RELACAO ENTRE A OUALIDADE DO EXAME CLiNICO E 0 ACERTO NA REOUISICAO DA RADIOGRAFIA DE TORAX

*
Fabrizio Jose Ney-Oliveira', Annibal Muniz Silvany Neto2, Marcelo Benicia dos Santos", Tavares-Neto4

Resumo

OBJETIVO: A radiografia exames seriam evitados balho propos-se esta associada M~TODOS:

do torax continua sendo urn dos metodos diagnosticos se determinados se a qualidade criterlos fossem priorizados do exame clinico. com significado representado

mals solicitados,

mas muitos Este traE

no momento

da requisiciio. toracica.

a

a estudar presence

pela realizaciio

do exame fisico. MATERIAlS

de anormalidades

cUnico na radiografia

142 pacientes atendidos em ambulatorlos de hospital unlversitarlo ISalvador. BAI e com pedido de radiografia do torax. RESULTADOS: Menos da metade (46.5%1
Neste estudo transversal apresentou prevalencia foram estudados das radiografias apresentaram estavam classificou resultados esclarecer altera~i5es clinicamente significantes, Pacientes com 50 ou mais anos de idade toraclcas. e medica semeou que que Os {PI 2,8 vezes maior de mostrar referente medico anormalidades nas radiografias

Ihante (P = 2,71 aqueles provenientes com algum tipo de tratamento a qualidade observados
0

de ambuletenos das clinieas

a

eardio-pneumol6giea

sua doenc;:a atual {P

=

2.01. Entretanto.
ii anormalidade metodol6gicas. pelo paclente,

a variavel

do atendimento

nilo se rnostrou

associada

na radiografia para melhor acurados.

toraclca. assim como a finalidade lrnpacto
na solicitag:io do torax:

da sollcltacao e tipo de queixa referido da radiografia Exame clinico; do torax, Acuracia: da hist6ria Eficiencia.

CONCLUsAo:

indicam a necessidade

de estudos. com outras abordagens

clinica e exame fisico

Unitermos: Radiografia Abstract

Relationship between quetitv of the clinical examination and information OBJECTIVE: Radiography of the chest remains one of the most commonly could be avoided if specific abnormal findings many of these procedures ated with clinically transversal

on chest x-ray request forms. performed (physical examinations. although The at the time of request. examination AND METHODS:

criteria were considered

aim of this study was to check if the quality of the clinical examination significant in chest x-ray films. hospital significant Patients cohort study, 142 outpatients submitted from an university to chest x-rays. abnormalities

I was associIn this

MATERIALS abnormalities

(Salvador.

BA, Brazill. for whom a chest were seen in less than a prevaThis figure was similar (P

x-ray was requested.

were included.

RESULTS: Clinically

:ia da filgiCClS do

half (46,5%)
=

of the patients

aged 50 years or above showed

IsimLllaI cnan;;a !!ltas de Ill) e de s rorem com fil~ode OmmAI M1 0,2 mulador tros em G(AEC). s mediIIetrnO-

lence {PI 2.8 fold higher of presenting on therapy medical

on chest x-ray examinations.

2.71 in patients coming from the outpatients of a cardiothoracic or medical clinic or in patients who were for their condition IP = 2.0). However. the variable utilized for assessment of the quality of
care showed additional no association studies using with the presence of chest x-ray abnormalities reported different by the patient. methodological on request Accuracy; CONCLUSION: approach or with the purpose of The results indicate the need

the request and the type of complaint to conduct

a

in order to determine

the impact of

clinical history

and physical

examination

accuracy

forms of chest x-ray examinations. Efficiency.

Key words: Chest radiography;

Clinical examination;

trada e indicanal nao mosde edugao

• Trabalho desenvolvido no ServiGo de RadiologJa oo Hospltal Universitario Professor Edgard Santos (HUPESI da Universl' dade Federal da Bahia IUFBAl. Salvador, SA. Financlamento: Fundayilo de Amparo Pesquisa do Estaoo da Bah,a (rapest»: PET·Medidna.

INTRODU~AO A radiografia do torax, por ser urn exame util, poueo invasivo e de baixo custo, continua sendo urn dos mais solicitados (30% a 50% das radiografias)'!', mesmo apos 0 grande avanco tecnologico que se verifieou na area de diagn6stieo por imagem. Tambern por sua versatilidade, a radiografia de t6rax tende a ser requisitada em exeesso e, muitas vezes, as solicitacoes sao provenientes de atendimentos medicos de qualidade insatisfatoria, nos quais os medicos nao valorizam a relacao medicopaciente e/ou a historia c1fnicaadequada'v.

