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Dialise Peritoneal Cuidados Enfermagem

Dialise Peritoneal Cuidados Enfermagem

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Artigo Original

Influência do Treinamento na Evolução da Diálise Peritoneal Influence of Training on the Progression of Peritoneal Dialysis
Rita de Cassia Abreu1, Estela Regina Pacheco Pereira1, Daniela Ponce Gabriel2, Carlos Antonio Caramori3, Pasqual Barretti2, Jacqueline Costa Teixeira Caramori2
1 Divisão de Enfermagem do Hospital das Clínicas; 2 Disciplina de Nefrologia; 3 Disciplina da Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica.

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, São Paulo - Brasil.

RESUMO
Objetivo: Conhecer a influência do cuidador no treinamento da diálise peritoneal (DP) e no tempo livre de peritonite. Método: Estudo retrospectivo com 38 pacientes prevalentes, atendidos na Diálise Ambulatorial do Hospital das Clínicas/Botucatu, que receberam treinamento para DP pela mesma enfermeira. Avaliaram-se: 1) o responsável pela técnica de diálise (paciente ou cuidador); 2) o treinamento (tempo dispensado e desempenho atingido); 3) o tempo livre de peritonite. Foram realizadas regressão logística e análise de sobrevivência por Kaplan-Meyer. Resultado: A DP foi realizada por um cuidador em 71% (N=27) dos pacientes. Dos diabéticos, 89% (N=16) necessitavam de cuidador e 11% (N=2) realizaram o próprio tratamento (p<0,05); quanto à idade, 26% (N=10) apresentavam mais de 65 anos e, destes, 90% (N=9) tinham o cuidador para DP (p=0,05); dos pacientes provenientes de outras localidades (N=23), 74% (N=17) necessitavam do cuidador (p=0,07). O treinamento foi concluído no tempo médio por 71% (N=27), e 79% (N=30) obtiveram desempenho bom, sem diferenças quanto ao responsável pela técnica. A probabilidade de permanecer livre de peritonite no primeiro ano de tratamento foi maior quando o cuidador realizava a DP, sendo 54% para o paciente e 78% para o cuidador (p<0,05). Conclusão: Pacientes com mais de 65 anos e diabéticos necessitaram de cuidador na diálise. No treinamento, tempo dispensado e desempenho atingido não diferiram quanto ao responsável pela técnica. O tempo livre de peritonite foi maior para os pacientes em que a diálise foi realizada por cuidador. O responsável pela diálise (paciente ou cuidador) pode influenciar na evolução da DP. Descritores: Diálise peritoneal. Educação. Enfermagem. Peritonite.

ABSTRACT
Objective: To evaluate the influence of the caretaker on the training time of peritoneal dialysis (PD) and peritonitis-free time. Method: Retrospective medical record review of 38 patients receiving PD training from the same nurse at the Dialysis Unit of Botucatu Medical School Hospital. Assessment included: 1) home PD provider (patient or caretaker); 2) training (length and performance achieved); 3) peritonitis-free time. Result: In 71% (N=27) of the cases, PD was performed by a caretaker. Among diabetic patients, 89% (N=16) were supported by a caretaker, and 11 % (N=2) performed their own dialysis (p=0.03); 26% (N=10) were over 65 years of age, with 90% (N=10) of them having a PD caretaker (p=0.05). Among patients from other areas (N=23), 74% (N=17) were supported by a PD caretaker (p=0.07). Training was concluded after the mean time by 71% (N=27) and a good performance level was achieved in 79% (N=30) of the cases with no difference between provider type. The probability of the patient remaining peritonitis-free over the first year was higher when PD was performed by a caretaker (patient= 54%; caretaker = 78%; p<0.05). Conclusion: The presence of caretakers was more frequent among the patients who were over 65 years of age or diabetic. With respect to training, length of time and performance did not differ according to the person responsible for technique. Peritonitis-free time was longer among patients supported by caretakers. The PD provider (patient or caretaker) may influence PD results. Keywords: Peritoneal dialysis. Education. Nursing. Peritonitis.

