Guía VDI desarrollo infancia

Orientaciones Tcnicas Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial de la Infancia
GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD 2008
Chile Crece Contigo Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia Subsecretara de Salud Pblica Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Departamento de Salud Mental
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RESPOnSaBlES DE la EDICIn: Dr. Alberto Minoletti, jefe del Depto. de Salud Mental, DIPRECE, MINSAL. E. y M. Patricia Narvez E., profesional Depto. Salud Mental, DIPRECE, MINSAL. A.S. Anglica Caprile, profesional Depto. Salud Mental, DIPRECE, MINSAL. Ps. Miguel Cordero, S. de Proteccin Integral a la P. Infancia, Chile Crece Contigo. EU. Luca Vergara, profesional DIVAP, MINSAL. Dra. Vernica Rojas, DIVAP, MINSAL. Vernica Silva, MIDEPLAN. M. Miriam Gonzlez, Depto. de la Mujer, D. Ciclo Vital, DIPRECE. MINSAL aUTORa Y COORDInaCIn Ps. Cecilia Moraga, consultora Depto. de Salud Mental, DIPRECE, MINSAL Equipo de profesionales participantes en jornada de expertos. SSM Occidente: Cecilia Acevedo, Carolina Jara. SSM Oriente: M. Teresa Flores. SSM Sur: Pabla Castillo, M. Eugenia Pobrete. SSM Suroriente: Marta vila, Eva Aceitn, Erica Sez, Claudia Nuez. SSM Norte: Marly Prado, Pilar Pinto, M. Eugenia Franco, Claudia Prez. SS Aconcagua: Claudia Valds. SS Valpo. San Antonio: Nancy Zamorano. SS Via del Mar Quillota: Alicia Otrola. SS OHiggins: Evelyn Castro, Carolina Suazo, Sandra Arenas, Karen Andrade. SS Maule: Miriam Ferrada, Elena Gallardo. Estudiantes de Psicologa en prctica: Felipe Arrieta, Carolina Castillo. Emprende Mam: Ps. Erika Kopplin, AS Flor Cerpa. Paternidad Adolescente: Ps. Marcela Aracena, Dra. Paula Bedregal. CEANIM: Ps. M. Anglica Kotliarenko, Macarena Fissore. Diana Cordillo. Equipo responsable MINSAL. EqUIPO COlaBORaDOR Sistema de Registro: Ps. Miguel Cordero, M. Eugenia Franco, M. Eugenia Poblete, Pilar Pinto, Pabla Castillo, Marta vila, Alicia Otarola. Jenifer Pacheco, DEIS, MINSAL. Ps. Alejandra Collao. VDI y retraso del desarrollo psicomotor: TO Sofa Valenzuela, C. Salud Recreo. VDI y fomento de lenguaje: Dra. Vernica Mingo, Programa Juguemos con nuestros hijos, Comuna La Pintana y Puente Alto. VDI durante gestacin y el puerperio: M. Myriam Gonzlez, Dra Soledad Daz. VDI fomento de la lactancia: Xenia Benavides, M. Miriam Gonzlez, Cecilia Moraga. VDI frente a una situacin de maltrato infantil: E. y M. Patricia Narvez. VDI y juego interactivo: Ps. Cecilia Moraga. VDI al nio/nia prematuro(a) Erika Caballero, Cecilia Reyes, Mabel Ziga, Rodrigo Lagos. VDI y prevencin de accidentes en el hogar/VDI y conexin con oferta de servicios: Ps. Cecilia Moraga, Vernica Silva. VDI adolescente embarazada: Ps. Erika Kopplin, AS Flor Cerpa y Paz Robledo, MINSAL. VDI y consideraciones culturales en familias del pueblo mapuche y aymar: EU. Cecilia Moya Surez, Sociloga Pamela Meneses Cordero. MINSAL. VDI y Depresin en la madre: EU. Irma Rojas M., Departamento Salud Mental, MINSAL. VDI y sospecha de violencia de gnero: Dra. Carmen Lpez, Depto. Ciclo Vital, MINSAL. VDI y uso de tecnologas de la informacin: Dra. Valeria Rojas, Sociedad Chilena de Pediatra. Elisa Aguayo, DIVAP, MINSAL, Dra. Paz Robledo, MINSAL, Carmen Garcs, SSMN, Genoveva Pacheco, SSMO, Bernardita Fernndez, SSMS, Rosa Silva, SSMO. Un agradecimiento especial a todos los profesionales de salud, de regiones y Regin Metropolitana, que respondieron la encuesta de informacin sobre la ejecucin de visita domiciliaria, cuyos aportes fueron relevantes para este documento. Diciembre 2008
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Presentacin Introduccin Propsito y Objetivos Captulo I: Marco Conceptual 1. Antecedentes 1.1 A nivel nacional 1.2 A nivel internacional 1.3 Efectividad de programas internacionales 1.4 Factores que contribuyen al xito de programas internacionales basados en visitas domiciliarias continuas 1.5 Modelos tericos de la visita domiciliaria 2. Bases conceptuales de la visita domiciliaria 2.1 Definicin de Visita Domiciliaria Integral (VDI) 2.2 Distinciones 2.3 Poblacin objetivo 3. Visin comunitaria 4. Consideraciones ticas 5 6 7 8 8 8 8 10 12 13 14 14 15 15 20 20 23 23 24 26 26 28 34 35 36 81 82 83 83 86 90 94
Captulo II: lineamientos Tcnicos de una Visita Domiciliaria Integral 1. La VDI como una estrategia de entrega de servicios en salud 2. Objetivos de la VDI 3. Caractersticas de la VDI 3.1 Caractersticas generales 3.2 Caractersticas especficas 4. Buenas prcticas en la VDI 5. El Registro de la VDI Captulo III: Recomendaciones Prcticas a los Equipos de Salud para la Ejecucin de la Visita Domiciliaria Integral. Captulo IV: El Equipo de Salud 1. Rol del profesional/tcnico del equipo de salud 2. Medidas de seguridad del equipo de salud 3. Consideraciones de autocuidado del equipo de salud Captulo V: Requisitos de Calidad y Plan de Monitoreo de la aplicacin de las Orientaciones Tcnicas de VDI Bibliografa Anexos
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PRESEnTaCIn
Hace 40 aos soamos con las nias y los nios chilenos corriendo por las grandes alamedas, libres del peso de injustas desigualdades, y todas y todos con las mismas posibilidades de florecer la plenitud de todos sus talentos. Hoy, ese sueo est ms cercano de ser verdad. Chile se desarrolla econmicamente, la pobreza disminuye y nuestro Sistema de Proteccin Social crece. Al mismo tiempo, aumenta el conocimiento sobre el desarrollo biopsicosocial en los primeros aos de vida y surgen cada vez intervenciones ms efectivas para contrarrestar las inequidades. Chile Crece Contigo es una gran esperanza para que se liberen los mejores vnculos de amor entre padres, madres, hijos e hijas, de modo que se entreguen los nutrientes de afectos, cuidados, juegos y estimulaciones, tan imprescindibles para el florecimiento de la niez. Sin embargo, esto es mucho ms fcil de decir que de hacer, ya que numerosos obstculos amenazan estos procesos y tienden a perpetuar crculos viciosos infranqueables de pobreza, violencia, machismo, abuso de alcohol, drogas y trastornos mentales. Una de las herramientas poderosas de salud que puede contribuir a superar estos obstculos, probada exitosamente en numerosos pases y numerosos estudios, es la visita domiciliaria a las familias de mayores riesgos. Es as como estas orientaciones tcnicas recogen las sabiduras sobre esta herramienta, acumuladas por muchos equipos de salud en nuestro pas y en el extranjero, con el fin de facilitar y potenciar su aplicacin con las mejores focalizaciones y los mejores atributos tcnicos. La visita domiciliaria adquiere su mayor efectividad en el contexto de una relacin continua entre el equipo de salud primaria y la familia y entre este equipo y la comunidad de la cual es parte dicha familia. La compenetracin en los diversos aspectos que caracterizan a cada familia y a su entorno social, as como la protagnica participacin de los miembros de la familia y de los miembros de la comunidad, son fundamentales para que las nias y los nios alcancen realmente sus desarrollos plenos. Los objetivos y mtodos de la visita domiciliaria, as como las otras herramientas de salud y de los otros sectores en Chile Crece Contigo, son plenamente concordantes con los objetivos y mtodos del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra. Por primera vez, en los 8 aos de este Plan, se abre la oportunidad de implementar los componentes promocionales y preventivos de la salud mental, apuntando al gran propsito del desarrollo humano, donde las personas alcancen las mayores capacidades para interactuar entre s y con su medio, de modo de promover el bienestar, el uso ptimo de potencialidades y el logro de sus metas individuales y colectivas.
Jefe Departamento de Salud Mental
Dr. alberto Minoletti
Presentacin
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Introduccin
InTRODUCCIn
Mltiples intervenciones psicosociales durante la gestacin y la primera infancia han demostrado tener beneficios funcionales y econmicos en familias en situacin de vulnerabilidad. En nuestro pas, el Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia Chile Crece Contigo ofrece un sistema integrado de intervenciones y servicios sociales de calidad que apoyan al nio, nia y a su familia a alcanzar un mximo desarrollo de potencialidades. Este foco de accin del sistema la gestacin y la infancia temprana - es coherente con aportes cientficos que han demostrado que este perodo es significativo para el desarrollo biolgico, motor, cognitivo y psicosocial infantil. Los programas basados en visita domiciliaria que tienen evaluaciones de efectividad, han demostrado que esta estrategia produce efectos positivos y significativos durante la gestacin, en el desarrollo infantil, en la relacin padres hijos y en el entorno del nio y nia del hogar. Sin embargo, las caractersticas de los programas de visitas domiciliarias publicadas en la literatura presentan una amplia variedad en el foco de la intervencin, frecuencia y nmero de visitas, duracin del programa, objetivos, personal que realiza la visita, conexin con otros servicios, etc. Esta diversidad observada en los programas internacionales representa un desafo para la adaptacin de la evidencia a nuestro pas y a las caractersticas de nuestro sistema de salud. En Chile, la visita domiciliaria es una prestacin que est incorporada en distintos programas y en el quehacer de los profesionales y equipos desde los inicios de la dcada 50. Esta intervencin ha tenido objetivos principalmente relacionados con el apoyo, la atencin y la recuperacin de la salud, as como tambin en el bienestar social de las personas, y han sido realizadas por profesionales y tcnicos, en especial enfermeras, matronas, trabajadores sociales y monitores comunitarios. Hoy, la inclusin de un especial foco en el desarrollo infantil temprano implica avanzar desde la visin biomdica clsica del crecimiento y desarrollo hacia un modelo con mayor nfasis en la dimensin social, emocional y cognitivo del desarrollo infantil. Este documento de Orientaciones Tcnicas de Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial de la Infancia, es el fruto del trabajo en conjunto de muchos expertos nacionales y profesionales del rea de la salud. Todos estos profesionales han cooperado respondiendo encuestas, participando en jornadas de trabajo, en la construccin de sugerencias prcticas y en mltiples revisiones del documento. El fruto de este trabajo se expresa en este documento y en la conviccin que la Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial de la Primera Infancia es una poderosa estrategia de entrega de servicios de salud que se distingue por: Considerar la calidad de la relacin humana que establece el (la) profesional con la madre, el padre o cuidador(a) como un factor de cambio importante.
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El reconocimiento que los padres y madres son figuras primarias y esenciales para el cuidado y el desarrollo de sus hijos e hijas. Mantener un foco de atencin en temas materno, paterno e infantil; como por ejemplo, de crianza, salud mental y fsica, competencias parentales, desarrollo integral del nio y la nia, estimulacin, calidad del ambiente, etc. Tener un enfoque preventivo, de deteccin e intervencin precoz de dificultades, problemas y condiciones que se presentan en esta etapa. Tener un fuerte sentido prctico para instalar sugerencias o intervenciones contingentes a la temtica de la familia y su entorno. Tener un enfoque biopsicosocial y comunitario. Ser competencia del equipo de salud. Esperamos que estas orientaciones sean de gran utilidad para los equipos de salud y que la experiencia en su aplicacin alimente las prximas actualizaciones del mismo.
PROPSITO
Este documento pretende ser una herramienta til para los equipos de salud en la realizacin de visitas domiciliarias a nios y nias menores de seis aos y sus familias en situacin de vulnerabilidad. La entrega de servicios de salud a travs de la estrategia de atencin en el domicilio de las personas, complementa as, otras intervenciones realizadas en el centro de salud, orientadas a alcanzar un ptimo desarrollo biopsicosocial del nio y de la nia desde el perodo de la gestacin hasta los seis aos de vida. La visita domiciliaria es una intervencin selectiva que forma parte de las acciones del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial, Componente de Salud del Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia, Chile Crece Contigo.
OBjETIVOS
Complementar y reforzar la entrega de servicios del Centro de Salud a travs de la visita domiciliaria integral, como una estrategia conectada con la oferta de servicios del centro de salud y de la comunidad. Entregar elementos bsicos al equipo de salud para facilitar la deteccin e intervencin precoz en el hogar de situaciones adversas de tipo individual, familiar, social y ambiental, que afecten el desarrollo integral de nios y nias de 0 a 6 aos. Fortalecer la identificacin e intervencin temprana de los factores de riesgo y determinantes sociales que afectan negativamente el desarrollo, as como tambin, la identificacin y fomento de los factores protectores que favorecen el desarrollo infantil. Entregar herramientas al equipo de salud que permitan ejercer un rol facilitador en el establecimiento de las relaciones vinculares de calidad entre madre, padre o cuidador(a) y nio o nia, optimizando las condiciones del desarrollo psicosocial infantil.
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Captulo 1
CaPTUlO I: MaRCO COnCEPTUal

