6s essas analises. = 6. Na primeira etapa. ambulat6rio (0 . 3 1 4 a 1 paS de io de s pade al- a sua trata13.05) no mode10 final de regressao: pacientes com idade maior ou igual a 50 anos tiveram prevalencia (P) 2. (1.3 - IC (95%) da RC (1. nas radiografias de t6rax em rela<.acompanhamento/avaliacao clinical e queixa do paciente (0 .

na amostra estudada. e muitos. apresentaram maiores frequencias de alteracoes nas radiografias. Uma quinta hipotese poderia ser a melhor quaJidade do atendimento medico. a solicitacao de radiografia toracica pode nao ser prioridade ou ser dispensavel naquele momento. aumento do mirnero de exames normais ou desnecessarios. nao predisse as alteracoes nas radiografias de torax. ou mostraram que pacientes com achados anonnais no exame ffsico. consequentemente. portanto. (5) demonstraram a importancia da realizacao do exame fisieo e do conhecimento da hist6ria clfnica antes de solicitar a radiografia de torax. entre a finalidade pre-operatoria e a baixa frequencia de casos com anormalidades nas radiografias.15) desencorajarem a utiliza~ao de radiografia como exarne pre-operatorio ou como exame de rotina. Benacerraf et al. como tambern a freqtiencia de anormalidades aumentaram proporcionalmente idade do paciente. e quando e bern feito. no grupo de pacientes adequada e comprovadamente examinados caso fosse solicitada a radiografia toracica? Obviamente. Talvez tambem por essas caracteristicas dos pacientes inc1ufdos no estudo. ao instituir 0 tratamento tinha maior conviccao sobre a solicitacao da radiografia toracica e. mesmo porque informacoes de imagens anteriores podem dispensar nova requisi . a media das idades foi significantemente maior no grupo de pacientes com altera'tOes radiograficas em atividade. esses dados tambern revelam a necessidade de mais estudos para avaliar quais os motivos ou as principais causas das solicitacoes desnecessarias de exames radiologicos. e. juntamente com a hist6ria clfnica. Dessa forma. dispneia e dor 192 Radiol Bras 2005. Pacientes que estavam no curso de algum tipo de tratamento tambem tiveram maior prevalencia de anormalidades clinicamente signifieantes nos laudos radiologicos. Nao obstante. a variavel que avaliou a realizacao do exame ffsieo (escore clinico). repercutindo sobre os criterios do pedido do exame radiokigico. Apesar da validade dessas recomendacoes. estudos futuros precisam melhor avaliar quais os criterios usados no momento de se solicitar uma radiografia de t6rax. A primeira delas seria a falta de associacao entre a realiza9ao do exame (0 que foi pesquisado) e a quaJidade (nao investigada) do exame. nao so houve concordancia com a literatura(J. sejam de pacientes procedentes de ambulat6rios clinicos ou cirurgicos. sugerindo que 0 medico (principalmente de ambulat6rios das clfnicas cardiopneumologicas). ao mesmo tempo. Ainda uma outra possibilidade para justificar a razao daqueles achados seria a melhor formacao basica em clfnica medica dos requisitantes dos grupos de ambulatories das clfnicas cardio-pneumol6gica e medica ou 0 suposto maior conhecimento em afeccoes intratoracicas. possibilitando 0 usa mais criterioso da radiografia de torax.Rela9Ao entrS 8 qU8lid8de do exams clfnico e 0 acsrto n8 requisi9Ao da radiogr8fi8 de t6rax e a sernelhanca de outros estudos(J. Este fato pode ser explicado como decorrencia da qualidade insatisfatoria dos atendimentos medicos no grupo de ambulatories das clfnicas cinirgicas. juntamente em sua hist6ria clfnica. 