a

1. Estudante da Faculdade de Medicina da UFBA. mtegrants do Programa Especial de Treinamento (pEr), PET·Medicina SESLJ/MEC- UFBA. 2. Professor Adjunto do Departamento de Medicina lI'Ia da Faculdade de Medlcina da UFBA. 3. Professor TItular de RadiologJa do Departamento Diagrr6st,co e Terapeutico da Faculdade de Medicina CI1efe dO service de Rad,olagJa do H UPES. Prevendo Apaia da UFBA,

mpara-

adlcio!Iltoua !qualio prm10pelo

4. Professor Adjunto· Doutor e uvre-oocc-ne em pcencas Infecclosas e parasitartas da Faculdade de Medicin. da UFBA, Professor-Tutor do PET-Medicina. Ender,,?, para correspondancie: Fabnllo Ney·Qllvelfa. Associa-;ao do Curse de P6s-gradua~ao em Medicina e Seude, PETMedlcln., Ambulat6rio Magalhaes Neto. Rua Padre Fe',j6, 240, 3' andar, caneia, Salvador, BA, 40110170. E·mall: tabnzloney@pop.com.br Recebida para publicaGao em

8/1212003. Aceito, spes revi-

sao, em 9/1212004.

Em estudo realizado num hospital universitario'", foi eneontrada frequencia relativamente baixa (30,2%) de radiografias de t6rax com anonnalidades clinicamente significantes. aehado este que, comparado com a qualidade da historia clfnica colhida pelo requisitante e a boa conducao c1fniea, estava associado aD aumento da frequencia de radiografias com aehados anormais. Tambern em estudo realizado na Inglaterra'" evidenciou-se apenas 23% das radiografias toracicas com achados anormais. Em Dutro estudo'P', os resultados enfatizaram a importancia da obtencao da hist6ria elfnica e exame ffsico antes da 187

31:186

Radiol Bras 2005;38(3):187-193

No prirneiro momento da analise estatfstica. Na amostra estudada (n = 142). utilizou-se 0 rnetodo delta(l7) (programa utilizando-se 0 modulo matricial "Interactive Matrix Language .Rala910 antra a qualldada do exama clfnico a 0 acarfo na raquisi910 da radiografia da t6rax execucao do procedimento radiologico: da mesma forma 0 conhecimento da historia clinica melhora a acuracia do diagnostico radiologico quando realizado por radiologistas de diversos nfveis de conhecimento e experienciav". Os resultados foram analisados por testes parametricos e nao-parametricos. por ocasiao do atendimento medico. com ou sem incidencias laterais). c) anorrnal (presenca de alteracao clinicamente significante.2%) nao tiveram 0 t6rax auscultado e de quase a metade (47. por exemplo: infeccao respiratoria baixa. Os pacientes inclufdos foram entrevistados.8). etc. 0 escore clfnico poderia variar de o a 5 pontos.IML" do SAS(l8».aopre-operatoria(7. seguiram-se os proeedimentos recomendados por Rosmer e Lemeshow'P'. se 0 paciente apresentava algum tipo de queixa ou sintoma. nos quais a radiografia pre-operatoria foi tida como desnecessaria'P'.lO. 50 (35. segundo indicacao e/ou tipo de variavel. apos efetuada a coleta da arnostra. e conforme informacees do paeiente. e necessario rever alguns criterios que 0 medico ou estudante de medicina considera no momento de solicitar a radiografia de t6rax. n = 67) 0 abdome nao foi examinado. 5) ap6s mostrar 0 estetosc6pio e 0 tensiometro. Esses radiologistas desconheciam os dados registrados na ficha clfnico-epidemiologica.14). com a aplica~ao de questionario dirigido (e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsavel legal. tambem 50 (35.2%. por exemplo: nodulos calcificados.7% (n 82) do sexo feminino. cardiomegalia. As pessoas inclufdas no estudo nao identificaram 45. relacionada com 0 quadro clfnico do paciente ou em atividade e trazendo risco imediato para este. mas com a perda de 7. respectivamente. lesoes residuais.38(3):187-193 . foram perguntados ao paciente os procedimentos do medico. Dos 142 pacientes incluidos neste estudo. 