RELACAO ENTRE A OUALIDADE DO EXAME CLiNICO E 0 ACERTO NA REOUISICAO DA RADIOGRAFIA DE TORAX

*
Fabrizio Jose Ney-Oliveira', Annibal Muniz Silvany Neto2, Marcelo Benicia dos Santos", Tavares-Neto4

Resumo

OBJETIVO: A radiografia exames seriam evitados balho propos-se esta associada M~TODOS:

do torax continua sendo urn dos metodos diagnosticos se determinados se a qualidade criterlos fossem priorizados do exame clinico. com significado representado

mals solicitados,

mas muitos Este traE

no momento

da requisiciio. toracica.

a

a estudar presence

pela realizaciio

do exame fisico. MATERIAlS

de anormalidades

cUnico na radiografia

142 pacientes atendidos em ambulatorlos de hospital unlversitarlo ISalvador. BAI e com pedido de radiografia do torax. RESULTADOS: Menos da metade (46.5%1
Neste estudo transversal apresentou prevalencia foram estudados das radiografias apresentaram estavam classificou resultados esclarecer altera~i5es clinicamente significantes, Pacientes com 50 ou mais anos de idade toraclcas. e medica semeou que que Os {PI 2,8 vezes maior de mostrar referente medico anormalidades nas radiografias

Ihante (P = 2,71 aqueles provenientes com algum tipo de tratamento a qualidade observados
0

de ambuletenos das clinieas

a

eardio-pneumol6giea

sua doenc;:a atual {P

=

2.01. Entretanto.
ii anormalidade metodol6gicas. pelo paclente,

a variavel

do atendimento

nilo se rnostrou

associada

na radiografia para melhor acurados.

toraclca. assim como a finalidade lrnpacto
na solicitag:io do torax:

da sollcltacao e tipo de queixa referido da radiografia Exame clinico; do torax, Acuracia: da hist6ria Eficiencia.

CONCLUsAo:

indicam a necessidade

de estudos. com outras abordagens

clinica e exame fisico

Unitermos: Radiografia Abstract

Relationship between quetitv of the clinical examination and information OBJECTIVE: Radiography of the chest remains one of the most commonly could be avoided if specific abnormal findings many of these procedures ated with clinically transversal

on chest x-ray request forms. performed (physical examinations. although The at the time of request. examination AND METHODS:

criteria were considered

aim of this study was to check if the quality of the clinical examination significant in chest x-ray films. hospital significant Patients cohort study, 142 outpatients submitted from an university to chest x-rays. abnormalities

I was associIn this

MATERIALS abnormalities

(Salvador.

BA, Brazill. for whom a chest were seen in less than a prevaThis figure was similar (P

x-ray was requested.

were included.

RESULTS: Clinically

:ia da filgiCClS do

half (46,5%)
=

of the patients

aged 50 years or above showed

IsimLllaI cnan;;a !!ltas de Ill) e de s rorem com fil~ode OmmAI M1 0,2 mulador tros em G(AEC). s mediIIetrnO-

lence {PI 2.8 fold higher of presenting on therapy medical

on chest x-ray examinations.

2.71 in patients coming from the outpatients of a cardiothoracic or medical clinic or in patients who were for their condition IP = 2.0). However. the variable utilized for assessment of the quality of
care showed additional no association studies using with the presence of chest x-ray abnormalities reported different by the patient. methodological on request Accuracy; CONCLUSION: approach or with the purpose of The results indicate the need

the request and the type of complaint to conduct

a

in order to determine

the impact of

clinical history

and physical

examination

accuracy

forms of chest x-ray examinations. Efficiency.

Key words: Chest radiography;

Clinical examination;

trada e indicanal nao mosde edugao

• Trabalho desenvolvido no ServiGo de RadiologJa oo Hospltal Universitario Professor Edgard Santos (HUPESI da Universl' dade Federal da Bahia IUFBAl. Salvador, SA. Financlamento: Fundayilo de Amparo Pesquisa do Estaoo da Bah,a (rapest»: PET·Medidna.

INTRODU~AO A radiografia do torax, por ser urn exame util, poueo invasivo e de baixo custo, continua sendo urn dos mais solicitados (30% a 50% das radiografias)'!', mesmo apos 0 grande avanco tecnologico que se verifieou na area de diagn6stieo por imagem. Tambern por sua versatilidade, a radiografia de t6rax tende a ser requisitada em exeesso e, muitas vezes, as solicitacoes sao provenientes de atendimentos medicos de qualidade insatisfatoria, nos quais os medicos nao valorizam a relacao medicopaciente e/ou a historia c1fnicaadequada'v.

a

1. Estudante da Faculdade de Medicina da UFBA. mtegrants do Programa Especial de Treinamento (pEr), PET·Medicina SESLJ/MEC- UFBA. 2. Professor Adjunto do Departamento de Medicina lI'Ia da Faculdade de Medlcina da UFBA. 3. Professor TItular de RadiologJa do Departamento Diagrr6st,co e Terapeutico da Faculdade de Medicina CI1efe dO service de Rad,olagJa do H UPES. Prevendo Apaia da UFBA,

mpara-

adlcio!Iltoua !qualio prm10pelo

4. Professor Adjunto· Doutor e uvre-oocc-ne em pcencas Infecclosas e parasitartas da Faculdade de Medicin. da UFBA, Professor-Tutor do PET-Medicina. Ender,,?, para correspondancie: Fabnllo Ney·Qllvelfa. Associa-;ao do Curse de P6s-gradua~ao em Medicina e Seude, PETMedlcln., Ambulat6rio Magalhaes Neto. Rua Padre Fe',j6, 240, 3' andar, caneia, Salvador, BA, 40110170. E·mall: tabnzloney@pop.com.br Recebida para publicaGao em

8/1212003. Aceito, spes revi-

sao, em 9/1212004.

