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Diretriz Obstruçao intestinal ped

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Projeto Diretrizes

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento

Autoria: Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica Colégio Brasileiro de Cirurgiões Colégio Brasileiro de Radiologia
Elaboração Final: 31 de janeiro de 2005 Participantes: Durante AP, Baratella JRS, Velhote MCP, Hercowitz B, Napolitano-Neto P, Salgado-Filho H, Lira JOO, Mari JA, Monteiro RP

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

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C: Relatos de casos (estudos não controlados). OBJETIVO: Fornecer orientações sobre o diagnóstico e tratamento da obstrução intestinal no recém-nascido. D: Opinião desprovida de avaliação crítica. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. baseada em consensos.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA: Revisão não-sistemática da literatura e consensos de especialistas. estudos fisiológicos em animais. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado. 2 Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento .

representadas pelas atresias intestinais. que são originadas de falha na propulsão do conteúdo intestinal. nas primeiras 48 horas. utilizado rotineiramente em exames pré-natais a partir da 20a semana de gestação e útil na avaliação do trato gastrintestinal6(D). íleo meconial. ainda que até 30% das obstruções apresentem eliminação meconial nos primeiros dias. representadas. A associação entre história materna de polidrâmnio e obstrução intestinal em recém-nascidos é bem conhecida. pelas alterações de inervação do tubo digestivo. acompanhada de distensão abdominal progressiva e vômitos1(D). A ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas em recém-nascidos a termo levanta a suspeita de obstrução intestinal. em sua grande maioria. Em 99% dos recém-nascidos pré-termos. 32% tiveram retardo na eliminação de 48 horas. por vícios de rotação. entre outras. doença de Hirschsprung e displasias neuronais. Ocorre em cerca Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento 3 . Constituem exemplos também de causas funcionais o íleo meconial. vícios de rotação intestinal. DIAGNÓSTICO Diagnóstico pré-natal: a ultra-sonografia materna é procedimento não-invasivo. Embora este conceito seja amplo. a primeira eliminação ocorreu até o nono dia após o nascimento3(C). As principais causas de obstrução intestinal no recém-nascido são atresias intestinais4(C). e causas funcionais. No entanto. em 99% dos recém-nascidos de termo e. doença de Hirschsprung. A primeira evacuação ocorre dentro das primeiras 24 horas do nascimento. em todos recém-nascidos de termo saudáveis2(D).Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina INTRODUÇÃO A obstrução intestinal neonatal pode ser definida por ausência de eliminação de mecônio. a síndrome do cólon esquerdo e a síndrome da rolha meconial. em recém-nascidos prematuros. síndrome da rolha meconial e anomalias anorretais5(D). por estenoses e por bridas congênitas. somente 37% de 844 recém-nascidos pré-termos tiveram sua primeira evacuação nas primeiras 24 horas. há que se fazer distinção entre duas grandes formas de obstrução intestinal: causas mecânicas.

lembrando aspecto de “favo de mel” ocupando praticamente todo o abdome 12(D). nos preocupemos em observar o volume de líquido aspirado da câmara gástrica. freqüentemente. Na obstrução mecânica. Quanto ao diagnóstico clínico. Quanto ao diagnóstico radiológico. acompanhada de toque retal. recusa alimentar e vômitos biliosos9(D). O exame abdominal. TRATAMENTO A maior dificuldade no tratamento inicial é selecionar quais recém-nascidos seriam candidatos à cirurgia de emergência. a ultra-sonografia prénatal é mais confiável na detecção de atresia duodenal do que nas obstruções distais8(D). o ar é o melhor meio de contraste no diagnóstico das obstruções intestinais nos recémnascidos13(C). entretanto. podendo ser palpáveis e. utilizando-se radiografias simples de abdome em pé e deitado. reservando-se para estudo das obstruções parciais14(D). Quanto menor o número de alças dilatadas. Entende-se por obstrução intestinal alta aquelas situadas até as porções iniciais da região ileal. OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR CAUSAS MECÂNICAS Atresia Intestinal É a causa mais comum de obstrução intestinal congênita e corresponde a um terço de todas 4 Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento . visíveis. vômito bilioso. mais proximal a obstrução intestinal. o gás nas alças intestinais do delgado e grosso apresenta-se como múltiplas áreas radiotransparentes. Idealmente. é o primeiro sinal de obstrução do intestino delgado. A utilização de outros contrastes por via oral. geralmente ao nível do reto-sigmóide. O achado de polihidrâmnio faz com que.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina de metade dos recém-nascidos com obstrução intestinal alta. baritados ou hidrossolúveis. Tipicamente. Nessas condições. há dilatação das alças proximais à obstrução. intestino delgado e grosso. mas em menos de 20% nos neonatos com obstrução baixa7(C). O enema opaco pode evidenciar zona de transição na doença de Hirschsprung. é essencial para excluir a presença de anomalia anorretal11(D). ao recepcionar o recém-nascido quando do seu nascimento. distensão abdominal progressiva. deve ser evitada. o padrão gasoso intestinal normal em neonatos é aquele no qual se observa presença de gás no estômago. No estudo do trato gastrintestinal superior. A inspeção anal. Os sinais clínicos clássicos da obstrução intestinal em neonatos são: falha na eliminação de mecônio ou eliminação de mecônio anormal (acinzentado). Um volume superior a 20 mililitros é sugestivo de obstrução. com ou sem distensão abdominal. microcolo na atresia ileal distal ou posição anormal do colo no vício de rotação15(D). mesmo. todos os neonatos com suspeita de obstrução intestinal devem receber tratamento em centro de referência com cirurgião pediátrico disponível1(D). revela alças intestinais distendidas. sempre em associação com o quadro clínico10(D). a interpretação deve ser cuidadosa. com formação de níveis hidroaéreos e ausência de ar nos segmentos distais.

