RELACAO ENTRE A OUALIDADE DO EXAME CLiNICO E 0 ACERTO NA REOUISICAO DA RADIOGRAFIA DE TORAX

*
Fabrizio Jose Ney-Oliveira', Annibal Muniz Silvany Neto2, Marcelo Benicia dos Santos", Tavares-Neto4

Resumo

OBJETIVO: A radiografia exames seriam evitados balho propos-se esta associada M~TODOS:

do torax continua sendo urn dos metodos diagnosticos se determinados se a qualidade criterlos fossem priorizados do exame clinico. com significado representado

mals solicitados,

mas muitos Este traE

no momento

da requisiciio. toracica.

a

a estudar presence

pela realizaciio

do exame fisico. MATERIAlS

de anormalidades

cUnico na radiografia

142 pacientes atendidos em ambulatorlos de hospital unlversitarlo ISalvador. BAI e com pedido de radiografia do torax. RESULTADOS: Menos da metade (46.5%1
Neste estudo transversal apresentou prevalencia foram estudados das radiografias apresentaram estavam classificou resultados esclarecer altera~i5es clinicamente significantes, Pacientes com 50 ou mais anos de idade toraclcas. e medica semeou que que Os {PI 2,8 vezes maior de mostrar referente medico anormalidades nas radiografias

Ihante (P = 2,71 aqueles provenientes com algum tipo de tratamento a qualidade observados
0

de ambuletenos das clinieas

a

eardio-pneumol6giea

sua doenc;:a atual {P

=

2.01. Entretanto.
ii anormalidade metodol6gicas. pelo paclente,

a variavel

do atendimento

nilo se rnostrou

associada

na radiografia para melhor acurados.

toraclca. assim como a finalidade lrnpacto
na solicitag:io do torax:

da sollcltacao e tipo de queixa referido da radiografia Exame clinico; do torax, Acuracia: da hist6ria Eficiencia.

CONCLUsAo:

indicam a necessidade

de estudos. com outras abordagens

clinica e exame fisico

Unitermos: Radiografia Abstract

Relationship between quetitv of the clinical examination and information OBJECTIVE: Radiography of the chest remains one of the most commonly could be avoided if specific abnormal findings many of these procedures ated with clinically transversal

on chest x-ray request forms. performed (physical examinations. although The at the time of request. examination AND METHODS:

criteria were considered

aim of this study was to check if the quality of the clinical examination significant in chest x-ray films. hospital significant Patients cohort study, 142 outpatients submitted from an university to chest x-rays. abnormalities

I was associIn this

MATERIALS abnormalities

(Salvador.

BA, Brazill. for whom a chest were seen in less than a prevaThis figure was similar (P

x-ray was requested.

were included.

RESULTS: Clinically

:ia da filgiCClS do

half (46,5%)
=

of the patients

aged 50 years or above showed

IsimLllaI cnan;;a !!ltas de Ill) e de s rorem com fil~ode OmmAI M1 0,2 mulador tros em G(AEC). s mediIIetrnO-

lence {PI 2.8 fold higher of presenting on therapy medical

on chest x-ray examinations.

2.71 in patients coming from the outpatients of a cardiothoracic or medical clinic or in patients who were for their condition IP = 2.0). However. the variable utilized for assessment of the quality of
care showed additional no association studies using with the presence of chest x-ray abnormalities reported different by the patient. methodological on request Accuracy; CONCLUSION: approach or with the purpose of The results indicate the need

the request and the type of complaint to conduct

a

in order to determine

the impact of

clinical history

and physical

examination

accuracy

forms of chest x-ray examinations. Efficiency.

Key words: Chest radiography;

Clinical examination;

trada e indicanal nao mosde edugao

• Trabalho desenvolvido no ServiGo de RadiologJa oo Hospltal Universitario Professor Edgard Santos (HUPESI da Universl' dade Federal da Bahia IUFBAl. Salvador, SA. Financlamento: Fundayilo de Amparo Pesquisa do Estaoo da Bah,a (rapest»: PET·Medidna.

INTRODU~AO A radiografia do torax, por ser urn exame util, poueo invasivo e de baixo custo, continua sendo urn dos mais solicitados (30% a 50% das radiografias)'!', mesmo apos 0 grande avanco tecnologico que se verifieou na area de diagn6stieo por imagem. Tambern por sua versatilidade, a radiografia de t6rax tende a ser requisitada em exeesso e, muitas vezes, as solicitacoes sao provenientes de atendimentos medicos de qualidade insatisfatoria, nos quais os medicos nao valorizam a relacao medicopaciente e/ou a historia c1fnicaadequada'v.

a

1. Estudante da Faculdade de Medicina da UFBA. mtegrants do Programa Especial de Treinamento (pEr), PET·Medicina SESLJ/MEC- UFBA. 2. Professor Adjunto do Departamento de Medicina lI'Ia da Faculdade de Medlcina da UFBA. 3. Professor TItular de RadiologJa do Departamento Diagrr6st,co e Terapeutico da Faculdade de Medicina CI1efe dO service de Rad,olagJa do H UPES. Prevendo Apaia da UFBA,

mpara-

adlcio!Iltoua !qualio prm10pelo

4. Professor Adjunto· Doutor e uvre-oocc-ne em pcencas Infecclosas e parasitartas da Faculdade de Medicin. da UFBA, Professor-Tutor do PET-Medicina. Ender,,?, para correspondancie: Fabnllo Ney·Qllvelfa. Associa-;ao do Curse de P6s-gradua~ao em Medicina e Seude, PETMedlcln., Ambulat6rio Magalhaes Neto. Rua Padre Fe',j6, 240, 3' andar, caneia, Salvador, BA, 40110170. E·mall: tabnzloney@pop.com.br Recebida para publicaGao em

8/1212003. Aceito, spes revi-

sao, em 9/1212004.