Recebido em 18/12/07 / Aprovado em 10/04/08
Endereço para correspondência: Jacqueline Teixeira Caramori Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp, São Paulo, Brasil E-mail: jteixeir@fmb.unesp.br

na mudança de técnica para DP automatizada ou HD. seguimento ambulatorial prévio (sim. componentes do sistema (cateter.DM (presente. inativo). foi entregue um material de simulação que se constituiu em: roteiro com a descrição passo a passo da técnica. nefroesclerose. com isso. superior). bolsa de diálise. outras). atividade profissional (ativo. Os resultados clínicos e a manutenção dos pacientes em DP têm sido desafiados pela peritonite. como recusa e/ou limitações clínicas do paciente (alterações mentais. diabete melito . nefrite túbulo-intersticial. Os dados foram coletados a partir dos prontuários de pacientes. controle do líquido drenado e reconhecimento de complicações. As explanações e retornos foram realizados individualmente. nível de escolaridade (fundamental. e tornou-se a melhor opção para crianças pequenas. no entanto os diferentes sistemas não foram avaliados. Foram excluídos pacientes com informações incompletas sobre o treinamento e aqueles treinados primariamente para DP automatizada. A evolução do tratamento em 12 meses foi observada com atenção para a ocorrência de peritonite. A pessoa em treinamento recebeu explicação teórica sobre a DRC (causas e complicações). ausente). selecionados da população de 43 pacientes prevalentes tratados na Diálise do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Centros de diálise têm buscado meios de prevenir ou minimizar as complicações na TRS e de melhorar a qualidade de vida e sobrevida da técnica e do paciente em diálise. pacientes que residem distantes dos centros de diálise. Neste estudo. contribuir para o conhecimento de práticas que possam aumentar o sucesso da DP como terapia dialítica. cidade de procedência (Botucatu ou outra). Apesar da alta prevalência (90%) na modalidade hemodiálise (HD)1. a enfermeira treinadora demonstrou como executar a técnica. os interessados foram orientados a praticar a técnica e anotar suas dúvidas. O treinamento é um dos determinantes para o sucesso da terapia. J Bras Nefrol 2008. aspectos da DP (anatomia da cavidade peritoneal. A classificação para escolaridade foi feita conforme as diretrizes nacionais do ensino brasileiro.16. local e tempo de treinamento. do agendamento de retornos e registros da enfermagem. foi necessária a escolha de outra pessoa para executar a técnica. O tempo para explanação não excedeu a três horas e foi realizado em um período do dia (manhã ou tarde).16.5. presença de cônjuge (sim. princípios). Na escolha do método. número de pacientes em DP no centro. 