os sinais clínicos aparecem quando as bridas de Ladd. na dependência do grau de obstrução e da freqüência de esvaziamento gástrico por vômitos. sendo a manifestação predominante o vômito bilioso19(D).Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina as causas de obstrução intestinal no recémnascido. formadas entre o ceco. de obstrução jejunal e. Pode-se observar movimentos peristálticos da alça proximal à obstrução. desse modo. várias bolhas. Rotação Intestinal Incompleta Os vícios de rotação intestinal têm prevalência de um caso para 500 nascidos vivos. realizada ao nascimento. obstrução ileal e de colo11(D). o qual é tanto maior quanto mais proximal a obstrução. História pré-natal de polihidrâmnio também auxilia no diagnóstico. comprimem a segunda porção duodenal e causam vômitos biliosos. Na rotação intestinal incompleta. com reconstituição do trânsito intestinal. A radiografia simples de abdome. com características anormais. em posição anormal. a isquemia e necrose Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento 5 . Nas obstruções intestinais altas. e a parede abdominal lateral direita. A distensão epigástrica pode ocorrer ou não. A obstrução duodenal pode ser dividida em aguda e crônica e pode estar associada ou não ao volvo do intestino médio. Distensão abdominal global está presente em 80% dos neonatos com obstrução distal ao jejuno. Falha na passagem de mecônio é indicativo de obstrução intestinal. As manifestações clínicas da rotação intestinal incompleta ocorrem na presença de complicações. sugerem obstrução intestinal17(D). poucas bolhas. que acompanha o volvo do intestino médio. de acordo com a intensidade dos vômitos20(D). Aspiração gástrica. a distensão é exclusivamente epigástrica. Na obstrução duodenal crônica. deve-se evitar a utilização de contraste baritado. o mesentério se fixa a uma base estreita. O diagnóstico precoce é importante para se evitar esta complicação. preferencialmente com ressecção da porção mais dilatada e anastomose término-terminal18(D). principalmente biliosa. A obstrução duodenal aguda ocorre mais comumente no recém-nascido e é resultado da torção do duodeno. após o nascimento18(D). Tem prevalência de um caso para cada 2500 nascidos vivos16(C). via oral. Como referido anteriormente. volvo intestinal e hérnia interna. levar ao volvo intestinal agudo. com mais de 20 mililitros de secreção gástrica e. A presença de duas bolhas gasosas no hemi-abdome superior é indicativa de obstrução duodenal completa. O tratamento é cirúrgico. Estima-se que cinqüenta por cento são sintomáticos no período neonatal. Como o suprimento sangüíneo do intestino médio se situa no pedículo do mesentério. mas aproximadamente 30% dos pacientes com atresia duodenal e 20% daqueles com atresia jejuno-ileal têm eliminação de pequena quantidade de mecônio. no estudo gastrintestinal do neonato13(C). Estas podem ser divididas em três grandes grupos: obstrução duodenal. podendo iniciar a torção sobre o eixo da artéria mesentérica superior e. em pé e deitado. pode definir o diagnóstico. proximais ao jejuno. Ocorre desidratação e alteração no equilíbrio ácido-básico.

