AUSCULTACION CARDIACA

ES UNO DE LOS METODOS CLINICOS MAS VALIOSOS PARA EL EXAMEN DEL CORAZON, ESPECIALMENTE PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES VALVULARES

PARA REALIZAR UNA ADECUADA AUSCULTACION ES NECESARIO REALIZARLA EN DIFERENTES POSICIONES Y ES NECESARIO IDENTIFICAR Y DIFERENCIAR PLENAMENTE EL PRIMERO Y EL SEGUNDO RUIDO CARDIACOS

EL PRIMER RUIDO, PRODUCIDO POR EL CIERRE DE LAS VALVULAS AURICULOVENTRICULARES MARCA EL INICIO DE LA SISTOLE VENTRICULAR ,TIENE UNA DURACION APROXIMADA DE 0.15 SEGUNDOS, SIENDO DE TONO ALTO Y TIMBRE ASPERO Y CON MAYOR PERCEPCION EN LA PUNTA DEL CORAZON

EL SEGUNDO RUIDO, PRODUCIDO POR EL CIERRE DE LAS VALVULAS SEMILUNARES, MARCA EL INICIO DE LA DIASTOLE VENTRICULAR ,TIENE UNA DURACION APROXIMADA DE 0.12 SEGUNDOS, SIENDO DE TONO BAJO Y TIMBRE SECO, CON MAYOR PERCEPCION EN LA BASE DEL CORAZON

ANTE UN RITMO Y FRECUENCIA CARDIACAS NORMALES EN REPOSO, LA SISTOLE DURA APROXIMADAMENTE 0.3 SEGUNDOS Y LA DIASTOLE DE 0.5 A 0.6 SEG. ANTE FRECUENCIAS CARDIACAS ALTAS LA DIASTOLE SE ACORTA MAS QUE LA SISTOLE LLEGANDO EL MOMENTO EN QUE SU DURACION SE PUEDE IGUALAR

PARA LA REALIZACION DE LA AUSCULTACION DE LOS RUIDOS CARDIACOS, ESTA SE DEBE HACER SOBRE EL SITIO DONDE SE GENERAN ESTOS, ES DECIR, EN LA LOCALIZACION ANATOMICA DE LAS VALVULAS, SIN EMBARGO COMO TRES DE LAS CUATRO VALVULAS TIENEN LOCALIZACION RETROESTERNAL LOS FOCOS DONDE SE AUSCULTAN LOS RUIDOS CORRESPONDIENTES SE ENCUENTRAN A UN LADO DE LA LOCALIZACION ANATOMICA SIENDO ESTAS LOCALIZACIONES LAS SIGUIENTES:

FOCO AORTICO
SE LOCALIZA SOBRE EL SEGUNDO ESPACIO INTERCOSTAL DERECHO, LINEA PARAESTERNAL

FOCO PULMONAR
SE LOCALIZA SOBRE EL SEGUNDO ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO, LINEA PARAESTERNAL

FOCO TRICUSPIDEO
SE LOCALIZA LIGERAMENTE A LA IZQUIERDA DE LA BASE DEL APENCICE XIFOIDES

FOCO MITRAL
SE LOCALIZA SOBRE EL QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO LINEA MEDIO CLAVICULAR

FOCO AORTICO ACCESORIO O DE ERB

SE LOCALIZA SOBRE EL TERCER ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO INMEDIATAMENTE POR DEBAJO DEL FOCO PULMONAR

LA AUSCULTACION DEBE HACERSE SOBRE TODOS LOS FOCOS ESCUCHANDO EN CADA UNO DE ELLOS TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO PARA DISCRIMINAR LO QUE SE ESTA PERCIBIENDO. ES RECOMENDABLE AUSCULTAR INICIALMENTE CON LA CAMPANA DE LOS FOCOS DE LA PUNTA HACIA LA BASE Y LUEGO CON EL DIAFRAGMA DE LOS FOCOS DE LA BASE HACIA LA PUNTA

LA CAMPANA DEL ESTETOSCOPIO DEBE APLICARSE SUAVE PERO HERMETICAMENTE SOBRE LA REGION A ESCUCHAR, SIN EJERCER PRESION Y EVITANDO LAS CORRIENTES DE AIRE ENTRE CAMPANA Y PIEL LA CAMPANA PERMITE ESCUCHAR MEJOR LOS SONIDOS DE TONO BAJO