73 mil pessoas estão sendo tratadas por diálise1. sendo fundamental na prevenção da peritonite10-12. uso de máscara. exceto em situações em que há comprometimento da cavidade peritoneal. Nesta etapa. quando houve impedimentos que poderiam dificultar o tratamento. conexões e bolsas de diálise) e complicações (clínicas. lavagem das mãos. A enfermeira treinadora consultou o paciente sobre a possibilidade de ser o autocuidador e. as pesquisas mostram resultados semelhantes aos obtidos com a diálise peritoneal (DP) no tocante à qualidade de vida e sobrevida dos pacientes2-4. foram apreciados os dados de treinamento para DP manual de dois laboratórios (Baxter® e Fresenius®).5-9. MÉTODOS Trata-se de estudo retrospectivo com 38 pacientes em DP. a DP é uma alternativa de tratamento. Todas as fases do treinamento foram realizadas pela mesma enfermeira e executadas na sala de treinamento da DP. preferências do paciente e familiares e a disponibilidade de recursos humanos. Alguns fatores como ambiente. já que ainda não há consenso sobre a melhor forma de treinar e avaliar os pacientes e/ou seus cuidadores15.127 INTRODUÇÃO No Brasil. que. detalhando sobre limpeza do ambiente. doença renal de base (nefropatia diabética. déficit motor e/ou visual ou outros). indeterminada. instalação estéril do sistema. Disponibilizado o material para treinamento no domicílio. preparo do material. havendo censura quando o tempo de tratamento foi inferior a esse período. avental com simulador de cavidade peritoneal e pinças plásticas. sendo a relação de um enfermeiro para cada indivíduo em treinamento. continua sendo a principal causa de fracasso da técnica10-14. médio. Este estudo tem como objetivo conhecer a relação entre alguns aspectos do treinamento e o tempo livre de peritonite e. tempo e nível de formação do profissional responsável estão entre os aspectos que podem ser relacionados com a evolução da terapia15. com a possibilidade de realização no domicílio. Caracterização do perfil do paciente. não). que não possuem acesso vascular ou que apresentam condições de risco para HD3. Na etapa seguinte.30(2):126-31 . A decisão sobre o cuidador foi feita pelo paciente e familiar e teve consentimento da enfermeira treinadora. segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia. transplante renal. A pesquisa recebeu parecer favorável do Comitê de Ética Médica em Pesquisa da instituição. nível médio (9-11 anos de estudo) e nível fundamental (1-8 anos de estudo). infusão e drenagem de líquido da cavidade peritoneal. glomerulopatia. não). mecânicas e infecciosas). gênero.9. materiais e sociais3. que padronizam: nível superior (graduado). recuperação de função renal ou óbito. A divulgação de métodos e resultados sobre treinamentos em DP tem fornecido subsídios para padronização. Cenário. A DP pode ser indicada como tratamento de escolha para todos os pacientes com doença renal crônica (DRC). apesar da redução da incidência. Conceitos e apresentação da técnica. Reconhecida no Brasil como terapia renal substitutiva (TRS) desde 1983. Material para simulação e reprodução da técnica. Responsável pela execução da técnica no domicílio. devem ser considerados fatores clínicos. As características epidemiológicas avaliadas foram: idade.