Em estudo realizado num hospital universitario'", foi eneontrada frequencia relativamente baixa (30,2%) de radiografias de t6rax com anonnalidades clinicamente significantes. aehado este que, comparado com a qualidade da historia clfnica colhida pelo requisitante e a boa conducao c1fniea, estava associado aD aumento da frequencia de radiografias com aehados anormais. Tambern em estudo realizado na Inglaterra'" evidenciou-se apenas 23% das radiografias toracicas com achados anormais. Em Dutro estudo'P', os resultados enfatizaram a importancia da obtencao da hist6ria elfnica e exame ffsico antes da 187

31:186

Radiol Bras 2005;38(3):187-193

lesoes residuais. nas quais as variaveis contfnuas foram deseri- tas pela media (± desvio-padrao) e comparadas pelo teste de Mann-Whitney ou pelo teste t. nao relaeionadas ao quadro clinico apresentado pelo paciente ou que nao of ereciam risco imediato para este.3% (n 60) do sexo masculine e 57.1) e sua distribuicao consta na Tabela I. Na analise de regressao logistica multipla. sendo as medias de idade. 5) ap6s mostrar 0 estetosc6pio e 0 tensiometro. No prirneiro momento da analise estatfstica.aopre-operatoria(7. 50 (35. os eseores clfnicos foram distribuidos conforme 0 grupo de origem do arnbulatorio. Urn escore clfnico foi construfdo com base em dados de exame ffsico. no perfodo de marco a junho de 2002. Foram incluidos neste estudo somente pacientes que iriarn realizar radiografia toracica. As variaveis categoricas. para evitar-se que 0 conhecimento previo dos laudos radiologicos pudesse influenciar 0 estudo. e conforme informacees do paeiente. 0 que impossibilitou a expedicao dos laudos. e se estava sendo submetido a algum tipo de tratarnento.0::. se 0 paciente apresentava algum tipo de queixa ou sintoma. segundo indicacao e/ou tipo de variavel. considerando-se 0 exame ffsico como urn dos instrumentos diagn6sticos mais importantes disposicao do medico como criterio para definir a necessidade da solicitacao da radiografia do t6rax. Os dados foram analisados usando 0 programa estatfstico SPSS (versao 9. Desse modo.2%) nao tiveram 0 t6rax auscultado e de quase a metade (47. Os resultados foram analisados por testes parametricos e nao-parametricos. nos quais a radiografia pre-operatoria foi tida como desnecessaria'P'. por ocasiao do atendimento medico. posoperat6rio de cirurgia cardfaca(9). Dos 142 pacientes incluidos neste estudo. foram perguntados ao paciente os procedimentos do medico. 3) ausculta pulmonar. por exemplo: nodulos calcificados. fomecidos por medicos radiologistas do Service de Radiologia do HUPES. Os resultados dos laudos radiol6gicos (incidencia postero-anterior. 0.U.Rala910 antra a qualldada do exama clfnico a 0 acarfo na raquisi910 da radiografia da t6rax execucao do procedimento radiologico: da mesma forma 0 conhecimento da historia clinica melhora a acuracia do diagnostico radiologico quando realizado por radiologistas de diversos nfveis de conhecimento e experienciav".8) e 49. utilizou-se 0 rnetodo delta(l7) (programa utilizando-se 0 modulo matricial "Interactive Matrix Language .2) anos. e os laudos radioIogicos so foram conhecidos e registrados na ficha de pesquisa em agosto de 2002.2% (n = 11) da amostra devido a dados incompletos (n = 2) ou extravio (n = 9) das pelfculas radiograficas pelos pacientes. cardiomegalia. finalidade da consulta ambulatoria1.1 (± 2. a finalidade da solicitacao do exame radiol6gico. foram posteriormente registrados na ficha de coleta. sendo 23.05). ou seja. etc.7% (n 82) do sexo feminino. 