EN GENERAL LOS FENOMENOS ACUSTICOS DADOS POR LAS VALVULAS AURICULO VENTRICULARES SE PERCIBIRAN MEJOR EN LOS FOCOS DE LA PUNTA Y LOS DE LAS VALVULAS SEMILUNARES EN LOS FOCOS DE LA BASE

LA POSICION DE WILLIAM HARVEY NOS PERMITE ESCUCHAR MEJOR EL SEGUNDO RUIDO A NIVEL DE LOS FOCOS DE LA BASE YA QUE CON ELLA LA BASE DEL CORAZON SE PEGA A LA PARED TORACICA.

ESTA POSICION CONSISTE EN COLOCAR AL PACIENTE SENTADO, INCLINADO LIGERAMENTE HACIA DELANTE Y HACIA LA IZQUIERDA

LA POSICION DE PACHON NOS PERMITE ESCUCHAR MEJOR EL PRIMER RUIDO A NIVEL DE LOS FOCOS DE LA PUNTA YA QUE CON ELLA LA PUNTA DEL CORAZON SE PEGA A LA PARED TORACICA.

ESTA POSICION CONSISTE EN COLOCAR AL PACIENTE EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO

EN EL PRIMER RUIDO CARDIACO, AUNQUE LAS VALVULAS MITRAL Y TRICUSPIDE NO SE CIERRAN EXACTAMENTE AL MISMO TIEMPO ( SE CIERRA PRIMERO LA MITRAL ANTE LA MAYOR PRESION DEL VENTRICULO IZQUIERDO ) SE PERCIBE UN SOLO RUIDO YA QUE LA INTENSIDAD DEL COMPONENTE MITRAL CABALGA Y OPACA AL COMPONENTE TRICUSPIDEO

EN EL SEGUNDO RUIDO CARDIACO AUNQUE LAS VALVULAS AORTICA Y PULMONAR NO SE CIERRAN EXACTAMENTE AL MISMO TIEMPO ( SE CIERRA PRIMERO LA AORTICA ANTE LA MAYOR PRESIONDE LA ARTERIA AORTA ) SE PERCIBE UN SOLO RUIDO YA QUE LA INTENSIDAD DEL COMPONENTE AORTICO CABALGA Y OPACA AL COMPONENTE PULMONAR.

DADO QUE DURANTE LA INSPIRACION EL VENTRICULO DERECHO TARDA MAS EN VACIARSE POR EL AUMENTO DEL RETORNO VENOSO Y QUE LA PRESION DE LA ARTERIA PULMONAR DISMINUYE POR LA FLUIDEZ DE LA CIRCULACION DENTRO DE LOS PULMONES EN ESTE MOMENTO RESPIRATORIO, LA VALVULA PULMONAR TARDA MAS TIEMPO EN CERRARSE ALEJANDOSE ESTO DEL CIERRE DE LA AORTICA, LO QUE HACE QUE EN EL FOCO PULMONAR SE PUEDA PERCIBIR CON CLARIDAD EL DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO.

DURANTE LA INSPIRACION DADO EL AUMENTO DEL RETORNO VENOSO Y LA SOBRECARGA DE LAS CAVIDADES DERECHAS, TODOS LOS FENOMENOS ACUSTICOS GENERADOS EN LAS VALVULAS TRICUSPIDEA Y PULMONAR SE ACENTUAN

DURANTE LA ENSPIRACION DADO EL AUMENTO DEL RETORNO VENOSO Y LA SOBRECARGA DE LAS CAVIDADES IZQUIERDAS, TODOS LOS FENOMENOS ACUSTICOS GENERADOS EN LAS VALVULAS MITRAL Y AORTICA SE ACENTUAN

RUIDOS AGREGADOS
Son fenmenos acsticos que acompaan a los ruidos cardiacos normales, siendo por lo general fcilmente diferenciables de stos a los cuales en ocasiones cabalgan u opacan:

RUIDOS AGREGADOS
j Frotes pericrdicos j Tercer ruido cardiaco o galope ventricular j Ruido de suma, cuarto ruido o galope

auricular j Chasquidos valvulares de apertura j soplos

FROTES PERICARDICOS
j Ruido spero que abarca tanto la sstole como

la distole, que usualmente es audible en la zona comprendida entre el tercio inferior del esternn y el pex ( mesocardio ). j El frote persiste independientemente del ciclo respiratorio aunque disminuye moderadamente con la inspiracin. Suele ser transitorio o variar de intensidad o localizacin en el trascurso del da, incluso puede llegar a ser palpable. j Su causa principal es la inflamacin aguda del pericardio ( pericarditis ).