3) ausculta pulmonar. os eseores clfnicos foram distribuidos conforme 0 grupo de origem do arnbulatorio. se 0 paeiente sabia 0 nome do medico (ou do estudantc de medicina). sendo 23. espondilartrose dorsal. MATERIAlS E METODOS a Este estudo de corte transversal foi realizado no Service de Radiologia do Hospital Universitario Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). sendo exclufdos aq ueles procedentes de outras unidades de saride ou de unidades de internacao do HUPES.0 "for Windows") e os resultados considerados significantes tinham probabiIidade (p) do eITO 0: (I) menor que ou igual a 5% (p . ou seja. As variaveis categoricas.). etc. Urn escore clfnico foi construfdo com base em dados de exame ffsico. 0 objetivo deste estudo foi avaliar se a qualidade do exame clinico esta associada a correta indicacao da radiografia do torax. se tais aparelhos foram usados durante 0 exarne ffsico. posoperat6rio de cirurgia cardfaca(9). aprovado pelo Comit~ de Etica em Pesquisa do HUPES). requisitada ap6s atendimento medico nos ambulatories do HUPES. foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado (corn ou sern correcao de Yates) ou teste exato de Fisher. Para construcao do escore clfnico. b) anormal por alteracoes residuais (presenca de alteracoes sem grande significado clinieo.9% (341l42) corn 0 escore zero. nas quais as variaveis contfnuas foram deseri- tas pela media (± desvio-padrao) e comparadas pelo teste de Mann-Whitney ou pelo teste t. antes ou logo ap6s 0 procedimento radiologico. Os resultados dos laudos radiol6gicos (incidencia postero-anterior. para evitar-se que 0 conhecimento previo dos laudos radiologicos pudesse influenciar 0 estudo. Os ambulat6rios das c1fnicas a = = 188 Radiol Bras 2005. Os resultados da radiografia de torax foram classificadas em: a) normal.2%) referiram que a tensao arterial nao foi aferida. finalidade da consulta ambulatoria1. foram posteriormente registrados na ficha de coleta. Alern dessas variaveis foram coletadas informacoes sobre 0 ambulat6rio de origem.05).U. a proporcao foi de 42. realizada no segundo momento. Para transformar as razoes de chances ("odds ratio") em razoes de prevalencias (RP) com seus respectivos intervalos de confianca.1) e sua distribuicao consta na Tabela I. Em outros trabalhos tem-se avaliado 0 uso rotineiro da radiografia de torax como exame na avaliac.4. expressas como proporcao. considerando-se 0 exame ffsico como urn dos instrumentos diagn6sticos mais importantes disposicao do medico como criterio para definir a necessidade da solicitacao da radiografia do t6rax. fomecidos por medicos radiologistas do Service de Radiologia do HUPES.7. a finalidade da solicitacao do exame radiol6gico. foram realizadas analises univariadas. a queixa apresentada pelo paciente no momento da eonsulta e 0 resultado do laudo radiologico. o escore clfnico registrou media de 3. 0. 2) ausculta cardfaca.3% (n 60) do sexo masculine e 57. e se estava sendo submetido a algum tipo de tratarnento. sendo as medias de idade. 0 que impossibilitou a expedicao dos laudos. e os laudos radioIogicos so foram conhecidos e registrados na ficha de pesquisa em agosto de 2002. Os dados foram analisados usando 0 programa estatfstico SPSS (versao 9. 4) palpacao do abdome.0::. diagn6stico de tuberculose(lO-ll) e deteccao precoce de cancer de pulmao(13.8. Na analise de regressao logistica multipla.8% (n = 65) os medicos ou estudantes de medic ina responsaveis por sua consulta.8) e 49. particularmente em pacientes jovens e aparentemente sadios.2) anos. RESULTADOS Foram estudados 153 pacientes.2% (n = 11) da amostra devido a dados incompletos (n = 2) ou extravio (n = 9) das pelfculas radiograficas pelos pacientes. sobre: 1) a afericao da tensao arterial. Foram incluidos neste estudo somente pacientes que iriarn realizar radiografia toracica. no perfodo de marco a junho de 2002.7 (± 15. Diante do exposto. nao relaeionadas ao quadro clinico apresentado pelo paciente ou que nao of ereciam risco imediato para este.1 (± 2.). Tambem na Tabela 1. Desse modo.15). sendo 0 escore zero atribuido consulta medica sem aparente investiga~iio clinica e 0 5 aquela na qual 0 exame ffsico foi supostarnente mais adequado.2 (± 18. mas muitos destes tern mostrado 0 usa sem criterios e/ou excessivo da radiografia toracica(3. de 49.