1. anTECEDEnTES 1.1 A nivel nacional En Chile, hay registros de que las visitas domiciliarias se empezaron a efectuar en la dcada de los treinta por las primeras profesionales, mujeres de clase media, que ejercan tareas educativas, higinicas y epidemiolgicas en el hogar; constatando el beneficio de hacer participar a la familia en el cuidado de un integrante enfermo. Estas visitas se centraban en familias que vivan en condiciones de pobreza, en las poblaciones perifricas y en conventillos o cits1. Desde entonces, profesionales como enfermeras, matronas, mdicos y asistentes sociales han encontrado en el ejercicio de este tipo de intervencin beneficios comunes a sus labores. Las matronas han realizado visitas domiciliarias en el marco del Programa Salud de la Mujer, brindando atencin integral de salud a grupos especficos de alto riesgo, considerndolos en su entorno familiar a travs de acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. La reforma al Sistema Sanitario, intencion la transformacin de los Centros de Salud en Centros de Salud Familiar, con polticas de fortalecimiento del Modelo de Salud Familiar y modernizando el Modelo de Atencin con un nfasis en la atencin integral, con enfoque familiar y comunitario2. En este marco, la medicina de familia considera la visita domiciliaria como una prestacin destinada a mejorar la salud integral de la familia y comunidad. Actualmente en Chile, desde el inicio de la implementacin del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial en las primeras 161 comunas piloto (2007), Chile Crece Contigo ha generado incrementos de hasta un 500% en la prestacin visita domiciliaria integral a Familia con embarazada en riesgo psicosocial. Se espera que este aumento en las visitas durante la gestacin, progresivamente tambin se manifieste con incrementos similares en visitas dirigidas a apoyar la atencin integral del nio y su familia despus del nacimiento, con el objeto de contribuir a mejorar resultados en reas tan relevantes como el desarrollo emocional, el lenguaje y la cognicin. 1.2. A nivel internacional Los cambios sociales y los mltiples progresos tecnolgicos ocurridos en los ltimos tiempos, han determinado el aumento de la entrega de servicios al hogar. En Estados Unidos y Europa, esto ha repercutido fuertemente en el rea de la salud desarrollndose, a partir de los aos sesenta, programas estatales basados en servicios domiciliarios, destinados a la proteccin de nios y nias en situaciones de alto riesgo. En muchos pases, la visita domiciliaria a mujeres embarazadas o a madres
1 2 Cubillos, X., Visita Domiciliaria Integral para Actuar en Salud Familiar. MINSAL, 2008, Manual de Apoyo a la Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario en Establecimientos de Atencin Primaria (Documento en Prensa)
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en perodo del postparto ha sido una actividad fundamental para la salud pblica, tomando en cuenta la importancia de favorecer la calidad de los cuidados durante la gestacin y postparto, sobretodo en grupos con altos indicadores de vulnerabilidad. Un ejemplo de lo anterior fue el Modelo de Visitas Domiciliarias realizado por enfermeras entrenadas; el Nurse Family Partnership es una organizacin no gubernamental creada por el Dr. David Olds en los aos ochenta en EEUU. Este modelo se concret en varios programas con mediciones de efectividad, uno de stos fue el Proyecto Elmira, dirigido a madres adolescentes primigestas, acompaando a la dada desde el embarazo hasta que el nio/nia cumpla un ao a travs de visitas domiciliarias (VD) semanales, realizadas por una enfermera entrenada. Este programa demostr efectividad en varios resultados infantiles y maternos as como tambin en mediciones realizadas a largo plazo. Hasta el ao 2006 estaba instalado en 22 estados y han tenido una cobertura de 69.000 madres adolescentes, transformndose en una ventana de oportunidades3 para mejorar la calidad del curso de vida de estas familias (www.nursefamilypartnership.org) Otro programa, el Early Head Start, combin atencin en salud y sala cuna con VD desde el embarazo hasta el primer ao de vida del nio/nia en familias en condiciones de pobreza. Por otro lado, en Canad, se comenzaron a implementar en el ao 1998, las primeras visitas domiciliarias focalizadas a nios y nias desde la etapa prenatal hasta los 3 aos de edad, que vivan en situaciones de alto riesgo psicosocial4. Mientras que en Inglaterra fue el programa Sure Start (Comienzo Seguro), el que combin VD con entrenamiento parental, apoyo familiar y cursos de desarrollo personal para madres de nios menores de 5 aos en condicin de pobreza. Los propsitos generales y comunes de estos programas basados en visitas domiciliarias continuas fueron: promover habilidades parentales positivas, optimizar la interaccin entre padre/madre e hijos/hijas, mejorar la salud mental y fsica del nio y nia, promover un desarrollo infantil integral y facilitar el uso apropiado de los recursos comunitarios. Otra caracterstica comn de estos programas internacionales fue el tener un modelo multimodal o multicomponente, es decir, la atencin realizada a travs de la VD se complementaba con otro tipo de atencin a la familia, como la atencin en salud, acceso a sala cuna de calidad, acceso a servicios de ayuda social, vigilancia del desarrollo, educacin a padres e involucramiento activo de los padres como cuidadores primarios del nio y nia, etc. El diseo de estas experiencias fue flexible, para as, poder ser adaptado y aplicado a distintas poblaciones y culturas. La mayora de los programas contaban adems con un sistema propio de mejoramiento y vigilancia de la calidad de sus servicios, lo que permite instalar replicaciones de programas adaptados al contexto de la comunidad.
3 4 Nurse Family Partnership, 2006. Annual Report. Helping First Time Parents Succeed. Heaman, Chalmers, Woodgate y Brown, 2005.
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Adems stos tienen un equipo de expertos en desarrollo infantil que entrena y apoya al personal de cada proyecto. Estas experiencias concluyeron que los factores que mejor explicaban el cambio de las familias durante las intervenciones eran: 1. el fomento de la calidad de la relacin entre los padres/madres y sus hijos/hijas. 2. el aumento de calidad de los sistemas de servicios de salud y educacin a las familias. 3. la buena calidad de la relacin entre el profesional y los padres/madres. 1.3. Efectividad de programas internacionales basados en visitas domiciliarias continuas Cada vez existe ms evidencia que los programas de visitas domiciliarias continuas generan resultados positivos tanto para nios y nias pequeos/as como para sus padres. Se han observado mltiples efectos, entre los que destacan principalmente5: Mejoramiento de las habilidades parentales y en la relacin padres, madres y sus hijos/hijas. Reduccin en los problemas conductuales en los nios/nias. Reduccin de las situaciones de peligro en el hogar. Mejoramiento de la calidad del ambiente familiar. Reduccin en la frecuencia de accidentes en el hogar. Mejoramiento de la calidad del apoyo social destinado a los padres. Aumento en la deteccin y manejo de la depresin post-parto. Las habilidades de los prestadores de salud y de los profesionales que realizan las visitas domiciliarias en el desarrollo de una relacin adecuada con las familias, han sido consideradas como fundamental para mantener la adherencia de la familia y apertura ante las intervenciones realizadas durante las visitas al hogar. La buena calidad del servicio y el apoyo oportuno a los padres reduce las inequidades sociales en salud, previene las enfermedades mentales y promueve el desarrollo social y educacional del pas6. Una revisin sistemtica de la efectividad de los programas7 mencionados anteriormente que han utilizado la visita domiciliaria como una intervencin central aunque no exclusiva arroj los siguientes resultados: El programa Early Head Start (EHS) mostr un mejor desarrollo cognitivo, socioemocional y del lenguaje medidos a los dos aos, y a largo plazo una mayor
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5 Heaman, Chalmers, Woodgate & Brown, 2005 6 J. Barlow; H. Davis; E. McIntosh; P. Jarrett; C. Mockford; S. Stewart-Brown; 2006 7 MINSAL, Depto. Salud Mental, 2007, Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la promocin de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos, una revisin sistemtica de la literatura.
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tasa de graduacin de los nios y nias en educacin secundaria. Por otro lado, las madres mejoraron sus competencias, sensibilidad, conocimientos, y fueron capaces de mejorar la calidad del ambiente del hogar. Se observ que la tasa de lactancia en este grupo se aument a un 26% comparado con un 16% del grupo control (GC). Las madres reportaron menores tasas de maltrato infantil (47% vs. 54%) comparado con GC, as como los nios presentaron menos comportamientos agresivos (96% vs. 56%) y menores tasas de delincuencia medidas a largo plazo. Por otro lado, el programa Head Start mostr que los nios/nias del grupo intervenido presentaban a los dos aos: un mayor desarrollo cognitivo y del lenguaje, menor tasa de maltrato infantil y menos comportamientos agresivos. A su vez, los padres del programa presentaron una mayor estimulacin lectora al nio en el momento de acostarlos, ejecucin de mejoras en la calidad del ambiente del hogar, mejores relaciones madre hijo. Mediciones a largo plazo mostraron un mayor rendimiento acadmico de los nios y nias, mayores tasas de graduacin e ingreso universitario; as como tambin bajos ndices de delincuencia en seguimientos longitudinales. Entre los programas dirigidos a adolescentes destaca el proyecto Elmira, con efectos positivos en resultados de salud fsica de la madre y del nio/nia; menores tasas de hipertensin arterial en el embarazo, disminucin del consumo de tabaco, mejor nutricin materna y los bebs pesaron en promedio 400 grs. ms al nacimiento que el grupo control. Este programa mostr efectos importantes en la disminucin del maltrato infantil: de un 19% a un 4% medidos despus de la intervencin y un 32% menos de consultas a la posta de urgencia, por consultas de accidentes o maltrato/negligencia. Segn reportes de esta intervencin se disminuy el maltrato y negligencia infantil en un 48% y a largo plazo se redujo la conducta delictiva medida a los 15 aos, por ejemplo; se observ una disminucin de arrestos desde un 0.27% a un 0.16%. Por ltimo, el programa Sure Start report una disminucin de un 10% de nios que necesitaban la aplicacin de sistemas de proteccin especial, un 86% de las madres report una mejora en sus habilidades parentales y los nios de madres adolescentes presentaban mas conductas valoradas positivamente. Se comprob tambin que las visitas intensivas a familias vulnerables realizadas por profesionales, principalmente enfermeras entrenadas, son 50% ms exitosas que las realizadas por tcnicos o voluntarios8. Sin embargo hay otras revisiones sistemticas que han encontrado efectividad especfica en algunos resultados para enfermeras y en otros resultados para tcnicos entrenados en VD, los que concluyen que lo importante es saber qu tipo de familia debera ser visitado por qu tipo de personal, si profesional o tcnico, y para qu tipo de objetivos.
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En varios otros estudios controlados de intervenciones en el mbito de la prevencin en salud mental9, se encontr que la visita domiciliaria se muestra como una intervencin asociada a evidencia de efectividad en la mayora de los programas que la utilizaron continuamente. Los resultados medidos diferan en cada programa as como tambin la poblacin objetivo. En una sola RS10 no se mostr efectividad, en la que la duracin de las VD fue muy corta, (1 o 2 visitas) y fu la nica intervencin. En el Anexo 1 se presenta un resumen de la evidencia. 1.4 Factores que contribuyen al xito de programas internacionales basados en visitas domiciliarias continuas El xito de un programa basado en visitas domiciliarias est definido por los cambios positivos desarrollados en las familias durante la participacin en la intervencin. Estos cambios se miden a travs de la diferencia de mediciones antes y despus de finalizada la intervencin, a travs de instrumentos especficos y estandarizados como cuestionarios, inventarios, tasas u otros indicadores de salud. Un estudio realizado en Canad en el ao 2005 describi los factores que determinaron el xito del programa de visita domiciliaria Baby First (Bebs Primero), los que fueron agrupados en tres categoras: 1) Caractersticas generales del programa de visita domiciliaria Su estructura es flexible La participacin de las familias es voluntaria Hay estabilidad en la entrega de servicios Cuenta con intervencin temprana Pone nfasis en la fortaleza de los participantes Se focaliza en los aspectos familiares positivos 2) actividades realizadas por el programa Entrega de informacin sobre salud y habilidades parentales Monitoreo del crecimiento y el desarrollo infantil Conexin de los padres con los recursos comunitarios Realizacin de actividades creativas, destinadas a la estimulacin del nio/nia y al fortalecimiento de la relacin padre/madre - hijo/hija. 3) Caractersticas de los profesionales de salud Los profesionales que realizaron visitas son agentes claves para el xito del programa. Las habilidades requeridas son: ntrenamiento y educacin en visita domiciliaria E Tener una cierta edad y cantidad de experiencias de vida personal: experiencia profesional, familia, etc.
9 MINSAL, Depto. Salud Mental, 2007, Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la promocin de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos, una revisin sistemtica de la literatura. 10 Revisin sistemtica de la literatura
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Conocimiento de los recursos comunitarios Habilidades para relacionarse empticamente Proveer la informacin pertinente en el momento adecuado Habilidad para el desarrollo de relaciones de confianza con las familias Habilidades para establecer lmites adecuados en el trabajo con las familias Adaptacin a las necesidades de las familias Respeto por la diversidad cultural 1.5 Modelos tericos de la visita domiciliaria La visita domiciliaria, como estrategia para la entrega de servicios a la comunidad, ha sido influenciada por varias teoras, que la validan como un apoyo al desarrollo del ser humano. Dos de las teoras ms importantes que la respaldan son: Teora de la auto eficacia individual de Bandura: La autoeficacia, en el contexto de la visita domiciliaria, enfatiza el rol primario llevado a cabo por el personal que realiza la visita como encargado de potenciar las capacidades de cada miembro de la familia, logrando en ellos altos niveles de confianza en su quehacer y promoviendo la importancia de su accionar en el logro de las metas propuestas. Modelo ecolgico del desarrollo humano de Bronfenbrenner: Este modelo reconoce la influencia que la familia, los amigos y la comunidad tienen en la vida del individuo, y toma este factor para la construccin de un plan teraputico a largo plazo. Adems, plantea la eficacia de estrategias de intervencin que no son aplicadas directamente al nio/a o a la familia, sino a otros miembros de su comunidad y plantea la importancia de la relacin establecida entre stos y la familia. Muchos de los modelos de visitas domiciliarias son eclcticos y combinan aspectos centrales de varias teoras sobre qu es lo que realmente contribuye al desarrollo positivo de las personas. Es posible identificar algunos modelos de intervencin centrados en diferentes aspectos del sistema padre/madre hijo/hija. Algunos de ellos son11: 1) Modelos basados en el servicio: Acceso a los servicios. Diseado para disminuir los estresores al interior de la familia y apoyar el desarrollo saludable del nio/nia, a travs de la vinculacin con los recursos y servicios comunitarios requeridos para satisfacer sus necesidades. La utilizacin de este modelo puede mejorar la situacin de la familia, resolviendo sus necesidades y acercndolos a los recursos necesarios, pero hay que tener presente que esta facilitacin de servicios puede generar cierta dependencia si los padres no aprenden cmo solucionar sus conflictos. 2) Modelos basados en la informacin: Apoyo y educacin. Diseado para incrementar los conocimientos y habilidades maternas, con relacin a temas como: cuidado infantil y desarrollo fsico, social, emocional, cognitivo y lingstico del nio y nia. Las caractersticas
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desarrolladas tambin son conocidas como habilidades parentales, estimulacin infantil o gua para el desarrollo. Estos modelos tienen como base la creencia de que el cuidado del nio/nia y la interaccin padre-hijo/hija son el resultado del aprendizaje. A partir de esto, la entrega de informacin, a travs de distintos medios, tendra un impacto positivo en la conducta de los padres, siempre y cuando los padres estn motivados y dispuestos a dedicar tiempo a la obtencin de informacin. 3) Modelo basado en el comportamiento: Apoyo y observacin. Diseado para mejorar la relacin padre/madre-hijo e hija a travs de la observacin y posterior interpretacin de la conducta del nio / nia, para luego guiar a la madre en la respuesta ms adecuada a ese comportamiento. Por lo tanto, en este modelo las intervenciones son determinadas para cada familia, dependiendo de las necesidades y caractersticas de cada una de ellas. Requiere visitadores domiciliarios profesionales especialmente entrenados que puedan establecer una relacin con las familias rpidamente. Estos modelos han sido utilizados de manera exitosa en intervenciones a corto plazo, con familias que poseen objetivos determinados. Se ha comprobado su eficacia con familias resistentes al cambio, padres jvenes o con limitaciones cognitivas. 4) Modelo basado en la relacin: a) asesora de apoyo. Diseada para otorgar apoyo a las familias en el largo plazo, acompandolas durante una situacin de vida particular, para lo que es necesario el establecimiento de una relacin de confianza entre el profesional que realiza la visita y la familia. Este modelo puede ser llevado a cabo por visitadores profesionales, tcnicos o monitores de salud que reciban entrenamiento y apoyo de algn supervisor. Es importante cuidar los lmites establecidos con la familia. b) Psicoterapia. Diseado para ayudar a los padres a comprender las relaciones y experiencias de vida pasadas, que puedan estar determinando su accionar actual como padres. Enfatiza la importancia de la relacin entre el visitador y los padres y el desarrollo de intervenciones preparadas especialmente para cada familia. Este acercamiento a las familias debe ser llevado a cabo por un profesional entrenado en psicoterapia. 2. BaSES COnCEPTUalES 2.1 Definicin de la Visita Domiciliaria Integral (VDI) La visita domiciliaria integral para el desarrollo biopsicosocial de la infancia se define como: Una estrategia de entrega de servicios de salud realizada en el domicilio, dirigida a familias desde la gestacin hasta los seis aos del nio/nia, basada en la construccin de una relacin de ayuda entre el equipo de salud interdisciplinario y las madres, padres o cuidadores primarios, cuyo objetivo principal es la promocin de mejores condiciones ambientales y relacionales para favorecer el desarrollo integral de la infancia. La visita domiciliaria integral se enmarca en un plan de accin definido por el equipo de salud de cabecera, con objetivos especficos que comandan las acciones correspondientes, los que son evaluados durante el proceso de atencin12
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12 Definicin de los autores de este documento: Depto. Salud Mental y Chile Crece Contigo.
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La atencin clsica en salud es de tipo receptiva, la familia se dirige a consultar al centro de salud para recibir atencin, en cambio, la visita domiciliaria se distingue por una atencin de tipo activa ya que el equipo de salud es quin va hacia el hogar y al entorno inmediato de las personas. Este cambio en la direccin de la atencin implica una detallada preparacin, as como tambin, el desarrollo de una actitud del profesional y tcnico que realiza la visita caracterizada por habilidades de ayuda que le permitan establecer una relacin humana de calidad con la madre, padre o cuidador principal del nio/nia. 2.2 Distinciones La visita domiciliaria permite realizar intervenciones de salud en el contexto de vida de las personas, por lo tanto, una distincin bsica ser realizar acciones que complementen aquellas realizadas en el centro de salud y no una repeticin de las mismas. En este sentido, la observacin del contexto de las relaciones interpersonales de la familia, la observacin de la calidad de la interaccin madre, padre, hijo/hija, el contexto fsico de la casa, las caractersticas del barrio, son algunos aspectos que cobran relevancia en la visita domiciliaria. Por otro lado, la visita domiciliaria integral se diferencia de otras prestaciones de salud en domicilio con otros fines; tal como lo son la visita domiciliaria integral a familia con integrante postrado, la visita para el rescate en domicilio de usuarios inasistentes y la visita para atencin en domicilio. La distincin bsica radica en que los objetivos de stas estn principalmente relacionados con el fomento de la salud, en cambio, la VDI a la familia al nio de 0 a 6 aos tiene foco en el desarrollo integral del nio o nia, lo que implica la consideracin no slo de aspectos relacionados con la salud fsica sino tambin de aspectos psicolgicos, de relacin interpersonal, social, contextual, etc. Desde el Modelo de Salud Familiar se entiende una complementareidad y no exclusin, en la realizacin simultnea de ambos tipos de visitas a una misma familia si fuera necesario. 2.3 Poblacin Objetivo: a qu familias visitar? La visita domiciliaria a nios y nias desde la gestacin hasta los 6 aos de vida es una intervencin de prevencin secundaria13 y de tratamiento en la red de salud, es concebida como una prestacin diferenciada y selectiva del Programa de Apoyo y Seguimiento al Desarrollo Biopsicosocial. La poblacin objetivo de esta prestacin son familias en situacin de vulnerabilidad, con hijos entre 0 a 6 aos, inscritas en el centro de salud. Se comprenden dos formas de deteccin de vulnerabilidad o riesgo: 1. Aquellas mujeres que presentan uno o ms factores de riesgo considerados en la Evaluacin Psicosocial abreviada14 (EPsa), pauta que ha sido aplicada al ingreso del control de la gestacin15. Este instrumento sirve para detectar e intervenir sobre
13 Que tambin incluye objetivos de promocin 14 Evaluacin Psicosocial Abreviada, Nota Metodolgica, 2008, MINSAL 15 Actualmente disponible en www.crececontigo.cl, as como tambin la Nota Metodolgica de su aplicacin.
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los determinantes psicosociales de la salud reduciendo el impacto negativo de stos durante la gestacin y el desarrollo del nio/nia en los primeros aos. Esta evaluacin permite priorizar acciones selectivas en salud y activar prestaciones diferenciadas del sistema para la familia. 2. Deteccin activa por parte del equipo de salud de situaciones de riesgo o dificultades para el desarrollo del nio/nia en los controles de salud desde 0 a 6 aos. Posterior a la deteccin de riesgo o rezago en el desarrollo u otro problema, se debe presentar y discutir la situacin del nio/nia y su familia en reunin del equipo de cabecera del centro de salud, donde se determinar; la poblacin a intervenir de acuerdo a variables de deteccin de riesgo psicosocial, un plan de accin especfico para la familia y el grado de urgencia de la visita, priorizando en cada caso a aquellas familias que se encuentren en alto riesgo vital, tanto para el nio o nia como para la madre y el padre. Entonces, la presencia de uno o ms de los siguientes indicadores podran gatillar la necesidad de realizar una VDI: a. Presencia de variables de riesgo psicosocial (detectadas por EPsA): Presencia en la madre, padre, cuidador(a), de sntomas depresivos, antecedentes de depresiones recurrentes u otro diagnstico psiquitrico severo anterior o presente Madre vctima de violencia de gnero Presencia o sospecha de violencia intrafamiliar, maltrato infantil o abuso sexual Insuficiente apoyo familiar, ausencia de pareja y/o aislamiento social Uso y abuso de sustancias, alcohol y drogas en uno o ambos padres Conflictos con la maternidad (rechazo al embarazo) Madre de edad menor a 17 aos 11 meses, en especial embarazo adolescente temprano, menores de 15 aos, una vez informada la familia Escolaridad de sexto bsico o menos Ingreso a control prenatal despus de las 20 semanas de gestacin b. Otras situaciones de riesgo que indicaran una visita domiciliaria son: Madre/padre o cuidador(a) principal en riesgo vital Retraso del desarrollo psicomotor del nio/nia Antecedentes de problemas de tuicin de alguno de los hijos anteriores Preocupacin por el bienestar del nio, por ej. sospecha de negligencia, nio/ nia que no juega, nio/nia que no se comunica, problemas de alimentacin, sospecha de depresin infantil, rezago en el desarrollo, entre otras. Madre/padre/cuidador con trastorno de salud mental que no fue detectado en la EpsA Mala adherencia a controles de salud Notable sobrecarga emocional materna, sobrecarga de roles, (sobretodo en familias monoparentales con mujeres jefas de hogar) Problemas de salud fsica persistentes o inexplicables del nio/nia Familia con nio/nia prematuro(a)
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Familia con nio/nia mal nutrido (por exceso o dficit) Familia con nio menor 7 meses con score de riesgo grave de morir por neumona (IRA) Otra razn del nio/nia, de la madre o del padre que implique algn riesgo Invitacin y motivacin a participar en el taller de habilidades de crianza del Centro de Salud Nadie es Perfecto, o bien a otra oferta disponible en el territorio. Otras razones REM para visita domiciliaria integral a la familia Recuerde: es posible que se encuentre con diferentes criterios para precisar qu tipo de riesgo implica qu grado de urgencia para planificar una visita domiciliaria. Se recomienda aplicar siempre el criterio clnico, con la consideracin de la historia familiar, la situacin actual de la familia y la evaluacin del o los factor(es) de riesgo y protectores para tomar decisiones sobre la urgencia en la realizacin de la visita domiciliaria integral. Cul es la realidad de las familias con un hijo o hija menor de 6 aos en Chile? Al programar y realizar la vista domiciliaria es necesario tener en cuenta las caractersticas del hogar; en cuanto a la constitucin del/los grupos familiares que residen en el domicilio, a quin ejerce la jefatura, el nivel de ingreso econmico, la insercin laboral, la escolaridad, entre las principales. Es muy importante que las/los profesionales y tcnicos que visiten el hogar, estn preparados para observar y adecuar su aproximacin a las diversas circunstancias de las familias con nios pequeos, reconociendo que sus necesidades son tambin diferentes. En este sentido, es fundamental manejar los conceptos y conocer la realidad de las familias chilenas actuales, particularmente de aquellas que tienen nios o nias menores de seis aos. Entenderemos por domicilio el lugar fsico en que vive una persona o hacen vida en comn un grupo de personas (alojan y se alimentan juntas), con o sin vnculos de parentesco, compartiendo la vivienda, con un presupuesto de alimentacin comn y que constituye un hogar. En cambio, el ncleo familiar, es la agrupacin de todos o parte de los miembros de un hogar, y se conforma por una pareja (legal o de hecho), los hijos solteros (dependan o no econmicamente de sus padres) que no hayan formado otro ncleo familiar propio, como tambin puede incluir a otras personas menores de 18 aos, parientes o no parientes, que dependan econmicamente de la pareja o de la o del jefe de familia reconocido por el ncleo. Sin embargo, son tambin considerados ncleos familiares todos los constituidos por personas que cumplan parcialmente algunas de las especificaciones de la definicin anterior, como por ejemplo, madres o padres solteros o separados con hijos, personas solas o con un pariente a su cargo, etc.
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Cada ncleo familiar tiene un(a) jefe o jefa de familia, quin suele ser la persona que aporta ms recursos al presupuesto familiar, pero estrictamente, es aquella persona reconocida como tal por el resto del grupo familiar, tanto por razones de dependencia econmica, parentesco, edad, autoridad o bien por respeto. En nuestro pas, el 30% de los jefes de hogar son mujeres, y si comparamos el estado civil de los(as) jefes de hogar observamos que el 71% de los hombres jefes de hogar son casados y slo el 15% de las mujeres jefas de hogar estn casadas16. El tamao promedio de las familias chilenas ha disminuido, siendo actualmente de 3 personas, as como tambin, ha disminuido el promedio de hijos, siendo actualmente de 1,317. En cuanto al estado civil de las parejas, un 47,8% de aquellas que conforman ncleos familiares estn casadas, porcentaje que tambin contina disminuyendo. En general, la mitad (51%) de los hogares en Chile est conformado por un grupo familiar nuclear completo, es decir por una pareja con o sin hijos solteros. Ms de uno de cada 10 hogares est conformado por un grupo familiar nuclear simple incompleto, es decir por slo un jefe o jefa de hogar y por hijos solteros sin pareja. Otra caracterstica comn de las familias chilenas, es que casi el 20% de ellas son familias extendidas, es decir estn compuestas por ms de un ncleo familiar, la mayora de ellas estn compuestas por hijos allegados al hogar de sus padres. La jefatura femenina ha aumentado en todos los grupos socioeconmicos, pero en mayor medida en los sectores indigentes y pobres. En el decil de menores ingresos en nuestro pas, la jefatura de la mujer en el hogar llega a ser ms del doble en comparacin al decil de mayores ingresos. En las ltimas dos dcadas ha aumentado de manera significativa la tasa de participacin laboral de las mujeres jefas de hogar, aunque el incremento es menor en el quintil de menores ingresos que en el de mayores ingresos. Las madres adolescentes constituyen actualmente un grupo de gran magnitud en Chile, un 14% de las madres de recin nacidos(as) tienen entre 15 a 19 aos y un 0,4% son menores de 15 aos. Los hogares con uno o ms nios y nias menores de 4 aos constituyen el 18,1% del total del pas. los hogares del 40% de menores ingresos con nios y nias menores de 4 aos presentan ms indicadores de vulnerabilidad, as como tambin una mayor tasa de jefatura femenina, de analfabetismo y una menor tasa de participacin laboral femenina, por lo tanto es fundamental trabajar en apoyar el proyecto de vida de la mujer. La tasa de incidencia de la pobreza e indigencia en la poblacin menor de 4 aos supera considerablemente la tasa de pobreza nacional, a pesar que a partir de 1990 disminuye la brecha de pobreza entre hogares con nios y sin nios/nias menores
16 Los datos de este captulo fueron extrados del INE (www.ine.cl) y encuesta CASEN (www.mideplan.cl/final/) 17 El nmero de hijos en familias indigentes es de 1,8 hijos, en familias pobres es de 1,7 hijos, mientras que en las familias no pobres es de 1,2 hijos.
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de 4 aos18. La presencia de nios y nias en ncleos monoparentales es mucho mayor en los deciles de menores ingresos. Un 96,3% de los ncleos monoparentales con nios/nias menores de 4 aos tienen a una mujer como jefa de ncleo. En relacin al cuidado externo de nios slo un 3% de los nios y nias de hogares del quintil de menores ingresos asiste a sala cuna, en comparacin con un 13% de los nios de sectores de mayores ingresos. La asistencia a jardn infantil sigue el mismo patrn, puesto que en sectores de menores ingresos un 24% de las nias y nios asiste a stos, mientras que en sectores de mayores ingresos el 38% de los nios y nias de lo hace. Los establecimientos a los que asisten los nios de sectores ms pobres son casi exclusivamente dependientes de JUNJI e INTEGRA. La escolaridad de la madre est asociada al nivel de ingreso y las madres del 50% de hogares de menores ingresos tienen una escolaridad que no alcanza la educacin media completa. A igual nivel de ingreso familiar, tanto el hacinamiento como el allegamiento afectan con mayor intensidad a los hogares con nios y nias menores de 4 aos. En los hogares del 40% ms pobre en Chile, el hacinamiento es 24.7% superior y el allegamiento es 26.7% puntos porcentuales superior cuando hay nios/nias que cuando no los hay. Por todo lo anteriormente expuesto, ser frecuente encontrar realidades familiares que plantean problemas y desafos particulares, como por ejemplo: Hogares monoparentales con una mujer jefa de hogar que tiene un hijo o hija menor de 6 aos. Hogares monoparentales, de jefatura femenina, con una hija adolescente madre de un nio o nia menor de 6 aos. Madres adolescentes, dependientes de su familia de origen o como allegadas con su pareja. Familia extendida, con hijo(a) y con su pareja e hijos(as) como ncleo familiar allegado. En estos casos, adems de todas las consideraciones a tener en cuenta en relacin al bienestar y desarrollo del nio o nia, es importante analizar tambin la existencia de: - Sobre carga de roles y de trabajo para la madre: rol de proveedora, madre y duea de casa. - Falta de figura paterna para el nio/nia. - Conflictos entre dos ncleos familiares en el mismo hogar. - Condiciones de hacinamiento. - Baja escolaridad y a veces analfabetismo. - Condiciones de pobreza o indigencia. - Cesanta, inestabilidad laboral o malas condiciones de trabajo. - Menor cobertura de cuidado externo de los nios (sala cuna o jardn infantil)
18 24,2 en 1990 a 15,6 puntos porcentuales en 2006
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3. VISIn COMUnITaRIa El servicio brindado a las familias a travs de visitas domiciliarias integrales es de carcter comunitario puesto que se realiza en el contexto natural donde vive la familia. Otro aspecto fundamental en el trabajo con los padres o cuidadores es el empoderamiento de ellos como figuras de cuidado principal, valiosas e irremplazables en la crianza del nio/nia, lo que se logra primariamente con una aproximacin de calidad humana, respeto y empata entre el equipo y los adultos responsables del nio/nia. Por otro lado, uno de los objetivos transversales de la VDI es acercar a las personas a los recursos que su comunidad ofrece y fomentar la participacin comunitaria. Por lo tanto es de gran importancia que el equipo de salud cuente con informacin concreta sobre la oferta de servicios de tanto del sector salud como otros sectores. Servicios intrasectoriales: son aquellos tipos de atenciones que se ofrecen desde el rea de salud y del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial, ya sea que se realicen en el centro de atencin primaria o en otros niveles. Algunos ejemplos son: atencin de especialidad, programas de alimentacin complementaria (PAC) para la madre y el nio o nia, sala de estimulacin temprana en el centro de salud, oferta de talleres de habilidades parentales Nadie es Perfecto, talleres de autocuidado, entre otros. Servicios intersectoriales: la Red Comunal de Chile Crece Contigo es una instancia multisectorial que rene a nivel comunal al conjunto de servicios pblicos que trabajan a favor del acompaamiento de la trayectoria del desarrollo de los nios y nias. Esto se realiza a travs de la combinacin y articulacin de las prestaciones del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial y de las prestaciones diferenciadas de acuerdo a las caractersticas particulares y demandas del desarrollo de cada nio/nia. Esta Red Comunal est compuesta por una Red Bsica que comprende la participacin de Salud y Educacin temprana en el municipio, y una Red ampliada que comprende a la Red Bsica mas otras instancias pblicas, privadas y/o comunitarias que ofrecen beneficios o prestaciones que se deben activar en la medida que los nios y nias lo requieran19. 4. COnSIDERaCIOnES TICaS Los profesionales y tcnicos del equipo de salud que realizan visitas domiciliarias tienen la oportunidad de introducirse en la vida de familias y nios/nias que viven en situaciones de vulnerabilidad. El cambio del contexto de la entrega de servicios hacia el domicilio implica la consideracin de nuevos aspectos en las caractersticas de la relacin que contribuyan al xito de la visita domiciliaria, algunos de stos son:
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19 Ver recomendaciones de catastro de servicios comunales en Captulo III.
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1. La VDI debe realizarse con el acuerdo explcito de las familias, no basta realizar una buena planificacin de la fecha, hora, y contenidos, sino que debe asegurarse de que la familia a quin se visite, est de acuerdo con ser visitada. Para esto se requiere que durante al inicio de la visita, se explicite el inters por parte del equipo de salud en ofrecer esta atencin por alguna preocupacin en el desarrollo integral del nio/nia y que el adulto firme un Consentimiento Informado (ver Anexo 2) 2. A pesar que el foco temtico de la visita es el nio/nia no se debe olvidar que las intervenciones en el domicilio estn dirigidas hacia los adultos significativos; madre, padre, abuela o cuidador permanente, por lo tanto una condicin para la realizacin de la visita es que uno de ellos est presente. Este aspecto es fundamental porque se sustenta en la evidencia y en el reconocimiento de que la relacin ms influyente y potente en el desarrollo infantil es la que establecen madres, padres, cuidadores significativos con el nio y la nia. 3. Consideraciones de la relacin profesional: la calidad de la relacin profesional y humana que construyan los profesionales y tcnicos con las familias es una de las herramientas ms poderosa al momento de apoyarlas y motivar para un cambio. Esto es de particular importancia en el caso de adolescentes embarazadas, la relacin que se establezca permitir generar un vnculo que podr motivar cambios de conducta y mejoras en el autocuidado. Esta relacin especial est orientada a un trabajo en conjunto con objetivos predeterminados, por esta razn tambin se llama alianza. Las relaciones exitosas con las familias a las cuales se les realizar la visita domiciliaria debern basarse en el respeto mutuo, la confianza, la aceptacin, la flexibilidad y la conciencia en las diferencias culturales. La construccin de esta alianza con las familias es mutua y comienza durante el primer contacto con los padres, madres, cuidadores(as) y se va consolidando con el tiempo. 4. La confidencialidad de la informacin es una de las bases para el establecimiento de una relacin de confianza y se debe explicitar para fomentar la calidad de la relacin. Es conveniente indicar la necesidad de un registro escrito de algunos aspectos de la VDI, cuya informacin queda en la ficha mdica familiar. El nico motivo para no cumplir la indicacin de confidencialidad es la existencia de indicadores de riesgo vital y formas graves de maltrato o negligencia infantil. En el tema de VDI a la adolescente embarazada se describen aspectos especiales a considerar en este mbito. 5. La VDI debe contener objetivos especficos o temticas a trabajar que sean claros para los adultos responsables del nio/nia, es decir, estos objetivos deberan ser percibidos por el adulto responsable como una oferta de apoyo que le haga sentido y que motive su participacin activa en la intervencin. Cuando existe mucha distancia entre las necesidades percibidas por el profesional o tcnico y el adulto responsable del nio/nia habr que revisar si es necesario trabajar primero en crear la conciencia de problema en el adulto o bien trabajar en la adaptacin y acercamiento de los objetivos a las necesidades ms urgentes percibidas por la familia.
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6. Un aspecto fundamental es que el equipo profesional tenga la flexibilidad y competencia para poder responder ante eventuales situaciones de crisis familiares inesperadas, en el momento de visitar el hogar. Duelos, conflictos, VIF, cesanta, son situaciones impredecibles que podran implicar una reorganizacin en los objetivos preprogramados a favor de ofrecer una atencin adecuada y contingente. Para esto es necesario conocer el modelo de intervencin en crisis, que se puede aplicar en varias temticas y tener el catastro actualizado de la oferta de servicios de su comunidad. 7. Es importante saber que la recepcin de cada familia a la visita es variable, dependiendo en gran medida de cuan preparados estn sus integrantes para participar en la intervencin. Vale recordar que cada miembro de la familia traer a la relacin sus experiencias pasadas con otros proveedores de servicios, que pueden estar teidos negativamente, as como tambin su temperamento, su personalidad, sus valores culturales y familiares; todos estos factores influirn en la calidad de la recepcin y tambin en la manera de relacionarse con el equipo de salud. Por otro lado, el resguardo de aspectos ticos fundamentales como: la confidencialidad, privacidad, fomento de la participacin, consideracin de los derechos y deberes del paciente, respeto por la autonoma y autodeterminacin de las personas; podrn fomentar la relacin de ayuda y la calidad de la recepcin de la intervencin en el hogar. 8. Resguardo de la seguridad: es probable que en ocasiones se puedan presentar situaciones difciles para el equipo, en las que el/los profesionales/tcnicos tengan que tomar decisiones rpidamente. Para este tipo de situaciones es importante tener en cuenta que lo fundamental es resguardar su propia seguridad personal, no correr riesgos innecesarios, resguardar la seguridad del nio/nia si fuera necesario, discutir sus inquietudes con su equipo de salud antes de tomar alguna decisin importante y en los procesos de seguimiento frente a dilemas ticos se sugiere contar con el apoyo del comit de tica. Ms adelante se entregan recomendaciones especficas sobre medidas de seguridad para el equipo de salud.
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lInEaMIEnTOS TCnICOS DE la VISITa DOMICIlIaRIa InTEgRal PaRa El DESaRROllO BIOPSICOSOCIal DE la InfanCIa Uno de los mayores desafos del sistema de salud chileno es el apoyo a padres, madres y cuidadores de nios y nias de familias en situacin de vulnerabilidad. La evidencia ha mostrado que los determinantes de la salud como por ejemplo; nivel socioeconmico, estrs, exclusin social, desempleo, insuficientes redes de apoyo social, etc.; favorecen la produccin de trastornos y enfermedades de las personas que habitan en estos contextos. Especficamente, se observa que en familias en situacin de vulnerabilidad social pueden presentarse menores habilidades para la crianza, mayor riesgo de violencia de gnero, maltrato y/o negligencia infantil, consumo de alcohol y drogas; lo que a su vez puede influir negativamente en el desarrollo integral de los nios y nias. Las condiciones de pobreza, un entorno material perjudicial y un comportamiento de riesgo tienen efectos dainos directos sobre la salud, sin embargo las preocupaciones y las inseguridades de la vida diaria y la falta de entornos de apoyo tambin influyen negativamente20. Por otra parte, los nios y nias que crecen en familias cuyos contextos estn marcados por los determinantes sociales de la salud, suelen presentar un mayor riesgo de presentar problemas conductuales, problemas emocionales, fracaso escolar, delincuencia en la infancia y en la adolescencia, problemas psicolgicos y sociales durante la adultez. Esta situacin avala la urgente necesidad de realizar intervenciones tempranas de deteccin y tratamiento de problemas en el desarrollo integral de los nios y nias, considerando la interaccin con sus familias21 y su comunidad. Dentro de las intervenciones tempranas, las visitas domiciliarias se han posicionado como un acercamiento importante al apoyo de familias vulnerables, permitiendo la identificacin por parte de los padres de los factores de riesgo presentes en su familia, la intervencin precoz y la disminucin de los efectos que stos puedan tener a largo plazo. 1. la VISITa DOMICIlIaRIa COMO Una ESTRaTEgIa DE EnTREga DE SERVICIOS En SalUD DEnTRO DE Un Plan DE aCCIn. La visita domiciliaria integral es una prestacin diferenciada de salud que se enmarca en un plan de accin de Intervencin Familiar definido por reuniones de equipos de salud de cabecera. Esta intervencin de salud en el domicilio de las personas contiene: Objetivos Actividades Resultados esperados Responsables Tiempo
20 OMS, 2003. Determinantes Sociales de la Salud: Los Hechos Irrefutables. Editado por Richard Wilkinson y Michael Marmot Poltica de Salud para Todos (Health for All) en Europa. 21 Angold A, Costello E, 1995
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Este plan es evaluado durante el proceso de atencin. De este modo, la organizacin adecuada de la planificacin y sistematizacin de esta intervencin permitir alcanzar la mayor eficiencia posible. La visita domiciliaria integral implica un cambio en la atencin tradicional en salud, puesto que se constituye como una estrategia activa de entrega de servicios en el contexto directo de vida de las personas, y se caracteriza por una actitud proactiva y sensible por parte de los profesionales y paraprofesionales de salud hacia los nios/ nias, las familias y la comunidad. Este cambio en la direccin de la atencin implica tambin un desarrollo en las competencias de relacin de ayuda del equipo. La actitud y habilidades de ayuda del profesional que realiza la visita son importantes para establecer el vnculo de confianza en una relacin horizontal con la madre, padre o cuidador(a) principal del nio/nia. Por otro lado, cuando la familia es visitada en su hogar, ve expuesta su intimidad, lo que puede producir una resistencia inicial a la intervencin que implicar la consideracin de medidas especiales en la planificacin y ejecucin de la visita para asegurar su efectividad. Alguna de las precauciones son: uso de consentimiento informado (Anexo 2), acuerdo mutuo previo en la fecha y hora de visita, confirmacin previa de la fecha y hora acordada, claridad en objetivo(s) y plan de trabajo del equipo de salud. Lo anterior representa un desafo para el equipo en trminos de dar prioridad a aspectos administrativos y de planificacin para evitar errores que afecten su ejecucin como el ausentismo de la familia, domicilio falso, problemas en encontrar domicilio, confusiones innecesarias, entre otras. 2. OBjETIVOS DE la VISITa DOMICIlIaRIa InTEgRal 2.1 Objetivo general o Promover las condiciones ambientales y relacionales que favorezcan el desarrollo biopsicosocial de los nios y nias de familias en situacin de vulnerabilidad, desde el momento de la gestacin hasta los seis aos de edad. 2.2 Objetivos especficos Los objetivos especficos de la visita domiciliaria integral se construyen a travs del plan de atencin en las reuniones del equipo de cabecera, y puede considerar varios objetivos especficos a la vez. Las cuatro principales categoras de objetivos especficos se encuentran relacionados con: Perodo del ciclo reproductivo en el que la familia se encuentre, por ejemplo; gestacin, puerperio, o perodo de crianza (edad del nio/nia)
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factores de riesgo y factores protectores de la familia Problemas de salud contingentes del nio/nia, madre, padre u otro miembro de la familia Situaciones de crisis familiar, como por ejemplo duelo, nacimiento de un nio o nia con enfermedad crnica, o con necesidades especiales de atencin, cesanta, violencia intrafamiliar, entre otras Algunos objetivos relacionados con el periodo del ciclo reproductivo en el que se encuentre la familia son: 1. Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el perodo de Gestacin o Fomentar nutricin saludable o Fomentar disminucin/cese de consumo tabaco, drogas, alcohol o Deteccin de sintomatologa depresiva o Fomentar la calidad del vnculo prenatal o Fomentar adherencia al control y educacin prenatal o Mejorar las condiciones biomdicas del nio y nia al nacer o Fomentar acciones para la inclusin activa del padre en el apoyo a la madre, participacin en controles o Activacin de redes de apoyo 2. Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el perodo del Puerperio y Postparto o Fomentar lactancia exclusiva o Fomentar la regularizacin de los ciclos fisiolgicos del nio/nia o Fomentar la calidad y la adaptacin del ambiente del hogar para el desarrollo del nio y la nia o Detectar factores riesgo para la salud mental materna o Detectar sintomatologa en salud mental materna y paterna o Fomentar la calidad de la interaccin entre madre/ padre y nio/nia o Promover actividades orientadas a la activacin de redes de apoyo o Promover adaptacin a rol materno y paterno con nfasis en la participacin de ambos en la atencin al nio/nia y en la negociacin y distribucin equitativa de tareas domsticas o Fomentar la prevencin del segundo embarazo en madres adolescentes 3. Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el perodo de infancia/ crianza temprana o Fomentar competencias de crianza del padre y de la madre o Fomentar la participacin del padre en los cuidados del nio y nia o Fomentar la calidad de la relacin padre/madre e hijo/hija o Detectar interacciones vinculares inseguras entre padres/madres y sus hijos e hijas, y realizar acciones que promuevan interacciones sensibles o Entregar conocimientos a los padres sobre desarrollo infantil integral o Vigilar y fomentar el desarrollo integral del nio y nia