GALOPE VENTRICULAR S3
j El tercer ruido cardiaco o galope ventricular se

produce durante la fase de llenado rpido ventricular en la protodistole al pasar bruscamente la sangre de aurcula a un ventrculo con una cavidad amplia e hipotnica. quizs el hallazgo auscultatorio ms caracterstico e importante en la insuficiencia cardiaca, tambin est producido por disminucin de la distensibilidad ventricular y siempre se acompaa de aumento de la presin diastlica.

El tercer ruido es de baja frecuencia, se ausculta mejor con la campana del fonendoscopio y debe direferenciarse de los chasquidos de apertura mitral (ms precoces) y de ruidos diastlicos poco frecuentes como los ruidos pericrdicos, generalmente de alta frecuencia.

GALOPE AURICULAR S4
El galope presistlico por cuarto ruido dado por una sstole auricular forzada, es menos especfico de insuficiencia cardiaca, y puede ser debido a la existencia, por otro lado frecuente, de hipertrofia ventricular. En ocasiones pueden identificarse simultneamente el tercer y el cuarto ruido. El Cuarto Ruido se oye con la campana del fonendoscopio, en la misma forma que el tercer ruido,

CICLO CARDIACO
Pequeo silencio 0.3 seg. Gran silencio 0.5 a 0.6 seg.

Fase de C.I.

Eyeccin rpida

Eyeccin lenta

Fase de RI

Fase de llenado rpido

Fase de llenado lento

Sstole auricular

R1

SISTOLE

R2

DIASTOLE

R1.R1.- cierre de vlvulas AV R2.R2.- cierre de vlvulas semilunares

CHASQUIDOS VALVULARES DE APERTURA

Normalmente las vlvulas auriculoventriculares y semilunares deben abrirse silenciosamente al inicio de la distole y sstole respectivamente. En algunas situaciones que propician inflamacin, esclerosis, calcificacin o endurecimiento de sus valvas, stas al cerrarse lo hacen con demasiada presin lo que ocasiona que al abrirse produzcan un click o chasquido de apertura.

El chasquido de apertura de las vlvulas auriculoventriculares se presenta con frecuencia en los casos de estenosis de las mismas, siendo un ruido de tono bajo, proto o mesodiastlico dependiendo del retardo que el mismo hermetismo del cierre provoque para la apertura.

El chasquido de apertura de las vlvulas semilunares por lo general tambin es debido a estenosis de las stas, siendo un ruido mesosistlico que se percibe despus del primer ruido cardiaco.

SOPLOS
SON RUIDOS PRODUCIDOS POR LA SANGRE AL PASAR DE MANERA TURBULENTA A TRAVES DE ORIFICIOS O ESPACIOS REDUCIDOS O BIEN AL REFLUIR O AL PASAR DE UNO REDUCIDO A OTRO DEMASIADO AMPLIO.

LAS CARACTERISTICAS A BUSCAR EN CUALQUIER SOPLO QUE ENCONTREMOS SON LAS SIGUIENTES: 1.- ETIOLOGIA 2.- TIPO 3.- TEMPORALIDAD 4.- SITIO DE MAXIMA PERCEPCION 5.-IRRADIACIONES 6.- TIMBRE Y TONO 7.- PATRON 8.- INTENSIDAD 9.- DATOS ACOMPAANTES

ETIOLOGIA

DE ACUERDO A ESTA LOS SOPLOS PUEDEN SER:

1.- ORGANICOS

2.- FUNCIONALES

3.-ANORGANICOS

1.- ORGANICOS.son causados por dao valvular ( de cualquiera de las cuatro ) y pueden ser por estenosis o por insuficiencia.

a) estenosis.la vlvula con esta patologa se encuentra endurecida, esclerosada o fusionada en sus valvas lo que origina que sta no se abra completamente en su momento ocasionando que al pasar la sangre por su orificio reducido produzca turbulencia.

a) insuficiencia.normalmente las vlvulas cardiacas deben impedir al cerrarse el reflujo de sangre de ventrculos a aurculas o de arterias a ventrculos, sin embargo en esta patologa, por algn motivo las vlvulas no se cierran correctamente o bien al cerrarse se van de paso ( prolapso ) lo que permite el reflujo de sangre de ventrculos a aurculas durante la sstole o bien de arterias a ventrculos durante la distole.