3) 5 0 29 (61.04). se comparados aos das demais finalidades (X2::. os de 61 ou mais anos apresentararn 70.7) 7 (33. P < 0.8) 18 (29.9% (n = 7).6) (29.2) 18 (30.7) 6 (12..1) 12 (42. Enquanto os pacientes da clfnica cardiopneumol6giea (65. de t6rax em rela~ao as queixas dos pacientes no quase Ie nao noes65) os ill res.0001* Estatistica (%) N 3 i ana- (1. enquanto os pacientes da faixa etaria de 16 a 25 anos apresentaram 26.8) N (%) N 5 (%) N Total (%) (36.7) 22 (37.5% (31/44)_ Os dois grupos de pacientes .5) (100) 11 (16.18.8) e de 3.0) 6 (14. Quanta a finalidade do exame radiol6gico.3) 25 (32.82. p < 0. Como tambem mostra a Tabela 3.3) 2 (16. em relacao ao resultado do laudo das radiografias toracicas.lta(17) 24 (40.8) (6.6%) normals: sete (4.7) 18 (12. foram obtidas as seguintes freqnencias: pacientes com queixas cardiorrespiratorias tiveram mais (X2::.38(3J:187-193 189 .031 p < 0.0001).5) (8. observou-se maior (Xl = 7. respectivamente.8) 34 (51.Ney-Oliveira F et al.1 Tabe:score ste es- ensao 5. 42.8%. as radiografias normais e com alte~Oes residuais foram incluidas no mes- .6) (33.4) 47 (56.6%). t Teste qui-quadrado para tendencla linear.9%) apresentando altera~iiesresiduais e 66 (46.9) 8 (23.5%) com alteracoes em atividade (anormais). = 3.9) 3 (14. P < 0.4) 23 (54.5) Laudo radiol6gico NomnaVresidual Altera\lao em atividade Total 76 (53.0) 7 (9.7) 34 (65.tiveram medias do escore elfnieo.7 anos) significantemente maior (t > 4.3) 16 (21.8) 11 (13.45 (± 1. Ainda na Tabela 2.18.31.5) Estatlstica (p) X2 = 10.6) 4 (6. sendo a diferenca significante (U = 2007.7) 5 (10.0) 6 (12.0001) que os do grupo normal/residual (43. as solicitacoes de exames pre-operatorios tiveram os piores escores. conforme as classes intervalares mostradas na Tabela 1.76 (± 2. Para efeito de analise.2%) rno grupo.3) 9 (18. p < 0. faixa etana e outras caracteristieas Escore clinica do atendimento medico.l. 0 mesmo escore so foi observado em 10.1) (43. p < 0.5. em comparacao aqueles procedentes dos ambulat6rios de clfnica cinirgica (X2 = 61.98).007 Radiol Bras 2005.31. quando avaliada a influencia da idade no grupo de pacientes com queixas cardiorrespiratorias sobre a presence de alteracoes no laudo radiclegico.6) 52 42 48 83 12 47 62 59 21 -se os !SIDer sados (vertados 5 (11.7) (41.2) 28 (19.5) 20 (24.7 ± 15. mas IlOstra 2) ou Micas tou a smda3% (n = 82) Ie ida- = g.7) Ibabiigual ances :ncias os de .21) e 3.86. p < 0.00(1)..9) 10 (16.04).os escores clfnicos foram significativamente maiores (Xl = 4.9) 9 (13. 0 aumento do eseore clfnico foi proporcional ao aumento da frequencia de anormalidades na radiografia de torax (X2 = 8.82.radiogratia normal/residual versus alteracao em atividade .03).3) 37 (62.1) 12 (18.007) frequencia de achados anormais no grupo de pacientes com idade igual ou acima de 50 anos (76. Quando a queixa clinica apresentada pelo paciente era associada ao sistema cardiorrespiraIOrio. mpaIpelo essas Tabela 1 Distnbui~ao dos escores elinieos associada a variavel-resposta (laudo do exame radlol6gica).6% (47/83) e 66. 10. Ao se analisar (Tabela 2) quais as queixas que os pacientes referiam ser a causa da procura de atendimento medico.5) 66 142 (46. n = 23) apresentaram a maior frequencia do escore clfnico 5.8) P < 0.9) 8 (19. otes- ~ao reali- Variaveis Ambulat6rio Climca cardro-pneumooglca Clinica medica Cliniea cinirgica Motivo do exame Avalial<ao clinica Acompanhamento Pre-operat6rio Queixas dos pacientes Cardlorrespiratonas Outros tipos Assintomaticos N 1 ° la2 3a4 (%) (5.9) 37 (59.91. contrastando com a finalidade preoperat6ria. IML" cardio-pneumologica e medica tiveram as pessoas com maiores frequencies de eseores mais elevados.1) 2 (16.0) 7 (11. respectivamente.00011 p < 0.5) 8 (66.4) 6 (28.7) 62 (43.clfnigrupo ldeda i quei- Queixa(s) dots) paclentets) Cardiorrespirat6rias Laudo radiol6gieo Normal/residual Altera"ao em atividade N (%) Outros tipos N (%) AssintomatiCOS Porcentagem dos 62 pacientes com queixas cardiorrespirat6rias < 50anos (34 pacientesl ~ 50 anos (34 pacientes) N (%) N (%) N (%) omendo raIfnicas 7-193 24 (38.007) radiografias anormais (61.7) 38 (61.7) 7 (14.9) 14 (26.7.5) 26 (76.7% (8112).9% naqueles com idade inferior a 50 anos. se a finalidade do exame radiol6gico foi a "avaliacao" ou "acompanhamento clfnico de alguma afec~ao".3) 28 (36.5) 7 (33. p < 0. sendo a frequencia (n/total) de 53.5%).5 anos).7) natri- * Qui-quadrado. n 34) e da clfnica medica (54.7) 3 (4. p < 0.3%) ou entre os pacientes assintomaticos (28.007 X2 = 7.9) 4 (19.8) (58.4%.7% (4115) de radiografias com achados anormais. p < 0.3 ± 15.5% (761142). P < 0. de 56.3) 15 (71.6) 34 (23. na qual foi observada a freqiieneia de apenas 14.3% ) em comparacao aos do grupo com "outros tipos de queixas" (37.as frequencias do escore 5 foram.4) (33. g.Por sua vez.6) 16 (57. contra 42.9) 28 (58. nas radiografias Os pacientes com alguma alteracao em atividade na radiografia tiveram media das idades (56.8) 5 (10. de 2.4% (n = 5) dos pacientes da clfnica cinirgica. Os resultados dos laudos radio16gicos tiveram a seguinte classificacao: 69 (48.04* P <0.5) (14. Tabela 2 Frequencia de eneraeees momenta da requisi~ao do exame.