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o Promover la estimulacin psicomotora adecuada al nio y nia o Fomentar la estimulacin del lenguaje del nio y nia o Fomentar el juego sensible entre padre/madre e hijo/hija, y el juego como una fuente de aprendizaje en varios mbitos del nio; cognitivo, lenguaje, social, emocional o Vigilar sintomatologa de salud mental de la madre y del padre o Pesquisar problemas de conducta internalizante y externalizante de nios y nias o Detectar y prevenir maltrato infantil, fomentar uso de tcnicas de disciplina no violenta o Prevenir el maltrato infantil y el cuidado negligente o Apoyar al nio/nia con rezago en el desarrollo, integracin de la educadora en la intervencin orientada a la atencin del desarrollo infantil. 3. CaRaCTERSTICaS DE la VISITa DOMICIlIaRIa InTEgRal 3.1. Caractersticas Generales de la VDI La visita Domiciliaria es considerada como una accin relevante dentro del trabajo del equipo de salud, pues permite conocer a la familia en sus reales condiciones de vida y observar la interaccin familiar directamente. Permite adems conocer a los integrantes de la familia que no llegan a las instituciones por diversas razones, ya sea debido a dificultades de desplazamiento o por sentirse extraos en el ambiente institucional. Tiempo: La visita domiciliaria integral tiene una duracin de 90 minutos, de los cuales se contemplan 60 minutos como mnimo en el hogar. En la planificacin de la VDI se debe considerar el tiempo de traslado, el que deber flexibilizarse en regiones rurales dada las longitudes del trayecto al hogar y los medios de transportes disponibles. Se sugiere la planificacin de varias VDI en familias de una zona geogrfica cercana para disminuir los tiempos y costos de traslado. Momento: La visita domiciliaria integral ser realizada durante la gestacin, en el postparto y durante el perodo de crianza hasta los 6 aos. nmero de visitas, frecuencia y duracin del proceso: La cantidad de visitas y frecuencia por familia deber ser determinada en ltima instancia por el equipo de cabecera. Dependiendo del objetivo de la VD, el nmero de visitas se tratar adelante en criterios de programacin. Dependiendo de los objetivos de la VD se determina la duracin del proceso, en general se puede afirmar que la mayor efectividad se asocia con procesos de larga duracin, por ejemplo, desde 4 a 6 meses hasta uno y dos aos, y de inicio desde la gestacin. Recurso: La visita domiciliaria considera como recurso a dos personas, un profesional de salud y un tcnico paramdico.
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Interconexin: La VDI es una prestacin selectiva de salud que debe estar estrechamente conectada con las otras atenciones universales de salud del centro, y esto se logra a travs del sistema de registro y de la comunicacin dentro del equipo, tanto en las reuniones del equipo de cabecera como en comunicaciones directas. Se recomienda que la atencin de la familia, en el centro de salud sea realizada por los mismos profesionales, para poder fomentar la calidad de la relacin entre el profesional y los adultos responsables del nio/nia. As como tambin es recomendable que las personas que realizan la visita al domicilio sean siempre las mismas. atencin integral: la VDI tiene un foco especfico en el desarrollo integral del nio/nia y su ambiente relacional, es decir sus cuidadores adultos principales, y su contexto inmediato; el hogar y vecindario. Lo anterior, implica no descuidar la atencin al resto de la familia. Esta intervencin debe considerar la compatibilidad de este foco con otros motivos de visita domiciliaria familiar, como lo son las familias con paciente postrado, VD por motivos de salud mental, VD a adolescentes en riesgo, VD por IRA, entre otras. El Modelo de Salud Familiar en la atencin primaria tiene un enfoque biopsicosocial, sistmico, de determinantes sociales, de equidad de gnero y pertinencia cultural; que es absolutamente compatible y necesario para el despliegue de las acciones del Chile Crece Contigo. Cabe sealar que, a mayor vulnerabilidad de la familia, es posible que otras instituciones de la red de apoyo a la familia tambin realicen visitas domiciliarias. Es por esta razn que es indispensable asegurar, sobretodo en estos casos, una estrecha vinculacin del equipo de salud con los dems equipos sociales, a travs de la Red Bsica y/o Red Ampliada del sistema Chile Crece Contigo en la comuna. Esto, contribuye a dar la mayor integralidad a la intervencin que distintos actores realizan con la familia, donde la coherencia y consistencia de las intervenciones resulta crucial para un resultado exitoso. Materiales: las intervenciones que comprenda la visita domiciliaria van a variar de acuerdo a los objetivos de sta. El apoyo para las recomendaciones en las temticas ms frecuentes se podrn encontrar en el Captulo III de este documento. Sin embargo, hay mucha informacin de utilidad en otros documentos del sistema que ya estn siendo puestos a disposicin de los equipos, tales como: 1. Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo 2. Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial del Nio y la Nia de 0 a 6 aos. 3. Gua para la Gestacin y el Nacimiento 4. Cuaderno del nio/nia 5. Material didctico que se le entrega a las familias 6. Lnea del desarrollo del nio/nia, que se le entrega a las familias 7. Taller de Habilidades Parentales Nadie es Perfecto, material de trabajo con padres 8. Pgina web del Sistema: www.crececontigo.cl, seccin Especialistas
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9. Instrumentos de evaluacin especficos si esto fuera necesario: EEDP, TEPSI, Escala de Edimburgo, u otros. 3.2 Caractersticas Especficas de la VDI La realizacin de la visita domiciliaria integral implica un proceso que tiene varias etapas: programacin, planificacin, ejecucin y evaluacin. a. Programacin: El centro de salud deber contar con un diagnstico de salud del rea territorial atendida, as como tambin con una clara dimensin de los recursos disponibles para la realizacin de VDI; recursos humanos y medio de transporte Es importante tener claridad sobre la cantidad de horas de visitas domiciliarias disponibles al ao, para asignar este recurso, aunque escaso, de la forma ms ptima posible y tener una estimacin de la demanda de visitas domiciliarias integrales. El Sistema de Proteccin Social apoya con financiamiento directo a los municipios para la realizacin de esta prestacin a travs del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial. Criterios para la programacin de la VDI La seleccin de la familia a visitar se realiza en reuniones del equipo de cabecera, el criterio sugerido es realizar una jerarquizacin de la gravedad y urgencia de los casos, para asignarles a las familias de mayor riesgo esta estrategia de entrega de atencin de salud en el domicilio. La jerarquizacin debe lograrse considerando los factores de riesgo detectados en la evaluacin psicosocial, pero tambin considerando los factores protectores y los recursos actuales de la familia. Otra fuente de informacin es la ficha clnica familiar, algn problema de salud especfico y fundamentalmente la preocupacin actual del profesional/tcnico que comenta el caso. Esta intervencin se enmarcar en un Plan de Trabajo en equipo y se determinar la urgencia, los objetivos, acciones y el personal a cargo. Criterios para determinar el nmero de visitas El nmero de visitas deber ser evaluado en cada caso, considerando los recursos del centro de salud. Se debe indicar la VD en forma selectiva priorizando en primer lugar a aquellas familias en mayor riesgo, y concentrndo un mayor nmero de visitas en este tipo de casos. Por lo anterior se sugiere realizar: a. Mnimo una VDI a mujeres gestantes con calificacin de riesgo psicosocial durante el embarazo, idealmente antes de las 28 semanas de gestacin, y otra durante los primeros 15 das postparto. b. En familias de alto riesgo o con factores de riesgo acumulativos realizar una serie de VDI en conexin con controles de salud intercalados segn disponga el equipo de cabecera. Este rango puede ir de 3 a 10 visitas realizadas en un perodo que comprenda desde la gestacin hasta el segundo ao de vida del nio/nia.
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En casos de maltrato infantil, el nmero de VD debe ser mayor dada la gran complejidad de variables que median los resultados y la necesidad de abordaje activo de esta situacin que afecta negativamente el desarrollo de nios y nias. Se sugiere un nmero de 20 VD de inicio precoz, desde la gestacin hasta los dos aos de edad. Madres con problemas de consumo de alcohol y drogas, presentan un gran desafo de atencin, puesto que la adiccin genera muchos daos durante la gestacin y es difcil producir cambios por la dinmica inherente a la adiccin. La efectividad de la VD en estos casos no es alta pero es una herramienta poderosa en trabajar la vinculacin con la madre, lo cual ser un medio para lograr una reduccin del consumo, o una mejor adherencia a los controles.
B. Planificacin: La consideracin cuidadosa de la planificacin constituye la base para la realizacin exitosa de la visita. En esta etapa se decide la fecha y hora, se realiza un primer contacto telefnico con la familia, considerando el consentimiento informado en forma verbal de parte de sta. Se aclaran datos de ubicacin del domicilio, del trayecto y transporte, organizando los recursos que se utilizarn para efectuarla. Cada centro de salud realizar reuniones de equipo de cabecera. En esta instancia se asignar un responsable de la planificacin de la VDI para una familia en particular, que puede ser una de las dos personas que realizarn la visita. Esta persona deber realizar el contacto telefnico previo con la familia a visitar al nmero telefnico de contacto registrado en la ficha familiar (nmero fijo, nmero celular o de recados). Dentro de este momento es necesario compartir en forma estratgica con la familia el objetivo general de la visita para que sta logre visualizar los beneficios y se hagan parte del proceso. Adems se puede agregar que la VDI es una forma de atencin a muchos de los nios y nias que forman parte de Chile Crece Contigo. Se sugiere confirmar la hora telefnicamente en una segunda instancia el da anterior a la realizacin de la VD. Si por algn motivo, la familia no puede ser contactada telefnicamente, se le realizar de todas maneras la visita tomando mayores precauciones y tiempo en la fase inicial de saludo, explicando que no se les pudo contactar antes y que se les solicita su consentimiento en ese momento para realizar la intervencin. El control de salud tambin es un espacio para informar sobre la posibilidad de realizar VD. Las dos personas que realizarn la visita, debern estar informadas de la situacin de la familia, conocer datos de la ficha clnica y tener muy claro los objetivos de la intervencin. De la organizacin de esta informacin depende el xito de la visita, por lo tanto es de utilidad anotar previamente el plan de accin y los objetivos de la VDI.
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Considere tomar el tiempo de traslado para llegar puntual al domicilio, segn la hora acordada con la familia. Si por alguna razn la visita no se realizar Ud. debe avisar telefnicamente a la familia, explicando el inconveniente y agendando un nuevo horario. C. Ejecucin: Es la realizacin de la visita, en la fecha y hora acordada, se deber resguardar la puntualidad y las consideraciones de la organizacin anterior. La visita puede considerarse como una entrevista ampliada en la que se van insertando las acciones o intervenciones correspondientes a los objetivos, por tanto tiene fases similares a una entrevista. 1. faSE InICIal Se entiende como el saludo social y el primer intercambio personal al llegar a un hogar. Esta fase es muy importante porque puede determinar (tanto positiva como negativamente) la actitud de la madre o del padre hacia el profesional y hacia el desarrollo de la visita. Se recomienda tener presente los aspectos mencionados en el punto 1 del captulo IV, sobre Equipos de Salud, rol de los profesionales que realizan visitas y favorecer una actitud de contacto sensible y de facilitador(a) de procesos. Presntese mencionando su nombre y el de su compaero(a) con claridad, no olvide que Ud. ser percibido por la familia como un representante de su centro de salud en este contexto. La capacidad de observacin del profesional sirve para chequear el momento en el que el equipo que ha llegado al hogar, muchas veces sern recibidos inmediatamente pero puede suceder que les hagan esperar unos minutos antes de que abran la puerta. La mayora de las veces la familia invitar al equipo a ingresar al hogar, pero en ocasiones esto no sucede y el equipo deber preguntar si les permiten pasar al domicilio. La relacin que se va construyendo entre el profesional y la madre, padre, u otros cuidadores significativos, es de mucha importancia y se considera como un agente de cambio esencial en la intervencin. Sin embargo, se debe considerar la necesidad de establecer un buen contacto con todos los integrantes del grupo familiar, sobretodo con aquellos que tengan poder dentro del sistema familiar como en el caso de abuelas jefas de hogar, abuelas o tas a cargo del cuidado de los nios/nias, u otros cuidadores significativos. 2. faSE DE DESaRROllO Despus de la fase social inicial se realiza una exploracin o evaluacin de la situacin familiar del nio/nia, muchas veces es la madre, padre o cuidadora quin plantea un tema especfico, el que deber acogerse, sea para tratarlo en la visita en desarrollo o para incluirse en la planificacin del equipo. Los temas pueden ser variados y stos deben estar acordes al plan de accin desarrollado en la reunin del equipo de cabecera. En amplitud se espera que los temas de las
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intervenciones traten sobre materias de inters especfico para apoyar el desarrollo del nio, por ejemplo: aspectos de la crianza, dificultades para interactuar con el nio/nia, condiciones de salud mental materna, disciplina, violencia intrafamiliar, autonoma, regulacin de los ciclos de sueo, temas sobre el llanto del nio/nia, informacin de servicios, seguridad en el hogar, entre los principales. Exploracin y accin Una de las primeras tareas al momento de entrar en contacto con las familias es realizar una exploracin del estado actual y contingente de la familia con el objetivo de identificar o reconocer cualquier situacin nueva o de crisis que implique adecuar parte de las acciones planificadas. La exploracin es una accin que permite recoger informacin a travs de observacin y de la entrevista, pero adems permite insertar paulatinamente las acciones planificadas segn los objetivos de la visita, adems de planificar futuras intervenciones o visitas domiciliarias. Los adultos significativos que estn a cargo del cuidado del nio/nia cumplen un rol fundamental porque son la fuente de informacin primaria y los agentes de cambio ms potentes para mejorar las condiciones interaccionales o ambientales del nio/nia. Tanto la informacin obtenida en la exploracin como durante las acciones especficas de la visita, se deben utilizar para la evaluacin de la visita. Si los objetivos de la visita se cumplen se continuar con un seguimiento enlazado con los controles de salud respectivos en APS. Sin embargo, cuando el equipo evale que la familia necesitar de un proceso de visitas domiciliarias continuas a favor de lograr resultados de factores de riesgo o problemas ms complejos se necesitar la elaboracin de un plan de accin basado en visitas domiciliarias continuas. Este plan de accin se debe generar tambin en las reuniones de equipo de cabecera, con un planteamiento de metas y objetivos claros, con el acuerdo y entendimiento de la informacin a las familias y el registro de los cambios, progresos y resistencias encontradas. El proceso de exploracin comienza durante la construccin de la alianza con la madre/padre/cuidador y consiste en observar al nio/nia, en la interaccin con los adultos o pares, y observar esta interaccin en aspectos de lenguaje, del contacto fsico, expresin de afectos, entre otros. Otro aspecto importante es la observacin del juego del nio/nia. Es una oportunidad para observar a qu juega, con quin lo hace, observar si los objetos o juguetes son adecuados para su edad, si hay un espacio para esto en el hogar, etc. La observacin de la interaccin del nio/nia se puede superponer a la entrevista con los adultos, entonces los temas a tratar tambin se pueden centrar en la vida del nio, en sus hbitos y rutinas cotidianas. A los adultos les resulta fcil y cmodo detallar las actividades centradas en el nio/ nia, como por ejemplo: las horas que duerme, a qu hora se levanta, dnde duerme, quin lo viste, cmo toma su leche, aseo bucal, hablar de lo que almuerza y dnde
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le dan su comida, de las salidas fuera de la casa, del bao, siestas, del acostarlo(a) en la noche, etc. Durante esta conversacin se debe tener siempre presente la edad cronolgica del nio y saber los hitos ms importantes del desarrollo en ese rango de edad. De esta forma se podr explorar y dirigir la entrevista hacia aspectos tiles centrados en los objetivos centrales de la visita y se obtendr informacin sobre las rutinas que funcionan bien y tambin sobre las dificultades percibidas por los adultos. La existencia de rutinas o hbitos de sueo (nocturno y diurno), de alimentacin, de higiene, de juego, le permiten progresivamente al nio/nia predecir su mundo, predecir la conducta de la madre y del padre y aumentar su sensacin de seguridad interna. Adems esto favorece la regularidad de los ciclos fisiolgicos de los nios/ nias y la organizacin de las actividades del hogar. La exploracin del ambiente fsico del hogar es de gran relevancia, de hecho esta es una oportunidad exclusiva que se logra al visitar un hogar. La observacin detallada del ambiente fsico del nio/nia permite valorar las fortalezas y debilidades del ambiente que puedan influir en el desarrollo integral del nio/nia. Explorar si hay condiciones de hacinamiento, preguntar con quin duerme el nio, si hay peligro en el ambiente relacionado con la edad y las habilidades psicomotrices el desarrollo del nio/nia, observar dnde se cocina y las condiciones de higiene y mantencin de alimentos, observar si hay condiciones de extrema pobreza. Observar el orden y la organizacin del hogar, la ubicacin de la TV, radio, juegos electrnicos, etc. Las caractersticas del contexto del hogar, vecindario, del barrio, la existencia de plaza con juegos infantiles, oportunidades de recreacin, canchas deportivas, centros de participacin comunitarios, iglesias, son aspectos importantes de observar porque es el contexto de vida del nio/nia y de su familia. las acciones que se despliegan en la visita obedecen al logro de objetivos especficos, y deben estar en coherencia con el plan de accin diseado previamente por el equipo de cabecera y el equipo que realiza la visita. El Captulo III de este documento ofrece recomendaciones de acciones frente a problemas ms frecuentes que gatillan una VDI. La visita domiciliaria no es una intervencin en s misma, sino es una estrategia para realizar intervenciones o acciones dirigidas a objetivos en el domicilio. La efectividad de la visita depende de la planificacin de objetivos claros y especficos, contingentes a los factores de riesgo detectados y del posterior seguimiento de los resultados. El slo hecho de hacer una visita vaca no constituye una prestacin efectiva. Dentro de las acciones o intervenciones ms frecuentes del equipo de salud, dependiendo siempre de los objetivos especficos de la visita, son: - Construccin de una relacin de ayuda con la madre/padre/cuidador - Entrega de informacin sobre el desarrollo del nio/nia - Psicoeducacin sobre tpicos especficos, problemas de salud mental, etc.
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- Apoyo y contencin emocional, escucha activa, desarrollo de empata - Identificacin y comprensin de las dificultades de la familia basada en una amplia mirada de determinantes sociales, factores de riesgo, factores protectores y problemas contingentes - Empoderamiento de los adultos como figuras de cuidado irremplazables y nicas para su hijo/hija - Fomento de esperanza y ayudar a construir alternativas de solucin a las dificultades - Deteccin de los peligros de seguridad fsica del medioambiente y fomentar la prevencin de accidentes en el hogar - Otorgar apoyo instrumental a travs de informacin actualizada, concreta y contingente sobre la oferta de los servicios sociales de su comunidad. - Realizar intervencin en crisis cuando sea necesario - Fomento de la calidad y seguridad de la relacin o interaccin padre/madre/cuidador e hijo/hija - Fomento, psicoeducacin, y/o modelamiento de juego interactivo y estimulante entre adultos y nios/nias - Fomento y estimulacin de la participacin activa y temprana del padre en los cuidados bsicos del nio/nia y en las labores del hogar - Fomento de la expresin de apoyo emocional del padre hacia la madre durante la gestacin y crianza - Fomento del nivel de reflexin de madre/padre/cuidador sobre los sentimientos y pensamientos del nio/nia que ayuden a ampliar la comprensin de sus conductas y dificultades - Integracin y fomento del uso de materiales de juego, apoyo y educacin entregados por Chile Crece Contigo - Fortalecimiento de la deteccin por parte de los adultos de situaciones de vulnerabilidades que puedan estar presentes en la familia y trabajar en la superacin progresiva de stos - Fomentar lactancia exclusiva - Conexin y motivacin de la familia en la participacin de prestaciones universales de salud del Chile Crece Contigo - Apoyo individual y especfico a la mujer vctima de violencia de gnero - Apoyo especial y continuado a familias que presentan maltrato infantil - Apoyo especial para la mujer gestante con factores de riesgo - Apoyo y refuerzo especfico de nios y nias con retraso en el desarrollo psicomotor (lenguaje, fsico, social) - Deteccin precoz de otro tipo de riesgos observados en el hogar - Motivacin e invitacin a participar en taller de habilidades de crianza Nadie es Perfecto - Promover en padres y madres, tcnicas de disciplina no violentas - Otras. 3. faSE DE CIERRE El cierre de una visita debe realizarse con anticipacin al cierre cronolgico, unos 10 a 15 minutos antes de que terminen los 60 minutos es recomendable realizar un resumen
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de uno o dos puntos de importancia tratados en el desarrollo (temas tratados, ejercicios a realizar con el nio/nia, compromisos adquiridos, actividades con el nio, etc.) y mencionar cules sern los temas tentativos pendientes para la prxima visita o control de salud. En esta fase es til considerar no abrir temas importantes o con mucha carga emocional, que alargaran el cierre, sino al contrario ir despidindose progresivamente. Es recomendable acordar la fecha y hora de la prxima visita o control de salud, y si se tiene certeza de la fecha dejarla anotada a la familia. D. Evaluacin En esta etapa se analiza la apreciacin de la dupla que realiza la visita, se evala el cumplimiento de objetivos y se planifican objetivos tentativos para la prxima visita o control de salud, los que se compartirn con el equipo de cabecera para una evaluacin conjunta. Se deben tomar notas en la hoja de registro de visita (ver Anexo 4). 4. BUEnaS PRCTICaS En la VISITa DOMICIlIaRIa InTEgRal PaRa El DESaRROllO BIOPSICOSOCIal DE la PRIMERa InfanCIa El equipo de salud deber considerar para cada visita que realice ciertas condiciones de tipo permanente en el accionar: Evaluacin permanente de los factores protectores y de riesgo de la familia. La construccin y el mantenimiento de una relacin de ayuda humana y de calidad entre el equipo y los cuidadores primarios. Fomento del acceso y uso de servicios comunitarios, para esto contar con un directorio de las redes de servicios de su localidad tanto del rea de salud como del intersector (nombre, direccin, telfono, servicios que ofrece, horarios de atencin, etc.). Ver recomendaciones en Captulo III, punto 12. Fomento del uso de los recursos comunitarios por parte de las familias, plazas, instalaciones deportivas, bibliotecas, etc. Fomento de la calidad del ambiente del hogar para ayudar a los padres/madres a crear oportunidades de juego/aprendizaje adecuadas. Fomento de condiciones de seguridad del ambiente del hogar para la prevencin de accidentes, a travs de la adaptacin de ste a las caractersticas del desarrollo, por ejemplo; alejar objetos chicos de los nios y nias pequeos para evitar accidentes por asfixia cuando los nios comienzan a tomar objetos, evitar a los nios y nias el acceso a enchufes o conexiones elctricas peligrosas, considerar el riesgo de cadas cuando el nio y nia inician la locomocin. Enfoque de exploracin - accin, que permite al equipo a realizar de manera rpida y contingente acciones pertinentes en el mismo momento de la visita, adecuando los objetivos planificados a la realidad. Abordaje de temas relevantes para la promocin de la salud como la nutricin y cese o disminucin de consumo de tabaco. Observacin y deteccin de nios y nias con necesidades de cuidado especiales o con dficit en el desarrollo.
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Orientacin especial a trabajar con familias que viven en comunidades rurales aisladas y que de otra forma, no pueden acceder a los servicios que necesitan. Consideracin de aspectos culturales y tnicos (pueblos originarios, inmigrantes) Consideracin permanente de aspectos de gnero. Consideracin especial a familias con mujeres jefas de hogar, mujeres temporeras, mujeres en aislamiento social, madres adolescentes, madres con bajo apoyo social, familias extendidas con abuela presente, etc. Uso del consentimiento informado de la familia. Acuerdo y claridad con la familia sobre los objetivos de la visita. Condiciones bsicas de seguridad y bienestar personal que debe tener el profesional que realiza la visita. 5. El REgISTRO DE la VDI La visita domiciliaria debe contar con un sistema de registro eficiente que permita realizar un buen registro de lo observado, una evolucin del proceso, detectar avances y compromisos pendientes para darle continuidad y coherencia a la intervencin. 5.1. Hoja de registro de visita domiciliaria integral (ver anexo 3) La informacin de la visita debe ser registrada en un formulario que debe incluirse en la ficha familiar, ste le permitir al equipo de salud informarse de la intervencin y tener material para planificar otra visita u otra intervencin y realizar seguimiento de resultados. En el Anexo 4 se presenta un formulario construdo sobre la base de los aportes de varios centros de salud que estn usando registro de VD. Ver instructivo de llenado en el Anexo 3. 5.2 Registro: REM 26 LaVDI para el desarrollo psicosocial de la primera infancia se registrar en Resumen Estadstico Mensual REM 26 en la Seccin a. En aquellos casos en los que el motivo de la visita no calce con las categoras especficas del REM 26 A, se recomienda elegir aquella que ms se acerque al motivo principal, pero recordar que siempre se debe registrar. 5.3 Instrumentos de evaluacin El HOME, Home Observation for Measurement of the Enviroment, (versin para preescolares) es un instrumento ampliamente utilizado en las intervenciones de VD internacionales, fue construido por Caldwell y Bradley en 1984. Este es un completo inventario sobre la calidad del ambiente en el que el nio o nia crece, ya sea del ambiente fsico como el de los cuidadores. La informacin se recolecta por la observacin y la entrevista, consta de 45 tems binarios (si o no) divididos en 8 subescalas. El HOME es un instrumento til para evaluar intervenciones basadas en VD continuas en algunos resultados. En Chile, se han realizado slo algunas aplicaciones de este instrumento con nios menores de tres aos de contextos socioeconmicos bajo y medio alto, demostrando que los datos otorgados por el inventario HOME se relacionan estrechamente al desarrollo cognitivo del nio (Hurtado, Risopatrn 1981) y que su utilizacin como indicador de calidad ha sido positiva (Bulnes, et al. 1979) en Bustos C. et al 2001.
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Captulo 3
RECOMEnDaCIOnES PRCTICaS a lOS EqUIPOS DE SalUD PaRa la EjECUCIn DE la VISITa DOMICIlIaRIa InTEgRal PaRa El DESaRROllO BIOPSICOSOCIal DE la InfanCIa. En este captulo se presentan algunas recomendaciones al equipo de salud para la ejecucin de intervenciones en el domicilio orientadas a mejorar resultados materno infantiles. Aunque las temticas no son exhaustivas, stas pretenden dar lineamientos gruesos a seguir y podrn ser perfeccionadas por el mismo equipo y complementadas con otras temticas. Este captulo se construy con la cooperacin de diferentes profesionales especialistas y se espera que sean guas de utilidad prctica. El esquema propuesto son plantillas temticas que contienen la definicin de un objetivo general, una breve introduccin y las recomendaciones. En algunas temticas las recomendaciones se han descrito por rango de edad del nio/nia, puesto que la consideracin de la etapa del desarrollo implica grandes variaciones en la interaccin; especficamente nos referimos a: lenguaje, juego y estimulacin del desarrollo psicomotor. Por otro lado, en un caso en particular puede que sea necesario usar mas de una plantilla. A continuacin se presentan recomendaciones relativas al: Perodo de la gestacin: 1. VDI a la adolescente embarazada. 2. VDI a la mujer durante la gestacin. Perodo del puerperio: 3. VDI durante el puerperio. 4. VDI y fomento de lactancia. 5. VDI al nio/nia prematuro: de preparacin a la llegada al hogar y de seguimiento (5a y 5b). fomento de la calidad de la interaccin entre padre, madre, cuidadores y nios/nias 6. VDI y fomento de juego interactivo con el nio/nia de 0 a 2 aos, subdivididos en rangos de edad de 0 a 3 meses, 4 a 9 meses y 10 meses a 2 aos (6a, 6b y 6c). atencin del rezago 7. VDI y retraso del desarrollo psicomotor a los 8 meses, 18 meses y 3 aos (7a, 7b y 7c). 8. VDI y estimulacin del lenguaje de 0 a 4 aos. Deteccin de depresin en la madre 9. VDI y depresin en la madre. Deteccin de violencia 10. VDI y sospecha de violencia de gnero.
CaPTUlO III:
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11. VDI frente a una situacin de maltrato infantil. Conexin de redes 12. VDI y conexin con oferta de servicios. Seguridad en el hogar 13. VDI y prevencin de accidentes en el hogar. Pueblos originarios en regiones 14. VDI y consideraciones culturales en familias del pueblo Mapuche en regiones. 15. VDI y consideraciones culturales en familias del pueblo Aymar en regiones. 16. Uso de tecnologas de la informacin y comunicacin (TIC) en la familia con nios y nias. 1. VDI a la aDOlESCEnTE EMBaRazaDa OBjETIVO: Realizar un acercamiento en terreno a las condiciones familiares, sociales y entorno de la gestante adolescente, detectando posibles factores de riesgo y/o protectores, tanto en la joven como en su entorno familiar. InTRODUCCIOn: El embarazo en la adolescencia produce en la joven emociones encontradas que oscilan entre culpa, rechazo, alegra y, en especial, temor a la reaccin de su grupo familiar y red social, a la vez que impacta fuertemente a su crculo familiar. Paralelamente se traduce muchas veces en la interrupcin de sus procesos educativos y de relacin con su grupo de pares. Esta nueva realidad a la que se enfrenta provoca impacto en la joven, su familia y su pareja. Por ello se hace necesario dar contencin afectiva y apoyar desde la red social e institucional ms amplia al grupo familiar, especialmente durante la primera etapa del embarazo sacando a la luz los factores resilientes para enfrentar esta crisis. RECOMEnDaCIOnES al EqUIPO: - Confidencialidad: Dado que con frecuencia la familia tarda un tiempo en enterarse, es conveniente que la visita sea negociada con la adolescente, buscando el mejor momento para su ejecucin con el objeto de dar el tiempo necesario que ella en particular requiera, para informar sola o acompaada, de su estado a la familia. Se sugiere que el/la profesional que realiza la visita solicite primero hablar con la joven en privado para conocer los antecedentes que tiene la familia respecto del embarazo antes de abordar al grupo familiar. - noticia del embarazo: Si la noticia del embarazo no est compartida y/o asumida an por la familia, la visita domiciliaria puede ayudar a que la joven exponga su situacin ante otros miembros de la familia en un contexto protegido, disminuyendo de esta forma los niveles de conflicto que pueda provocar la noticia. El profesional, adems, debe estar preparado para acoger las emociones que se puedan estar viviendo en ese momento y generar un espacio que favorezca
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una sana expresin de stas, ayudando a que la familia enfrente esta crisis en forma constructiva. Es conveniente estar preparados ante reacciones violentas de la familia, y contar con informacin previa y un plan de proteccin de la adolescente en caso de maltrato o rechazo por parte de la familia. - Entre los factores de vulnerabilidad o protectores que se requiere abarcar se encuentran: el grado de aceptacin de su condicin de embarazo por parte de la joven, su permanencia en el sistema escolar durante los 2 primeros trimestres de embarazo o la desercin de ste ya sea a causa del embarazo o previo a l, el grado de apoyo afectivo y/o econmico recibido por parte del progenitor de su hijo, el grado en que los padres de la joven asumen responsablemente su rol parental, la situacin de convivencia con la pareja, la presencia de algn tipo de adicciones en ella o algn miembro de la familia, la medida en que la familia se encuentra conectada a redes sociales, su condicin de salud, la habitabilidad de su entorno inmediato y las condiciones socioeconmicas. - Estudios: Considerando que al momento de la visita la joven puede estar an dentro del sistema escolar pero con un riesgo alto de desertar es conveniente abordar este aspecto entregando orientacin de sus derechos, para prevenir una desercin por desinformacin. La interrupcin de la educacin es uno de los puntos que suele generar gran preocupacin a las familias, por lo que requieren ser reasegurados que su proceso educativo puede tardar un poco con la maternidad, pero se puede completar si cuenta con apoyo familiar. - apoyo: con relacin a la pareja de la joven se aconseja resaltar ante la familia la importancia que para la joven tiene el apoyo afectivo recibido por ste, an en ausencia de apoyo econmico, dado que los progenitores muchas veces son adolescentes igual que ella y an estudian. Tambin se puede hacer hincapi en que a pesar de los sentimientos negativos que el progenitor pueda provocarles a algunas familias, ste tiene un rol parental importante a desempear con su hijo o hija. Antes de finalizar la visita se sugiere que el profesional asegure a la joven y su familia que el centro de salud les brindar todo su apoyo ofrecindoles los cuidados de salud que requiere su condicin y educacin para prepararla para iniciar la maternidad en las mejores condiciones. Este apoyo explcito por parte de un profesional validado facilita a la familia asumir tambin un rol apoyador. La mencin explcita de los factores protectores detectados tambin ayuda a reafirmar a la familia en sus capacidades para sobrellevar positivamente el embarazo de su hija. En el caso de que ella no viva con sus padres se recomienda resaltar a ella sus propias fortalezas. En algunos casos el embarazo es vivido con alegra por la joven, ya sea porque llevaba una convivencia previa con su pareja y la familia juega un rol secundario o bien porque la madre y el padre le ofrecieron su apoyo en cuanto supieron la noticia. En esos casos se recomienda tener especial cuidado de no transmitir las aprehensiones personales o juicios respecto de esta condicin a la joven. La buena gestin de esta visita dejar como resultado una disminucin del nivel de tensin que la joven puede estar viviendo, favoreciendo su salud y la de su hijo. - Percepcin de su propio embarazo: considere la existencia de sentimientos de ambivalencia con respecto a la aceptacin de su embarazo, explore el grado de
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aceptacin y los sentimientos asociados, explore sus temores y de un espacio para que ella pueda expresar sus preocupaciones y miedos, por ltimo consulte el Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo al respecto. - TRaBajaR En El PROYECTO DE VIDa DE la aDOlESCEnTE: mantener en vista que el proyecto de vida de la adolescente debe ser apoyado en su reparacin y apoyar la coconstruccin en el tiempo de la gestacin y puerperio. Algunos componentes bsicos son: 1. Planificacin familiar: se debe motivar a la adolescente para el uso de mtodos anticonceptivos efectivos y estables para tener una planificacin familiar que postergue y distancie el segundo embarazo con el objetivo de que la adolescente logre terminar su educacin y trabajar en la construccin de su proyecto de vida. 2. Reinsercin escolar lo ms temprano posible despus del perodo de postparto o lactancia exclusiva. La idea es no prolongar la exclusin del sistema escolar y apoyar y fomentar el egreso del nivel secundario. 3. apoyar la orientacin vocacional 4. fomentar habilidades parentales, en la asistencia a programas de apoyo individual o grupal 5. fortalecer rol de pareja, incluir al padre en el cuidado temprano del nio y apoyar el proceso de transformarse en padres. MaTERIal DE aPOYO: Utilice el Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo, MINSAL 2008, vaya al Captulo XV: atencin Integral a gestantes adolescentes, pgina 315. Tambin es de gran utilidad leer Intervenciones Motivacionales en pgina 66. 2. VDI DURanTE la gESTaCIn OBjETIVOS: Evaluar las condiciones del entorno familiar y la factibilidad de modificar factores de riesgo biosicosocial detectados y coordinar con redes de apoyo existentes InTRODUCCIn: Las intervenciones prenatales preventivas favorecen la salud fsica y mental de la madre, el nio o nia y el entorno familiar, existen estudios que han demostrado que algunas medidas preventivas proactivas realizadas durante la gestacin tienen efectos positivos. En estudios para evaluar la efectividad de la visita domiciliaria en mujeres en la etapa prenatal, se describe que es satisfactoria para las embarazadas y el consenso es adecuar la educacin impartida. El contacto con el personal de salud, contribuye a establecer un vnculo y genera confianza entre el profesional y la familia. Todo embarazo implica algn grado de riesgo de presentar complicaciones, por lo cual es fundamental una adecuada vigilancia durante el proceso reproductivo. El control prenatal incorpora acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
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Mediante el control prenatal, se vigila la evolucin del embarazo y se puede preparar a la madre, pareja y familia para el parto y la crianza de su hijo/a, previniendo la morbimortalidad. RECOMEnDaCIOnES: Evaluar composicin familiar Detectar factores de riesgo personales y familiares Promover factores protectores Detectar la presencia de patologas y derivar al centro de salud, si corresponde seguimiento. Evaluar recursos para la crianza Fomentar adhesividad al control en el centro de salud Consejera antitabquica, si corresponde Alimentacin equilibrada Materiales: Utilice la Gua de la Gestacin, y el Manual de Apoyo al Proceso Reproductivo. 3. VDI DURanTE El PUERPERIO OBjETIVO: Brindar una atencin integral en domicilio durante el perodo del puerperio a mujeres en situacin de vulnerabilidad. Los objetivos especficos son: evaluar el estado de salud fsica y mental de la madre, el estado de salud del recin nacido, la interaccin vincular entre ellos, evaluar riesgos para la salud y la vida en la mujer y el recin nacido, fomentar y asesorar la lactancia, brindar apoyo psicolgico, y observar el entorno inmediato y fomentar adherencia a control de salud del nio/nia. InTRODUCCIn: El puerperio es la primera etapa del postparto, comienza despus de la expulsin de la placenta y se extiende hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer, lo que se produce, en promedio, a los 45 das del nacimiento. Se caracteriza por importantes cambios en el aspecto fsico, psicolgico, social y la rpida adaptacin que debe hacer la mujer a estos cambios en el que se inician y desarrollan los procesos de la lactancia y de adaptacin entre la madre, su hijo/hija y su entorno. El perodo postparto, de una duracin de 6 a 12 meses, este perodo es esencial para la recuperacin de la madre, para el desarrollo de los nios y nias, para el aprendizaje de funciones parentales y para que se establezca un vnculo afectivo entre los padres y sus hijos/as. Es una oportunidad para influir positivamente aumentando las habilidades parentales para la crianza. Este perodo es de alta vulnerabilidad para la mujer, dada las exigencias mencionadas y los equipos de salud deben estar conscientes de las necesidades de las madres y los nios/nias y dar los servicios necesarios y el apoyo que las familias requieren. Durante toda esta etapa la madre requiere cuidados especiales, nutricin adecuada a los requerimientos y apoyo de su red social. Por otra parte, sabemos que el
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nio/nia es ms vulnerable a las carencias nutricionales o afectivas en los dos primeros aos de vida, especialmente en los primeros meses, por lo que tambin requiere atencin especial. La madre y el recin nacido siguen estrechamente ligados entre s durante el perodo postparto. La glndula mamaria reemplaza muchas de las funciones de la placenta, tanto nutricionales como inmunolgicas y endocrinas por lo que la lactancia es muy importante para la salud y el desarrollo del recin nacido. Complicaciones de la madre: 1. Hemorragia tarda del puerperio: Se presenta principalmente durante la segunda semana del puerperio, pero puede ocurrir hasta la 6 semana postparto. 2. Endometritis: La endometritis es la infeccin ms frecuente, los principales sntomas y signos son fiebre, taquicardia, subinvolucin uterina con sensibilidad a la palpacin y loquios turbios o purulentos, generalmente de mal olor. 3. Infeccin y dehiscencia de la episiotoma: Se produce primero edema de la sutura perineal para luego agregarse rubor, calor, dolor y supuracin. Ante la presencia de alguna complicacin, enviar a Urgencia de la Maternidad. 4. Problemas de salud mental: Evaluar sintomatologa depresiva (si fuera necesario aplicar escala de evaluacin de depresin postparto), evaluar consumo problemtico de alcohol y sustancias si ste fuera una condicin de riesgo preexistente. Lea atentamente las recomendaciones en el captulo de Depresin y Maternidad en el Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los nios y las nias de 0 a 6 aos, para distinguir entre las fluctuaciones normales del nimo y una depresin postparto. En sntesis, podemos esperar fluctuaciones del nimo dentro de las dos primeras semanas, pero si stas continan se deber detectar depresin aplicando la escala recomendada, y realizando la primera respuesta sugerida en el manual. Si la intensidad de la sintomatologa es moderada o grave, entonces no tome en cuenta en que semana postparto se encuentra, gatille las primeras recomendaciones y derive de urgencia segn indicaciones. Los sntomas que se pueden observar son bajo estado del nimo, labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, preocupacin excesiva por cuidar muy bien al recin nacido o bin temor o preocupacin por no sentirse capaz de cuidarlo. Tambin puede existir sentimientos de ambivalencia o hasta rechazo frente al nio/nia, o problemas de relacin, o sentimiento de abandono de la pareja. RECOMEnDaCIOnES: Previo a la visita recabar informacin de la madre y el recin nacido y plantear objetivos. Entregar apoyo emocional a la madre. Detectar oportunamente riesgos para la madre y el recin nacido. Realizar valoracin de la purpera (estado general, examen de mamas, loquios, temperatura, examen de episiorrafia o incisin quirrgica, segn corresponda).
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Realizar valoracin del recin nacido ( tono, coloracin, presencia de vmitos y/o regurgitacin, sueo, evaluar lactancia materna y apoyar si fuera necesario, cuidados del ombligo: observar signos de infeccin, control de vacunas). Evaluar la calidad de la interaccin materno infantil. Evaluar apoyo familiar en la crianza y activar redes de apoyo si es necesario. Reforzar la importancia de los controles regulares de salud madre hijo/hija Asegrese que la madre y el padre entiendan cundo tienen que asistir al prximo control, djelo anotado si lo considera necesario. Agende una prxima visita domiciliaria si fuera necesario. Fomento activo de la participacin del padre en los cuidados del nio/nia y apoyo a la madre. Evaluar entorno familiar y vivienda, dnde duerme el nio/nia, dnde lo muda, dnde le da de mamar. Realice recomendaciones prcticas pero factibles de realizar para aumentar la comodidad del nio/nia. Poner a disposicin de las madres, en especial de las madres adolescentes, la informacin necesaria para acceder a los mecanismos de control de fertilidad con el objeto de prevenir embarazos no planificados, especialmente, el segundo embarazo adolescente. MaTERIal DE aPOYO: Utilice: 1. Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo, MINSAL 2008, vaya al Captulo XII: Atencin Integral durante el Puerperio, pgina 265. 2. Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los nios y las nias de 0 a 6 aos, Captulo III: subcaptulo Depresin y Maternidad. 4. VDI Y fOMEnTO DE la laCTanCIa OBjETIVO: Fomentar y apoyar la lactancia exclusiva en madres con nios y nias menores de seis meses. InTRODUCCIn: La lactancia tiene mltiples beneficios en la nutricin y en el desarrollo integral del lactante como tambin en el vnculo materno infantil. El apoyo en lactancia a la madre primigesta en el domicilio es importante puesto que los problemas de lactancia se producen dentro de las primeras semanas postparto; la bajada de leche se produce al tercer da postparto lo que produce congestin mamaria, la tcnica de lactancia necesita ser practicada: el ensayo y error se acompaa de mucha ansiedad y ambivalencia, todo esto aumenta la necesidad de ayuda en este perodo. RECOMEnDaCIOnES Observar la tcnica de la lactancia y realizar sugerencias a la madre si es necesario 1. Posicin: a eleccin libre, tratar de respetar que el contacto fsico entre la mujer y el nio o nia sea a travs del estrecho contacto gatita con gatita para facilitar as la succin y deglucin de la leche. El brazo del beb no debe estar interponindose entre los cuerpos sino hacia el lado como abrazando a la madre.
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2. acople: el contacto de la boca y el pezn debe resguardar ciertas caractersticas. Este acople se favorece cuando se toca la mejilla del nio o nia quin girar por reflejo su cabeza hacia la bsqueda de ste, abriendo la boca. La madre favorece la introduccin del pezn si toma ella su mama con la mano y la introduce en la boca abierta con cierta profundidad. El pezn debe quedar entre la lengua del nio/nia y su paladar para favorecer que se forme el sistema de vaco necesario para iniciar la succin al cerrar su boca. Los labios del beb deben estar evertidos, es decir hacia afuera y deben abarcar no slo el pezn sino la zona prxima de la areola para evitar la formacin de fisuras. Para sacar al beb del pecho, se puede introducir un dedo por una comisura labial, as se pierde el vaco de la succin y se libera el pecho sin molestias. 3. frecuencia: la frecuencia de la lactancia debe ser flexible segn cada caso. La lactancia en primigestas necesita unas dos o tres semanas de ejercicio y apoyo hasta que la madre adquiera una cierta seguridad en s misma. Es as como, a mejor tcnica de lactancia, se logra un mayor llenado gstrico de leche en el beb y los espacios entre cada mamada se podrn distanciar poco a poco alcanzando una mejor regularidad en la frecuencia de las mamadas. Entonces la flexibilidad se puede expresar en que al principio las mujeres den pecho cada vez que el nio o nia lo pida, cada dos o cada tres horas. 4. Cantidad de leche: la primera produccin de leche se llama calostro y es muy importante que el beb la tome. La leche baja al segundo o tercer da despus del parto, lo que puede acompaarse de cierta congestin mamaria y se puede aliviar restringiendo un poco la ingesta de lquido, extrayendo leche y vaciando la mama y aplicando paos fros o tibios. La cantidad de leche que se produzca va a depender de la cantidad de succin del pezn, por lo que es importante ponerse el beb al pecho frecuentemente al principio hasta que se regule la cantidad de leche necesaria para el nio/nia. La cantidad de leche aumenta si la mujer ingiere lquidos. 5. Tiempo: se recomienda en general dar 10 minutos por cada lado, empezar siempre o el seno con el que se dio la ltima vez para evitar que un pecho quede con ms leche. 6. alerta del nio/nia: se recomienda dar pecho al beb cuando est en estado de alerta, bien despierto, as se lograr una succin ms activa y prolongada. Sin embargo, como la succin es un reflejo que implica un ejercicio muscular, es probable que el nio/nia se canse y se duerma. Para esto hay que tomar ciertas medidas: como estimularlo, tocarle su cara, tocarle por debajo del mentn, hasta se puede mudar al nio/nia entre cada pecho. 7. Sacar flatos: despus de cada pecho se recomienda golpear suavemente la espalda del nio/nia para favorecer eruptos que puedan molestarlo(la). 8. grietas en el pezn: la succin ofrece un roce nuevo para la superficie de la piel del pezn, a lo que si se agrega un mal acople y la saliva pueden llegar a producirse fisuras, heridas o grietas que producen dolor. La piel tiene una gran capacidad de cicatrizacin, lo que se puede favorecer con la exposicin de la zona directamente al sol, usar cremas especiales recomendadas por la matrona,