Em estudo realizado num hospital universitario'", foi eneontrada frequencia relativamente baixa (30,2%) de radiografias de t6rax com anonnalidades clinicamente significantes. aehado este que, comparado com a qualidade da historia clfnica colhida pelo requisitante e a boa conducao c1fniea, estava associado aD aumento da frequencia de radiografias com aehados anormais. Tambern em estudo realizado na Inglaterra'" evidenciou-se apenas 23% das radiografias toracicas com achados anormais. Em Dutro estudo'P', os resultados enfatizaram a importancia da obtencao da hist6ria elfnica e exame ffsico antes da 187

31:186

Radiol Bras 2005;38(3):187-193

2) ausculta cardfaca. por exemplo: infeccao respiratoria baixa. no perfodo de marco a junho de 2002. nas quais as variaveis contfnuas foram deseri- tas pela media (± desvio-padrao) e comparadas pelo teste de Mann-Whitney ou pelo teste t. n = 67) 0 abdome nao foi examinado. Esses radiologistas desconheciam os dados registrados na ficha clfnico-epidemiologica. posoperat6rio de cirurgia cardfaca(9).0::. sendo 0 escore zero atribuido consulta medica sem aparente investiga~iio clinica e 0 5 aquela na qual 0 exame ffsico foi supostarnente mais adequado. foram realizadas analises univariadas. Os resultados foram analisados por testes parametricos e nao-parametricos. As variaveis categoricas. 4) palpacao do abdome.3% (n 60) do sexo masculine e 57. nao relaeionadas ao quadro clinico apresentado pelo paciente ou que nao of ereciam risco imediato para este. 0 que impossibilitou a expedicao dos laudos.14). 5) ap6s mostrar 0 estetosc6pio e 0 tensiometro. foram posteriormente registrados na ficha de coleta. seguiram-se os proeedimentos recomendados por Rosmer e Lemeshow'P'. a queixa apresentada pelo paciente no momento da eonsulta e 0 resultado do laudo radiologico. Alern dessas variaveis foram coletadas informacoes sobre 0 ambulat6rio de origem. etc. com a aplica~ao de questionario dirigido (e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsavel legal.7% (n 82) do sexo feminino. segundo indicacao e/ou tipo de variavel.8) e 49. sobre: 1) a afericao da tensao arterial. RESULTADOS Foram estudados 153 pacientes. Desse modo. respectivamente. expressas como proporcao. sendo 23. se 0 paciente apresentava algum tipo de queixa ou sintoma. foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado (corn ou sern correcao de Yates) ou teste exato de Fisher. sendo as medias de idade.8. As pessoas inclufdas no estudo nao identificaram 45.7. Em outros trabalhos tem-se avaliado 0 uso rotineiro da radiografia de torax como exame na avaliac.4. Os resultados dos laudos radiol6gicos (incidencia postero-anterior. 0. espondilartrose dorsal. e conforme informacees do paeiente. com ou sem incidencias laterais).8).38(3):187-193 . 0 escore clfnico poderia variar de o a 5 pontos.05). e se estava sendo submetido a algum tipo de tratarnento. a proporcao foi de 42. Foram incluidos neste estudo somente pacientes que iriarn realizar radiografia toracica. Urn escore clfnico foi construfdo com base em dados de exame ffsico. os eseores clfnicos foram distribuidos conforme 0 grupo de origem do arnbulatorio. para evitar-se que 0 conhecimento previo dos laudos radiologicos pudesse influenciar 0 estudo. apos efetuada a coleta da arnostra. nos quais a radiografia pre-operatoria foi tida como desnecessaria'P'. particularmente em pacientes jovens e aparentemente sadios.9% (341l42) corn 0 escore zero. o escore clfnico registrou media de 3. requisitada ap6s atendimento medico nos