0 escore clfnico poderia variar de o a 5 pontos. se 0 paeiente sabia 0 nome do medico (ou do estudantc de medicina). foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado (corn ou sern correcao de Yates) ou teste exato de Fisher.4. Os resultados da radiografia de torax foram classificadas em: a) normal. MATERIAlS E METODOS a Este estudo de corte transversal foi realizado no Service de Radiologia do Hospital Universitario Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Para transformar as razoes de chances ("odds ratio") em razoes de prevalencias (RP) com seus respectivos intervalos de confianca. sendo exclufdos aq ueles procedentes de outras unidades de saride ou de unidades de internacao do HUPES.9% (341l42) corn 0 escore zero.8). Esses radiologistas desconheciam os dados registrados na ficha clfnico-epidemiologica.).14). realizada no segundo momento. etc.8% (n = 65) os medicos ou estudantes de medic ina responsaveis por sua consulta. 0 objetivo deste estudo foi avaliar se a qualidade do exame clinico esta associada a correta indicacao da radiografia do torax. Na amostra estudada (n = 142). mas muitos destes tern mostrado 0 usa sem criterios e/ou excessivo da radiografia toracica(3. Tambem na Tabela 1. Em outros trabalhos tem-se avaliado 0 uso rotineiro da radiografia de torax como exame na avaliac. antes ou logo ap6s 0 procedimento radiologico.0 "for Windows") e os resultados considerados significantes tinham probabiIidade (p) do eITO 0: (I) menor que ou igual a 5% (p . Os ambulat6rios das c1fnicas a = = 188 Radiol Bras 2005. diagn6stico de tuberculose(lO-ll) e deteccao precoce de cancer de pulmao(13.38(3):187-193 . se tais aparelhos foram usados durante 0 exarne ffsico. n = 67) 0 abdome nao foi examinado. As pessoas inclufdas no estudo nao identificaram 45. foram realizadas analises univariadas. a proporcao foi de 42. relacionada com 0 quadro clfnico do paciente ou em atividade e trazendo risco imediato para este. de 49. 4) palpacao do abdome. requisitada ap6s atendimento medico nos ambulatories do HUPES. sobre: 1) a afericao da tensao arterial. Para construcao do escore clfnico. seguiram-se os proeedimentos recomendados por Rosmer e Lemeshow'P'. por exemplo: infeccao respiratoria baixa.2%) referiram que a tensao arterial nao foi aferida. o escore clfnico registrou media de 3. c) anorrnal (presenca de alteracao clinicamente significante. 2) ausculta cardfaca. apos efetuada a coleta da arnostra.2 (± 18.IML" do SAS(l8». aprovado pelo Comit~ de Etica em Pesquisa do HUPES). RESULTADOS Foram estudados 153 pacientes. Os pacientes inclufdos foram entrevistados. com a aplica~ao de questionario dirigido (e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsavel legal. b) anormal por alteracoes residuais (presenca de alteracoes sem grande significado clinieo. e necessario rever alguns criterios que 0 medico ou estudante de medicina considera no momento de solicitar a radiografia de t6rax. espondilartrose dorsal. sendo 0 escore zero atribuido consulta medica sem aparente investiga~iio clinica e 0 5 aquela na qual 0 exame ffsico foi supostarnente mais adequado.15). Alern dessas variaveis foram coletadas informacoes sobre 0 ambulat6rio de origem.8. expressas como proporcao. com ou sem incidencias laterais). particularmente em pacientes jovens e aparentemente sadios.7 (± 15. respectivamente. tambem 50 (35. Diante do exposto.lO.).2%. mas com a perda de 7. a queixa apresentada pelo paciente no momento da eonsulta e 0 resultado do laudo radiologico.7.

