I.

EVALUACION FETAL
A. Madurez fetal 1. Ultrasonografia
a. Los parimetros de crecimiento fetal medidos por ultrasonidos se pueden usar para estimar la edad gestacional. Sin embargo, se trata de una estimacion imperfecta: el ultrasonido so10 estima el tamaiio fetal, y Cste solo refleja aproximadamente la edad gestacional. Ademas, la precision de 10s cilculos ultrasonogrificos disminuye al avanzar la gestation. b. La longitud corona-rabadilla fetal es un buen indicador de la fase gestacional durante el primer trimestre. En el segundo se usan la longitud del miembro fetal (especialmente el fCmur) y el diimetro biparietal. Durante el tercer trimestre la tasa de crecimiento se hace mh lenta y 10s valores aislados del diimetro biparietal son mucho menos exactos. Los estlndares para esas medidas se encuentran en la literatura obstktrica.
Ref.: Campbell S, y cols. Obstet Gynecol, 1985; 65:613; Hohler C, Clin Obstet Gynecol, 1984; 27:314.

2. Fosfolipidos del fluido amni6tico a. Reflejan la cualidad surfactante del pulmon y la madurez del pulmon fetal. La relaci6n lecitinaesfingomielina (L/S) es el indice m h utilizado. Un ratio L/S 2 2 indica madurez pulmonar fetal en la mayoria de 10s casos. Un ratio L/S < 2 no excluye con seguridad la madurez pulmonar. b. La presencia de fosfatidilglicerol (PG), componente tensoactivo de aparicion tardia, tiene mayor valor predictivo que L/S para determinar la madurez pulmonar fetal. Sin embargo, PG tiene menor sensibilidad. Un PG positivo es litil cuando L/S es marginal.
Ref.: Creasy G, Simon N. Am J Perinatol, 1984; 1:302. Kulovitch M. Gluck L. Am J Obstet Gynecol, 1979; 135:64. Kulovitch M, y cols. Am J Obstet Gynecol, 1979; 135:57.

B. Buen estado del feto antes del parto 1. Actividad fetal La madre registra cada movimiento fetal percibido en un periodo de tiempo determinado. La disminucion, la pCrdida o el descenso crbnico de la actividad fetal son signos de advertencia del posible compromiso o muerte fetal. La actividad fetal debe usar-

388 MANUAL HARRIET LANE

se s6lo como auxiliar de otras detenninaciones del buen estado del

feto. Los factores ambientales pueden afectar al movimiento del feto, y las percepciones de la actividad fetal varian entre las mujeres embarazadas.
Ref.: Grant A, y cols. Lancet. 1989; 2345.

2. Test sin estrh (NST) Se controla continuamente el pulso fetal, con la madre en reposo. Test normal o reactivo sin estres: por lo menos dos aceleraciones en el ritmo cardiaco > 15 latidoslminuto por encima de lo basal. que duran 15 seg o mas, y se producen dentro de un periodo de 10 min. Un tipo no reactivo no cumple esos criterios. La NST es menos especifica para el agotamiento fetal que CST (vtase mas adelante) y lo es aun menos cuando se evaluan fetos < 32 semanas de gestacibn. Si no es reactivo, repetir durante un periodo en que se perciba actividad fetal o seguir con el test de estris de contracci6n o perfil biofisico. 3. Estimulo vibroacustico (VAS) Se puede usar durante las pruebas NST o en el parto para meje rar la reactividad del seguimiento del pulso cardiaw fetal. Se coloca una laringe artificial sobre el abdomen materno encima de la cabeza fetal, y se produce un estimulo sonoro de 3-5 segundos. Los fetos normales responden al sonido con una aceleraci6n del pulso cardiaco. La ausencia de respuesta al estimulo o la decele racibn prolongada tras tste se consideran anormales. 4. Test de estrh de contracciC (CST) Se controlan la actividad cardiaca y uterina basales del feto. La prueba adecuada requiere 3 contracciones uterinas, cada una de 40 seg de duracibn, todas en un periodo de 10 minutos. Hay que administrar oxitocina inicialmente para aumentar la actividad u t e rina. Si se producen deceleraciones tardias, CST es positiva, indicando una disminucibn de reserva placentaria. Una CST negativa, la ausencia de deceleraciones tardias, es un buen resultado progn6stiw. Las CST tienen una tasa de falsos positivos del 24 al50%. 5. Perfd biofisico La ultrasonografia se usa para evaluar la actividad fetal durante un periodo de 30 minutos y estimar el volumen de fluido amnib tiw. Los parametros exarninados se enumeran a continuacion, y se puntuan como 2 si son normales o wmo 0 si son anormales. Las puntuaciones bajas reflejan asfixia fetal.