A presença do cuidador foi observada em 90% (N=9) dos pacientes com mais de Tabela 1.05. No caso de ocorrência de falhas. regular – reprodução parcialmente correta. médio – dois retornos.05). Se. Se a reprodução estivesse correta. Tempo livre para a ocorrência de peritonite. Para conceituar o desempenho atingido. após a avaliação de três a cinco retornos com reorientação em cada um deles. Os dados referentes aos episódios de peritonite foram obtidos através da consulta de prontuário dos pacientes. 53% eram ativos profissionalmente. como a dor abdominal. com média de idade de 55±19 anos (21-85 anos). 74% possuíam cônjuge. Análises de sobrevivência para aspectos do treinamento (responsável pela técnica. falha com risco de contaminação para o paciente. associado à celularidade do líquido com mais de 100 leucócitos/mm3 com predomínio de polimorfonucleares. 71% (N=27) necessitaram do cuidador. hipotensão arterial e diminuição da drenagem do efluente. 68% com escolaridade J Bras Nefrol 2008. máximo – três a cinco retornos. responsável pela seleção desta população. no nível fundamental. em 29% (N=11) da amostra. sugeria-se a substituição do cuidador ou a impossibilidade do método dialítico. Análise estatística. desempenho e tempo dispensado) foram realizadas pelo estimador de Kaplan-Meyer.30(2):126-31 . sendo bom – reprodução totalmente correta. enquanto que. 60% estavam em seguimento ambulatorial antes de iniciar o tratamento e 40% residiam na cidade onde se localiza o centro de diálise. e das variáveis do treinamento sobre variável dependente tempo livre de peritonite. A etiologia da DRC predominante foi a nefropatia diabética. avaliou-se a qualidade da reprodução da técnica. ruim – reprodução incorreta. Foram avaliados dois aspectos do treinamento: tempo dispensado e desempenho atingido. Características Idade Menos de 35 anos Entre 35 e 65 anos Mais de 65 anos Gênero Masculino Feminino Estado Civil Solteiro (a) Casado (a) Viúvo (a) Atividade Profissional Ativo Inativo Cidade de Procedência Botucatu Outra Diabete melito Sim Não Escolaridade Analfabeto Fundamental incompleto Fundamental completo Médio incompleto Médio completo Superior completo Doença Renal de Base Nefropatia Diabética Nefroesclerose Glomerulopatia Túbulo-intersticial Indeterminada Outras Tempo em diálise (meses) < 12 12-36 >36 n 7 21 10 22 16 7 28 3 20 18 15 23 18 20 4 22 4 1 6 1 13 6 6 4 7 1 14 19 5 % 19 55 26 58 42 18 74 8 53 47 40 60 47 53 10 58 10 3 16 3 35 16 16 11 19 3 37 50 13 RESULTADOS Na tabela 1. Comparações entre as variáveis epidemiológicas foram realizadas com o teste qui-quadrado ou exato de Fisher. não houvesse progresso no entendimento ou habilidade do indivíduo. Dos pacientes diabéticos (N=18). sendo definido como mínimo – um retorno. 11% (N=2) foram responsáveis por realizar a técnica e 89% (N=16) tiveram um cuidador (p<0. Critérios de avaliação do treinamento. havia liberação para o início do tratamento no domicílio.0. foi o paciente que realizou a técnica. Características epidemiológicas dos pacientes com doença renal crônica submetidos ao treinamento para realização de diálise peritoneal domiciliar (N=38). No critério tempo dispensado. houve a relação entre os aspectos do treinamento com o tempo livre de peritonite no primeiro ano de tratamento. observou-se o número de retornos necessário para que o paciente ou cuidador em treinamento fizesse a reprodução correta da técnica. utilizou-se o programa SPSS versão 12. Considerando que a ocorrência desta infecção no período inicial da DP possa ter sido decorrente da execução incorreta da técnica. houve a reorientação e agendamento de novo retorno no intervalo de dois a sete dias. Os dados referentes ao treinamento (tempo dispensado e desempenho atingido) foram obtidos por observação da enfermeira treinadora. com comparação entre as curvas pelo teste Log-Rank e Breslow. Foram considerados valores significantes quando p≤0. Quanto ao responsável por executar a técnica de DP no domicílio. O tempo médio em DP foi de 20±16 meses (1-61 meses). O diagnóstico de peritonite foi realizado na presença do efluente peritoneal turvo. com falha sem risco de contaminação para o paciente. estão apresentadas as características da população estudada.128 Treinamento em Diálise Peritoneal No intervalo de dois a sete dias. foi agendado o retorno ao centro de diálise para a reprodução da técnica e avaliação pela enfermeira treinadora. vômito. podendo ou não se acompanhar de outros sinais e sintomas. 58% eram homens. Regressão logística foi realizada para avaliar a influência das variáveis epidemiológicas do paciente na variável dependente responsável pela técnica (paciente ou cuidador). febre.