contrastando com a finalidade preoperat6ria. contra 42.9) 3 (14.9) 4 (19.1) 12 (18.18.8) P < 0. se a finalidade do exame radiol6gico foi a "avaliacao" ou "acompanhamento clfnico de alguma afec~ao". de 2.1) (43. n = 23) apresentaram a maior frequencia do escore clfnico 5. sendo a diferenca significante (U = 2007.5) 20 (24.21) e 3.3% ) em comparacao aos do grupo com "outros tipos de queixas" (37.4) 23 (54.7) Ibabiigual ances :ncias os de .6) (29.6) 4 (6.6%).8) e de 3..9% naqueles com idade inferior a 50 anos.5) 8 (66.7.9) 9 (13.0001) que os do grupo normal/residual (43. enquanto os pacientes da faixa etaria de 16 a 25 anos apresentaram 26.8) N (%) N 5 (%) N Total (%) (36. faixa etana e outras caracteristieas Escore clinica do atendimento medico.9) 28 (58..3%) ou entre os pacientes assintomaticos (28.os escores clfnicos foram significativamente maiores (Xl = 4.l. P < 0. 42. IML" cardio-pneumologica e medica tiveram as pessoas com maiores frequencies de eseores mais elevados.7) 3 (4.7) 7 (14. foram obtidas as seguintes freqnencias: pacientes com queixas cardiorrespiratorias tiveram mais (X2::. quando avaliada a influencia da idade no grupo de pacientes com queixas cardiorrespiratorias sobre a presence de alteracoes no laudo radiclegico.4) 6 (28.5. otes- ~ao reali- Variaveis Ambulat6rio Climca cardro-pneumooglca Clinica medica Cliniea cinirgica Motivo do exame Avalial<ao clinica Acompanhamento Pre-operat6rio Queixas dos pacientes Cardlorrespiratonas Outros tipos Assintomaticos N 1 ° la2 3a4 (%) (5. p < 0. as radiografias normais e com alte~Oes residuais foram incluidas no mes- .03).3) 9 (18.007) radiografias anormais (61.9) 37 (59.7) natri- * Qui-quadrado. Enquanto os pacientes da clfnica cardiopneumol6giea (65.7% (4115) de radiografias com achados anormais. Ainda na Tabela 2.0001).98). p < 0.4%.5) 66 142 (46.3) 25 (32. Os resultados dos laudos radio16gicos tiveram a seguinte classificacao: 69 (48.7% (8112). os de 61 ou mais anos apresentararn 70. 0 mesmo escore so foi observado em 10.7) 62 (43.1) 12 (42.6%) normals: sete (4. g. de t6rax em rela~ao as queixas dos pacientes no quase Ie nao noes65) os ill res.5) Laudo radiol6gico NomnaVresidual Altera\lao em atividade Total 76 (53.0) 7 (9.2) 18 (30.04* P <0.8) (6. p < 0. observou-se maior (Xl = 7.007) frequencia de achados anormais no grupo de pacientes com idade igual ou acima de 50 anos (76.9%) apresentando altera~iiesresiduais e 66 (46.5% (31/44)_ Os dois grupos de pacientes .76 (± 2.3) 16 (21.1 Tabe:score ste es- ensao 5.4% (n = 5) dos pacientes da clfnica cinirgica.82.31. Ao se analisar (Tabela 2) quais as queixas que os pacientes referiam ser a causa da procura de atendimento medico.5) Estatlstica (p) X2 = 10.04).7 ± 15.6) 52 42 48 83 12 47 62 59 21 -se os !SIDer sados (vertados 5 (11. p < 0. Como tambem mostra a Tabela 3.5) 26 (76.9) 8 (23.8) 18 (29.7) 5 (10.00011 p < 0.9) 14 (26.2) 28 (19. t Teste qui-quadrado para tendencla linear. n 34) e da clfnica medica (54.3 ± 15. 10.7) (41.8) 5 (10.9) 10 (16.6% (47/83) e 66. Quanta a finalidade do exame radiol6gico.3) 2 (16.82.8) 11 (13. Tabela 2 Frequencia de eneraeees momenta da requisi~ao do exame.7) 18 (12. respectivamente.86.lta(17) 24 (40.as frequencias do escore 5 foram. P < 0.Ney-Oliveira F et al. nas radiografias Os pacientes com alguma alteracao em atividade na radiografia tiveram media das idades (56.1) 2 (16.9) 8 (19. Quando a queixa clinica apresentada pelo paciente era associada ao sistema cardiorrespiraIOrio.6) (33. as solicitacoes de exames pre-operatorios tiveram os piores escores. se comparados aos das demais finalidades (X2::.radiogratia normal/residual versus alteracao em atividade . mas IlOstra 2) ou Micas tou a smda3% (n = 82) Ie ida- = g.3) 37 (62.4) (33.3) 28 (36.91.0001* Estatistica (%) N 3 i ana- (1. respectivamente.0) 6 (12.38(3J:187-193 189 .9% (n = 7). = 3.7) 6 (12.4) 47 (56. p < 0.18.0) 6 (14.8) 34 (51.tiveram medias do escore elfnieo. 0 aumento do eseore clfnico foi proporcional ao aumento da frequencia de anormalidades na radiografia de torax (X2 = 8.3) 15 (71.6) 34 (23.5%) com alteracoes em atividade (anormais). em comparacao aqueles procedentes dos ambulat6rios de clfnica cinirgica (X2 = 61.45 (± 1.2%) rno grupo. conforme as classes intervalares mostradas na Tabela 1. p < 0.3) 5 0 29 (61.7) 34 (65. na qual foi observada a freqiieneia de apenas 14. de 56.31.8%.6) 16 (57.7) 22 (37.8) (58.031 p < 0.007 Radiol Bras 2005.04).00(1). P < 0. mpaIpelo essas Tabela 1 Distnbui~ao dos escores elinieos associada a variavel-resposta (laudo do exame radlol6gica).5) 7 (33. Para efeito de analise.7) 7 (33. em relacao ao resultado do laudo das radiografias toracicas.5%).7) 38 (61.5) (8. sendo a frequencia (n/total) de 53.5% (761142).5 anos). p < 0.007 X2 = 7.clfnigrupo ldeda i quei- Queixa(s) dots) paclentets) Cardiorrespirat6rias Laudo radiol6gieo Normal/residual Altera"ao em atividade N (%) Outros tipos N (%) AssintomatiCOS Porcentagem dos 62 pacientes com queixas cardiorrespirat6rias < 50anos (34 pacientesl ~ 50 anos (34 pacientes) N (%) N (%) N (%) omendo raIfnicas 7-193 24 (38.5) (14.0) 7 (11.Por sua vez.7 anos) significantemente maior (t > 4.5) (100) 11 (16.