2.- FUNCIONALES
son causados por alteraciones en el corazn ajenas a las vlvulas. Un ejemplo tpico son las hipertrofias ventriculares que al ocurrir propician que las valvas de las vlvulas se separen entre s originando que stas a pesar de estar sanas permitan el reflujo o bien formen turbulencia sanguinea.

.- ANORGANICOS
son propiciados por causas extracardiacas que tambin pueden generar turbulencia sangunea, es decir, el corazn est sano, pero existe alguna circunstancia que lo obliga a generar un soplo. Ejemplos: anemia, fiebre, ejercicio, hiperquinesia, compresin cardiaca ( pectus excavatum) hipertiroidismo, etc.

TIPO

DE ACUERDO A SU TIPO PUEDEN SER:

1.-PASIVOS 3.- DE REFLUJO 2.- EYECTIVOS

1.- PASIVOS.se presentan cuando la turbulencia sanguina genera el soplo ms sin embargo esto se genera sin que haya actividad cardiaca y esto sucede cuando la sangre circula de manera pasiva de aurculas a ventrculos durante las fases de llenado rpido y llenado lento ( proto y mesodistole ) a travs de una vlvula auriculo-ventricular estenosada

2.- EYECTIVOS

la sangre genera turbulencia al ser impulsada de manera activa de aurculas a ventrculos o de ventrculos a arterias principales a travs de vlvulas estenosadas. Esto sucede durante la sstole auricular (teledistole) o la sstole ventricular (mesosstole).

3.- DE REFLUJO.-

esto se da cuando la turbulencia es generada porque las vlvulas aurculo-ventrculares o las semilunares son incapaces de evitar el reflujo, esto es cuando estn insuficientes y permiten el retorno de la sangre de ventrculos a aurculas (sstole ventricular), o de arterias principales a ventrculos ( distole ventricular ).

TEMPORALIDAD
Se refiere al momento en que el soplo es percibido dentro del ciclo cardiaco y pueden ser: Protodiastlicosestenosis mitral, insuficiencia artica Mesodiastlicosestenosis mitral Telediastlicos estenosis mitral Protosistlico. Raros Mesosistlico. Estenosis artica, Insuficiencia artica Telesistlico.. prolapso mitral tardo Holodistolico.. raro Holosistlico.insuficiencia mitral, comunicacin interventricular Continuo.. persistencia del conducto arterioso.

SITIO DE MAXIMA PERCEPCION

Se refiere a la regin del corazn (base o punta) o al foco de auscultacin cardiaca en donde el soplo es ms evidente y perceptible

IRRADIACIONES

Sitios hacia los cuales se propaga el soplo (axila, cuello, espalda, etc. ) stas generalmente siguen el flujo de la sangre que transmite y arrastra el sonido.

TIMBRE

Depende de la causa productora del sonido, la velocidad sangunea y la resonancia de las cavidades vecinas y puede ser vibratorio, aspirativo, en maquinaria, dulce, metlico, musical, en chorro de vapor, rasposo, etc.

TONO

Depende de su frecuencia vibratoria: Menos de 200 ciclos/ seg. .grave o bajo Mas de 200 ciclos/ seg. .agudo o alto Los primeros se escuchan mejor con la campana y los segundos con el diafragma del estetoscopio.

PATRON
Se refiere al comportamiento de su intensidad durante su produccin y pueden ser: 1.- crecientes.cuando la intensidad va en aumento

2.- decrecientes.- cuando la intensidad paulatinamente disminuye 3.- romboidales.- llamados tambin crecientes-decrecientes y se explican por s solos 4.- en meseta.- cuando la intensidad es constante a todo lo largo de su duracin.