A presença de ar no duodeno deve ser valorizada. O recém-nascido com vômitos biliosos persistentes deve ser investigado inicialmente com radiografia simples de abdome. pois não há meios de prever quais pacientes desenvolverão volvo e necrose. A conduta na obstrução duodenal é cirúrgica. imagem típica “em saca rolha” do duodeno dilatado e torcido. na formação de bolsas de mesocólon. Se for constatada necrose intestinal. o diagnóstico de volvo é predominante e a cirurgia indicada imediatamente24(D). No entanto. As crianças portadoras de aganglionose apresentam defeito na inervação entérica distal. A especificidade em detectar má-rotação é de 100%. O abdome torna-se distendido. A progressão da isquemia intestinal leva à necrose. às vezes. seguida de peritonite. Na cirurgia. faz-se a ressecção e anastomose término-terminal primária. o vólvulo é destorcido na direção anti-horário e é avaliada a viabilidade intestinal. obstrução duodenal entre segunda e terceira porções do duodeno e restante das porções duodenojejunais à direita25(C). entre 20 e 40 ml. Ressuscitação rápida por hidratação parenteral e laparotomia imediata são necessárias em pacientes sob suspeita de volvo do intestino médio. Os vômitos biliosos são uma constante e associam-se à distensão e a dor abdominal. às vezes. que funcionam como sacos herniários. com edema e hiperemia de parede.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina instalam-se rapidamente 21(D). Na má rotação. OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR CAUSAS FUNCIONAIS Doença de Hirschsprung O megacolo agangliônico. O enema opaco é útil para mostrar o ceco mal posicionado. Os sintomas geralmente aparecem após o período neonatal. mais freqüentemente. Se estiver presente um padrão obstrutivo duodenal na criança com distensão e defesa abdominais. esta imagem apenas sugere a má rotação. O próprio ar. pode ser utilizado como meio de contraste. mas a sensibilidade de detectar volvo ileocecal é de 54%26(C). realizando-se o procedimento de Ladd. como dor abdominal recorrente. não mostra a presença de volvo27(D). O tratamento cirúrgico está sempre indicado na má rotação intestinal. vômitos crônicos e. 6 Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento . secção das bandas e colocação do íleo-ceco à direita e do colo no lado esquerdo do abdome28(D). também. megacolo congênito ou doença de Hirschsprung tem incidência global de um caso para cada 4000 nascidos vivos. são realizados estudos radiológicos contrastados. Nos casos duvidosos. choque hipovolêmico e sepse. coloração violácea peri-umbilical22(C). constipação intestinal23(D). caracterizada pela ausência de células ganglionares nas camadas submucosa e muscular e aumento das fibras neurais colinérgicas. alto e deslocado para o meio do abdome. mesmo nos casos crônicos. injetado através da sonda nasogástrica. a falta de fixação do mesentério pode resultar. o retossigmóide está envolvido29(D). extrema sensibilidade e. Corresponde de 20% a 25% das causas de obstrução intestinal neonatal1(D). Pode-se encontrar distensão gástrica e duodenal.