ambulatories do HUPES. e necessario rever alguns criterios que 0 medico ou estudante de medicina considera no momento de solicitar a radiografia de t6rax. se tais aparelhos foram usados durante 0 exarne ffsico.Rala910 antra a qualldada do exama clfnico a 0 acarfo na raquisi910 da radiografia da t6rax execucao do procedimento radiologico: da mesma forma 0 conhecimento da historia clinica melhora a acuracia do diagnostico radiologico quando realizado por radiologistas de diversos nfveis de conhecimento e experienciav". ou seja. Os dados foram analisados usando 0 programa estatfstico SPSS (versao 9. realizada no segundo momento. Na analise de regressao logistica multipla. Os ambulat6rios das c1fnicas a = = 188 Radiol Bras 2005.1 (± 2.2%. Os resultados da radiografia de torax foram classificadas em: a) normal. mas com a perda de 7.2%) referiram que a tensao arterial nao foi aferida.2% (n = 11) da amostra devido a dados incompletos (n = 2) ou extravio (n = 9) das pelfculas radiograficas pelos pacientes.IML" do SAS(l8». e os laudos radioIogicos so foram conhecidos e registrados na ficha de pesquisa em agosto de 2002. Para transformar as razoes de chances ("odds ratio") em razoes de prevalencias (RP) com seus respectivos intervalos de confianca. relacionada com 0 quadro clfnico do paciente ou em atividade e trazendo risco imediato para este. 50 (35.2%) nao tiveram 0 t6rax auscultado e de quase a metade (47.). a finalidade da solicitacao do exame radiol6gico. No prirneiro momento da analise estatfstica. se 0 paeiente sabia 0 nome do medico (ou do estudantc de medicina). fomecidos por medicos radiologistas do Service de Radiologia do HUPES. etc.8% (n = 65) os medicos ou estudantes de medic ina responsaveis por sua consulta. considerando-se 0 exame ffsico como urn dos instrumentos diagn6sticos mais importantes disposicao do medico como criterio para definir a necessidade da solicitacao da radiografia do t6rax. sendo exclufdos aq ueles procedentes de outras unidades de saride ou de unidades de internacao do HUPES. por ocasiao do atendimento medico.U.7 (± 15. 0 objetivo deste estudo foi avaliar se a qualidade do exame clinico esta associada a correta indicacao da radiografia do torax. tambem 50 (35.lO. finalidade da consulta ambulatoria1.). Na amostra estudada (n = 142). mas muitos destes tern mostrado 0 usa sem criterios e/ou excessivo da radiografia toracica(3. foram perguntados ao paciente os procedimentos do medico. c) anorrnal (presenca de alteracao clinicamente significante. Os pacientes inclufdos foram entrevistados. lesoes residuais. 3) ausculta pulmonar. Para construcao do escore clfnico. b) anormal por alteracoes residuais (presenca de alteracoes sem grande significado clinieo. de 49.0 "for Windows") e os resultados considerados significantes tinham probabiIidade (p) do eITO 0: (I) menor que ou igual a 5% (p . antes ou logo ap6s 0 procedimento radiologico. aprovado pelo Comit~ de Etica em Pesquisa do HUPES).15).2 (± 18.2) anos. por exemplo: nodulos calcificados. utilizou-se 0 rnetodo delta(l7) (programa utilizando-se 0 modulo matricial "Interactive Matrix Language .1) e sua distribuicao consta na Tabela I. Dos 142 pacientes incluidos neste estudo. diagn6stico de tuberculose(lO-ll) e deteccao precoce de cancer de pulmao(13. Diante do exposto. Tambem na Tabela 1. MATERIAlS E METODOS a Este estudo de corte transversal foi realizado no Service de Radiologia do Hospital Universitario Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). cardiomegalia.aopre-operatoria(7.