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o por ltimo recomendar el uso de pezones protectores de silicona en forma temporal. Se debe insistir en que se produzca la succin segn la tolerancia o bien la extraccin manual de leche debido a que por el dolor la mujer tiende a evitar la lactancia de ese pecho aumentando el riesgo de congestin mamaria. 9. Congestin mamaria mastitis: es muy recomendable que la mujer sepa que debe evitar que los pechos queden con mucha leche, ya sea por que el beb no termin de mamar o por grietas en el pezn. La acumulacin de leche puede llevar a una congestin mamaria y en casos extremos a una inflamacin de la glndula mamaria, conocida como mastitis. La extraccin de leche se puede realizar en forma manual, con el dedo pulgar y el ndice imitando los movimientos de succin, en forma regular y desde la zona de la areola. La leche tambin se puede sacar con extractores manuales. 10. Exclusividad: el nio o nia que recibe lactancia exclusiva no necesita ingerir agua u otros lquidos, dado que la leche materna contiene los elementos necesarios para el hijo/hija. Cuide no pasar a llevar creencias culturales, preguntando de una manera abierta y sin prejuicios. 11. Cmo saber si toma bien?: el beb queda satisfecho y generalmente se duerme, se escucha que despus de una tres o cuatro succiones se produce un trago, los pechos quedan vacos, el nio/nia orina frecuentemente y las deposiciones son de color amarillo claro y con algunas manchitas blancas de grasa, sin mal olor. 12. aspectos psicolgicos: la lactancia est muy ligada a sentimientos de ambivalencia, muchas veces, a pesar de que las mujeres desean dar pecho, se enfrentan a sentimientos opuestos al vivenciar lo que implica cuidar a otro ser humano, auto postergarse, y realizar el aprendizaje de la tcnica con dudas y temores. Saber que esto le pasa a muchas mujeres ayuda a que la madre no se sienta rara o tan culpable. Evale el apoyo emocional con el que cuenta la mujer a quin Ud. visita y active el apoyo de su pareja o alguna otra figura significativa. Evale la posibilidad de citarla a un prximo control a CES para realizar un seguimiento del aspecto emocional y si sospecha de depresin posparto Ud. puede aplicar el instrumento de deteccin (Escala de Depresin Posparto de Edimburgo) y referir al programa GES de Depresin de su centro de salud. 13. Rol del padre: integre al padre en esta visita, fomente la importancia que tiene la pareja en el apoyo concreto a la mujer para lograr una lactancia exitosa. Puede favorecer la posicin con ofrecer cojines debajo del brazo que sostiene al beb, puede encargarse de sacar lo flatitos del beb, con mudarlo entre cada pecho o antes. Puede encargarse de los nios mayores mientras la mujer da pecho u ofrecer lquidos a tomar. 14. Referir a centro de salud o clnica de lactancia en caso de congestin mamaria que no mejore con la extraccin manual, recin nacido o lactante que presenta dificultad para mamar, pezn umbilicado, madre que se incorpora a sus actividades laborales, bajo incremento ponderal del o la lactante, dolor y grietas en los pezones, fisura palatina. MaTERIal DE aPOYO: Utilice el Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo, MINSAL 2008, vaya al Captulo XIV: Promocin y apoyo en, pgina 297.
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5. VDI al nIO/nIa PREMaTURO(a) a. Preparacin de la llegada al hogar OBjETIVO VISITa DE PREPaRaCIn: Apoyar los cuidados del nio prematuro en el hogar, realizando una evaluacin del ambiente, generando de condiciones adecuadas para recibir el nio/nia y valorar las capacidades de autocuidado de los padres. Evaluar redes de apoyo. InTRODUCCIn: El proceso de hospitalizacin de un recin nacido involucra una serie de aprendizajes tanto para los padres como los posibles cuidadores del recin nacido. La tarea comienza desde el primer da de hospitalizacin, cuando el recin nacido es ingresado, generando los primeros pasos del vnculo ahora extrauterino en los cuales los padres deben hacerse parte de ste y no un receptor de diagnsticos y rdenes medicas. Con los das, los padres y/o cuidadores irn adquiriendo conocimientos sobre este nuevo beb as se espera que ellos lo puedan atender integralmente, incluir desde cuidados de aseo y confort hasta administracin de medicamentos. Como parte del proceso se les deber dar orientaciones bsicas que se espera deba tener su hogar. El alta del recin nacido debe ser programada, como mnimo 2 semanas, las que incluirn una visitar por parte del equipo de atencin primaria de salud, as como tambin la capacitacin de los padres en alimentacin, medicamentos y temas especficos. Los padres y/o cuidadores deben acostumbrarse al uso distintos equipos y materiales que puede requerir el nio despus de su alta hospitalaria; es importante que aprendan su manejo, se familiaricen con el tratamiento y cuidados especficos que tengan, ya que esto aumenta su confianza y asegura un mejor cuidado adems de fortalecer los vnculos. Puede ser necesario orientar a los padres sobre el material a adquirir o alquilar. Puede ser necesario adems conocer las indicaciones de alimentacin y medicamentos, con el fin de coordinar horarios de acuerdo a rutina familiar. La familia debe prepararse para llevar al nio/a al hogar, por lo que es importante que conozcan con anticipacin el da del alta de manera que puedan realizar los arreglos necesarios en el hogar, en relacin sus trabajos o para coordinar el transporte. Esta visita domiciliaria debe ser realizada por el equipo de nivel primario (APS) e informar a la unidad de neonatologa. RECOMEnDaCIOnES DE aSPECTOS a COnSIDERaR aCERCa CUIDaDOS BSICOS: Necesidades afectivas y psicosociales del nio Estimulacin psicomotriz y neurosensorial del recin nacido. Cuidados generales de recin nacido, que incluir toma de temperatura, aseo y bao, reconocer los patrona de miccin y deposicin. Lactancia materna y/o tcnica de extraccin y almacenamiento de leche materna Lactancia artificial (preparacin de formula, tcnica de alimentacin, etc.) Evaluacin del patrn respiratorio y prevencin de IRA (campaa de invierno) Toma de temperatura del recin nacido Patrones de deposiciones y miccin
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Utilizacin de una silla para el automvil Signos de complicaciones y gravedad, indicaciones de cuando contactar al pediatra (consulta de urgencia) Dnde acudir frente a problemas de salud (telfonos, grupos de apoyo) Vacuna (Plan ampliado de inmunizaciones segn corresponda) Apnea (al menos en el servicio y en especial a las madres se les adiestra en las maniobras bsicas de reanimacin cardiopulmonar). Reconocer los signos de alarma de enfermedades respiratorias (se les hace entrega del folleto de Prevencin de Enfermedades respiratorias). As como dnde acudir en caso de urgencia. RECOMEnDaCIOnES DE CUIDaDOS ESPECIalES qUE REqUIERE El nEOnaTO PREMaTURO: Medicaciones (explicando su preparacin y administracin) Postura y manejo de sonda nasogstrica Manejo de ostoma (y fundacin de apoyo, si existe) Oxigenoterapia (numero de la empresa distribuidora) Sondeo vesical Curaciones (pauta de curacin) Grupos de apoyo (con telfonos de contacto) Todas estas indicaciones deberan ir consignadas en el cuaderno del recin nacido, el cual debe ser leido desde neonatologia y modificarlo de acuerdo a las necesidades y modificaciones a travs del tiempo. Se sugiere contar con un archivador que contenga fichas educativas y de trabajo para los padres con los contenidos propuestos, adaptados o contextualizados a la realidad local. Adems se enviar el informe social, informe de visita domiciliaria e informe psicolgico al policlnico de prematuros dejando una copia para el servicio de neonatologa (respaldo). 5. VDI al nIO/nIa PREMaTURO(a) b. Seguimiento en el hogar OBjETIVO: Favorecer el ptimo crecimiento y desarrollo del nio, identificando los factores protectores y de riesgo biosicosocial existente en su hogar. InTRODUCCIn: La VD de seguimiento es una actividad proporcionada en el hogar del nio y tiene como fundamento identificar los problemas de salud actual o potencial que afecten al nio/nia prematuro(a), y/o a los componentes del grupo familiar para reforzar aquellas conductas positivas relacionadas con el cuidado as como corregir las deficientes. Adems de verificar el cumplimiento de las intervenciones realizadas en la visita previa al alta. Esta actividad permite orientar a la familia a adecuar el ambiente a los cuidados que necesita de acuerdo a su edad gestacional, apoyar en posibles daos sufridos
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durante su hospitalizacin y derivar a los otros integrantes del equipo de salud cuando sea pertinente (APS y Policlnicos de Seguimiento) El integrante del equipo de salud que realiza la visita, deber informar al resto del equipo de la situacin familiar encontrada as como de las intervenciones realizadas. Para lograr los objetivos planteados, los establecimientos de Atencin Primaria deben considerar al nio/nia en forma integral, elaborando estrategias multidisciplinarias, que permitan apoyar el normal crecimiento y desarrollo del nio, permitindole expresar al mximo sus potencialidades, evitando secuelas prevenibles con una intervencin oportuna del equipo de Salud. Al menos una vez al ao se sugiere realizar reuniones por ejemplo comunales entre todos los niveles de atencin de salud: APS, Policlnico de seguimiento y Neonatologa correspondiente, para fortalecer la comunicacin, detectar errores en las intervenciones y sugerir nuevas estrategias, as como actualizar los datos como encargados del programa de atencin primaria entre otros. RECOMEnDaCIOnES: - Entrevista - Ejecucin de acciones especficas - Educacin Especfica: Segn factor de riesgo y/o problema. general: Reforzar indicaciones del control Policlnico de Seguimiento del Prematuro, cuidados generales del nio, medio ambiente, higiene personal, otros. Supervisin de indicaciones: Dadas por otros miembros del equipo de salud local y/o del equipo del nivel secundario, terciario y otros. Demostracin de tcnicas: Bao, amamantamiento, preparacin de mamaderas, control de temperatura, otras. - Registro: Ficha Clnica, Tarjeta de Control y Seguimiento del Nio, Carn de Control, Informe diario. - Cobertura: 100% de las visitas programadas en el plan de accin - Rendimiento: 1 por hora - Instrumento: Enfermera, Matrona, Nutricionista, Asistente Social, TcnicoParamdico. 6. VDI Y jUEgO InTERaCTIVO COn El nIO Y la nIa DE 0 a 2 aOS OBjETIVO: Fomentar en la madre, padre o cuidador conductas de interaccin ldicas con el nio o nia sobre la base de las caractersticas del desarrollo evolutivo, lo que fomentar el desarrollo del nio/nia y la calidad del vnculo entre el adulto y ste. InTRODUCCIn: El juego es un espacio mgico de interaccin entre dos personas, a travs de la cual pueden intercambiar placer, fomentar la calidad del vnculo y potenciar el desarrollo integral del nio y nia. El juego se distingue de
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otro tipo de interacciones entre adultos y nios o nias relacionadas con el cuidado diario porque el foco de stas es cumplir una tarea especfica como alimentarle, vestirle, asearle, etc. Estas acciones de cuidado tambin pueden tener caractersticas ldicas pero el foco es cumplir una tarea, en cambio en el juego el foco es la diversin de ambos en un intercambio. El juego es el TRaBajO del nio. RECUERDE qUE: - El sentido del juego infantil radica en la prctica de ste, no en la realizacin de un producto final. - Un nio o nia slo puede jugar y explorar con todo su potencial si se siente bien y querido(a). Un nio o nia que no juega necesita ser observado(a) y posiblemente evaluado. - La secuencia de los juegos es universal y semejante en cada cultura. - El nio o nia necesita sentir que mantiene el control en su juego para mantener su atencin e inters. - Cada nio o nia tiene un inters genuino e innato para jugar, aunque no todos juegan igual. - La diferencia de gnero al jugar est ms influenciada por las tendencias de los adultos que por los intereses de los nios o nias en los primeros aos. - no existen juguetes exclusivos para nias y nios, ambos pueden experimentar con todo tipo de juguetes. - El rol del adulto es mostrarse como un modelo a imitar, ser compaero(a) de juego y ofrecer juguetes u objetos adecuados. - El adulto debe respetar el desarrollo del nio o nia, para evitar que se sienta sobrepasado(a) con un juego difcil, o poco exigido con uno muy fcil. Se sugiere invitar al nio o nia a explorar exactamente ah donde est su inters y donde tenga la posibilidad de aprender con encanto. - Un juguete es cualquier objeto que sea interesante y no peligroso para el nio. - Resguarde la seguridad de los objetos, deben ser grandes, que no entren completos en la boca, sin puntas filudas, que no se quiebren y que no contenga colores de tipo txico. SUgEREnCIaS: El equipo de salud puede: - Entregar conocimientos sobre las capacidades de los nios y nias para involucrarse en este tipo de interacciones. - Observar la forma espontnea en que juega el nio o nia y su madre o padre en su ambiente natural y realizar psicoeducacin si fuese necesario. Esta puede enfocarse a la creacin de secuencias, turnos, contingencias, eleccin de la actividad, objetos, intensidad, etc. - A veces puede servir modelar brevemente un juego con el nio o nia, para mostrar habilidades de interaccin del nio/nia. - Reforzar el buen uso de los materiales de juegos entregados por el centro de salud Chile Crece Contigo. Pregunte por el uso del Cuaderno del nio,
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observe dnde tiene la lnea de desarrollo que se entrega en los controles. - Visite la pgina web de Chile Crece Contigo, hay juegos interactivos, de aprendizaje y canciones infantiles para bajar: www.crececontigo.cl - Lea el Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos, (en prensa), anexo de juego y juguetes adecuados a la edad. Indicaciones de juego a travs del desarrollo del nio o nia 1. juego con nios y nias de 0 a 3 meses 2. juego con nios y nias de 4 a 9 meses 3. juego con nios y nias de 10 meses a dos aos 6.a VDI Y jUEgO COn nIOS Y nIaS DE 0 a 3 MESES TIPO DE jUEgO El juego social es un intercambio entre un adulto y el infante: en el que hay fases de atencin o inters mutuo intercaladas con fases de recuperacin. Este se desarrolla mejor cuando es el adulto quin va hacia el nio o nia, llama su atencin de manera sensible y el infante enfoca su atencin en el adulto, hasta que se da vuelta o pierde el inters, momento en el hay que dejarle su tiempo antes de volver a estimularlo. EjEMPlOS DE jUEgO Una forma efectiva de llamar la atencin del infante es: - estar cara a cara a unos 30 cm. y exagerar los movimientos faciales, abrir los ojos, sonrer ampliamente, realizar sonidos con la boca, usar un tono de voz que atraiga su atencin, etc. El infante tiene habilidades motoras y de mmica que usar activamente en la relacin. El nio/ nia puede imitar movimientos de la boca y algunos sonidos progresivamente si los adultos lo repiten. Mantener al nio en estado de alerta, atento y relajado por perodos cada vez ms largos de tiempo. No sobre excitar Calmarlo cuando est estresado transformando as el estrs en atencin. - El nio o nia trata de llevarse sus manos a la boca ejercitando la coordinacin mano boca. Permita que el nio/nia realice esto que es una buena exploracin de sus capacidades, mantenga las manos de su hijo limpias. - El nio/nia se observa sus manos durante bastante tiempo, favorezca esta conducta que ensaya la coordinacin ojo mano. - El nio/nia intentar tocarse sus manos lo que fomenta la coordinacin mano -mano.
El juego con las manos: a travs de este juego el infante logra conocer sus manos, y prepararse para el prximo logro que es tomar objetos que se instalar entre los 4 a 5 meses.
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juegos con su mirada
- Tambin gozan mirando mviles sobre su cuna o lugar de muda. Refuerce el buen uso del mvil de papel, entregado en el centro de salud. Ayude a armarlo si fuera necesario y a colgarlo en un lugar en el que el nio/nia pueda verlo con detencin. - Estimule el juego de tteres de dedo, que es entregado tambin en el centro de salud, se pueden mostrar atrayendo la atencin del nio/nia, movindolos de lado a lado y estimulando que fije la mirada y que luego intente girar su cabeza para seguir el ttere. Tambin se pueden usar combinndolos y formando relaciones entre ellos, dilogos, canciones, y ms adelante historias. - El juego son las miradas, las conversaciones con los balbuceos del nio, las sonrisas y las caricias - Estimule el uso del set de fichas para mostrarle al nio/nia, entregadas en el primer semestre. Estimule a los adultos que cuidan al nio/nia que le canten y le hablen frecuentemente. Esto no slo entretiene al nio sino estimula la base de su lenguaje a desarrollar en el prximo ao. Las madres modifican espontneamente su tono de voz, agudizndolo y dndole otro ritmo, esto es positivo porque atrae la atencin de los nios/ nias.
juegos para escuchar
MaTERIalES CHIlE CRECE COnTIgO: 1. Materiales: Recuerde potenciar el uso del Cuaderno del Nio, que ser entregado a la madre en la maternidad antes del alta. Adems recibir un mvil colorido para ser armado y puesto sobre el lugar donde el nio/nia duerme, o es mudado. En el control del primer mes recibirn un paquete de materiales los que deben ser estimulados de usar: una Lnea del Desarrollo para pegar en la pared de acuerdo a la edad del nio/nia, un set de Tteres de Dedo, para nombrar, mostrar y jugar y un Set de Fichas del primer semestre con valiosa informacin sobre el desarrollo del nio/nia de 0 a 6 meses. 2. Manual de apoyo y seguimiento para el desarrollo psicosocial del nio y la nia de 0 a 6 aos.
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6.b VDI Y jUEgO COn nIOS Y nIaS DE 4 a 9 MESES TIPO DE jUEgO Tomar objetos: los nios y nias empiezan a dominar su mundo explorando, objetos, observndolos, tomndolos y llevndoselos a la boca. Esta necesidad es innata, muy fuerte y vital, por lo que no se deben prohibir, sino facilitar. Esto que se puede ver muy simple es de una gran dificultad inicial para el infante, por lo que es bueno permitirlo, estimularlo y alabarlo. jugar con su habilidad de memoria: esta actividad es muy importante porque usa la atencin del nio, ejercita su memoria, su inters e iniciativa. EjEMPlOS DE jUEgO Los objetos predilectos de los nios/nias son los que estn a su alcance, plsticos, de madera, que se usan en la cocina y no necesariamente juguetes comprados. - primero van a poder tomar objetos con dos manos y despus con una sola mano - en un inicio toman objetos usando toda la mano palma y dedos y despus logran tomar objetos como tijera, es decir entre el pulgar y el ndice en forma paralela - hasta que finalmente logran el uso selectivo de la toma de objetos como pinza, con la unin de la punta del pulgar y del ndice. Lo que constituye una serie de logros silenciosos en su motricidad fina. - realice juego de tapar o esconder algo bajo un pao y preguntarle: est?, no est?, con la repeticin aprender a gozar de esta interaccin. - tambin Ud. puede hacer desaparecer objetos y estimular a que lo encuentre. Utilice los tteres de dedos. - jugar con pequeas secuencias que agraden al beb y repetirlas, por ej.: cosquillas suaves, avanzar con dos dedos sobre su cuerpo. - cajitas o mviles, musicales con cuerda - juegos para arrastrar, amarre un cordn a un objeto para que lo tire sobre una mesa o suelo. - si tiene una silla alta para comer puede amarrar objetos/juguetes para que los tire y los recoja. el jugar con tierra, arena, agua promueve la comprensin de causa y efecto. - empujar juguetes con ruedas, autitos. - gue al nio y a veces sgalo, turnndose en el juego, una vez Ud. otra vez el nio/nia. - estimule dejarlo en posicin boca abajo, as ejercita su musculatura de espalda, e intentara levantar su cabeza, ponga juguetes delante y
juegos de causa efecto: a travs de ciertas experiencias el nio/nia asocia que hay relacin entre lo que l hace y lo que se produce, estableciendo relaciones causa efecto, de las que gozar experimentar.
juegos motores: en el aspecto fsico, el nio/nia lograr avances notables,
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se empezar a girar sobre su cuerpo, al estar acostado intentar sentarse, se lograra sentar apoyado y ms tarde sin apoyo, hasta que intente gatear y empezar a pararse con apoyo.
los intentar tomar e incluso avanzar. - sintelo con apoyo de cojines desde los cuatro meses, sea constante en esto, hgalo todos los das y lograr avances. - sintelo sin apoyo desde los 5 a 6 meses ayudndole a experimentar el equilibrio que necesita entrenar, si se cae para el lado prevea que sea apoyado por Ud. o por cojines. Haga esto sobre una superficie horizontal, no en el coche que generalmente tienen el asiento inclinado. Descubra las secuencias de juego que le dan placer, reptalas y agregue un elemento nuevo cuando pierda la atencin. Responda cuando la invite a jugar o cuando le hable. Utilice palabras, nmbrele los objetos y use frases simples y repetitivas, refuerce el uso del set de fichas entregado en el segundo semestre. Si su hijo/hija le indica objetos con su dedo, nmbrelos y siga su atencin e inters.
juego social: en esta edad los nios empiezan a rerse mucho lo que motiva la interaccin con ellos.
MaTERIalES CHIlE CRECE COnTIgO: Recuerde que en el control de salud del sexto mes recibirn un set de juguetes, los que deben ser estimulados en su uso. Estos consisten en un Set de Cubos, un Set de fichas del Desarrollo del segundo semestre y un Set de figuras de animales. 6.c VDI Y jUEgO COn nIOS Y nIaS DE 10 MESES a 2 aOS TIPO DE jUEgO juegos de llenar y vaciar EjEMPlOS DE jUEgO Contenidos o recipientes, Permita que el nio/nia tome objetos domsticos, como objetos no peligrosos de su cocina, estos son ms atractivos que juguetes comprados. Cubos, palitos con superficie plana, arma torre Cubos, palitos con superficie plana, piedras, arma filas, trenes. Mezcla de objetos, arma escenarios ms complejos, estimule esta actividad y haga que diga qu es lo que hace, felictelo(a), ej. Casa.
juegos de construccin vertical juegos de construccin horizontal Mezcla de ambos tipos de construcciones en paralelo.
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El juego simblico se desarrolla a travs de imitacin directa e indirecta de los adultos y se presenta en la siguiente secuencia: juego sobre el uso funcional de los objetos que aprende de la experiencia diaria con sus cuidadores, y aplica estos usos a s mismo. juego representativo: entre los 12 y 18 meses el nio realiza acciones no slo con l/ella sino que es capaz de realizarlas a las muecas o a otras personas. juego secuencial: realiza acciones con temtica en comn. juego simblico: desde los 18 meses, un objeto se usa en reemplazo de otro, o bien el nio se imagina cosas, amigos o actividades. Juegos de clasificar: Las conductas de juegos que clasifican aparecen entre los 18 y 24 meses y consisten en ordenar los objetos segn caractersticas comunes. juegos sociales: lo fascinante de esto para el infante es que tiene una expectativa y l/ella supone cmo la otra persona se comportar, lo que le da placer comprobar. juegos causa efecto juegos fsicos: se inicia una exploracin activa,
Intente integrar al nio en sus actividades permitiendo que haga la misma/parecida actividad que Ud., si cocina, dle tambin algo para que la imite cocinar, picar, etc. 1. por ej. usa la cuchara solo, intenta ponerse calcetines, toma el telfono y habla, con un lpiz imita que escribe. 2. por ej. alimenta la mueca, y ms tarde hace que la mueca haga una actividad guiada por l / ella. Juega al pap y la mam. Estas conductas expresan una representacin o imaginacin interna del juego independiente del medio y esto muy importante para su desarrollo. 3. ej. jugar a tomar t con otra persona, ordena platos, sirve el t, echa azcar, revuelve. 4. ej. conversa con un amigo imaginario, ordena las sillas y juega a andar en micro ordenando las sillas. Este juego es muy importante para la mente del nio, no hay que asustarse porque el nio se imagina cosas, todo lo contrario.
Ordena y separa los juguetes por tamao, por clase (animales, autos, etc.), por colores, por formas geomtricas, etc.
Ej. dar y recibir objetos, rodar una pelota entre dos, llenar y vaciar recipientes con pap, si su pap llena un balde con tierra y l lo vaca, el nio/nia supone que lo volver a llenar y esto le produce mucho placer. Use el humor, rase con l/ella. Favorezca el uso de tierra, agua y arena, si es posible. Aprende a caminar y con esto inicia la exploracin de su ambiente, permita que conozca las cosas, haga su casa ms segura para l/ella, permita
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interesante y a veces riesgosa. Los adultos deben permitir la exploracin y acompaarlo, favoreciendo que haga cosas por s solo(a), consolndolo si es necesario y protegiendo el ambiente de los peligros nuevos.
que se aleje y acjalo cuando se acerque a comprobar que Ud. est ah. Consulelo(a) si se cae, sin sobreprotegerlo. Inters por escaleras, acompelo(a)
7.a VDI Y RETRaSO DEl DESaRROllO PSICOMOTOR DEl nIO/nIa DE 8 MESES OBjETIVO: Favorecer el aprendizaje dialctico de actividades que contribuyan al buen desarrollo de los nios y nias detectados con riesgo o retraso en su desarrollo psicomotor, de manera que puedan alcanzar niveles normales en su desarrollo. InTRODUCCIn: La visita domiciliaria a estos nios debe considerar el intercambio dialctico de conocimientos entre los profesionales que la realizan y la familia y/o cuidadores del nio/nia en riesgo. Esta metodologa facilitar el empoderamiento de los adultos que se encuentran al cuidado del nio/nia, rescatando de su saber y accionar aquellas prcticas que favorecen su desarrollo integral. A su vez, el equipo de salud podr contribuir desde su experiencia para que esas prcticas sean enriquecidas. Por otra parte, el conocer en terreno las prcticas de las familias/cuidadores, en el mbito de la estimulacin temprana, se constituir para los profesionales y tcnicos, en una fuente de saber popular, susceptible de ser aplicado y validado en otros contextos similares. Cabe destacar que cuando el equipo de salud detecta nios/nias en riesgo tambin es factible que la familia y/o cuidadores, no consideren estas dificultades como problemas, razn por la cual se requerir de un paso previo en esta intervencin, la cual apunta a problematizar con la familia sobre los riesgos detectados. Para ello es necesario explicar con un lenguaje muy simple cmo la adquisicin de ciertas habilidades es fundamental para el desarrollo del nio/ nia relacionando con ejemplos concretos el impacto que pudiese observarse si stas no son superadas. Ej. Si un nio/nia de 8 meses no se sostiene en 4 patas (cuadrupedia), tampoco se podr sostener en 2, razn por la cual le costar mucho ms caminar en forma independiente. Por lo tanto, de esto se desprende que es sumamente necesario, ponerlo(la) de guatita e incentivarlo para que gatee, as fortalecer los msculos de sus piernas y brazos y podr caminar sin problemas.
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RECOMEnDaCIOnES PaRa lOS OCHO MESES: Observar y desrecomendar uso de andador, explicar que el nio descarga el peso de su cuerpo en el silln y no sobre sus piernas, lo cual no permite que los msculos de sus piernas se fortalezcan lo suficiente como para despus iniciar la marcha. Adems, est el riesgo de accidentabilidad, golpes en la cabeza, que despus derivan en epilepsia y dificultades en la adquisicin del esquema corporal, los nios se incorporan con el andador lo que despus los lleva a tener mayor torpeza motora. Sugerir uso de corral, aunque sea necesario improvisar uno con una mesa vuelta patas para arriba o entre algunos muebles que existan en la casa como sillas o bancas, las cuales se pueden apoyar con otros muebles para que tengan mayor estabilidad y firmeza. Ayudar a visualizar los objetos que nos pueden ayudar a construir un corral. Favorecer sentarlo/la en superficies duras. El nio/nia no debe permanecer tanto tiempo sentado en un coche o sobre una cama, lo ideal es que permanezca en un corral o sobre el piso, protegido por una alfombra y algunos cojines, con juguetes que sean de su inters, pero que a su vez no le vayan a producir dao si llegase a caer sobre ellos, de este modo podr fortalecer la musculatura de su tronco, de sus piernas y brazos al mantener la posicin de tronco erguido, girar, empujar, ponerse en 4 patas, desde esta posicin alcanzar un juguete, etc. Fomentar cuadrupedia: Si el nio tiene dificultades para realizar cuadrupedia, evitar el uso de andador y estimular poniendo un rollo de toallas o de frazaditas bajo sus brazos, mientras permanece de guatita, con algunos juguetes de su inters frente a sus ojos, para que se entretenga jugando y mantenga la posicin por ms tiempo. Fomentar desplazamiento: Cuando sus extremidades se encuentren un poco ms fortalecidas, desde esta misma posicin, pero sin el rollo bajo sus brazos, poner frente a sus ojos los juguetes pero a una distancia mayor que la que el estiramiento de su brazo le permita alcanzar, de este modo con tal de tomar el juguete tendr que empujar su cuerpo e iniciar un primer intento de desplazamiento que a posterior se convertir en el gateo. Fomentar ponerse de pi: Sentarlo(a) en el suelo, cerca de algunos muebles bajos, como sillones por ej, que le permitan afirmarse con sus manos y empujar hasta logra la posicin de pie, si es necesario, ayudar a este proceso poniendo nuestra mano sobre las nalgas del nio/a y empujarlo suavemente hacia arriba, cuidando de disminuir gradualmente el impulso y apoyo que se le da, de manera que la fuerza sea realizada por las piernas del lactante. Practicar giros: Si se lo est mudando en un lugar amplio y seguro, por ej. Sobre la cama, aprovechar esta instancia para que practique giros sobre su propio cuerpo, para incentivarlo mostrarle un juguete que le llame la atencin, y desplazar el juguete hacia el lado contrario de cada brazo, de modo que pueda girar su tronco en el intento de cogerlo. Practicar caminar: cuando ya est vestido y estimularlo(a) para que empuje su cuerpo alcanzando la posicin de pie, luego poner las manos bajo sus brazos y
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estimularlo(a) para que de pasos. Durante este proceso es muy importante que el nio/nia este descalzo(a), con calcetines o botines, pero no con los zapatos que se utilizan en la actualidad que tiene un sentido esttico y no favorecen el apoyo adecuado del pie sobre la superficie. Juguetes: Observar si el nio/a cuenta con juguetes y de qu tipo son, muchos solo tienen mviles y cascabeles o peluches lo cual es insuficiente para el desarrollo de otras destrezas psicomotoras. Proveerle de una caja de juguetes con diversas formas, tamaos, colores, sonidos y texturas, como una manera de brindar estimulacin desde los diversos canales sensoriales. Educar acerca de los juguetes que pueden producir accidentes en ellos, por su forma, tamao, etc. Utilizar algunos de ellos bajo la estricta supervisin de un adulto, por ejemplo botones, legumbres u objetos muy pequeos que son utilizados para estimular la coordinacin motora fina. Estimulacin: Observar quin cuida al nio/nia, indagar acerca de su nivel educacional, intentar saber si dedica algn tiempo del da exclusivamente para estimularlo(la) y fomentar la dedicacin de estimular al nio/nia diariamente. Social: Permitirle que se relacione con diferentes personas, a fin de favorecer su interaccin social. Lenguaje: Mantener un dilogo permanente con el nio, contndole quin es esa persona, qu actividades estn realizando, mirarlo/la a los ojos, incentivar la emisin de sonidos simples y repetir la articulacin de palabras que intente realizar una y otra vez. Cantar canciones infantiles, de acuerdo a las posibilidades, utilizar el set de msica Cantando Aprendo a Hablar N 1.
MaTERIal DE aPOYO: Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL, en prensa. Captulo 4: Atencin del Rezago y Dficit del Desarrollo Psicomotor. 7.b VDI Y RETRaSO DEl DESaRROllO PSICOMOTOR DEl nIO/nIa DE 18 MESES OBjETIVO: Fomentar actividades en el domicilio que contribuyan al buen desarrollo de los nios y nias detectados con riesgo o retraso en su desarrollo psicomotor. InTRODUCCIn: la misma que en VDI de 8 meses. RECOMEnDaCIOnES: - Evaluacin y observacin: sobre quin cuida al nio/a, indagar acerca de su nivel educacional, intentar saber si dedica algn tiempo del da exclusivamente para estimularlo/a. Observar si el nio/nia cuenta con espacio suficiente para
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deambular y desplazarse con facilidad, libre de peligros por la irregularidad del terreno o por el hacinamiento de muebles u objetos que pueden ser peligrosos para su edad. (Considerar que muchas familias viven en espacios muy reducidos, donde en una sola habitacin tienen la cama, la cocina, el comedor, etc. quedando muy poco espacio para que el nio/nia camine con seguridad) Educar acerca de la importancia de que el nio/nia se desplace caminando de manera independiente, en distintas direcciones, de no contar con el espacio suficiente en el hogar, estimular para que lo saquen de paseo a algn recinto donde pueda consolidar la marcha ya adquirida y el desplazamiento sobre distintos niveles y superficies, por ejemplo subir y bajar las cunetas, escaleras, pequeos montculos, etc., primeramente apoyado por el adulto, quien lo sostiene de una mano y luego de manera independiente. Si las condiciones climticas lo permiten, estimular para que el nio/nia camine descalzo(a) sobre distintas superficies: madera, pasto, arena, cemento, etc., como una manera de brindar estimulacin desde los diversos canales sensoriales. Utilizar juguetes con ruedas, que el nio/nia pueda tirar con un cordel, como por ej. un auto, un caballito, etc. mientras camina. Ensearle a lanzar una pelota con ambas manos en una direccin determinada y a empujar una pelota con el pie, chutendola. Observar si el nio/nia cuenta con juguetes y de qu tipo son, en esta edad estn indicados los juegos de encaje de tamao grande y mediano, los cubos de diferentes tamaos y texturas para que apile y realice pequeas torres de 4 a 6 cubos, los rompecabezas simples de 2 a 6 piezas, los encajes de clavijas de diferentes tamaos, los juegos para ensartar cuentas de tamao mediano. Es importante sealar que de no existir los recursos econmicos, todos estos juguetes pueden ser confeccionados en casa, con material de desecho, por ejemplo una lmina de una revista donde aparezca la figura de un perro, pegarla sobre cartulina, dividirla en 4 partes iguales y utilizarla como rompecabezas. Los conos de papel higinico partirlos en 2 o 3 partes iguales, haciendo argollas, que pueden ser pintadas con tempera, para luego ser enhebradas con un pedazo de rafia. Utilizar fideos en forma de canutos, pintarlos y enhebrarlos con hilo plstico o rafia, etc. Tambin es importante disponer de hojas y/o cuadernos viejos para que el nio/a pueda rayar libremente, utilizar para ello de preferencia lpices de cera, no txicos. Reforzar la idea entregada a los 8 meses en cuanto a proveerle de una caja de juguetes con diversas formas, tamaos, colores, sonidos y texturas, como una manera de brindar estimulacin desde los diversos canales sensoriales. Utilizar algunos de ellos bajo la estricta supervisin de un adulto, por ejemplo botones, legumbres u objetos muy pequeos que son utilizados para estimular la coordinacin motora fina. Adems en esta etapa es importante ensearle al nio a guardar sus juguetes en un mismo lugar como una forma de empezar a crear rutinas de juego y orden los cuales van a permitir, a su vez, sentar bases para la disciplina que todo individuo requiere.
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- Permitirle que se relacione con diferentes personas, a fin de favorecer su interaccin social, mantener un dilogo permanente con el nio, contndole quin es esa persona, que actividades estamos realizando, mirarlo a los ojos, incentivando la emisin de palabras y frases cortas y repitiendo las articulaciones de palabras que intente realizar, varias veces. - Observar si en la interaccin con el adulto el nio utiliza solo gestos para pedir las cosas. Educar acerca de la importancia de que el nio emita palabras para pedir las cosas, si el nio/a solo indica, el adulto debe decirle: Qu quieres?, Quieres agua?, Dime t Quiero agua (aunque el nio no emita palabra), pasarle el vaso con agua y decirle: Aqu esta el agua. De este modo el nio ir asociando el objeto a la palabra, aunque aun no pueda emitirla. - Indicar a los padres y/o cuidadores que le enseen onomatopeyas simples asociadas a imgenes de los animales correspondientes; para ello le pueden confeccionar un Cuaderno de Lenguaje donde peguen en cada hoja lminas de animales comunes, como perro, gato, pollo, etc. (Es importante que las lminas utilizadas correspondan a animales reales y no a caricaturas). Decirle al nio/a, Mira aqu hay un perro, Qu es?, Es un perro, El perro dice Guau-Guau, etc. - Utilizando este mismo recurso se pueden utilizar otras lminas o fotos para ensear diferentes palabras como por ejemplo: mam, pap, hermano, auto, pan, leche, etc. - Darle ordenes simples, que estimulen su capacidad de lenguaje comprensivo, como por ejemplo: Dame la pelota, Treme el zapato, etc. - Con la ayuda de un mueco o algn dibujo de figura humana, ensear los nombres y la ubicacin de las diferentes partes del cuerpo, preguntar por ejemplo Dnde estn los ojos de la mueca?, Mustrame dnde estn tus ojos. Mustrame dnde estn mis ojos, Repite conmigo ojos, etc. - Cantar canciones infantiles, de acuerdo a las posibilidades, utilizar el set de msica Cantando Aprendo a Hablar N 2 o bajar msica de www.crececontigo.cl - Realizar una rutina de lectura, elegir un horario del da, puede ser al momento antes de ir a dormir y leerle una historia breve, ilustrada, de contenidos simples. En la actualidad existen en el mercado libros para nios de estas edades que contienen 2 a 6 frases cortas con lminas coloridas y en materiales que brindan a su vez, estimulacin sensorial. Tambin pueden confeccionarse en casa, lo importante es no utilizar los tpicos cuentos que van enseando el temor como La Caperucita Roja, Hansel y Gretel etc. - Estimular al nio para que colabore en las actividades de la vida diaria, como por ejemplo que ayude a lavarse las manos, la cara, a llevarse el alimento a la boca utilizando cuchara, que ayude a sacarse los calcetines o cualquier otra prenda de ropa, cuando uno se la deja a medio sacar, que l /ella, lo tire y termine de sacarlo.
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- Observar si el nio est irritable, si hace pataletas, si cuesta que obedezca, etc. Estos podran ser indicadores no slo de problemas de crianza sino que de alguna disfuncin familiar mayor. MaTERIal DE aPOYO: Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL, en prensa. Captulo 4: Atencin del Rezago y Dficit del Desarrollo Psicomotor. 7.c VDI Y RETRaSO DEl DESaRROllO PSICOMOTOR DEl nIO/nIa DE 3 aOS OBjETIVO: Fomentar actividades en el domicilio que contribuyan al buen desarrollo de los nios y nias detectados con riesgo o retraso en su desarrollo psicomotor. InTRODUCCIn: la misma que en VDI de 18 meses. RECOMEnDaCIOnES: - Evaluacin y observacin: sobre quin cuida al nio/nia, indagar acerca de su nivel educacional, intentar saber si dedica algn tiempo del da exclusivamente para estimularlo(la). - Educacin: es importante verificar si el nio esta adscrito al sistema formal de educacin preescolar: Jardn Infantil, Centro Abierto, Escuela de Lenguaje, Jardn Laboral, etc. Conocer con qu regularidad asiste y el desempeo que presenta (de ser necesario realizar coordinacin directa con la Directora y/o Educadora de dicho Centro de atencin preescolar) - Observar si el nio/nia cuenta con algn espacio propio (por pequeo que sea) que de cuenta de alguna zona de juego o de trabajo preescolar. De no ser as, sugerir la implementacin de un lugar adecuado a objeto de que adquiera tempranamente auto responsabilidad, hbitos de orden, y conciencia de que es una persona que ocupa un lugar en este mundo. - Observar si el nio/nia cuenta con juguetes y de qu tipo son, en esta edad estn indicados los juegos de encaje de tamao pequeo, (tipo lego) los cubos de diferentes tamaos y texturas para que apile y realice pequeas torres de 6 a 8 cubos, los rompecabezas simples de 10 a 20 piezas, los encajes de clavijas pequeas, los juegos para ensartar cuentas de tamao mediano y pequeo. - Es importante sealar que de no existir los recursos econmicos, todos estos juguetes pueden ser confeccionados en casa, con material de desecho, por ejemplo una lmina de una revista donde aparezca la figura de un perro, pegarla sobre cartulina, dividirla en 6 u 8 partes iguales y utilizarla como rompecabezas. Utilizar botones con hoyos grandes para ser ensartados con aguja punta roma, con hilo de volantn o lana, etc.
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- Educar en torno a la importancia de que el nio/nia est familiarizado con libros, cuadernos y otros implementos propios del mbito escolar como una manera de ir aproximndolo/la al mundo del colegio. Sugerir afiches u otros adornos para su entorno, relacionados con las figuras geomtricas bsicas, los colores primarios, los nmeros, las vocales, etc. - Tambin es importante disponer de hojas y/o cuadernos para que el nio/nia pueda dibujar y pintar libremente, utilizar para ello de preferencia lpices de cera, no txicos. Sugerir que se le ensee a dibujar figura humana simple, ha pintar respetando mrgenes (Los dibujos deben ser de tamao mediano y de trazos simples, por ejemplo: una manzana, una flor, etc.) - Explicar que todas las actividades llamadas preescolares, que son las que se usan en el jardn infantil, son excelentes para estimular el adecuado desarrollo del nio, por lo tanto pueden ser reproducidas en el hogar constituyendo una fuente de entretencin y estmulos para el nio/nia. Ejemplo: rellenar figuras con legumbres, fideos o papel picado, pintar con tempera o acuarela a dedo, bordar el contorno de dibujos, previamente prepicados, con lana y aguja punta roma, recortar figuras a dedo e introducir el uso de tijeras (estas deben ser de punta roma y en lo posible para nios ambidiestros). - Utilizar plasticina o la masa que se utiliza para cocinar a fin de que el nio/ nia moldee pequeas figuras, amase y trabaje as la disociacin digital que ms tarde requerir para realizar una adecuada prehensin del lpiz. - Indicar a los padres y/o cuidadores confeccionar un Cuaderno de lenguaje donde peguen en cada hoja lminas de animales, objetos o personas, a travs de las cuales puedan ensear nuevas palabras y conceptos como grande-chico, ms-menos, largo-corto o lminas que den cuenta de diversas acciones como: jugar, saltar, comer, dormir, etc. - Hacer notar a los padres y/o cuidadores que estos conceptos tambin se pueden ir enseando a travs de las distintas actividades de la vida diaria, como por ejemplo cuando uno le dice: Psame la manzana grande, Mira, la manzana es roja, La manzana es una fruta. Lo importante es estar consciente que en esta cotidianidad existen innumerables instancias para estimular todas las reas del desarrollo y por lo tanto esto debe ser parte de una actitud permanente a fin de aprovecharlas. - Educar acerca de la importancia de estimular los diferentes canales sensoriales del nio/nia, ensendole adems a identificar texturas, olores, sabores, sonidos, etc. - Ensearle a lanzar y a coger una pelota con ambas manos, jugar a encestar la pelota en recipientes de mayor tamao que la pelota, ubicados a escasa distancia del nio/nia, poco a poco aumentar la distancia y reducir el tamao del recipiente. Jugar a chutear la pelota, a meter goles, etc. Realizar juegos simples de roles (jugar a la mam, a la profesora, etc.), jugar a 1,2,3 Momia es, jugar a la ronda, etc. - Permitirle que se relacione con diferentes personas, a fin de favorecer su interaccin social, mantener un dilogo permanente con el nio, contndole quin es esa
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persona, que actividades se estn realizando, incentivndolo(la) al dilogo, a que realice preguntas, aunque las palabras no sean bien pronunciadas. En este ltimo caso, nunca obviar las palabras mal emitidas, si no que a travs de la pronunciacin correcta de nuestra parte, enfatizar su adecuada emisin, por ejemplo, si el nio dice: Mam, el pello lada, la mam debera decirle: Si hijo/hija, el perro ladra, enfatizando especialmente las partes de la palabra que tiene mayor dificultad para pronunciar. Explicar acerca de la importancia de realizar diversos juegos con la boca y la lengua como base para adquirir las praxias orofaciales, que facilitaran la adecuada pronunciacin, por ejemplo tocarse la nariz, o el mentn con la punta de la lengua, tocarse las mejillas con la punta de la lengua, poner la lengua pegada al paladar, sobre los dientes superiores e inferiores, pasar la lengua sobre los labios como saborendose, emitir ruidos como el motor de una moto, como el galope de un caballo, tirar besitos sonoros, etc. Cantar canciones infantiles; de acuerdo a las posibilidades, utilizar el set de msica Cantando Aprendo a Hablar N 3 y 4. Use material infantil musical de la web de www.crececontigo.cl Ensear acerca de la importancia de realizar una rutina de lectura, elegir un horario del da, puede ser al momento antes de ir a dormir y leerle una historia breve, ilustrada, de contenidos simples. En la actualidad existen en el mercado libros para nios de estas edades que contienen prrafos cortos, con lminas coloridas. Estimular al nio/nia para que vaya realizando el relato a medida que ve las lminas, as no solo se estimulan las habilidades lingsticas sino que la memoria, atencin y concentracin. Tambin estas historias, pueden confeccionarse en casa, lo importante es no utilizar los tpicos cuentos que van enseando el temor como La Caperucita Roja, Hansel y Gretel etc. En lo posible elegir historias que ayuden a ensear valores como la obediencia, el respeto, el compartir, etc. Preguntar a los padres y/o cuidadores si el nio/nia colabora en las actividades de la vida diaria. Explicarles lo importante que es estimularlo(la) para que realice estas actividades de la manera ms independiente posible, ya que son fuente de estmulos para todas las reas del desarrollo, incluso para el desarrollo psicoafectivo ya que favorece su madurez emocional. Cuando se cuente con mayor tiempo, esto sucede generalmente los fines de semana, incentivar al nio/nia para que colabore activamente a vestirse y desvestirse, a lavarse las manos, la cara, a cepillarse los dientes, que coma de manera independiente; la idea es propender a la autonoma y a la asistencia controlada solo para las tareas ms complejas como abotonar, abrochar cordones, lavarse el pelo, cortar alimentos utilizando cuchillo, etc. Ensearle a abotonar y desabotonar sobre una prenda de vestir colocada enfrente, la cual cuente con botones grandes, lo mismo para desabrochar cordones, poner enfrente zapatos abrochados y hacer la demostracin respectiva. Utilice plazas y lugares de deportes de su barrio, infrmese en su municipalidad de actividades de recreacin para nios de su edad.