A finalidade de "acompanhamento de alguma doenca" teve frequencia de 75.23 P < 0.0) 49 (69.3) 27 (38.7% (13/47). 22171) que nao vinham em uso de nenhum tratamento.0001 N (%) Variaveis Escoreclinico Media (± desvio-padrao) (N = 76) 2. respectivamente. I %).14.7) N (%) L Faixaetaria (anos) 16a 25 26a40 41a60 ~61 11 (73.0001 Dll X' = 0.6) lidades nas radiografias toracicas.5) x' = 19.6) 36 (75.0) 71 (50. os medicos dos ambulat6rios da clfnica cardiopneumol6giea e da clfnica medica solicitaram rnais <X2 = 92.0%.4.1) 71 (50.0% (44/83).0) 13 (27.04 t = 4.0) 22 (31. de 52.03 p < 0. Na mesma Tabela 3. P < 0.0001 78 (83.0001) radiografias com 0 objetivo de "avaliacao clfnica" (83.7) 7 (23. Laudo radlologico NormaVresidual Alteracao em atividade (N = 66) 3.0% (12/48). nao houve diferenIta significativa ao analisar a associacao de anormalidades radiograficas com 0 sexo do paciente (X2 = 0.0%.8) 0 4 (4.: 71) dos pacientes mencionaram estar no curso de algum tipo de tratamento rcfercnte 11 sua doenca atual. p > 0.6%).0) 34 (72.21) Idade do paciente Media (± desvio-padrao) 43.70 Nao p < 0. em relacao ao motivo da solicitacao da radiografia de torax (Tabela 4).3) 32 (61. 43 (89.7) 60 (42.7) 44 (62. tambern.Relao. e( (1 eli l6 ell X' = 12. eonforme 0 grupo de ambulatorio.003 X' 47 (33. p< 0.5 p < 0. Diferiram.6) 30 (21.1) 29 (48.6%) em suas radiografias.0) 39 (47.76 (± 2.0) 15 (10.003) entre a presenca de alteracoes significantes na radiografia com a finalidade da sua solicitacao (Tabela 3).04.3) 31 (70.45 (± 1.7 (± 15.4) 12 (12. a de "avaliacao clfnica" foi de 53.4%).3) 24 (45.3) Cllnica cirurgica • Testequi-quadrado paratendsncialinear.0%) do que os dos ambulat6rios da clfnica cinirgica (10.9) 31 (51.4% (22/42).70 X2 Sew Amouiatorio Ferrnruno Masculmo de Climea cartnopneurnoiogica Cllnica medica Clinica cirurgica = 14.6) 42 (29.000 I) 11presenca de alteracoes em atividade nas radiografias de torax. P < 0.4) 12 (25. resu1tado nao encontrado naqueles atendidos no grupo de clinica cinirgica (38.3) 44 (31.7) 13 (29.23. entre os quais as solicitacoes foram mais concentradas na finalidade "pre-operatoria" (89.6) 48 (33. Ao comparar os grupos de ambulat6rios de origem dos pacientes.5) 20 (47.4. p < 0. 44171) freqiiencias de anormalidades em suas radiografias em cornparacao aqueles (3 I .5) 22 (52. ao grupo de ambulatorio e a finalidade da sollcitacao.::ilo da radiografia de t6rax Tabela 3 Laudo radiologico associado ao escore cllnico.8) 83 (58.5) 37 (45.98) Total (N = 142) Estatistica U = 2007.14 p> 0.0% (9112) de radiografias anormais.5) N (%) 56.7) 20 (38. diferiram (Xl = 14. ao genero. Cinquenta por cento (n . porque apresentaram maiores (62.0) Tratamentoclinico Sim = 13. Na Tabela 5 e mostrada a associacao entre esses grupos de ambulatories e a idadc dos pacientes em relacao it presenca de anorma- Tabela 4 Distribui<.9.04 P < 0.38(3):187-193 .3 (t 15.3) 52 (36. Pre-operatorio N (%) Grupode arnbulatonos Cardlo-oneornologlcarredlca N (%) Estatfstica' X2 = 92. Pacientes atendidos nos ambulatories de clfnica cardio-pneumologica e clinica medica e que tinham idade igual ou superior a 50 anos apresentaram maiores frequencias (X2 = 12.0) 82 (57.0001 Motivo AvaIia«80 clinica Acompanhamento Pre-operatorio to. 61.5) 12 (8.5) 45 (54. p < 0. os pacientes.0001 Ainda na Tabela 3.::f!oentre a qualidade do exame clinico e 0 acerto na requisio.0) 9 (75. a idade do paciente.0) 4 (26. p < 0.000 1) em relacao 11 presenca de achados anormais nos laudos radiograficos: os pacientes dos ambulat6rios da clinica medica ou da clinica cardio-pneumol6gica tiveram rnaiores frequencies de achados anormais que os da clinica cinirgica.0) 3 (25.82 p < 0.1) 53 (37.0) 44 (53. e 0 fato de estarem em tratamento rnostrou-se associado (Xl = 13. e pre-operatorio de 27 .70.5% (32/52) e 25.30dos motives das soucltacoes dos exames raoiologicos associados aos grupos de Motivo do exame rad'ologlco Avalia~ao elfnica Seguimento N (%) arnbulatorios.0) 5 (10.70). Houve associacao (X2 = 12.0001) de anormalidades (73. 0 de cHnica cardio-pneumologica apresentou 190 Radiol Bras 2005.7) 29 (54.3) 23 (76.