PERINATOLOG~A 389

a. Puntuaci6n del perfi biofisico: tbcnica Variable biofisica Movimientos de respiration fetal Movimientos totales del cuerpo Puntuacion = 2

> 1 episodio de
30 seg en 30 min > 3 movimientos discretos del cuerpo/extremidades en 30 min (episodios de movimiento continuo activo = movimiento inico) > 1 episodio de extensi6n activa con retorno a flexion de extremidad(es) o tronco fetal. El abrir y cerrar la mano se considera tono normal > 2 episodios de aceleracibn de 15 bpm y 15 seg asociados con movimiento fetal en 10 min > 1 bolsa de fluido que mide > 1 cm en dos planos perpendiculares

Puntuacion = 0 Ausencia o no de episodio de > 30 seg en 30 min < 2 episodios de movimientos del cuerpolextremidades en 30 min

Tono fetal

Extension lenta con retorno a flexi6n parcial, movimiento de extremidad en extension completa o movimiento fetal ausente

Pulso cardiac0 fetal reactivo

< 2 episodios de aceleraci6n del pulso cardiac0 o aceleracion de 15 bpm en 20 min

Ausencia de bolsa o bolsa < 1 cm en dos planos perpendiculares

Fluido amnibtiw cualitativo

390 MANUAL HARRIET LANE

b. Puntuacihn del perfi biofisico: interpretacihn

Ref.: perfil biolisiw adaptado de Manning F, y 1x11s.Eur J Obstet Gynewl Reprod Biol, 1986; 21:331. Manning F, y 1x1s. Am J Obstet Gynecol, 1980; 136:787.

6. Doppler Se usa un doppler de onda pulsada para evaluar las ondas de velocidad de flujo en 10s vasos maternos y fetales, mis comlinmente la arteria umbilical. Pueden describirse el ratio sist6lico/diast& lico (S/D) y el indice de pulsatilidad (IP). El ratio S/D debe ser < 3 al cab0 de 28 semanas, el IP 5 1. Los valores elevados indican aumento de resistencia placentaria.

C. Buen estado del feto durante el parto 1. Control del pulso d c o (FHR)
a. El FHR basal nonnal es de 120-160 latidos por minuto (bpm). Las aceleraciones aisladas >I 60 bpm indican una buena prognosis. Las bradiwdias leves (100-120 bpm) suelen ser benignas. b. Un seguimiento normal incluye variabilidad ((latiddatido)) a corto plazo (amplitud 10-25bpm) y oscilaciones mis lentas en el pulso cardiaco (frecuencia de 3-10 ciclos por minuto). La pkdida de variabilidad sugiere agotamiento fetal. Los firmacos, el sueiio fetal, la premadurez y otros factores tarnbikn pua den reducir la variabilidad. c. Las deceleraciones precoces representan compresi6n de la cabeza y son benignas. d. Las deceleraciones variables representan compresi6n del cor-

d6n y no siempre indican agotamiento fetal. Los tipos siguientes sugieren agotamiento fetal: deceleraciones con duraci6n > 60 seg, deceleraciones hasta > 70 bpm, perdida asociada de variabilidad, taquicardia asociada, retorno lento al valor basal tras la deceleracibn y rebasado de limites con aceleraci6n gradual tras la deceleracibn. e. Las deceleraciones tardias son causadas por insuficiencia uteroplacentaria e indican agotamiento fetal. f. Un tipo de FHR sinusoidal u ondulante puede ser signo de compromiso fetal grave y se asocia con una tasa elevada de pCrdida perinatal. Los tipos de pulso cardiac0 fetal se ilustran en la figura 22.1, pagina 392. 2. Control de pH &l euero cabelludo fetal \ a. El pH fetal normal es 7,25-7,35, aproximadamente 0,1 unidades menos que el de la madre. Los valores normales de PCO, fetal esdn entre 40 y 45 mmHg. El PO2 fetal normal es de 20-25 mmHg. b. Un pH del cuero cabelludo fetal de 7,20=1,25 puede indicar aerotamiento fetal v se asocia a1 aumento de incidencia de depresi6n en el parto y puntuaciones Apgar inferiores a 1 minuto. Un DH del cuero cabelludo fetal < 7.20 indica agotamiento fetal importante. Usar PCO, para intebretar el calcular el dkficit de base.