em relacao ao resultado do laudo das radiografias toracicas.7) 38 (61.007 X2 = 7. otes- ~ao reali- Variaveis Ambulat6rio Climca cardro-pneumooglca Clinica medica Cliniea cinirgica Motivo do exame Avalial<ao clinica Acompanhamento Pre-operat6rio Queixas dos pacientes Cardlorrespiratonas Outros tipos Assintomaticos N 1 ° la2 3a4 (%) (5.4) 47 (56. p < 0.3) 15 (71.76 (± 2. Os resultados dos laudos radio16gicos tiveram a seguinte classificacao: 69 (48.3% ) em comparacao aos do grupo com "outros tipos de queixas" (37.8) e de 3.8) 18 (29.8) 11 (13.31. p < 0..5) 7 (33. P < 0.6) 34 (23.5) (100) 11 (16.86. sendo a frequencia (n/total) de 53.8) (6.7% (8112).007) frequencia de achados anormais no grupo de pacientes com idade igual ou acima de 50 anos (76. 0 aumento do eseore clfnico foi proporcional ao aumento da frequencia de anormalidades na radiografia de torax (X2 = 8.0) 6 (14.18. 0 mesmo escore so foi observado em 10. na qual foi observada a freqiieneia de apenas 14.5) 20 (24.31. n 34) e da clfnica medica (54. P < 0.00011 p < 0. se a finalidade do exame radiol6gico foi a "avaliacao" ou "acompanhamento clfnico de alguma afec~ao".8) P < 0.9) 4 (19.82.5) 8 (66.9% naqueles com idade inferior a 50 anos.7 anos) significantemente maior (t > 4.0) 7 (9.3) 2 (16. sendo a diferenca significante (U = 2007. em comparacao aqueles procedentes dos ambulat6rios de clfnica cinirgica (X2 = 61. 42.9) 8 (19.04). contra 42. observou-se maior (Xl = 7.7) 62 (43. faixa etana e outras caracteristieas Escore clinica do atendimento medico. Ao se analisar (Tabela 2) quais as queixas que os pacientes referiam ser a causa da procura de atendimento medico.3) 25 (32. p < 0. conforme as classes intervalares mostradas na Tabela 1.8) (58.1) 2 (16. respectivamente. de 56.7) Ibabiigual ances :ncias os de .3) 5 0 29 (61.00(1).2) 28 (19.1) 12 (42.clfnigrupo ldeda i quei- Queixa(s) dots) paclentets) Cardiorrespirat6rias Laudo radiol6gieo Normal/residual Altera"ao em atividade N (%) Outros tipos N (%) AssintomatiCOS Porcentagem dos 62 pacientes com queixas cardiorrespirat6rias < 50anos (34 pacientesl ~ 50 anos (34 pacientes) N (%) N (%) N (%) omendo raIfnicas 7-193 24 (38.1) 12 (18.9) 37 (59.7 ± 15.7) 7 (33.5. mpaIpelo essas Tabela 1 Distnbui~ao dos escores elinieos associada a variavel-resposta (laudo do exame radlol6gica).82.4% (n = 5) dos pacientes da clfnica cinirgica.9) 9 (13. Para efeito de analise. Tabela 2 Frequencia de eneraeees momenta da requisi~ao do exame. foram obtidas as seguintes freqnencias: pacientes com queixas cardiorrespiratorias tiveram mais (X2::.9) 14 (26.7) 18 (12.031 p < 0.7) 22 (37.18.6) (29.2) 18 (30. de 2.4) 6 (28. nas radiografias Os pacientes com alguma alteracao em atividade na radiografia tiveram media das idades (56.5) 26 (76.38(3J:187-193 189 . Quanta a finalidade do exame radiol6gico. n = 23) apresentaram a maior frequencia do escore clfnico 5. t Teste qui-quadrado para tendencla linear.8) 5 (10.0) 6 (12. p < 0.4) 23 (54.8) 34 (51.3) 37 (62. mas IlOstra 2) ou Micas tou a smda3% (n = 82) Ie ida- = g. Como tambem mostra a Tabela 3.l. os de 61 ou mais anos apresentararn 70. as solicitacoes de exames pre-operatorios tiveram os piores escores.9% (n = 7).7) 7 (14.6) 16 (57.0001). as radiografias normais e com alte~Oes residuais foram incluidas no mes- .9) 8 (23. g.7% (4115) de radiografias com achados anormais.os escores clfnicos foram significativamente maiores (Xl = 4.Por sua vez.1) (43.6) 52 42 48 83 12 47 62 59 21 -se os !SIDer sados (vertados 5 (11.5) Estatlstica (p) X2 = 10.9) 28 (58.3) 16 (21.7.8) N (%) N 5 (%) N Total (%) (36.5%). de t6rax em rela~ao as queixas dos pacientes no quase Ie nao noes65) os ill res.7) natri- * Qui-quadrado.007) radiografias anormais (61.Ney-Oliveira F et al.3%) ou entre os pacientes assintomaticos (28.45 (± 1.6) (33. Quando a queixa clinica apresentada pelo paciente era associada ao sistema cardiorrespiraIOrio.7) 5 (10.9%) apresentando altera~iiesresiduais e 66 (46.98).04* P <0. IML" cardio-pneumologica e medica tiveram as pessoas com maiores frequencies de eseores mais elevados. respectivamente.6%) normals: sete (4. p < 0.007 Radiol Bras 2005.0001* Estatistica (%) N 3 i ana- (1.as frequencias do escore 5 foram..5) (8.4%.8%.0) 7 (11.9) 10 (16.5 anos).9) 3 (14.91.5%) com alteracoes em atividade (anormais).6% (47/83) e 66.5% (31/44)_ Os dois grupos de pacientes .5) (14.5) Laudo radiol6gico NomnaVresidual Altera\lao em atividade Total 76 (53.7) 34 (65. p < 0.2%) rno grupo.5) 66 142 (46. quando avaliada a influencia da idade no grupo de pacientes com queixas cardiorrespiratorias sobre a presence de alteracoes no laudo radiclegico. Ainda na Tabela 2. P < 0.7) (41.tiveram medias do escore elfnieo. p < 0.6%). 10.3) 28 (36.radiogratia normal/residual versus alteracao em atividade . = 3.7) 3 (4.3 ± 15. contrastando com a finalidade preoperat6ria.5% (761142).4) (33.lta(17) 24 (40.0001) que os do grupo normal/residual (43.1 Tabe:score ste es- ensao 5.03). se comparados aos das demais finalidades (X2::.7) 6 (12.3) 9 (18.6) 4 (6. enquanto os pacientes da faixa etaria de 16 a 25 anos apresentaram 26.04). Enquanto os pacientes da clfnica cardiopneumol6giea (65.21) e 3.