Os parâmetros de avaliação do treinamento (tempo dispensado e desempenho atingido) não mostraram influência sobre o tempo livre de peritonite no primeiro ano de tratamento. territorial como o Brasil. o treinamento para a realização da técnica no domicílio torna-se um importante objeto de aproximação entre o paciente e familiar com a equipe do centro de diálise. Características do Treinamento Desempenho Bom Tempo Tempo Médio Máximo 7 16 30 (79) 1 6 Desempenho Regular Tempo Tempo Médio Máximo 1 3 8 (21) 2 2 Total n (%) Responsável pela técnica Paciente Cuidador Total n (%) 11 (29) 27 (71) 38 (100) Desempenho: bom . considerando o responsável pela técnica. Bender et al. Treinamento concluído no tempo médio obteve desempenho bom em 64% (N=7) quando desenvolvido por pacientes e 59% (N=16) por cuidadores. Nosso centro de diálise em um hospital-escola atende a região central do Estado de São Paulo. Na figura 1.05). DISCUSSÃO Quando a DP é escolhida como TRS.07). As demais características epidemiológicas dos pacientes não indicaram diferença quanto ao responsável pela técnica no domicílio. que referiram a alta incidência de pacientes em DP que residiam distantes do centro de diálise.30(2):126-31 . quando realizada pelo paciente. observa-se que a probabilidade de permanecer livre de peritonite está associada ao responsável pela execução da técnica. quando pelo cuidador. Tabela 2.17. assim como em 74% (N=17) dos pacientes que residiam em outra localidade (p=0. acompanhando a evolução da DRC no período de seguimento ambulatorial. J Bras Nefrol 2008. o tempo para conclusão foi médio em 71% (N=27) e máximo em 29% (N=11). Nenhum indivíduo em treinamento realizou a técnica totalmente correta em apenas um retorno. há dificuldades para a implantação desta rotina devido à escassez de recursos humanos e materiais. em um país de grande extensão Figura 1. não mostrou diferenças. o desempenho regular no tempo médio foi obtido por 9% (n=1) dos pacientes e 11% (n=3) dos cuidadores.05). Estudos discutem essa fase inicial do tratamento como período fundamental para sua evolução6-7. Nossa rotina se compara à dos centros de diálise que realizam o treinamento em uma sala reservada dentro da unidade e sugerimos que uma estratégia possível para obter melhores resultados em treinamento seria iniciá-lo precocemente.129 65 anos (p=0. porém.três-cinco retornos. A análise. foi de 54% e. regular . Tempo: médio . Os resultados do treinamento realizado por paciente e cuidador estão expressos na tabela 2. que. máximo .reprodução totalmente correta. de acordo com o responsável pela realização da técnica de diálise peritoneal (n=38.até dois retornos.12 descreveram melhores resultados para a DP quando o treinamento realizou-se no domicílio do paciente. e 60% da nossa população em DP reside em outro município. de 78% aos 12 meses de tratamento (p<0. Na avaliação do treinamento. Desempenho na realização do procedimento de troca dos indivíduos submetidos a treinamento para diálise peritoneal domiciliar (n=38). o desempenho atingido foi bom em 79% (N=30) e regular em 21% (N=8). Experiência semelhante também é citada por Miskulin et al.reprodução parcialmente correta. Probabilidade de permanecer livre de peritonite em 12 meses.

