AKTA PERKHIDMATAN BOMBA 1988

PERATURAN.PERATURAN PERKHIDMATANBOMBA (PERAKUAN BOMBA) 2OOI BORANG I (Peraturan2)

PERMOHONAN BAGI PERAKUAN BOMBA

BAHAGIAN I

Pengarah, Jabatan Bomba dan Penyelamat, Negeri

Saya/Kami di ingin memohonperakuan bombabagi premisditetapkan bawah: (Nyatakanalamat penuh premis ditetapkan)

BAHAGIAN II l. Nama pemohon (pemunya/penghuni/orang yang mempunyai pengurusan sepenuhnya mengenai premis):

............. 2. Nomborkad pengenalan: terbarupremis: 3. Nombor pemunyaan (sila sertakan salinan yang disahkan) 4. Nombor pendaftaranperniagaan:

Daerah:

.. Negeri:

7,

Reka bentuk premis (bilangan tingkat, luas lantai, jenis penghunian, jenis kegunaandsb.)

8.

Lokasi premis (nyatakan lokasi premis dan sertakanpelan lokasi)

9.

Tarikh kelulusandan nomborrujukan pelan yang diluluskanbagi premis: (c) Nombor rujukan Pihak Berkuasa Tempatan: ................ Tarikh kelulusan: (b) Nombor rujukan Jabatan Bomba dan Penyelamat:

Tarikh kelulusan: 10. Butir-butirtentang kemudahan keselamatan kemudahan pencegahan diri, kebakaran, kemudahan perlindungan kebakaran dan kemudahan menentang kebakaranbagi premis. (Tandakan_/ jika berkenaan) l0.l Kemudahan keselamatan diri ADA / TIADA (a) Tandatempat keluar kecemasan (b) Lampu kecemasan (c) Tatacarasemasa kebakaran (d) Notis keselamatan kebakaran (e) Tanggaterlindung (/) Koridor terlindung (g) Pintu keluar (ft) Pintu keluar tingkat (i) Sistem lain (nyatakan): / .. . . . .. . . . . . . .
I I I I .....,....,..,...1

JUMLAH

10.2 Kemudahanpencegahan kebakaran ADA / TIADA (a) Sistempengesan automatik api Nyatakanjenisnya: (b) Sistemsiar raya
(c) Sambungan talian terus elektrik atau talian terus telefon ke balai bomba:

JUMLAH

/ .................

(d) Pusatpemerintahan dan kawalan

(e) Lain-lain (nyatakan):

10.3 Kemudahan perlindungan kebakaran ADA / TIADA

(a) Pintu api (b) Pendawaian elektrik (c) Petak (d) kngadang (e) Sesekat api (/) Sistem pengudaraanasap (g) Suis pengasinganelektrik ( h) Lain-lain ( nyatakan): api

JUMLAH

10.4 Kemudahan menentang kebakaran

ADA / TIADA
(a) Alat pemadam api mudah alih (b) Pili bomba I I

JUMLATI

Unit: ..........
(c) Pili bomba bertekanan

. . . . . . . . . . . . ./ . . . .

Unit: ..........
(d) Sistemgelung hos (e) Sistempancurbasah

(fl Sistempancurkering

e) Sistemsemburanautomatik
(h) Sistempenyimbah (i) Sistemkarbondioksida (j) Lif bomba (k) Tanggamenentang kebakaran (t) Ruang aksesmenentang kebakaran (m) Sistemkomunikasisuara (n) Akses perkakasbomba (o) Bekalanair liter (p) Simpanan buih
. . . . . . . . . . . . . . . . l.i.t.e r . Jenis:......... (q) Lain-lain (nyatakan): . . . .... . . . . . . . . . . I
. . . i : 1 . .. . . . . . . . .

I I

10.5 Peruntukan khas

ADA/ TIADA
(a) Landas helikopter (b) Tingkap kecemasan (c) Lain-lain (nyatakan):

I t.,...............

10.6 Organisasi keselamatan kebakaran di premis

ADA / TIADA
(a) Pengur'us keselamatan kebakaran (b) Pegawai keselamatan kebakaran (c) Bilangan kakitangan (d) Bilangan kenderaan (e) Peralatan (f) Latihan berkala

JUMLAH

I .................

II.

kebakaran keselamatan kemudahan-kemudahan pepasangan bagi Butir-butir tentangpenyelenggaraan (a) Nama kontraktor: (b) Kelas kontraktor: (c) Alamat:

(d) Nombor pendaftaran: (e) Penyelenggaraan berkala: (/) Tempat kontrak: . tahun (g) Tarikh penyelenggaraan terakhir:................. MUSTAHAK Butir-butir mengenai tarikh pemasangan,kelulusan sistemoleh Jabatan Bomba dan Penyelamat bersams maklumat tentong kontraktor perlulah dikemukakan, yang diberikan segalaketerangan saya,/kami, Saya/Kami mengaku bahawa sepanjangpengetahuan dalam borang permohonanini adalahbenar dan betul. Tarikh: pemohon: Tandatangan

(Cop rasmi)

J D I O I t S 2 _ P N M B .K , L . ,