0001) radiografias com 0 objetivo de "avaliacao clfnica" (83.3) 44 (31.0) 82 (57.7% (13/47). diferiram (Xl = 14.7 (± 15.0) 5 (10.9) 31 (51.0%) do que os dos ambulat6rios da clfnica cinirgica (10.6) 30 (21.0001 Motivo AvaIia«80 clinica Acompanhamento Pre-operatorio to.0001 N (%) Variaveis Escoreclinico Media (± desvio-padrao) (N = 76) 2. p < 0.6) lidades nas radiografias toracicas.6) 36 (75.0) Tratamentoclinico Sim = 13.3) Cllnica cirurgica • Testequi-quadrado paratendsncialinear.0) 15 (10.4. ao genero.000 I) 11presenca de alteracoes em atividade nas radiografias de torax. os pacientes.23 P < 0.0) 34 (72.0) 39 (47.0) 4 (26.3) 24 (45.000 1) em relacao 11 presenca de achados anormais nos laudos radiograficos: os pacientes dos ambulat6rios da clinica medica ou da clinica cardio-pneumol6gica tiveram rnaiores frequencies de achados anormais que os da clinica cinirgica.23.0001 78 (83.0001) de anormalidades (73.70). 44171) freqiiencias de anormalidades em suas radiografias em cornparacao aqueles (3 I . tambern.5) 37 (45.04.0) 9 (75. resu1tado nao encontrado naqueles atendidos no grupo de clinica cinirgica (38.::ilo da radiografia de t6rax Tabela 3 Laudo radiologico associado ao escore cllnico. I %).0) 44 (53.30dos motives das soucltacoes dos exames raoiologicos associados aos grupos de Motivo do exame rad'ologlco Avalia~ao elfnica Seguimento N (%) arnbulatorios.7) N (%) L Faixaetaria (anos) 16a 25 26a40 41a60 ~61 11 (73.82 p < 0. e 0 fato de estarem em tratamento rnostrou-se associado (Xl = 13. ao grupo de ambulatorio e a finalidade da sollcitacao.0) 13 (27. entre os quais as solicitacoes foram mais concentradas na finalidade "pre-operatoria" (89.70 X2 Sew Amouiatorio Ferrnruno Masculmo de Climea cartnopneurnoiogica Cllnica medica Clinica cirurgica = 14.1) 53 (37. P < 0. os medicos dos ambulat6rios da clfnica cardiopneumol6giea e da clfnica medica solicitaram rnais <X2 = 92. Pre-operatorio N (%) Grupode arnbulatonos Cardlo-oneornologlcarredlca N (%) Estatfstica' X2 = 92.6%).76 (± 2.4.5) N (%) 56.7) 13 (29. Houve associacao (X2 = 12.6) 42 (29. porque apresentaram maiores (62.9. 0 de cHnica cardio-pneumologica apresentou 190 Radiol Bras 2005. a idade do paciente.4%). a de "avaliacao clfnica" foi de 53. p > 0. 61.21) Idade do paciente Media (± desvio-padrao) 43. e pre-operatorio de 27 . Cinquenta por cento (n .70 Nao p < 0.8) 0 4 (4.70.0% (12/48).1) 29 (48. respectivamente. p < 0. nao houve diferenIta significativa ao analisar a associacao de anormalidades radiograficas com 0 sexo do paciente (X2 = 0.0) 22 (31.8) 83 (58.5) 12 (8.0) 3 (25. Na mesma Tabela 3.0% (9112) de radiografias anormais.5% (32/52) e 25.7) 7 (23.3 (t 15.5) 20 (47. P < 0.03 p < 0.14 p> 0.5) 22 (52.::f!oentre a qualidade do exame clinico e 0 acerto na requisio.4% (22/42).38(3):187-193 .1) 71 (50. Ao comparar os grupos de ambulat6rios de origem dos pacientes. de 52. 43 (89.Relao. p< 0.7) 20 (38. em relacao ao motivo da solicitacao da radiografia de torax (Tabela 4).: 71) dos pacientes mencionaram estar no curso de algum tipo de tratamento rcfercnte 11 sua doenca atual.7) 44 (62. Na Tabela 5 e mostrada a associacao entre esses grupos de ambulatories e a idadc dos pacientes em relacao it presenca de anorma- Tabela 4 Distribui<.4) 12 (12.0) 49 (69.7) 60 (42. Pacientes atendidos nos ambulatories de clfnica cardio-pneumologica e clinica medica e que tinham idade igual ou superior a 50 anos apresentaram maiores frequencias (X2 = 12.5 p < 0.5) x' = 19.0001 Ainda na Tabela 3. Laudo radlologico NormaVresidual Alteracao em atividade (N = 66) 3.3) 31 (70.3) 23 (76. p < 0.14. eonforme 0 grupo de ambulatorio. Diferiram. A finalidade de "acompanhamento de alguma doenca" teve frequencia de 75.0%.3) 32 (61.6%) em suas radiografias.98) Total (N = 142) Estatistica U = 2007.04 t = 4.04 P < 0.0% (44/83). 22171) que nao vinham em uso de nenhum tratamento.0001 Dll X' = 0.0%.6) 48 (33.7) 29 (54. e( (1 eli l6 ell X' = 12.45 (± 1.3) 27 (38.4) 12 (25.003) entre a presenca de alteracoes significantes na radiografia com a finalidade da sua solicitacao (Tabela 3).003 X' 47 (33.5) 45 (54.0) 71 (50.3) 52 (36.