INTENSIDAD
Es la fuerza con la que se manifiesta el soplo y puede ser de 6 grados:
1.- el soplo es apenas perceptible en algunas posiciones y algunos focos 2.- el soplo es franco en todos los focos y posiciones 3.- el soplo es intenso pero an no se acompaa de trill 4.- el soplo es intenso y se acompaa de trill suave 5.- el soplo es muy intenso pero perceptible solo con el estetoscopio y se acompaa de trill intenso 6.- el soplo puede ser audible a distancia sin el estetoscopio y se acompaa de trill que inclusive puede ser visible

DATOS ACOMPAANTES
Se refiere a manifestaciones concomitantes con el soplo ( chasquidos de apertura valvular, R3, R4, reforzamientos de los ruidos, alteraciones del choque de punta, etc. ) Las causas mas importantes de produccin de soplos son las siguientes:

INSUFICIENCIA AORTICA
La insuficiencia artica es una enfermedad de la vlvula cardiaca donde la vlvula artica deja de funcionar adecuadamente y de controlar el flujo sanguneo que va desde el ventrculo izquierdo a la aorta. Comnmente, no se presentan sntomas de insuficiencia artica por muchos aos. Los sntomas pueden aparecer gradual o repentinamente. La restauracin quirrgica o sustitucin de la vlvula artica corrige la insuficiencia.

CAUSAS.- sfilis, traumatismos cardiacos, fiebre reumtica, espondilitis anquilosante. ETIOLOGIA.TIPO.TEMPORALIDADLOCALIZACION.INTENSIDAD.IRRADIACION.CALIDAD.TONO.PATRN.orgnico o funcional reflujo protodiastlico base 1a3 base del esternn / punta soplante, aspirativo alto decreciente

DATOS ACOMPAANTES.- R2 amortiguado, hipertrofia ventricular izquierda, soplo mesosistlico, soplo de AUSTIN FLINT ( diastlico ), tensin arterial divergente, pulso de Corrigan, signo de Musset, choque de punta de BARD, desviacin de la punta hacia abajo

Insuficiencia artica
Sangre que refluye hacia El ventrculo izquierdo Soplo protodiastlico Decreciente de reflujo Sangre que cae de La aurcula izquierda

R2 atenuado Eyeccin rpida

Eyeccin lenta

Fase de llenado rpido

Fase de llenado lento

Sstole auricular

R1

Soplo sistlico Eyectivo por sobrecarga

Retumbo de Austin Flint.

R1

R1.R1.- cierre de vlvulas AV R2.R2.- cierre de vlvulas semilunares

ESTENOSIS MITRAL
La etiologa de la estenosis mitral es en 90% causada por las secuelas de la fiebre reumtica, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres en proporcin 2:1; la disnea y la fatiga son los sntomas principales los cuales se manifiestan en la tercera o cuarta dcada de la vida, y pueden ser precipitados por diferentes condiciones o factores coadyuvantes como son el estrs, embarazo, ejercicio, tirotoxicosis, anemia, y fibrilacin auricular, esta ltima secundaria a dilatacin de las aurculas.

CAUSAS.TIPO.ETIOLOGIA.TEMPORALIDAD.LOCALIZACION.INTENSIDAD.IRRADIACION.TONO.CALIDAD.PATRON.-

principalmente fiebre reumtica pasivo/eyectivo orgnica protomeso-diastlico-------- telediastlico punta 1 a 4 ( frmito frecuente ) pobre o nula bajo sordo decreciente/creciente

DATOS ACOMPAANTES.- reforzamiento del primer ruido, chasquido de apertura mesodiastlico, ritmo de DUROZIEZ ( RU-fffu-TUM-ta-click ), hipertrofia aurcula izquierda.

Estenosis mitral
Soplos meso y tele diastlicos decrecientedecreciente-creciente Eyeccin rpida
Eyeccin lenta Fase de RI alargada

Fase de C.I.

Sstole auricular

R1 reforzado

R2 CLICK Chasquido de apertura.

R1 reforzado

R1. R1.- cierre de vlvulas AV R2.R2.- cierre de vlvulas semilunares

Ritmo de Durozies
rru- ffuu-LUB-dubrru- ffuu-LUB-dub- click

ESTENOSIS AORTICA
La estenosis artica es un trastorno de la vlvula cardiaca que estrecha u obstruye la abertura de la vlvula artica. El estrechamiento de la vlvula artica impide que sta abra adecuadamente e impide el flujo sanguneo desde el ventrculo izquierdo a la aorta. Esto puede reducir la cantidad de sangre que va hacia el cuerpo.