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MaTERIal DE aPOYO: Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL, en prensa. Captulo 4: Atencin del Rezago y Dficit del Desarrollo Psicomotor. 8. VDI Y EValUaCIn Y ESTIMUlaCIn DEl lEngUajE En nIOS/nIaS DE 0 a 4 aOS OBjETIVOS: Evaluar el lenguaje del nio de 0 a 4 aos y reforzar a la familia en sus prcticas adecuadas de estimulacin. InTRODUCCIn: El desarrollo del lenguaje del nio/nia a edades tempranas se lleva a cabo principalmente en el hogar, en las interacciones y experiencias con los adultos que lo rodean. La visita domiciliaria es un preciado espacio para modelar una interaccin con el nio/nia y para realizar sugerencias contingentes a la familia sobre cmo estimular el lenguaje en la vida cotidiana. EValUaCIn a. Establecer las fortalezas y dificultades del lenguaje del nio/nia y de la familia y su entorno como promotores del lenguaje para dar recomendaciones ms especficas y pertinentes. b. Evaluacin de los hitos del desarrollo del lenguaje segn edad: Durante la visita se puede evaluar estos hitos mientras se interacta con el nio y se modela una interaccin que fomente el lenguaje. Esta evaluacin se puede hacer jugando con el nio, manteniendo una conversacin, leyendo un libro, utilizando lminas de lenguaje (lmina con una imagen clara, simple y que resulte familiar al nio/nia, por ej. : una familia tomando desayuno o en el parque, lminas de animales entregadas en el centro de salud), o bien, preguntndole a la madre/padre acerca de estos hitos. Generar un ambiente clido, acogedor y ldico, ubicarse posiblemente dnde el nio juega diariamente. Se puede sentar en el suelo, accesible al nio/nia. c. Evaluacin del entorno: Repasar con el cuidador lo que ste hace cotidianamente, probablemente sin darse cuenta, para estimular el lenguaje y reforzar aquellas prcticas positivas. Evaluar la presencia de materiales como fotos, revistas y libros al alcance del nio, la presencia de mundo letrado, la ubicacin de la televisin en la casa, si est siempre prendida, dnde est. Si un nio es flojito para hablar consultar por el uso de chupete. Indicar que use el chupete lo menos posible o slo en su cuna pues al tenerlo en la boca impide que se exprese verbalmente. Promover el uso restringido de la televisin y en lo posible verla en compaa de un adulto que busque el dilogo mediante preguntas abiertas como Qu es eso? Qu est haciendo? Quin est en tal parte? Y que seale imgenes, nombrando y describiendo lo que juntos ven.
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RECOMEnDaCIOnES gEnERalES a la faMIlIa a. El aprendizaje de la comunicacin y el lenguaje se aprende en las interacciones cotidianas con los seres queridos. Es por esto que cada instancia de la vida diaria constituye un espacio oportunidad para estimular el lenguaje del nio/ nia, algunas sugerencias: b. Acoja la intencin de comunicacin del nio/nia escuchndolo(a) activamente, detenga lo que est haciendo para escuchar, dar tiempo y atencin a las expresiones del nio/nia. c. Hblele mirndolo a los ojos (de esta manera se concentrar en lo que usted est diciendo), lento y claro (si habla rpido su hijo no le entender y dejar de atenderle) d. No se desanime con la frase para qu hablarle si no me entiende lo que le digo. Esta creencia es falsa porque los nios/nias comienzan tempranamente a entender lo que usted le dice para ms tarde reproducir lo aprendido. e. Evite corregir lo que el nio dice o pronuncia mal, resulta mejor repetir correctamente lo que el nio quiso decir, evitando repetir los errores. f. Repita lo que el nio dice para que l sienta que su esfuerzo de comunicacin ha sido comprendido y acogido. g. Cuntele al nio lo que usted va haciendo en los quehaceres del hogar y hgalo participar, por ej.: Si est cocinando puede contarle acerca los ingredientes y utensilios que usa, si est haciendo el aseo puede nombrar y describir lo que va haciendo. h. En la casa y en paseos nombrar y describir las cosas que juntos hacen (ej. jugar, lanzar, correr, comer, dormir), los elementos de su inters (ej. animales) y de su uso cotidiano (ej. ropa, elementos de aseo) i. Inicie conversaciones con el nio haciendo preguntas, por ejemplo: Qu estn haciendo afuera? Qu es esto? Qu ests haciendo? Qu te parece si? j. Enriquecer las palabras que el nio dice armando frases cortas, por ejemplo: el nio ve una pelota y dice pelota, puedo agregar Si, una pelota grande Que rpido va esa pelota. k. Mientras lo viste o baa, nmbrele las partes de su cuerpo y la ropa. l. Cante canciones a su hijo/hija y ms adelante canten juntos. Priorizar inicialmente canciones de cuna y ms tarde canciones con gestos y mmica. Algunos grupos y discos de msica infantil nacionales son: Mazapn, Zapallo, Cantando Aprendo a Hablar y Tiramiz. m. Utilizar canciones para marcar la rutina del da. Buscar una cancin para guardar los juguetes, levantarse, lavarse los dientes, ir a dormir o almorzar. RECOMEnDaCIOnES PRCTICaS a la faMIlIa 1. Cuenta cuentos y lectura dialogada qu leer?: Familiarizarse con distintos medios escritos como: a. libros elementales. son de gnero plstico y permiten que nios menores de un ao puedan aproximarse a travs de sus sentidos.
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b. libros ilustrados: con dibujos claros y simples que interpelen a los nios en sus intereses y cotidianeidad, por ejemplo: libros de animales, objetos de la casa, nios o familias en diversas acciones c. Otros: fotos familiares, revistas, lminas, recortes, diario, tarjetas, etc. Cundo leer?: Ojala en un momento en que el nio/nia est atento y de buen humor. Al ir a dormir: leer al nio/nia en su cama estando cerca de l fsicamente y/o leer con l/ella sentado en su falda, ojal todos los das aunque sean 5 minutos, formando as una rutina de todos los das. Cmo leer?: Hacer que sea un momento rico afectivamente, para que el nio asocie la lectura con un momento placentero, de juego y goce. Es importante ser entusiasta con el tono de voz y las expresiones, ser juguetn y ser flexible (saber salirse de libreto, pues no es fundamental terminar) Enganchar con el inters del nio/nia. Aprovechar la atencin del nio, es decir, hacer comentarios preguntas con respecto a lo que el nio le interesa est mirando. Interactuar con sonidos, gestos y mmica. Darle vida al cuento. Dialogar. Hacer preguntas que inviten al nio a hablar y dialogar. Ayudar hacer preguntas con qu cmo dnde . Por ej., apoyarse en las imgenes y preguntar qu es esto?, qu ves ac?, qu esta pasando aqu? . Recomendar uso de recursos locales biblioteca de su comuna, bibliobs de su comuna, Biblioteca de Santiago (Bebeteca) 2. Narracin de historias y lectura de cuentos en voz alta: para escuchar e imaginar - La narracin de historias. Relatar historias familiares (Ej. La llegada de la familia al barrio, el nacimiento del hijo, el casamiento de los padres, la fiesta de cumpleaos del abuelo, etc.) - Leer el nio cuentos en voz alta, sin apoyarse en imgenes, para que desarrolle la imaginacin y la capacidad de atencin. 9. VDI Y DEPRESIn En la MaDRE OBjETIVOS: Evaluar: - el estado de salud mental de la mujer embarazada o de la madre de nios/ nias menores de 2 aos - la interaccin vincular de la madre con sus hijos/as menores de 2 aos y con su entorno inmediato. - las condiciones familiares, sociales y del entorno de la mujer embarazada con depresin o de la mujer con depresin post parto. - la existencia y uso de soporte social y redes de apoyo formales e informales. - la dinmica de la familia, sus recursos y su capacidad para hacer frente a la depresin de la mujer embarazada o de la mujer con depresin post parto Definir en conjunto con equipo tratante de la depresin, los cursos de accin a seguir. Apoyar la organizacin e implementacin de ayuda prctica domstica para la
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mujer embaraza con depresin o para la mujer con depresin post parto. Fomentar y apoyar la adhesin a tratamiento de la mujer embarazada con depresin o de la mujer con depresin post parto. InTRODUCCIn La Depresin es un trastorno emocional tratable y de buen pronstico que se presenta en todas las etapas del ciclo vital. Se trata de una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor que termina en tristeza, acompaada de diversos sntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). El embarazo y el puerperio representan etapas en la vida de la mujer en los cuales debe enfrentar eventos vitales importantes como los cambios fsicos, de roles, etc., los que producen un alto estrs que pone en juego las capacidades de adaptacin de la mujer y la hace ms vulnerable para desarrollar una depresin. Segn estudios recientes, una de cada siete mujeres sufre de depresin antes, durante o despus del embarazo. En el caso de las mujeres embarazadas, el primer trimestre de embarazo es la etapa de mayor riesgo. Se denomina Depresin Post Parto al episodio depresivo que comienza dentro de las 4 semanas, pero con un rango de inicio de hasta los 3 primeros meses post parto. Los sntomas pueden ser leves al inicio pero se extienden ms all de las 4 semanas. Tanto durante el embarazo como en el post parto, la depresin tiene un impacto negativo en la relacin madre-hijo, produciendo consecuencias en el desarrollo emocional y cognitivo global de los hijos e hijas, agravando los efectos de variables asociadas al menor desarrollo mental y del lenguaje. RECOMEnDaCIOnES: En todas las VDI que se realizan a familias con hijos/as menores de 6 aos o de mujeres embarazadas, se debe observar e indagar la presencia de signos y sntomas que puedan hacer sospechar la presencia de una depresin en la mujer embarazada o durante el post parto. Ante la presencia de signos o sntomas, aplicar cuestionario de sospecha y, si el resultado es positivo, dejar agendada una hora para evaluacin diagnstica. Vea indicaciones especficas en el Manual de Apoyo y Seguimiento para el Desarrollo Psicosocial del Nio y de la Nia de 0 a 4 aos. Realizar al menos una VDI a las mujeres embarazadas con diagnstico de depresin y a las mujeres con depresin post parto, y evale con su equipo de cabecera la necesidad de realizar un proceso de VD de apoyo y seguimiento ms largo en casos graves. Preparar la VDI en conjunto con el equipo a cargo del tratamiento de la depresin. Informar y educar a la mujer y a su familia sobre la depresin, sntomas, tratamientos, efectos colaterales de la farmacoterapia, pronstico, secuelas, etc.
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Tranquilizar a la mujer y a su familia enfatizando en el carcter transitorio de la situacin. Asegurar el bienestar de la madre, el recin nacido y lo otros hijos menores de 6 aos. Fomentar y apoyar la lactancia materna (ver recomendaciones especficas). Organizar el apoyo a la madre, no slo apoyo emocional sino adems, el apoyo necesario para el descanso, ayuda prctica con el beb, apoyo con las tareas domsticas (por ejemplo, que un familiar pueda sacar al beb para que la madre descanse entre las tomas). En cuanto al manejo sintomtico se puede recomendar algunas pautas especficas, por ejemplo, si la madre refiere insomnio pertinaz, aconsejarle que se acueste cada vez que su beb duerma sin intentar dormir. Igualmente el amamantar acostada en la cama suele favorecer la somnolencia. Conviene asegurar que la madre lleva una dieta adecuada a las necesidades de la lactancia y que si est perdiendo peso la prdida no sea exagerada. apoyar y organizar el acompaamiento permanente de la mujer con depresin post parto, incluso en los casos menos graves. Establecer un plan lo ms detallado posible, utilizando todos los recursos disponibles para que la madre no est sola, explicando a la familia y cercanos que la madre con depresin post parto debe hacer lo mnimo, estar muy tranquila y descansar todo lo posible. El acompaamiento permanente lo ms precoz posible, suele producir una mejora sintomtica en breve tiempo. MaTERIal DE aPOYO: Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL, en prensa. Captulo 3: Prevencin de Problemas en el Desarrollo Psicosocial Infantil; Depresin en la Madre.
11. VDI Y SOSPECHa DE VIOlEnCIa DE gnERO OBjETIVO: Reconocer seales que sugieran la posibilidad de que la madre est sufriendo violencia de parte de su pareja u otra persona de sexo masculino de su entorno cercano para ofrecer informacin y derivacin. InTRODUCCIn: Violencia de gnero es aquella que sufren las mujeres por el hecho de ser personas de sexo femenino; es decir, por la condicin subordinada que la cultura tradicionalmente les ha asignado respecto a los hombres. An hoy, una de las expresiones de esta subordinacin es la violencia que sufren las mujeres de parte de los hombres. En todas las edades, los agresores de mujeres son hombres en un 93,4%, de las denuncias por agresiones intrafamiliares un 88,5% corresponde a violencia contra las mujeres y slo un 8,6 contra hombres, mayoritariamente nios23.
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Otro de los mbitos en que se expresan las desigualdades entre hombres y mujeres es la distribucin de los costos personales y sociales de la sexualidad y la reproduccin. Las mujeres tienen menor capacidad que los hombres para negociar, decidir o imponer acerca de las relaciones sexuales y son, lejos, las vctimas ms frecuentes de las violaciones. A pesar de ello, necesariamente deben asumir las maternidades no planificadas y no as los hombres: de los cerca de 130 mil nios y nias que nacen fuera del matrimonio (55% de todos los nacidos vivos), ms de 34 mil no son reconocidos por su padre. Cada ao se inician ms de 120 mil demandas por pensiones alimenticias y en el 98% de los casos, la persona demandante es una mujer y ms an, el 40% de estas demandas son difciles de sancionar porque muchos hombres impiden que se les notifique. Aunque las mujeres que sufren violencia tienen mas contactos con un profesional de salud (por lesiones y sntomas fsicos, depresivos, ansiosos y psicosomticos), en comparacin con aquellas que no la sufren, les es difcil relatarles esta situacin; lo que es comprensible por las caractersticas propias del problema de la violencia de gnero: Miedo a que revelar la violencia ponga en peligro su seguridad y a desencadenar mayor violencia si el agresor sabe que ha quedado en evidencia; o no estar segura de que se respetarn sus decisiones. Vergenza y humillacin debido a la forma en la que es tratada. Pensar que el maltrato es normal, que lo merece, que de alguna manera lo provoca. Querer proteger a su agresor, quin provee recursos econmicos para ella y sus hijos y que puede ser su nica fuente de afecto cuando no es violento. Ignorar que sus sntomas fsicos y/o psicolgicos son causados por el estrs de vivir maltrato. Creer que sus lesiones no son suficientemente importantes como para mencionarlas. No saber que la violencia es un problema que atae a la atencin de salud y en muchos casos, tambin a la experiencia de haber solicitado ayuda previamente, sin encontrar solucin a su problema. RECUERDE qUE: - Para una mujer, hablar de la violencia que sufre no es nunca fcil y requiere condiciones de privacidad que difcilmente se dan en este tipo de visita domiciliaria, cuyas intervenciones - por ser su foco un nio o nia menor de 6 aos - estn dirigidas a los adultos significativos del hogar y es deseable que participe la mayora de ellos. - Desde el punto de vista tico no corresponde preguntar por una posible situacin de violencia si no se tiene alguna capacidad de responder: acogida emptica, informacin y derivacin. - Otra de las condiciones necesarias para hablar de la violencia es que la mujer tenga la seguridad de la confidencialidad de la informacin que entrega, lo
23 Informe Nacional sobre Denuncias y Detenciones por Delito de Mayor Connotacin Social, 2005
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que no siempre es asegurable si en la visita participa otro(a) funcionaria(o) adems de el o la profesional responsable de sta. SUgEREnCIaS: El equipo de salud puede: - Estar atento a las seales de una posible violencia de gnero: lesiones cuya explicacin es confusa o poco creble, relato de conductas de control autoritario sobre la mujer (tener que pedir permiso, temor de no estar cuando la pareja llega a la casa, restriccin del contacto de la mujer con su familia de origen y personas amigas), preocupacin porque el nio/nia moleste, sentimientos de incapacidad para cumplir a la vez su rol de madre y de pareja, etc. Si se detectan seales como stas, registrar como posible violencia para que quin atienda a la mujer en el centro de salud aborde el tema en una prxima consulta o control, con la privacidad y confidencialidad indispensables. - Si la mujer est sola con su hijo o hija durante la visita y se establece una relacin de confianza, puede ser adecuado realizar las cuatro preguntas del instrumento de tamizaje validado para ser aplicado en cualquier tipo de atencin de salud a una mujer24, contenido en la gua Clnica de Violencia Intrafamiliar en personas adultas. MInSal 2008. 1. Su pareja o alguien importante para usted le ha causado dao emocional o psicolgico en forma repetida? Sucede actualmente? 2. Su pareja o alguien importante para usted le ha causado dao fsico grave al menos una vez, o le ha hecho agresiones menores en forma reiterada? Sucede actualmente? 3. Alguna vez en su vida ha sido obligada a tener relaciones o contacto sexual? Sucede actualmente? 4. Hoy, en su casa, piensa usted que podra sufrir alguna de las situaciones nombradas? Ante la respuesta positiva de alguna de estas preguntas, informar a la mujer que puede recibir ayuda para superar la situacin de violencia que pueda estarle afectando o para recuperarse de los posibles daos en su salud mental o fsica de una violencia sufrida en el pasado. Ofrecerle una consulta social o la referencia al programa de violencia disponible en su comunidad. Si la persona no desea o no se siente preparada para aceptar una de estas derivaciones en ese momento, sugerirle que, si lo desea, relate esta situacin a quin la atienda en la prxima consulta o control en el centro de salud y que si no lo hace, es posible que el o la profesional le pregunte por posible violencia y que siempre podr decidir por s misma cundo y cmo abordar el tema. MaTERIal DE aPOYO: Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL, en prensa. Captulo 3: Prevencin de Problemas en el Desarrollo Psicosocial Infantil; Depresin en la Madre.
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24 Federacin Internacional de Planificacin Familiar, Regin del Hemisferio Occidental (IPPF-RHO), 2000. Instrumento para la deteccin sistemtica de la violencia de gnero en espaol; demostr alta sensibilidad y especificidad en clnicas de salud sexual y reproductiva de 5 pases de Latinoamrica Validado para detectar situaciones de violencia de gnero en las consultas clnicas en poblacin Argentina en 2005.
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11. VISITa DOMICIlIaRIa fREnTE a Una SITUaCIn DE MalTRaTO InfanTIl OBjETIVOS: - Evaluar la situacin de riesgo a la que est expuesto el nio o nia: determinar los factores de gravedad, es decir, caractersticas del maltrato y el grado de dao sufrido y la posibilidad que estos hechos continen. - Evaluar existencia del soporte social y redes de apoyo informales. - Evaluar la dinmica de la familia, sus recursos y su capacidad para enfrentarse a situaciones nuevas, crisis normativas y grado de disfuncionalidad. - Evaluar el impacto de la intervencin realizada con el fin, de evitar que se repita la exposicin del nio o nia a una situacin de maltrato. - Definir curso de accin. InTRODUCCIn: El maltrato de nios, nias y adolescentes es una violacin de sus derechos fundamentales. Son los actos de violencia fsica, sexual o emocional contra las nias y los nios, ocasionales o habituales, que ocurren en su grupo familiar o en las instituciones sociales (UNICEF, 1989). Tambin ha sido definido25 como cualquier accin u omisin no accidental, que provoque dao fsico o psicolgico a un nio por parte de sus padres o cuidadores. La visita domiciliaria en perodo prenatal y en familias con nios y nias hasta los dos aos es una excelente estrategia para prevenir el maltrato infantil detectarlo y detenerlo en forma precoz especialmente en familias vulnerables. RECOMEnDaCIOnES al EqUIPO: - Al reconocer situaciones de abandono o trato negligente en el nio concntrese en las necesidades bsicas de los nios y nias, ms que en las omisiones de los padres. - Mantener siempre alternativas de comunicacin y ayuda con el nio, nia y su cuidador relevante. - Aborde el tema lejos de la presencia del nio-nia. - Intente establecer una relacin emptica con los padres, aunque sea difcil. - Realizar un abordaje respetuoso, pero directo, con preguntas abiertas. - Realice preguntas en forma no acusatoria ni enjuiciadora, puesto que el padre o la madre o cuidador pueden no estar conciente de los hechos. Reconozca situaciones de vulnerabilidad de la madre violencia de gnero o de abuso a la mujer, o depresin. - Previamente identifique la actitud que Ud. mismo(a) tiene frente a la violencia y los castigos. - Recuerde que el principal recurso para el cambio, es la madre, el padre, o cuidador por lo cual, Ud. debe cuidar tener una bsqueda de informacin adecuada y una actitud de ayuda que evite el enjuiciamiento. Siempre deberamos tener presente el bien superior del nio o nia.
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- El castigo fsico est muy enraizado en nuestra cultura y es transmitido a travs de generaciones. Sin embargo, est comprobado que los nios crecen y se desarrollan mejor con padres que aplican tcnicas de disciplina no violentas. Qu hacer? - Ayude a la pareja de padres a mejorar su vnculo y organizar la vida de familia para aumentar los factores protectores de la relacin paterno/materno hijo/hija. - Ayude al padre/madre/cuidador a reconocer las conductas de disciplina apropiadas a la edad del nio o nia y que potencian el desarrollo normal del nio/nia. - Promover siempre la estimulacin para el desarrollo psicosocial del nio/nia - Identifique los puntos valiosos y positivos de los padres, alabar sus esfuerzos, reforzar la autoestima y las competencias para ser madre/padre. - Aborde temas que aumenten la capacidad y habilidad para cuidar a su hijo/hija y permita modificar actitudes o creencias sobre disciplina y necesidades psicoafectivas de ellos de acuerdo a su edad. - Converse sobre los mtodos positivos de disciplina constructiva y estimulacin del afecto y cario entre padres e hijos. - Converse sobre mtodos de autocontrol y estrategias para evitar descontrol, educar en el manejo del enfado y la ira. - Ofrzcale integrar grupos de ayuda y los beneficios de este apoyo. - Informar sobre los servicios existentes en el centro de salud o en otras instituciones de la comuna y su referencia asistida a estos servicios, taller de habilidades parentales, grupos de padres. - Concuerde prximas visitas al centro de salud. Registre la visita y el curso de accin. - Derive al taller de habilidades parentales nadie es Perfecto en su centro de salud, dirigido a padres, madres y cuidadores de nios de 0 a 5 aos, o a otra intervencin similar en su centro de salud. Converse Sobre: Percepcin de las propias experiencias infantiles, imagen de s mismo(a), salud fsica y mental, capacidad de hacer frente a dificultades, tolerancia a las frustraciones, acercamiento a la solucin del problema, interaccin entre los miembros de la familia, necesidades particulares de esa madre o padre o cuidador, redes de relaciones familiares, redes sociales formales e informales, condiciones de habitabilidad, integracin social, desempleo. MaTERIal alTaMEnTE RECOMEnDaDO: 1. El maltrato deja huella. Manual para la deteccin y orientacin de la violencia intrafamiliar; maltrato infantil, abuso sexual y violencia domstica. Material para el apoyo familiar del Programa Puente. UNICEF, Programa Puente y FOSIS. Autoras: Lorena Valdebenito y Soledad Larran. Disponible en: www.programapuente.cl/Man ual%20Deteccion%20y%20Orientacion%20Violencia%20Intrafamiliar.pdf 2. Material de apoyo: Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de nios y nias de 0 a 6 aos. MINSAL, en prensa. Captulo 3:
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Prevencin de Problemas en el Desarrollo Psicosocial Infantil; Maltrato Infantil. 3. En un futuro prximo: Orientaciones Tcnicas: Promocin del Buen Trato y Prevencin del Maltrato Infantil (0-6 aos)
12. VISITa DOMICIlIaRIa Y COnExIn COn la OfERTa DE SERVICIOS OBjETIVO: Difusin de la informacin y conexin para el uso de los servicios sociales que la familia requiera, disponibles en la comuna. InTRODUCCIn: El equipo de salud en el domicilio cuenta con una especial oportunidad de observar y evaluar el contexto de vida de las personas y realizar entrega de informacin til como un apoyo instrumental. Lo importante es que la informacin y los contactos que se entreguen a la familia se relacionen con sus necesidades especficas de apoyo, y que efectivamente estn disponibles en la comuna de residencia de la familia. RECOMEnDaCIOnES: - En el centro de salud est la Oficina de Informacin Reclamos y Sugerencias (OIRS) que tiene por objetivo facilitar la atencin de las personas que realicen gestiones en las entidades pblicas, y se constituyen en espacios de comunicacin ciudadana que permite a las personas entrar en contacto con los diferentes servicios. Es recomendable que el equipo de salud tenga un resumen de la informacin por escrito de la oferta de servicios sociales, y que pueda ser utilizado en el momento de la VD si fuera necesario. - La oferta de servicios sociales tiene variaciones entre las comunas, por lo tanto se recomienda al equipo de salud realizar previamente a la visita, un catastro de la red local, conocer bien los servicios, su oferta concreta, el lugar donde se encuentran, telfonos de contacto, etc. Esta actualizacin puede hacerse a travs de la OIRS o directamente en la municipalidad. La Red Comunal Chile Crece Contigo tiene como una de sus funciones construir el Mapa de Oportunidades de la comuna. Este mapa contiene el detalle de la oferta de servicios y beneficios, con sus respectivos requisitos y formas de acceso. Por lo tanto es muy importante que este instrumento se encuentre disponible para el equipo de salud que realiza VD. - Si Ud. considera necesario realizar una derivacin de algn miembro de la familia a un determinado lugar, asegrese de que quede muy clara la razn de esta derivacin, que la familia lo entienda y est de acuerdo con esta decisin. - Deje escrito en un papel los datos especficos y preocpese de que los datos estn actualizados. Muchas veces los trmites por informacin poco clara o informaciones errneas daan la confianza de las personas en las instituciones.
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EjEMPlOS DE SERVICIOS ESPECfICOS PARA CAStAStRO DE lA RED lOCAl: Empleabilidad: Apoyo a la insercin laboral, DIDECO, Oficinas Municipales de Intermediacin Laboral (OMIL) Proteccin social: Incorporacin a Chile Solidario, subsidios monetarios (subsidio familiar, subsidio al pago de agua potable, entre otros) Vivienda: Acceso a programas MINVU de mejoramiento de la vivienda y condiciones de habitabilidad Educacin/ Capacitacin: Acceso a programas de nivelacin de estudios para los padres Cuidado Infantil: Acceso a sala cuna y jardn infantil de calidad asistencia judicial: Apoyo legal para resguardo de derechos, ej. Pensin alimenticia, violencia intrafamiliar, etc. Programa de integracin de personas con discapacidad. Programas de promocin de calidad de vida. acceso a programas deportivos y recreacin. Programa del adulto mayor. 13. VDI Y PREVEnCIn DE aCCIDEnTES En El HOgaR OBjETIVO: Fomentar la seguridad del ambiente domstico para el nio considerando su desarrollo. InTRODUCCIn: Los nios y nias se desarrollan rpidamente y van adquiriendo destrezas motoras y de exploracin que pueden someterlos a riesgos antes de que los padres estn concientes de ste. Prever los riesgos a los que se pueden someter los nios/nias permite evitar accidentes lamentables, para esto es vital considerar la edad del nio y sus habilidades en el desarrollo para realizar guas preventivas anticipatorias a los padres/cuidadores. RECOMEnDaCIOnES: - Muerte sbita: recomiende o refuerce la indicacin dada en el Centro de Salud sobre la posicin en la que debe dormir el nio/nia (de lado u otra). En la medida de lo posible es recomendable reforzar que el beb duerma en su
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cunita al lado de la cama de los padres y no en la cama de ellos por el riesgo de aplastamiento o asfixia. ahogamiento: los nios/nias se sienten muy atrados por el agua, hay que estar concientes que los nios pequeos pueden ahogarse en pequeas cantidades de agua, por ejemplo si sumergen su cabeza en ella (en una tina de bao, en una piscina inflable pequea, en un tiesto) y luego no pueden levantarla por su peso o por falta de dominio. La nica precaucin que sirve es vigilar constantemente al nio/nia cuando est en contacto con situaciones de bao o juegos con agua. Tomando objetos: Desde el cuarto mes, cuando los nios empiecen a usar el movimiento pinza de la mano se sentirn atrados por objetos chicos que podrn tomar, llevar a la boca y tragar, el man, pastillas, medicamentos, dulces duros, colillas de cigarro y otras piezas duras deben guardarse fuera del alcance para evitar ingestin y asfixia por aspiracin. Tambin alejar objetos filudos o cortantes. gateando: entre los 7 y 11 meses algunos nios suelen gatear o arrastrarse por el suelo, esto es muy favorable para su desarrollo y exploracin del mundo pero empiezan a descubrir y a sentirse atrados por nuevas cosas en el hogar que podran implicar riesgos, uno de estos son los enchufes, los que se pueden asegurar con tapa enchufes de plstico, otro riesgo es dejar al alcance objetos muy chicos que puedan ser tragados. Conviene alejar objetos que se puedan romper o daar, como los de vidrio, u otros que el nio querr tomar, chupar y golpear naturalmente. Cuando hay hermanos mayores hay que incluirlos en la proteccin del ambiente para que no dejen objetos chicos al alcance del nio/nia. Los lquidos son muy atractivos para los nios y ellos no dudarn en beber un trago de una botella, por lo que hay que alejar todos los lquidos txicos, como alcohol, parafina, limpiadores para el aseo, cloro, etc. subiendo estos a alturas Parndose: alrededor de los 9 a 11 meses los nios y nias comienzan a levantar su propio cuerpo ayudndose de muebles, esto les abre un nuevo mundo en la exploracin de alturas, por lo que hay que tener resguardo de no usar manteles en las mesas, los que suelen tirar arriesgndose a quemaduras. El manejo seguro del agua caliente es muy importante, se recomienda uso de termos para guardarla, no dejar cables colgando al alcance del nio de ningn aparato elctrico, como hervidores ni planchas, puesto que son muy atractivos de tirar. Se sugiere cocinar siempre con todos los mangos de las ollas o sartenes orientados hacia adentro. Guardar objetos filudos como cuchillos, tijeras, palillos, los que atraen la atencin del nio y se constituyen en riesgo de heridas. Caminando: Cuando los nios empiezan a trasladarse, porque logran moverse o gatear y pararse: hay que revisar el ambiente y asegurarse de que lo que est a su altura no sea peligroso, por ej, tapar los enchufes con tapitas de plstico, alejar cuchillos, los mangos de sartenes deben dejarse hacia a dentro, aguas calientes se debe manejar con mucho cuidado, manteles son atractivos para
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ser tirados desde abajo, las puertas de los muebles son atractivas y se debe revisar el contenido de stos. - Cadas: Las cadas muchas veces son inevitables y son parte necesaria del aprendizaje, cuando el nio/nia se cae buscar consuelo en su figura de apego presente, lo que es un excelente indicador de que esta persona es capaz de aliviar el estrs del nio/nia. Hay que acoger este dolor, hablando sobre lo que pas, aceptando el dolor del nio, abrazando o tomando al nio quin despus de calmarse volver a explorar el ambiente, no conviene retarlo ni culparlo de su cada. Sin embargo, las cadas que son prevenibles deben evitarse, por ejemplo, cadas de camas, de camarotes, de sillones, de mesas, sobretodo porque los golpes suelen ocurrir en la cabeza y esto conllevar el riesgo de traumatismos craneanos. Muchas veces sirve limitar el acceso a estas o bien ensear al nio que no se puede subir porque se cae y duele, los nios suelen entender estas indicaciones aunque hay que repetrselas. - El andador: su uso se asocia a riesgos porque le permite al nio movilizarse rpidamente, acceder a objetos sin vigilancia, caerse en desniveles, etc. Adems que no favorece el fortalecimiento de musculatura que favorezca el caminar como su nombre lo indica. MaTERIal DE aPOYO: Material para padres del Taller de Habilidades de Crianza nadie es Perfecto, Captulo: Seguridad y Prevencin. (en prensa)
14. VDI Y COnSIDERaCIOnES CUlTURalES En faMIlIaS DEl PUEBlO MaPUCHE En REgIOnES OBjETIVO: Facilitar a los equipos de salud que realizan VD a familias mapuches algunas observaciones a tener presente que favorezcan la efectividad de la intervencin. InTRODUCCIn: Los mapuches viven en el espacio que es la Mapu que significa aire, viento, lluvia, nieve, truenos, relmpagos, ros, lagos, mar, piedras, cerros, montaas, vegetacin, animales, estrellas, luna, sol, espritus, fuerzas negativas y positivas etc. Che significa, persona, compuesta por toda esta Mapu y con las caractersticas de su entorno. Por lo tanto es gente del entorno natural que cuida el equilibrio y la relacin armoniosa con todos los seres que sustenta la Mapu. Los padres deben mantener el equilibrio con su entorno por eso a la hora de pensar en tener un hijo todos los factores influyen. Es fundamental el deseo conjunto de tener un hijo, cuando este deseo se empieza a gestar los padres comienzan a ser guiados y aconsejados a travs del Pewma (sueos). El Pewma cumple una doble funcin, por una parte indica el sexo del futuro hijo, pero tambin permite a los padres visualizar roles y funciones, que deber asumir de acuerdo a su gnero.
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Luego del nacimiento del hijo, uno de los momentos ms importantes es el darle un nombre, para ello se debe tener en cuenta los Pewma, sucesos naturales que ocurrieron a lo largo de la gestacin. Se tendr en cuenta el Tuwun de los padres (ascendencia y procedencia), la familia y el territorio, cuya mxima autoridad es el Lonko quien vela por la armona entre las familias. En la cultura mapuche tradicionalmente ha sido la mujer la encargada de la crianza de los hijos e hijas, quien ha velado por la salud y la educacin de los ms pequeos. Los nios y nias generalmente permanecen al lado de su madre hasta los 3 aos quien los amamanta generalmente hasta los 2 aos. Como viven en familias extendidas en su crianza intervienen tas y abuelas. Cuando tienen ms de tres aos se les ensea a realizar pequeas tareas del campo como desgranar choclos, escarmenar lana, dar comidas a las aves. Esta distribucin de tareas viene sufriendo grandes modificaciones en las ltimas dcadas, principalmente con los cambios en la mujer que se ha insertado en el mercado laboral, quedando los nios y nias generalmente al cuidado de las abuelas. Pese a ello la mujer, quien adems de trabajar fuera del hogar lleva el orden de la casa y cuidado de los ms pequeos, son ellas quienes transmiten las tradiciones culturales del mundo mapuche en el hogar. Los abuelos se hacen cargo de transmitir el kimn mapuche (conocimiento), se transmite de generacin en generacin y se hace a travs de la comunicacin oral, desarrollo de la lengua mapudungum, artesana, comidas, msica, ceremonias etc. Tienen la misin de educar, orientar, aconsejar y conducir a los jvenes y adultos en su formacin. RECOMEnDaCIOnES - Lograr una mejor adherencia a la visita domiciliaria, generando una relacin positiva, de confianza y, respeto entre los integrantes del equipo de salud y la poblacin indgena. Es estratgico contactarse con el lonko de la comunidad y contar con su aprobacin en la realizacin de la VD, as la familia actuar con ms libertad y seguridad con el equipo de salud. En los lugares donde exista la figura del facilitador Cultural, se recomienda solicitar su cooperacin y participacin para la ejecucin de la visita, en su fase inicial. - Al entrar al hogar se debe entrar por la puerta principal y al anunciar la visita golpear la puerta o lo ms cerca de ella si hay una reja. Siempre saludar y seguir el protocolo indgena, saludar en mapudungun Mari Mari, presentarse a s mismo, preguntar por la salud de los integrantes de la familia. - Verificar y cautelar que las indicaciones relativas a los cuidados del recin nacido, lactante y preescolar sean resultantes del dilogo entre lo normativo y las pautas de crianzas de cada cultura, como la incorporacin de elementos culturales propios en el proceso de enseanza y del uso de hierbas medicinales en el proceso de sanacin. - Estimular y reforzar las pautas de crianza de cada comunidad, cuentos, cantos y otros, indicndoles la importancia de hablarles en su lengua como una forma de lograr un mejor sentido de pertenencia e identidad con lo que le es propio.
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- Posibilitar que diferentes miembros del grupo familiar participen y asistan al control de salud, atendiendo a que ellos viven en familias extendidas, comunidades, en un territorio dado y que todos tienen responsabilidades con el nio. - Conocer, respetar y estimular las costumbres, acciones o creencias que cada familia tiene en la crianza de sus hijos e hijas (trato respetuoso con los adultos, desconfianza con desconocidos, tipo de comidas, no exponer al nio/nia a cambios bruscos de temperatura, como corrientes de aire, entre otros). - Apoyarse en los facilitadores culturales y/o promotoras que trabajan en los establecimientos y comunas con mayor concentracin de poblacin indgena, para asegurar la comprensin y la comunicacin con los adultos responsables del cuidado del nio y nia. MaTERIal DE aPOYO: Manual de atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo. Captulo XVI: Atencin en Salud Reproductiva de Mujeres Indgenas, pgina 323. 15. VDI Y COnSIDERaCIOnES CUlTURalES En faMIlIaS DEl PUEBlO aYMaR En REgIOnES OBjETIVO: Entregar a los equipos de salud que realizan VD algunas recomendaciones que favorezcan la efectividad de la intervencin. InTRODUCCIn En el mundo aymar existen varios dichos acerca de la importancia del cario familiar hacia el recin nacido. Por una parte existe el trmino awki chuyma que significa corazn de padre, amor paterno y el cual se sostiene sobre la idea de que apenas nace la wawa, sta debe estar junto con sus padres; es decir, el pap debe levantar en brazos a su hijo o hija para que as, la wawa quiera a su padre y viceversa. Del mismo modo se dice que no se debe separar a la wawa recin nacida de su madre, para que ambas se tengan cario, si se hace lo contrario es posible que algunos bebs no tengan cario a su madre. Tener una wawa mujer u hombre no es igual. Entre las familias con menor grado de aculturacin an se cree que la o el primognito debe ser mujer para dar suerte a la unidad domstica, sin embargo, luego del primer hijo o hija es deseable tener varones. Para apoyar la lactancia en la produccin de leche (Janq wila: sangre blanca) las mujeres consumen mates de organo, alfalfa, apio, hinojo, canela y adems consumen mazamorra de tostado de maz con leche. La crianza se inicia reafirmando los roles diferenciados entre hombres y mujeres. El primer perodo es el de wawa, la madre los carga hasta mas menos los dos aos, caminan al ao dos meses, al ao seis meses controlan esfnteres y comienzan a comer lentamente la comida de la casa, especialmente, qunoa, maz y carne de llamo. Cuando ya controlan los esfnteres le quitan el pecho materno y caminan
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solos, ya son nios o nias. Tradicionalmente el destete coincide con el primer corte de pelo de la wawa, ceremonia que marca su incorporacin a la vida cotidiana. A los tres aos ya se le empieza a formar la capacidad de ir aprendiendo a convivir y contribuir en las tareas cotidianas. Se le castiga por faltas que comete, como reprimendas o unas palmadas, tambin a hacer el doble de tarea. En esta fase es importante en la medida en que marca el gnero, las nias permanecen al lado de la madre y los nios lentamente se alejan de ella y estn ms con el padre. Se sancionan o se premian las conductas de acuerdo a lo que se espera de l o ella. Que sean respetuosos, trabajadores, independientes, tambin que no hablen con extraos. Los nios y nias son bautizados tres veces, bautizo de agua en la iglesia, de leo en la comunidad y el ms importante el tercer bautizo que es a la edad preescolar donde se le corta el pelo. A travs de esta ltima ceremonia se busca marcar la incorporacin de la nia o nia a la comunidad, el inicio del camino que seguir el futuro miembro de la familia, el padrino o madrina en un ritual ofrecido a las divinidades ofrecen regalos, cordero o una llama y desde ah se comienza a formar su propio rebao, que despus es la dote del nio y de la nia. A travs del juego aprenden a hilar, armar madejas, pastar animales, juntar lea, hacer figuras de greda, confeccionar camiones etc. Acompaan a los padres al comercio de sus productos y desde ah les ensean las cuatro operaciones matemticas. Los juegos es una actividad importante hasta los 6 aos, que disminuye por tener que realizar actividades de ayuda a la madre las nias en la casa, pastoreo, tejidos y tambin en cuidado de los animales. El nio acompaa al padre en ceremonias, comercio o cuidar los animales. RECOMEnDaCIOnES - Lograr una buena adherencia a la realizacin de la visita, generando una relacin positiva, de confianza y respeto entre los integrantes del equipo de salud y la poblacin indgena. Para esto se recomienda contactar al facilitador Cultural, quien podr ser una persona clave en facilitar el nexo entre la familia/ comunidad y el equipo de salud. - Verificar y cautelar que las indicaciones relativas a los cuidados del recin nacido, lactante y preescolar sean resultantes del dilogo entre lo normativo y las pautas de crianzas de cada cultura, como la incorporacin de elementos culturales propios en el proceso de enseanza y del uso de hierbas medicinales en el proceso de sanacin. - Estimular y reforzar las pautas de crianza de cada comunidad, cuentos, cantos y otros, indicndoles la importancia de hablarles en su lengua como una forma de lograr un mejor sentido de pertenencia e identidad con lo que le es propio. - Posibilitar que diferentes miembros del grupo familiar participen y asistan al control de salud, atendiendo a que ellos viven en familias extendidas, comunidades, en un territorio dado y que todos tienen responsabilidades con el nio.
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- Conocer, respetar y estimular sus costumbres que generalmente son protectoras de la salud y adecuados al clima de donde viven, respetar los ritmos de su accionar o creencias que cada familia tiene en la crianza de sus hijos/hijas (trato respetuoso con los adultos, desconfianza con desconocidos, tipo de comidas, cuidar de exponer al nio o nia a cambios bruscos de temperatura, corrientes de aire, mantenerlos desnudos, entre otros). - Apoyarse en los facilitadores culturales y/o promotoras que trabajan en los establecimientos y comunas con mayor concentracin de poblacin indgena, para asegurar la comprensin y la comunicacin con los adultos responsables del cuidado del nio /a. MaTERIal DE aPOYO: Manual de atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo. Captulo XVI: Atencin en Salud Reproductiva de Mujeres Indgenas, pgina 323.
16. VDI Y USO DE TECnOlOgaS DE la InfORMaCIn Y COMUnICaCIn (TIC) En la faMIlIa COn nIOS Y nIaS. OBjETIVO: Educar a padres y nios respecto a uso apropiado de TIC. InTRODUCCIn: Los estudios actuales han demostrado que el cerebro cambia y madura desde el nacimiento hasta los 18-20 aos y por eso es muy importante protegerlo. Se sabe que el desarrollo de la inteligencia esta dado en parte por los genes, pero tambin el ambiente moldea su desarrollo y permite que aumente o disminuya. Numerosas investigaciones cientficas han demostrado el impacto positivo y negativo que las pantallas (televisin, videojuegos, internet, celulares, etc.) pueden tener en los nios. Lo positivo es que a travs de estas tecnologas los nios pueden adquirir nuevos conocimientos que aumentaran su cultura, sin embargo, aunque sea solo pantalla educativa esta tiene que tener un lmite ya que desplaza el tiempo necesario para otras actividades tanto o ms importantes en el desarrollo de su creatividad: lo ms importante en el nio/nia es jugar e inventar sus propios juegos. Los padres no deben temer a la palabra estoy aburrido ya que el aburrimiento lleva a la creatividad. Mientras ms creativos sean los nios, mejor es el desarrollo de su inteligencia. Si un nio ve 3 horas de TV por da cuando tenga 70 aos habr pasado 6 aos de su vida viendo TV. Investigaciones de seguimiento evaluando el desarrollo acadmico de grandes grupos de nios durante 30 o ms aos han encontrado que un tiempo de Pantalla superior al recomendado afecta la posibilidad de alcanzar estudios superiores. No slo afecta el desarrollo intelectual sino adems la conducta agresiva y violenta, obesidad, pobre autoimagen, uso de sustancias, trivializacin del sexo y la sexualidad, actividad sexual precoz, incremento de la pasividad y abulia, prdida de tiempo y de la posibilidad de aprender y ejercitar
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conductas sociales positivas. De ah la necesidad de educar a los nios y la familia en general en los conceptos de una saludable y apropiada relacin con las TIC. RECOMEnDaCIOnES: 1. Preguntar por hbitos de pantalla en la familia, por ejemplo ; - Qu programas ven sus hijos? y para precisar preguntar: qu vieron los ltimos 2 das?. Los padres en general tienden a minimizar el tiempo que sus hijos ven TV y creen que las caricaturas son inofensivas, sin embargo, est demostrado que en el horario infantil hay 20-25 actos violentos por hora, versus, en el horario de adultos que hay 2-5 actos violentos por hora. 2. A diferencia del adulto, el cerebro del nio particularmente antes de los 10 aos est en proceso de maduracin y su capacidad de razonamiento crtico y relacional es limitado. Para estos nios no son apropiadas las telenovelas ni noticieros de TV, cuyo sensacionalismo y crudeza de imgenes pueden provocar trastornos del sueo y miedos que alteran su diario vivir. Se pueden enterar de noticias a travs de medios escritos que tienen un impacto emocional menor que la pantalla ya que son procesados en partes distintas del cerebro. 3. Preguntar si tienen consolas para videojuegos, por ejemplo; Play Station o similares, computador, etc., y qu estn jugando los ltimos das. En los nios los videojuegos violentos promueven conductas violentas a corto y largo plazo, tanto en aquellos tranquilos, como en los mas impulsivos. Estos juegos tambin afectan el desarrollo de habilidades intelectuales, por lo tanto es muy importante conocer su contenido. Frecuentemente se trata de regalos o prestamos de amigos y compaeros, y si su contenido es de excesiva violencia: los padres deben conocer ver y analizar el contenido de lo que sus hijos juegan y favorecer los videojuegos de deportes como ftbol, bsquetbol, carreras de autos, etc. De las nuevas tecnologas, particularmente los videojuegos violentos son los ms nocivos en cuanto a reproducir conductas violentas en nios y adolescentes, lo que hace muy importante educar respecto a ello. 4. A nivel mundial, hay actualmente consenso sobre la necesidad de algunas recomendaciones bsicas para regular a nivel familiar la relacin de los nios y adolescentes con las TIC, y stas deben quedar muy claras tanto para los padres como para los nios: Menores de 2 aos no deberan ver TV. (Explicar que es la etapa del mayor desarrollo psicomotor y el tiempo frente a la pantalla es un tiempo perdido en este importante proceso). Para los nios escolares, limitar el tiempo de pantalla (TV, videojuego, PC) mximo 1,5 hr de lunes a viernes y fines de semana y festivos, como excepcin, 2 horas . Dormir las horas adecuadas para la edad: entre los 4 y 12 aos los nios deben dormir 10 horas diarias. Recordar que la falta de sueo produce al da siguiente los mismos sntomas que un Dficit Atencional: distractibilidad, irritabilidad y falta de concentracin.
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Sin Pantalla una hora antes de dormir. Destacar que durante el sueo se desarrollan procesos muy importantes, como por ejemplo, la produccin de la hormona del crecimiento: el nio debe tener la mente despejada de imgenes que permanecen y perturban el buen dormir, disminuyendo la horas efectivas de sueo. No tener TV ni PC en pieza de nios. Si duermen todos en la misma pieza, explicar que es muy importante para el desarrollo de la inteligencia de sus hijos el cumplir estas recomendaciones y por lo tanto pedirle a los padres que no enciendan la TV cuando sus hijos hayan completado el tiempo de Pantalla o mientras se duermen.
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CaPITUlO IV: El EqUIPO DE SalUD