I . foi realizada analise de regressao logfstica multi pia.6) 4 (14. exames de rotina para pacientes assintomaticos. Como parece plausfvel a DISCUSSAO o alto custo da assistencia medica e a consciencia dos riscos de exposicao radiacao ionizante tern suscitado 0 interesse restricao ao uso equivoeado e/ou desnecessario de exames radiograficos.8% (19171) e 19. Na primeira etapa. (1.0 (P) vezes maior se 0 paciente estava no curso de algum tratamento referente sua doenca atua!' = radiografias do torax em diversas situacoes.00131 <0.7 (P) vezes maior em pacienles atendidos em ambulatories especializados em afeccoes clinic as e/ou cardio-pneumologicas. 0 ambulat6rio de origem a utilizacao de algum tratamento. g.5227) Rpl 2. restando assim urn total de 139 casos.5542. entre as quais destacam-se os exames preoperat6rios.05) foram exclufdas do modelo final (escore clinico: motivo do exame e queixa do paciente). 6. (2. 1 de 3 ate 5). sendo a variavel dependente 0 tipo do laudo radiol6gico (0 = normal/residual. So foram eneontradas associa~oes entre a presenca de anormalidades clinicamente significantes nas radiografias toracicas e a idade.2645) Arnbuletorio Idade Tratamento Constante - j RC .9. idosos.2) N (%) 1 NormaVresidual Altera<. Ap6s essas analises.3478. 1 . Dentre os atendidos no grupo de c1inica cardio-pneumologica. assim como 0 ambulatorio de origem do paciente. porern. Ap6s isso.3 - IC (95%) da RC (1. a queixa principal. mesrna ao comparar com estudo semelhante. uma por uma.53. I se ~ 50 anos).7 2. aquelas variaveis independentes (Tabelas I e 2) que tiveram associacao (p < 0.clfnica cinirgica. testadas atraves da analise de regressao logistica univariada.1 % (38/52) dos pacientes se encontravam em tratamento. estes nao se relacionam a adequacao das solicitacoes de urn ou de outro service. p > 0.8) 13 (61.clfnica cardio-pneumologica/clinica medica).7572) 3. 11.53.8 2. a finalidade da solicitacao ou se 0 paciente estava no curso de algum tratamento da sua doenca atual.9502) 13.4) 15 (36. realizado na Inglaterrav". (1. 5. 1 . Urn termo de interacao (ambulat6rio versus tratamento) foi pre-selecionado na terceira etapa. nao obteve associacao significante na modelagem final da regressao logistica (quarta etapa).0(01) frequencia de pacientes no curso de algum tratamen10. p = 0. A analise dos resfduos e das medidas de influencia encontradas revelou a existencia de tres casos an6rnalos (que nao se ajustaram bern ao modelo) que foram previamente exclufdos das analises acima.05) no mode10 final de regressao: pacientes com idade maior ou igual a 50 anos tiveram prevalencia (P) 2.8241. 73.0%. motivo ou finalidade do exame radiol6gico (0 . ajustou-se 0 modelo com todas as variaveis previamente selecionadas.2% de radiografias com achados anormais. Outro dado interessante refere-se a idade dos pacientes. I RP = razao de prevalencia. g. o modelo apresentou born ajuste (X2 = 3. sobre a requisicao acertada da radiografia de torax.4) 39 (73. Varies estudos(3-15) tern avaliado as indicacoes de a a Tabela 6 Variavel Resultados do modelo final* da analise de regressao logfstica muttlpla. de 2. A Tabela 6 mostra as variaveis com significancia estatfstica (p :5: 0. Em geral estes estudos nao revelam justificativa para a continuidade da pratica (ainda bastante usual e largamente difundida) de solicitar a radiografia de t6rax como exame de rotina. Foram dicotomizadas as variaveis independentes. P < 0. nhum e am. essa porcentagem foi ainda menor (23%)_ Ainda que estes resultados reve1em diferencas entre eficiencias das requisicoes das radiografias toracicas e/ou caracterfsticas das pessoas estudadas. mesmo sendo considerado clfnico e epidemiologicamente plaustvel.06.7 5. Tabela 5 Freqiiencia de alteracoes paeiente e a sua idade.6516.15) com a variavel dependente na analise univariada foram. I No teste da razao de verosslmhhance. es em irque 1) freradio1.7% (14171).74). ambulat6rio (0 . ~ 1.2336) 4.0 de entou maior (XZ = 19.1.assintomatico.4795 0. realizado tambem no Service de Radiologia do HUPES(3). e de 2. = razao de chan- -193 Radiol Bras 2005.74). idade (0 se < 50 anos. (1. de 53.4221 0. A frequencia de anormalidades c1inicamente significantes nas radiografias toracicas foi relativamente baixa (46. X2 = 3.000011 <0.70. na segunda etapa da regressao. como segue: escore clfnico (0 de 0 ate 2. * Teste de qualidade do aiuste de Hosmer e Lemeshow: (X2 = 3.5 < 50anos (41 pacientes) Laudo rad iologico N (%) <: 50 anos (53 pacientes) N (%) N 23 (%) (85.ao em atividade 26 (63. Em outro trabalho.2219. sua idade.1) 3 1 Estatistica (p) X2 = 12.5475 Valor de p <0.7651 1.5%).4657. Este trabalho avaliou a contribuicao da qualidade do exame clfnico.l. P = 0. I = aItera98.38{31:187-193 191 . ces.4173 0. sendo todas pre-selecionadas. = 6.6) 14 (26.Ney-Oliveira F Eft al. 26.41.acompanhamento/avaliacao clinical e queixa do paciente (0 . Segundo 0 teste de qualidade do ajuste de Hosmer e Lerncshow'J'".3619) 7.8 3. p < 0.0 em ati vidade).pre-operatorio. respectivamente. gestantes ou para deteccao de imagens sugestivas de tuberculose ou de cancer de pulmao. e aquelas sem significancia estatistica (p > 0.8980 EP (~) 0.0001. nas radiografias de t6rax em rela<.8 vezes maior de apresentar anormalidades em suas radiografias toracicas. no qual se encontraram apenas 30.cardiorrespirat6rias/outos tipos).00001' RCt 4.2001 -2.:ao 130 ambulatorio de origem do Porcentagem dos 94 pacientes atendidos em ambulatonos de cliniea cardio-pncemoioglca e elinica medica Porcentagem dos 48 pacientes atendidos em arroulatonos de clinica cinl rgica < 50anos (27 pacientes) <:50 anos (21 pacientes) '.004' <0.9) 8 (38.5% (38171) e os de c1fnica medica e clfnica cinirgica.0 IC (95%) da RP (1.8. No teste de Wald. 3 1 4 a 1 paS de io de s pade al- a sua trata13. mas evidenciam que muitas solicitacoes desnecessarias precisam ser reduzidas e que algum(ns) criteriots) deve(m) ser priorizado(s) para a reducao do mimero de exames desnecessarios e/ou inadequados.5409 1.