5 < 50anos (41 pacientes) Laudo rad iologico N (%) <: 50 anos (53 pacientes) N (%) N 23 (%) (85. ambulat6rio (0 . a queixa principal. ajustou-se 0 modelo com todas as variaveis previamente selecionadas. uma por uma.0 em ati vidade).000011 <0.5475 Valor de p <0. estes nao se relacionam a adequacao das solicitacoes de urn ou de outro service. Foram dicotomizadas as variaveis independentes.74).004' <0. (1. (1. I = aItera98.:ao 130 ambulatorio de origem do Porcentagem dos 94 pacientes atendidos em ambulatonos de cliniea cardio-pncemoioglca e elinica medica Porcentagem dos 48 pacientes atendidos em arroulatonos de clinica cinl rgica < 50anos (27 pacientes) <:50 anos (21 pacientes) '. I RP = razao de prevalencia. Ap6s essas analises.pre-operatorio. nas radiografias de t6rax em rela<. nao obteve associacao significante na modelagem final da regressao logistica (quarta etapa).7651 1. p = 0.4657.41.9502) 13. No teste de Wald. Este trabalho avaliou a contribuicao da qualidade do exame clfnico.8241. So foram eneontradas associa~oes entre a presenca de anormalidades clinicamente significantes nas radiografias toracicas e a idade.2219.00001' RCt 4. g.cardiorrespirat6rias/outos tipos). (2.6) 14 (26. restando assim urn total de 139 casos.5227) Rpl 2.05) no mode10 final de regressao: pacientes com idade maior ou igual a 50 anos tiveram prevalencia (P) 2. A analise dos resfduos e das medidas de influencia encontradas revelou a existencia de tres casos an6rnalos (que nao se ajustaram bern ao modelo) que foram previamente exclufdos das analises acima.7572) 3. I se ~ 50 anos). I No teste da razao de verosslmhhance.15) com a variavel dependente na analise univariada foram.4) 15 (36. idosos.8 2. * Teste de qualidade do aiuste de Hosmer e Lemeshow: (X2 = 3.5542. aquelas variaveis independentes (Tabelas I e 2) que tiveram associacao (p < 0.06.7 2.3478. 11.7 5.3 - IC (95%) da RC (1.8) 13 (61. Em outro trabalho. P < 0. X2 = 3. 5. exames de rotina para pacientes assintomaticos.0%. porern. es em irque 1) freradio1.2) N (%) 1 NormaVresidual Altera<.5%). essa porcentagem foi ainda menor (23%)_ Ainda que estes resultados reve1em diferencas entre eficiencias das requisicoes das radiografias toracicas e/ou caracterfsticas das pessoas estudadas.2001 -2. o modelo apresentou born ajuste (X2 = 3.53.6516. gestantes ou para deteccao de imagens sugestivas de tuberculose ou de cancer de pulmao.2336) 4. Como parece plausfvel a DISCUSSAO o alto custo da assistencia medica e a consciencia dos riscos de exposicao radiacao ionizante tern suscitado 0 interesse restricao ao uso equivoeado e/ou desnecessario de exames radiograficos.9) 8 (38. foi realizada analise de regressao logfstica multi pia.8. 1 .4) 39 (73. = razao de chan- -193 Radiol Bras 2005.1) 3 1 Estatistica (p) X2 = 12. Outro dado interessante refere-se a idade dos pacientes. idade (0 se < 50 anos.00131 <0. P = 0. A Tabela 6 mostra as variaveis com significancia estatfstica (p :5: 0.6) 4 (14.8980 EP (~) 0.0(01) frequencia de pacientes no curso de algum tratamen10.clfnica cardio-pneumologica/clinica medica). Ap6s isso. na segunda etapa da regressao. 1 de 3 ate 5). Na primeira etapa. Segundo 0 teste de qualidade do ajuste de Hosmer e Lerncshow'J'". Tabela 5 Freqiiencia de alteracoes paeiente e a sua idade. 1 . testadas atraves da analise de regressao logistica univariada.5% (38171) e os de c1fnica medica e clfnica cinirgica. p < 0. p > 0. Dentre os atendidos no grupo de c1inica cardio-pneumologica.7% (14171).74). g. 26. Varies estudos(3-15) tern avaliado as indicacoes de a a Tabela 6 Variavel Resultados do modelo final* da analise de regressao logfstica muttlpla. (1. nhum e am. 6.0 (P) vezes maior se 0 paciente estava no curso de algum tratamento referente sua doenca atua!' = radiografias do torax em diversas situacoes. de 2. entre as quais destacam-se os exames preoperat6rios. assim como 0 ambulatorio de origem do paciente.4795 0. mesmo sendo considerado clfnico e epidemiologicamente plaustvel.8 vezes maior de apresentar anormalidades em suas radiografias toracicas.Ney-Oliveira F Eft al.2% de radiografias com achados anormais. = 6.1. e de 2. A frequencia de anormalidades c1inicamente significantes nas radiografias toracicas foi relativamente baixa (46.0001.assintomatico. realizado na Inglaterrav". sua idade.8 3. realizado tambem no Service de Radiologia do HUPES(3). 0 ambulat6rio de origem a utilizacao de algum tratamento. ~ 1. no qual se encontraram apenas 30.05) foram exclufdas do modelo final (escore clinico: motivo do exame e queixa do paciente).38{31:187-193 191 . 73.4173 0.9.7 (P) vezes maior em pacienles atendidos em ambulatories especializados em afeccoes clinic as e/ou cardio-pneumologicas. ces.l.8% (19171) e 19. motivo ou finalidade do exame radiol6gico (0 . a finalidade da solicitacao ou se 0 paciente estava no curso de algum tratamento da sua doenca atual. mesrna ao comparar com estudo semelhante.0 de entou maior (XZ = 19. Em geral estes estudos nao revelam justificativa para a continuidade da pratica (ainda bastante usual e largamente difundida) de solicitar a radiografia de t6rax como exame de rotina.2645) Arnbuletorio Idade Tratamento Constante - j RC .acompanhamento/avaliacao clinical e queixa do paciente (0 . sendo a variavel dependente 0 tipo do laudo radiol6gico (0 = normal/residual. respectivamente.5409 1.1 % (38/52) dos pacientes se encontravam em tratamento. I . 3 1 4 a 1 paS de io de s pade al- a sua trata13. sendo todas pre-selecionadas. e aquelas sem significancia estatistica (p > 0. mas evidenciam que muitas solicitacoes desnecessarias precisam ser reduzidas e que algum(ns) criteriots) deve(m) ser priorizado(s) para a reducao do mimero de exames desnecessarios e/ou inadequados.4221 0.clfnica cinirgica. de 53. Urn termo de interacao (ambulat6rio versus tratamento) foi pre-selecionado na terceira etapa. como segue: escore clfnico (0 de 0 ate 2. sobre a requisicao acertada da radiografia de torax.70.0 IC (95%) da RP (1.3619) 7.53.ao em atividade 26 (63.