En la catlogo de prestaciones de Chile Crece Contigo, la visita domiciliaria integral para el desarrollo biopsicosocial de la primera infancia considera como recurso humano, a dos personas, un profesional y un tcnico paramdico. El trabajo en dupla enriquece la intervencin, permite una distribucin de las acciones a realizar y promueve la sensacin mutua de seguridad personal. La direccin de la ejecucin de la VDI es de responsabilidad del profesional; se recomienda realizar previo a la visita, una clara divisin de funciones o acciones entre ambos para complementar y potenciar el trabajo conjunto. En condiciones especiales de cada centro de salud, as como en el caso de contextos rurales, los equipos tienen la facultad de planificar la visita con un slo profesional o tcnico, siempre y cuando se resguarde la seguridad personal de ste. En estas situaciones, en las que la VD es realizada por tcnicos paramdicos (o monitores de salud) se deber garantizar una adecuada preparacin de la VD y supervisin por los profesionales del equipo de cabecera. El equipo de salud tiene la facultad de considerar en su Plan de Accin la posibilidad de que las visitas se realicen en otros contextos de cuidado de los nios con factores de riesgo, como lo son la sala cuna o jardn infantil. Esta modalidad le permitir al equipo realizar evaluaciones del ambiente y la dinmica que establece el nio/ nia con los adultos y sus pares, as como tambin, realizar intervenciones en el momento de la visita si es necesario. Esta visita deber planificarse con las mismas consideraciones de consentimiento de la madre/padre/cuidador(a), planificacin con las educadoras responsables y deber responder a un Plan de Accion con objetivos determinados. La VDI puede ser realizada por cualquier profesional del equipo de salud; enfermeras, matronas, mdicos, trabajadores sociales, psiclogos, tcnico paramdico, educadora, terapeuta ocupacional, nutricionista, etc. la educadora de las salas de estimulacin instaladas en los centros de salud est considerada como parte del equipo de salud. La especialidad de cada profesin favorece la efectividad de la visita en objetivos de su rea, pero no excluye la participacin de otros profesionales, es decir, un nio/ nia con retraso psicomotor se beneficiara de una VDI realizada por un terapeuta ocupacional, sin embargo sta tambin puede ser efectuada por una enfermera u otro profesional con experiencia en el tema. La idea de trabajo en equipo es precisamente la cooperacin, enriquecimiento e intercambio de conocimientos y experiencias en el rea de la infancia temprana. En nuestro pas existen experiencias exitosas de programas de visitas domiciliarias dirigidas principalmente a adolescentes primigestas realizados por monitoras comunitarias de salud. Un estudio controlado realizado en Chile de VD a adolescentes
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embarazadas realizado por monitoras capacitadas, mostr efectos favorables al grupo de intervencin en salud mental materna, estado nutricional de la embarazada, y desarrollo del lenguaje infantil26. El Programa Emprende Mam27 de acompaamiento por Doulas y voluntariado a adolescentes embarazadas desde la gestacin hasta el primer ao de vida (realiza reuniones grupales en centro comunitario, acompaamiento al parto, talleres educativos, apoyo y derivacin a redes, y a veces VD) reporta resultados positivos en evaluacin favorable de la experiencia del parto y una mayor tasa de reinsercin escolar de la madre. Otro programa de centro comunitario de desarrollo infantil y VD realizado por monitoras comunitarias de salud capacitadas28 en visita domiciliaria reportan resultados favorables a travs de un estudio cualitativo (focus group), las monitoras suelen tener una rpida cercana y aceptacin por parte de la familia y logran establecer una relacin de ayuda de calidad. 1. Rol del profesional/tcnico que realiza visita domiciliaria integral para el desarrollo biopsicosocial de la infancia Algunos puntos importantes al momento de construir la alianza con las familias son: Establecer, desde el principio de la relacin, un rol definido como experto sensible, facilitador o persona de apoyo. Recordar siempre que el profesional que realiza la visita es un invitado y que es un gran privilegio que la familia le abra la puerta de su hogar y le permita entrar en sus vidas. Brindar a las familias el tiempo necesario para sentirse cmodas tanto con el profesional que realiza la visita como con la visita misma y con el modo en que trabajarn juntos. Cada familia con la que se trabaje se adaptar de manera diferente. Se sugiere utilizar el material para madre/padre/cuidadores Nadie Es perfecto como una herramienta til para realizar consejera en temas de crianza. Este material tambin se puede utilizar en forma individual. Reconocer que las caractersticas propias de cada persona del equipo que realice VDI su temperamento, sus experiencias pasadas, sus valores familiares y culturales y sus circunstancias vitales recientes tambin estarn determinando la manera de responder ante las familias. Es posible que con algunas familias se desarrolle un buen vnculo, mientras que con otras no se logre establecer una alianza adecuada, en estos casos, identificar y explicitar las dificultades en el equipo es importante para tomar medidas y reparar en la relacin. Establecer metas y promesas realistas, como mtodo para mantener la confianza en la cual fue fundada la relacin. Escuchar de manera emptica y respetuosa a las familias, sin enjuiciar la situacin y el comportamiento de los padres/madres, reconociendo en todo momento sus habilidades y deseos de ser buenos padres. Recordar que aquellas madres/padres que
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26 Aracena et al. doc. en prensa, Programa de Paternidad Adolescente PUC. 27 Programa de Acompaamiento Psicoafectivo a Adolescentes Embarazadas en riesgo social. 28 Proyecto Centro de Desarrollo Infantil Temprano (INTEGRA CEANIM).
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presentan muy bajas habilidades parentales con sus hijos han tenido, frecuentemente, difciles experiencias de vida en su propia infancia. Recordar esta asociacin ayuda a los equipos a aumentar y ampliar su comprensin y manejar los sentimientos de enojo o rabia que produce el trabajo con madres/padres poco sensibles. Reparticin previa de los roles del profesional y del tcnico paramdico a cumplir en el momento de la visita, ej. observacin, exploracin, ejecucin de intervenciones programadas, toma de signos vitales, registro de la informacin, interaccin con algn familiar en especial, etc. 2. Medidas de seguridad del equipo de salud El equipo de salud deber considerar medidas de seguridad para proteger su integridad fsica y mental al momento de planificar las visitas domiciliarias, algunas de stas son: - Informar en el establecimiento la ruta de visitas a seguir y la hora estimada de regreso del personal. - Uso de vehculo institucional como medio de transporte. - Uso de delantal o uniforme de trabajo que distinga a las personas del equipo como profesionales de salud. - Portar un telfono celular, y conocer y llevar los nmeros de telfono de emergencia, como el nmero de telfono del propio centro de salud, carabineros, ambulancia, etc. - Usar identificacin personal. - No portar objetos de valor ni dinero. - Contactar previamente a lderes comunitarios, monitores comunitarios o facilitadores culturales para que apoyen y validen la visita domiciliaria como una estrategia til para la comunidad. 3. Consideraciones de autocuidado del equipo de salud: prevencin del Desgaste Profesional El Sndrome de Desgaste Profesional o Burnout suele presentarse en aquellos profesionales que trabajan en la atencin de familias multiproblemas, en temticas de alta activacin emocional como lo es el maltrato infantil, abuso sexual, violencia conyugal, consumo de alcohol y drogas. Los profesionales pueden sentirse psquica y emocionalmente sobrecargados y sentirse superados por la tarea, algunos de los signos ms comunes de Desgaste Profesional son: Cansancio fsico excesivo Bajo estado de nimo Sentirse agotado y sobrepasado Perder el inters por el trabajo con las familias y sus hijos/hijas No disfrutar el trabajo como antes Tener pensamientos pesimistas o fatalistas Sentirse incompetente, con la sensacin de no poder realizar bien su trabajo y de no progresar
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Perder la esperanza y el optimismo Conocer este cuadro es bsico para poder detectarlo y prevenirlo. La estrategia ms til para la prevencin del Desgaste Profesional son las de autocuidado personal y autocuidado en el equipo. Las estrategias de autocuidado personal consisten en poder establecer claros lmites entre la vida privada del profesional y su trabajo, estos lmites se refieren especficamente a: - No dar informacin personal a las familias, slo aspectos generales, nunca dar nmeros de telfono privado, direccin, nombres ni contactos personales. - No olvide que est trabajando, que la relacin interpersonal que se establezca con la familia debe ser clida y emptica pero es una relacin de ayuda profesional, que se distingue de otras relaciones sociales personales porque esta no es igualitaria y tiene objetivos de ayuda. - El contexto de la relacin es el domicilio o el establecimiento de salud, no se debe acceder a peticiones de encuentro en otros contextos. - La relacin de ayuda es unidireccional, aunque exista reciprocidad en la empata de las relaciones no olvidar que es el profesional quin tiene la tarea de evaluar e intervenir, dirigido por los objetivos del plan de atencin. - Cuando el profesional est pasando por situaciones emocionalmente difciles en su vida privada, deber solicitar que un colega lo reemplace hasta que recupere sus capacidades habituales de afrontamiento. Consultar por ayuda al equipo o a su jefe(a). - El profesional y el tcnico no deben contar aspectos o informacin de las visitas en sus propios hogares, muchas veces las parejas se impresionan mucho y no pueden acogerlo(a) tan bien como lo hara su equipo, o bien, se ven en la tentacin de dar consejos que no siempre sirven. - Cuide sus espacios personales de recreacin individual y familiar. - Planifique activamente su tiempo libre. Las estrategias de autocuidado de equipos se basan fundamentalmente en la organizacin y agendamiento regular de espacios de vaciamiento en los que el profesional pueda contar alguna experiencia relacionada con las visitas tanto desde los problemas relacionados con los objetivos o acciones como con lo que tenga que ver con el contenido emocional. Para esto, basta con el equipo de salud, ya que tan slo el hecho de verbalizar la experiencia al equipo produce escucha activa y la sensacin de ser comprendido por los pares. Usualmente el equipo tiene algo reconfortante que decir, el uso del humor es un recurso poderoso para poder salir de la sensacin de estancamiento, lo que generalmente sirve de alivio emocional. Si esto no fuera suficiente y ante alguna seal de persistencia de malestar es importante que el personal se ponga en contacto con el equipo de cabecera o su jefatura para discutir el caso y buscar juntos las medidas necesarias a tomar. Por ejemplo, sucede a veces que hay profesionales quienes son ms sensibles a ciertas temticas ya que stas estn relacionadas con su propia historia, a tambin puede ser til solicitar el cambio de familia.
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La utilidad de contar con apoyo tcnico a los profesionales de salud que realizan visitas domiciliaras integrales Los profesionales de salud que realizan visitas domiciliarias integrales estn expuestos a una gran intensidad y carga laboral puesto que las familias presentan mltiples determinantes sociales, factores de riesgo y tambin patologas de salud. Es por esta razn que se hace necesario contar, en la medida de lo posible, con un espacio de apoyo tcnico para los profesionales y paraprofesionales que realizan VDI. Dentro de las reuniones del equipo de cabecera se puede organizar un espacio agendado de consultas tcnicas para que los profesionales que realicen visitas puedan exponer sus problemas tcnicos, pedir ayuda, realizar consultas conceptuales, ideas de cmo instalar las acciones, exponer algn caso problema, etc. El apoyo tcnico puede ayudar a prevenir el Sndrome de Desgaste Profesional, pero tambin es un recurso para que el equipo aprenda de la experiencia de sus profesionales.
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Captulo 5
CaPITUlO V: Requisitos de Calidad y Plan de Monitoreo de la aplicacin de las Orientaciones Tcnicas de VDI
En la implementacin de Orientaciones Tcnicas operan factores estructurales, organizacionales, administrativos, tcnicos y culturales que darn un contexto especfico a su puesta en marcha; esto hace necesario reconocer aquellos factores que la facilitarn o aquellos que podran obstaculizarla. Los equipos y sus directivos podrn evaluar entonces las mejores condiciones para su operacin. La Orientacin Tcnica de VDI espera contribuir a mejorar la calidad de la atencin integral en salud del nio/nia menor de 6 aos y sus cuidadores. Para ello, sus ejecutores reconocern que las recomendaciones y orientaciones que se ponen a disposicin de los equipos estn basadas en la evidencia y promueven buenas prcticas para el logro de sus objetivos. Asimismo, es importante definir con anterioridad a su implementacin, las herramientas del proceso evaluativo que debern acompaar su puesta en marcha. De tal modo, que tanto los directivos como los propios equipos, puedan hacer uso de estas herramientas de gestin de calidad, las que contribuirn a fortalecer y asegurar prcticas de calidad de la atencin del usuario. Lo anterior est enfocado al fortalecimiento de una cultura de auto aprendizaje en la que la evaluacin y monitoreo son herramientas indispensables para la mejora continua de la calidad, as como la satisfaccin del usuario interno y externo POnDERaCIn 1. Si se cumplen todos los requisitos la atencin brindada es de excelencia. Se cumple las orientaciones vigentes. 2. Si se cumplen 10 a 11 requisitos de calidad es muy buena. 3. Si se cumplen 9 a 8 requisitos de calidad de atencin es buena. Se sugiere revisar las situaciones problemticas. 4. Si se cumplen menos de 7 requisitos de calidad de atencin es regular. Es imprescindible revisar la aplicacin de normativa y las estrategias definidas para corregir y asegurar su cumplimiento.
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PaUTa DE COTEjO DE aPlICaCIn DE laS ORIEnTaCIOnES TCnICaS REqUISITOS DE CalIDaD 1.- La VDI forma parte de la programacin anual y se determinan con anticipacin los recursos necesarios para su ejecucin de acuerdo a poblacin en riesgo usuaria del sistema de salud. 2.- La VDI est destinada a familias en situacin de vulnerabilidad con nios y nias desde la gestacin hasta los 6 aos. 3.- La VDI se enmarcan en un plan de accin de Intervencin Familiar definido por reuniones de equipos de salud de cabecera. 4.- Toda VDI es planificada por el equipo de cabecera o su equivalente. 5.- El cumplimiento de los objetivos de la VDI realizada, es evaluado, quedando un registro de ello en la ficha clnica. 6.-. Toda VDI realizada a familias en riesgo con nios y nias menores de 6 aos es registrada en el formulario de registro de VD en la ficha clnica. 7.- El equipo de salud de cabecera brinda los espacios para apoyar tcnicamente a los profesionales que realizan VDI. 8.- En la VDI, son utilizadas las fichas con sugerencias prcticas temticas especficas del Captulo III. 9.- Toda VDI tiene acciones de seguimiento que quedan registradas en la ficha del nio/nia ndice, generalmente entrelazadas con los controles de salud en su centro. 10.- Toda VDI queda registrada en la hoja de estadstica diaria REM 26 A. 11.- Existen estrategias institucionales de autocuidado: individuales y colectivas. 12.- A nivel del establecimiento se toman las medidas de seguridad para los profesionales y tcnicos que realizan la VDI. TOTal S nO
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DESCRIPCIn % de establecimientos de APS del Servicio de Salud que tienen disponible las orientaciones tcnicas de VDI % de profesionales y tcnicos de los establecimientos APS urbanos entrenados en las orientaciones tcnicas sobre visitas domiciliarias en un ao Registro de talleres de capacitacin Anual Observacin directa Anual fORMaTO fUEnTE DE DaTO PERIODICIDaD RESPOnSaBlE Director Establecimiento nIVEl DE DECISIOn Servicio de Salud Numero de Establecimientos APS con Orientaciones Tcnicas disponible / N total de establecimiento APS Servicio de Salud x 100 Nmero de profesionales y tcnicos de los establecimiento urbanos entrenados en las orientaciones tcnicas sobre visitas domiciliarias / Numero Total profesionales de los establecimientos APS urbanos en un ao x 100 Nmero de profesionales y tcnicos de los establecimientos rurales del Servicio de Salud entrenados en las orientaciones tcnicas sobre visitas domiciliarias / Numero Total profesionales de los establecimientos APS rurales del Servicio de Salud en un ao x 100 Numero Total de madres embarazadas con riesgo psicosocial bajo control x100 Registros de capacitacin Anual Director Establecimiento Servicio de Salud % de profesionales y tcnicos de los establecimientos APS rurales del Servicio de Salud entrenados en las orientaciones tcnicas sobre visitas domiciliarias en un ao Director Establecimiento Servicio de Salud % de VDI a madres embarazadas con riesgo psicosocial Sistema informacin Semestral Director establecimiento Director de Servicio Orientaciones Tcnicas Visita Domiciliaria Integral para el Desarrollo Biopsicosocial de la Infancia % de VDI en familias en riesgo psicosocial con nios/nias menores de 2 aos Numero de VDI en familias en riesgo psicosocial con nios/ nias menores de 2 aos Numero Total de familias en riesgo psicosocial con nios/ nias menores de 2 aos x 100 Sistema de informacin Semestral Director Establecimiento Director de Servicio
Plan Monitoreo
Plan DE MOnITOREO VISITa DOMICIlIaRIa InTEgRal Basado en la Orientacin Tcnica sobre VDI para el desarrollo psicosocial 0 a 6 aos
TIPO DE InDICaDOR
DIMEnSIn DE CalIDaD qUE MIDE
Estructura
disponibilidad
Estructura
Competencia Profesional
Estructura
Competencia Profesional
Resultado centinela
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Proceso
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Proceso
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% de VDI en familias en riesgo psicosocial con nios/nias de 2 a 4 aos
Numero de VDI en familias en riesgo psicosocial con nios/ nias Numero total en familias en riesgo psicosocial con nios/ nias de 2 a 4 aos x100 Numero de familia en riesgo psicosocial con nios nias entre 2 aos y 6 aos con situacin de maltrato infantil, intervenidas y con supresin del maltrato / Numero total de familia en riesgo psicosocial con nios nias, entre de 2 aos y 6 aos con situacin de maltrato infantil, intervenidas x100 Sistema informacin N de familias en riesgo psicosocial con programa de VDI con objetivos del Plan de Accin cumplidos/ N total de familias en riesgo psicosocial x 100 Trimestral Encargado establecimiento Director de Servicio Proceso
Sistema informacin
Semestral
Director Establecimiento
Seremi Director de Servicio
Proceso Centinela
efectividad
% de familia en riesgo con nios/nias menores de 6 aos con deteccin de situacin de maltrato en VDI
Proceso
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% de familias en riesgo psicosocial con programa de VDI y objetivos del Plan de accin cumplidos
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Bibliografa
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BIBlIOgRafa DEl CaPTUlO III