Ref.: para referencia sobre control fetal, consultar Petre, R (ed.), Clin. Perinatol., 1982; 9(2). Polin J, Frangipane W, Ped Clin North Amer, 1986; 33:621; Yeomans E, y wls. Am J Obstet Gynecol, 1985; 151:798.

D. Evaluacidn de gas en la sangre del corddn umbilical 1. Pueden usarse muestras de sangre de la arteria o vena umbilical para evaluar el estado acidebase del recien nacido. Si esd deprimido, 10s gases de la sangre del cord6n umbilical pueden servir para distinguir el estrks cronico del agudo. 2. Valores normales de 10s gases de la sangre del cord6n umbilical:

PCO,

30f 15 35 f 8

15 10 45 f 15

392 MANUAL HARRIET LANE

TlPOS DE PULSO FETAL

FORMA UNIFORME

100-4------ f - ---{-.-COMIENZO PRECOZ COMlENZO PRECOZ

r\

DECELERACI~N PRECOZ (CC)

8.

FORMA UNIFORME

180 -- ------- - ----COMIENZO TARD~O

:d x ' ;
COMIENZO TARD~O

---

50

INSUFlClENClA UTEROPLACENTARIA

DECELERACI~N TARD~A (IUP)

-o oFHR l
COMlENZO VARIABLE COMIENZO VARIABLE

DEL CORDON UMBILICAL

DECELERACI~N VARIABLE (CCU)

Figura 22.1: Tipos de pulso cardiac0 fetal.

A. Deceleracion precoz por compresi6n de la cabeza fetal. B. Deceleracion tardia con insuliciencia uteroplacentaria. C. Deceleration variable por wmpresion del cordon umbilical. Ref.: Clin Perinatol. 1974; 1:149.

A. Puntuaciones Apgar
Evaluaci6n clinica rtipida del lactante realizada a 1 y 5 min del parto. Si esta cornprometido, la evaluaci6n se repite a 10s 10 y 20 min.
PI-JNTI JAC. - - . - - - - -.
I

I
> 100 Bueno

Pulso cardiaco Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja (succion nasal) Color

I Ausente I Ausente,
irregular Debil No respuesta
Azul, paid0

7 -

< 100
Lento, Uanto Cierta flexibn de extremidades Mueca Extremidades azules

Movimiento activo Tos o estornudo Completamente rosa

Ref.: adaptado de Apgar V. Anesth Analg, 1953;32:260.

B. Edad gestational
1. Examen de vasos de lente anteriores

Grado 4 27 a 28 m n a s

Grado 3 29 a 30 semanas

Grado 2 31 a 32 semanas

Grado 1 33 a 34 semanas

Figura 22.2: Vasos de lente anteriores. Ref.: Hittner J, y cols. J Pediatr, 1977; 91:455.

394 MANUAL HARRIET LANE

2. Madurez neuromuscular y fisica (Ballard)

a. Madurez neuromuscular

Figura 22.3: Madurez neuromuscular (Ballard).

1) Postura: obsewar a1 niiio quieto, en dechbito supino. 0 puntos: brazos, piernas extendidas; 1 punto: empezando la flexion de caderas y rodillas, brazos extendidos; 2 puntos: flexion mayor de piernas, brazos extendidos; 3 puntos: brazos ligeramente doblados, piernas dobladas y abducidas; 4 puntos: flexion total de brazos y piernas. 2) Ventana cuadrada: doblar la mano sobre el antebrazo lo suficiente para obtener la flexibn m h completa posible sin girar la mufieca. Medir el angulo entre la eminencia hipote nar y el aspect0 ventral del antebrazo. 3) Retroceso del brazo: con el niiio en decubito supino, doblar 10s antebrazos durante 5 seg. y extenderlos luego totalmente tirando de las manos; soltar. Medir el ingulo de flexion del codo a1 que retroceden 10s brazos. 4) h g u l o popliteal: mantener a1 niiio en dechbito supino con la pelvis plana, muslos mantenidos en la posici6n rodilla-t& rax. Extender la pierna presionando suavemente y medir el hgulo popliteal.