presente em cerca de 80% dos neonatos com doença de Hirschsprung. retirando-se uma fita muscular. seguida da cirurgia definitiva em três a seis meses 18(D). a distensão retal com balão inibe o esfíncter anal interno. resultando em queda da pressão anal. Mais recentemente. a simples estimulação retal com exame digital ou enema salino pode induzir à eliminação da rolha. A biópsia mostrará ausência de células ganglionares. A outra função da radiografia simples tardia é realçar o cone de transição11(D). estes neonatos devem ser acompanhados periodicamente. devido a aumento das fibras neurais dentro da muscularis mucosae e lâmina própria32(C). e a pesquisa da atividade de acetilcolinesterase resultará positiva. A cirurgia. obrigatoriamente realizado sem preparo de colo. Em alguns recém-nascidos. ao retorno dos sintomas. O enema baritado.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina A apresentação clínica mais comum é de obstrução distal. A radiografia simples de abdome evidencia distensão de alças com ausência de ar nos segmentos distais. com a coloração de hematoxilina-eosina. No entanto. geralmente ao nível do retossigmóide. de zona dilatada a montante. mas menos específico. melhor visualizada na radiografia em perfil11(D). classicamente revela zona de transição. tem sido realizado abaixamento de colo endoanal como procedimento primário no período neonatal33(C). O reflexo está ausente nos pacientes com doença de Hirschsprung31(B). A etiologia desta afecção é incerta34(D). com o toque retal revelando saída explosiva de gases e fezes. deve-se confirmar com biópsia retal de sucção ou com a biópsia clássica. Quando as células ganglionares estão presentes. o enema baritado é diagnóstico e pode ser terapêutico. na maioria dos casos12(D). pois. Se o reflexo retoesfincteriano está ausente e ainda houver dúvida diagnóstica. Síndrome da Rolha Meconial A síndrome da rolha meconial é benigna e é causa freqüente de obstrução funcional distal no recém-nascido. Na maioria dos neonatos. para remoção do segmento intestinal agangliônico. A incidência é estimada de um cada para 500 a 1000 neonatos. A manometria anorretal é mais útil na exclusão do diagnóstico de megacolo congênito em recém-nascidos. Quando isso não ocorre. pois facilita a eliminação da rolha35(D). realiza-se colostomia no segmento normal para descompressão. reflexo reto-esfincteriano. A retenção de bário na radiografia simples tardia de 24 horas é sinal mais sensível. por suspeita de serem portadores da doença de Hirschsprung. no segmento agangliônico. é necessária. Este achado está presente em aproximadamente 65% dos neonatos. em cerca de 20% podem ser vistas contrações irregulares. Nos casos em que o estudo radiológico não for conclusivo. é necessária investigação adicional. A manometria anorretal mede alterações na pressão do canal anal durante e após a distensão retal. de intestino agangliônico. que separa o segmento espástico. porque pode também ser vista em 60% dos recém-nascidos sem doença de Hirschsprung30(C). descoordenadas. É forma transitória de obstrução retal causada por mecônio espesso. deve-se utilizar outros meios diagnósticos. Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento 7 .

Até 50% dos recém-nascidos com íleo meconial apresentam alguma lesão intestinal associada. onde compreende aproximadamente 20% das causas de obstrução intestinal neonatal36(B). cerca de 15% dos pacientes com mucoviscidose apresentam íleo meconial37(D). observando-se dificuldade na introdução do dedo mínimo. compatível com a moléstia de Hirschsprung. No nosso meio é condição rara. sendo mais freqüente em populações caucasianas e européias. A quase totalidade dos neonatos com íleo meconial apresentam fibrose cística. O íleo meconial não complicado pode ser tratado com enema. caracteriza o sinal de Neuhauser15(D). mesmo. inversamente. o índice de sucesso do tratamento clínico é de 16 a 50%34(D). deve-se proceder à biópsia retal de sucção para confirmação diagnóstica. Na presença de complicações. simulando. novamente. Apresenta os sinais característicos de obstrução intestinal distal. Como a moléstia de Hirschsprung pode ocorrer no ângulo esplênico. Alças intestinais espessadas podem ser palpadas ou mesmo visíveis. O toque retal. um reto atrésico. com ressecção intestinal. 8 Obstrução Intestinal Neonatal: Diagnóstico e Tratamento . como perfuração de colo40(C).Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Íleo Meconial Outra causa de obstrução intestinal neonatal por mecônio espesso é o íleo meconial. com a deglutição de ar. a cirurgia deve ser imediata. A presença de mecônio misturado com ar. Nos demais casos. no quadrante inferior direito. O enema baritado evidencia microcolo. A colostomia é necessária apenas nas complicações. Distensão abdominal maciça. seguida de anastomose ou derivações38(C). como volvo. atresia ou perfuração29(D). é fundamental. Ocorre habitualmente em filhos de mães diabéticas39(D). abdome tenso e eritema indicam presença de complicações1(D). a distensão piora e a criança vomita bile. a distensão abdominal está presente ao nascimento. e hidratação endovenosa. simulando “vidro moído”. utilizando-se contraste hidrossolúvel. Tipicamente. A radiografia simples de abdome revela distensão gasosa com nível líquido apenas gástrico. Após o fim do primeiro dia. considerada no diagnóstico diferencial das causas de obstrução intestinal funcional. A resposta clínica ao enema baritado inicial é a eliminação de grande quantidade de mecônio e alívio imediato dos sintomas. a irrigação intestinal cirúrgica para eliminação do mecônio se faz necessária. Síndrome do Colo Esquerdo É entidade pouco conhecida na sua patogênese. O enema opaco mostra zona de transição ao nível do ângulo esplênico ou colo esquerdo proximal. freqüentemente sem conteúdo intestinal15(D).

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