0) Tratamentoclinico Sim = 13.7) 13 (29.0) 4 (26.7 (± 15.0) 71 (50.98) Total (N = 142) Estatistica U = 2007.0001 N (%) Variaveis Escoreclinico Media (± desvio-padrao) (N = 76) 2. P < 0.5) 12 (8.0) 13 (27. os medicos dos ambulat6rios da clfnica cardiopneumol6giea e da clfnica medica solicitaram rnais <X2 = 92.0%) do que os dos ambulat6rios da clfnica cinirgica (10.0) 15 (10. p< 0.3) 52 (36. 61.0) 39 (47.0) 22 (31.8) 0 4 (4.1) 71 (50. tambern.5% (32/52) e 25. e 0 fato de estarem em tratamento rnostrou-se associado (Xl = 13.3) 27 (38.4.::ilo da radiografia de t6rax Tabela 3 Laudo radiologico associado ao escore cllnico. a idade do paciente.::f!oentre a qualidade do exame clinico e 0 acerto na requisio.4) 12 (12.7) 44 (62.38(3):187-193 .0) 3 (25. Pre-operatorio N (%) Grupode arnbulatonos Cardlo-oneornologlcarredlca N (%) Estatfstica' X2 = 92.0% (12/48).3) 32 (61.7) 29 (54. os pacientes.0001 Ainda na Tabela 3.0001 78 (83. P < 0. A finalidade de "acompanhamento de alguma doenca" teve frequencia de 75.3) 24 (45. Pacientes atendidos nos ambulatories de clfnica cardio-pneumologica e clinica medica e que tinham idade igual ou superior a 50 anos apresentaram maiores frequencias (X2 = 12.04 P < 0. p < 0. nao houve diferenIta significativa ao analisar a associacao de anormalidades radiograficas com 0 sexo do paciente (X2 = 0.04 t = 4.5) 20 (47. porque apresentaram maiores (62. p < 0.0001 Motivo AvaIia«80 clinica Acompanhamento Pre-operatorio to.14 p> 0.14. em relacao ao motivo da solicitacao da radiografia de torax (Tabela 4).6) 48 (33.0% (9112) de radiografias anormais.3) 44 (31.23 P < 0.Relao.7) 20 (38.0) 5 (10.0) 82 (57. Na mesma Tabela 3.9) 31 (51. e( (1 eli l6 ell X' = 12.0) 44 (53.0%. e pre-operatorio de 27 .8) 83 (58.70 Nao p < 0. ao genero. de 52. I %).5) N (%) 56. p > 0.7) N (%) L Faixaetaria (anos) 16a 25 26a40 41a60 ~61 11 (73.0001) de anormalidades (73. Na Tabela 5 e mostrada a associacao entre esses grupos de ambulatories e a idadc dos pacientes em relacao it presenca de anorma- Tabela 4 Distribui<. 43 (89.0) 9 (75. respectivamente.04.1) 53 (37.0%.6) 36 (75.1) 29 (48.30dos motives das soucltacoes dos exames raoiologicos associados aos grupos de Motivo do exame rad'ologlco Avalia~ao elfnica Seguimento N (%) arnbulatorios.70 X2 Sew Amouiatorio Ferrnruno Masculmo de Climea cartnopneurnoiogica Cllnica medica Clinica cirurgica = 14.21) Idade do paciente Media (± desvio-padrao) 43. eonforme 0 grupo de ambulatorio. ao grupo de ambulatorio e a finalidade da sollcitacao. resu1tado nao encontrado naqueles atendidos no grupo de clinica cinirgica (38.5) x' = 19.3) 23 (76.3 (t 15.6) lidades nas radiografias toracicas.003) entre a presenca de alteracoes significantes na radiografia com a finalidade da sua solicitacao (Tabela 3).76 (± 2.82 p < 0. Laudo radlologico NormaVresidual Alteracao em atividade (N = 66) 3.003 X' 47 (33.000 1) em relacao 11 presenca de achados anormais nos laudos radiograficos: os pacientes dos ambulat6rios da clinica medica ou da clinica cardio-pneumol6gica tiveram rnaiores frequencies de achados anormais que os da clinica cinirgica.4) 12 (25.45 (± 1.7% (13/47).5) 45 (54.3) 31 (70.0% (44/83). diferiram (Xl = 14. Cinquenta por cento (n . Diferiram.: 71) dos pacientes mencionaram estar no curso de algum tipo de tratamento rcfercnte 11 sua doenca atual.000 I) 11presenca de alteracoes em atividade nas radiografias de torax.70).5) 37 (45.7) 7 (23. 44171) freqiiencias de anormalidades em suas radiografias em cornparacao aqueles (3 I .3) Cllnica cirurgica • Testequi-quadrado paratendsncialinear.0001 Dll X' = 0. Ao comparar os grupos de ambulat6rios de origem dos pacientes.23.6) 30 (21.4.0001) radiografias com 0 objetivo de "avaliacao clfnica" (83.6%).0) 49 (69.4% (22/42).4%).6%) em suas radiografias.6) 42 (29.5 p < 0. a de "avaliacao clfnica" foi de 53.5) 22 (52. entre os quais as solicitacoes foram mais concentradas na finalidade "pre-operatoria" (89. p < 0. 22171) que nao vinham em uso de nenhum tratamento.7) 60 (42. Houve associacao (X2 = 12.0) 34 (72.03 p < 0. 0 de cHnica cardio-pneumologica apresentou 190 Radiol Bras 2005.9.70.