dispneia e dor 192 Radiol Bras 2005. 0 que contraria Benacerraf et al. pois esses autores mostraram que alguns sintomas (hemoptise. requerendo algum tratamento que justificava a solicitacao de radiografia de torax para 0 acompanhamento clinico. Pacientes que estavam no curso de algum tipo de tratamento tambem tiveram maior prevalencia de anormalidades clinicamente signifieantes nos laudos radiologicos.15) desencorajarem a utiliza~ao de radiografia como exarne pre-operatorio ou como exame de rotina. mesmo apos diversos trabalhos(7-~. entre a finalidade pre-operatoria e a baixa frequencia de casos com anormalidades nas radiografias. outras explicacoes tamhem podem ser plausiveis. nao necessariamente significando exames desnecessarios. no presente estudo nao foi avaliado se 0 exame fisico fora normal ou anormal ou de qualidade satisfatoria. Ainda que possiveis falhas metodologicas possam explicar a exclusao do escore clfnico do modelo construido na regressao logistic a. Uma quinta hipotese poderia ser a melhor quaJidade do atendimento medico. devem ser examinadas com maior cuidado e. a variavel que avaliou a realizacao do exame ffsieo (escore clinico). AMm disso.0 a presenca de alteracoes nos laue dos radiologicos (ainda que a finalidade de acompanhamento de alguma doenca deva pressupor 0 conhecimento do diagnostico do paciente. aqueles provenientes dos ambulat6rios das clinicas eardio-pneumologica e medica tiveram maior prevalencia em apresentar anormaJidades nas radiografias de t6rax quando eomparados ao grupo das clfnicas cinirgicas. Dessa forma. mesmo porque informacoes de imagens anteriores podem dispensar nova requisi . Talvez tambem por essas caracteristicas dos pacientes inc1ufdos no estudo. estudos futuros precisam melhor avaliar quais os criterios usados no momento de se solicitar uma radiografia de t6rax. na amostra estudada. Nao obstante. assim como do quadro clfnico e da sua evolucao). e. sejam de pacientes procedentes de ambulat6rios clinicos ou cirurgicos. no grupo de pacientes adequada e comprovadamente examinados caso fosse solicitada a radiografia toracica? Obviamente. Outra explicacao poderia ser a maior falta de experiencia dos requisitantes daquele grupo de ambulatories.ao do exame. consequentemente. ao mesmo tempo. (5) demonstraram a importancia da realizacao do exame fisieo e do conhecimento da hist6ria clfnica antes de solicitar a radiografia de torax. e quando e bern feito. Benacerraf et al. Essa especulacao ISlimitada porque os pacientes sao provenientes de ambulatorios especiaJizados de unidade de saiide terciaria. Contudo. auxilia 0 medico na formulacao das hip6teses diagnosticas. provavelmente.4). as pessoas com idade iguaJ ou superior a 40(4) ou 50 anos. Neste contexto. Apesar da validade dessas recomendacoes. Este fato pode ser explicado como decorrencia da qualidade insatisfatoria dos atendimentos medicos no grupo de ambulatories das clfnicas cinirgicas. e ate provavel que muitas solicitacoes de radiografia de torax tenham sido meramente aleat6rias ou sem criterios objetivos. apresentaram maiores frequencias de alteracoes nas radiografias. Em urn dos estuoos'" a presenca de sintomas cardiorrespirat6rios e a idade acima de 40 anos foram consideradas indicadores para 0 pedido da radiografia toracica. 