5) Signo de bufanda: w n el nifio en dedbito supino, tirar de su mano a travks del cuello hacia el hombro wntrario. Determinar hasta d6nde llega el codo. 0 puntos: el wdo llega a la linea axilar opuesta; 1 punto: pasa de la linea medioaxilar; 2 puntos: pasa la linea media; 3 puntos: codo incapaz de llegar a la linea media 6) Maniobra tal6n a oreja: w n el G o en dec~bito supino, lle var el pie lo mhs cerca posible de la cabeza sin forzarlo. O b servar la distancia entre pie y cabeza y el grado de extensi6n en la rodilla. La rodilla esta libre y puede descender por la park lateral del abdomen.
Ref.: Ballard J, y cols. J Pediatr, 1979; 95769-774.

b. Madurez fisica

c. Valoracibn de madurez S w 10s puntos de la evaluaci6n de madurez neuromuscular y fisica La Ballard es mris adecuada cuando se realiza entre las 30 y 42 horas de edad.

398 MANUAL HARRIET LANE

C. Presi6n sanguinea: lactante prematuro

Presi6n sist6lica y diast6lica medias previstas (limeas de puntos) y limites de confianza 95% para recikn nacidos sanos en las primeras 12 horas despuQ del parto.

Peso al nacer (kg)

Figura 22.4: Medidas de presi6n sanguinea de lactantes prematuros. Ref.: Versmold H, y cols. Pediatrics, 1981; 67:607.

D. Temperaturas ambientales tdrmicas neutras Para lactantes sanos desnudos en incubadora de humedad moderada (50% de saturaci6n). El rango mostrado es el necesario para mantener normal la temperatura corporal sin incrementar la producci6n de calor o pCrdida evaporativa m L del25%.

EDAD EN E AS

Figura 22.5: Entorno ttirmino neutro. Ref.: Hey, EN, en Gairdner and Hull, editores. Recent Advances in Paediatrics, ed. 4 1971. Londrcs: Churchill. Klaus M, y Fanaroff A, Care of the High N e e nate WB, Saunden, Filadelfia, 1986.

E. Crecimiento intrauterino 1. Longitud y peso

53

P
61

m
48

a
47
40 45 . U
4.3
U 41

r
I sl
88 a5 Y SS 11

UOO

*m
Ym n0 o

P
0

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1m

1UD

llOD
lorn

m m

Ref.: Lubchenco L, y cob. Pediatrics, 1966; 37:403. L poblaci6n del estudio estaba formaa da por neonatoa blancos vivos de 2642 semanas de gestacibn, estudiados en Denver. Para efecto de la raza y otros factores sobre el peso a1 nacer, v k Lubchenco L. The High Risk Infant, 1976, WB Saunders, Fiadelfia. Para el efecto de elevacion, vkase Babson SG, y wk. Pediatrics, 1970; 45:937.

MANUAL HARRIET LANE

2. Circunferencia de cabeza y ratio pdongitud

Ref.: Lubchenco L, y cols. Pediatrics, 1966; 37:403.

Grdfica de crecimiento prematuro

GRAMOS
3.000

10

20 30 Edad en dlas

40

50

Circunferencia craneal prematura

SEMANAS D E S P U DEL PART0 ~

S A N O 30.33 SEMANAS-""' ENFERMOS TODAS LAS EDAOES ---SANO 34-37 SEhMNAS DEV. MED CHILD NEUROL. 1975: 17705

Ref.: Sher P, Brown S. Dev Med Child Neurol, 1975; 17:705.

400 MANUAL HARRIET LANE

H. Hemorragia intraventricular (IVH) 1. Grado 1: hemorragia subependimal aislada. 2. Grado 2: IVH sin dilatation ventricular. 3. Grado 3: IVH con dilataci6n ventricular. 4. Grado 4: IVH con extensi6n de parenquima.

Ref.: Papile L. y cols. J. Pediatr, 1978; 92:529-534. Partridge J, y cols. J Pediatr, 1983; 102:281.

I. Retinopatfa de premadurez 1. Fase 1: la linea de demarcaci6n separa la retina avascular de la

vascularizada. 2. Fase 2: se forma un surco a lo largo de la linea de demarcaci6n. 3. Fase 3: se forma en el surco un tejido de proliferaci6n fibrovascular extrarretinal. 4. Fase 4: desprendirniento de retina.
Ref.: Ben-Sira I, y cols. Pediatrics, 1984; 74:127.