A frequencia de anormalidades c1inicamente significantes nas radiografias toracicas foi relativamente baixa (46. e aquelas sem significancia estatistica (p > 0.1.3619) 7.5475 Valor de p <0.5%).2001 -2. sobre a requisicao acertada da radiografia de torax.pre-operatorio. So foram eneontradas associa~oes entre a presenca de anormalidades clinicamente significantes nas radiografias toracicas e a idade. essa porcentagem foi ainda menor (23%)_ Ainda que estes resultados reve1em diferencas entre eficiencias das requisicoes das radiografias toracicas e/ou caracterfsticas das pessoas estudadas.53. Tabela 5 Freqiiencia de alteracoes paeiente e a sua idade.5542. uma por uma.000011 <0.clfnica cinirgica.2336) 4.004' <0. nao obteve associacao significante na modelagem final da regressao logistica (quarta etapa).9502) 13. a queixa principal. realizado tambem no Service de Radiologia do HUPES(3).acompanhamento/avaliacao clinical e queixa do paciente (0 .7 2. respectivamente. * Teste de qualidade do aiuste de Hosmer e Lemeshow: (X2 = 3. 6.0 (P) vezes maior se 0 paciente estava no curso de algum tratamento referente sua doenca atua!' = radiografias do torax em diversas situacoes. entre as quais destacam-se os exames preoperat6rios.2) N (%) 1 NormaVresidual Altera<.4221 0.5% (38171) e os de c1fnica medica e clfnica cinirgica. (1. Segundo 0 teste de qualidade do ajuste de Hosmer e Lerncshow'J'". mas evidenciam que muitas solicitacoes desnecessarias precisam ser reduzidas e que algum(ns) criteriots) deve(m) ser priorizado(s) para a reducao do mimero de exames desnecessarios e/ou inadequados. p = 0. Urn termo de interacao (ambulat6rio versus tratamento) foi pre-selecionado na terceira etapa.0001. 1 de 3 ate 5). sendo a variavel dependente 0 tipo do laudo radiol6gico (0 = normal/residual.8 3.00001' RCt 4.2% de radiografias com achados anormais. I No teste da razao de verosslmhhance.1) 3 1 Estatistica (p) X2 = 12. e de 2.0%. sendo todas pre-selecionadas. 0 ambulat6rio de origem a utilizacao de algum tratamento.4) 15 (36.6) 4 (14. ajustou-se 0 modelo com todas as variaveis previamente selecionadas. Dentre os atendidos no grupo de c1inica cardio-pneumologica.3478.70. Como parece plausfvel a DISCUSSAO o alto custo da assistencia medica e a consciencia dos riscos de exposicao radiacao ionizante tern suscitado 0 interesse restricao ao uso equivoeado e/ou desnecessario de exames radiograficos. es em irque 1) freradio1. No teste de Wald.4795 0. porern.l. o modelo apresentou born ajuste (X2 = 3.8.15) com a variavel dependente na analise univariada foram. idosos. P = 0.4173 0. Este trabalho avaliou a contribuicao da qualidade do exame clfnico.6) 14 (26. Varies estudos(3-15) tern avaliado as indicacoes de a a Tabela 6 Variavel Resultados do modelo final* da analise de regressao logfstica muttlpla. ambulat6rio (0 . I RP = razao de prevalencia.2219.Ney-Oliveira F Eft al. 1 . Outro dado interessante refere-se a idade dos pacientes. ~ 1. 5. motivo ou finalidade do exame radiol6gico (0 .41.0 em ati vidade). no qual se encontraram apenas 30.7% (14171).74). 73. Em geral estes estudos nao revelam justificativa para a continuidade da pratica (ainda bastante usual e largamente difundida) de solicitar a radiografia de t6rax como exame de rotina.0(01) frequencia de pacientes no curso de algum tratamen10.:ao 130 ambulatorio de origem do Porcentagem dos 94 pacientes atendidos em ambulatonos de cliniea cardio-pncemoioglca e elinica medica Porcentagem dos 48 pacientes atendidos em arroulatonos de clinica cinl rgica < 50anos (27 pacientes) <:50 anos (21 pacientes) '. g. A Tabela 6 mostra as variaveis com significancia estatfstica (p :5: 0.2645) Arnbuletorio Idade Tratamento Constante - j RC . ces.7 (P) vezes maior em pacienles atendidos em ambulatories especializados em afeccoes clinic as e/ou cardio-pneumologicas. a finalidade da solicitacao ou se 0 paciente estava no curso de algum tratamento da sua doenca atual. Ap6s essas analises. na segunda etapa da regressao. Na primeira etapa. 26.0 IC (95%) da RP (1. estes nao se relacionam a adequacao das solicitacoes de urn ou de outro service. foi realizada analise de regressao logfstica multi pia.05) no mode10 final de regressao: pacientes com idade maior ou igual a 50 anos tiveram prevalencia (P) 2.clfnica cardio-pneumologica/clinica medica). p > 0.4657. de 2.8241.7572) 3. assim como 0 ambulatorio de origem do paciente.1 % (38/52) dos pacientes se encontravam em tratamento. de 53. idade (0 se < 50 anos.8980 EP (~) 0.53.7651 1. mesrna ao comparar com estudo semelhante. nas radiografias de t6rax em rela<.05) foram exclufdas do modelo final (escore clinico: motivo do exame e queixa do paciente).00131 <0. mesmo sendo considerado clfnico e epidemiologicamente plaustvel.ao em atividade 26 (63. (1.5227) Rpl 2.8% (19171) e 19. Ap6s isso. Em outro trabalho.cardiorrespirat6rias/outos tipos). A analise dos resfduos e das medidas de influencia encontradas revelou a existencia de tres casos an6rnalos (que nao se ajustaram bern ao modelo) que foram previamente exclufdos das analises acima.6516.0 de entou maior (XZ = 19.3 - IC (95%) da RC (1. nhum e am. testadas atraves da analise de regressao logistica univariada.assintomatico. restando assim urn total de 139 casos. I se ~ 50 anos).4) 39 (73. X2 = 3.9. realizado na Inglaterrav". Foram dicotomizadas as variaveis independentes. = 6. 11. P < 0. aquelas variaveis independentes (Tabelas I e 2) que tiveram associacao (p < 0.8 vezes maior de apresentar anormalidades em suas radiografias toracicas. gestantes ou para deteccao de imagens sugestivas de tuberculose ou de cancer de pulmao. p < 0.38{31:187-193 191 . g.74). I .7 5. I = aItera98.8 2. como segue: escore clfnico (0 de 0 ate 2.9) 8 (38.06. (1. = razao de chan- -193 Radiol Bras 2005. sua idade. 1 . 3 1 4 a 1 paS de io de s pade al- a sua trata13.5 < 50anos (41 pacientes) Laudo rad iologico N (%) <: 50 anos (53 pacientes) N (%) N 23 (%) (85. exames de rotina para pacientes assintomaticos.8) 13 (61.5409 1. (2.