Alvarado R., Rojas M., Monardes J., Perucca E., Neves E., Olea E., Vera A., Cuadros depresivos en el postparto en una cohorte de embarazadas: construccin de un modelo causal. Rev Chil NeuroPsiquiat 2000; 38(2): 84-93. Arnold D. & Whitehurst G. 1994. Accelerating language Development through Picture Book reading: a summary of Dialogic Reading and its effects. En Dickinson (Ed) bridges to literacy: Approaches to supporting child and family literacy (pp. 103 -128) Cambridge, MA: Basil Blackwell. Centro Interdisciplinario de Estudios de Gnero CIEG. Marzo 2006. Significaciones, actitudes y prcticas de familias mapuches relacionadas a la crianza y cuidado infantil de los nios y nias desde la gestacin hasta los cinco aos, Informe de avance. Facultad de Ciencias Sociales, U. de Chile, Depto. de Salud Pblica CIGES, Universidad La Frontera. Curihual C, Prafil I, 2006. Mapuche Kimn Pu Pichikeche - La sabidura y el ser mapuche en la enseanza en los nios. En Portal del Pueblo Mapuche www.lofdigital.org.ar Dpticos educativos para padres del Proyecto Juguemos con Nuestros Hijos de las comuna de La Pintana y Puente Alto. Material indito. Domnguez R., 1995. I Jornadas Reg. de Salud Mental en Atencin Primaria Ponencia, Pg. 6 Federacin Internacional de Planificacin Familiar. Regin del Hemisferio Occidental (IPPF-RHO), 2000. Instrumento para la deteccin sistemtica de la violencia de gnero en espaol. Gaviln V, Vigueras P, Carrasco AM, Cabezas R, Madariaga V, Escobar M, Mamani C. 2006. Significaciones, actitudes y prcticas de familias aymar con relacin a la crianza y cuidado infantil de los nios y nias desde la gestacin hasta los diez aos. Escuela Enfermera Universidad Arturo Prat. Iquique. Hincapi AM, Ahumada MC, Donato M, Jimnez M, Ramrez O. Efectividad de la visita domiciliaria a prenatales/Effectiveness of home visit to prenatals. Base de Datos LILACS. Instituto Nacional de Estadsticas. 2005. Programa Orgenes, MIDEPLAN, estadsticas Sociales de los Pueblos Indgenas en Chile, Censo 2002. Santiago.
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Informe Nacional sobre Denuncias y Detenciones por Delito de Mayor Connotacin Social, 2005 Ministerio de Salud. Febrero 2006. Poltica de Salud y Pueblos Indgenas. 2 Edicin. Larran S, Valdebenito L, 2007. El maltrato deja huella. UNICEF, Programa Puente, Sistema de Proteccin Chile Solidario, FOSIS. Disponible en www.unicef.cl, www.programapuente.cl Nahuelcheo Y, Gnero, Salud Reproductiva y Sexualidad en Mujeres Indgenas, SEREMI de Salud IX Regin. National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE clinical guideline 45 Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance, February 2007. Picech, A., Flores, J., Lanser, R., Elizalde, M., Ortiz, C. 2000. Depresin y Embarazo, Revista de Post Grado de la VI Ctedra de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Noreste, Ao XII - N 145, pg 5. Corrientes, Argentina. Programa de Acompaamiento Psicoafectivo a Adolescentes Embarazadas en riesgo social. Proyecto Centro de Desarrollo Infantil Temprano (INTEGRA CEANIM). Quidel J, Pichinao X. 2004. Haciendo crecer personas pequeas. MINEDUC Wisner K., Gelemberg A., Leonard H. et al. 1999. Pharmacologic treatment of depression during pregnancy. JAMA Oct 6; 282: 1264-69. Pginas web consultadas: Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia, Chile Crece Contigo: www.crececontigo.cl Instituto Nacional de Estadsticas: www.ine.cl Ministerio de Salud, Gobierno de Chile: www.minsal.cl Zero to Three: National Center for Infants, Toddlers and Families: www.zerotothree.org Cmo leer a su beb: www.howtoreadyourbaby.org Best Start, Ontarios Maternal Newborn and early Chile Development Resource: www.beststart.org Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia: www.unicef.cl Programa Puente, Chile Solidario: www.programapuente.cl Organizacin Panamericana de Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. www.who.int/about/es/ Lof digital, puei mapa we dungun: www.lofdigital.org.ar Empresa Medwave: www.medwave.cl The Nurse Family Partnership: www.nursefamilypartnership.org Ministerio de Planificacin, Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional Casen 2006: www.mideplan.cl/final/
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Anexo 1
SnTESIS DE EVIDEnCIa DE EfECTIVIDaD DE PROgRaMaS MUlTIMODalES InTERnaCIOnalES BaSaDOS En VISITaS DOMICIlIaRIa COnTInUaS
Intervenciones para mejorar competencias parentales en grupos de riesgo (especialmente VD y grupos de padres) Efectivas RS de ECA y otras variedades de estudio controlado de menor calidad metodolgica Efectos de baja magnitud en general. Las familias con recin nacidos con bajo peso se benefician significativamente ms (TE 0.482) que las familias genricas. Los programas dirigidos especficamente a familias con bajos ingresos exhiben escaso efecto. Habra relacin dosis-respuesta con el nmero de visitas.
anExO 1
Intervenciones multicomponente basadas en VD, dirigidas a la prevencin de problemas en el desarrollo cognitivo del nio en familias de riesgo Programas dirigidos a mejorar el rendimiento intelectual/ logro escolar a largo plazo, de inicio temprano en grupos vulnerables o en escolares no seleccionados Intervenciones con efectos en desarrollo del lenguaje en grupos de riesgo: programas de VD a primparas vulnerables, y madres de nios prematuros de muy bajo peso. Intervenciones de prevencin de maltrato/negligencia en poblaciones de vulnerabilidad social con nios en riesgo o con antecedentes de maltrato: VD, programas multifocales, educacin parental, apoyo en autoestima, capacidad de resolucin de problemas, autocontrol y servicios intensivos de preservacin de la familia. Intervenciones dirigidas a la prevencin de conducta externalizante en nios: visitas domiciliarias, programas multifocales psicoeducacionales o psicosociales de prevencin, intervenciones en sala de clases y/o el hogar, con entrenamiento parental y/o familiar, actividades de diagnstico / evaluacin en atencin mdica peditrica primaria en salud. Intervenciones dirigidas a la prevencin de sintomatologa ansiosa depresiva/ distrs materno: Tamizaje postnatal Intervenciones dirigidas a la prevencin de sintomatologa ansiosa depresiva/distrs materno basadas en VD de corto alcance (1 o 2 visitas) en perodo post parto Intervenciones dirigidas a la prevencin de sintomatologa ansiosa depresiva/ distrs materno basadas en VD de largo plazo (20 visitas, primeros 18 meses de vida del nio) Intervenciones para prevencin de uso de sustancias en las madres: VD realizadas por enfermeras durante perodo perinatal y hasta el primer ao de vida.
Efectivas
RS de ECAs y otras variedades de estudios controlados y no controlados. RS de ECAs y otras variedades de estudios controlados
Efectivos
Gran heterogeneidad en el tipo de intervenciones: programas comprehensivos, multifocales, VD, apoyo, educacin, estimulacin psicosocial, etc. Efectos clnicamente significativos en los nios.
Efectivas
RS de estudios controlados.
Efectivas
RS de ECAs y otras variedades de estudio de menor calidad metodolgica
Efectos moderados en general: - Programas multicomponentes: TE 0.58 - Intervenciones de servicios intensivos de preservacin de la familia: TE 0.38 - Intervenciones tempranas: TE 0.29 - Entrenamiento parental: TE 0.34 Tipo de poblacin (ej. Nivel SE) e intensidad de la intervencin no predice adecuadamente la magnitud del efecto (hay resultados contradictorios entre revisiones. Los efectos son de magnitud baja o moderada en prevencin primaria, y de mayor intensidad en grupos problema, con disminucin de arrestos y delincuencia.
Efectivas
RS de ECAs y otras variedades de estudios controlados de menor calidad metodolgica
Efectivas
RS de ECA
Efectividad observada en tamizaje seguido de apoyo telefnico, apoyo grupal y en las que usaron VD
Inefectivas
RS de ECA
Efectivas
RS de ECA
Efectivas
RS de baja calidad, 2 estudios seleccionados.
Tambin con efectos positivos en interaccin madre-hijo.
RS: Revisin sistemtica, RCA: Ensayo clnico aleatorizado, TE: Tamao del efecto nota: Resumen extrado de tablas de resumen de evidencia. MINSAL, Depto. Salud Mental, 2007, Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la prevencin de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos, revisin sistemtica de la literatura. Estudio encargado por la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades a travs del Departamento de Salud Mental del Ministerio de Salud de Chile a Medwave Estudios Ltda., disponible en www.crececontigo.cl
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anExO 2
COnSEnTIMIEnTO InfORMaDO VISITa DOMICIlIaRIa InTEgRal PaRa El DESaRROllO PSICOSOCIal DE nIOS/nIaS DE 0 a 6 aOS
Yo, (nombre y apellidos del adulto responsable del nio/nia) ............................, RUT: -; estoy de acuerdo y autorizo la realizacin de la visita en mi domicilio, del equipo de salud del Centro (nombre del centro de salud)
Yo he sido informada(do) sobre la importancia de apoyar las condiciones del desarrollo de mi hijo / hija de 0 a 6 aos en varias reas; por ejemplo fsico, emocional, social, lenguaje, etc. y adems estoy informada(do) sobre el objetivo principal de esta visita de hoy: (escriba el objetivo principal de la visita domiciliaria) nombre del adulto responsable: ................. firma del adulto responsable: ....... nombre de las dos personas del equipo de salud que realizan la visita: fecha: Hora de ingreso al domicilio: ...........
Anexo 2
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Anexo 3
nota metodolgica para el formulario de registro de la visita domiciliaria integral para el desarrollo biopsicosocial de la infancia Este formulario de registro se pone a disposicin para los equipos de salud que realicen visitas domiciliarias integrales dentro del Modelo de Salud Familiar. Este contiene el consenso de un grupo de profesionales de atencin primaria, incluyendo los mltiples tipos de visitas consideradas por el modelo de salud familiar, y por ello, no slo es aplicable a las visitas programadas por el Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial de Chile Crece Contigo. RECOMEnDaCIOnES: - Imprima las copias con el nombre y cdigo de su centro de salud, as como tambin con el cdigo de su servicio y sector. - Registre marcando con una X el tipo de profesional que realiza la visita. - Incluya el genograma, sta es una herramienta de gran valor para la sntesis de informacin sobre las personas que constituyen la familia con la que trabaja. - Identificacin del caso ndice: Registre la informacin del caso ndice marcando con una X, o bien completando la informacin. - Registre con el cdigo correspondiente el motivo que origin la visita [listado del punto VI], sin perjuicio que despus se registren otras situaciones relevantes durante la visita. En caso que no corresponda un cdigo, escriba el motivo. - Para registrar los antecedentes familiares, marque con una X lo que mejor describa a ese grupo familiar. - Los problemas detectados en la visita deben ser marcados con una X, (el o los problemas detectados), tanto en el caso ndice como en otro integrante del grupo familiar. Aqu encontrar dos tipos, aquellos criterios REM para visita domiciliaria integral y otros criterios. - Identifique factores protectores marcando con un SI o un NO donde corresponda. - Ambiente para el desarrollo infantil: observe y evale si en el hogar se presentan o no condiciones ambientales favorables para el desarrollo infantil, marcando con una X si corresponde SI o NO. - Informacin de la vivienda: marque con una X en el SI o en el NO segn corresponda la alternativa que califique las caractersticas estructurales del hogar. - Informacin del barrio: marque con una X en el SI o en el NO segn corresponda la alternativa que califique las caractersticas ambientales del barrio. - Diagnstico/plan de intervencin: despus de cada visita complete al mximo los problemas, el plan de accin, quin es el responsable de realizar el plan, cunto tiempo se espera para realizar la intervencin y la evaluacin. - Realice un resumen focalizando en Motivo de consulta, Intervenciones o acciones realizadas durante la visita, para esto Ud. puede leer las recomendaciones temticas del Captulo III de las OT. Registre tambin acuerdos tomados para saber en el prximo encuentro de salud como ha sido el cumplimiento de los acuerdos tomados con la familia.
anExO 3
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fORMUlaRIO DE REgISTRO DE la VISITa DOMICIlIaRIa InTEgRal PaRa El DESaRROllO BIOPSICOSOCIal DE la InfanCIa
anExO 4
I. ANTECEDENTES GENERALES CODIGO DE SERVICIO DE SALUD : CDIGO CENTRO DE SALUD: INTEGRANTES DEL EQUIPO DE VISITA: Mdico Enfermera Matrona II. GENOGRAMA FAMILIAR A. Social Nutricionista Psiclogo T. Ocupacional Kinesiologo Fonoaudiologo Educadora Parvulo Otro profesional T. Paramdico SECTOR : NOMBRE CENTRO DE SALUD :
III. INDENTIFICACIN CASO NDICE Nombre: RUT: Direccin: Comuna de residencia: Telfonos: N Ficha Centro de Salud Sexo: Hombre FECHA NACIMIENTO: EDAD: Mujer
IV. MOTIVO DE LA VISITA : V. ANTECEDENTES DE LA FAMILIA Tipos de familia Familia nuclear Familia extensa Familia compuesta Familia unipersonal
CODIGOS de Problemas detectados
Familia nuclear reconstituida Nuclear biparental N de adultos: Abuelos
Nuclear simple
Nuclear monoparental
Familia nuclear reconstituida
N de personas que viven en la casa: Jefe de hogar: Madre Padre
N de nios menores 6 aos: :
Otro (especificar)
N de familias que viven en el domicilio: VI. PROBLEMAS DETECTADOS Marque con una x el problema detectado en el caso indice y/o si hay un problema detectado en otro integrante CODIGO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Familia con nio prematuro Familia con nio recin nacido Familia con nio con dficit del desarrollo psicomotor F amilia con nio con riesgo vincular afectivo Familia con nio menor 7 meses con score de riesgo grave de morir por neumona Familia con nio malnutrido, por exceso o dficit Familia con embarazada (cualquier edad) en riesgo psicosocial Familia con otro riesgo psicosocial Familia con adolescente en riesgo o problema Fam. Con integrante con patologa crnica descompensada Familia con integrante con problema de salud mental Familia con integrante postrado, dismovilidad Familia con adulto mayor dependiente Familia con adulto mayor con demencia Familia con integrante con enfermedad terminal PROBLEMA DETECTADO CRITERIOS REM PARA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL CASO INDICE FAMILIAR
Anexo 4
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16 17
Visita de primer contacto Otras visitas REM (especificar)
OTROS CRITERIOS 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Ausencia de redes de apoyo, ausencia de pareja, aislamiento social Baja escolaridad de la madre, padre, cuidador (menor a 6 bsico) Padre o madre con discapacidad fsica o mental permanente Abuso de alcohol y drogas Violencia intrafamiliar (Maltrato infantil, violencia conyugal, abuso sexual, etc.) Madre, padre o coudador cursando un trastorno mental Conflictos con la maternidad, problemas de tuicin con hijos anteriores Notable sobrecarga emocional materna o paterna Preocupacin por el bienestar del nio (ver orientaciones tcnicas) Otras razones (especificar)
VII. FACTORES PROTECTORES Marque con una X los factores protetores detectados en el caso indice
FACTORES PROTECTORES 1.- RED FAMILIAR ACTIVA 2.- RED SOCIAL ACTIVA 3.- TRABAJO ESTABLE (Ingreso Suficiente) 4.- EDUCACIN (MEDIA COMPLETA) 5.- BUENA COMUNICACIN FAMILIAR 6.- EXPRESIN DE AFECTOS EN FAMILIA 7.- ESTRUCTURA FAMILIAR DEMOCRTICA 8.- CONTROLES AL DIA 9.- SENTIDO DEL HUMOR EN LA FAMILIA 10.- IDENTIFICACIN DE UN MIEMBRO SIGNIFICATIVO PARA EL GRUPO FAMILIAR 11.- ACTIVIDADES FAMILIARES COMPARTIDAS
12.- OTROS:
SI
NO
COMENTARIO
VIII AMBIENTE PARA EL DESARROLLO INFANTIL