CAUSAS.ETIOLOGIA.TIPO.LOCALIZACION.INTENSIDAD.TEMPORALIDAD.IRRADIACION.TONO.CALIDAD.PATRON.-

principalmente fiebre reumtica orgnico eyectivo base 3 a 6 ( casi siempre con frmito ) mesosistlico cuello, clavcula medio spero romboidal ( creciente/ decreciente )

DATOS ACOMPAANTES.- 2do ruido paradjicamente bajo, choque de punta amplio y desviado hacia abajo, chasquido eyectivo mesosistlico, hipertrofia ventricular izquierda

Estenosis artica
Soplo mesosistlico eyectivo romboidal

Fase de C.I. alargada

Fase de RI

Fase de llenado rpido

Fase de llenado lento

Sstole auricular

R1

Chasquido De apertura mesosistlico

R2 disminuido de intensidad

R1

R1.R1.- cierre de vlvulas AV R2. R2.- cierre de vlvulas semilunares

INSUFICIENCIA MITRAL
Las causas ms comunes de insuficiencia mitral son: reumtica, prolapso de la vlvula mitral, enfermedad cardiaca crnica y dilatacin ventricular izquierda, existiendo adems la producida por rotura de los msculos papilares por isquemia.

CAUSAS.-

fiebre reumtica, I.A.M., dilatacin ventricular izquierda, malformaciones congnitas.

ETIOLOGIA.orgnico o funcional TIPO.reflujo LOCALIZACION.punta TEMPORALIDAD.- holosistlico INTENSIDAD.variable IRRADIACION.muy amplia, axila izquierda, borde esternal izq. Espalda. TONO.medio o alto CALIDAD.rudo, soplante, en chorro de vapor PATRON.en meseta DATOS ACOMPAANTES.- R1 disminuido, R3 frecuente, hipertrofia de aurcula y ventrculo izquierdos, choque de punta amplio, poco intenso y desviado hacia abajo, pulso en meseta

Insuficiencia mitral
Soplo holosistlico. En meseta

Fase de C.I.

Eyeccin rpida

Eyeccin lenta

Fase de RI

Fase de llenado rpido

Fase de llenado lento

Sstole auricular

R1 disminuido De intensidad

SISTOLE

R2

DIASTOLE

R1 disminuido De intensidad

R1.R1.- cierre de vlvulas AV R2.R2.- cierre de vlvulas semilunares

Comunicacin Interventricular (CIV)

La comunicacin interventricular es una abertura en el tabique ventricular (pared que divide las dos cavidades inferiores del corazn conocidas como ventrculos derecho e izquierdo). La CIV es un defecto cardaco congnito (presente al nacer). Mientras el feto est creciendo, el desarrollo del corazn se ve afectado por alguna causa durante las primeras 8 semanas de embarazo, resultando en una CIV. La comunicacin interventricular permite que la sangre rica en oxgeno pase desde el ventrculo izquierdo, a travs de la abertura en el tabique, y se mezcle con la sangre pobre en oxgeno en el ventrculo derecho. Si no se repara la comunicacin interventricular y los pulmones comienzan a enfermarse, la presin en el lado derecho del corazn finalmente exceder a la del lado izquierdo. En esta situacin, ser ms fcil que la sangre pobre en oxgeno fluya desde el ventrculo derecho, a travs de la CIV, hacia el ventrculo izquierdo y, desde all, al cuerpo. Cuando esto ocurre, el cuerpo no recibe el oxgeno suficiente en el torrente sanguneo para satisfacer sus demandas.

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR
ETIOLOGIA.ETIOLOGIA.- FUNCIONAL TIPO.TIPO.- EYECTIVO TEMPORALIDAD.- HOLOSISTLICO TEMPORALIDAD.SITIO DE MXIMA PERCEPCIN.- 3,4,5 EIC IZQ. PERCEPCIN.IRRADIACIONES. AMPLIAS IRRADIACIONES. INTENSIDAD.- 3-6 INTENSIDAD.TONO .- ALTO .TIMBRE .- ASPERO .PATRN.PATRN.- MESETA FENOMENOS ACOMPAANTES.- R2 OBSCURECIDO POR ACOMPAANTES.EL SOPLO