0 nosso estudo eneontrou resultados semelhantes. Ainda que possiveis falhas metodologicas possam explicar a exclusao do escore clfnico do modelo construido na regressao logistic a. aqueles provenientes dos ambulat6rios das clinicas eardio-pneumologica e medica tiveram maior prevalencia em apresentar anormaJidades nas radiografias de t6rax quando eomparados ao grupo das clfnicas cinirgicas. Neste contexto. como esperado.38(31:187-193 . Contudo. respirat6rias e neoplasicas). e tarnbem reforcada pelo nao achado de associacao entre 0 tipo de queixa do paciente e 0 resultado do exame radiol6gico. uma questao e relevante para explicar aquele resultado: quaJ seria a frequencia de anonnalidades detectadas na radiografia de t6rax. tosse. mesmo apos diversos trabalhos(7-~. 0 exame ffsico e urn forte instrumento que. devem ser examinadas com maior cuidado e.ao do exame. como pareceu coerente (talvez tor ~ 1m ruI tra SO tar tra CO ciaI de ab 88l sui foI pt1 so: eri e por existir criterio mais objetivo ou especffico).0 a presenca de alteracoes nos laue dos radiologicos (ainda que a finalidade de acompanhamento de alguma doenca deva pressupor 0 conhecimento do diagnostico do paciente. Essa especulacao ISlimitada porque os pacientes sao provenientes de ambulatorios especiaJizados de unidade de saiide terciaria.4). uma vez que nestes foram veri fie ados os piores escores clfnicos. Todavia. sugerindo que a idade pode ser considerada como urn dos criterios relevantes no momento da requisicao da radiografia toracica. refletido em melhores escores clinicos dos grupos das clfnicas cardio-pneurnologica e medica. Em urn dos estuoos'" a presenca de sintomas cardiorrespirat6rios e a idade acima de 40 anos foram consideradas indicadores para 0 pedido da radiografia toracica. no presente estudo nao foi avaliado se 0 exame fisico fora normal ou anormal ou de qualidade satisfatoria.15). pacientes com 50 ou mais anos de idade apresentaram maior prevalencia de anormaJidades nas suas radiografias de t6rax. outras explicacoes tamhem podem ser plausiveis. se houver indicacao baseada em criterios ciinicos e/ou epidemiologicos. cabe ao medico requisitar a radiografia de torax (uma vez que nessas faixas etarias sao mais frequentes as doencas cardfacas. e isto de aJgum modo reforcado pelos resultados obscrvados porque tambern nao houve associacao entre a finalidade da solicitali=8. suspeitou tratar-se de afeccao intratoracica. Outra hipotese seria a elevada freqtiencia de solicitacoes de exames pre-operatorios pelas clfnicas cinirgicas e. requerendo algum tratamento que justificava a solicitacao de radiografia de torax para 0 acompanhamento clinico. Outra explicacao poderia ser a maior falta de experiencia dos requisitantes daquele grupo de ambulatories. provavelmente. 0 que contraria Benacerraf et al. exames radiol6gicos normais podem ser relevantes na avaliacao ciinica. e ate provavel que muitas solicitacoes de radiografia de torax tenham sido meramente aleat6rias ou sem criterios objetivos. mas tendo como grupo de comparacao os pacientes igualmente avaliados e sem necessidade de pedido do mesmo exame. assim como do quadro clfnico e da sua evolucao). mas a se realizado ou nao. as pessoas com idade iguaJ ou superior a 40(4) ou 50 anos. pois esses autores mostraram que alguns sintomas (hemoptise. auxilia 0 medico na formulacao das hip6teses diagnosticas. A suposta aleatoriedade nos pedidos das radiografias de torax. ainda assim baseado na informacao do paciente.. AMm disso. (5). como 0 limite no presente trabalho. nao necessariamente significando exames desnecessarios. Como ja referido. Em relacao ao grupo de ambulat6rios de origem dos pa~ientes.