1. SE OBSERVAN JUGUETES ADECUADOS PARA LA EDAD DEL NIO/NIA 2. SE OBSERVA LA EXISTENCIA DE LIBROS, CUENTOS INFANTILES, REVISTAS 3. SE OBSERVA EN GENERAL UN DESORDEN, CAOS, EN LAS COSA DEL HOGAR 4. EL NIO DUERME SOLO EN SU CAMA O CUNA 5. EXISTE PELIGRO DE ACCIDENTE EN EL INTERIOR DEL HOGAR
6. EXISTE UN LUGAR DONDE EL NIO/NIA PUEDA JUGAR EN LA CASA
SI
NO
COMENTARIO
IX. INFORMACION DE LA VIVIENDA ASPECTOS OBSERVADOS 2. VIVIENDA CON SANEAMIENTO BASICO COMPLETO (AGUA POT, LUZ, ALCANTARILLADO) 3. CONDICIONES PELIGROSAS O DE RIESGO DE ACCIDENTES FUERA DEL HOGAR 4. DISPONE DE ESPACIO SEGURO (PATIO) PARA JUEGO DE NIOS/AS 5. CONEXIN TELEFONICA, TELEVISORES, INTERNET 6. CONDICIONES DE HACINAMIENTO 7. BUENAS CONDICIONES DE HIGIENE DEL HOGAR 8. PRESENCIA DE ANIMALES DOMSTICOS MAL CUIDADOS 9. CONDICIONES DE AISLAMIENTO GEOGRAFICO O DEL HOGAR 10. CONTAMINACIN INTRADOMICILIARIA (HUMO TABACO, MALA VENTILACIN, ETC). 11. OTROS SI NO
COMENTARIO
98
X. INFORMACION DEL BARRIO ASPECTOS OBSERVADOS 1. EXISTENCIA DE JUNTA DE VECINOS 2. EXISTENCIA DE OTRAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS 3. SISTEMA DE LOCOMOCION FRECUENTE Y DE FACIL ACCESO 4. SECTOR DISPONE DE AREAS VERDES Y RECREATIVAS (PLAZAS, JUEGOS INFANTILES ENTRE OTROS) 5. EL BARRIO CUENTA CON ESCUELAS 6. EL BARRIO CUENTA CON SALAS CUNAS Y JARDINES INFANTILES 7. EL BARRIO CUENTA CON CENTRO DE SALUD 8. EL ACCESO A CENTROS DE SALUD ES ADECUADO 9. EL ACCESO A OTROS SERVICIOS COMUNITARIOS ES ADECUADO 10 PERCEPCIN DE INSEGURIDAD (DELINCUENCIA, DROGAS, PROBLEMAS DE CONVIVENCIA) 11. OTRAS SI NO
COMENTARIO
XI. DIAGNOSTICO / PLAN DE INTERVENCION PLAN DE ACCION Y PROBLEMA (CODIGO) ACUERDOS CON LA FAMILIA RESPONSABLE TIEMPO DE EJECUCION EVALUACION
XII. RESUMEN VDI
FECHA:
IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE:
1. NMERO DE LA VISITA 2. MOTIVO DE LA VISITA 3. INTERVENCIONES O ACCIONES REALIZADAS, TEMAS TRATADOS 4. ACUERDOS TOMADOS
99
100

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GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD 2008

gobierno de chile ministerio de salud

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Jefe Departamento de Salud Mental

Dr. alberto Minoletti

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CaPTUlO I: MaRCO COnCEPTUal

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11 Outreach Partnerships, 2000

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18 24,2 en 1990 a 15,6 puntos porcentuales en 2006

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19 Ver recomendaciones de catastro de servicios comunales en Captulo III.

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juegos con su mirada

juegos para escuchar

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juegos motores: en el aspecto fsico, el nio/nia lograr avances notables,