0 nosso estudo eneontrou resultados semelhantes. juntamente em sua hist6ria clfnica. Como ja referido. a solicitacao de radiografia toracica pode nao ser prioridade ou ser dispensavel naquele momento. mas tendo como grupo de comparacao os pacientes igualmente avaliados e sem necessidade de pedido do mesmo exame. como 0 limite no presente trabalho. uma vez que nestes foram veri fie ados os piores escores clfnicos.15). a media das idades foi significantemente maior no grupo de pacientes com altera'tOes radiograficas em atividade. como pareceu coerente (talvez tor ~ 1m ruI tra SO tar tra CO ciaI de ab 88l sui foI pt1 so: eri e por existir criterio mais objetivo ou especffico). Em relacao ao grupo de ambulat6rios de origem dos pa~ientes. sugerindo que 0 medico (principalmente de ambulat6rios das clfnicas cardiopneumologicas). exames radiol6gicos normais podem ser relevantes na avaliacao ciinica. ao instituir 0 tratamento tinha maior conviccao sobre a solicitacao da radiografia toracica e. sugerindo que a idade pode ser considerada como urn dos criterios relevantes no momento da requisicao da radiografia toracica. tosse.Rela9Ao entrS 8 qU8lid8de do exams clfnico e 0 acsrto n8 requisi9Ao da radiogr8fi8 de t6rax e a sernelhanca de outros estudos(J. A primeira delas seria a falta de associacao entre a realiza9ao do exame (0 que foi pesquisado) e a quaJidade (nao investigada) do exame. nao predisse as alteracoes nas radiografias de torax. esses dados tambern revelam a necessidade de mais estudos para avaliar quais os motivos ou as principais causas das solicitacoes desnecessarias de exames radiologicos. Todavia. e muitos. nao so houve concordancia com a literatura(J. cabe ao medico requisitar a radiografia de torax (uma vez que nessas faixas etarias sao mais frequentes as doencas cardfacas. uma questao e relevante para explicar aquele resultado: quaJ seria a frequencia de anonnalidades detectadas na radiografia de t6rax. mas a se realizado ou nao. como tambern a freqtiencia de anormalidades aumentaram proporcionalmente idade do paciente. repercutindo sobre os criterios do pedido do exame radiokigico.. se houver indicacao baseada em criterios ciinicos e/ou epidemiologicos. e tarnbem reforcada pelo nao achado de associacao entre 0 tipo de queixa do paciente e 0 resultado do exame radiol6gico. ainda assim baseado na informacao do paciente. portanto. Outra hipotese seria a elevada freqtiencia de solicitacoes de exames pre-operatorios pelas clfnicas cinirgicas e. como esperado. 0 exame ffsico e urn forte instrumento que. possibilitando 0 usa mais criterioso da radiografia de torax. ou mostraram que pacientes com achados anonnais no exame ffsico. juntamente com a hist6ria clfnica. aumento do mirnero de exames normais ou desnecessarios. A suposta aleatoriedade nos pedidos das radiografias de torax.38(31:187-193 . respirat6rias e neoplasicas). e isto de aJgum modo reforcado pelos resultados obscrvados porque tambern nao houve associacao entre a finalidade da solicitali=8. pacientes com 50 ou mais anos de idade apresentaram maior prevalencia de anormaJidades nas suas radiografias de t6rax. refletido em melhores escores clinicos dos grupos das clfnicas cardio-pneurnologica e medica. (5). Ainda uma outra possibilidade para justificar a razao daqueles achados seria a melhor formacao basica em clfnica medica dos requisitantes dos grupos de ambulatories das clfnicas cardio-pneumol6gica e medica ou 0 suposto maior conhecimento em afeccoes intratoracicas. suspeitou tratar-se de afeccao intratoracica.

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