uma vez que nestes foram veri fie ados os piores escores clfnicos. mas tendo como grupo de comparacao os pacientes igualmente avaliados e sem necessidade de pedido do mesmo exame. como pareceu coerente (talvez tor ~ 1m ruI tra SO tar tra CO ciaI de ab 88l sui foI pt1 so: eri e por existir criterio mais objetivo ou especffico). as pessoas com idade iguaJ ou superior a 40(4) ou 50 anos.. requerendo algum tratamento que justificava a solicitacao de radiografia de torax para 0 acompanhamento clinico. ou mostraram que pacientes com achados anonnais no exame ffsico. respirat6rias e neoplasicas). estudos futuros precisam melhor avaliar quais os criterios usados no momento de se solicitar uma radiografia de t6rax. Benacerraf et al. ao instituir 0 tratamento tinha maior conviccao sobre a solicitacao da radiografia toracica e. no grupo de pacientes adequada e comprovadamente examinados caso fosse solicitada a radiografia toracica? Obviamente. Ainda que possiveis falhas metodologicas possam explicar a exclusao do escore clfnico do modelo construido na regressao logistic a. Outra explicacao poderia ser a maior falta de experiencia dos requisitantes daquele grupo de ambulatories. na amostra estudada. juntamente com a hist6ria clfnica. Em relacao ao grupo de ambulat6rios de origem dos pa~ientes. apresentaram maiores frequencias de alteracoes nas radiografias.15). portanto. Pacientes que estavam no curso de algum tipo de tratamento tambem tiveram maior prevalencia de anormalidades clinicamente signifieantes nos laudos radiologicos. 0 nosso estudo eneontrou resultados semelhantes. e ate provavel que muitas solicitacoes de radiografia de torax tenham sido meramente aleat6rias ou sem criterios objetivos.0 a presenca de alteracoes nos laue dos radiologicos (ainda que a finalidade de acompanhamento de alguma doenca deva pressupor 0 conhecimento do diagnostico do paciente. juntamente em sua hist6ria clfnica. consequentemente. como 0 limite no presente trabalho. (5). nao predisse as alteracoes nas radiografias de torax. e isto de aJgum modo reforcado pelos resultados obscrvados porque tambern nao houve associacao entre a finalidade da solicitali=8. mesmo apos diversos trabalhos(7-~.ao do exame. devem ser examinadas com maior cuidado e. 0 exame ffsico e urn forte instrumento que. Essa especulacao ISlimitada porque os pacientes sao provenientes de ambulatorios especiaJizados de unidade de saiide terciaria. como tambern a freqtiencia de anormalidades aumentaram proporcionalmente idade do paciente. (5) demonstraram a importancia da realizacao do exame fisieo e do conhecimento da hist6ria clfnica antes de solicitar a radiografia de torax. se houver indicacao baseada em criterios ciinicos e/ou epidemiologicos. 0 que contraria Benacerraf et al. possibilitando 0 usa mais criterioso da radiografia de torax. Como ja referido. a solicitacao de radiografia toracica pode nao ser prioridade ou ser dispensavel naquele momento. Em urn dos estuoos'" a presenca de sintomas cardiorrespirat6rios e a idade acima de 40 anos foram consideradas indicadores para 0 pedido da radiografia toracica. Todavia. e. sugerindo que a idade pode ser considerada como urn dos criterios relevantes no momento da requisicao da radiografia toracica. pois esses autores mostraram que alguns sintomas (hemoptise. suspeitou tratar-se de afeccao intratoracica. aumento do mirnero de exames normais ou desnecessarios.38(31:187-193 . AMm disso. exames radiol6gicos normais podem ser relevantes na avaliacao ciinica. outras explicacoes tamhem podem ser plausiveis. assim como do quadro clfnico e da sua evolucao). provavelmente. nao so houve concordancia com a literatura(J. e muitos. Neste contexto. uma questao e relevante para explicar aquele resultado: quaJ seria a frequencia de anonnalidades detectadas na radiografia de t6rax. cabe ao medico requisitar a radiografia de torax (uma vez que nessas faixas etarias sao mais frequentes as doencas cardfacas. entre a finalidade pre-operatoria e a baixa frequencia de casos com anormalidades nas radiografias. dispneia e dor 192 Radiol Bras 2005. Talvez tambem por essas caracteristicas dos pacientes inc1ufdos no estudo. e tarnbem reforcada pelo nao achado de associacao entre 0 tipo de queixa do paciente e 0 resultado do exame radiol6gico. sejam de pacientes procedentes de ambulat6rios clinicos ou cirurgicos. sugerindo que 0 medico (principalmente de ambulat6rios das clfnicas cardiopneumologicas). Nao obstante. Dessa forma. A suposta aleatoriedade nos pedidos das radiografias de torax.Rela9Ao entrS 8 qU8lid8de do exams clfnico e 0 acsrto n8 requisi9Ao da radiogr8fi8 de t6rax e a sernelhanca de outros estudos(J. pacientes com 50 ou mais anos de idade apresentaram maior prevalencia de anormaJidades nas suas radiografias de t6rax. A primeira delas seria a falta de associacao entre a realiza9ao do exame (0 que foi pesquisado) e a quaJidade (nao investigada) do exame. Este fato pode ser explicado como decorrencia da qualidade insatisfatoria dos atendimentos medicos no grupo de ambulatories das clfnicas cinirgicas. mas a se realizado ou nao. repercutindo sobre os criterios do pedido do exame radiokigico. a media das idades foi significantemente maior no grupo de pacientes com altera'tOes radiograficas em atividade. a variavel que avaliou a realizacao do exame ffsieo (escore clinico). tosse. aqueles provenientes dos ambulat6rios das clinicas eardio-pneumologica e medica tiveram maior prevalencia em apresentar anormaJidades nas radiografias de t6rax quando eomparados ao grupo das clfnicas cinirgicas. Outra hipotese seria a elevada freqtiencia de solicitacoes de exames pre-operatorios pelas clfnicas cinirgicas e. Ainda uma outra possibilidade para justificar a razao daqueles achados seria a melhor formacao basica em clfnica medica dos requisitantes dos grupos de ambulatories das clfnicas cardio-pneumol6gica e medica ou 0 suposto maior conhecimento em afeccoes intratoracicas. Uma quinta hipotese poderia ser a melhor quaJidade do atendimento medico. ainda assim baseado na informacao do paciente. no presente estudo nao foi avaliado se 0 exame fisico fora normal ou anormal ou de qualidade satisfatoria. auxilia 0 medico na formulacao das hip6teses diagnosticas. como esperado. refletido em melhores escores clinicos dos grupos das clfnicas cardio-pneurnologica e medica. Apesar da validade dessas recomendacoes. ao mesmo tempo. esses dados tambern revelam a necessidade de mais estudos para avaliar quais os motivos ou as principais causas das solicitacoes desnecessarias de exames radiologicos. mesmo porque informacoes de imagens anteriores podem dispensar nova requisi .15) desencorajarem a utiliza~ao de radiografia como exarne pre-operatorio ou como exame de rotina. e quando e bern feito.4). Contudo. nao necessariamente significando exames desnecessarios.