Abid Q. Radiol Bras 1999. foi encontrada sornente associacao de radiografias com achados anonnais e os sintomas associados ao sistema cardiovascular. Sainem es- ica associacao. REFERENCIAS films. Wong KH. guns e dor ~193 Radial Bras 2005. J uhl JH. as solicitacoes de radiografia toracica nao tern criterios definidos au sao influenciadas por parametres aleatorios. 10. Weaver OW. Institute Inc. New techniques for early detection of lung cancer. 1992.70:579-80. sistemicos. SAS. Evaluation of routine postoperative chest Xvrays in the management of the cardiac surgical patient. Bouwman OL. Routine chest roentgenograms on hospital admission do not discover tuberculosis. SAS/lML Software. Keogan MT. Santana VS. etal. Estudo dos II. study. 1999-2000. Impact of elinical history on film interpretation. 15.40: 1022-7. An assessment of the contribution of chest radiography in outpatients with acute chest complaint. New York: John Wiley & Sons.(5). Padhani AR. 13. Neste contexto. 9. Porto CC. tera~vez :!Iperiae rma- lidos estulebata do iol611.31:90-9.32: 243--{). surgery in chil- hor ot61io 6. ArcherC. Usefulness of selective preoperative chest x-ray 16. Lee SS. Yonsei Med J 1992. Petty TL.38(3):187-193 193 . Eur J Cardiothorac Surg 1997: 12:724-9. ha fortes evidencias que na amostra estudada. No estudo de Ramos et al. Crummy AB. proveniente de hospital universitario. 138: 293-9.4:49-61. Sachs RJ. Radiology 198 I. Levy AR. sendo os demais sintomas (respiratorios. In: Porto CC. Khan KJ. et at. Bahia). Rev Saiide em e. Lopes AA. 12. enquanto outras queixas (escarro purulento." a prospecti ve study. Wiencek RG. Ho'IT. 8. Hosmer OW Jr. Sutedja G.(3). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 4' ed. Lerneshow S. 2. ido xar de de e se rte t6- ao ern toracica) estao muito associados a presenca de anonnalidades nas radiografias de torax. Pediatrics 1981:67:447-52. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis.Ney-Oliveira F et et. 4. Value of the chest Xray as a screening test for elective dren. BenacerrafBR.. palpitacoes ou hist6ria recente de trauma toracico) nao tinham a mesma associaeao. abdorninais e/ou infecciosos) sem a mesrna intervencao nas praticas de ensino-aprendizado e do modelo de ensino medico praticado. 2001 . Version 8. Dis criterios clinicos para requisicao de radiografia de torax em urn hospital universitario (Salvador. Can J Anaesth 1993 . Applied logistic regression. Rhea JT. Sarru E. Libby P. os quais serao muito maiores se nao houver medidas de 5. 5' ed. J Med Liban 1995:43:183-5. Flower CDR. Park SH. The value of chest X ray in asymptomatic young adults with positive PPD test. or1io de confianca em regressao Publica 1997. Razoes de proporcoes e uso do rnetodo delta para intervalos logfstica. 3. McLoud TC. Makarem M. 14. 17. Ramos JH. Interpretacao radiol6gica. Eur Respir J Suppl 2003:39:57S-66S. Oliveira NF. Hoekelman RA. mesmo com alguns resultados concordantes com a literatura. Em conclusao. Feingold AO. South Med I 1977. A prospective 8. Semiologia medica.33: 168-72. Am Surg 1987:53:396- I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Tritschler V. tambern realizado no HUPES. 1989. of lung Cancer. 18. Cary: SAS de anate ldioente :isto ultabou- ilicilaudade enca liagquaudo. Song KS. Int J STD AIDS 1999:10:409-12. 7. Jurjus A. podern vir a ser demonstrados conflitos deontol6gicos e bioeticos. Tavares-NetoJ. Rao PS. Wood RA. Santos MB. Anamnese. alem dos prejufzos economicos e coletivos. McGregor M. The early diagnosis Mon 2001:47:204-64. Chest radiography for general practitioners: scope for change? Clin Radiol 1992:46:51-4. Song HH. Low yield of chest radiography in screening for active pulmonary tuberculosis in Hl'V-infected patients in Hong Kong.