esses dados tambern revelam a necessidade de mais estudos para avaliar quais os motivos ou as principais causas das solicitacoes desnecessarias de exames radiologicos. Benacerraf et al. ou mostraram que pacientes com achados anonnais no exame ffsico. sugerindo que 0 medico (principalmente de ambulat6rios das clfnicas cardiopneumologicas). Contudo. 0 que contraria Benacerraf et al. mesmo apos diversos trabalhos(7-~. estudos futuros precisam melhor avaliar quais os criterios usados no momento de se solicitar uma radiografia de t6rax. sugerindo que a idade pode ser considerada como urn dos criterios relevantes no momento da requisicao da radiografia toracica. Outra hipotese seria a elevada freqtiencia de solicitacoes de exames pre-operatorios pelas clfnicas cinirgicas e. refletido em melhores escores clinicos dos grupos das clfnicas cardio-pneurnologica e medica. ainda assim baseado na informacao do paciente. requerendo algum tratamento que justificava a solicitacao de radiografia de torax para 0 acompanhamento clinico. e quando e bern feito. 0 nosso estudo eneontrou resultados semelhantes. outras explicacoes tamhem podem ser plausiveis. auxilia 0 medico na formulacao das hip6teses diagnosticas.. Todavia. e tarnbem reforcada pelo nao achado de associacao entre 0 tipo de queixa do paciente e 0 resultado do exame radiol6gico. Apesar da validade dessas recomendacoes. a solicitacao de radiografia toracica pode nao ser prioridade ou ser dispensavel naquele momento. A suposta aleatoriedade nos pedidos das radiografias de torax. Neste contexto. a media das idades foi significantemente maior no grupo de pacientes com altera'tOes radiograficas em atividade. no presente estudo nao foi avaliado se 0 exame fisico fora normal ou anormal ou de qualidade satisfatoria. provavelmente. AMm disso. mesmo porque informacoes de imagens anteriores podem dispensar nova requisi .ao do exame. Nao obstante. sejam de pacientes procedentes de ambulat6rios clinicos ou cirurgicos. nao necessariamente significando exames desnecessarios. apresentaram maiores frequencias de alteracoes nas radiografias. Este fato pode ser explicado como decorrencia da qualidade insatisfatoria dos atendimentos medicos no grupo de ambulatories das clfnicas cinirgicas. se houver indicacao baseada em criterios ciinicos e/ou epidemiologicos. suspeitou tratar-se de afeccao intratoracica. nao so houve concordancia com a literatura(J. Pacientes que estavam no curso de algum tipo de tratamento tambem tiveram maior prevalencia de anormalidades clinicamente signifieantes nos laudos radiologicos. juntamente em sua hist6ria clfnica. e. repercutindo sobre os criterios do pedido do exame radiokigico. e isto de aJgum modo reforcado pelos resultados obscrvados porque tambern nao houve associacao entre a finalidade da solicitali=8. aumento do mirnero de exames normais ou desnecessarios. Ainda que possiveis falhas metodologicas possam explicar a exclusao do escore clfnico do modelo construido na regressao logistic a. (5) demonstraram a importancia da realizacao do exame fisieo e do conhecimento da hist6ria clfnica antes de solicitar a radiografia de torax.15) desencorajarem a utiliza~ao de radiografia como exarne pre-operatorio ou como exame de rotina. como tambern a freqtiencia de anormalidades aumentaram proporcionalmente idade do paciente. aqueles provenientes dos ambulat6rios das clinicas eardio-pneumologica e medica tiveram maior prevalencia em apresentar anormaJidades nas radiografias de t6rax quando eomparados ao grupo das clfnicas cinirgicas. a variavel que avaliou a realizacao do exame ffsieo (escore clinico). na amostra estudada. (5). uma questao e relevante para explicar aquele resultado: quaJ seria a frequencia de anonnalidades detectadas na radiografia de t6rax. uma vez que nestes foram veri fie ados os piores escores clfnicos. ao instituir 0 tratamento tinha maior conviccao sobre a solicitacao da radiografia toracica e.Rela9Ao entrS 8 qU8lid8de do exams clfnico e 0 acsrto n8 requisi9Ao da radiogr8fi8 de t6rax e a sernelhanca de outros estudos(J. Ainda uma outra possibilidade para justificar a razao daqueles achados seria a melhor formacao basica em clfnica medica dos requisitantes dos grupos de ambulatories das clfnicas cardio-pneumol6gica e medica ou 0 suposto maior conhecimento em afeccoes intratoracicas.15). consequentemente. Em urn dos estuoos'" a presenca de sintomas cardiorrespirat6rios e a idade acima de 40 anos foram consideradas indicadores para 0 pedido da radiografia toracica. como esperado. e muitos. Uma quinta hipotese poderia ser a melhor quaJidade do atendimento medico.4). portanto. entre a finalidade pre-operatoria e a baixa frequencia de casos com anormalidades nas radiografias. Outra explicacao poderia ser a maior falta de experiencia dos requisitantes daquele grupo de ambulatories. assim como do quadro clfnico e da sua evolucao). Talvez tambem por essas caracteristicas dos pacientes inc1ufdos no estudo. exames radiol6gicos normais podem ser relevantes na avaliacao ciinica. Dessa forma. Essa especulacao ISlimitada porque os pacientes sao provenientes de ambulatorios especiaJizados de unidade de saiide terciaria. ao mesmo tempo. no grupo de pacientes adequada e comprovadamente examinados caso fosse solicitada a radiografia toracica? Obviamente. respirat6rias e neoplasicas). devem ser examinadas com maior cuidado e. as pessoas com idade iguaJ ou superior a 40(4) ou 50 anos. juntamente com a hist6ria clfnica. Em relacao ao grupo de ambulat6rios de origem dos pa~ientes. dispneia e dor 192 Radiol Bras 2005. pacientes com 50 ou mais anos de idade apresentaram maior prevalencia de anormaJidades nas suas radiografias de t6rax. mas tendo como grupo de comparacao os pacientes igualmente avaliados e sem necessidade de pedido do mesmo exame. mas a se realizado ou nao. 0 exame ffsico e urn forte instrumento que. e ate provavel que muitas solicitacoes de radiografia de torax tenham sido meramente aleat6rias ou sem criterios objetivos. como 0 limite no presente trabalho.0 a presenca de alteracoes nos laue dos radiologicos (ainda que a finalidade de acompanhamento de alguma doenca deva pressupor 0 conhecimento do diagnostico do paciente. Como ja referido. nao predisse as alteracoes nas radiografias de torax.38(31:187-193 . cabe ao medico requisitar a radiografia de torax (uma vez que nessas faixas etarias sao mais frequentes as doencas cardfacas. possibilitando 0 usa mais criterioso da radiografia de torax. A primeira delas seria a falta de associacao entre a realiza9ao do exame (0 que foi pesquisado) e a quaJidade (nao investigada) do exame. como pareceu coerente (talvez tor ~ 1m ruI tra SO tar tra CO ciaI de ab 88l sui foI pt1 so: eri e por existir criterio mais objetivo ou especffico). tosse. pois esses autores mostraram que alguns sintomas (hemoptise.