of lung Cancer. sendo os demais sintomas (respiratorios. Jurjus A. Can J Anaesth 1993 . os quais serao muito maiores se nao houver medidas de 5. SAS. 8. New York: John Wiley & Sons. Em conclusao. Anamnese. as solicitacoes de radiografia toracica nao tern criterios definidos au sao influenciadas por parametres aleatorios. Park SH. Song KS. Estudo dos II. enquanto outras queixas (escarro purulento. Makarem M." a prospecti ve study.. Sachs RJ. Wong KH. Tavares-NetoJ. Rev Saiide em e. Petty TL. Sutedja G. SAS/lML Software.33: 168-72. Sarru E. Crummy AB. Radiology 198 I. Wood RA. Int J STD AIDS 1999:10:409-12. 5' ed. 7. alem dos prejufzos economicos e coletivos. Abid Q. Lerneshow S.(5). Khan KJ. J Med Liban 1995:43:183-5. Padhani AR. 1989. 4' ed. Porto CC. Santana VS. Lee SS. Am Surg 1987:53:396- I. Rao PS. Hoekelman RA. Santos MB. proveniente de hospital universitario. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Flower CDR. REFERENCIAS films. Sainem es- ica associacao. The value of chest X ray in asymptomatic young adults with positive PPD test. Yonsei Med J 1992. Semiologia medica.4:49-61. Keogan MT. Radiol Bras 1999. 17. Pediatrics 1981:67:447-52. 18. 4. 138: 293-9. Hosmer OW Jr. Rhea JT. Neste contexto. Weaver OW. Libby P. 14. Lopes AA. 1999-2000. J uhl JH. No estudo de Ramos et al. foi encontrada sornente associacao de radiografias com achados anonnais e os sintomas associados ao sistema cardiovascular. abdorninais e/ou infecciosos) sem a mesrna intervencao nas praticas de ensino-aprendizado e do modelo de ensino medico praticado. ha fortes evidencias que na amostra estudada. Usefulness of selective preoperative chest x-ray 16.31:90-9. New techniques for early detection of lung cancer. Song HH.32: 243--{). tambern realizado no HUPES.70:579-80. 13. South Med I 1977. ArcherC. Impact of elinical history on film interpretation. In: Porto CC. tera~vez :!Iperiae rma- lidos estulebata do iol611. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis.Ney-Oliveira F et et. podern vir a ser demonstrados conflitos deontol6gicos e bioeticos. 12. or1io de confianca em regressao Publica 1997. Bahia). mesmo com alguns resultados concordantes com a literatura. Wiencek RG. 2001 . Eur J Cardiothorac Surg 1997: 12:724-9. surgery in chil- hor ot61io 6. et at. ido xar de de e se rte t6- ao ern toracica) estao muito associados a presenca de anonnalidades nas radiografias de torax. Chest radiography for general practitioners: scope for change? Clin Radiol 1992:46:51-4. Levy AR. A prospective 8. BenacerrafBR. Eur Respir J Suppl 2003:39:57S-66S.40: 1022-7. 15. etal. An assessment of the contribution of chest radiography in outpatients with acute chest complaint. Dis criterios clinicos para requisicao de radiografia de torax em urn hospital universitario (Salvador. McLoud TC. Ho'IT. 1992. Bouwman OL. McGregor M. Tritschler V. Institute Inc.(3). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.38(3):187-193 193 . Oliveira NF. palpitacoes ou hist6ria recente de trauma toracico) nao tinham a mesma associaeao. 10. Applied logistic regression. Interpretacao radiol6gica. 9. 3. guns e dor ~193 Radial Bras 2005. study. Ramos JH. Razoes de proporcoes e uso do rnetodo delta para intervalos logfstica. Low yield of chest radiography in screening for active pulmonary tuberculosis in Hl'V-infected patients in Hong Kong. sistemicos. Routine chest roentgenograms on hospital admission do not discover tuberculosis. Version 8. Value of the chest Xray as a screening test for elective dren. The early diagnosis Mon 2001:47:204-64. 2. Evaluation of routine postoperative chest Xvrays in the management of the cardiac surgical patient. Cary: SAS de anate ldioente :isto ultabou- ilicilaudade enca liagquaudo. Feingold AO.

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