Luis Cuadrado Martin e às supervisoras Marisa Lourençon. No entanto. independentemente do responsável pela técnica. ocorre após a inserção do cateter de diálise peritoneal e.org. centros foram selecionados pelo comitê de enfermeiros da International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) com resultados relevantes da América do Sul. No primeiro ano de tratamento.130 Treinamento em Diálise Peritoneal No Brasil. 1999. Laudilene Marinho. Sociedade Brasileira de Nefrologia. referiram que programas de treinamento têm resultados diferentes conforme o tamanho da população: quanto maior o número de pacientes. Em nossa casuística. Sabe-se que a atividade de treinamento em DP tornou-se. tendo sido o tempo livre de peritonite maior para os pacientes que tinham um cuidador. é realizado nos centros de diálise (90%)15. Almeida FA. Em conclusão. os fatores que levaram a essa opção. Segundo Golper6. Rodrigues CIS. a análise da escolaridade não apresentou diferença no resultado do treinamento para DP e não influenciou no tempo livre de peritonite.05) e diabéticos (p<0.21:13-21 J Bras Nefrol 2008. Nesta série. Bernardini et al. Raquel Calixto e Adriana Barbosa. REFERÊNCIAS 1. 29% dos pacientes haviam apresentado peritonite. os enfermeiros (52%) são mais freqüentemente preparados por um grupo de profissionais com experiência em diálise. o treinamento tem.16 sugeriram o treinamento específico para pacientes diabéticos. Segundo recomendações recentes. o treinamento deve considerar a dificuldade de aprendizagem em alguns indivíduos. houve maior número de cuidadores quando os pacientes eram idosos (p=0. Em uma pesquisa multicêntrica sobre programas de treinamento em DP. Possivelmente a comunicação e a habilidade para incentivar o autocuidado de pacientes tenham destacado o profissional para realizar a seleção e treinamento em DP. Holloway et al. Ao Grupo de Apoio à Pesquisa (GAP) pela assessoria estatística. saída da técnica e óbito16 como forma de avaliação do programa de treinamento. motores e cognitivos5. nesse estudo. sendo o auto-aprendizado uma condição rara (4%).doc 2. Na maioria. além disso. o que é visto em 78% (N=30) de nossos pacientes. Este fato pode estar relacionado às condições limitantes desta população como déficits da acuidade visual. mas não houve diferença quanto ao tempo dispensado e desempenho atingido. D’Ávila R. independente da escolaridade dos pacientes. No entanto. maior qualidade à assistência16. por meio de avaliações e diretrizes. os pacientes idosos e diabéticos necessitaram de cuidador para manter seu tratamento dialítico no domicílio.30(2):126-31 . 65% da população com 25 anos ou mais têm até oito anos de escolaridade18. o treinamento foi concluído no tempo médio e o desempenho foi bom.15 não encontraram influência do tempo de treinamento nas taxas de peritonite quando avaliaram 215 clínicas de seis países.19. AGRADECIMENTOS Ao incentivo da Enfermeira Ana Figueiredo (PUC-RS) na publicação desta pesquisa. devido às suas limitações. a probabilidade de permanecer livre de peritonite foi maior quando a DP foi realizada pelo cuidador (p<0.br/Censo/ 2007/SBN_Censo_Dialise_2007. com particularidades até então não documentadas: no Brasil. sem impacto do tempo dispensado e do desempenho atingido no treinamento. Subseqüentemente. Censo 2006 [acesso em 17 fev 2008].05). Bernardini et al.16. responsabilidade do enfermeiro.11 referiram que programas com excesso de pacientes podem resultar em tempo de treinamento curto e dificuldade para o retreinamento. Fernandes FA. inclusive do Brasil. Sobrevida de pacientes renais crônicos em diálise peritoneal e hemodiálise. neste estudo.19. mas não foram avaliados. que. explicitamente. Disponível em: http://www.11 associaram menor ocorrência de peritonite com tempo de treinamento mais prolongado. em média. ao longo dos anos. deveriam receber o ensino voltado para praticar a técnica e não a memorizar. aos Professores André Balbi. Guerra EMM. À equipe multiprofissional da Diálise do HC da FMB. A Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (SOBEN) e a ISPD são entidades especializadas que direcionam as atividades dos enfermeiros que atuam na especialidade com o intuito de promover. Cadaval RAM. J Bras Nefrol. menor a probabilidade de peritonite. torná-los capazes de reconhecer e corrigir suas falhas e de medir constantemente taxas de peritonite. predominantemente. programas educacionais/ treinamento contribuem para melhor qualidade do tratamento. Observou-se que 71% (N=27) dos pacientes necessitaram de cuidador. Holloway et al. um tempo total de 20 horas.sbn. desenvolver processos que avaliem as necessidades individuais de retreinamento tem sido sugerido nos episódios de peritonite recorrente e após um período longo de internação para pacientes em DP12.05). mas poucos estudos avaliam as características do enfermeiro em relação aos resultados do treinamento e a proporção entre o número de treinador-treinado16.

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