17. SAS/lML Software. Oliveira NF. or1io de confianca em regressao Publica 1997. Keogan MT. etal. McGregor M. ha fortes evidencias que na amostra estudada. Sainem es- ica associacao.32: 243--{). Porto CC. Yonsei Med J 1992. Institute Inc. Int J STD AIDS 1999:10:409-12. Jurjus A. Hoekelman RA. Anamnese. Low yield of chest radiography in screening for active pulmonary tuberculosis in Hl'V-infected patients in Hong Kong. 4. Song KS. Semiologia medica. 5' ed. os quais serao muito maiores se nao houver medidas de 5. tera~vez :!Iperiae rma- lidos estulebata do iol611. J Med Liban 1995:43:183-5. et at.38(3):187-193 193 . 1999-2000. surgery in chil- hor ot61io 6. Levy AR. mesmo com alguns resultados concordantes com a literatura. 4' ed. 18." a prospecti ve study. Rhea JT. proveniente de hospital universitario. New techniques for early detection of lung cancer. SAS. 15. of lung Cancer. Libby P. Radiol Bras 1999. South Med I 1977. Eur Respir J Suppl 2003:39:57S-66S. 3. as solicitacoes de radiografia toracica nao tern criterios definidos au sao influenciadas por parametres aleatorios. alem dos prejufzos economicos e coletivos. 8. Bahia). Makarem M. Feingold AO.70:579-80. foi encontrada sornente associacao de radiografias com achados anonnais e os sintomas associados ao sistema cardiovascular. New York: John Wiley & Sons.. Song HH. Routine chest roentgenograms on hospital admission do not discover tuberculosis. Eur J Cardiothorac Surg 1997: 12:724-9. Neste contexto.31:90-9. Tritschler V. Version 8. 14. The value of chest X ray in asymptomatic young adults with positive PPD test. An assessment of the contribution of chest radiography in outpatients with acute chest complaint. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Em conclusao. Can J Anaesth 1993 . Usefulness of selective preoperative chest x-ray 16. Evaluation of routine postoperative chest Xvrays in the management of the cardiac surgical patient. sendo os demais sintomas (respiratorios. McLoud TC.(5). guns e dor ~193 Radial Bras 2005. In: Porto CC. Lopes AA. Ramos JH. REFERENCIAS films. Rev Saiide em e. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Sutedja G. Hosmer OW Jr. 1989. Flower CDR. Value of the chest Xray as a screening test for elective dren. podern vir a ser demonstrados conflitos deontol6gicos e bioeticos. Pediatrics 1981:67:447-52. Dis criterios clinicos para requisicao de radiografia de torax em urn hospital universitario (Salvador. abdorninais e/ou infecciosos) sem a mesrna intervencao nas praticas de ensino-aprendizado e do modelo de ensino medico praticado. Am Surg 1987:53:396- I. 10. No estudo de Ramos et al.33: 168-72. Interpretacao radiol6gica. Razoes de proporcoes e uso do rnetodo delta para intervalos logfstica. Tavares-NetoJ. Santana VS.(3). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. enquanto outras queixas (escarro purulento. Rao PS. Sarru E. Abid Q.40: 1022-7. Sachs RJ. J uhl JH. A prospective 8. Padhani AR. Santos MB. Crummy AB. Weaver OW. study. Ho'IT. Lerneshow S. ido xar de de e se rte t6- ao ern toracica) estao muito associados a presenca de anonnalidades nas radiografias de torax. Estudo dos II. 1992. ArcherC. 7. The early diagnosis Mon 2001:47:204-64. 2001 . Bouwman OL. sistemicos. Khan KJ.Ney-Oliveira F et et. BenacerrafBR. Radiology 198 I. Wiencek RG.4:49-61. Impact of elinical history on film interpretation. 138: 293-9. Park SH. tambern realizado no HUPES. Applied logistic regression. 9. palpitacoes ou hist6ria recente de trauma toracico) nao tinham a mesma associaeao. Wong KH. Wood RA. Cary: SAS de anate ldioente :isto ultabou- ilicilaudade enca liagquaudo. 2. 12. 13. Lee SS. Chest radiography for general practitioners: scope for change? Clin Radiol 1992:46:51-4. Petty TL.

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